Capitolul I
CAPITOLUL I
L E Z I U N I E L E M E N TA R E C E L U L A R E Ş I
TISULARE
Este aproape imposbil de definit “normalul”
ca o unică stare pentru orice caracteristică
biologică. Dincolo de diferenţele dintre
indivizi, organismul uman se modifică în
mod natural în timpul dezvoltării fetale, în
copilărie, la pubertate, în timpul sarcinii (la
femeie) sau când îmbătrâneşte.
Marea majoritate a parametrilor biologici
cuantificabili sunt distribuiţi, în mod
normal, din punct de vedere statistic în jurul
unei valori medii. Nu există valori fixe care
să fie folosite pentru a defini înălţimea,
greutatea sau concentraţia serică a sodiului.
“Normalitatea” atunci când poate fi
cuantificată,se exprimă ca un şir numeric,
limitat, de obicei, de două valori ale
deviaţiei standard de o parte şi de alta a
mediei. Probabilitatea ca un parametru
măsurabil să fie anormal creşte cu cât
valoarea sa este mai apropiată de limitele
şirului normal însă nu înseamnă că este
ADAPTAREA CELULARĂ ŞI
TISULARĂ
Pentru celule, ca şi pentru organismul în
ansamblu, există grade sau „nuanţe” ale
normalităţii. Ele pot răspunde la diverşii
stimuli (unii potenţial agresivi) prin adaptare
care nu este un fenomen cu adevărat
patologic cu toate că poate deschide calea
către boală. Adaptarea poate să îmbrace mai
multe forme:

Creşterea dimensiunilor – Hipertrofie,
Poliploidie

Creşterea numărului peste normal –
Hiperplazie

Scăderea dimensiunilor – Atrofie

Multiplicare pentru a înlocui
pierderile – Regenerare

Înlocuire – Metaplazie
neapărat anormal numai fiindcă se găseşte în
afara limitelor şirului normal ci numai că
este foarte probabil anormal.
O altă distincţie care trebuie făcută, este cea
dintre “obişnuit” şi “normal”. Descoperirea
prezenţei plăcilor de aterom la o persoană în
vârstă este un lucru obişnuit însă este el oare
normal? În schimb, descoperirea aceloraşi
plăci la o persoană tânără este atât de
neobişnuită încât ar trebui considerată ca
anormală şi generatoare de investigaţii
suplimentare.
Mediul înconjurător conţine o multitudine
de potenţiali factori de agresiune la care
organismul individual sau specia dispune de
două variante de răspuns:

Adaptare

Dezvoltarea stării de boală sau moarte
– Patologie

Modificarea reversibilă a fenotipului –
Modulare inclusiv adaptarea
organitelor (adaptare subcelulară)

Activare
HIPERTROFIA
Fenomenul de modificare a dimensiunilor,
în sensul creşterii acestora, poate fi definit
atât la nivel celular cât şi la nivel tisular.
Celulele răspund la o varietate de stimuli
prin creşterea dimensiunilor însă, atunci
când stimulii încetează, celulele revin la
dimensiunile lor normale.
Celulele, ţesuturile sau organele hipertrofice
pot fi purtătoarele anumitor funcţii însă „mai
mare” nu înseamnă neapărat „mai bun”.
5
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Hipertrofia celulară
Hipertrofia celulară reprezintă mărirea de
volum a unei celule, fără modificări ale
formei şi raportului nucleo - citoplasmatic.
Este deci o modificare de tip cantitativ. Ea
este consecinţa creşterii schimburilor între
celulă şi mediu, deci, a sporirii activităţii
metabolice.
Hipertrofia celulară reprezintă un răspuns
celular la stimuli şi agresiuni nespecifice.
Exemple în acest sens sunt diferitele incitaţii
mecanice sau hormonale, cum ar fi cazul
fibrei miometriale care, în sarcină, ajunge de
la 20 mµ la 280 mµ sau cazul fibrei
miocardice suprasolicitate de un obstacol în
calea curgerii sângelui.
Leziunea poate fi, uneori, reversibilă şi
însoţită sau nu de modificări de tip
degenerativ.
Morfologic, creşterea de volum a celulei
este armonioasă, interesând toate
componentele: citoplasmă, nucleu, organite.
Hipertrofia celulară trebuie deosebită de alte
creşteri de volum ale celulelor ce pot fi
observate în alte condiţii patologice:
imbibiţia apoasă a celulei, acumularea
intracelulară în exces a unei substanţe sau
celula gigantă multinucleată.
Hipertrofia tisulară
Hipertrofia tisulară reprezintă creşterea
dimensiunilor unui ţesut sau organ. Ea se
datorează fie creşterii dimensiunii celulelor
componente (hipertrofie celulară), fie
înmulţirii numărului de celule (hiperplazie).
Uneori, ambele procese contribuie la
creşterea dimensiunilor organului sau
ţesutului (Figura 1).
Hiperplazia este o tulburare a funcţiei de
reproducere la nivel tisular caracterizată prin
intensificarea ritmului mitotic.
Hipertrofia şi hiperplazia sunt consecinţele
intensificării metabolismului general induse
de suprasolicitări funcţionale sau de o
6
stimulare endocrină adecvată sau
inadecvată.
Astfel, hipertrofia tisulară poate surveni
în afara condiţiei de boală sau în cadrul unui
proces patologic.
Hipertrofia fiziologică
Hipertrofia fiziologică reprezintă expresia
morfologică a adaptării tisulare la
suprasolicitările funcţionale.
Un exemplu în acest sens este hipertrofia
diferitelor grupe musculare striate sau
a miocardului la sportivi.
Morfologic, este vorba de o creştere
armonioasă, proporţională a diametrelor,
volumului şi greutăţii tisulare, ceea
conduce la creşterea randamentului
activităţii fizice. Totuşi, excesul de
antrenament (supra antrenamentul) duce
la aşa - zisa “inimă sportivă”, cordul
ajungând disproporţionat de mare faţă de
musculatura şi dezvoltarea corpului.
Uterul gravid este un alt exemplu; în
acest caz, miometrul conţine fibre mult
îngroşate şi de zece or mai lungi decât în
stare de repaus.
Hipofiza îşi modifică volumul, în sarcină
datorită hiperplaziei celulelor sale
endocrine.
Hipertrofia patologică
Condiţiile patologice în care este prezent
fenomenul de hipertrofie tisulară sunt foarte
numeroase. Cauzele principale sunt
suprasolicitarea şi excesul funcţional sau o
stimulare endocrină inadecvată.
Hipertrofii prin exces funcţional
Hipertrofia cardiacă. Răspunsul
morfologic al cordului la diverse
suprasolicitări este reprezentat de hipertrofia
miocardului care constă într-o creştere de
volum a fiecărei fibre musculare miocardice
în parte. Morfologic, sunt două tipuri de
hipertrofie miocardică:
Globală, când hipertrofia interesează
toate compartimentele cordului. Aceasta,
la rândul ei prezintă două variante:

