4.infectii Ale Aparatului Uro-Genital

INFECŢII ALE APARATULUI
URO-GENITAL
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie

Infecţiile aparatului uro-genital
A. Infecţiile nespecifice ale aparatului urinar
− infecţii renale
− infecţiile tractului urinar inferior
− infecţiile prostatei
− infecţiile conţinutului scrotal
B. Infecţiile specifice ale tractului urinar
− tuberculoza urogenitală
− candidoza urinară
− actinomicoza
− schistosomiaza
− filarioza
− echinococoza
2
Infecţiile nespecifice ale aparatului
urinar
Urina, în mod normal, este un lichid steril, ca
urmare a simbiozei ce se creează între gazdă şi
flora normală saprofită din intestin, vagin sau
piele.
Definiţie:
Infecţia tractului urinar (ITU) este inflamaţia
simptomatică a uroteliului cauzată de invazia
microbiană apărută ca urmare a unui
dezechilibru între mijloacele de apărare şi
invazia microbiană.
3
ITU. Clasificare
Prima infecţie
• prima documentare bacteriologică a unei infecţii sau
un interval liber de cel puțin 6 luni între infecții
Infecţia nerezolvată
• germenul nu a fost niciodată eradicat din urină
− anomalii congenitale sau câştigate ale tractului urinar
− rezistenţă bacteriană
− concentraţie insuficientă a antibioticului
Persistenţa bacteriană (recădere)
• urina a fost sterilizată dar sursa de infecţie rămâne
− calculi, corpi străini, prostatita bacteriană cronică, abces
renal
4
ITU. Clasificare
Infecție necomplicată
• Infecție la un pacient sănătos, cu un aparat urinar
normal structural și funcțional
Infecţia complicată
• Sunt asociate cu factori locali ce cresc șansa de
înmulțire a bacteriilor și scad eficacitatea terapiei
Infecție recurentă
• Mai mult de două infecții in 6 luni sau 3 infecții în 12
luni, apare după o infecție în antecedente,
documentată și tratată cu succes.
Reinfecţia
• O nouă infecţie cu un germen NOU!
5
ITU. Etiologie.
Bacili gram negativi (> 80%)
• flora comensală: provine din flora autologă intestinală - E
Coli, Enterobacter
• Flora nosocomială: germeni selectați din flora
intraspitalicească - Klebsiella, Proteus,Pseudomonas
Coci gram pozitivi (19%)

• Staphilococcus Aureus, Epidermidis
• Streptococ D (fecalis)
Alţi germeni (1%)

• anaerobi: Clostridium Perfringens, Bacteroides Fragilis
6
• alţii:Spitalul
Candida Clinic albicans, Chlamidia
de Urgenţă Militar Central - trachomatis
Clinica de Urologie
ITU. Patogenie
Mecanismele de apărare contra infecţiilor urinare:
Locale
compoziţia urinii
vezica urinară
rinichiul
prostata
Generale
mecanisme de apărare celulară
mecanisme umorale de apărare
7
ITU. Patogenie
Caracteristicile infecțiilor urinare cu germeni
comuni:
• Ascendentă, Canaliculară, ce are frecvența cea mai
mare
• Hematogenă, cu interesarea parenchimului renal de la

început
• Limfatică
• Extensie directă, comunicări anormale – fistule vezico-

digestive sau vezico-vaginale
8
ITU. Patogenie
Mecanismele de apărare locale:
Compoziţia urinii
pH-ul urinar
− germenii care provoacă infecţii au un pH optim de
dezvoltare 6-7,5
− acidifierea urinii poate constitui o măsură profilactică în
ITU recurente
concentraţia de uree urinară
− peste 20 g/l favorizează infecţii urinare cu E Coli,
Klebsiella sau Proteus
Osmolaritatea
− în urinile extrem de diluate creşterea bacteriană se
reduce independent de pH
9
ITU. Patogenie
Vezica urinară
evacuarea vezicală - atunci când e completă

asigură îndepărtarea tuturor germenilor
mucoasa vezicală
• mecanisme antiaderenţiale: proteina Tamm-Horsfall,
glicozo-aminoglicani, glicoproteina1, IgA secretorie
10
Mecanismele de apărare
Rinichiul
fluxul urinar intrarenal “spală” bacteriile
sinteza de imunoglobuline - imunitate faţă de acelaşi
serotip bacterian
stimularea cronică a producţiei locale de anticorpi -ca
urmare a persistenţei antigenelor în parenchimul
renal
* zona medulară renală este mult mai susceptibilă la
infecţii datorită fluxului sanguin scăzut şi
concentraţiei crescute de amoniac ce inactivează
complementul
11
Prostata
- elaborează secreţii cu acţiune antibacteriană
- elementul central al acestui factor bactericid
pare să fie Zincul
- concentraţia Zn în lichidul prostatic scade la
cei cu prostatite cronice
12
Mecanismele de apărare generale:
Mecanisme de apărare celulară
– microorganismele din căile urinare vor fi anihilate de
către PMN
– în ţesuturi distrugerea cu ajutorul macrofagelor este
mai anevoioasă
Mecanisme de apărare umorală

– producerea de imunoglobuline se face atât la nivel
local cât şi sistemic
– în cazul infecţiilor de cale excretorie răspunsul imun
nu este detectabil (bacteriile se află în exteriorul
celulei uroteliale)
13
• Integritatea anatomică a aparatului urinar

• Funcția micțională normală
• Integritatea sistemului imunitar
• Integritatea stratului de glicozaminoglicani
• Factori generali de rezistență la agresiunea
agenților patogeni – statusul imun, echilibrul
metabolic
14
Factori favorizanți ai infecţiei urinare
Alterarea factorilor de protecție locală:
 Factori care favorizează staza locală, mecanică (litiazică, tumori,
malformații congenitale), sau funcționale (disfuncții micționale de
origine neurologică sau refluxul vezico – ureteral)
 Scăderea debitului urinar prin oligurie ca urmare a deshidratărilor
din arsuri, lipsă de aport hidric
 Leziuni care interesează integritatea uroteliului
 Corpi străini în tractul urinar – calculi sonde
 Inocularea directă a germenilor prin manevre iatrogene
2. Alterarea factorilor de protecție generală:

 Sistem imunitar deficitar
 Tulburări metabolice (DZ II și uremie)
 Agresiune microbiana masivă și deosebit de virulentă
 Cauze diverse : igienă locală deficitară, utilizarea necontrolată de 15
antibiotice
Factori de risc ai infecţiei urinare
Obstrucţia căilor urinare
• obstrucţia joasă:
 (stricturi de uretră, scleroză de col, tumoră prostatică)
favorizează apariţia rezidului vezical şi multiplicarea
germenilor
• obstrucţia înaltă:
 (tumori, calculi) determină hiperpresiune şi ischemie la
nivelul papilei mobilizarea fagocitelor fiind afectată
Refluxul vezico-ureteral
 defect anatomic sau funcţional al joncţiunii vezico-
ureterale
16
LITIAZA
 favorizează obstrucţia urinară crescând riscul de
suprainfecţie
 iritaţia cronică provocată de “corpul străin” alterează
bariera urotelială, facilitând aderenţa germenilor
 germenii cantonaţi în interiorul calculilor, pot fi
eliberaţi în urma manevrelor de litotriţie putând
provoca infecţii grave
 există şi cazul invers când infecţia favorizează litiaza
Alterări ale mucoasei vezicale
 cistoscopie,rezecţii endoscopice, cateterisme, sondă
vezicală
17
5. Vezica neurologică
 probleme de evacuare vezicală(reziduu > 100 ml)
 suprainfecţia este favorizată de autocateterismul
intermitent
 infecţia este prezentă la toţi cei care poartă
permanent sondă U.V
6. Instrumentarea pacientului
 montarea de sondă Foley
 cistoscopie, nefroscopie, UPR
18
Infecții peri și post-operatorii
Alte cauze : insuficiența renală, transplantul,

