Efectul îngrijirii prenatale asupra rezultatului

obstetric
În ultimii ani, o atenție considerabilă în literatura de specialitate a fost orientata spre studierea
efectelor îngrijiri prenatale privind rezultatele neonatale, cu cele mai multe studii care indică o
relație semnificativă între utilizarea îngrijiri prenatale și rezultate favorabile nașterii. Examinând
toate nașterile în New York City, Gortmaker [l] a raportat prima asociere puternică între un nivel
inadecvat de îngrijire prenatală și o proporție mai mare de sugari prematuri.

Alți cercetători au raportat descoperiri similare, care demonstrează o asociere semnificativă între
îngrijirea prenatală inadecvată și nasterea unui copil cu greutate mică la naștere, naștere prematură,
mortalitate neonatală, mortalitate infantilă, și mortalitatea maternă atât în Statele Unite [Z-61 și în
alte țări [7,8]. Alte rapoarte au, de asemenea o asociere semnificativă între îngrijirea prenatală
adecvată și creșterea greutăți la naștere și risc mai mic de livrare prematură [9-121. Câteva studii au
sugerat, de asemenea, că efectele benefice ale îngrijirilor prenatale au cel mai mare impact în rândul
celor defavorizați social femei [2,11,13-201, cum ar fi negrii, [2,171, hispanici [19], adolescenți [ZO] și
consumatori de cocaină [Z l]. De exemplu, utilizarea pacienților cu HMO cu îngrijire prenatală
similară din nordul Californiei, Showstack și colab. [Z] au arătat o creștere mai mare a greutății la
naștere la negri comparative la albi.

Mulți cercetători examinează relația dintre utilizarea îngrijirilor prenatale și rezultatele nașterii bazat
pe rezultatele studiilor lor pe numărul de vizite de îngrijire prenatală sau măsuri sumare de utilizare
cum ar fi indicele Kessner [22]. Acest indice se bazează pe numărul total de vizite de îngrijire
prenatală și trimestrul a început îngrijirea prenatală, ajustată pentru vârsta gestațională la livrare.
Conținutul vizitelor prenatale nu este incluse în aceste analize. Recent, mai mulți anchetatori [23,24]
au studiat asocierea conținutuluide îngrijire prenatală la riscul de greutate scăzută la naștere și au
arătat că femeile care raportează că au primit în mod adecvatîngrijirea prenatală a avut un risc mai
mic de a avea o naștere cu un sugar cu greutate scăzută. Aceste rezultate susțin presupunerea că
percepția unei femei despre îngrijirea ei prenatală este o măsura valabilă a îngrijirii prenatale
adecvate.

În toate aceste studii, îmbunătățirea îngrijirilor prenatale (adică, conținutul și numărul de vizite) pare
să sporească rezultatul nașteri. Scopul acestui studiu a fost de a confirma acestea rezultă în
populația noastră predominant indigentă de pacienți și, în plus, evaluați în continuare efectul
îngrijire prenatală pentru parametrii intrapartum și rezultatele nașterii care nu au fost raportate
anterior. Pentru studiul nostrum am folosit un set de date colectate prospective dintr-o singură
instituție.

Toate înregistrările de livrare de la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Centrul Medical

MetroHealth (MHMC), Cleveland, OH, au fost înscrise prospective într-o bază de date computerizată.
Colectarea datelor a început în octombrie 1974 și inițial peste 1.300 de piese informații cu privire la
fiecare prunc și la mama sa a fost colectate [25]. Formularele de colectare a datelor au fost
reproiectate la sfârșitul anului 1986 și 1992 și în prezent aproximativ 600 articolele sunt
informatizate. Acest raport se bazează pe datele colectate de la 1 ianuarie 1987 până în decembrie
31, 1993.

Informații despre 29.225 livrări în perioada de studio pe 23.181 (79.3%) mame și sugari care a
verificat vizite de îngrijire prenatală a fost extras. motivul pentru 20,7% lipsă în utilizarea îngrijirii
prenatale a fost din cauza eșecului pacienților de a-și aminti cu exactitate toate vizitele lor prenatale.
Prin urmare, prenatal exact informațiile privind utilizarea îngrijirii pentru acești pacienți sunt luate în
considerare necunoscut și a fost codat lipsă în computer și eliminat din analiza noastră statistică
ulterioară.