♦ forma concentrică de hipertrofie,
caracterizată prin îngroşarea pereţilor
ventriculari, cu reducerea cavităţii
ventriculare datorită creşterii
predominante a diametrului fibrelor
musculare
♦ forma excentrică, în care se observă
dilatarea cavităţilor cardiace, datorită
creşterii mai ales a lungimii fibrelor
miocardice
Segmentară, întâlnită în diferite leziuni
valvulare care suprasolicită numai unul
dintre cele două ventricule. Şi în acest caz
pot fi întâlnite cele două variante,
concentrică şi excentrică. Un exemplu de
hipertrofie segmentară care ajunge să fie
semnificativă este cea care apare la
nivelul ventriculului stâng în condiţiile
existenţei unei stenoze aortice. Datorită ei,
cordul apare alungit, cu creşterea
diametrului bază vârf, realizând aşa
numita “configuraţie aortică.”.
Hipertrofia musculaturii netede. Acest
tip de hipertrofie este frecvent întâlnită la
nivelul organelor cavitare, deasupra unor
obstacole de natură mecanică. De exemplu,
stenoza neoplazică a pilorului duce la
hipertrofie musculaturii netede a stomacului
care apare dilatat, cu îngroşarea excesivă a
peretelui. Un alt exemplu este reprezentat de
staza urinară prin obstacol uretral care
determină o suprasolicitare funcţională a
musculaturii netede a acesteia. Morfologic,
vezica prezintă un aspect caracteristic, numit
“vezică de luptă”, cu pereţii îngroşaţi şi
reliefurile musculaturii netede vizibile ca
nişte coloane care ridică mucoasa (aspect
columnar).
Hipertrofia vicariantă sau
compensatorie. Se observă în cazul
organelor pereche, după extirparea
chirurgicală a unuia dintre ele. Organul
contralateral este suprasolicitat funcţional şi
se hipertrofiază. Un astfel de exemplu este
întâlnit în cazul extirpării unui dintre rinichi.
Hipertrofia de cauză hormonală
Stimulurile hormonale inadecvate pot duce
la hipertrofii limitate. Astfel, excesul de
estrogeni la bărbaţii cu ciroză hepatică duce
Capitolul I
la hipertrofia glandei mamare
(ginecomastie). Un alt exemplu îl constituie
hipertrofia glandelor suprarenale după
încetarea funcţiei ovariene. Stimularea
endocrină exagerată poate duce la o
hipertrofie sistematizată aşa cum se întâmplă
în adenomul hipofizar în care consecinţa
secreţiei crescute hormonale este apariţia
acromegaliei, cu hipertrofia tuturor
extremităţilor, interesând atât scheletul cât şi
părţile moi.
Hipertrofia şi Hiperplazia
(După Underwood 1996)
HIPERPLAZIA
Hiperplazia reprezintă creşterea numărului
de celule dintr-o structură tisulară sau dintr-
un organ. Ea poate fi răspunsul tisular la o
iritaţie cronică (ca, de exemplu, în ţesutul
limfoid) sau la o stimulare endocrină. Poate
fi, de asemenea, compensatorie.
Hiperplazia persistă atâta timp cât agentul
patogen acţionează asupra celulelor. Când
acţiunea sa încetează, sporirea numărului de
celule încetează şi ea. Când agentul patogen
persistă, hiperplazia este intensă, putând
duce la o creştere exuberantă, care este
numită tumoră hiperplazică. Aceasta creşte
atâta timp cât persistă agentul patogen.
Hiperplazia se poate vedea atât la nivelul
structurilor epiteliale cât şi la nivelul
structurilor conjunctive.
Ea se poate întâlni în condiţii fiziologice,
cum ar fi glanda mamară în lactaţie.
7
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Hiperplazia patologică se întâlneşte
frecvent, în circumstanţe dintre cele mai
variate: de exemplu, prostata se măreşte de
volum prin înmulţirea componentei
glandulare (hiperplazie glandulară) la
bărbatul de peste 50 de ani, probabil,
datorită modificării balanţei hormonale
sexuale, cu exprimarea hormonilor
estrogeni; un alt exemplu este hiperplazia
endometrului care apare la un stimul
estrogenic exagerat.
POLIPLOIDIA
În anumite cazuri, mărirea dimensiunilor
rămâne permanentă, celulele devenind
poliploide.
Poliploidia, care înseamnă multiplicarea
cantităţii de ADN, poate acompania
hipertrofia, însă celulele poliploide,
recunoscute prin nucleii lor mari şi
dimensiuni celulare în ansamblu mărite, sunt
identificate şi în multe ţesuturi normale, mai
ales în ficat, dar şi în glandele salivare,
pancreas sau epiderm, numărul lor crescând
cu vârsta.
Megacarocitul este un caz special de
celulă care trebuie obligatoriu să fie
poliploidă sau, cu alte cuvinte, sunt lucruri
pe care celulele nu le pot face decât dacă
sunt poliploide.
În regnul vegetal, poliploidia este un
mecanism fundamental al evoluţiei.
Animalele poliploide, însă sunt foarte rare,
de exemplu, nou-născuţii triploizi nu trăiesc
decât câteva luni.
ATROFIA
Ca şi hipertrofia, şi atrofia poate fi definită
atât la nivel celular cât şi la nivel tisular.
Atrofia celulară
Atrofia celulară reprezintă diminuarea
volumului celular determinată mai ales de
reducerea metabolismului celular.
8
Ea este, de obicei, o leziune ireversibilă şi
poate fi însoţită de leziuni degenerative.
Exemple de atrofie celulară pot fi:
celulele la senescenţă (prin reducerea
metabolismului general celular) sau celulele
dintr-un teritoriu tisular limitat supus
reducerii nutriţiei şi / sau oxigenării.
Morfologic, citoplasma este cea care se
reduce mai mult, nucleul păstrând un volum
relativ normal; organitele se reduc ca număr.
Atrofia tisulară
Atrofia tisulară reprezintă o reducere a
dimensiunilor unor celule sau organe care au
avut anterior o dezvoltare normală, datorită
reducerii metabolismului general. Atrofia
unui organ sau ţesut poate fi rezultatul
reducerii mărimii sau şi a numărului de
celule componente. Când atrofia afectează
celulele, organul sau ţesutul îşi reduce, nu
totdeauna însă, dimensiunile.
Frecvent, atrofia celulară este însoţită de
creşterea numărului de fibre conjunctive din
stromă sau de infiltrarea acesteia cu grăsime,
ceea ce face ca , aparent, volumul să nu pară
redus.
Cauza generală a procesului de atrofie
este reducerea nutriţiei celulare care, la
rândul ei, poate să aibă diferite cauze.
Reducerea nutriţiei celulare negativează
echilibrul metabolic anabolism / catabolism,
rezultând o alterare progresivă a
constituenţilor celulari şi reducerea masei
celulare. Persistenţa cauzei produce moartea
lentă a celulelor, reducându-se, astfel, şi
numărul lor.
Dimensiunile reduse ale unor structuri
trebuie deosebite de alte tipuri de leziuni
caracterizate şi ele prin reducere
dimensiunilor. Dintre acestea fac parte:
Hipoplazia care defineşte dezvoltarea
insuficientă a unui organ, cum ar fi
pulmonul sau rinichiul
Aplazia reprezintă lipsa aproape completă
de dezvoltare a unui organ , cu prezenţa
unor rudimente embrionare
Agenezia constituie lipsa completă de
dezvoltare a unui organ

