Noiuni de farmacoterapie n

practica geriatric
Obiective

1. Aspecte generale n farmacoterapia

geriatric
2. Particulariti de farmacocinetic geriatric
3. Noiuni de farmacodinamic geriatric
4. Interaciuni medicamentoase specifice
geriatriei
5. Principii de prescriere a medicamentelor
pentru pacienii vrstnici
1. Aspecte generale n farmacoterapia
geriatric

A mbtrni nseamn a avea din ce n ce

mai mult nevoie de medicamente i din ce n
ce mai puine posibiliti de a le suporta
(J.Turpin)
Aspecte generale n farmacoterapia
geriatric

Populaia vrstnic(65ani) este n continu cretere

consum aproximativ 33% din toate medicamentele

eliberate pe baz de prescripie medical
Eurostat 2015;HEDIC
Aspecte generale n farmacoterapia
geriatric

50% din toate medicamentele eliberate pe baz de prescripie

medical vor fi achiziionate de populaia vrstnic proiecia anului
2040
Folosirea medicamentelor potenial inadecvate vrstnicilor a condus la
costuri de 7,2bilioane de $
Aspecte generale n farmacoterapia
geriatric

Comorbiditile 5 boli pe pacient

polipragmazie(10 medicamente)
- 25-35% iau ntre 3 i 6 medicamente zilnic
- 70% le iau n virtutea unor vechi prescripii
sau din proprie iniiativ
Consecine negative
1. Reacii adverse- 27% in preventia primara si 42% n tratamentul cronic
2. Numr zile spitalizare crescut- 30% din motivele internrilor n spitale sunt
datorate medicaiei
3. 2/3 din pacienii vrstnici din azile necesit spitalizri datorit reaciilor adverse la
medicamente
4. A cincea cauz de deces

Arch Intern Med 2003;163:2716-2724

J Am Geriatr Soc. 2012; 60(4):616-31
Provocri ale farmacoterapiei

Noi medicamente disponibile n fiecare an

Indicaiile aprobate i exceptate de EMA se extind

Modificarea formatului de prescriere

(formulare/carduri)

Cercetare prin studii tiinifice

despre interaciuni medicamentoase

Creterea popularitii suplimentelor

alimentare

Costul medicamentelor
Provocri ale farmacoterapiei-Specific
geriatriei

Prezena comorbiditilor

Polipragmazia

Nivelul de nelegere i educaie

Compliana pacientului

Efectele fenomenului de mbtrnirii asupra farmacocineticii si

farmacodinamicii
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

nc din deceniul al 4-lea de vrst ncepe o involuie/scdere lent

progresiva a homeostaziei organismului astfel:

Masa creierului i fluxul sanguin cerebral scad

Bariera hematoencefalic poate deveni mai permeabil
Debitul cardiac scade
Debitul sanguin hepatic scade
Masa hepatic scade
Numrul glomerulilor scade
Concentraia albuminelor scade
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Absorbie

Legarea de
Metabolizare
proteine
plasmatice Concentraia
optim a
medicamentului
n snge
Distribuie Eliminare
(grsime, muchi, os)

Locul de aciune al medicamentului

Particularitati de farmacocinetic
geriatric

Absorbia =biodisponibilitate- fraciunea dintr-o doz de medicament

care ajunge n circulaia sistemic

Distribuia= transportul medicamentului n snge i trecerea lui n

esuturi exprimat ca volum pe greutate(volum aparent de distributie-Vd)
(de exemplu L / kg)

Metabolizare- modificarea structurii chimice a moleculei iniiale a

medicamentului la compui alternativi care pot fi farmacologic activi sau
inactivi