Demografic, socioeconomic, intrapartum și sugar informații din 23.181 livrări au fost studiate

inclusiv lungimea travaliului, greutatea la naștere, durata nou-născutuluiședere în spital (LOHS) și

scoruri Apgar. Naștere greutatea a fost tratată ca o variabilă continuă, o dicotomă rezultat (<2.500 g
sau 22.500 g), sau trichotom rezultat (<1.500 g, 1.500-2.499 g sau 12.500g). Vârsta maternă a fost,
de asemenea, considerată continuă sau grupe de vârstă tricotomoase: adolescenți tineri (vârsta de 5
15 ani), adolescenții mai mari (vârsta 16-19) ani) și adulții (vârsta 320 ani) ani). Atât estetica
obstetrică cât și Dubowitz estimează gestația vârsta a fost disponibilă și folosită în studiu.

Au fost efectuate diverse metode statistice. Pentru a compara două mijloace (mediane) de variabile
continue, s-au utilizat teste t cu două probe (testul U Mann-Whitney). Când ne-am propus să
comparăm mijloacele (medianele) în timp ce se ajustează pentru variabile confundante, analiza s-a
utilizat covarianța (ANCOVA). Testul chi-pătrat a fost utilizat pentru testarea asocierii dintre două
categorice variabilele și analiza ierarhică a datelor categorice a fost folosit pentru modelarea
asociațiilor pe mai multe niveluri și a acestora interacțiuni (de exemplu, 3 grupe de greutate la
naștere, 3 materne grupe de vârstă, rasa maternă, statutul de salariu al pacientului, anul livrare,
starea prematură și interacțiunile lor). Multiplu s-au folosit modele de regresie liniară și gamma
modelează și testează egalitatea greutății la naștere (BW) și LOHS între 2 grupuri de utilizare
prenatală (NC vs. C) în timp ce se ajustează pentru vârsta gestațională (GA), anul nașterea, vârsta,
cursa și starea de plată a pacientului. În cele din urmă, logistică analiza de regresie a fost utilizată
pentru a identifica caracteristicile posibile dintre pacienții care nu caută prenatal adecvat îngrijire (1
= NC; 0 = C).

De când au fost distribuțiile BW și LOHS înclinat și nu normal, jurnalul lor natural transformat valorile
au fost utilizate în analizele de regresie. Toate din analizele au fost efectuate pe un microsistem
SunSparc folosind pachetul SAS @ versiunea 6.09 (Institutul SAS Inc., Cary, NC). Datele sunt
raportate ca medie și abaterea standard, procentele sau proporțiile.

Rezultate

Informațiile complete materne și neonatale au fost disponibil pentru un total de 23.181 de mame și
nou-născuți (Tabelul I). Baza de date include o populație de 50% alb, 39% negru, 8% hispanic și 3%
din alte rase. Doar 14% din populație erau Pacienți privati (în funcție de statutul de asigurare) cu o
medie (+ SD) vârsta de 28,3 ani? 5,7 ani comparativ cu 23,3 t 5,5 ani pentru pacienții din personal (I
'<0,001). Din 23.181 de femei din grupul de studiu, au fost 2.177 (9,4%) care au avut două sau mai
puține vizite de îngrijire prenatală (NC), și 21.004 (90.6%) care au avut trei sau mai multe prenatale
vizite (C). Proporția femeilor care primesc mai puțin de 2 vizite de îngrijire prenatală au rămas
neschimbate la aproximativ 8% de-a lungul anilor (P = 0,47, prin testul de tendință). Proportia a fost
cea mai mare dintre femeile cu 2 sau mai puține vizite prenatale printre negri, urmată de hispanici,
albi și altele grupuri de curse. Vârsta medie între cele 2 grupuri

