11/19/2019

Sindromul metabolic

Sef Lucrări Dr. Rusu Emilia,

UMF Carol Davila, Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, Spital Clinic de Adulți N. Malaxa,
București, România

SINDROMUL METABOLIC
• Complex de tulburări ale metabolismului ce supun organismul unui risc crescut pentru
dezvoltarea diabetului zaharat (DZ) de tip 2 și a afecțiunilor cardiovasculare.
• Creștere de 3 ori a riscului de apariție a evenimentelor cardiovasculare majore
(infarct miocardic, accident vascular cerebral)
• Creste riscul de diabet de ~ 5x
• Steatoza hepatica
• Cancer (san, colon, rinichi, prostata)
 11/19/2019

SINDROMUL METABOLIC
• SM se definește prin prezența a cel puțin trei
dintre următoarele criterii
• Obezitate de tip central, cu valori specifice ale
circumferinței abdominale în funcție de grupul
etnic de apartenență (94/80 cm)
• Valori ale trigliceridelor (TG)≥ 150 mg/dl sau
tratament specific pentru această tulburare
• HDL colesterol < 40 mg/dl / 50 mg/dl (la
bărbați, respectiv la femei), sau tratament
specific pentru această tulburare
• Tensiune arterială ≥ 130/85 mmHg sau
tratament antihipertensiv
• Glicemie à jeun ≥ 100 mg/dl sau tratament
specific pentru nivele crescute ale glucozei

Alberti et al. Circulation 2009

 11/19/2019

Prevalență
• Afecteaza 1 din 4 adulti (25%)
• Pentru adultii cu varsta peste 40 ani
~40%
• 60% ~ >60 ani
• Rasa si distributia sexuala
inflenteaza prevalenta

Factori de risc
Aproximativ 20-25% Factori de risc în apariţia SM
din populatie Stil de viață sedentar
Suprapondere/obezitate
• Influentata de: Antecedente personale de DZ
varsta Părinți sau rude cu DZ
sex Diabet gestațional
origine Diagnostic de boală cardiovasculară
regiune (infarct miocardic, accident vascular)
alte criterii
sau hipertensiune arterială
• Consecintele :
Steatoză hepatică
Risc cardiovascular Sindrom de ovar polichistic
Diabet zaharat tip 2 Vârsta
 11/19/2019

Dislipidemia aterogenă
creşterea valorilor trigliceridelor plasmatice;
niveluri scăzute ale HDLc;
creştere a valorilor apoliproproteinei B (apoB);
predominența particulelor mici şi dense de LDL;
scădere a nivelurilor particulelor mici de HDL.

Obezitatea
• Aproximativ 66% (2/3 din adulti)
sunt cu exces ponderal sau obezitate

• Prevalenta obezitatii a crescut de la

15% la peste 30% din anii 1970 ----
2003

2009

CDC
 11/19/2019

600 miliaoane persoane cu obezitate

39% din adulti au exces ponderal
41 milioane copiii sub 5 ani sunt cu obezitate sau EP
 11/19/2019

INTERVENTIA PRIMARA

IDF recomanda ca interventie primara in cadrul

managementului pacientilor cu Sindrom Metabolic promovarea
unui stil de viata sanatos:

• restrictie calorica (cu 5-10% pierdere in greutate);

• consiliere nutritionala;
• cresterea moderata a activitatii fizice.

INTERVENTIA TERAPEUTICĂ
MULTIFACTORIALĂ
Pe termen scurt/mediu: optimizarea stilului de viață

• controlul glicemic
• controlul tensional (TA<130/80 mmHg)
• controlul lipidic (LDL colesterol <100 mg/dl (sub 70 mg/dl la cei cu risc
cardiovascular crescut);
• trigliceride <150 mg/dl, HDLcolestrol>40 mg/dl la bărbați și >50 mg/dl la femei)
• control ponderal (la normoponderali menținerea greutății iar la supraponderali și
obezi reducerea cu 5-
• 10% a greutății corporale în primul an)
• control plachetar (tratamentul cu aspirină, clopidogrel, ticlopidină)
• optimizarea psihosocială

Lebovitz H et al. “Therapy for diabetes mellitus and related disorders”,

Fifth edition, American Diabetes Association, 2009.
 11/19/2019

TIPURI DE DIETE
• USDA MyPyramid.gov
• Dieta DASH
• Lyon Diet Heart Study
• Mediterranean Style Diet Pattern
• Diete cu aport redus de lipide (<20% of calories)
• Lifestyle Heart Program
• Women’s Health Initiative

Mahan LK, Escott-Stump S, Krause’s Food: “Nutrition and Diet Therapy”,

WB Saunders Company 13th Edition, 2008.