Eliminarea - const n excreia medicamentului i a metaboliilor

acestuia, exprimat n termeni de timp de njumtire sau clearance
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Absorbia
Rata de absorbie poate fi ntrziat prin:
Reducerea vrfului de concentraia plasmatic optim sanguin
Timpul prelungit pentru atingerea concentraiei plasmatice optime
Scderea debitului sanguin intestinal provoac o diminuare a
gradientului medicamentului i consecutiv, o scdere a vitezei de
absorbie.
Cresterea ph-gastric diminu resorbia medicamentelor acide
slabe medicamentele adminstrate pe cale oral pot s fie
mai puin absorbite la vrstnici
Disfagia
N.B. Nu este esenial modificat de vrst
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Distribuia
implic dou etape:

transportul sanguin
difuziunea n esuturi

Calitativ = asemntoare cu cea a adultului tnr

Cantitativ = difer

la vrstnic are loc diminuarea volumelor lichidiene

exist o cretere considerabil a proporiei de grsimi

corporale
Particulariti de farmacocinetic
geriatric
Procesul de Efectul asupra volumului Exemple
mbtrnire aparent de distribuie(Vd)
volumului apei Vd pentru medicamente Litiu
totale hidrofile
masei musculare Vd pentru medicamente ce digoxin
se leag de fibra muscular
depozitului de Vd pentru medicamentele diazepam,
grsime lipofile trazodonum
Albuminei n % de medicament liber n diazepam,acid
snge snge(activ) valproic, fenitoin,
warfarin
Alfa 1-Acid % de medicament liber n chinidina,
glicoprotein snge(activ) propranololum,
eritromicina,
amitriptilina
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Metabolizarea
medicamentelor de ctre ficat poate fi redus datorit:
Scderii fluxului sanguin hepatic
Scderii mrimii i masei ficatului

Procesul metabolic de la nivel microzomial hepatic poate fi

influenat de administrarea concomitent a mai multor substane

Mai multe medicamente se comport ca inhibitori enzimatici:

cimetidina inhib metabolizarea anticoagulantelor orale, benzodiazepinelor,
fenitoinei
Eritromicina inhib metabolizarea teofilinei, carbamazepinei.
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Metabolizarea

FAZA 1 FAZA 2 Conversia la

Glucuronoconjugare, metabolii inactivi
reacii de oxidare, Conversia la metabolii
Medicament Glutationconjugare,
reducere, hidroliz, cu efect mai mic, egal Sulfoconjugare,
reacii mixte sau mai mare Acetilare

Ex:Diazepam, chinidin, Ex:Lorazepam,

piroxicam, teofilina oxazepam, temazepam

Reacii de faz 1: Oxidarea- catalizat de enzimele citocromului P450!

Reacii de faz 2: Conjugarea-adugarea unor grupri chimice mici care cresc
solubilitatea pentru a facilita eliminarea

N. B. Medicamentele supuse metabolizrii hepatice de faz II sunt n general

preferate la vrstnici din cauza metaboliilor inactivi (fr acumulare)
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Eliminarea
Timpul de njumtire (t1/2) este timpul necesar
scderii la jumtate a concentraiei medicamentului
in plasm
Clearance-ul (Cl) -volumul de plasm epurat de
medicament in unitatea de timp(ml/min sau L/or)
raportat la greutate
Toxiciatate- reducerea eliminrii i acumularea
medicamentului
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Eliminarea
Micorarea dimensiunii rinichilor
Scderea fluxului sanguin renal
Numrul sczut de nefroni funcionali
Scderea secreiei tubulare
Stri frecvent ntlnite la vrstnici-deshidratarea, insuficiena cardiac
congestiv decompensat, hiper-i hipo-tensiunea arterial, retentia
urinar, nefropatia diabetica, pielonefrita
Scderea ratei de filtrare glomerulare (RFG)- Formula
Cockroft Gault
Clearence Cr (ml/min) = (140-vrst) x (greutatea) *0.85(femei)
72 x creatinina seric
! Dac creatinina seric < 1mg/dl, se foloseste val = 1 adaptat la scderea
masei musculare prezente la vrstnici
Particulariti de farmacocinetic
geriatric

Eliminarea- evoluia RFG la o femeie de 55kg

Vrsta Creatinina Clearence
seric creatinin
30 1.1 65
50 1.1 53
70 1.1 41
90 1.1 30

