MALFORMATIILE NAZALE

Meningo-encefalocelul
⦿ Tulburare de dezvoltare embrionara
⦿ Mai frecvent in unele sindroame genetice
⦿ Clasificare:
- meningocel
- mmeningo-encefalocel
- encefalo-meningo-cistocel
Localizare
⦿ Clasificare anatomica:
- occipitale
- ale boltii craniene
- fronto-etmoidale (sincipitale)(60%):
 nazo-frontale
 nazoetmoidale (intre oase nazale)
 nazoorbitare (unghi intern orbita)
- bazale(40%):
 transetmoidale (prin lama ciuruita)
 sfeno-etmoidale
 sfeno-orbitare (exoftalmie)
 transsfenoidale
Diagnostic
⦿ Tumefactie faciala
⦿ Obstructie nazala cronica (postnatala)
⦿ Hipertelorism
⦿ Rinolicvoree postnatala
⦿ Episoade repetate de meningita, in absenta vreunui TCC
⦿ Aspect pulsatil, accentuat la plans
⦿ Transiluminare
⦿ Semn Furstenberg
⦿ NU biopsie
⦿ CT si RMN
Tratament
⦿ Disectie sac herniar si excizia sa
⦿ Repararea defectului dural
⦿ Interventii reparatorii la nivelul partilor osoase
⦿ Abord endonazal sau cu lambou bifrontal
⦿ Prognostic bun
Gliomul nazal
⦿ Tumora congenitala
⦿ Etiologie:
- neurogena (tesut glial)
- celule neurale ectopice
- encefalocel atipic
⦿ Localizare:
- occipitale
- sincipitale
- bazale
In 15% din cazuri : conexiuni cu duramater
Diagnostic
⦿ Tumefactie faciala
⦿ Nereductibila
⦿ Nepulsatila
⦿ Ferma la palpare
⦿ Hipertelorism
⦿ Manevra Furstenberg negativa
⦿ Tumora endonazala
⦿ Obstructie nazala cronica
⦿ Rinoree unilaterala cronica
⦿ Rinolicvoree si epistaxis posibile
⦿ CT si RMN evalueaza extensia
⦿ NU biopsie!
Tratament
⦿ Excizie tumorala
⦿ Incizie paralatero-nazala (Moore)
⦿ Abord endoscopic
⦿ Lambou bifrontal
⦿ Alte incizii faciale
⦿ Repararea defectelor osoase se face secundar
⦿ Exista posibilitatea de recidive
Chistele dermoide nazale (congenitale, ale dorsum nasi)
⦿ Chiste sau traiecte fistuloase
⦿ 1% total, 10% cap-gat
⦿ Pot asocia alte malformatii
⦿ AP: elemente ecto si mezodermice, dimensiuni variate, posibila conexiune cu duramater, grad
variabil de inflamatie si infectie
Etiologie
Ipoteze:
⦿ Defect de resorbtie a epidermului
⦿ Aderenta durei mater la ectodermal embrionar
⦿ Defect de inchidere a neuroporului anterior?
Anatomo-patologic
⦿ Traiect epidermic cu localizare subcutana
⦿ Contine foliculi pilosi, glande sebacee si sudoripare
⦿ Traiect variate fie catre fosa nazala fie chiar intracranian
⦿ Inflamatia depinde de infectia keratinei acumulate local
Diagnostic
⦿ Orificiu fistulos pe dorsum nasi
⦿ Localizare uneori atipica: glabela, frunte, varf nas,endonazal
⦿ Rar – orificii multiple
⦿ CT si RMN – evaluarea cu substanta de contrast (largire sept ant-sup)
⦿ Consult N-chirurgical
⦿ Se cauta alte malformatii
⦿ NU biopsie!