DZ tip II, imunodepresie severă
Modificări anatomice ale aparatului urinar
19
Diagnosticul de laborator
Recoltarea corectă a urinii
 prima urină de dimineaţă, din mijlocul jetului, după o
prealabilă toaletă locală riguroasă
 la femei este preferabilă recoltarea prin sondaj vezical
având risc de contaminare externă mult mai mic
Transportul la laborator trebuie să se facă în maxim 30
de minute; proba poate fi păstrată la frigider dar nu mai mult
de 12 ore (întârzierea însămânţării urinii este cea mai
frecventă cauză de neconcordanţă simptomatologie-număr
de colonii/ml !!!)
Examenul sumar de urină
 teste chimice: pH, proteine, glucoză
 sediment: hematii, leucocite, cilindri leucocitari,
bacterii, mucus
20
4. Urocultură
• tipul microorganismului
 E. Coli (80%) - în cistite şi pielonefrite necomplicate
 Klebsiella şi Enterobacter (germeni de spital) - cel mai
frecvent în urma unor manevre invazive
 Pseudomonas şi Candida - la pacienţii cu rezistenţă
scăzută care primesc multiple tratamente antibiotice
 Proteus – sugerează prezenţa unor calculi de struvită
 Stafilococul alb şi auriu – frecvent sunt rezultatul unor
manevre incorecte de recoltare dar pot apărea şi în
obstrucţiile înalte
 Streptococul alfa hemolitic şi lactobacilii – recoltare
defectuasă
21
4. Urocultură
• numărul de colonii
 femeile cu sindrom cistitic acut:
− 50% au < 100.000 colonii/ml
− 20% au doar 100 colonii/ml
 în concluzie, un număr mai mic de 100.000 colonii/ ml
poate fi considerat pozitiv dacă pacientul este
simptomatic
 urina foarte diluată sau tratamentul cu antibiotice
poate inhiba artificial cresterea coloniilor
22
4.Urina centrifugată:
• Piuria: cel puțin 5 leu/câmp la bărbați și 20 leu/cămp la
femei
• Baciluria: se corelează mai bine cu rezultatul uroculturii
5. Proba dipstick:
• test screening pentru infecții de tract urinar
• Test la nitriți și la esteraza leucocitară
6. Examenul secreției prostatice
• se realizează un masaj prostatic în prealabil
• în diagnosticarea prostatitei cronice
• Alături de spermocultură utilă ca test diagnostic
23
Bacteriuria semnificativă la adulți
1. > 1000 germeni/ml în jetul urinar mediu în cistite acute
necomplicate la femei
> 10000 germeni/ml în jetul urinar mediu la pielonefrite

acute necomplicate la femei
> 100000 germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbați sau

10000 germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbați (sau
în urina obținută după cateterism la femei )
oricare germen (indiferent de număr) din urina obținută

prin puncție vezicală suprapubiană
24
În funcţie de metoda de recoltare, la femeile
asimptomatice, se poate stabili prezenţa infecţiei
urinare în procente diferite (Kass)
Nr. colonii/ml Jet mijlociu Cateterizare Aspiraţie

suprapubiană
Mai puţin de 2% 2% 100%

10.000
10.000-100.000 5% 50% 100%
Mai mult de 80% 95% 100%

100.000
25
Sindroame clinice
Infecţiile renale (pielonefrita acută și cronică)
Cistita
Prostatita
Uretrita
Epididimita şi orhiepididimita
Sindromul septic în urologie
26
Infecţiile renale
Pielonefrita acută
Pielonefrita cronică
Pielonefrita xantogranulomatoasă
Pionefrita
Abcesul renal şi perirenal
Pionefroza
Perinefritele
27
Pielonefrita acută
Definiţie:
Reprezintă inflamaţia acută a unuia sau a
ambilor rinichi ce afectează parenchimul renal,
calicele şi pelvisul.
• reprezintă aproximativ 15% din totalul infecţiilor

urinare necomplicate
• sunt mai frecvente la femei între 20 şi 40 de ani
28
Pielonefrita acută
Etiologie
 cel mai frecvent bacterii aerobe, gram negative
(E. Coli)
 Proteus şi Klebsiella
Factori favorizanţi
refluxul vezico-ureteral
obstrucţia tractului urinar (congenitală / dobândită)
infecţia hematogenă (stafilococ diseminat de la un focar
cutanat)
factori anatomici: sexul feminin
diabetul zaharat prin: obstrucţia produsă de necroza
papilară, disfuncţia vezicală de tip neurogenic,
rezistenţa scăzută la germeni 29
Pielonefrita acută
Clinic
 FEBRĂ (39-40˚C), frisoane
 DURERI LOMBARE TRIADA CARACTERISTICĂ
 URINĂ TULBURE
 debut brusc, transpirații, mialgii, artralgii, cefalee
 se poate însoţi de manifestări ale cistitei
(polachiurie, usturimi micţionale, piurie)
 sensibilitate abdominală / iritaţie peritoneală,
flanc, unghiul costo-vertebral
 S.U: hematurie micro/macroscopică, piurie
 Pacient febril, agitat, apatic, tahicardic,
normotensiv
30
Pielonefrita acută
Imagistic
 util mai ales pt. identificarea factorilor favorizanţi
 RRVS: poate decela posibile imagini de calculi,

nefromegalie
 UIV: rinichi mărit de volum, nefrogramă palidă,

posibil rinichi mut, uneori dilatarea pielo-ureterală
fără obstacol patent
 Ecografia: poate decela obstrucţie / calculi /abces
 CT: zone hipodense triunghiulare cu aspect striat

(se face doar în cazurile bănuite a evolua spre
31
abces)
32
PIELONEFRITA ACUTĂ
CT: rinichi bilateral măriţi,

UIV : rinichi stâng mărit, nefrogramă nefrogramă striată, multiple zone
întarziată, calice ingustate hipodense triunghiulare corticale
33
Pielonefrita acută
Diagnostic diferenţial
 neoplasmul renal, infarctul renal
 pneumonia bazală
 colecistita acută
 apendicita acută
 pancreatita acută
 boala inflamatorie pelvină
Forme clinice
PNA la copil: febră, convulsii
PNA la vârstnici: hTA, tulb. respiratorii şi psihice
la diabetici: alterarea stării generale, hTA
la gravide: mai frecvent în a doua parte a sarcinii; poate
evolua cu IRA, septicemie, sindr. hepato-renal
PNA la imunodeprimaţi
PNA la bărbaţi: secundară unor afecţiuni urologice 34
Pielonefrita acută
Tratament
Recunoaşterea şi înlăturarea factorilor care au
favorizat sau întreţin infecţia
Tratamentul antibiotic
Măsuri generale pe perioada episodului acut
Profilaxia reapariţiei
35
Pielonefrita acută
Tratament
Recunoaşterea şi înlăturarea factorilor care au
favorizat sau întreţin infecţia
• cel mai frecvent constă în “by-pass-area” temporară a

obstacolului:
− stent autostatic “double J” (Cook®)
− nefrostomie percutanată
• montarea de sondă U.V în cazurile cu retenţie
de urină şi distensie de aparat urinar superior
36
Pielonefrita acută
Tratament
• se începe administrarea empirică dar după
recoltarea uroculturii
• în formele necomplicate, fără obstrucţia căilor
urinare (tratament oral pentru 7-14 zile):
 fluorochinolone:
− Ciprofloxacină 500mg x 2/zi,
− Levofloxacină 0,5 - 1 g/zi (Tavanic)
− Ofloxacină 400 mg/zi (Zanocin OD)
 cefalosporine orale:
− Cefaclor, Cefuroxim, Ceftibuten 500 mgx2/zi
 aminopeniciline: Augmentin, Unasyn
37
Pielonefrita acută
Tratament
• în formele complicate (abces renal sau perirenal,
uropionefroză obstructivă) – tratament i.v.
 fluorochinolone:
− Ciprofloxacină iv1g/zi,
− Levofloxacină iv 1 g/zi (Tavanic)
− Ofloxacină iv 400 mg/zi
 cefalosporine generaţia a III-a:
− Ceftazidim, Ceftriaxonă iv 2-3 g/zi
 aminopeniciline: Augmentin iv 1 g la 8 ore
• la oricare din aceste 3 clase se poate asocia un
aminoglicozid (Gentamicină, Amikacină)
• tratamentul i.v se face 7-10 zile după care se
continuă cu terapie orală pentru încă 2-3 săptămâni
38
Pielonefrita acută
Tratament
În cazurile grave este uneori necesară utilizarea unor

clase de antibiotice cu spectru foarte larg care în
mod normal sunt considerate antibiotice “de
rezervă”: Ertapenem 1g/zi
Imipenem/Cilastatin 0,5 g/zi
39
Pielonefrita acută
Tratament
Măsuri generale pe perioada episodului acut
 spitalizare
 repaus la pat
 regim alimentar de cruţare
 hidratare aprox. 2 L/zi (cu excepţia pacientului în
colică la care se impune restricţie lichidiană)
 analgetice, antipiretice
 AINS
 antispastice
 antiemetice dacă e cazul
40
Pielonefrita acută
Tratament
Profilaxia reapariţiei
 evitarea constipaţiei
 aport lichidian crescut (diureză 2000 ml/zi)
 micţiuni regulate (înainte de culcare, după contact
sexual)
41
Pielonefrita acută
Complicaţii
Pionefroza – necesită drenaj intern sau, cu rezultate

mai bune, nefrostomia percutanată
Abcesul perinefritic – necesită drenaj chirurgical, de

obicei prin chirurgie deschisă
42
Pielonefrita acută la copii
• Formă particulară de pielonefrită