(NC vs. C) a fost similar, dar tineri tineri (vârsta 12-15 ani) și adulții (vârsta 3 20 ani) au avut tendința
de a căuta ușor mai puține vizite de îngrijire prenatală decât adolescenții în vârstă (I '= 0,08). O
proporție semnificativ mai mare (79,8%) din grupul NC au fost mame singure comparativ cu 59,4%
dintre mamele care se află în grup au primit un nivel adecvat îngrijire prenatală (C). Șansele
pacienților din personal (fără asigurare privată) care nu solicită îngrijiri prenatale adecvate au fost de
aproximativ 10 ori mai mari decât pacienții asigurați privați. Pacienții din grupul NC au avut o
paritate mai mare, adică, 25,5% din toate femeile cu mai mult de 3 copii nu au căutat îngrijiri
prenatale adecvate în comparație cu doar 8,1% în rândul femeilor care au avut 1-3 copii.

Media GA (+ SD) a fost semnificativ mai mica (37,3 -t 3,3 săptămâni) în grupul NC comparative cu
grupa C (39,0 - + 2,6 săptămâni). Nasteri premature (GA <37 săptămâni) în rândul mamelor din NC a
fost de 31,6% semnificativ mai mare decât 11,1% din nașterile premature printre mamele din grupul
C (Tabelul 2). Proportia a nașterilor cu meconium gros și a nașterilor de creștere a fost semnificativ
mai mare la pacienții cu NC decât în grupul C (Masa 2). Pe de altă parte, utilizarea epidurală,
administrarea prin cezariană, utilizarea forcepsului sau a vidului și media durata muncii a fost
semnificativ mai mică în rândul pacienți cu 2 sau mai puține vizite de îngrijire prenatală în
comparative la pacienții cu 3 sau mai multe vizite de îngrijire prenatală. Au existat mai multe nașteri
gemene și antepartu și nasteri intrapartum in grupul NC (table 3). Media BW pentru toate nașterile și
singleton a fost semnificativ mai scăzut pentru femeile care au avut prenatal inadecvat îngrijire în
comparație cu femeile care au avut îngrijiri adecvate. Proporția sugarilor cu BW scăzute (BW <2.500
g) a fost de aproximativ 28% în grupul NC, comparativ cu 9,9% pentru grupa C (P <0,001). Mai mult,
proporția de sugarii macrocosmici (BW> 4.000 g) au fost semnificativ mai jos în grupul NC. În
general, proporția de sugari cu scoruri scăzute Apgar de 1- și 5 minute a fost mai mare pentru NC. De
asemenea, procentul de nou-născuți admis NICU a fost mai mare în grupul NC. Media ședere în
spital și proporție de sugari care stau în spital pentru mai mult de 7 zile a fost semnificativ mai mare
pentru grupa NC în comparație cu grupa C.

Analize de date categorice care investighează asociația între BW (3 grupuri) și demografic și factorii
socioeconomici au relevat faptul că starea de plată a pacienților (P = 0,015), vârstă (3 grupe: 12-15,
15-19, 220 ani; P <0,001) și starea de îngrijire prenatală (C vs. NC; P <0,001) au fost singurii factori
semnificativi. Printre interacțiunile semnificative în două sensuri au fost vârsta parității (P <0,001),
vârsta după statutul de asigurare (P = 0,04) și BW după starea de îngrijire prenatală (P = 0,001).
Altele principale factori precum anul nașterii, rasa maternă, paritatea și interacțiunile lor nu au fost
semnificative la nivelul 0,05. Prin urmare, după ajustarea pentru toți factorii principali importanți și
interacțiunile lor, efectul îngrijirii antreprenuale asupra BW a rămas semnificativ la un nivel de 0,001.
Analize suplimentare ale jurnal (BW) ca variabilă continuă după modelul de regresie a arătat, de
asemenea, că după ajustarea GA, starea de plată, anul livrării, paritatea și cursa, statutul prenatal a
fost un predictor semnificativ al BW (Tabelul 4) cu ajustat R '= 0,53. Adică după ajustarea pentru
factorii cunoscuți pentru a efectua BW (lista prevăzută în tabelul 4), media BW pentru mamele cu 3
sau mai multe vizite de îngrijire prenatală este 1.114 ori mai mare decât la mamele cu 2 sau mai
puține vizite de îngrijire prenatală. De exemplu, asumarea tuturor factorii sunt constanți, un nou-
născut de 3.000 g născut în NC grupul s-ar aștepta să fie 3.342 g dacă mama ar avea a solicitat
îngrijiri prenatale suplimentare. Per totalul așteptat creșterea BW din cauza îngrijirilor prenatale
adecvate în populația era de aproximativ 550 g.

