Sunteți pe pagina 1din 61

MANAGEMENTUL DIABETULUI

ZAHARAT

Prof. Univ. Dr. Radulian Gabriela


UMF Carol Davila, Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, Spital Clinic
de Adulți N. Malaxa, București, România
1. Diagnostic şi evaluare completă
2. Management clinic
3. Suport psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ
Evaluarea pacientului cu DZ
Istoricul medical
 Vârsta şi caracteristicile de la debut ale DZ
 Obiceiuri alimentare, status nutriţional, nivelul de
activitate fuzică depus
 Prezenţa comorbidităţilor(HTA, dislipidemie),
problemelor psihosociale
 Fumatul, consumul de alcool şi de alte substanţe
 Noţiunile de educaţie şi auto-monitorizare
Evaluarea pacientului cu DZ
Istoricul medical
 Frecvenţa, severitatea şi cauza cetoacidozelor
 Frecvenţa, conştientizarea şi etiologia episoadelor
hipoglicemice
 Prezenţa complicaţiilor microvasculare: retinopatie,
nefropatie şi neuropatie
 Prezenţa complicaţiilor macrovasculare: boală
cerebrovasculară, coronariană şi arterială periferică
Evaluarea pacientului cu DZ
Examenul fizic
 G, H, BMI, CA
 TAc, TAo
 Palparea tiroidei
 Examinarea tegumentului: achantosis nigricans, zonele de
injectare ale insulinei
 Examenul piciorului
Evaluarea pacientului cu DZ
Examenul de laborator
 HbA1C
 Profil lipidic
 Profil hepatic
 Uree, creatinină, RFG
 Sumar de urină
 Hormoni tiroidieni în DZ tip 1 sau la femeile de peste 50
ani
Interventia Primara

IDF recomanda ca interventie primara in cadrul


managementului pacientilor cu DZ
Optimizarea stilulului de viata :

 restrictie calorica (cu 5-10% pierdere in greutate) la


obezi;
 consiliere nutritionala;
 cresterea moderata a activitatii fizice.
Managementul clinic în DZ

 Terapie medicală nutriţională

Activitate fizică

Terapie farmacologică
Terapia medicală nutriţională
Obiective:
 Să susţină şi să promovoze obiceiuri alimentare
sănătoase pentru a:
 Atinge şi menţine greutatea optimă
 Atinge ţintele individualizate pentru glicemie, TA, profil
lipidic
 Preveni sau întârzia apariţia complicaţiilor DZ
Terapia medicală nutriţională
Obiective:
 Să răspundă nevoilor nutriţionale individuale pe baza
preferinţelor personale şi culturale, de alfabetizare, de
sănătate şi de aritmetică
 Să favorizeze alegerile alimentare sănătoase, să analizeze
dorinţa şi capacitatea de a face modificări de
comportament şi barierele în calea schimbării
Terapia medicală nutriţională
La persoanele cu DZ nu există un procent ideal al energiei
provenite din fiecare macronutrient, repartiţia lor trebuie
să fie individualizată:
 Glucide: 45-60%
 Proteine: 15-20% cu limita minimă de
0,8g/kgc
 Lipide:20-35%
Terapia medicală nutriţională
 Energia este furnizată de macronutrienţi: glucide, proteine
şi lipide
 Statusul nutriţional al fiecărui individ este rezultatul
balanţei dintre aportul caloric şi consumul energetic al
organismului
 La cei cu BMI≥25kg/m2 se recomandă o scădere în
greutate susţinută de min. 7% din greutatea iniţială
Terapia medicală nutriţională
 Fibre alimentare: 14g/1000kcal/zi
 Sodiu:<2300mg/zi, sare<6g/zi
 Alcool: 1 unitate/zi la femei
2 unităţi/zi la bărbaţi
 Nu sunt dovezi în ceea ce priveşte beneficii aduse de
suplimentarea dietei cu: acizi omega 3, vitamine, minerale.
Activitatea fizică
 Pentru copii cu DZ este recomandată efectuarea a 60 min
de activitate fizică(AF) zilnic
 Pentru adulţii cu DZ este recomandată efectuarea a cel
puţin 150 de minute de AF moderată desfăşurată pe cel
puţin 3zile/săptămână