• Hipertermie marcată
• Dificultăţi de alimentaţie
• Alterarea stării generale
• Uneori lipsesc semnele urinare
Pielonefrita acută la bătrâni
• Manifestări tipice sau lipsa lor

• Febră, modificarea statusului mintal
• Deteriorarea funcţiei unui organ sau sistem
43
Pielonefrita acută la gravide
• Favorizată de stază şi dilataţia căilor urinare

• Mai frecvent în a doua parte a sarcinii
• Poate evolua clasic sau poate evolua cu stare gravă uneori
până la şoc septic
• Pot periclita viaţa mamei şi a fătului
Pielonefrita acută la diabetici
• Datorită glucozuriei, microangiopatiei, nefroscleroză

• Evoluţie zgomotoasă
44
Pielonefrita acută la bărbat
• Mai rară fiind secundară unor factori cauzatori care trebuie

identificaţi
• Simptomatologia clinică, diagnosticul şi tratamentul sunt
similare formelor obişnuite, cu obligativitatea identificării şi
tratării cauzei
Tratamentul pielonefritei la gravide
• Ceftriaxone 1-2 g/zi, Aztreonam 2-3 g/zi, Ampicilină 2g/zi +

Gentamicină 3-5 mg/kg/zi, Imipenem – Cilastatin 2g/zi
• 7-10 zile
• Urocultura de control la 10 zile de la terminarea antibioterapiei
45
Definiţie:
Nefrită interstiţială cronică, de origine microbiană, ce
afectează toate structurile rinichiului caracterizată
anatomopatologic prin existenţa cicatricilor renale şi
fibroză glomerulară
Etiologie şi prognostic
este rezultatul unor episoade repetate de
pielonefrite acute netratate sau tratate
necorespunzător
localizată unilateral, în timp, poate duce la
apariţia HTA
localizarea bilaterală are prognostic nefavorabil
ducând la IRC în 15 -20 ani mai ales dacă
factorii favorizanţi nu sunt îndepărtaţi 46
Clinic:
manifestările sunt nespecifice şi polimorfe
astenie, cefalee, paloare, inapetenţă
poliurie, HTA, IRC
febra este necaracteristică şi poate să apară în
perioadele de acutizare
urocultura pozitivă de obicei,proteinurie, leucociturie
Imagistic
echografic: atrofie renală, bandă îngustă de parenchim
RRVS şi UIV:
− scăderea dimensiunilor rinichilor, reducerea
indexului parenchimatos, calice dilatate, hipotone
− se pot identifica modificări legate de patologia
urologică favorizantă: stenoză jpu, RVU,
megaureter, calculi
47
Diagnostic diferenţial:
nefritele interstiţiale cronice nebacteriene (contur renal

regulat, absenţa bacteriuriei, antecedente
semnificative: consum de analgezice, expunere la
toxice, hiperuricemie, boli autoimune)
nefropatia diabetică
tuberculoza renală
boala reno-vasculară
glomerulonefrita cronică (reducerea simetrică de volum
a rinichilor, proteinurie > 1,5g/zi)
48
Tratament:
combaterea factorilor care favorizează sau întreţin
infecţia
antibioterapie ţintită, conform antibiogramei pentru 14-21
de zile în perioadele de acutizare, urmat ulterior de un
tratament de întreţinere uneori chiar până la 6 luni
antibioticele nu trebuie să fie nefrotoxice
regim alimentar conform valorilor creatininei
cură de diureză 2,5 - 3 L / zi
corectarea pH-ului urinar
medicaţie simptomatică
la cei cu episoade pielonefritice repetate, rinichi
scleroatrofic şi HTA poate fi necesară nefrectomia
49
Tratament:
combaterea factorilor care favorizează sau întreţin
infecţia
antibioterapie ţintită, conform antibiogramei pentru 14-21
de zile în perioadele de acutizare, urmat ulterior de un
tratament de întreţinere uneori chiar până la 6 luni
Fluorochinolone, cefalosporine generție II, III, IV
antibioticele nu trebuie să fie nefrotoxice
regim alimentar conform valorilor creatininei
cură de diureză 2,5 - 3 L / zi
corectarea pH-ului urinar
medicaţie simptomatică
la cei cu episoade pielonefritice repetate, rinichi 50
Spitalul Clinic de şi
scleroatrofic HTAMilitar
Urgenţă poate fi necesară
Central - Clinica denefrectomia
Urologie
PIELONEFRITA CRONICĂ
UIV: rinichi cu contur neregulat, corticala subţiată la

polul superior, distorsionarea calicelor
51
52
Pielonefrita xantogranulomatoasă
Definiţie:
Formă de pielonefrită cronică unilaterală
caracterizată prin abcese parenchimatoase multiple, cu
funcţie renală redusă sau absentă.
Dg. clinic şi diferenţial:
prezenţa de granuloame gălbui (xantogranuloame)
bacteriuria şi piuria prezente constant (E. Coli, Proteus)
2/3 din bolnavi sunt anemici (b. cronică), 50% au
leucocitoză
masă tumorală lombară, febră uneori
UIV: de obicei rinichiul este mut
Ct : existența calcificărilor renale, atmosfera perirenală,
muschiul psoas, pereții musculari abdominali
fiind greu diferenţiabilă de cancerul renal are indicaţie
53
de nefrectomie
Ex. CT nativ
PIELONEFRITA
calcul XANTOGRANULOMATOASĂ
calcificari Ex. CT cu contrast
54
granuloame
Pielonefrita emfizematoasă
• Febră, durere abdominală sau în flanc
• Greaţă, vărsături, dispnee, stare generală
alterată
• Semne de şoc
• În cazurile avansate crepitaţii în flanc
• Pneumaturie rar doar în asociere cu cistita
emfizematoasă
55
Necroza papilară
Mecanism: insuficienţă vasculară ce duce la
necroza papilelor renale şi eliminarea lor în
calea urinară
– infecţii bacteriene
– abuz de analgezice
– diabet zaharat
– siclemia
– boala reno-vasculară
Tratament
– înlăturarea cauzei producătoare
– combaterea infecţiei cu antibiotice
– hidratare corespunzătoare
56
Etapele sepsisului
Sepsis - SIRS +/- trombocitopenie
Șoc septic – sepsis + hipotensiune arterială
MSOF – MULTIPLE SYSTEM ORGANIC

FAILURE
57
Diagnosticul urosepsisului
SIRS de etiologie infecțioasă:
- temperatură > 38 grade Celsius sau < 36 grade

- tahicardie > 90 bătăi/minut
- frecvență respiratorie > 20 resp/min sau
hipocarbie < 32 mmHg
- leucocitoză >12000 cel/mm cub sau leucopenie <
4000 cel/mm cub sau peste 10% forme imature
58
Algoritmul terapiei urosepsisului
Terapie cauzală – terapie antimicrobiană

- controlul sursei
Terapie de susținere – suportul hemodinamic

- suportul ventilator
Terapie adjuvantă – glucocorticoizi

- terapie insulinică intensificată
59
Antibioterapia în urosepsis
Prima linie: Ciprofloxacin 400 mg/8h 7 zile
Cefepime 2g/8h 7 zile
Meropenem 1g/8h 7 zile
Alternative: Piperacilină 4g/8h 7 zile

Aztreonam 2g/8h 7 zile
Amikacina 1g/24h 7 zile
Doripenem 1g/8h 7 zile
Antibiotice per os: Ciprofloxacin 750 mg/12h 7 zile