TMN in obezitate

• Corecția obezității trebuie obținută treptat, pe o perioadă

îndelungată, pentru a îmbunătăți complianța pacientului și
posibilitatea de menținere a noii greutăți,
• O scădere ponderală optimă fiind considerată de până la 10% din
greutatea inițială în decurs de 6-12 luni.
• Acest lucru se poate obține folosind diete nutritiv echilibrate, bogate
în legume, fructe, cereale integrale, carne de pasăre și pește , cu o
restricție calorică de 500-800 kcal/zi.
 11/19/2019

SCĂDEREA PONDERALĂ CU 10 KG
• Reducerea cu > 20% a mortalităţii generale
• Reducerea cu > 30% a mortalităţii din diabet
• Reducerea cu > 40% a mortalităţii din cancer
• Scade TA sistolică cu 10 mmHg şi diastolică cu 20 mmHg
• Scaderea colesterolului total cu 10% si a
trigliceridelor cu 30%
Dagenais GR, Yi Q, Mann JF, Bosch J, Pogue J, Yusuf S.
“Prognostic impact of body weight and abdominal obesity in women
and men with cardiovascular disease”. Am Heart J 2005

LIFESTYLE INTERVENTIONS FOR

PREVENTION OR TREATMENT OF
HYPERTENSION
Blood Pressure Effect
Intervention

5-10 mm Hg (>30 min >3x/wk)

Exercise

1-2 mm Hg/Kg
Weight reduction

1 mm Hg/drink/d
Alcohol intake reduction

1-3 mm Hg/40 mmol/d

Sodium intake reduction

3-10 mm Hg 
DASH diet
 11/19/2019

BENEFICIILE
ACTIVITATII
FIZICE

Health benefits of physical activity. CMAJ. 2006;

Tinte
• Scaderea aportului caloric/modificarea paternului alimentar

• Cresterea activitatii fizice

• Scaderea TA

• Cresterea HDL-C

• Scaderea TG serice

• Controlul hiperglicemiei
 11/19/2019

Management ABCDE
• A Aspirina, reducerea riscului cv
• Blood presure – scaderea TA
• Colesterol – reducerea dislipidemiei
• Diabet – preventia DZ
• Educatie fizica

DISLIPIDEMIILE

- se definesc prin totalitatea anomaliilor

lipidelor plasmatice atât de ordin
cantitativ cât și de ordin calitativ.
 11/19/2019

Diagnostic
Diagnosticul de dislipidemie rareori poate fi confirmat ca unul de sine statator, mai
frecvent fiind asociat altor patologii (HTA, IC, DZ, angina pectorala, IM)

Manifestari clinice:
dermatologice (xantelasma, xantoame tendinoase, tuberoase, striate palmare si
eruptive)
oftalmologice (arcul cornean, lipemia retinalis)
digestive - pentru forme de dislipidemie ce evolueaza cu HTG severa ex deficit
familial de LPL sau de apo CII
semne neuropsihice - in sdr hiperchilomicronemic
manifestari cardiovasculare
 11/19/2019

CLASIFICARE
-Modificari cantitative-
I. Hipertrigliceridemia (cea mai frecventa)
Prevalenta:
• 30-40% din pacienti cu DZ au valori TG 200 mg/dl; 10% au valori TG400 mg/dl
Factor independent de risc CV:
Paris Prospective Study: rr. pentru decese de cauza CV a fost 3,38 (p<0.01) in hipertrigliceridemia peste 1.5
mmol/l;
Mecanismele patogenice:
a) scăderea activităţii lipoproteinlipazei (LPL):
– diminuarea catabolismului chilomicronilor şi particulelor VLDL;
– scăderea ratei de conversie VLDL–LDL.
b) creşterea activităţii lipazei hormon sensibile adipocitare (HSL):
– creşterea afluxului de acizi graşi liberi la nivel hepatic;
– creşterea sintezei de apoproteină B100 şi VLDL.
c) creşterea activităţii proteinei de transfer a esterilor de colesterol (CETP):
– anomalii de compoziţie a particulelor VLDL;
– scăderea clearance-ului plasmatic via receptor al particulelor IDL.