Caractere morfologice generale în
atrofie
Aspecte macroscopice
În atrofie, reducerea dimensiunilor este
proporţională cu scăderea masei organului.
Forma exterioară se păstrează. Marginile
apar ascuţite, proeminenţele şterse, turtite.
Uneori, culoarea este mai închisă decât în
mod normal, pe de-o parte prin reducerea
irigaţiei iar, pe de altă parte, prin acumulare
de pigment lipofuscinic în celulă.
Elasticitatea este redusă, ţesuturile
atrofiate neavând tendinţa de a-şi relua
forma după compresiune (la palpare).
Friabilitatea este scăzută.
Un aspect macroscopic caracteristic în
atrofie este tendinţa organismului de a
umple vidul creat prin atrofie cu material de
substituţie. Astfel, în atrofia creierului,
spaţiul este ocupat de lichidul
cefalorahidian, în atrofia renală, miocardică
sau pancreatică, de ţesut adipos.
Creierul atrofic apare cu circumvoluţiile
depărtate, cu adâncirea girusurilor. Pe
secţiune, substanţa cenuşie apare subţiată,
cavităţile ventriculare sunt dilatate, cu
creşterea cantităţii de lichid cefalorahidian
(hidrocefalie exvacuă).
Cordul atrofic are greutate scăzută cu
reducerea proporţională a diametrelor.
Pericardul fibros apare mai larg. Epicardul
este încreţit, cu transparenţa redusă,
opalescent. Vârful inimii şi conturul
urechiuşelor sunt mai ascuţite. Coronarele
au un traiect sinuos, rămânând prea lungi.
Ficatul atrofic apare cu diametrele şi
greutatea scăzute, cu păstrarea formei.
Marginea anterioară este ascuţită iar
consistenţa crescută.
Rinichiul atrofic are dimensiunile şi
greutatea scăzute. Hilul este adâncit, cu
creşterea adipozităţii. După secţionare,
corticala şi coloanele Bertin apar
îngustate.
Splina atrofică este redusă ca volum şi
greutate. Capsula este zbârcită, alburie.
Atrofia brună este un aspect particular în
care modificările descris se însoţesc de
acumularea, în celule, a pigmentului
Capitolul I
lipofuscinic. Este observată mai ales în
atrofia senilă şi în caşexii. Organele
afectate (cord, ficat, rinichi) prezintă, în
plus, o nuanţă cafenie.
Aspecte microscopice
Pentru procesul atrofic sunt caracteristice
reducerea dimensiunilor şi a numărului de
celule. Hidratarea celulară scad, ceea ce
conferă citoplasmei un aspect fin granular.
Numărul mitocondriilor scade. Nucleul
apare normal sau uşor scăzut de volum,
colorabilitatea lui scăzând.
Atrofia fiziologică
Atrofia nu este totdeauna consecinţa unui
proces patologic. Involuţia unor structuri, în
timpul vieţii sau la senescenţa pură,
reprezintă unele din situaţiile de acest fel.
Atrofia de involuţie
Involuţia este o regresie fiziologică a unui
organ înainte de senescenţă. Acest tip de
atrofie este întâlnită la nivelul canalului
arterial, al vaselor ombilicale, al ţesutului
limfoid din amigdale, al ganglionilor
limfatici, timusului sau uterului după
sarcină.
Atrofia de senescenţă
Senescenţa pură, fără procese patologice
supraadăugate, reprezintă o stare fiziologică,
definită printr-o reducere generală
proceselor metabolice şi a principalelor
funcţii: circulaţie, respiraţie, digestie,
excreţie, reproducere. Aceste modificări sunt
legate, în parte, de cauze endocrine şi, în
special, de reducerea activităţii gonadelor.
Din punct de vedere morfologic, senescenţa
pură este caracterizată prin atrofia tuturor
ţesuturilor şi organelor. Se poate spune că
aspectul caracteristic al indivizilor la
senescenţă este imprimat de atrofie:
• reducerea taliei este determinată de
atrofia discurilor intervertebrale
• tegumentele sunt subţiri, uscate, ridate,
cu atrofia epidermului, a glandelor
sebacee şi sudoripare.