La fiecare 90 de minute de stat „pauză” de AF


DECLARAŢIA DE CONSENS - ADA-EASD
REZUMATUL TERAPIILOR HIPOGLICEMIANTE ÎN
MONOTERAPIE
Intervenţii Scăderea estimată Avantaje Dezavantaje
HbA1c
Stil de viaţă scăderea greutăţii Eşuează în majoritatea cazurilor după 1
1-2 Cost scăzut, multe beneficii an
şi intensificarea activităţii fizice

EA GI, acidoză lactică rar


Metformin 1-2 Neutru asupra greutăţii,
ieftin
Terapie adiţională Injecţii, monitorizare, hipoglicemie,
1,5-3,5 Fără limită de doză, ieftină, creştere în greutate
Insulină profil lipidic îmbunătăţit
Sulfonilureice Creştere în greutate, hipoglicemie
1-2 Ieftine

Retenţie hidrică, risc de 2 ori mai mare de


Tiazolidindione 0,5-1,4 Profil lipidic îmbunătăţit, risc ICC, risc potenţial crescut de IM, profil
de IM scăzut lipidic aterogen, creştere în greutate,
scumpe

Inhibitori de alfa-glicozidază 0,5-0,8 Fără efecte asupra greutăţii EA GI frecvente, administrare de 3 ori pe
zi, cost mare

Injecţii, EA GI frecvente, cost mare, exp


Exenatidä 0,5-1,0 Scădere ponderală limitata

Glinide 1-1,5 Durată scurta Administrare de 3 ori pe zi, costisitoare,


hipoglicemie

Injecţii, administrare de 3 ori pe zi, EA GI


Pramlinitide 0,5-1.0 Scădere ponderală frecv., costisitor

Sitagliptină Experienţă limitată, costisitor


0,5-0,8 Neutru ponderal

Adaptat după Nathan şi colab., Diabetes Care 2008; 31:173-175


Biguanide - Metforminul

DCI DENUMIRI FORMĂ DE DOZĂ


COMERCIALE PREZENTARE mg/zi
METFORMIN SIOFOR 1000mg 1000-3000
METFOGAMMA 500/850/1000mg 500-3000
METFORMIN 500/850/1000mg 500-3000