Evolutie
⦿ Inflamatii repetate
⦿ Secretii fetide la nivelul orificiului fistulos
⦿ Abcedare locala cu/fara fistulizare unica (multipla)
⦿ Tegument cu aspect cictricial local
⦿ Complicatii posibile:
 Osteomielita locala
 Meningite sau abcese cerebrale
 Infectii periorbitare
Tratament
⦿ Exereza chirugicala la 2-5 ani
⦿ Exista recidive
⦿ Reconstructii osoase efectuate secundar
⦿ Rar – necesita repararea durei mater
Atrezia coanala
⦿ Stenoza completa a lumenului fosei nazale, in 1/3 post (cca 1 cm de cadrul coanal)
⦿ Poate fi : uni sau bilaterala
⦿ AP: osteocartilaginoasa (90%) prin parti moi (10%)
⦿ 1/8000 de nasteri
⦿ Etiologie:
● lipsa resorbtiei membranei buconazale din viata embrionara
● malformatie osoasa complexa la nivelul septului nazal posterior
Diagnostic
⦿ UNILATERALA
- obstructie nazala uni laterala
- rinoree unilaterala
⦿ BILATERALA
- dispnee acuta neonatala, cu cianoza, gasping
- se poate produce decesul nou-nascutului
- imposibilitatea alimentarii (daca supravietuieste)
Sonda moale trecuta pana in orofaringe
⦿ Instilare de colorant in fosa nazala
⦿ Rxgrafie de profil cu SC in fosa nazala
⦿ Lipsa de aburire spatula
Tratament
⦿ Oxigenare pe masca initial
⦿ Eventual intubatie sau traheotomie daca insuficienta respiratorie e severa
⦿ BILATERALA
- pipa Guedel
- apoi dilatare instrumentala si calibrare pe mentor (minim 3 luni)
⦿ eventual, permeabilizarea foselor prin: chirurgie endoscopica, laser, etc
⦿ UNILATERALA
- abord transpalatinal
- abord endoscopic : instrumental, freza, laser CO2
Caracteristici
⦿ Lipsa unire jumatati schelet facial
⦿ Clasificare variata:
- mediana
- laterala
⦿ Severitate variabila
⦿ Apar in unele sindroame sau asociate cu alte malformatii (sindr Goldenhar)
⦿ Tratament: chirurgie plastica si reparatorie
Agenezia nazala completa (arinia)
⦿ Exceptionala
⦿ In unele anomalii cromozomiale (trisomia 9)
⦿ Pot exista rudimente ale foselor nazale
⦿ Detresa respiratorie acuta neonatala
⦿ Tratament:
- traheotomie
- corectie chirurgicala dupa 5-6 ani
Proboscis lateralis
⦿ Rara
⦿ Narina supranumerara
⦿ Cu/fara anomalii ale fosei nazale ipsilaterale
⦿ Cai lacrimale posibil malformate
⦿ +/- malformatii SNC
⦿ Tratament:
▪ exereza narina supranumerara, apoi
▪ chirurgie plastica (in adolescenta) si refacere cai lacrimale

PATOLOGIE INFLAMATORIE RINOSINUSALA

Clasificare sinuzite
⦿ Acute
⦿ Subacute: 3 saptamani-3 luni
⦿ Recurente
⦿ Cronice: peste 3 luni
Date generale
⦿ Definitie dificila
⦿ Incidenta: la copil – complica10% din IACRS
⦿ Mai redusa la copilul mic (lipsa dezvoltare sinusuri)
Cauze
⦿ Favorizante:
- IACRS
- obstructii mecanice ale fosei nazale
- terenul alergic
- deficientele imune
- tulburarile de motilitate ciliara
- fibroza chistica
- deshidratari, fum de tigara, unele antihistaminice
⦿ Agenti bacterieni
- H. influenzae
- Str. Pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
- in fibroza chistica: Ps. Aeruginosa si Staph. Aureus
- in formele cronice: anaerobi
- fungi - mecanism infectios sau allergic
Tablou clinic
⦿ FORMA ACUTA
- rinoree
- tuse
- obstructie nazala
- febra
- cefalee
- alte semne de IACRS
- fenomene de otita
- edemul marcat al mucoasei nazale
- secretii mucopurulente la nivelul FN
- dureri la presiunea in punctele sinusale