Exemple de medicamente excretate renal ce trebuie administrate cu

atenie la vrstnici:
Metoclopramid, digoxinum, gabapentinum, atenololum,
nadololum, alopurinol,laxativele pe baz de magnezium, antagoniti ai
receptorilor H2(famotidina)
Aminoglicozidele, chinolonele, vancomicina
 Particulariti de farmacocinetic
geriatric
Modificri fiziologice legate de vrst care pot influena farmacocinetica
Modificarea Afectarea potenial
...................................................................................................................................................
Reducerea debitului gastric acid absorbia
Modificarea golirii stomacului
...................................................................................................................................................
Reducerea fluxului sanguin splanhnic eliminarea presistemic
...................................................................................................................................................
Reducerea apei totale distribuie
...................................................................................................................................................
Creterea grsimilor corpului
Reducerea masei musculare legarea de proteine
Reducerea albuminelor serice
...................................................................................................................................................
Reducerea masei hepatice clearence hepatic
Reducerea fluxului sanguin hepatic
...................................................................................................................................................
Reducerea ratei de filtrare glomerular clearence renal
Scderea funciei tubulare renale
...................................................................................................................................................

dupa Brocklehurst, Tallis, Fillit 1992 modificat Rene Sebag Lano, 1998
Noiuni de farmacodinamic
geriatric

Farmacodinamia
1. mecanismul de aciune al medicamentelor,
2. modul n care medicamentele afecteaz organismul
uman(Reacii adverse)
3. interaciuni medicamentoase

Reaciile adverse(RA):
Sunt reacii duntoare i neintenionate, care apar la doze utilizate n mod
normal la om pentru profilaxia sau tratamentul bolii sau pentru modificarea
unor funcii fiziologice
Responsabile pentru 5-28% din internrile de urgen n seciile de geriatrie
90% din ele sunt considerate previzibile la vrstnici i aproximativ 50% pot fi
prevenite
Noiuni de farmacodinamic
geriatric-RA
Criteriile Beers(American Geriatrics Society, 2015)
1.medicamente potenial inadecvate i clase de
medicamente de evitat la vrstnici
2. medicamente potenial inadecvate i clase de
medicamente de evitat la vrstnicii cu anumite boli i sindroame pe
care medicamentele enumerate le pot exacerba
3. Medicamente de utilizat cu pruden la vrstnici
Medicamente cu risc ridicat de Medicamente cu risc potenial mai
apariie a RA sczut de apariie a RA
amitriptilin antihistaminice
digoxin difenhidramina
antispastice gastrointestinale dipiridamol
metildopa
indometacin
pentazocin
ticlopidin miorelaxante
 Noiuni de farmacodinamic
geriatric-RA
Cele mai frecvente medicamente folosite ce dau reacii adverse la
vrstnici sunt:
Analgezicele opioide
Antiinflamatoriile nestoridiene
Anticolinergicele
Benzodiazepinele
Altele;medicaie cardiovascular, neurotrop i musculo-sckeletala