GLUCHOPHAGE 500/850/1000mg 500-3000


Biguanide - Metforminul
Mecanism de acţiune
 ↓producţia hepatică de glucoză cu 25-40%(↓ glicogenoliza
şi gluconeogeneza)
 Stimulează captarea musculară a glucozei mediată de
insulină
amelioreaza insulinorezistenta.
 ↑ utilizarea splanhnică a glucozei
 ↓ absorbţia intestinală a glucozei
 Inhibă lipoliza şi ↓ AGL
Biguanide- Metforminul
Farmacocinetică/Farmacodinamie
 Absorbţie întârziată de alimente cu 35-40 minute
 Nu se leagă de proteinele plasmatice
 Concentraţie plasmatică maximă la 1,5h
 Nu se metabolizează în ficat
 Eliminare renală prin filtrare glomerulară şi secreţie
tubulară
Biguanide- Metforminul
Indicaţii
 Prima indicaţie de tratament la pacientul cu DZ tip 2 după OSV
Efecte glicemice şi clinice
 Scade HbA1C cu 1,5%, ↓evenimentele CV(UKPDS)
 Scădere ponderală modestă/efect neutru pe greutate
 ↓TG, ↓VLDL, ↓moderat LDL şi hiperlipemia posprandială
 ↓insulinemia, pro-insulina şi moleculele insulin like cu rol
aterogen
 ↓PAI I cu ↑ activităţii fibrinolitice
 ↓agregarea plachetară şi sinteza de TXA2
 Ameliorează disfuncţia endotelială
 Inhibă proliferarea celulelor musculare netede
Biguanide- Metforminul
Reacţii adverse
 Acidoză lactică-rară(3cazuri/100.000 persoane tratate /an)
 Reacţii gastro-intestinale- 10-20% din pacienţi la începutul tratamentului
 Alte reacţii: disgeuzie(3%), rar rash, dermatite, scăderea nivelului de vit. B12(excepţional
anemie megaloblastică)
Contraindicaţii
 Boala renală cronică RFG MDRD <30 ml/min/1.73m2
 Insuficienţa cardiacă cls III-IV NYHA
 Acidoza
 Hipoxia
 Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depăşesc de 3 ori valoarea normală
 Deficit de vit. B12
Sulfonilureicele
Farmacocinetică/Farmacodinamie
 Absorbţie completă şi rapidă
 Diferenţe de absorţie în funcţie de preparat:
-abs. Glibenclamidului nu este influenţată de alimentaţie(necesită
30-60 min pentru atingerea nivelului plasmatic→administrare înainte de
masă;
-abs. Glipizidului întîrziată cu 30 min la administrarea
concomitentă cu masa
 După absorţie se leagă de proteinele plasmatice 90-99%
 Eliminare prin rinichi şi ficat
Sulfonilureicele
Mecanism de acţiune
La nivel pancreatic: ↑ secreţia de insulină prin legare de SUR si inchiderea canalului de K
La nivel extrapancreatic:
o Potenţează acţiunea insulinei:
• de preluare a glucozei în ţesutul muscular şi adipos
• de activare a GS hepatice şi sinteza glicogen
• asupra lipogenezei hepatice
o Efecte directe la nivelul:
• ficatului: ↑ glicolizei, ↓ gluconeogenezei şi oxidarea AG cu lanţ lung;
• muşchiului scheletic: ↑ transportului AA
• ţesutului adipos: inhibarea lipolizei
• ţesutului miocardic: ↑ contractilităţii, consumului de oxigen şi ↑ transportului de glucoză, a
glicolizei şi oxidării piruvatului
Sulfonilureicele
Indicaţii
 În monoterapie atunci cand există contraindicaţii sau intoleranţă la metformin
 Când există rezervă β celulară funcţională
Efecte glicemice şi clinice
 scad glicemia a jeun şi pe cea pp.
 Scad HbA1C cu 1,5%
 Scade riscul microvascular (UKPDS)
Reacţii adverse
 UKPDS : incidenţa hipoglicemiilor majore 0,4-0,6% ;
 hipoglicemiile severe (vârstnici, boli intercurente, malnutriţie, alcoolism, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică,
adrenală,hipofizară);
 creşterea în greutate ~ 2 Kg la iniţierea tratamentului;
 tulburări hematologice: anemie hemolitică, trombocitopenie, rar agranulocitoză;
 greţuri, disconfort abdominal ;modificarea testelor hepatice;
 cefalee, vertij, astenie.
Sulfonilureicele
Contraindicaţii  Intervenţii chirurgicale
 DZ tip 1 majore
 Cetoacidoză  Infecţii severe
 Infarct miocardic acut
 Insuficienţă renală  Vârstnici >60 ani
 Hepatopatii severe  ( precauţie)
 Sarcină, lactaţie  Alergie la SU
Sulfonilureicele
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Glibenclamid Maninil 1,75;3,5;5mg 1,75-10mg
Glibenclamid
Gliclazid Diaprel 60mg 30-120mg
Gliquidona Glurenorm 30mg 30-120mg
Glipizid Glucotrol 5,10mg 5-20mg
Glimepirid Amaryl 1,2,3,4,6mg 1-6mg
Glibenclamid+ Glibomet 2,5+400mg 2,5+400-
Metformin 12,5+2000mg
Glucovance 2,5+500mg 2,5+500-
12,5+2500mg
5+500mg 5+500-
15+1500mg
Meglitinide
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Repaglinidă Reneos 0,5;1;2mg 0,5-6mg
Novonorm
Nateglinidă Starlix 120mg 60-180mg
Repaglinida Nateglinida
• absorţie rapidă după • absorţie rapidă după
administrare orală; administrarea orală ;
• conc. plasmatică max la 1h; • legare de proteinele
T 1/2 de 1h; plasmatice 99%;
• metabolizare hepatică; • T1/2 =1,5h ;
• eliminare prin bilă 94% şi • 10% se
6% renal; metabolizează în ficat
şi se elimină prin
rinichi.
Meglitinide
Mecanism de acţiune
 Stimuleaza secreţia de insulina
Indicaţii
 asociat de obicei la metformin şi OSV
Efecte glicemice şi clinice
UKPDS
 ↓ HbA1c cu 0,5 – 0,8% ;