Levofloxacin 750 mg/24h 7 zile
60
Controlul sursei în urosepsis
Tratamentul chirurgical al focarului septic :
- drenaj
- exereza
Dezobstrucția : nefrostomie
sonda ureterală sau dublu J
sonda uretro-vezicală
61
PIONEFRITA
Definiţie:
Leziuni supurative colectate (abcese) ale

parenchimului renal apărute prin metastazarea
hematogenă a unei infecţii de focar stafilococic
(cutanat, buco-faringian, dentar) sau de origine
intestinală; uneori pot fi secundare extensiei
parenchimatoase a unei PNA.
62
PIONEFRITA
Diagnostic clinic:
Anamneza:
focar stafilococic cutanat, dentar, faringian de obicei cu
2-3 săpt. în urmă (chiar şi cu câteva luni înainte!!)
episod pielonefritic
Clinic:
febră 39-40˚C, persistentă, neregulată, în platou sau
ondulantă; frison
durere lombară sau la baza toracelui
urina limpede (cât timp procesul supurativ nu se
deschide în căile urinare)
semne de infecţie a tractului urinar (gram negativi)
atunci când pionefrita este secundară unei PNA
incorect tratată
63
leucocitoză importantă, VSH crescut
PIONEFRITA
Diagnostic clinic:
Imagistic:
ecografia: formaţiune, hipo sau anecogenă,
înlocuitoare de spaţiu cu zone hiperecogene la
periferie (“coaja abcesului”)
CT: poate stabili diagnosticul (masă rotundă cu

densitate mai mică decât parenchimul, cu vase
dilatete în periferie (subst. de contrast))
RRVS şi UIV: semne de masă tumorală renală ce

amprentează SPC şi modifică umbra psoasului
PUNCŢIA PERCUTANATĂ: poate extrage puroi pt.

culturi şi ABG; se pot injecta antibiotice 64
ABCESE RENALE
ECOGRAFIE
65
ABCES RENAL
Ecografie
CT CT
66
CT: imagine hipodensă, cu perete
Spitalul Clinic gros;
de Urgenţă Central -captării
absenţa
Militar substanţei
Clinica de Urologie de contrast
PIONEFRITA
Evoluţie:
drenaj spontan al colecţiei (fistula reno-colică,

reno-duodenală)
ruptura intraperitoneală
extensie în admosfera perirenală => flegmonul
perinefretic “lemnos” al rinichiului => stare septică
generalizată
abcesul perirenal poate fi grevat de o mortalitate
de până la 40% dacă nu este corect tratat
67
PIONEFRITA
Tratament
abcesul cortical – carbuncul metastazat

hematogen de la un focar cutanat trebuie tratat cu
Oxacilină 4-6g i.v./24 ore
abcesul medular la a cărui origine se află un
episod pielonefritic cel mai probabil provocat de
bacterii Gram negative: Gentamicină 3-5 mg/Kg
corp/24 ore
în stadiul acut al pionefritei un tratament bine
condus poate duce la o vindecare de 100%
abcesul perirenal impune întotdeauna drenajul
percutanat sau chirurgical
uneori poate fi necesară nefrectomia
68
Abcesul renal
Semne locale:
 semne de iritaţie diafragmatică în localizare

superioară
 semne de iritaţie peritoneală, digestivă, sugerând
chiar o ocluzie dinamică în localizare anterioară
 durere şi contractură lombară în localizarea
posterioară, mergând până la infiltrarea
tegumentelor şi fistulizare
 semne de iritaţie a muşchiului psoas, cu
impotenţă funcţională caracteristică (flexia corpului
pe coapsă, rotaţia internă a coapsei) în localizarea
inferioară
69
PIONEFROZA
Definiţie:
Reprezintă supuraţia cavităţilor şi a
parenchimului renal constituind stadiul final al
supuraţiilor pielo-renale.
Simptomatologia:
“zgomotoasă”: febră, rinichi mare, dureros, fixat, piurie
“torpidă”: fără febră, doar cu piurie şi sindrom
consumptiv
Imagistic:
echografic şi urografic - rinichi distrus, nefuncţional
Tratament: nefrectomie sau nefrostomie cutanată
ab initio urmată de nefrectomie in timpul doi
70
PERINEFRITA
Definiţie:
Inflamaţia atmosferei perirenale propagate
de la pielonefrite, pionefrite sau pionefroze sau
prin suprainfectarea unui hematom perirenal.
Flegmon perirenal drept,
complicaţie a unei litiaze
coraliforme
(Urologie - Sinescu 2005)
71
PERINEFRITA
Clinic:
debutul acut cu febră, frisoane
debut insidios cu instalarea progresivă a sindromului
febril şi alterarea stării generale
În funcţie de localizarea supuraţiei simptomatologia prezintă
particularităţi:
– cranială: paralizia sau ascensionarea diafragmului, reacţie
pleurală
– anterioară: semne de iritaţie peritoneală (dg. dif. cu
sindroame abdominale acute)
– inferioară: împăstarea flancului şi psoită cu poziţia vicioasă
a coapsei, rotată extern şi în flexie
– posterioară: împăstarea regiunii lombare cu dureri
amplificate în unghiul costovertebral prin flexia laterală a
corpului; tegumente roşii bombate (tumoră fluctuentă) 72
Flegmonul perinefretic şi pionefroza –
L. Léger, Semiologie Chirurgicale,
Masson et Cie, 1964; p. 411
73
Căile de propagare ale
flegmonului perinefretic
74
PERINEFRITA
Imagistic:
RRVS
− normală la 40%
− ştergerea umbrei renale, a muşchiului psoas,
scolioză cu concavitatea spre leziune, eventual
litiază
UIV
− normală la 20%
− semne de pionefroză, rinichi mut, abces renal sau
hidronefroză
Ecografia şi CT
− identifică colecţia lichidiană şi localizarea ei
− puncţia ecoghidată utilă atât în scop diagnostic cât
şi curativ (drenajul percutanat al colecţiei) 75
PERINEFRITA
Tratament:
trebuie să asigure drenajul colecţiei

(percutanat/lombotomie)
nefrectomie atunci când e cazul
antibiotice cu spectru larg
76
77
Infecţiile tractului urinar inferior
• Cistita
• Prostatita
• Uretrita
78
Cistita bacteriană acută
Definiţie:
Inflamaţia acută, de cauză infecţioasă a
mucoasei vezicii urinare cu evoluţie în general
benignă şi autolimitantă
Generalităţi:
afectează în special femeile (toate femeile au suferit
până la vârsta de 40 de ani un episod cistitic) de 100
de ori mai frecvent decât bărbaţii
condiţiile anatomice – vecinătatea cu aria vaginală,
lungimea redusă a uretrei, existenţa ciclului menstrual,
masajul uretral produs în timpul actului sexual – explică
frecvenţa crescută la sexul feminin
79
Germeni implicaţi:
 cel mai frecvent E. Coli (80%)
 Staphylococcus saprophyticus şi Enterococcus (19%)
 Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Candida în
general infecţii intraspitaliceşti
Clinic:
 POLACHIURIE
 DURERI MICŢIONALE TRIADA CLASICĂ
 PIURIE
 hematuria (frecvent terminală) micro/macro –scopică(50%)
 disurie,dureri hipogastrice
 CISTITA banală EVOLUEAZĂ FĂRĂ FEBRĂ; apariţia febrei
înseamnă ascensionarea infecţiei (pielonefrită) sau pericistită
80
Diagnostic diferenţial
Cistita B.T.S Vaginită

bacteriană
Debut acut acut progresiv
Durere suprapubiană intensitate durere mică,