CLASIFICARE
(modificari cantitative)
II. Scăderea HDL-colesterolemiei

Prevalenta: 30% la diabetici (faţă de 15% la nediabetici); se asociaza frecvent cu hipertrigliceridemia

mai ales în T2DM

Mecanisme patogene:

a) creşterea catabolismului HDL:

– creşterea activităţii proteinei de transfer a esterilor de colesterol (CETP) consecinţă a
hipertrigliceridemiei;
–creşterea activităţii lipazei hepatice (HL).

b) diminuarea sintezei HDL din pre ß HDL (derivate din resturi de chilomicroni şi VLDL), secundar
scăderii activităţii LPL.
 11/19/2019

CLASIFICARE (modificari cantitative)

III. Creşterea LDL-colesterolemiei

Mecanismul patogenic:
• anomalii structurale ale particlelor LDL cu scaderea secundara a afinităţii receptorilor
specifici şi a clearance-ului plasmatic.
IV. Variatii ale concentratiilor apoproteinelor
• în T1DM:
– creşterea raportului LDL-colesterol/apo B
– scăderea concentraţiei serice a apo A1 (asociată scăderii HDL2).
• în T2DM:
– creşterea concentraţiei apo B100, C III, E, A IV;
– scăderea concentraţiei apo A I.

CLASIFICARE (modificari calitative)

I. LDL mici şi dense
Mecanismul patogenic:
• hipertrigliceridemia cronică (peste 130–150 mg/dl) ce amplifică schimbul CETP mediat de fracţiuni
lipidice (trigliceride, colesterol esterificat) între VLDL şi chilomicroni pe de o parte şi HDL şi LDL pe de
altă parte.
• Se obtin LDL modificate, sărace în colesterol şi cu exces de trigliceride care, sub acţiunea lipazei
hepatice, sunt transformate în particule sărace în trigliceride, clasificate electroforetic şi prin
ultracentrifugare în LDLB şi respectiv, LDL3.
Formarea LDL3 depinde astfel atât de rata transferului trigliceridelor câtre LDL cât şi de rata hidrolizei
acestora de câtre HL (mecanisme fiind intensificate în DM, în special în tipul 2)
Proprietati:
• capacitate redusa de legare receptor specific catabolism scazut
• susceptibilitate oxidativa crescuta ( via acid linoleic) cu stimularea secundara a procesului
aterosclerotic
• capacitate crescuta de glicozilare
 11/19/2019

Ținte terapeutice
• Reducerea LDL-C reprezintă principala țintă terapeutică asociindu-se cu
reducerea riscului cardiovascular atât în DZ de tip 2, cât şi în DZ de tip 1.
• Reducerea LDL-C cu 40 mg/dl duce la o scădere cu 23% a evenimentelor majore
vasculare şi cu 9% a mortalităţii generale (Fox et al., 2015)(Cholesterol Treatment
Trialists’ (CTT) Collaborators, 2008).
• Țintele secundare de tratament la pacientul diabetic sunt non-HDL-C
(obiectivul pentru non-HDL-C este format din obiectivul de LDL-C plus 30
mg/dl) și apoB;
• acestea se utilizează dacă pacientul asociază sindrom metabolic, hipertrigliceridemie,
obezitate, LDL-C foarte scăzut.
• Chiar dacă nivelul scăzut al HDL-C se asociază cu mai multe evenimente
cardiovasculare din trialurile clinice nu au rezultat ținte pentru HDL-C și
trigliceride(Mach et al., 2019).

Ținte terapeutice
LDL-C Non HDL-C ApoB TG
Grup de risc cardiovascular (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
Reducerea valorii de
Risc foarte înalt, în prevenția bază a LDLc cu ≥ 50%
<85 <65
primară sau secundară și o țintă a LDLc < 55
mg/dl
La pacienții cu ASCVD ce au al doilea
eveniment cardiovascular în
<40 <150
următorii 2 ani, pe doza maxim
tolerată de statină
Reducerea valorii de
baza a LDLc cu ≥ 50%
Risc înalt <100 <80
și o țintă a LDLc <70
mg/dl
Risc moderat <100 <130 <100
 11/19/2019

ESC/EAS 2019
 11/19/2019

Influenta alimentatiei asupra LDL-C

• Acizii grași saturați au un impact puternic asupra nivelului LDL-C
• Acizii grași trans pot fi gasiți în cantitate limitată, de obicei < 5% din totalul
grăsimilor, în produsele lactate și în carnea roșie.
• Dacă 1% din energia provenită din acizii grași saturați este înlocuită cu energia
produsă de acizii grași mononesaturați, valoarea LDL-C scade cu 1,6 mg/dl
• La persoanele obeze scăderea greutății corporale cu 10 Kg determină o scădere a
LDL- C cu ~ 8 mg/dl