 HGPP corelată cu morbiditatea şi mortalitatea


cardiovasculară→ Repaglinida efect benefic asupra riscului
cardiovascular ?
Meglitinide
Reacţii adverse
 Hipoglicemiile (mai puţin frecvente comparativ cu SU);
 Creştere în greutate (UKPDS) ;
 Greţuri(3-5%), diaree(4-5%),constipaţie;
 Artralgii,cefalee.
Contraindicaţii
 DZ tip 1;
 Cetoacidoza diabetică;
 Hipersensibilitate la repaglinidă ;
 Insuficienţă hepatică şi renală ;
 Sarcină şi alăptare ;
 Copii (eficacitatea şi siguranţă nedovedite).
Tiazolidindione
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Pioglitazonă Actos 15,30,45mg 15-45mg

Farmacocinetică/ Farmacodinamică
• Absorţie influenţată nesemnificativ de alimente ;
• Legare 99% de proteinele plasmatice ;
• Metabolizarea pe calea citocromului P450 ;
• T1/2=3 ore;
• Eliminare : -pioglitazona 55% fecale, 45%renal;
Tiazolidindione
Mecanism de acţiune
 ↓ insulinorezistenţa la nivelul ţesutului adipos, ficat şi
muşchi scheletic;
 Acţionează prin activarea unui receptor nuclear
(PPAR=receptorul activat de proliferare a
peroxizomului);

Tiazolidindionele - agonişti cu selectivitate crescută pentru


isoforma γ a PPAR ;
Pioglitazona selectivitate relativă pentru isoforma alfa .
Tiazolidindione
Efecte asupra metabolismului glucidic :
 ↑expresia genelor GLUT1 şi GLUT4 ;
 ↑preluarea şi utilizarea hepatică a glucozei ;
 ↓ producţia deTNFα şi neutrosfingomielinază ;

Efecte asupra metabolismului lipidic:


 Stimulează la nivel adipocitar expresia genelor LPL şi gena transportorului proteic al AG→
↑ preluării şi utilizării LP bogate în TG;
 Pioglitazona prin activarea PPARα ↓producţia hepatică de VLDL,↑ HDLc;

Efecte asupra adipogenezei :


 Stimulează adipogeneza
-diferenţierea preadipocitelor în adipocite mature, mici şi insulinosensibile;
-apoptoza adipocitelor mature mari şi insulinorezistente cu remodelarea
ţesutului adipos;

Activarea PPAR γ limitează procesele inflamatoare şi aterotromoza .


Tiazolidindione
Indicaţii DZtip2
 Pacienţii obezi,supraponderali (insulinorezistenţă) la care metforminul nu este tolerat sau este contraindicat;
 Asociere cu alte ADO
Efecte glicemice şi clinice :
 TZD ↓ HbA1c cu 0,5 -1,4% ;
 Pioglitazona ↓ TG, ↑HDLc cu efect neutru pe LDLc şi colesterol total ;

Efecte adverse :
 Creştere ponderală:
 ↓ Hb cu 1g% şi Ht cu 4% în primele 2 luni de tratament;
 ↑ ALAT, ASAT tranzitor, fără semnificaţie patologică ;
 ↑ CPK, LDH ;
 Edeme periferice ;
 Rar: - cefalee, fatigabilitate, ameţeli , tulb digestive , artralgii,mialgii;