redusă prurit intens
Examen clinic nespecific secreţie secreţie
vaginală vaginală
Analize urinare piurie piurie fără piurie
hematurie fără hematurie fără hematurie
Urologie – Curs; Sinescu 2005
81
Imagistică:
investigaţia radiologică este indicată numai în cazurile
de persistenţă bacteriană, bacteriurie nerezolvată sau
la paciente infectate cu germeni rari
la bărbaţi cistita este întotdeauna secundară(adenom,
stricturi, litiază, tumori) de aceea necesită investigaţii
suplimentare în toate cazurile
examenul clinic însoţit de ecografia aparatului urinar
sunt, de obicei, suficiente
cistoscopia este indicată în caz de persistenţă a
hematuriei după sterilizarea urinei
82
Tratament:
 în caz de primă infecţie la o pacientă fără factori de
risc se poate începe tratamentul empiric după
recoltarea uroculturii (probabilitatea inf. cu E. Coli >
80%)
Tratamentul de primă alegere:
Biseptol (trimetoprim/sulfamethoxazol) cp 480 mg, 2x2 cp/zi, 3 zile
Fluorochinolone (3 zile):
Ciprofloxacin 500mg x 2/zi
Norfloxacin 400mg x 2/zi
Ofloxacin 200mg x 2/zi
Tratamentul alternativ:
Fosfomicin trometamol 3g – doză unică
Beta-lactamazo inhibitori (Pivmecillina 200mg x2/zi, 7 zile)
Nitrofurantoin 50mg x 4/zi, 7 zile
83
Tratamentul reinfecţiei:
 aproximativ 50% din femeile ce au prezentat un
episod de cistită acută se pot aştepta la o reinfecţie
(infecţie cu un germen nou sau alt serotip al aceluiaşi
germen) în decursul a 12 luni
Tratamentul episodului acut:
Biseptol (trimetoprim/sulfamethoxazol) cp 480 mg, 2x2 cp/zi, 3 zile
Fluorochinolone (3 zile):
Ciprofloxacin 500mg x 2/zi
Norfloxacin 400mg x 2/zi
Ofloxacin 200mg x 2/zi
Tratamentul PROFILACTIC:
Biseptol (trimetoprim/sulfamethoxazol) 40/200mg zilnic 6 luni
Nitrofurantoin macrocristale 100 mg/zi, 6 luni
Nitrofurantoin 50mg /zi, 6 luni 84
Dacă în decurs de 3 luni de la oprirea
tratamentului profilactic apare o reinfecţie atunci
profilaxia trebuie continuată pentru 1-2 ani !!!
În toate cazurile tratamentul episodului acut

mai poate cuprinde antialgice şi antiinflamatorii.
85
URETRITELE
Definiţie:
Inflamaţii acute sau cronice localizate la
nivelul uretrei.
Clasificare:
Uretrite gonococice
Uretrite nongonococice
bacteriene
nespecifice
Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma urealiticum
iatrogene
parazitare: T Vaginalis
micotice: Candida Albicans
virale: Herpes Simplex 86
Uretrita gonococică (Gonoreea)
• produsă de Neisseria Gonorrhoeae (diplococ gram
negativ intracelular)
• deşi este asimptomatică, infecţia gonococică la femei,

pare să fie mai frecventă decât la bărbaţi
• 35% din bărbaţii cu uretrită gonococică vor prezenta

infecţie concomitentă cu Chlamydia trachomatis
87
Uretrita gonococică
Clinic:
– uretrită purulentă acută apărută la 3-14 zile după
contactul sexual
– perioada de incubaţie variază între 1 zi şi 3 luni
– secreţie galben-verzuie cu aspect purulent 75%
– prurit uretral şi disurie
Diagnostic:
– anamneză şi simptomatologie
– frotiu uretral şi cultură
88
Uretrita gonococică
Tratament:
• Cefixime 400 mg oral, 1 doză PRIMA ALEGERE
• Ceftriaxone 250 mg i.m., 1 doză
• Ciprofloxacin 500 mg oral, 1 doză
VARIANTE
• Ofloxacin 400 mg oral, 1 doză
Asocierea cu Chlamidia trachomatis:
• Azithromicin 1g (4 caps. de 250 mg) oral, 1 doză
• Doxicycline 2 caps. de 100 mg / zi, 7 zile.
Alternative:
• Eritromicin 4 x 500 mg /zi, 7 zile
• Ofloxacin 2 x 200 mg /zi 7 zile.
Asocierea cu Tricomonas şi/sau cu Mycoplasma:
• Metronidazol 2g oral, 1 doză
• Eritromicină 4x500 mg/zi, 7 zile.
89
Uretrită non-gonococică
Uretrită gonococică
90
Uretrita non-gonococică
Clinic:
• este diagnosticată atunci când Neisseria
Gonorrhoeae nu poate fi izolată
• provocată cel mai frecvent de Ureaplasma urealyticum
sau Chlamydia Trachomatis
• secreţie uretrală mucoidă albicioasă sau transparentă,
frecvent accentuată în cursul dimineţii
• disurie şi prurit la nivelul meatului
• diagnosticul se stabileşte pe culturi
• antecedente de artritămigratorie, conjunctivită, mialgii,
diaree – sindrom Reiter
91
Uretrita nongonococică
Tratament:
• Ureaplasma urealyticum cât şi Chlamydia Trachomatis
sunt sensible la tetracicline
• tratamentul de elecţie este DOXICICLINĂ 100mg x 2/zi

pt. 7 zile
• PARTENERELE trebuie tratate cu acelaşi regim
• dacă se izolează T. Vaginalis: METRONIDAZOL 2g doză

unică sau 250 mg x 3/zi pt. 7 zile
• în caz de uretrită persistentă sau recidivată

ERITROMICINĂ 500mg x 4/zi pt. 7 zile
92
Uretritele
Prevenţie:
Bad Kid .wmv
93
Periuretrita difuză
Definiţie:
Necroză infecţioasă subcutanată cu debut brutal,
progresie rapidă şi fără o cauză evidentă, care începe la
nivelul organelor genitale externe şi progresează de-a
lungul fasciilor.
numită şi flegmonul periuretral difuz sau gangrena
Fournier
mortalitate 30-40%
Etiologie:
anaerobi: Streptococcus, Bacteroides, Clostridium
aerobi: Streptococcus, Escherichia coli, Enterobacter,
Klebsiella, Proteus
94
Periuretrita difuză
Poarta de intrare:
traumatism local uro-genital
leziuni de grataj, înţepături de insecte
afecţiuni ano-rectale
post apendicectomie sau herniorafie
TRATAMENT:
 debridare largă de urgenţă
 recoltare de probe pentru examenele bacteriologice
 derivaţie urinară temporară (cistostomie)
 antibioterapie cu spectru larg
− Penicilină 20-40 mil UI/zi+Aminoglicozid+Clindamicina
 reechilibrare hidroelectrolitică, volemică, cardiovasculară şi
metabolică
 oxigenoterapie hiperbară
95
PROSTATITELE
Clasificarea prostatitelor după NIDDK / NIH
(National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney
Disease/National Institute of Health):
I. Prostatita acută bacteriană (PAB)
II. Prostatita bacteriană cronică (PBC)
III. Sindrom dureros pelvin cronic (SDPC)
A. Inflamator (prezenţa leucocitelor în EPS, VB3,
lichid spermatic)
B. Non-inflamator
IV. Prostatita inflamatorie asimptomatică (prostatita
histologică ).
96
PROSTATITELE
Proba Meares – Stamey
- Proba celor patru pahare,

- Proba 1 - primii 10 ml de urină eliminaţi reprezintă floră
uretrală,
- Proba 2 – jetul de mijloc reprezintă flora vezicală,
- Proba 3 – exprimarea secreţiei prostatice după masaj
prostatic reprezintă flora prostatică
- Proba 4 – primii 10 ml după masaj reprezintă flora
combinată prostatică şi vezicală
97
Prostatita acută bacteriană
Etiologie:
refluarea directă a urinii infectate în ductele prostatice
diseminarea limfatică din rect
diseminarea hematogenă
Clinic:
debut brusc cu febră, frisoane, durere perineală,
usturimi micţionale
la TR prostata este extrem de sensibilă, inflamată şi
caldă la palpare
masajul prostatic este contraindicat
leucocitoză cu piurie şi bacteriurie
în caz de RAU unii preferă cistostomia suprapubiană
98
Prostatita acută bacteriană
Tratament:
• cefalosporine gen. III sau aminoglicozid i.v. până

la defervescenţa simptomelor (7-10-14 zile)
• ulterior fluorochinolone încă 2 săptămâni
99
Prostatita bacteriană cronică
• colonizare bacteriană asimptomatică a canalelor
şi glandelor prostatei
• este cauza cea mai frecventă de infecţie urinară
recidivantă la bărbat
• piurie şi bacteriurie în timpul episoadelor de
cistită
• durere pelvigenitală surdă
• tratamentul se face cu fluorochinolone 4-6
săptămâni
100
Prostatita abacteriană
• disurie, uşoară durere perineală
• peste 10 leucocite/HPF semnalează o infecţie a
prostatei
• nu se cunosc exact germenii implicaţi dar
tratamentul se face considerându-i aceaşi ca în
cazul uretritelor
• Doxiciclină 100mg x 2/zi pt. 4 săptămâni sau
Eritromicină 500 mg x 4/zi , 4 săptămâni
• pentru polachiurie: medicaţie anticolinergică,
alfa blocante
• pentru durere: antiinflamatoare 101
Prostatodinia
• sindrom dureros pelvin cronic non-inflamator
• durere perineală, lombară sau pelvină
• hiperactivitatea detrusorului sau mialgia