⦿ FORMA CRONICA
- rinoree
- pusee febrile intermitente
- astenie, anorexie
- obstructie nazala variabila, intermitenta
- tuse nocturna
- halena fetida (inconstant)
- edem cronic al cornetelor nazale
- secretii muco-purulente in cantitate redusa, in FN
Diagnostic
⦿ Endoscopia nazala
⦿ CT sinusuri paranazale – preoperator, complicatii, reinterventii
⦿ RMN – fungi, complicatii
⦿ Cultura si antbiograma din aspiratul sinusal
⦿ Testul sudorii
⦿ Biopsie din mucoasa cornetului inferior
⦿ Dozarea NO in aerul expirat
⦿ Imunograma
Diagnostic diferential
⦿ Atrezie coanala unilaterala nerecunoscuta
⦿ Corp strain nazal
⦿ Vegetatii adenoide voluminoase
Evolutie
⦿ Restitutio ad integrum – sub tratament
⦿ Aparitia de complicatii – imunodepresie, tratament necorespunzator, factori locali favorizanti
⦿ Cronicizare – tratament insuficient, factori favorizanti persistenti
Tratament
⦿ Antibiotic – 10 zile pentru formele acute; pentru formele cronice: antibiotice pentru anaerobi! Si
durata de minim 3 saptamani
⦿ CSIN (antiinflamatorii locale)
⦿ +/- vasoconstrictoare locale
⦿ +/- antihistaminice
⦿ Mucolitice – in formele cronice
⦿ Corectia factorilor favorizanti anatomici
⦿ Profilaxia cu vaccinuri antibacteriene
⦿ Chirurgia functionala endoscopica (ESS)
- cand se asociaza si polipoza nazala
- in caz de mucocel asociat
- sinuzita fungica
- complicatii orbitale +/- cerebrale
⦿ Chirurgia pe cale externa:
- Caldwell-Luc
- Rouge-Denker
- Pietrantoni de Lima
Sinuzita fungica
⦿ La orice varsta
⦿ Aspergillus, Curvularia, Bipolaris
⦿ Reactie imuna de tip I sau III
Clinic
⦿ Polipoza nazala
⦿ Durere locala
⦿ Rinoree
⦿ Simptome orbitare… pana la cecitate
⦿ Ameteli
⦿ Anosmie
⦿ Secretii groase verzui la nivelul foselor nazale
Explorari
⦿ CT – zone focale de atenuare crescuta
⦿ Imunograma - IgE si IgG crescute
⦿ Histologie secretii: mucina de tip alergic
⦿ Cultura
Tratament
⦿ ESS
⦿ Daca reapare polipoza: CSIN, mai rar cortizon p.o.
⦿ Eventual reinterventii (recidive)
⦿ Spalaturi nazale cu antifungice
⦿ Inhalatii cu cromoglicat disodic
⦿ Antihistaminice
⦿ Antifungice p.o. – amfotericina B, imidazoli

Complicatiile infectiilor sinusale

Clasificare
©Locale
©Intracraniene
● Factori favorizanti:
- Imunodepresii
- Diabet
- Mucoviscidoza
- Dischinezia ciliara primitive
Complicatii locale, orbitare (Chandler, 1970)
©Celulita periorbitara
©Celulita orbitara
©Abcesul subperiostal orbitar
©Abcesul orbitar
Cauze: pereti subtiri, orificii vasculare, lipsa osificare (copii)
Aspect clinic
©Congestie si edem palpebral
©Dureri oculare spontane
©Cefalee variabila
©Febra mare
©Chemozis conjunctival (celulita orbitara)
©Alterarea motilitatii globului ocular
©Protruzie glob ocular (abces orbitar)
©Dilatatie pupilara, anestezie corneeana
©Cecitate – risc major si definitiv!
Diagnostic
©CT
©RMN
©Examen oftalmologic
©Ecografie orbitara
©Cultura si antibiograma din secretia nazala sau hemocultura
Tratament
©Antibiotic parenteral
©Vasoconstrictoare in FN
©Drenajul abcesului constituit (oftalmolog?) – in colectiile cu localizare superioara
©Drenajul pe cale endoscopica – in colectiile mediale si infero-mediale ale orbitei
Interventiile de drenaj – in 48 de la initierea tratamentului antibiotic si lipsa unui raspuns favorabil!