Contraindicatii :
 Hipersensibilitate la TZD; DZ tip 1 , sarcină.
 Boală hepatică activă ,Istoric de afectare hepatică, alcoolism cronic;
 ICC clasa I-IV NYHA
Inhibitorii de α glucozidază
DCI Denumire Formă de Doza
comercială prezentare
Acarboza Glucobay 50, 100mg 50-300mg

Mecanism de acţiune
Inhiba enz. Alfa-glucozidaza
• Se leagă reversibil de enzimele alfa glucozidazice din marginea în perie a
enterocitelor( sucraza ,maltaza, izomaltaza, glucoamilaza)→împiedică
scindarea oligo/dizaharidelor în monozaharide cu ↓ absorţiei acestora;
• Reduc peak-ul postprandial al nivelului plasmatic al glucozei;
• ↓ eliberarea indusă de ingestia alimentară a GIP(gastric inhbitory
polypeptid);
• ↑nivelul postprandial tardiv al glucagon like peptid 1;
Farmacocinetică/Farmacodinamie
• Absorbţie mică după administrare orală 0,5-1%
• Legare foarte redusă de proteinele plasmatice;
• Concentraţie plasmatică max.după 1h;
• Eliminare renală;
Inhibitorii de α glucozidază
Indicaţii
 Pacienţi cu DZ tip II cu intoleranţă/ contraindicaţie la metformin, cu hiperglicemii
postprandiale
Efecte glicemice şi clinice
 UKPDS : ↓ HbA1c cu 0,5-1% ;
 Efecte nonglicemice :
-uşoară ↓ a TG şi modestă ↑ a HDLc
-scădere ponderală modestă
Reacţii adverse
 Efecte gastrointestinale:
• flatulenţă, meteorism, disconfort abdominal la 2/3 din pacienţi
• Întârzierea absorţiei carbohidraţilor nu determină scădere ponderală sau
malnutriţie;
 Efecte hepatice: -↑ transaminazelor la doze >200mg/zi;
-monitorizarea enzimelor hepatice ;
Inhibitorii de α glucozidază
Contraindicaţii

 Diabet zaharat tip 1,cetoacidoză diabetică;


 Afecţiuni gastrointestinale(boală Crohn, RUH,ulceraţii colonice, boli cr. cu
tulburări de digestie şi absorţie);
 Hipersensibilitate la acarboză sau miglitol;
 Sarcină şi alăptare;
 Ciroză hepatică;
 creatinină>2mg%, cleareance al creatininei<25ml/min.
Incretinele
Efectul incretinic asigură 60-70% din eliberarea totală de insulină după
o masă şi este asigurat de:
Glucagon-like peptide 1(GLP-1)
 Sintetizat şi eliberat de celulele L din colon şi ileon
 Locuri multiple de acţiune: celule pancreatice α,β , tractul GI, SNC şi
cordul
 Efectele sunt mediate de receptori specifici
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide(GIP)
 Sintetizat şi eliberat de celulele K din duoden şi jejun
 Locul de acţiune: preponderent celulele β pancreatice, la nivelul
adipocitelor, celulelor progenitoare neurale şi osteoblastelor
 Efectele sunt mediate de receptori specifici
Incretinele
Analogii de GLP-1
Indicaţii:
 DZtip2 necontrolat, la pacienţi obezi , cu durata nu foarte îndelungată a bolii, în asociere cu ADO.
Efecte
 stimulează dependent de glicemie sinteza şi secreţia de insulină
 inhibă dependent de glicemie sinteza şi secreţia de glucagon
 promovează sensibilitatea la insulină a celulei
 întârzie evacuarea gastrică
 reduce apetitul
 determină scădere în greutate
Incretinele