planşeului pelvin (spasm cronic)
• anticolinergice pentru hiperactivitatea

detrusorului
• Diazepam 5mg x 3/zi pt. mialgia planşeului

pelvin
102
Infecţiile conţinutului scrotal
Etiologie:
enterobacteriile
Chlamidia trachomatis, gonococul (la tineri)
virusul parotiditei epidemice
M. Tuberculosis
Patogenie:
calea ascendentă canaliculară pentru bacteriile
coliforme, Gonococ şi C. Trachomatis; rezervorul
iniţial este uretra
calea hematogenă: virusul parotiditei epidemice
(oreion), M. Tuberculosis şi rar de bacteriile
coliforme
103
Clinic:
debut acut cu durere la nivelul hemiscrotului
respectiv iradiind spre canalul inghinal
febră
semne de inflamaţie celsiană: tumor, rubor, dolor,
calor
epididim mărit de volum, dureros la palpare
semnul Prehn: durerea este atenuată de ridicarea
testiculului spre deosebire de torsiunea testiculară
unde manevra nu are nici o influenţă
Paraclinic:
• leucocitoză, VSH crescut, eventual bacteriurie
• ecografic : parenchim hipoecogen dar omogen !!!
104
Diagnostic diferenţial:
torsiunea testiculară:
• vârsta tânără (virgin), absenţa febrei, semnul Prehn, ex.
Doppler testicular;
• în caz de dubiu este indicată explorarea chirurgicală ce ar
putea salva testiculul torsionat
cancerul testicular:
• în 30% din cazuri are un debut pseudoinflamator
• ecografia testiculară este obligatorie
• orice orhiepididimită care nu cedează la tratament antibiotic
în 2-3 săptămâni trebuie reevaluată luân în discuţie
posibilitatea existenţei unui cancer testicular; în caz de
dubiu se face explorare chirurgicală inghinală
torsiunea hidatidei Morgagni, traumatisme 105
TRATAMENT
La tineri cauza cea mai frecventă sunt germenii ce produc
uretrite
• tratament cu Doxiciclină 100 mg x 2/ zi pt. 14 zile
• tratamentul partenerei!!
La bărbaţii peste 40 de ani
• fluorochinolone sau aminoglicozide pentru episodul acut
• ulterior fluorochinolone p.o. 4 săptămâni
Măsuri nespecifice:
• repaus la pat
• ridicarea şi susţinerea scrotului cu suspensor
• gheaţă local
• analgezice, antiinflamatoare, antitermice
106
Evoluţie:
rezoluţia durerii se face în circa 7 zile
semnele locale dispar în 4-6 săptămâni
poate evolua de asemenea către orhită supurată,
abces, fistulizare
în caz de orhită supurată sau septicemie se practică
orhidectomie
atenţie la diagnosticul diferenţial cu cancerul testicular!!
107
Gangrena Fournier
Etapele bolii:
- Simptome prodromale de febră și letargie
prezente pentru 2-7 zile
- Durere genitală intensă asociată cu intens edem
local
- Creșterea intensității algice și a edemului cu
progresie eritematoasă la nivelul tegumentului
genital
- Crepitații ale țesutului subcutan
- Gangrenă a unei porțiuni a tegumentului genital
108
Gangrena Fournier
Principii de tratament
- Debridare largă de urgență în primele 24 de ore cu
excizia țesutului necrozat până la zona sănătoasă
- Recoltare de probe pentru identificarea agentului
patogen
- Derivație urinară temporară – cistostomie, uneori și
colostomă
- Antibioterapie cu spectru larg asociindu-se în general
cefalosporină de generația III + aminoglicozid + antibiotic
eficient pe anaerobi (clindamicină)
- Reanimare activă cu susținere hidro-electrolitică,
volemică, cardiovasculară, metabolică
- Oxigenoterapie hiperbară este utilă
109
Elemente de diagnostic ale diferitelor afecţiuni inflamatorii orhiepididimare.
110
TUBERCULOZA URO-GENITALĂ
111
Tuberculoza uro-genitală(TUG)
Definiţie: Totalitatea proceselor patologice produse de
bacilul Koch prin însămânţarea pe cale hematologică la
nivelul aparatului urinar
• în România incidenţa TBC este în creştere

• de obicei afectează subiecţii tineri sub 50 de ani
• se instalează insidios, iar vindecarea presupune apariţia
unor cicatrici / stenoze care afectează funcţia renală
• TUG este considerată astăzi a doua leziune (sub
raportul gravităţii) după TBC pulmonar şi a treia ca
frecvenţă după cea limfoganglionară şi cea
osteoarticulară
112
• Agent incriminat: Mycobacterium Tuberculosis
• Bacil mic, imobil, nesporulat, aerob
• Rezistent la variaţiile temperatură, acizi, alcooli
• Sensibil la fenol, cresol, UV, concurenţă microbiană
• Strict aerob, se dezvoltă încet pe medii speciale de cultură
Mycobacterium Tuberculosis:
 Rată de multiplicare foarte scăzută
 Rezistenţă la fagocitoză
 O parte din organisme pot rămâne dormante
 Dezvoltă rezistenţă la antibiotice foarte rapid
113
Familia Mycobacteriilor:
• Patogene pentru om: Tuberculosys, Africanum, Bovis, Micoti
• Potenţial scăzut patogen: M. Avium, M. Kansasii, M. Xenopii, M.
Fortuitum
Schema Ranke:
 Perioada primară – şancru primar de inoculare, limfangita,
adenopatia satelită, în 95% localizare pulmonară
 Perioada secundară – diseminare bacilară sanguină, afectează
meninge, pleură, peritoneu, ganglioni, osteoartrite iar tardiv
modificări oculare, suprarenale, renale, genitale
 Factori ce favorizează reactivarea bacililor persistenţi: vârsta, boli
anergizante, traumatisme, terapie imuno-supresoare, corticoterapie,
anemie, DZ
 Perioada terţiară : apare atunci când boala se localizează la un
singur organ
114
Etiopatogenie
Etape:
Tuberculoza primară - Complexul primar pulmonar
• apare după primul contact cu bacilul (pulmonar,
cutanat, digestiv)
• şancrul alveolar cu limfangită şi adenopatii satelite
Tuberculoza secundară (maladii care scad imunitatea, terapia
imunosupresoare, corticoizi, anemiile, DZ)
• poate apărea la intervale variabile de timp (luni, ani)
• diseminare hematogenă, la rinichi inocularea
producându-se bilateral
• leziunile parenchimatoase produse pot evolua în 2
feluri:
vindecare spontană (fibroză, calcifiere)
granulaţii (tuberculoza miliară), tuberculi, caverne
• Ulterior leziunile se pot deschide în calea urinară
răspândindu-se la toate nivelurile 115
Etiopatogenie
Principii:
• TBC renală este întotdeauna secundară TBC pulmonare
• Faza parenchimatoasă sau închisă urmată de faza ulcero-cazeoasă
sau deschisă.
• Calea de diseminare este hematogenă
• Bacteriile se cantonează la nivelul vaselor, periglomerular
• Uneori sistemul imunitar stopează în evoluţie replicarea bacteriană
şi apar focare TBC dormante
• Activarea bolii duce la un proces inflamator cronic cu dezvoltarea
foliculilor tuberculoşi caracteristici alcătuiţi dintr-o celulă gigantă
Langhans, situată central şi înconjurată de limfocite şi fibroblaşti la
periferie
• Leziunea renală se întinde în “pată de ulei” spre căile excretorii în
sensul de curgere al urinii
• Calea de răspândire a infecţiei în aparatul urogenital este
hematogenă, canalară sau limfatică
• Orice bărbat cu TBC genitală a avut, are sau va avea TBC urinară
116
Etiopatogenie
Principii:
• Dacă boala evoluează în continuare apar leziunile macroscopice:
granuloame, caverne
• Prin necroza caliceală se produce comunicarea cu pelvisul renal –

tipul ulcero-cazeos al TBC renale. Ulterior fibrozarea duce la
stenozarea calicelor, arborelui caliceal, joncţiunii pielo-ureterale
• Cavernele pot evolua către calcificare, fluidificare(pungă de lichid

clar cu densitate mare de germeni) sau evacuare
• Evoluţia TBC renale poate determina transformarea rinichiului fie