9
Leziuni elementare celulare şi tisulare
• masa musculară se reduce (şi datorită
reducerii activităţii fizice)
• fasciile şi ligamentele se atrofiază
• oasele se subţiază, devin mai fragile,
prezentând osteoporoză (atrofia lamelor
osoase, prin decalcifiere.
• atrofia gonadelor este caracteristică:
♦ la femeie începe să se producă după
încetarea funcţiei ovariene şi constă
în: dispariţia menstruaţiei, uter mic,
infantil, rompe subţiate, filiforme,
ovare mici, scleroase, atrofia
organelor genitale externe şi a
glandelor mamare.
♦ la bărbat, se produc următoarele
modificări: atrofia testiculului, cu
reducerea numărului de tubi
seminiferi, depopularea epiteliului
germinal şi abundentă fibroză
interstiţială
Atrofia patologică
Cauzele apariţiei atrofiilor sunt foarte
variate. În unele cazuri, sunt interesate doar
unele organe sau porţiuni de organ. În alte
cazuri, procesele patologice induc o atrofie
generală a tuturor ţesuturilor şi organelor,
similară celei de la senescenţă.
Atrofii locale
Atrofia prin ischemie. Reducerea irigării
sanguine într-un ţesut sau organ timp
îndelungat duce la atrofia structurii
respective. Acest tip de atrofie este observat,
cel mai frecvent, în ateroscleroză (reducerea
lumenului arterial prin îngrăşări neregulate
ale peretelui vascular, cu reducerea
consecutivă a debitului sanguin). Astfel,
ateroscleroza vaselor cerebrale va conduce
la atrofia creierului, descrisă anterior sau
ateroscleroza arterelor coronare va
determina atrofia şi dispariţia multor fibre
miocardice care vor fi înlocuite cu ţesut
conjunctiv (miocardoscleroză).
Atrofia prin compresiune.
Compresiunea mecanică a diferitelor
structuri conduce la atrofie direct sau
10
indirect, prin mecanism ischemic (dacă este
comprimat vasul care irigă structura).
De exemplu, compresiunea coloanei
vertebrale de către o tumoră care se
dezvoltă în vecinătate conduce la atrofia
corpilor vertebrali sau un anevrism
(dilatarea , uneori enormă, a unui vas) al
aortei ascendente poate eroda sternul până
sub tegument, în ambele cazuri fiind
stimulată activitatea osteoclastelor care duce
la atrofia osoasă.
Un alt exemplu este constituit de
obstrucţiile ureterale sau uretrale care
antrenează acumularea, sub presiune, a
urinei în ureter şi cavităţile pielo-
caliceale(hidronefroză). Aceasta comprimă
parenchimul renal care se reduce, uneori, la
extrem, până la capsulă.
Insuficienţa cardiacă antrenează o stază
sanguină în atriul drept, deci în sistemul
venelor cave şi, consecutiv, în venele
centrolobulare hepatice. Sinusoidele
hepatice apar dilatate, pline cu sânge care,
stagnând, comprimă celulele hepatice,
contribuind la atrofia lor.
Atrofia neurotică. Leziunile neuronilor
motori din sistemul nervos duce la atrofii
musculare, însoţite de paralizii.
Leziunile de neuron motor periferic sunt
întâlnite, de exemplu, în poliomielită
(boală cu etiologie virală). Sunt lezaţi
neuronii motorii din coarnele anterioare
ale măduvei spinării. Rezultă atrofia
grupelor musculare corespunzătoare
sediului leziunii medulare, putându-se
ajunge la atrofia unui membru întreg.
Leziunile de neuron motor central
survenite în urma unor distrugeri parţiale
ale masei cerebrale la nivelul zonelor
motorii ale scoarţei, prin ramolisment sau
hemoragie sau ale fasciculelor piramidale
la diverse niveluri antrenează atrofii
musculare întinse însoţite de paralizii.
Atrofia prin inactivitate. Reducerea sau
încetarea funcţiei uni organ antrenează
atrofia organului respectiv.
De exemplu, obliterarea spaţiului
glomerular, prin depuneri hialine sau
 Capitolul I

