În cazul pacienţilor cu DZ 2, importanţa şi ponderea mijloacelor terapeutice este eşalonată Metforminul este cea mai utilizată biguanidă în întreaga
ă în întreaga lume. Acţionează în principal prin
astfel: dietă, exerciţiu fizic, medicaţie orală. S-a demonstrat că prin dietă controlată şi exerciţiu
fizic susţinut se poate reduce riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2, în rândul persoanelor cu
alterarea toleranţei la glucoză cu 60%.
Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unică a terapiei este indicată în
diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu glicemii moderat crescute (< 250 mg/dl), pentru a
aprecia scăderea glicemică numai cu acest mijloc terapeutic şi a imprima pacientului conceptul
că dieta şi activităţile fizice sunt la fel de importante ca şi medicaţia orală. Eficienţa acestui
mijloc terapeutic trebuie evaluată la fiecare 7 zile şi este menţinută până când nu se mai obţine
un efect suplimentar. În acest moment se ......... medicaţia orală.
Ulterior, eficienţa terapiei este evaluată după 3 luni de tratament iar atitudinea terapeutică se
menţine nemodificată dacă ţintele glicemice au fost atinse.
În cazul în care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianţei, se reia procesul de educaţie
terapeutică. Dacă nu se obţin rezultatele dorite din lipsa eficienţei terapiei, se recurge la
modificarea tratamentului (medicaţie orală sau insulinoterapie).
Medicaţia orală
Alegerea medicaţiei se face în funcţie de valoarea glicemiei à jeun, a HbA1c, de durata
diabetului, medicaţia anterioară şi alţi factori individuali.
Iniţierea monoterapiei se efectuează cu ajutorul unor preparate mai potente în scăderea
glicemiei dacă HbA1c ≥7,0 %.
De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizată, ţinând cont de eficienţa preparatului
asupra scăderii glicemiei, de reacţiile adverse, comorbidităţi, tolerabilitate, aderenţa la tratament,
preţul de cost şi efectele nonglicemice ale medicaţiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cronică cu evoluţie progresivă care înregistrează în
timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia orală combinată este frecvent
utilizată în scopul menţinerii ţintelor terapeutice.
1. Monoterapia
Se instituie în lipsa echilibrării la nivelul ţintelor propuse exclusiv prin modificarea stilului
de viaţă. În cazul în care primele valori glicemice sunt mari (> 250 mg/dl) şi în următoarea
săptămână nu s-au înregistrat scăderi glicemice semnificative (> 100 mg) se va recurge la
medicaţia orală.
Medicaţia se va alege în funcţie de prezenţa comorbidităţilor şi IMC, respectând
contraindicaţiile.
Biguanidele sunt prima opţiune la pacienţi cu IMC ≥25 kg/m² iar secretagogele pot fi
administrate la cei cu IMC <25 Kg/ m². Iniţial dozele vor fi mici, cu posibilitatea creşterii
ulterioare a dozajului în funcţie de toleranţă şi răspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile.
Dacă nu se ating ţintele terapeutice, în condiţii de complianţă la tratament, se poate trece la
terapie combinată prin adăugarea unui secretagog insulinic (respectiv biguanida).
Metforminul
Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 227
inhibarea gluconeogenezei hepatice şi scăderea glicemiei bazale. Monoterapia cu metformin
poate induce o scădere a HbA1c cu 1,5 procente. În general toleranţa este bună, cele mai comune
efecte adverse fiind cele gastrointestinale (diareea). Monoterapia cu metformin nu se însoţeşte de
episoade hipoglicemice sau de crestere in greutate. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile
tratamentului cu metformin în prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Acidoza lactică se
întâlneşte rar şi numai atunci când nu au fost respectate contraindicaţiile (insuficienţă cardiacă,
renală sau hepatică).
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la femeile
cu creatinina>1.4 mg/dl şi la bărbaţii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu vârsta >80 de ani si la cei
cu insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele
Sulfonilureicele pot constitui o opţiune terapeutica la pacienţi cu IMC <25kg/m². Se
recomandă iniţierea tratamentului cu doze minime respectându-se posologia (administrare în
priză unică sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se datorează, în principal, creşterii secreţiei de
insulină. Se pare că au un efect similar metforminului asupra scăderii HbA1c cu ~ 1,5 procente.
Efectul advers cel mai important în cadrul tratamentului cu sulfonilureice îl reprezintă
hipoglicemia. Episoadele de hipoglicemie severă (comă) sunt rare, dar severe, mai ales la
vârstnici, motiv pentru care pacienţii peste 65 de ani vor fi urmărite cu atenţie atunci când se
cunoaşte doza de sulfonilureice. O atenţie deosebită trebuie acordată vârstnicilor cu acest tip de
tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite şi ameninţătoare de viaţă. Există
însă sulfonilureice de generaţie mai nouă cu un risc scăzut de hipoglicemie cum ar fi gliclazida
(Diaprel MR) sau Glimepiridul (Amaryl).
Pacienţii trataţi cu sulfonilureice pot înregistra o creştere ponderală moderată ~ 2 kg.
Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu
creatinina >2 mg/dl
Glinide
Glinidele stimulează secreţia de insulină ca şi sulfonilureicele, deşi au situs-uri de legare
diferite la nivel de receptor. Au timp de înjumătăţire plasmatică mai redus decât sulfonilureicele
şi necesită administrare mai frecventă. Efectul asupra scăderii HbA1c (cu ~1,5 procente) este
similar celorlalte preparate. Glinidele au acelaşi efect asupra creşterii ponderale ca şi
sulfonilureicele însă hipoglicemia este mai rară datorita efectului de scurta durata. Repaglinid-ul
(Novonorm) este reprezentantul de clasă accesibil în ţara noastră.
Inhibitorii de alfa glicozidază
Inhibitorii de alfaglicozidază reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul porţiunii
proximale a intestinului subţire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fără să producă
hipoglicemie. Sunt mai puţin eficienţi asupra scăderii HbA1c (induc o scădere cu ~ 0.5-0,8
procente). Cele mai frecvente reacţii adverse sunt cele gastrointestinale şi acestea pot conduce la
întreruperea medicaţiei la 25-45% din pacienţi.
Tiazolidindionele
228 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
 Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt agonisti ai receptorilor PPARγ receptor şi cresc
sensibilitatea la insulină la nivelul ţesutului muscular, adipos şi hepatic (“insulin sensitisers”).
Efectul acestora în monoterapie asupra scăderii HbA1c (cu ~1,5%) este similar cu al celorlalte Tabel 2. Caracteristici ale intervenţiilor nefarmacologice şi farmacologice
antidiabetice orale. Efectele adverse cele mai des întâlnite sunt creşterea ponderală şi retenţia Scăderea
Trepte
hidrică. Creşterea ponderală este atribuită redistribuirii grăsimii care se acumulează. Mecanismul Intervenţie HbA1c Avantaje Dezavantaje
terapeutice
(%)
principal de acţiune se manifestă la nivelul ţesutului adipos si are drept efect scăderea rezistenţei Cost scăzut
Treapta I
la insulină. Modificare stil viaţă 1-2 Beneficii mari Eşec în primul an
nefarmacologică
Insulina
Insulinoterapia în monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficienţă dovedită. În Necostisitor Reactii adverse
Metformin 1,5 Nu influenţează gastrointestinale,
funcţie de comorbidităţi, de anumite stări fiziologice (sarcină, lactaţie), de contraindicaţiile de curba ponderală Rar acidoză lactică
administrare a medicaţiei orale sau de intoleranta la medicaţia orală, de acceptarea pacientului, se
Creştere ponderala
poate opta de la început pentru tratamentul cu insulină. Opţiunile obişnuite de iniţiere a Sulfoniluree 1,5 Necostisitor
Hipoglicemie.
insulinoterapiei sunt: insulina bazală, cu durată de acţiune prelungită, în administrare unică sau Retenţie hidrică
Îmbunătăţesc
în asociere cu medicaţia orală şi insulina premixată în două prize zilnic. Treapta II. Tiazolidindione 1,5 Creştere ponderală
profilul lipidic
Insulinoterapia determină episoade hipoglicemice mai frecvente decât alte medicamente farmacologică Costisitor