Influenta alimentatiei asupra trigliceridelor

• O dietă bogată în acizi grași mononesaturați determină îmbunătățirea
sensibilității la insulină comparativ cu dietele bogate în acizi grași saturați.
• Un alt efect benefic al dietei asupra nivelului trigliceridelor este observat la
pacienții cu o dietă bogată în acizi grași omega-3, se recomandă 3-12 g /zi.
• La persoanele cu hipertrigliceridemie severă ar trebui redusă cantitatea de acizi
grași din dietă < 30 mg/zi.
 11/19/2019

Influența alimentației asupra HDL-C

• Acizii grasi omega-3 au un efect limitat (<5%) asupra nivelului HDL-C

• Reducerea greutății corporale crește nivelul HDL-C cu ~ 0,4 mg/dl pentru fiecare
Kg greutate corporală pierdută.

• Se recomandă renunțarea la fumat.

• Creșterea aportului de lipide mononesaturate și polinesaturate mărește nivelul

HDL-C.

Terapia hipolipemianta farmacologica (1)

Principalele clase de medicamente hipolipemiante:
mecanisme de acţiune, efecte, eficienţă
CLASA Mecanism de acţiune şi efecte Eficienţă hipolipemiantă
LDL col. HDL col. TG

Inhibitori HMG-CoA – inhibă HMG CoA reductaza; ↓ ↑ ↓

reductază – STATINE – scad sinteza VLDL; 30–60% 5–15% 20–45%
(atorvastatin, simvastatin, provastatin, – cresc numărul de receptori LDL;
lovostatin, fluvastatin) – ± scad procentul de LDL mici, dense (LDLB);

2. Fibraţi – stimulează activitatea LPL şi HSL; ↓* ↑ ↓

(bezafibrat, fenofibrat, cipofibrat, – scad sinteza VLDL; 10–25% 10–20% 20–50%
gemfibrozil) – cresc catabolismul VLDL, IDL, LDL;
– scad procentul de LDL mici, dense;
– cresc sinteza de HDL2;
– scad hiperlipemia postprandială;
3. Rezine – scad reabsorţia acizilor biliari; ↓ ↑ ↑
(colestiramină, colestipol) – cresc conversia colesterolului hepatic în acizi biliari 15–30% 3–5% 0–15%
– cresc numărul receptorilor LDL;

4. Acid nicotinic şi derivaţi – inhibă lipoliza adipocitară; ↓ ↑ ↓

(acipimox) – scad sinteza VLDL; 5–25% 15–35% 20–50%
– scad catabolismul HDL;
– scad Lp (a);

5.Ezetimibe - inhiba sterol transferaza intestinala ↓ ↑ ↓

- reduce cu 25% absortia colesterolului 20 5% 5-10%

6. Acizi grasi omega 3(4g/zi) - modifica propietatile fizice ale membranei celulare si ↑ ↑ ↓
capacitatea membranara de legare a proteinelor 17-21% ? 27-45%
- conversie celulara in eicosanoizi bioactivi, liganzi ptr
factori de transcriptie nucleara cu modificarea expresiei
unor gene
 11/19/2019

Terapia hipolipemianta farmacologica (2)

Principalele clase de medicamente hipolipemiante
- consideratii suplimentare-
• I. Statine
• Cel mai eficient agent farmacologic in preventia bolii CV ( 30-40% a riscului de boala coronariana
aterosclerotica)
• Prima linie de terapie hipolipemianta
• Extracţie maximală hepatică pentru simvastatin (>79%) şi renală pentru pravastatin (60%);
• Eficacitate hipolipoemianta: maximă pentru atorvastatin probabil datorită t1/2 lung (11–24 ore);
• Titrare la 6 saptamini interval
• Evaluare functie hepatica la interval de 3 luni in primul an de la initierea terapiei
• Efecte adverse majore:
–hepatotoxicitate (1–5%): (valori ≥3 ori normalul impun sistarea tratamentului)
–miopatie (0,5%): mai frecventă în cazul terapiei asociate (fibraţi, acid nicotinic), impune determinarea CK-
ei serice la pacienţi cu manifestări clinice de suferinţă musculară (valori >10 ori normalul impun reconsiderarea
tratamentului)
–efectul teratogen (deşi demonstrat doar pentru lovastatin şi fluvastatin) contraindică în sarcină şi alăptare.