într-o pungă purulentă bacilară – pionefroza tuberculoasă sau
transformarea rinichiului într-o masă amorfă – rinichiul mastic
117
118
Urologie – Curs; Sinescu 2005 Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
119
Tuberculoza ureterală
• Tuberculi la nivel ureteral urmaţi de ulceraţii ale
mucoasei şi fibroză
• Bacilii se localizează cel mai frecvent distal, la nivelul
joncţiunii uretero-vezicale
• Hiperemia mucoasei, edem bulos, stenoza meatului
uretral
• Aspect de “stadion” sau “gaură de golf” al orificiului
• A doua localizare este J.P.U unde se produce stenoză cu
hidronefroză secundară
• Ureter cu aspect de “şirag de mătănii” - zone dilatate
alternând cu zone stenozate (ureter moniliform)
• În timp duce la hidronefroză, scleroatrofie renală sau
pionefroză 120
Tuberculoza vezicală
• Leziuni în jurul orificiilor ureterale care se extind sub
formă de triunghi înspre trigon şi colul vezical
• Leziuni vezicale ulcerative ( zonă centrală cu aspect
inflamator înconjurată de un inel de granulaţie)
• Leziunile se extind în profunzime ducând la scleroza
stratului muscular, cu pierderea elasticităţii peretelui şi
Micşorarea capacităţii vezicale – vezică mică
tuberculoasă
• Orificiul ureteral poate fi obliterat de leziunile granuloase
• Ulceraţiile sunt rare şi sunt localizate la nivelul orificiului
ureteral dar se pot extinde în orice direcţie
• Tuberculoamele sunt rare la nivel vezical
121
Retracţia orificiului ureteral Extensie “în triunghi” Leziuni ulcerative
cu edem periorificial a leziunilor tuberculoase vezicale
Aspect de “gaură de golf”
122
Tuberculoza epididimului
• Există consens în ceea ce priveşte mecanismul infectării
epididimului prin metastazare hematogenă
• Poate apărea independent de tuberculoza urinară
• Traumatismul local cu leziuni tisulare severe poate
reactiva focare bacilare
• Localizarea iniţială la nivelul cozii epididimului – globus
minor(tuberculom), apoi poate afecta tot epididimul –
globus major
• Induraţie dureroasă la palparea epididimului
• TBC epididimară poate fi primul şi singurul simptom al
tuberculozei genito urinare, urografia evidenţiind un
aparat urinar normal iar bacteria nu poate fi izolată din
urină 123
Tuberculoza testiculului
• este secundară însămânţării epididimului
• foarte greu şi în acelaşi timp important dg. dif. cu

tumorile testiculare
• epididimectomia şi chimioterapia anti TBC
124
Tuberculoza prostatică
• însămânţarea prostatei se produce pe cale
hematogenă
• foarte rar pot apărea caverne prostatice cu

fistulizare spontană în perineu sau rect
• prostata capătă aspect nodular fără să-şi

modifice dimensiunile (dg. dif. cu cancerul de
prostată - aspect asemănător la TR)
125
Tuberculoza uretrei şi penisului
• afectarea uretrală se poate manifesta acut sau
cronic
• în stadiul acut bacilul poate fi izolat şi identificat
• strictura uretrală descoperită la un pacient cu
antecedente de TUG poate orienta diagnosticul
• tuberculoza penisului apare numai la adult şi
poate fi atât primară cât şi secundară
• tuberculoza primară apare prin contact direct cu
bacilii ce colonizează tractul genital al
partenerei, în urma actului sexual
• forma secundară apare prin diseminare
hematogenă 126
Manifestări clinice
Faza parenchimatoasă închisă
 astenie, moderată scădere ponderală, subfebrilitate,
urină limpede
Faza de tuberculoză deschisă în căi
 manifestări generale: astenie, stare generală proastă
 manifestări legate de afectarea diverselor segmente
ale ap. urinar:
rinichi, ureter
• frecvent asimptomatic, uneori dureri lombare difuze
vezica urinară
• polachiurie intensă diurnă dar mai ales nocturnă
• polachiurie, falsă incontinenţă (vezică mică)
• dureri hipogastrice, hematurie, usturimi la micţiune
127
Manifestări clinice
c. prostată
• dureri perineale asociate cu posibile tulburări micţionale
d. epididim
• epididimită “în balanţă”
Examenul clinic:
• examinarea urinii la emisie ( tulbure)
• palparea lombelor
• palparea epididimului: zone nodulare sau aspect
de orhiepididimită clasică
• TR: prostata cu zone dure alternând cu zone de
consistenţă moale ( dg. dif. cu ADK-P)
128
Investigaţii de laborator
Faza parenchimatoasă (închisă)
– sumar de urină normal, urocultură negativă
– VSH crescut, leucocitoză cu limfocitoză
– IDR pozitiv la tuberculină
Faza renală (deschisă în căi)
− evidenţierea BK în:
− urină: 3-5 recoltări consecutive din prima urină de
dimineaţă; culturi disponibile după 40-60 zile
− produse patologice: fistule epididimare
− piesa histopatologică: biopsie vezicală, nefrectomie pt
rinichi scleroatrofic, biopsie prostatică
129
Investigaţii de laborator
− Medii de cultură speciale Lowenstein Jensen, cu ou şi acid

piruvic
− Mai nou tehnici speciale de amplificare a acizilor nucleici –
PCR cu sensibilitate de peste 90 % şi specificitate de peste
95%
− În 20 % din cazuri se intâlneşte suprainfecţia cu E.Coli
− leucocitoză şi limfocitoză
− ex urină: pH acid, leucociturie, hematurie microscopice
− urocultură negativă (piuria acidă, sterilă!!)
130
Diagnostic imagistic
RRVS
– calcificări intraparenchimatoase
– rinichi mastic
– Rinichi mic scleroatrofic
UIV + Cistografie
– imagine “prea frumoasă” (toxinele bacilare determină
hipotonia sistemului pielocaliceal)
– “rosătura de molie” - ulceraţia papilei = primul semn
urografic al TBC deschise
– calicele “în spin” - stenoza tijei caliceale
– stenoza de jpu - hidronefroză
– rinichiul hipofuncţional/mut urografic
– stenoza bazinetului şi a tijelor caliceale, însoţită de
dilataţia caliceală - “floare de margaretă” 131
2. UIV
– vezica mică TBC ( de tip spastic prin iritarea mucoasei
vezicale sau de tip roganic prin scleroza detrusorului)
– retracţia hemivezicii spre rinichiul bolnav
– retracţia cornului vezical de partea afectată
UPR
− în cazul rinichiului mut urografic
− Pentru evaluarea lungimii stenozei ureterale, a gradului
de obstrucţie şi dilatare supraiacent şi recoltare de probe
de urină separate
CT
− atunci când nu se poate face diferenţa cu cancerul renal
− Pentru leziunile de la nivel prostatic şi vezicule seminale
132
5 Pielografia percutanată anterogradă
– Opacifierea rinichiului nefuncţional
– Recoltare de probe pentru diagnostic
– Administrare intracavitară directă a chimioterapicelor
6 Arteriografia şi scintigrafia
− Valoare limitată, folosite rar
7 Uretrocistoscopia
– stricturi uretrale aparent fără cauză
– aspectul mucoasei vezicale şi al orificiilor ureterale
6. Ureteroscopia
− în caz de dubiu diagnostic
− poate evidenţia zonele de stricturi ureterale ce pot chiar
face imposibilă investigaţia
133
TUBERCULOZA RENALĂ
UIV: ulceratii papilare

134
UIV: TUBERCULOZA RENALĂ
Stenoza de tija caliceală
Cavernă caliceală – exclusă sub tratament
135
TUBERCULOZA URINARĂ
UIV:
amputarea grupului caliceal superior
si stenoza bazinetală 136
caverne pol superior = imagini hipoecogene
confluate,partial transsonice, neomogene ,
contur anfractuos.
137
TUBERCULOZA CAZEOASĂ: RINICHI “MASTIC”
CAZEUM CALCIFICAT
138
TUBERCULOZA: URETERITĂ
UIV: Întregul ureter139este