Deoarece LOHS neonatal între cele două grupuri prenatale a fost semnificativ diferit (Tabelul 3), un
linear analiza de regresie a fost efectuată pentru a identifica posibilul efectul îngrijirii prenatale
necorespunzătoare asupra bușteanului (L0HS) după ajustarea pentru GA, vârsta maternă, rasa,
pacientul starea de asigurare de sănătate și starea civilă. analiza a relevat că după ajustarea pentru
semnificativ factori confuzori din tabelul 5, lungimea șederea de spital neonatal (log (L0HS)) a fost
mai mare pentru mame cu o utilizare precoce prenatală (Tabelul 5). Specific, șederea preconizată a
spitalului neonatal pentru sugari născuți mamelor cu îngrijire prenatală inadecvată este de
aproximativ De 1.105 ori mai mult decât sugarii născuți din mame cu 3 sau mai multe vizite de
îngrijire prenatală.

În cele din urmă, un model logistic (tabelul 6) utilizat pentru identificarea caracteristici posibile ale
celor care nu caută adecvat îngrijirea prenatală a arătat că grupul NC a fost de 2,3 ori mai probabil
să fie necăsătoriți, să aibă o paritate mai mare (P <0,001), de 6 .3 ori este mai probabil să fie pacienți
ai personalului (nu au asigurare privată), de 1,6 ori mai mare să fie negru în comparație cu albul și de
3 ori mai probabil a avea copii (paritatea 2 1). În comparație cu adolescenții mai în vârstă (vârsta
16-19 ani), adolescenții tineri (vârsta 12-15 ani) și adulții aveau 1,9 și 2,1 ori mai multe șanse să nu
caute îngrijire prenatală corespunzătoare, respectiv. În populația noastră de pacienți, utilizarea
îngrijirilor prenatale de către mamele hispanice era mai bună decât cea a mamelor albe comparabile
(Rata cote = 0,7, IC 95%: 0,62 - 0,81).

Pentru a investiga în continuare de ce femeile cu 2 sau mai puține vizite de îngrijire prenatală au
avut rate mai mici de naștere prin cezariană am analizat datele după paritate. Printre nulipar
mamele (paritate = 0), analiza a arătat că proporția livrări de cezariană în rândul femeilor cu 3 sau
mai multe vizite prenatale a fost de 16,5%, ceea ce nu este semnificativ mai mare de 13,6% pentru
femeile cu 2 sau mai puține vizite (P = 0,11). Cu toate acestea, grupul NC a livrat la un GA anterior
(36,8 + - 4,0 vs. 39,0? 2,7 săptămâni; P <0,001) și a avut o durată medie de muncă mai scurtă (13,3 t
11,7 vs. 14,7 - + 11,8; P = 0,08). După ajustare pentru GA, vârsta maternă, rasa maternă, sănătatea
rezultatul asigurării de îngrijire și anul livrării, rezultatul a regresiei logistice multivariate nu s-au
arătat semnificative asociere între starea de îngrijire prenatală și cezariană livrare (P = 0,63). Pe de
altă parte, în rândul femeilor cu cel puțin 1 nastere anterioara (paritate> 0), diferenta dintre 2
grupuri au fost în naștere repetată prin cezariană. Specific, femeile cu 3 sau mai multe vizite de
îngrijire prenatală au fost de 1,8 ori este mai probabil să aibă o naștere repetată prin cezariană
comparativ cu femeile cu 2 sau mai puține vizite de îngrijire prenatală.