hipoglicemiante. Reactii adverse

Nu influenţează
Controlul glicemic se îmbunătăţeşte, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienţii obezi cu Inh.α-glucosidază 0,5-0,8 gastrointestinale,
curba ponderală
Costisitor
insulinoterapie la care se asociază metformin.
Durată scurtă
Există situaţii clinice în care tratamentul cu insulină este obligatoriu: de acţiune 3 doze zilnic,
Glinide 1-1,5
– DZ tip 1 Flexibilitate orar Costisitoare
mese
– Sarcina
– Hepatita cronică virală activă cu virus B sau C
– Insuficienţa hepatică cronică
În figura următoare redăm o propunere de algoritm terapeutic pentru diabetul zaharat de tip 2
– Intervenţii chirurgicale
– Accidente cerebrale acute şi infarctul acut de miocard
– Insuficienţa renală cronică, (în situaţia în care tratamentul cu Glurenorm nu mai este
eficient)

2. Terapia orală combinată

● Se instituie în lipsa echilibrării metabolice corespunzătoare, la nivelul ţintelor propuse,
exclusiv prin monoterapie.
● Se poate utiliza la pacienţi cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie à jeun ≥240
mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari absenţi) şi/sau HbA1c ≥9,0% dar <10,5%. Cea mai
frecvent utilizată combinaţie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice
● Glicemia à jeun ≥ 300mg/dl şi/sau HbA1c >10,5%. În această situaţie de obicei
spitalizarea este necesară şi cel puţin iniţial, se impune tratamentul cu insulină.

Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 229 230 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
 Algoritmul prezentat ţine cont de treptele de tratament, de interacţiunile între diverse verigi
etiopatogenice şi de costuri.
Prima etapă de tratament o reprezintă modificarea stilului de viaţă. Din păcate pentru cei
mai mulţi pacienţi cu DZ 2 această intervenţie este insuficientă, fie datorită complianţei reduse a
pacienţilor, fie datorită progresiei bolii sau ambelor.
Dacă nu există contraindicaţii, Metforminul este recomandat ca medicaţie iniţială (alături de
dietă şi exerciţiu fizic), pentru efectul de scădere a glicemiei, absenţa riscului de creştere
ponderală şi de hipoglicemie, numărul redus de reacţii adverse, acceptabilitate crescută şi preţ de
cost scăzut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doză maximală în interval de 1-2 luni, în
funcţie de toleranţa individuală.

Tabel 3. Titrarea dozei de metformin

1. Iniţierea tratamentului cu doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi

la mese
2. După 5-7 zile, dacă nu au apărut efecte adverse gastrointestinale, se
administrează 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara)
3. Dacă după majorare apar reacţii adverse GI, se revine la doza anterioară
şi se încearcă ulterior majorarea dozei.
4. Doza maximală, uzual eficientă este de 1000 mg x 2/zi.
5. Metformin este considerat prima treaptă de tratament din punct de
vedere al raportului cost/eficienţă.

Etapa a II-a de tratament: medicaţie combinată

Dacă în urma modificării stilului de viaţă şi terapiei maximale cu metformin nu se ating
ţintele terapeutice, după 2-3 luni se recomandă asocierea unui alt preparat. Pot fi utilizate în
asociere sulfonilureice, glitazone sau insulină bazală.
Etapa a III-a de tratament
În condiţii de ineficienţă a combinaţiilor anterioare se propune iniţierea insulinoterapiei sau
intensificarea acesteia. În rare cazuri se acceptă tripla asociere de preparate orale datorită unei
eficienţe dovedite mai scăzute comparativ cu insulinoterapia, în paralel cu un preţ de cost ridicat.

Fig. 3. Algoritm general de tratament in diabetul zaharat tip2

3. Concluzii
Eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza evoluţiei greutăţii, a glicemiei à jeun şi
postprandială şi atunci când este posibil, cu ajutorul HbA1c.
Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor
terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă.
Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare
atunci când nu se ating ţintele glicemice.
Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu DZ 2 în următoarele condiţii: sarcină şi
lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
* La data întocmirii acestui material (dec 2006), în ţările din Uniunea Europeană asocierea insulina-glitazone nu este aprobata
*Glitazone vor fi prescrise de către medicul diabetolog, după evaluarea corespunzătoare a indicaţiilor şi contraindicaţiilor

Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 231 232 Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată, sau când nu se poate obţine
echilibrarea metabolică cu ajutorul medicaţiei orale.

4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile în Romania (DCI)

ACARBOSA cp. 50mg, 100mg.
(inhibitor de glicosidasă)
BUFORMIN dg. 100mg (SILUBIN retard)
(biguanidă)
GLIBENCLAMID cp. 1,75mg, 3,5mg, 5mg. (MANINIL)
(sulfoniluree)
GLICLAZID cp.80mg, 30mg (DIAPREL, DIAPREL MR): ESQUEL
GLIMEPIRID cp.1mg, 2mg, 3mg (AMARYL)
GLIPIZID cp. 5mg, 10mg (GLUCOTROL XL, MINIDIAB)
GLIQUIDONA cp. 30mg (GLURENORM)
METFORMIN cp. 500mg, 850mg, 1000mg. (SIOFOR sau GLUCOPHAGE)
(biguanidă)
METFORMIN 400mg + GLIBENCLAMID 2,5mg (GLIBOMET)
(combinaţii)
METFORMIN 500mg + ROSIGLITAZONA 1mg sau 2mg (AVANDAMET)
(combinaţii )
PIOGLITAZONA cp. 15mg, 30mg, 45mg (ACTOS)
(tiazolidindionă)
REPAGLINIDA cp.0,5mg, 1mg, 2mg (NOVONORM)
(glinide)
ROSIGLITAZONA cp. 4mg (AVANDIA)
(tiazolidindiona)

VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arterială este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu DZ 2 şi este frecvent

asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre
pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii DZ. HTA este asociată cu
insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic: obezitate abdominală, dislipidemie,
boli cardiovasculare. HTA este considerată unul dintre cei mai importanţi factori de risc
cardiovascular, iar prezenţa DZ îi agravează prognosticul şi riscul de deces prin evenimente
cardiovasculare.
Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează conform standardelor, după repaus de minim 5
minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, la fiecare vizită de rutină.

Jurnalul Român de Diabet. Nutriţie şi Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 233