Adverse Drug Reaction Risk Factors in Older Outpatients. Am J Ger Pharmacotherapy 2003;1(2):82-89.
Noiuni de farmacodinamic
geriatric -RA
Patologia cardiac
Spironolacton
De evitat la pacienii cu insuficien cardiac sau cu un CrCl <30 ml / min.
n insuficiena cardiac, riscul de hiperkaliemie este mai mare la vrstnici
dac se administreaz> 25 mg pe zi
Digoxin
n insuficiena cardiac, doze mai mari(>0.125mg/dl) cresc riscul de
toxicitate;
scderea clearance-ului renal poate crete riscul de toxicitate
Creterea sensibilitii cardiace n cazul vrstnicilor apare datorit:
hipokaliemie, hipotiroidism, hipomagneziemie, hipercalcemie, hipoxiei acute
Antiaritmicile(Cls Ia, Ic, III)- amiodarona, propafenona, sotalol,.a.
- Evitarea folosirii ca prim linie pentru fibrilaia atrial
- Amiodarona este asociat cu multiple toxiciti: boala tiroidian, fibroz
pulmonar i prelungirea intervalului QT.
Noiuni de farmacodinamic
geriatric -RA
Patologia cardiac
Noile anticoagulante- dabigatran,apixaban
clearance al creatininei 30 ml/min i creatinina seric 1,5 mg/dl asociat
cu vrsta 80 ani sau cu greutatea corporal 60 kg se administreaz doza
mai mic de apixaban, de 2,5 mg x2 pe zi
Dabigatran crete riscul de sngerare odat cu vrsta> 75 de ani; nu se
indic n insuficient renal sever(clearance al creatininei 30 ml/min
);doze ajustate la vrstnici
Nifedipin (forma fr eliberare prelungit)-
Potenial de apariie mai frecvent a hipotensiunii arteriale; riscul de
precipitare a ischemiei miocardice.
Diuretice tiazidice i compui asemntori- hidroclorotiazida,
indapamidul
Hipokalemie n cazul dozelor mari i consumului
prelungit;hiposodemie,tulburri metabolice:hiperglicemie i hiperuricemie
Noiuni de farmacodinamic
geriatric -RA
Patologie sistem nervos
Clasa antidepresivelor triciclice- amitriptilin, doxepin,
imipramin,.a.
Efect anticholinergic, sedativ i cauzeaz hipotensiune ortostatic;
profilul de siguran al doxepinei cu doze mici (6 mg / zi) este comparabil
cu cel al placebo.
Benzodiazepine
Cu aciune pe termen scurt-alprazolam, lorazepam
vrstnicii au sensibilitate crescut la benzodiazepine i metabolism
sczut la cei cu aciune lung.
cresc riscul de tulburri cognitive, delir, caderi, fracturi i accidente rutiere
Cu aciune pe termen lung- diazepam, clonazepam
Pot fi adecvate n cazul convulsiilor, tulburrilor de somn cu micri
rapide, opririi alcoolului, tulburrii severe i generalizate de
anxietate,anesteziei periprocedural, ngrijirii paliative a sfritul vieii.
Noiuni de farmacodinamic
geriatric -RA
Patologie osteo-articular
AINS- ibuprofen, ketoprofen, indometacin, naproxen, .a.
Evitai utilizarea cronic, n special asociat cu administrarea de
anticoagulante sau antiagregante
Crete riscul apariiei sngerrilor GI / ulcerului peptic
Utilizarea inhibitorului pompei de protoni reduce, dar nu elimin riscul
Indometacinul prezint cele mai agresive reacii adverse.
Miorelaxante- clorzoxazona, baclofen, .a.
Sunt slab tolerate de vrstnici, datorit efectelor adverse anticolinergice,
sedrii, riscului crescut de fracturi
eficacitatea la dozele inidcate pentru aduli este discutabil n cazul
vrstnicilor
Noiuni de farmacodinamic
geriatric -RA
Patologie gastro-intestinal
Metoclopramid
poate provoca efecte extrapiramidale, inclusiv dischinezie
tardiva
riscul este crescut la pacientii varstnici si fragili

Omeprazol, esomeprazol
poate crete uor riscul de fracturi la nivelul oldului,
articulaiei pumnului i coloanei vertebrale, daca este utilizat
pe o perioada mai mare de 1 an
Interaciuni medicamentoase
specifice geriatriei

studiul interaciunilor medicamentoase la vrstnici este

dificil
ei primesc mai mult decat dou medicamente
numrul reaciilor nefavorabile crete proporional cu
numrul drogurilor utilizate
sunt cunoscute interaciunile :
medicament-medicament,
medicament-patologie,
medicament-nutriie.
Interaciuni medicamentoase
specifice geriatriei

Medicament 1 Incompatibilitile medicamentoase

= asocieri medicamentoase
nedorite, nefolositoare, chiar
RA interpretate greit ca
periculoase anularea efectului
simptomatologie nou
terapeutic/apariia unor efecte
aprut
adverse grave.