Similar cu mamele nulliparoase, GA la admitere și durata muncii a fost mai mică pentru femeile cu 2
sau mai puține vizite de îngrijire prenatală. Mai exact, GA medie și lungimea muncii dintre aceste
femei au fost 37,4- + 3,7 săptămâni și 9,7 5 11,1 h față de 39,0 - + 2,5 săptămâni (P <0,001) și 10,1 2
10,7 ore (P = 0,29) pentru femeile cu 3 sau mai multe vizite prenatale, respectiv. După ajustarea
pentru GA și alți factori menționat mai sus, cotele ajustate ale unei operații de cezariană au fost 1,6
(P <0,001) mai mari în rândul femeilor cu3 sau mai multe vizite de îngrijire prenatală decât femeile
care au avut 2 sau mai puține vizite de îngrijire prenatală.

Discutie
Scopul principal al acestui studiu a fost identificareacaracteristicilor specifice și rezultatelor
obstetricale ale femeillor care nu caută îngrijiri prenatale adecvate în comparative femeile efectuând
cel puțin 3 vizite antepartum în populația noastră predominant indigentă.

Rezultatele acestui studiu au demonstrat că utilizarea de îngrijire prenatală nu s-a modificat

semnificativ anii (1987-1993), cu aproximativ 8% având 2 sau mai puține vizite de îngrijire prenatală.
În plus, am arătat că mamele care nu căutau îngrijire prenatală adecvată erau mai probabil să fie
necăsătorit, neasigurat, negru, tânăr adolescente sau femei adulte cu mai mulți copii (tabele 1, 5).

Datele noastre le confirmă și pe cele ale altor studii [l-41 care prezintă o asociere semnificativă între
prenatal adecvat utilizarea îngrijirii și rezultatul sarcinii. Mamele cu mai puține vizite de îngrijire
prenatală livrate mai devreme și mai departe media a avut sugari cu greutate mai mică. Deși acolo
este posibilitatea ca nașterea mai devreme de către mame cu mai puține vizite de îngrijire prenatală
a fost motivul principal pentru nu caută mai multe îngrijiri prenatale, 3 multivariate diferite analizele
prin regresie liniară, liniară și logistică toate metodele prezentate în mod constant, după ajustarea
tuturor factori confuzivi (inclusiv GA), mame cu 2 sau mai puține vizite de îngrijire prenatală au fost
semnificativ mai mici Copii BW decât mamele cu 3 sau mai multe prenatalevizite de îngrijire. De
asemenea, am arătat că după ajustarea numărului vizitelor de îngrijire (starea de îngrijire prenatală)
și alți parametric (Tabelul 4), negrii tind să beneficieze mai mult de prenatal grijă decât albii similari.
În general, femeile care primesc la cel puțin 3 vizite de îngrijire prenatală au avut 1,1 de 14 ori mai
greu sugari decât cei cu 2 sau mai puține vizite.

Una dintre concluziile prezentate în această lucrare a fost aceea pacienții cu 2 sau mai puține vizite
de îngrijire prenatală au avut o șansă semnificativ mai mică de naștere prin cezariană. Cu toate că
cauza exactă care stă la baza acestei diferențe este nu este clar, datele noastre oferă mai multe
sugestii. În primul rând, rezultatele din tabelul 2 arată că o proporție mai mare de femeile cu 2 sau
mai puține vizite de îngrijire prenatală livrează prematuri și sugarii lor, în medie, au un nivel mai
mic BW decât sugarii născuți din femei cu 3 sau mai multe prenatale vizite de îngrijire și, prin
urmare, au mai puține șanse de cezariană livrare pentru anomalii de muncă. În al doilea rând, cu
cât este mai scurt lungimea travaliului în rândul femeilor cu 2 sau mai puțin prenatale vizitele de
îngrijire sugerează, aceste femei tind să vină la spital când sunt în muncă activă cu posibil dilatație
cervicală mai mare decât femeile cu 3 sau mai multe vizitele de îngrijire prenatală și, ca urmare,
sunt mai puțin probabil să fie eligibil pentru livrare prin cezariană. În al treilea rând, ca date în
tabelul 2 se indică, posibil datorită sosirii cu întârziere a NC mamele la spital (muncă activă) pentru
naștere sunt mai puțin susceptibile să primească un agent epidural decât mamele cu 3 sau mai
multe vizite și ca urmare durata lor forța de muncă poate fi mai scurtă și, probabil, este mai puțin
probabilă să aibă o naștere prin cezariană.