amiloide, conduce la atrofia nefronului Vor apare modificări atrofice avansate în

corespunzător. toate organele, starea de emaciere este
Stenoza orificiului mitral duce la atrofia extremă, pielea ajungând lipită de oase.
ventriculului stâng, prin reducerea
cantităţii de sânge care ajunge la acest REGENERAREA
nivel.
Imobilizarea unui membru în aparat
Regenerarea este un proces de înlocuire şi
gipsat conduce la atrofia grupelor
refacere a celulelor şi ţesuturilor distruse pe
musculare corespunzătoare.
zone întinse din diverse cauze. În urma
Alte tipuri de atrofie patologică.
regenerării, ţesutul lezat este înlocuit cu un
Atrofia indusă de radiaţiile ionizante.
ţesut de acelaşi tip. (de exemplu, regenerarea
Sunt interesate structurile cu activitate
osului care apare în cazul unei fracturi).
mitotică intensă cum ar fi ţesutul
poate fi: fiziologică sau patologică.
hematopoetic, sau testiculul
Oricare parte a corpului omenesc poate fi
Atrofia indusă de substanţe chimice.
pierdută, fie prin accident, fie prin boală. Un
Administrarea de iod antrenează atrofia
postulat care rămâne încă valabil susţine că,
tiroidei prin reducerea funcţiei. Benzenul
în organismul mamiferelor pot fi înlocuite
duce la atrofii ale structurilor
celule sau ţesuturi însă nu organe sau
hematopoetice prin inhibarea multiplicării
extremităţi. Acest proces de înlocuire la
celulelor hematoformatoare.
nivel de organ, numit odată reconstrucţie, ar
necesita o regenerare coordonată a mai
Atrofia generală
multor ţesuturi. Singura excepţie de la
Atrofia generală înseamnă o interesare a
această regulă vizând mamiferele este
tuturor ţesuturilor şi organelor în condiţii
înlocuirea vaselor mici de sânge (capilare,
patologice variate. În patologie, pentru a
arteriole şi venule), proces fără de care
desemna această reducere extremă
vindecarea plăgilor ar fi practic imposibilă.
majorităţii structurilor organismului se
foloseşte termenul de caşexie. Caşexia apare
în diverse boli cu evoluţie cronică, la toate
Nivelurile regenerării
vârstele şi evoluează de obicei ireversibil.
„Dogma” lui Bizzózero
Caşexia mai apare, de asemenea, ca fază
terminală în diverse cancere. Morfologic, se
În 1894, Bizzózero a împărţit tipurile de
caracterizează printr-o “topire” a ţesturilor
celule existente în organismul uman în trei
ajunsă la extrem.
categorii, în funcţie de prezenţa mitozelor şi
Atrofia prin inaniţie. Postul prelungit,
capacitatea de regenerare:
tulburările de absorbţie, leziunile tubului

Celule Labile
digestiv (esofag, stomac, pilor) care

Celule Stabile
împiedică nutriţia pot duce la atrofie.

Celule Permanente
Morfologic, dispar depozitele adipoase care
vor suferi o degenerescenţă gelatinoasă. În
Celulele labile
organe sunt observate modificările de tip
Celulele labile, numite şi celule cu
atrofic descrise mai sus.
multiplicare continuă, suferă numeroase
diviziuni pentru a le înlocui pe cele distruse
Atrofia hormonală. Este întâlnită în
în urma diferenţierii şi a descuamării. Din
leziuni grave, distructive ale hipofizei, cum
această categorie fac parte: celulele din
ar fi infarctul. Încetarea activităţii hipofizei
ganglionii limfatici, celulele epiteliilor de
duce la modificări atrofice în tiroide,
acoperire şi protecţie (tegument, endometru,
suprarenale, ovare (aceste modificări
mucoasele digestivă, respiratorie sau
caracterizează boala Simmonds).
urinară).

11
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Celulele stabile
Celulele stabile, numite şi celule cu
multiplicare discontinuă, se înmulţesc după
un model asemănător cu cel al celulelor
distruse prin uzură sau prin agresiune.
Termenul de stabil se referă la durata lungă
de viaţă a acestor celule. Intervalul dintre
mitoze este lung, totuşi ele nu-şi pierd
niciodată capacitatea de diviziune la o
stimulare adecvată. În acest grup este inclusă
ceea mai mare parte a structurilor epiteliale
secretorii (ficat, rinichi, pancreas, glande
endocrine).
Celulele permanente
Celulele permanente, sunt acele celule care
îşi pierd capacitatea de multiplicare fie la
naştere fie la scurt timp după aceea. Deşi în
aceste celule nu pot fi observate mitoze,
sinteza şi reînnoirea ADN-ului este
constantă. Din această categorie fac parte
neuronii şi celulele miocardice. Fibrele
musculare striate şi mai ales cele netede au
putere de regenerare dar aceasta este redusă,
neputându-se compara cu cea a celulelor
stabile.
Deşi cercetările experimentale au scos la
iveală o cu totul nouă perspectivă a
fenomenului de regenerare, clasificarea lui
Bizzózero este încă utilă pentru a face o
primă aproximare a tipului celular.
Celulele stem
Toate ţesuturile conţin celule „stem”, cu un
mare potenţial de creştere, inclusiv celulele
musculare striate, miocardocitele şi chiar
celulele nervoase.
Celulele stem sunt celule nediferenţiate
capabile, de-a lungul vieţii, să se reînnoiască
şi să genereze unul sau mai multe tipuri de
celule diferenţiate. Fiecare celulă adultă are
o „mamă” (din care s-a desprins poate cu ani
în urmă) şi o linie de strămoşi – celue stem –
cu potenţial crescut.
Ultimele celule stem sunt cele din faza de
debut a dezvoltării embrionare care pot fi
considerate celule totipotenţiale.
12
Mai departe, de-a lungul liniei, în timpul
dezvoltării fetale şi chiar la adult, sunt găsite
celulele multipotenţiale (pluripontenţiale).
Celulele aflate mai aproape de
diferenţierea finală sunt numite fie celulă
progenitoare, fie celulă angajată, fie celulă
tranziţională.
Mitoza unei celule stem poate fi:
• Simetrică – rezultă două celule stem
• Asimetrică – rezultă o celulă stem şi o
celulă progenitoare sau o celulă
diferenţiată
Cele două patternuri de diviziune pot
alterna. Un model de studiere a celulelor
stem este cel al linilor hematoformatoare.
Pornind de la acest model, a fost introdusă şi
noţiunea de „nişă” celulară, care la nivelul
măduvei osoase, defineşte un spaţiu
microscopic din stroma medulară în care
sunt situate celulele stem; celulele stromale
înconjurătoare hrănesc celulele stem şi le
oferă informaţii şi instricţiuni adecvate
(similar oarecum cu relaţia dintre „regină” şi
albinele lucrătoare dintr-o colonie de
albine). Conceptul de „nişă” a fost confirmat
„in vitro”.
Totuşi, dificultăţile tehnice apărute în
cercetarea celulelor stem sunt mari şi având
consecinţe etice şi politice, problemele
ştiinţifice devenind de interes public.
Întrebările care se ridică sunt: Ce se poate
aştepta de la celulele stem? Cum pot ele fi
instruite să se diferenţieze către o linie
celulară specializată dorită? Cum pot ele fi
plasate acolo unde este nevoe de ele? Vor
genera ele oare tumori sau alte probleme?
Pot fi folosite celulele stem embrionare
umane? Care sunt elementele comparative
între celulele stem ale liniilor
hematoformatoare şi celulele stem
embrionare? Răspunsul la aceste întrebări
este deocamdată plasat în viitor însă se pare
că acest viitor nu este foarte îndepărtat.
Regenerarea fiziologică
Este întâlnită în cazul înlocuirii celulelor
moarte prin senescenţă.