Complicatii intracraniene
©MENINGITA
- cefalee
- redoare de ceafa
- febra
- apatie
- evenual coma
- punctie lombara pozitiva (+/- cultura si antibiograma)
©ABCESUL CEREBRAL
- tulburari de concentrare
- letargie
- cefalee profunda
- greturi, varsaturi
- staza papilara
- bradicardie
©TROMBOFLEBITA DE SINUS CAVERNOS
- simptome nazale de sinuzita
- exoftalmie bilaterala
- pareze de nervi oculomotori
- cefalee severa
- febra oscilanta
- stare generala toxico-septica
- acuitate vizuala scazuta
- staza papilara
- confuzie
Diagnostic tromboflebita
• Aspect clinic
• CT
• RMN
• Ex oftalmologic
Tratamentul complicatiilor inracraniene
©Antibiotice parenteral, doze mari (nafcilin, ceftriaxon, vancomicina, metronidazol)
©Antiedematoase cerebrale (manitol)
©+/- anticoagulante (tromboflebita)
©Drenajul abcesului cerebral (neurochirurg)
©Drenajul chirurgical al infectiei de origine (sinusala)
COMPLICATII RARE
©Osteomielita de os maxilar
● Foarte rara
● La copilul mic (sugar)
● Etiologie stafilococica
● Febra +/- convulsii
● Durere si tumefactie la nivelul osului maxilar
● Fistulizare la nivel tegumentar, gingivo-labial sau palatinal
● Sechele severe: atrofie de maxilar, tulburari de eruptie dentara
©Osteomielita de os frontal
● La copii mari
● Febra
● Rinoree purulenta
● Tumefactie si edem frontal
● Fistulizare in regiunea frontal
Tratament osteomielite
©Antibiotice masiv, parenteral, minim 2-3 saptamani, apoi continuata oral 4-6 sapt
©Drenaj chirurgical cu indepartarea sechestrelor osoase

Corpii straini nazali

Natura
• Organica:
• Vegetali: isi pot modifica volumul in timp
• Animali : pot da inflamatie si distructii tisulare locale
• Anorganica – actiune variata, in functie de natura lor
• Endogeni (rinoliti) – provin din corpi straini necunoscuti, impregnati cu saruri din secretiile nazale
Patogenie
• Autointroducere
• Joaca in grup
• Rar – prin varsatura
• Nesupraveghere parentala
• Conditii sociale precare
• Adresabilitate medicala redusa
Clinic
• Rinoree trenanta, fetida, unilaterala
• Epistaxis – corpi straini animati sau chimici (baterii)
• Obstructie nazala unilaterala, trenanta, constanta
• Dureri mediofaciale (corpi straini vechi)
• Anosmie unilaterala
• Febra – variabil
Diagnostic
• Edem si congestie nazale
• Tesut de granulatie nazal (CS vechi)
• Deviatii de sept nazal (CS voluminosi)
• Eventual semne de sinuzita ipsilaterala
• Corpul strain se vede dupa aspirarea secretiilor din fosa! +/- endoscopie nazala
• Rxgrafie SAF – depisteaza CS radioopaci
Tratament
• Extragere instrumentala
• Necesita instrumente adaptate CS
• AG la copil necooperant
• Urgenta in caz de corpi straini animati sau chimici (baterie)
• Exceptional: necesara incizie paralateronazala pentru CS voluminosi si vechi
Complicatii
• Risc impingere CS in cursul extractiei – posibilitate asfixie sau aspirare bronsica
• Supuratii si sinuzite cronice
• Distructii osteo-cartilaginoase locale (perforatii septale, sinechii septo-turbinale)

EPISTAXISUL
DEFINITIE, INCIDENTA
• Scurgerea de sange cu originea in fosele nazale
• 70% - la adulti peste 50 ani
• 70% la sexul masculin
• 15% dintre urgentele in ORL
• La copii: intre 2-10 ani
ETIOLOGIE
Cauze locale:
• Traumatisme, grataj
• Interventii chirurgicale
• Inflamatii acute nazale, sinusale
• Corpi straini nazali
• Tumori nazale, mai ales maligne (dar si benigne – ex.polip sangerand septal)
• Boala Rendu-Osler
• Ulcer septal (Hajek)
• Cauze de ingustare a valvei nazale (deviatii de sept nazal)
Cauze generale de epistaxis:
• Coagulopatii
• Ingestie accidentala sau supradozare anticoagulante
• Trombopatii si trombocitopenii
• Malignitati hematologice (leucemii)
• Afectiuni hepatice
• Tulburari endocrine
• Hipertensiunea arteriala – de obicei factor adjuvant
PATOGENIE
• Hiperpresiunea vasculara locala (pata vasculara Kisselbach)
• Structura fina mucoasei nazale (epiderm pseudostratificat)
• Elasticitatea vs rigiditatea peretilor vasculari explica incidenta pe varste si localizarile epistaxisului
CLASIFICARE
• Anterior – cu originea in jumatatea anterioara a fosei nazale (frecvent pata vasculara)
• Gravitate redusa
• Oprire spontana
• Posterior – origine in jumatatea posterioara a fosei nazale (ramuri artera sfenopalatina)
• Severitate
• Posibilitate de complcatii respiratorii
• Tendinta redusa la oprire spontana
CLINIC
• Debut spontan (majoritatea)
• Context traumatic sau infectios
• Hipertensiune arteriala in antecedente (la adulti)
• Obstructie nazala – in functie de vechimea epistaxisului si de tratamentul efectuat
• Fetiditatea respiratiei (corp strain?)