Mai mult, o analiză suplimentară a mamelor nulipare (paritate = 0) a arătat că, printre aceste femei,
proporția livrări de cezariană între cele 2 grupuri de C și NC nu au fost semnificativ diferite (P = 0,63).
Cu toate acestea, în rândul femeilor cu cel puțin 1 naștere anterioară (paritate> 0), proporția
administrării cezariene repetatea fost semnificativ mai scăzută în rândul femeilor cu 2 sau mai puține
vizite de îngrijire prenatală (P <0,001). Acest lucru susține în continuare o teorie care în populația
noastră de pacienți include peste 65% mame necăsătorite, este mai dificil pentru aceste femei să
caute îngrijire prenatală adecvată și să veniți la spital în primele etape ale travaliului. Cu toate
acestea, motivele specifice pentru care grupul NC nu au căutat îngrijiri suplimentare rămân
necunoscute. Noi speculează că, de când grupul NC a fost de 2,3 ori mai mult probabil că sunt
necăsătoriți, au o paritate mai mare și 6.3 de multe ori este mai probabil să nu aveți asigurare
privată, acestea femeile nu aveau mijloace financiare sau sociale sprijin pentru a obține îngrijiri
prenatale adecvate. Faptul acea paritate era mai mare în rândul femeilor cu 2 sau mai puține
Vizitele de îngrijire prenatală ar fi putut influența și femeile decizie de a nu trece prin rigorile
obținerii frecvente îngrijire prenatală, deoarece are deja copii și poate simte că știe ce să facă pentru
a avea bebelus. Cum creșteți utilizarea prenatalului disponibil îngrijirea în această prevenție rămâne,
de asemenea, speculativă.

Având în vedere că pacienților nu li se refuză îngrijirea prenatală la noi centru din cauza statutului de
plată și pentru că avem o clinică de îngrijire maternă pentru copii, disponibilitate de îngrijire nu pare
să fie un factor. Intrebarea este modul de a motiva pacienții.

Rezultatul neonatal pentru populația NC a fost mai uniform dezastruos în comparație cu grupul C.
Deși livrările prin cezariană au fost semnificativ mai mici în grupul NC, incidențele BW scăzute,
Apgar scăzute scoruri și admiteri NICU au fost mai mari comparative cu grupa C. Costul suplimentar
pentru îngrijirea prenatală a fost evident și în acest grup din cauza creșterii durata medie a șederii în
spital și o proporție mai mare de Admitere NICU Prin urmare, acest lucru subliniază din nou faptul
că îngrijirea preventivă prin îngrijire antinatală poate nu numai că duce la scăderea morbidității
neonatale, dar poate fi eficient din punct de vedere al costurilor.

Pentru a investiga în continuare dacă modificările recente în sistemul de asistență medicală a avut
un impact asupra utilizarea îngrijirilor prenatale și rezultatul obstetric, datele pentru 1992 și 1993 au
fost analizate separat. Acest setul de date include 8.984 pacienți dintre care 7.554 (84,1%) a avut
informații complete pentru utilizarea îngrijirilor prenatale. Din 7.554 de pacienți, 703 (9,3%) femei au
avut 2 sau mai puține vizite de îngrijire prenatală. În general, rezultatele acestei analize erau foarte
similare cu rezultatul setului complet de date prevăzut în prezentul raport. Mai exact, femeile cu 2
sau mai puține vizite de îngrijire prenatală au avut mai multe nașteri premature,mai mulți sugari
BW mai mici, mai multe livrări anterioare și mai mult timp în spital pentru sugarii lor. Pe de altă
parte, aceste femei au avut mai puține nașteri prin cezariană, mai puțină utilizare epidurală,durata
mai scurtă a nașterii și mai mulți nou-născuți au fost transferate la UCIN.

În rezumat, rezultatele acestui studiu sprijină a menținut de multă vreme medicii de îngrijire
medicală și alții care îmbunătățesc utilizarea îngrijirii prenatale pot scade morbiditatea perinatală și
poate fi rentabilă de asemenea. Motivele specifice pentru care îngrijirea prenatală și înseamnă a
spori utilizarea îngrijirii prenatale dacă Disponibilele sunt subutilizate, însă rămân speculative.