Medicament 2

RA interpretate ca o
nou condiie
medical

Medicament 3
Rochon PA, Gurwitz JH. Optimizing drug treatment in elderly people: the prescribing cascase. BMJ 1997;315:1097.
Interaciuni medicamentoase
specifice geriatriei
Interaciuni medicament-medicament Risc

Inhibitorul de enzim de conversie+K Hiperpotasemie

Inhibitorul de enzim de conversie+ Hiperpotasemie
diuretic ce economisete K Hipovolemie
(spironolacton)
Digoxin+antiaritmic Bradicardie, aritmie
Digoxin+diuretic Dezechilibru electrolitic, aritmie
Antiaritmic + diuretic
Diuretic+diuretic Dezechilibru electrolitic,
deshidratare
Benzodiazepine+antidepresive Sedare, confuzie, delir, cdere
Benzodiazepine+antipsihotice
Nitrat/vasodialatator/diuretic Hipotensiune
Doucet J, Chassagne P, Trivalle C, et al. Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults: a prospective study of 1000
patients. J Am Geriatr Soc 1996;44(9):944-948.
Interaciuni medicamentoase
specifice geriatriei
Interaciuni medicament-patologie Risc

AINS+ Insuficien cardiac Retenie hidric, decompensarea

Tiazolidone+ Insuficien cardiac insuficienei cardiace
Hipertrofia benign de prostat+ Retenie urinar
anticolinergice

Blocani ai canalelor de Calciu+ Accentuarea constipaiei

constipaie
Narcotice+constipaie
Anticolinergice+ constipaie
Metformin+ Insuficien cardiac Hipoxie, acidoz lactic
AINS+ gastopatie Ulcer, sngerare gastric
AINS+hipertensiune arterial Retenie hidric, eficiena sczut a
diureticelor
Interaciuni medicamentoase
specifice geriatriei
Medicament Aliment Interactiune medicament- alimentatie
Benzodiazepine Cafea efecte antagoniste; limiteaza aportul de cafein la
<400-500 mg zilnic
Carbamazepina Suc de grefruit creterea nivelului de medicament din cauza
CYP3A4
suc de rodie Inhib absorbia
Coca-cola crete biodisponibilitatea medicamentului, posibil
unei dizolvari sporite a medicamentului
Memantina lapte / produse lactate sau reducerea clearance-ului si creterea nivelului de
citrice medicament
Sertralina Orice aliment crete rata i gradul de absorbie al medicamentului;
se administreaza la distanta de mese
Zolpidem Orice aliment Incetineste absorbia medicamentului si efectul este
ntrziat
Acenocumarol Alimenta bogate in Scad efectul anticoagulant
vitamina K: conopida,
brocoli,spanac, napi,s.a.
Principii de prescriere a medicamentelor
pentru pacienii vrstnici

Evitai prescrierea nainte de

diagnosticare

ncepei cu o doz mic i titrai

treptat

Evitai iniierea a 2 ageni n

acelai timp

Recomandai doza terapeutic

nainte de comutarea sau
adugarea de ageni

Luai n considerare agenii non-

farmacologici- ca alternative
Principii de prescriere a medicamentelor
pentru pacienii vrstnici

Determinai obiectivele terapeutice i planul de evaluare

Prioritizai obiectivele terapeutice
Luai n considerare riscul vs. beneficiul
Evitai prescrierea pentru a trata efectul secundar al unui alt
medicament
Utilizai 1 medicament pentru a trata 2 patologii
Luai n considerare interaciunile medicament-medicament si
iatrogenia
Utilizai schema cea mai simpla posibila
Ajustai dozele pentru insuficien renal i hepatic
Evitai dublarea terapeutic
Utilizai alternativa cea mai puin costisitoare
Principii de prescriere a medicamentelor
pentru pacienii vrstnici

o informare larg a medicilor care asigur asistena btrnilor privind

specificul administrrii medicamentelor n geriatrie

reducerea dozelor, inferioare jumtii celor utlizate la aduli, pn la o

treime din acestea, n special pentru cele cu eliminare renal

asigurarea c bolnavul ader la respectarea tratamentului

prescrierea s fie pe ct posibil de scurt durat

tratament nu foarte complex

EMA geriatric medicines strategy

Farmacovigilenta
De reinut

1. Farmacoterapia de succes nseamn utilizarea

medicamentului corect la doza corect pentru
indicaia corect, individualizat, la pacient

2. Vrsta modific farmacocinetica si farmacodinamia

3. Reaciile adverse sunt frecvente printre vrstnici

4. Riscul aparitiei acestor reactii poate fi minimalizat

prin prescrierea corespunztoare
V MULTUMESC!