COMELE

OBIECTIVE:

1. Examen 

2. REAL LIFE!
ESTE COMĂ? CE FAC?
Ce sunt comele?
pierderea capacității de vigilizare = ‘somn patologic’
NB! sindrom nu boală 

STAREA DE CONȘTIENȚĂ
= conștientizarea sinelui fizic/psihic și a mediului extern răspuns
la nevoi interne și la stimulare externă  acțiuni cu scop/sens

- cantitativ  nivelul conștienței (stare vigilă/vigilizare) 

↓FIZIOLOGIC = somnul
↓PATOLOGIC = spectru de la (obnubilare la) stupor la comă

- calitativ  conținutul conștienței (i.e., sindroame confuzionale

acute / delirium – e.g., delirium tremens; nb. delirium ≠ delir)
Unde este disfuncția / leziunea?
Structural macroscopic:
(e.g., inflamație, infarct, invazie tumorală, compresie etc)

sistemul reticulat activator ascendent (SRAA) = trunchi cerebral și diencefal (caudal)

conexiunile dintre SRAA și cortex = leziuni biemisferice întinse (în special circuite
talamocorticale)

Microstructural/submicroscropic/’functional’:
(e.g., metabolic/toxic/farmacologic, autoimun)

disfuncția SRAA
(sau a conexiunilor SRAA-cortex)
Nivelul conștienței:
= spontan + RĂSPUNS la stimulare externă (acustic, nocicepție)

- obnubilare = necesită stimulare externă pentru vigilizare

- stupor = necesită stimulare externă viguroasă și repetată / susținută (i.e.,

vigilizarea nu poate fi menținută în absența stimulării externe)

- coma = vigilizarea nu este posibilă nici măcar în prezența stimulării externe

viguroase și susținute

= Glasgow Coma Scale (GCS)  deschidere ochi, verbal, motor

GCS = cel mai bun răspuns O?V?M?

M3=decorticare
M2=decerebrare
GCS
 15 (O4V5M6) = ‘normal’
 <9 = comă
 3 = comă profundă = lipsa oricărui răspuns

https://bodhihealthedu.org/courses/glasgow-coma-scale/
Postură de decorticare = flexie la nocicepție
Postură de decerebrare = extensie la nocicepție
(vezi GCS)

https://epomedicine.com/medical-students/decorticate-and-decerebrate-rigidity-mnemonics/
TABLOU CLINIC / SEMIOLOGIE:
COMĂ ⁓ somn (dar nb. ‘somn patologic’)
 ANAMNEZA (când? cum? traumatism? sarcină?etc.)
 ABCD!!!!! + glicemie + temperatură
FACEM EXAMEN NEUROLOGIC COMPLET !!
- OBLIGATORIU GCS! (inspecție spontană + stimulare verbală+sonoră și nociceptivă)
- comă: ochii sunt închiși și deviați în sus și extern, căscat, rată redusă a deglutiției
automate, scădere a tonusului muscular, diminuare a ROT

- suntem atenți la: posturi asimetrice, mișcări care se repetă stereotip (/crize
epi?), respirație
Examen neurologic:
COMĂ +/- semne focale SNC
important: globi oculari pe linia mediană/deviați conjugat, în
axe paralele/strabism, clipire la amenințare, midriaza/mioză,
anizocorie, r. fotomotor, r. cornean, r. oculo-cefalic, r. acustico-
palpebral, r. caloric vestibular, simetrie facială, asimetrie tonus
muscular și forță, tulburare de sensibilitate (răspuns asimetric la
nocicepție), ROT, reflexe patologice

+/- sd. de iritație meningeală

 redoare de ceafă etc.
Reflexul vestibulo-ocular/
‘ochi de păpușă’

https://en.wikipedia.org/wiki/Vestibulo%E2%80%93ocular_reflex#/media/File:Vestibulo-ocular_reflex_EN.svg
Semne focale  herniere??

Adams and Victor’s, 14th Ed.

Investigații pentru stabilirea cauzei comei:
- CT / IRM cerebrală

- examen LCR (obligatoriu dacă există sindrom de iritație meningeală!!)

- obligatoriu glicemie (ATENȚIE LA DZ cu glicemii de croazieră ↑↑)

- metabolic extins, hidroelectrolitic, screening toxicologic etc.
(adaptat situației, amanunțit dacă nu există leziune focală)

- EEG alte particularități? activitate epileptică? (dg. Dif)

Presiunea intracraniană? Ex. FO, CT, presiune deschidere, monitorizare.
(nb. hipertensiune intracraniană severă = comă + bradicardie + hipertensiune)
COMĂ CU SEMNE FOCALE
= deregulă leziune structurală macroscopică
- AVC (tromboză de bazilară, infarct hemoragic,
tromboză sistem venos profund, hemoragie subarahnoidiană)
- traumatisme cranio-cerebrale
- encefalite, abcese cerebrale
- encefalopatie hipertensivă, eclampsie
- purpură trombotică trombocitopenică
ETC.... (uneori hipo/hiperglicemie! MEMENTO encefalopatia Wernicke)

COMĂ CU SD. DE IRITAȚIE MENINGEALĂ +/- SEMNE FOCALE

- hemoragie subarahnoidiană
- meningite
COMĂ FĂRĂ SEMNE FOCALE
ȘI FĂRĂ SD. IRITAȚIE MENINGEALĂ

= ‘coma neneurologică’

- intoxicații (alcool, sedative, monoxid de carbon etc)

- ischemie-anoxie globală
- coma diabetică, coma hepatică, uremie, hipercapnie
-HIPONATREMIE

Adams and Victor’s, 14th Ed.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

- status epileptic nonconvulsivant

- stare vegetativă
- stare de conștiență minimă

- sindromul locked-in

- catatonia
- mutismul akinetic

- moartea cerebrală
Moartea cerebrală = deces
= întreruperea ireversibilă a tuturor funcțiilor cereierului, inclusiv respirația
spontană + advanced life support.

- cauza trebuie să fie cunoscută și cert ireversibilă

Diagnostic  2 evaluări clinice și paraclinice la interval de minim 6 ore

+/- donare organe?

TRATAMENTUL COMELOR
= suportiv & corectiv, după caz
+ specific, depinzând de cauza comei
+ profilactic (TVP, escare, bronhopneumonie de
aspirație)

Prognosticul depinde de cauza și severitatea

comei!
CONCLUZIE – de reținut:

- ABCD, Examen neurologic

cauze de come cu semne focale, cauze de come

cu sd. de iritație meningeală +/- semne focale,
cauze de come fără semne focale și fără semne de
iritație meningeală