Regenerarea patologică
Regenerarea patologică poate fi întâlnită în
două variante:
• Regenerare care conduce la refacerea
completă a structurilor distruse -
restitutio ad integrum -. Este
regenerarea perfectă, în sensul biologic al
cuvântului, ţesutul nou, rezultat al
acţiunii inflamatorii, fiind morfologic şi
funcţional identic ţesutului normal
preexistent. Acest tip de regenerare este
întâlnit, însă, excepţional. Câteva
exemple ar fi: plăgile cutanate care nu
depăşesc dermul superficial şi profund,
arsurile de gradul. I, refacerea structurii
hepatice în formele uşoare de hepatită
virală în care necrozele hepatocitare sunt
izolate sau interesează grupuri mici de
hepatocite fără afectarea reţelei de
reticulină.
• Regenerare care nu reface structurile
anterior distruse în mod identic.
Ţesutul regenerat are, de obicei, o altă
arhitectonică şi un alt ritm metabolic. De
exemplu, regenerarea ţesutului hepatic
după leziuni distructive întinse, cu
afectarea ireversibilă a reţelei de
reticulină, se face sub formă de
aglomerări hepatocitare - noduli - în care
nu mai este reprodusă arhitectonica
lobulară. Adeseori, ţesutul regenerat nu
înlocuieşte complet ţesutul distrus şi are
loc o completare printr-o scleroză
colagenă.
Tipuri de regenerare
Se descriu mai multe tipuri particulare de
regenerare, în funcţie de tipul de ţesut
afectat:
Regenerarea metaplazică
Este tipul de regenerare în care ţesutul
distrus este înlocuit cu un alt tip de ţesut. Un
exemplu în acest sens este înlocuirea
epiteliului cilindric bronşic cu epiteliu de tip
pavimentos după agresiuni mecanice sau
chimice.
Capitolul I
Un alt exemplu este constituit de
transformarea ţesutului fibros în ţesut
cartilaginos şi , apoi, în ţesut osos.
Supraregenerarea
Uneori, regenerarea depăşeşte limitele
cantitative ale necesităţilor, realizându-se o
supraregenerare (de exemplu, în ciroză, se
produc regenerări hepatice de tip
adenomatos).
Regenerarea ţesuturilor epiteliale
Puterea de regenerare a ţesuturilor cu un
grad înalt de specializare este redusă.
Tegumentul şi alte epitelii de
acoperire
Tegumentul are o capacitate de regenerare
bună dar anexele cutanate (folicul pilos,
glande sebacee, glande sudoripare) nu
regenerează.
Epiteliile de căptuşire
Epiteliul tractului respirator
regenerează prin multiplicarea celulelor
bazale urmată de reconstrucţia epiteliului
pseudostratificat cilindric sau, uneori, după
leziuni repetate, zona denudată poate fi
acoperită cu epiteliu pavimentos.
Epiteliul mucoasei gastrice poate
regenera bine, celulele migratoare
prezentând mitoze. La nivelul zonei distruse,
epiteliul este înlocuit fie cu un epiteliu
similar fie cu un epiteliu de tip intestinal
dacă apare şi cicatricea.
Epiteliul intestinal are capacitatea de a
regenera complet, înlocuind perfect zona
distrusă
Epiteliul vezicii biliare are, de
asemenea, o capacitate remarcabilă de
regenerare.
Epiteliul tranziţional al vezicii urinare
prezintă o bună regenerare prin migrarea şi
multiplicarea celulelor din vecinătatea
leziunii.
13
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Epitelii glandulare
Ficatul. Are o putere de regenerare
remarcabilă. Totuşi, aspectele
morfologice şi funcţionale variază după
întinderea zonei alterate:
♦ în necrozele focare (febra tifoidă,
pneumonii, hepatite virale) se produce
o regenerare completă
♦ în necrozele zonale (centrolobulare
sau periferice) vindecarea care
urmează reface o arhitectură perfect
normală cu condiţia ca trama
reticulinică a fiecărui lobul hepatic să
fie intactă. În cazul agresiunilor
repetate, cu distrugerea tramei
reticulinice, pot apare distorsionări ale
arhitecturii hepatice;
♦ în necrozele masive (intoxicaţii,
hepatită virală severă), daca pacientul
supravieţuieşte, poate apare
regenerarea nodulară, alături de o
cantitate apreciabilă de ţesut
cicatricial. Nodulii de regenerare nu
mai respectă arhitectonica lobulară
normală, funcţionalitatea lor fiind
puternic afectată;
♦ în ciroza hepatică, ficatul are o putere
de regenerare limitată, zonele distruse
fiind înlocuite prin noduli de
regenerare separaţi de ţesut fibros.
Rinichiul. Epiteliul tubular renal poate
regenera chiar în cazul leziunilor
extensive din necroza tubulară acută.
Când agresiunea are ca rezultat
distrugerea completă a nefronului,
regenerarea nu se mai produce.
Glomerulii, o dată distruşi, nu mai pot fi
înlocuiţi.
Tiroida. Are o bună capacitate de
regenerare.
Mezoteliile
Zonele de mezoteliu denudate sunt înlocuite
cu celule metaplazice care îşi au originea în
ţesutul conjunctiv subjacent.
14
Endoteliile vasculare
Regenerarea endoteliilor vasculare fost
intens studiată în speranţa elucidării
patogenezei ateromatozei. Experienţele au
demonstrat că aria denudată este acoperită
de celule care provin din multiplicarea
celulelor de înveliş preexistente.
Regenerarea ţesuturilor
mezenchimale
Regenerarea osului
Stadiile reparării unei fracturi osoase pot fi
redate astfel:
• Formarea hematomului din sângele
extravazat în urma rupturilor vasculare.
• Inflamaţia post traumatică, care este
asemănătoare cu cea desfăşurată în alte
ţesuturi, cu apariţia unui exsudat bogat în
fibrină şi un aflux crescut de PMN.
Apoi, macrofagele vor invada cheagul,
îndepărtând fibrina, hematiile, exsudatul
inflamator şi materialul necrotic.
Fragmentele osoase devitalizate se
necrozează şi sunt îndepărtate prin
activitatea macrofagelor şi a
osteoclastelor.
Ulterior apare ţesutul de granulaţie,
format din capilare de neoformaţie şi
celule mezenchimale provenite din
periost şi endostul osului spongios.
De menţionat că un rol deosebit de
important îl au celulele din stratul
profund al periostului care au în mod
sigur potenţial osteogen;
• Formarea osului spongios şi a
cartilagiului. Osteoblastele
mezenchimale vor produce fibre de
colagen şi oseomucina în care acestea
sunt încrustate, realizând osteoidul;
osteoidul se va calicifica, realizând osul
spongios care va uni capetele osoase.
Tot osteoblastele mezenchimale sunt
acelea care se vor diferenţia şi vor forma
ţesutul cartilaginos care, împreună cu
osteoidul, vor consolida osul fracturat.
 Capitolul I