• Valoare deosebita a istoricului pacientului:
• Coagulopatii
• Folosire de medicatie anticoagulanta
PROTOCOL DIAGNOSTIC
• Obiectiv: depistarea sediului sangerarii
• Suflat nasul (adult) sau aspiratia cheagurilor (la copil)
• Depistarea sediului prin aspirare punctuala – uneori imposibil in epistaxisul posterior
• Endoscopia nazala
• Poate ajuta acest demers
• Poate depista alte cauze de epistaxis (corpi straini, tumori)
• Efectuarea de analize: hemoleucograma, teste de coagulare a sangelui, masurarea tensiunii
arteriale
TRATAMENT INITIAL
• Pozitie verticala a pacientului
• Curatarea cheagurilor nazale
• Compresia petei vasculare, prin intermediul aripii nazale, 5-10 minute
• +/- aplicarea locala de tampon imbibat in vasoconstrictoare
TRATAMENT
Tamponamentul nazal anterior:
• Cu mesa de tifon
• Cu oxiceluloza resorbabila (Surgicel), imbibata in antibiotic
• Cu bureti expandabili (Merocel)
• Relativ bine suportat
Tamponamentul nazal posterior:
• Mese de tifon
• Sonda cu dublu balonas
• Morbiditate importanta
• Risc necroza aripa nazala
• Dureri locale semnificative
• Risc de aspiratii pulmonare
• Ligatura arterei sfeno-palatine
• Trans-sinusomaxilar
• Endoscopic – cu aplicare de clipuri
• Cauterizarea arterei sfenopalatine (endoscopic)
• Embolizarea arterei maxilare:
• centre de radiologie interventionala
• Se folosesc baloane inflabile detasabile, spire metalice din platina sau particule de 300-500
microni
• Risc de: dureri faciale, trismus, edem facial, AVC si deces
• Ligatura arterei carotida externa
TRATAMENT MEDICAMENTOS
• Reechilibare volemica
• Antibiotice – in caz de tamponament nazal
• Umidificarea aerului in camera
• Aplicarea de bacitracina la nivelul petei vasculare
• Evitarea factorilor de stres asupra mucoasei nazale: iritante respiratorii, sport
COMPLICATII
• Anemia acuta posthemoragica
• Aspirarea de sange in caile respiratorii inferioare
• Prognostic:
• Bun – sediu anterior
• Rezervat in sediul posterior

TRAUMATISMELE NAZALE SI ALE MASIVULUI FACIAL

TRAUMATISMELE PIRAMIDEI NAZALE
� Incidenta: ridicata datorita situatiei anatomice
�Factori favorizanti:
▪ Urbanizarea
▪ Colectivitatea
▪ Activitatile sportive
▪ Accidentele rutiere
Clasificare
�Dupa leziunile anatomopatologice:
1. Leziuni ale scheletului nazal cartilaginos
2. Fracturi ale scheletului nazal osos
3. Fracturi combinate
4. Fracturi nazale asociate cu ale scheletului facial sau bazei craniului
5. Hematomul septal
Leziunile cartilaginoase nazale
� Fractura verticală a septului nazal:
• Dupa traumatisme antero-posterioare
• Vizualizarea traiectului, vertical, la rinoscopie anterioara
• Laterodeviatie a varfului piramidei nazale
� Fractura orizontala a septului nazal:
▪ Determină înfundarea completă spre posterior a septului
▪ Clinic: depresia dorsum nasi si laterodeviatia piramidei nazale
� Luxatia septului nazal – este rară, seamana cu fractura orizontala
Fracturi ale scheletului osos nazal
� Fracturile subperiostale:
▪ Dupa traume minore, mai ales laterale
▪ Situate la marginea inferioara a oaselor proprii, uni sau bilateral
▪ Deplasari minime, accentuate dupa crestere
� Fracturile longitudinale:
▪ Dupa traumatisme laterale
▪ Traiect de frectura simplu sau complex, uni sau bilateral
▪ Determina infundarea dosului nazal de partea fracturata