Contraindicaţii:
 DZ tip 1
 Hipersensibilitate la produs
 Precauţii în insuficienţa renală, nu la clearance creatinină< 30
ml/min
 Sarcina
Reacţii adverse:
 greaţă, vărsături, diaree,
 hipoglicemii mai ales în asociere cu SU
 Pancreatita acută
Incretinele
Inhibitorii dipeptidilpeptidazei 4(DPP4)
DCI Denumire Mod Doză
comercială prezentare
Sitagliptină Januvia 100mg 100mg
Saxagliptină Onglyza 5mg 5mg
Saxagliptină+
Metformin Komoglyze 2,5+1000mg 2,5+1000 –
5+2000mg

Mecanism de acţiune
 Inhibă acţiunea DPP-4, crescând concentraţia postprandială a
GLP1, GIP
 Indicaţii
 DZ tip2 necontrolat, in asociere cu Metf., SH, sau TZD
 Efecte
 stimulează dependent de glicemie sinteza şi secreţia de
insulină
 inhibă dependent de glicemie sinteza şi secreţia de glucagon
 Reacţii adverse
• Angioedem, urticarie
• Pancreatita acută
• Creşte riscul spitalizărilor pentru IC
Inhibitorii transportorului sodiu-glucoză
2(SGLT2)
Mecanism de acţiune
 Inhibă SGLT2 la nivelul nefronului proximal, blocând reabsorbţia glucozei la
nivel renal şi crescând glucozuria
Indicaţii
 Treapta a 2 a sau a 3 a terapeutică la pacientul cu DZ tip 2
Alte Efecte:
 scădere ponderală
 scădere TA
Inhibitorii transportorului sodiu-glucoză
2(SGLT2)
DCI Denumire Formă de Doza
comercială prezentare
Dapagliflozin Forxiga 10mg 10mg
Empagliflozin Jardiance 10, 25mg 10-25mg/zi

Reacţii adverse
• Infecţii genito-urinare
• Poliurie
• Deshidratare
• hTA
• Cetoacidoză euglicemica
• Creştere tranzitorie a creatininei
CONCLUZII

 DZ de tip 2 este caracterizat prin:


◦ eliberearea si productia deficitara de insulina (disfunctia beta-celulara)
◦ pierderea sensibilitatii la actiunea insulinei (insulino rezistenta)
◦ eliberarea in exces a glucagonului (hiperproductie hepatica de glucoza)
 Fiecare clasa actioneaza printr-un mecanism unic de actiune pentru
imbunatatirea hiperglicemiei
 Aceste mecanisme de actiune determina aparitia altor efecte:
◦ Efecte secundare
◦ Efecte pe profilul lipidic
◦ Efecte pe fondul bolii (ex., efecte pe functia beta-celulara)
 Optiunile terapeutice trebuie sa ia in considerare nevoile reale ale
fiecarui pacient in parte

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Inzucchi SE JAMA 2002;287(3):360–372; Doebber TW et al Biochem Biophys Res Comm
2004;318:323–328; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483.
INSULINOTERAPIA
INSULINA: MECANISM DE ACTIUNE

Insulina

productie hepatica de preluare crescuta de


glucoza redusa glucoza in tesuturi

reducere a glucozei plasmatice

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
INSULINA - CARACTERISTICI GENERALE

Mecanism de actiune Reducerea productiei hepatice de


glucoza, cresterea preluarii de glucoza
Eficacitatea depinde de sursa exogena pentru injectii
subcutanate
Dozare o data pe zi- continuu
Efecte secundare cresteri in greutate, hipoglicemie
Risc major hipoglicemie

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
Structura primara a insulinei

Sintetizata de celulele beta pancreatice


Secretia de insulina la persoana fara diabet
 scopul: constanta valorilor glicemice
 secretia este pulsatila si continua
 aproximativ 50% reprezinta insulinemie bazala
 gradientul insulinemiei intre circulatia porta si cea
sistemica este de 2,5:1
 cinetica secretiei – receptor este foarte rapida
 Interrelatia rapida insulina – receptor asigura o adaptare
extrem de fina la variatiile necesitatilor metabolice
Clasificarea Tipurilor de Insulina
După origine :
 Animale (scoase din uz)
 Umane
 Analogi de insulină