• Formarea osului lamelar se produce xantogranulomatoasă, soldându-se cu

prin calcificarea osteoidului şi aranjarea apariţia unui ţesut fibros.
lamelelor osoase, predominant în jurul
vaselor sanguine, formând sistemele Regenerarea ţesutului nervos
haversiene.
În sistemul nervos central nu există
Regenerarea cartilagiului fenomenul de regenerare a neuronilor
pentru că celulele nervoase adulte nu au
Regenerarea cartilagiului se poate face, în capacitatea de a se divide.
cazul defectelor mici apărute la nivelul În sistemul nervos periferic fenomenul
cartilagiului hialin. de regenerare poate fi întâlnit numai la
nivelul axonilor şi al structurilor lor de
Regenerarea tendoanelor susţinere.
După secţionare, segmentul proximal al
Regenerarea tendoanelor este posibilă dar axonului degenerează pe o distanţă de până
procesul este lent. la două noduri Ranvier.
Distal, se produce mai întâi o
Regenerarea musculară degenerescenţă walleriană.
Aceasta este urmată de o proliferare a
Muşchiul neted. Are capacitate celulelor Schwann care precede refacerea
regenerativă limitată. Celulele musculare axonală:
regenerate au multe dintre caracteristicile • Dacă există o aliniere bună a capetelor
electronooptice ale muşchiului neted. secţionate, axonii se pot reface de-a
Miocardul. Nu are capacitate lungul canalelor existente anterior,
regenerativă. După necroza fibrelor ocupate acum de celulele Schwann
miocardice din infarct, rămâne o cicatrice proliferate. Cu toate acestea, refacerea
permanentă. funcţională completă este foarte rară.
Muşchiul scheletic. Regenerarea este • Dacă nu există o bună aliniere a
posibilă în distrucţiile limitate. După o capetelor secţionate sau este prezentă
agresiune limitată, celulele sinciţiale amputarea nervului, refacerea nu se mai
originare se diferenţiază ca celule realizează chiar dacă extremităţile
individuale şi suferă diviziune. Celulele secţionate ale axonilor proliferează.
regenerative, ulterior, fuzionează şi Această proliferare dezordonată va da
realizează o nouă fibră musculară care este naştere unor aglomerări formate din
continuarea celei vechi. Când alterarea axonii proliferaţi şi stromă conjunctivă
musculară este extensivă şi dacă este care poartă numele de nevrom de
însoţită de ischemie, vindecarea se face în amputaţie.
principal prin fibroză.
Limitele regenerării
Regenerarea măduvei osoase
Celulele pot regenera de mai multe ori.
Regenerarea măduvei osoase este un Regenerarea este însă controlată şi limitată
exemplu remarcabil de regenerare completă. cu ajutorul complexului „telomer –
telomerază”.
Regenerarea ţesutului adipos
Telomerul este o bandă de ADN necodat
Regenerarea ţesutului adipos nu este ataşat la fiecare capăt al fiecărui cromozom
posibilă. Lipsa de substanţă în ţesutul adipos care protejează pierderea de gene la fiecare
declanşează o reacţie inflamatorie mitoză, pierzându-se, în schimb, fragmente
din telomer.
15
Leziuni elementare celulare şi tisulare