� Fracturi cu infundare:
▪ Dupa traumatisme antero-posterioare
▪ Asociaza si fractura septului nazal
▪ Apare depresia marcata a dorsum nasi
Simptome
�Anamneza de traumatism
�Edem marcat si/sau modificari de aspect ale piramidei nazale
�Hematoame nazo-faciale, palpebrale
�Chemozis conjunctival (posttraumatic)
�Epistaxis
�Obstructie nazala variabila
�Tulburari ale starii de constienta (TCC asociat)
�Rinolicvoree (TCC)
Semne
� Dureri severe la palparea piramidei nazale
� Crepitatii si/sau mobilitate la palparea reliefurilor osoase ale piramidei nazale
� Traiecte de fractura ale septului nazal – la rinoscopie anterioara
� Tulburari de statica ale globilor oculari (diplopie) – in caz de fracturi asociate faciale
Diagnostic
�Examen clinic
�Radiografia simpla de profil a regiunii fronto-nazale
�CT regiunii nazale si a masivului facial, in leziuni asociate
�Examen oftalmologic (TCC asociat)
�Examenul secretiei nazale (susp rinolicvoree)
Tratament
�Se verifica starea neurologica a pacientului, in caz de TCC asociat
�Se aspira cheagurile si sangele din fosele nazale
�Daca piramida nazala este modificata ca relief, se redreseaza instrumental
�Contentia interna si externa asigura imobilitatea piramidei nazale.
�Se detamponeaza fosele nazale dupa 5-6 zile
Reguli de tactica chirurgicala
�Redresarea piramidei nazale nu se face mai tardiv de 3-4 zile!
�Tamponamentul nazal anterior se insoteste de terapie antibiotica cu spectru larg, pe durata
mentinerii sale!
�Plagile nazale se sutureaza, dupa explorarea pentru eventuali corpi straini
�Exceptional, fracturile nazale necesita redresare pe cale deschisa si osteosinteza
HEMATOMUL SEPTAL
�Definitie: acumularea de sange intre pericondrul si septul nazal cartilaginos
� Incidenta: relativ mai mare la copil
Patogenie
� Indoirea extrema (fractura) septului cartilaginos, cu ruperea arterei nazopalatine
� Decolarea pericondrului cartilaginos, bilateral
� Acumularea de sange locala
Clinic
�Obstructie nazala aproape completa, bilaterala
�Debut brusc, dupa un traumatism nazal (rar, tardiv la 2-8 zile)
�Rinoree discreta, seroasa
�Stare generala buna
�Tumefactie bilaterala a septului nazal, acoperita de o mucoasa usor violacee (normala), imediat
posterior de narine!
Tratament
� Incizia bilaterala a colectiei
� Drenajul colectiei timp de minim 48 ore
� Tamponament nazal al foselor nazale minim 72 ore
� Antibioterapie 10 zile
� Hemostatice, analgetice
Evolutie, complicatii
�Fara tratament: abcedare = abces septal, urmat de necroze osteocartilaginoase importante;
depresia reliefului piramidei nazale, secundar
�Complicatii posibile:
▪ Perforatie septala
▪ Sinechii septoturbinale
TRAUMATISMELE SINUSURILOR SI FETEI
�Mai rare decat cele ale piramidei nazale
�Asociaza TCC
�Gravitate
Cauze:
�Accidentele rutiere
�Accidentele de munca
�Lovituri (muscaturi) de animale
Clasificare (dupa linia de fractura)
� Le Fort I – maxilara transversa joasa
� Le Fort II – disjunctie craniofaciala joasa
� Le Fort III – disjunctie craniofaciala inalta
Alte clasificări
�Cu/ fără deplasare
�Inchise/ deschise
�Simple/ cominutive
�Particulare: ex.fractura de planseu orbitar
Clinic
� Existenta semnelor de TCC (incostienta, coma)
� Atentie la posibilitatea fracturii de coloana cervicala!