După profilul de acţiune :


 Cu acţiune rapidă
 Cu acţiune scurtă
 Cu acţiune intermediară
 Cu acţiune lungă

Preparatele premixate reprezintă o combinaţie de insulină cu acţiune


scurtă/rapidă şi intermediară.
Preparate de Insulina disponibile-
Proprietati farmacocinetice
Tipul de insulină Acţiunea începe Acţiune Durata de
maximă acţiune

Cu acţiune ultrarapidă Cu 5 minute mai 30-90 min 3-5 h


Aspart (Fiasp) devreme decât
Aspart

Cu acţiune rapidă 5-15 min 30-90 min 4-6 h


Lispro (Humalog),Aspart (Novorapid), Glulisin (Apidra)

Cu acţiune scurtă 30-60 min 2-3 h 8-10 h


Humulin R, Insuman R

Cu acţiune intermediară 2-4 h 4-10 h 12-18 h


Neutral protamine Hagedorn (NPH)

Analogii de insulină cu durată de acţiune lungă Nu au vârf de


Detemir (Levemir) 1-2 h acţiune 12-24 h
Glargin U-100 (Abasaglar, Lantus) 2-4 h 20-24 h
Glargin U-300 (Toujeo) 6h ˃ 24 h
Degludec 30-90 min ˃ 24 h
Analogii rapizi de insulina / insulina umana
Analog rapid
 Intră în acţiune rapid
 Pacientul se poate alimenta imediat după administrare (se poate administra chiar în timpul mesei)
 Durată scurtă de acţiune (4-6 h)
 Risc scăzut de hipoglicemie; gustările nu mai sunt necesare.
 Program flexibil al meselor şi de administrare a insulinei, factori care cresc calitatea vieţii
 Mimează secreţia fiziologică a insulinei.
 Controlează mai ales glicemia postprandială.
Insulina umană
 Intră în acţiune mai târziu, comparativ cu analogii de insulină.
 Pacientul trebuie să aştepte 30-45 min înainte de masă
 Durată lungă de acţiune (8-10 h)
 Risc crescut de hipoglicemie, motiv pentru care, este de cele mai multe ori, necesară introducerea
gustărilor.
 Program fix de mese şi de administrare a insulinei, scăzând calitatea vieţii.
Profilurile farmacocinetice ale insulinei
umane si analogilor de insulina
Lispro sau aspart

Nivelul relativ al insulinei plasmatice


Regular (insulină cu
acţiune scurtă)

NPH

Glargină

Ore

Este prezentată durata relativă de acţiune a diferitelor forme de insulină.


Durata de acţiune variază atât de la pacient la pacient, cât şi la aceeaşi persoană
Factori care influenteaza absorbtia si
farmacocinetica insulinei
a) Factori fiziologici si exercitiu:
- temperatura organismului
- hipoglicemia
- deshidratarea
- factori hormonali
- masaj la locul de administrare
- exercitiu fizic
- degradarea “in situ” a insulinei
b) Factori structurali:
- locul si modul de administrare
- obezitate
- lipohipertrofie

Exista variabilitate intra si interindividuala.

Optimizarea tratamentului insulinic este un proces continuu.


SCOPUL TRATAMENTULUI
DIABETULUI ZAHARAT
A asigura creșterea și dezvoltarea armonioasă;

Atingerea țintelor glicemice (individualizate pe grupe de


vârstă), lipidice, de control a tensiunii arteriale;

Controlul greutății corporale;

Evitarea apariției complicațiilor acute sau cronice ale


diabetului,fără risc de hipoglicemie.

American Diabetes Association- Standard of medical care in diabetes-2019: DiabetesCare 2019January; (Sup),42: S71-81;148-164
LOCUL INSULINOTERAPIEI în algoritmul de tratament al
Diabetului Zaharat

Tratamentul DZ tip 1 → INSULINA este obligatorie!