UIV: Ureter
Spitalul Clinic“in tirbuşon”
de Urgenţă dilatat
Militar Central - Clinica si rigid (fibroză)
de Urologie
TUBERCULOZA URINARĂ
UIV:vezica urinară micşorată, Uretrografie :uretrită TBC

pereţi neregulati, stază ureterală Stricturi ureterale 140
Forme clinice TBC
 Cistita tuberculoasă
 Forma hematurică cu hematurie izolată sau totală
 Forma dureroasă
 Forma febrilă sau pionefrotică
 Forma cu albuminurie (sindrom nefrotic)
 Forma psudotumorală cu rinichi mare la examen
clinic
 Forme clinice asociate cu Insuficienţă renală,
hipertensiune arterială, neoplazii renale, malformaţii
congenitale
141
Diagnosticul pozitiv
• sugerat de anamneză
• suspicionat la vizualizarea modificărilor
urografice
• certificat bacteriologic sau anatomopatologic
142
Diagnosticul diferenţial
Cistita TBC trebuie deosebită de :
• cistita cronică nespecifică
• cistita interstiţială
• cistita neoplazică
• cistopatia endocrină
• cistita radică
Epididimita TBC diferenţiată de cea cu gram negativi
Prostatita cronică TBC
• neoplasmul prostatic
• litiaza prostatică
• prostatita banală
Modificările urografice
• hidrocalicoza
• pielonefrita cronică nespecifică
• bilharzioza (schistosomiaza) - leziuni stenozante pe
ureterul pelvin şi vezică
143
Tratamentul medicamentos
• în tratamentul tuberculozei necomplicate
tratamentul de 6 luni este suficient
• cazurile complicate (recurenţă a bolii,

imunosupresive, HIV) este necesar tratament
prelungit 9- 12 luni
• supravegherea urografică a pacientului după

începerea tratamentului este importantă, o
agravare putând să apară până la 18 luni de la
începerea lui
144
Tratamentul medicamentos
Faza de tratament intensiv Faza de întreţinere
3 luni 3 luni
INH, RMP, EMB (SM) INH, RMP
Zilnic de 2 sau de 3 ori pe săptămână
2 luni 4 luni
INH, RMP,PZM, EMB INH, RMP
Zilnic de 2 sau de 3 ori pe săptămână
145
Tratamentul chirurgical
NEFRECTOMIA:
rinichi nefuncţional cu sau fără calcificări
2. boală extinsă ce cuprinde întreg rinichiul, la care se asociază
hipertensiunea arterială şi obstrucţia joncţiunii uretero-
pelvice
3. coexistenţa carcinomului renal.
NEFRECTOMIA PARŢIALĂ
1. leziunea este localizată în unul din polii renali şi conţine
calcificări ce nu au răspuns la tratament după 6 săptămâni
de chimioterapie.
2. o zonă de calcificare ce creşte lent în dimensiuni şi ameninţă
degradarea întregului rinichi.
N.B.: nefrectomia parţială nu se justifică în absenţa calcificării.
146
DRENAJUL ABCESULUI:
de obicei prin proceduri minim invazive
EPIDIDIMECTOMIA
1. un abces cazeos ce nu răspunde la terapia
medicamentoasă
2. formaţiune indurată (de aspect tumoral) ce nu se
modifică sau creşte lent în dimensiuni în ciuda
tratamentului antibiotic şi tuberculostatic.
147
Pt. STRICTURILE URETERALE
pentru ureterul mijlociu cateterizare pe o perioadă de cel
puţin 6 săptămâni- stent JJ
în stenoza de jpu se pot folosi procedeele de reimplantare
Hynes-Anderson şi Culp
stricturile ureterului juxtavezical pot beneficia de tratament
cu corticosteroizi, încercare de dilatare sau
reimplantare( procedee antireflux)
148
Tratamentul chirurgical conservator
Stenoze ureterale – plasarea unui stent dublu J pentru
drenarea rinichiului
Stenozele joncţiunii pielo - ureterale se rezolvă prin
intervenţie chirurgicală pieloplastie Heynes Anderson
sau Culp
Stricturile din treimea medie a ureterului - se pot trata prin
plasarea unei sonde dublu J sau ureterostomie Davis
Stenozele ureterului terminal – dacă după 6 săptămâni de
tratament medicamentos nu există îmbunătăţire se
reimplantează după diverse proceduri
Vezica mică tuberculoasă – cistoplastie de mărire cu grefon
intestinal fie ileon fie colon
149
1. “ Natura este acea doamnă drăguţă căreia îi
datorăm poliomielita, lepra,varicela, sifilisul,
tuberculoza şi cancerul!!”
Stanley N. Cohen
2. “Arată-mi un om sănătos şi ţi-l vindec imediat !”
Carl Jung
150

4.infectii Ale Aparatului Uro-Genital

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

4.infectii Ale Aparatului Uro-Genital

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INFECŢII ALE APARATULUI

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie

Coci gram pozitivi (19%)

Alţi germeni (1%)

• Hematogenă, cu interesarea parenchimului renal de la

• Extensie directă, comunicări anormale – fistule vezico-

evacuarea vezicală - atunci când e completă

Mecanisme de apărare umorală

• Integritatea anatomică a aparatului urinar

2. Alterarea factorilor de protecție generală:

Alte cauze : insuficiența renală, transplantul,

Modificări anatomice ale aparatului urinar

> 10000 germeni/ml în jetul urinar mediu la pielonefrite

> 100000 germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbați sau

oricare germen (indiferent de număr) din urina obținută

Nr. colonii/ml Jet mijlociu Cateterizare Aspiraţie

Mai puţin de 2% 2% 100%

10.000-100.000 5% 50% 100%

Mai mult de 80% 95% 100%

• reprezintă aproximativ 15% din totalul infecţiilor

• sunt mai frecvente la femei între 20 şi 40 de ani

 RRVS: poate decela posibile imagini de calculi,

 UIV: rinichi mărit de volum, nefrogramă palidă,

 Ecografia: poate decela obstrucţie / calculi /abces

 CT: zone hipodense triunghiulare cu aspect striat

CT: rinichi bilateral măriţi,

Măsuri generale pe perioada episodului acut

• cel mai frecvent constă în “by-pass-area” temporară a

În cazurile grave este uneori necesară utilizarea unor

Pionefroza – necesită drenaj intern sau, cu rezultate

Abcesul perinefritic – necesită drenaj chirurgical, de

• Formă particulară de pielonefrită

Pielonefrita acută la bătrâni

• Manifestări tipice sau lipsa lor

• Favorizată de stază şi dilataţia căilor urinare

Pielonefrita acută la diabetici

• Datorită glucozuriei, microangiopatiei, nefroscleroză

• Mai rară fiind secundară unor factori cauzatori care trebuie

Tratamentul pielonefritei la gravide

• Ceftriaxone 1-2 g/zi, Aztreonam 2-3 g/zi, Ampicilină 2g/zi +

nefritele interstiţiale cronice nebacteriene (contur renal

UIV: rinichi cu contur neregulat, corticala subţiată la

calcificari Ex. CT cu contrast

Sepsis - SIRS +/- trombocitopenie

Șoc septic – sepsis + hipotensiune arterială

MSOF – MULTIPLE SYSTEM ORGANIC

SIRS de etiologie infecțioasă:

- temperatură > 38 grade Celsius sau < 36 grade

Terapie cauzală – terapie antimicrobiană

Terapie de susținere – suportul hemodinamic

Terapie adjuvantă – glucocorticoizi

Alternative: Piperacilină 4g/8h 7 zile

Antibiotice per os: Ciprofloxacin 750 mg/12h 7 zile

Leziuni supurative colectate (abcese) ale

CT: poate stabili diagnosticul (masă rotundă cu

RRVS şi UIV: semne de masă tumorală renală ce

PUNCŢIA PERCUTANATĂ: poate extrage puroi pt.

drenaj spontan al colecţiei (fistula reno-colică,

abcesul cortical – carbuncul metastazat

 semne de iritaţie diafragmatică în localizare

trebuie să asigure drenajul colecţiei

nefrectomie atunci când e cazul

antibiotice cu spectru larg