� Hematoame faciale si/sau palpebrale
� Plagi, escoriatii faciale
� Palparea elementelor osoase: discontinuitati ale marginilor osoase subtiri (ex.orbita)
� Dureri severe la palparea scheletului facial
� Crepitatii gazoase (emfizem subcutan facial)
�Mobiltate anormala (examen sub AG sau sedare) a arcadei dentare superioare sau a zigomei
� Epistaxis
�Obstructie nazala si respiratie orala
Diagnostic
�Examen clinic orl si al nervilor cranieni
�CT craniu si masiv facial
�Examen neurochirurgical
�Examen oftalmologic
�Examen rinoree (daca este apoasa, persistenta)
Tratament
� Tratamentul starii de soc
� Analgetice, echilibrare volemica
� Antiedematoase cerebrale
� Controlul epistaxisului: tamponament nazal
� Sutura eventualelor plagi faciale
� In caz de fracturi cu deplasare: redresare chirugicala si osteosinteza cu placute si suruburi (sau
sarma de otel)
� Pentru fractura Le Fort I se poate opta si pentu fixarea intermaxilara
Complicatiile fracturilor faciale
�Infecţii sinusale, dupa fracturi deschise sau la pacienti imunodeprimati
�Meningite:
▪ Precoce
▪ Tardive, recurente
�Hematoame extra, subdurale sau intracerebrale (asociate traumei initiale)
Fractura de sinus frontal
�Poate fi: inchisa/ deschisa
�Poate asocia lezarea endocraniului si a durei mater
�Tratamentul – in echipa cu neurochirurgul
�Se exclude sinusul, se blocheaza canalul nazofrontal
�Se reface peretele anterior sinusal, cat mai estetic posibil
�Abordul: bifrontal sau supraorbitar bilateral
Fractura de planseu orbitar
� Patogenie: lovituri aplicate pe globul ocular/ la nivelul zigomei
� Anatomopatologic:
▪ Leziuni cominutive ale planseului orbitar
▪ Prolaps al grasimii orbitare in sinusul maxilar
� Clinic:
▪ Diplopie
▪ Enoftalmie
� Diagnostic : CT craniofacial
Tratament fractura de planseu orbitar
�Repararea defectului osos prin abord:
▪ Transconjunctival
▪ Endoscopic, transmaxilar
▪ Caldwel-Luc
�Prognosticul poate fi sever:
▪ Diplopie definitiva
▪ Dezlipire de retină
▪ Atrofie optică

Tumorile nazale
Diagnostic
• Anamneza detaliata, cu evolutia simptomelor
• Semnele clinice sugestive
• Imagistica completa:
- CT
- RMN
- angiografie
Simptome
• Obstructie nazala
• Respiratie orala
• Rinoree
• Epistaxis
• Tulburari de aspect ale fetei
• Tulburari de mobilitate si statica ale globului ocular
• Tulburari neurologice craniofaciale
POLIPOZA NAZALA
• Formatiuni ovalare, translucide, gelatinoase, albicioase
Tipuri histologice
• Edematosi
• Sclerosi
• Inflamatori
• Eozinofili
Patogenia polipozei nazale
• Alergia nazala
• Teoria infectioasa - fungică
• Teren cu particularitati secretorii (ex fibroza chistica)
• Cauze mixte
Diagnostic
• Rxgrafii clasice – rar utilizate azi
• CT masiv facial – opacifierea majoritatii sinusurilor paranazale
• Endoscopia foselor nazale
• Testare pentru fibroza chistica
Tratament
• Indepartarea formatiunilor polipoase din fosa nazala:
- FESS
- microdebrider
- clasic
• Tratament medicamentos de prevenire (intarziere) a recidivelor:
- corticosteroizi local
- antihistaminice
- inhibitori de degranulare mastocitara
Polipoza nazala juvenila Woakes (deformanta)
• Polipoza nazala cu evolutie veche, din copilarie
• Frecvent = expresia unei fibroze chistice nediagnosticate
• Semne clinice de insuficienta respiratorie cronica nazala
• Aplazie de sinus frontal
• bronsiectazii
• Tratamentul – similar polipozei nazale banale
Polipul sinuso-coanal
• Formatiune tumorala in sinusul maxilar
• Exteriorizare in fosa nazala +/- rinofaringe
Diagnostic
• Obstructie nazala cronica, initial uni apoi bilaterala
• Rinoree variabila, frecvent unilaterala
• Formatiune tumorala nazala pediculata, translucida, unilaterala, unica!, cu origine in meatul mediu
• Opacifierea sinusului maxilar de partea afectata
Tratament
• Antibiotice in caz de reactie sinusala inflamatorie
• Extirpare pe cale endoscopica
• Tratament cu antiinflamatorii locale, pe termen lung
• Terapia terenului
Papilomul invertit (Ewing)
• Tumora benigna cu caracteristici:
- tendinta invaziva locala
- recidive frecvente
- capacitate ridicata de malignizare!!