Tratamentul DZ tip 2 → multiple opţiuni de tratament, conform ghidurilor şi


recomandărilor internaţionale

 Tratament non-insulinic: ADO şi incretin mimetice


 Tratament insulinic: regimuri de insulinoterapie
* Clinical Guidelines Task Force. IDF 2007
INDICAȚIILE INSULINOTERAPIEI
 Diabetul zaharat tip 1
 Prezența cetonuriei/cetoacidozei sau a stării hiperosmolare hiperglicemice
 Sarcină
 Diabet zaharat tip 2 care:
- nu mai răspunde la dietă, ex. fizic și medicație orală și/sau AR- GLP1(inj);
- intervenție chirurgicală;
- prezența afecțiunilor infectioase acute;
- prezența cetonuriei;
- infarct miocardic, accident vascular cerebral
- boli renale și hepatice severe

În toate situațiile, doza de insulină va fi individualizată și adaptată condiției dietei și


exercitiului fizic
Principalele regimuri de insulină confirmate de practica medicală

 Regim bazal:
→ o singură administrare/zi de insulină bazală
 Regim bazal plus:
→ intensificarea insulinoterapiei
→ se adaugă insulină rapidă la regimul bazal, administrată la masa cu cea mai
importantă glicemie postprandială din zi
 Regim bazal-bolus: STRATEGIE FIZIOLOGICĂ
→ asocierea a cel puţin 3 prize de insulină rapidă la insulina bazală
→ insulinoterapie intensivă
 Regim de “insuline premixate”:
→ amestecuri în proporţii variabile de insulină cu durată scurtă de acţiune sau
analogi de insulină şi insulină NPH.

Farmacoterapia Diabetului Zaharat, N. Hâncu, 13:279, 2008


Regimul bazal/bolus - STRATEGIE FIZIOLOGICĂ
Tratamentul cu insulină trebuie să asigure pentru organism un profil asemănător cu cel fiziologic.

În mod ideal, tratamentul cu insulină trebuie să asigure:


Nivelul bazal: insuline cu acţiune intermediară/lungă (NPH, detemir, glargin)
Necesarul în bolus: administrarea la mese a insulinei cu acţiune rapidă/scurtă
(lispro, aspart, glulizin, insulină umană)

Masă Masă Masă

Profilul insulinei pe perioada unei zile, la persoane fără diabet

Imaginea reprezintă o reprezentare grafică şi nu este rezultată dintr-un studiu clinic.

• Profilul fiziologic apropiat de normal se obţine prin regimul terapeutic cu injecţii multiple de insulină.
INSULINOTERAPIA LA COPII/ADOLESCENȚI CU
DIABET ZAHARAT
 PERIOADA DE REMISIE
,,refacere parțială dar tranzitorie a secreției de insulină endogenă”
= scăderea necesarului insulinic cu mai mult de 50%.

Se recomandă continuarea insulinoterapiei chiar și în doze mici


( ̴ 0,2U/kgC/zi)

Autocontrol frecvent al glicemiei( 6-8/zi)

J.K Beck,F.R Cogen-Outpatient Management of Pediatric Type 1 Diabetes.J Pediatr Pharmacol Ther. 2015 Sep-Oct; 20(5): 344–357
INSULINOTERAPIA LA COPII/ADOLESCENȚI CU
DIABET ZAHARAT
 PARTICULARITĂȚI ALE HIPOGLICEMIEI
,, principalul factor limitativ în obținerea controlului glicemic”
Copii < 6ani pot avea o formă de hipoglicemie imprevizibilă.

Mecanismele de contrareglare sunt imature

-lipsa capacității cognitive de a recunoaște și Hipoglicemii severe


-reacționa la simptomele de hipoglicemie.
Risc de disfuncție cognitivă permanentă după episoade de hipoglicemie severă.
American Diabetes Association- Standard of medical care in diabetes-2019: DiabetesCare 2019January; (Sup),42: S71-81;148-164