• Cauze necunoscute
Tratament
• Exereza endoscopica – rar folosita
• Exereza pe cale externa: maxilectomia mediala dupa incizie paralatero-nazala sau degloving medio-
facial
• Se contraindica radioterapia!!
Polipul sangerand al septului nazal
• Granulom telangiectazic
• Caractere clinice: epistaxis recidivant, frecvent si obstructive nazala unilaterala
• Tratament – chirurgical
Mucocelul
• Retentie lichidiana la nivel sinusal
• Caracteristici: deformarea peretilor sinusali, cefalee
Tratament : drenaj larg pe cale endoscopica
Displazia fibroasa
• Tumora benigna, cu defect de maturare al osului constitutiv
• Forme anatomo-clinice:
- Monostotica
- Poliostotica
• Patogenie – boala genetica: secretie a unei proteine de tip hormonal, de catre osteoblastii
pacientului (producţia crescută de proteină înrudită cu hormonul para - PTHrP)
Clinica displaziei fibroase
• Tumefactie la nivelul tumorii
• Tegument nemodificat
• Dureri locale (cefalee)
• Tulburari de statica a globilor oculari
• Parestezii faciale
• Alte semne…
Paraclinic
• Radiografiile simple
• politomografiile
• CT
• RMN
• Scintigrafia osoasa
Diagnostic
• Se stabileste prin biopsie osoasa
• Necesita diferentiere de mai multe tumori asemanatoare:
• Fibroame osifiante
• Cementoame gigante
Tratament
• Exereza cat mai completa a leziunilor osoase (ex. rezectii partiale de maxilar, prin incizie paralatero-
nazala)
• Se evita radioterapia
• Administrare de 1,25 dihidroxiD3 (reduce durerile si fracturile)
• Pamidronat bifosfonat – rezultatePrognostic
Prognostic
• Recidive frecvente
• Anomaliile osoase nu dispar dupa
tratamentul medical similare D3
Tumorile maligne ale piramidei si foselor nazale
• 0,2-0,8% din tumori
• Frecvente intre 50-90 ani
• Legate in mod cert de factori de mediu (ex.Praful de lemn – crste de 500x riscul de adenocarcinom
etmoidal)
Histologie
• Tumori epiteliale:
• carcinoame bazo sau spinocelulare – frecvente pe tegumentul piramidei nazale
• Adenocarcinoame – frecvente in etmoid
• Neurinoame maligne
• Estezioneuroblastoame
• Melanoame maligne
• Rabdomiosarcoame
• Limfoame maligne
• Angiosarcoame
Clinic
• Semnele clinice nu sunt intotdeauna relevante (delay diagnostic mediu de 5-6 luni!)
• Obstructie nazala
• Epistaxis recidivant, progresiv agravat
• Rinoree sero-sanguinolenta, unilaterala
• Polipoza unilaterala, aparent izolata
• Tumora in fosa nazala, m.a.ulcerata
• Deformarea reliefului facial
• Epifora
• Afectari neurologice craniene – tardiv!
Diagnostic
• RMN cranio-facial
• Biopsie din tumora
• Examene imuno-histochimice
Tratament
• Extirpare in totalitate, prin abord paralatero-nazal
• Defectele osoase rezultate se protezeaza
• Invazia endocraniana?
• Tratament citostatic si radioterapic – in stadii tardive de evolutie (cu prudenta la copil); este
alegerea pentru tumori limfoide