În absenţa telomerelor, capetele expuse ale dar este prezentă în celulele germinale, în
cromozomilor ar avea tendinţa la cuplare limfocitele T activate, în celulele maligne şi
sau la dezvoltarea unor conexiuni în celulele stem din mai multe ţesuturi.
patologice, incompatibile cu viaţa, în ultimă
instanţă. Ghidarea celulelor regenerate
Telomerele par să fie concepute să
funcţioneze ca un „ceas biologic”. Acest În cursul regenerării, celulele care sunt
ceas este diferit de la specie la specie iar situate în mod normal pe o membrană bazală
longevitatea celulei nu este decisă numai de se aranjează prin glisarea deasupra acesteia,
gene ci şi de factorii externi. dacă ea a rămas intactă.
Celulele circulante sanguine se ghidează cu
Telomeraza este o enzimă cu rol în refacerea ajutorul unor molecule de adeziune de
telomerului scurtat, fapt pentru care a fost suprafaţă situate atât pe membrana lor cât şi
denumită „enzima imortalităţii”. Ea nu este pe cea a celulelor endoteliale.
exprimată în majoritatea celulelor somatice
Tabelul 1: Factorii de creştere peptidici (După Majno şi Joris 2004)
Factor de creştere Efecte proliferative Efecte antiproliferative Efecte ce nu au legătură cu
proliferarea
Factor de creştere Cheratinocite, fibroblaşti Celulele foliculului pilos Supresia secreţiei acide gastrice
epidermal (EGF)
Factor de creştere Multe celule Celulele sarcomului Reglarea funcţiei celulelor
fibroblastic (bazic) mezenchimale, în special Ewing hipofizare şi ovariene
(bFGF) celule endoteliale Alte celule tumorale
Factor de Fibroblaşti, osteoblaşti Fibroblaşti, Celule Supresia secreţiei de
transformare-beta epiteliale, imunoglobuline şi a
(TGF-β) Limfocite T, osteoblaşti steroidogenezei suprarenale
Interleukina-1 (IL-1) Limfocite, cheratinocite, Celule de cancer a sân Pirogenul endogen
fibroblaşti Resorbţia oaselor
Interleukina-2 (IL-2) Limfocite T şi B, Limfocite T şi Activitate citotoxică crescută a
Oligodendrocite Oligodendrocite monocitelor
Interleukina-6 (IL-6) Linii celulare de Celule ale carcinomului Expresia crescută a antigenilor
Hibridom şi Plasmocitom mamar suprafeţei celulare şi secreţia de
imunoglobuline
Factor de necroză Fibroblaşti diploizi, Multe celule tumorale Inhibarea lipazei
tumorală-α (TNF-α) Celule epiteliale lipoproteinelor, Stimularea
colagenazei

Factorii de regenerare recepători de membrană celulară specifici.

Ei pot fi izolaţi din ţesuturile în creştere, din
Informaţiile, printre care şi comanda tumori dar şi din ţesuturi normale.
declanşării programului de replicare, pot Spre deosebire de hormonii sistemului
ajunge la celule în patru feluri: endocrin, care ajung la ţintă pe calea

Factori de creştere curentului sanguin, factorii de creştere se

Stimul electric comportă de regulă ca nişte hormoni locali

Comunicare intercelulară acţionând pe distanţe scurte sau chiar asupra

Stimul nervos celulei care i-a produs (secreţie paracrină,
juxtacrină, autocrină şi intracrină).
Factorii de creştere Factorii de creştere sunt multifactoriali,
putând să şi inhibe dar să şi stimuleze. Îşi
Factorii de creştere sunt polipeptide cu modulează acţiunea unii altora, ceea ce
greutatea moleculară cuprinsă între 5.000 şi înseamnă că efectele unui factor depind de
30.000 de kD care acţionează asupra unor prezenţa sau absenţa altor factori.
16

S-a sugerat că ei funcţionează împreună
ca literele unui alfabet din care celulele
sintetizează mesajul final.
Cele mai importante efecte ale factorilor
de creştere sunt: creşterea celulară,
proliferarea sau inhibiţia celulară,
diferenţierea celulară, activarea celulară,
secreţia, cemotaxia etc.
METAPLAZIA
Metamorfoza
Metamorfoza reprezintă transformarea
morfologică şi funcţională a unui tip de
celulă în alt tip de celulă cu caractere
morfologice şi funcţionale diferite. Leziunea
se întâlneşte atât la celulele epiteliale cât şi
la cele conjunctive.
Metaplazia (După Cotran şi colab. 1999)
Metaplazia tisulară
Termenul de metaplazie tisulară defineşte
transformarea morfologică şi funcţională a
unui tip de ţesut în alt tip de ţesut cu
morfologie şi funcţie diferite. Fenomenul
poate fi întâlnit atât în ţesuturile epiteliale
cât şi în cele conjunctive. Aspectele
morfologice sunt polimorfe şi se asociază
adesea cu un proces de hiperplazie.
Metaplazia constituie o reacţie a ţesuturilor
la unele stimuluri fiziologice sau
patologice.
Printre stimulurile fiziologice se numără
factorii hormonali, care provoacă metaplazia
Capitolul I
Procesul poate surveni în condiţii
fiziologice, aşa cum este cazul transformării
proeritroblastului în eritroblast.
În condiţii patologice, un exemplu este
apariţia celulelor malpighiene în locul celor
cilindrice ale epiteliului bronşic sau al
veziculei biliare.
O altă situaţie de metamorfoză este
transformarea celulei epiteliale alveolare
pulmonare în macrofag în anumite
circumstanţe cum ar fi captarea particulelor
din aerul poluat inspirat. Pneumocitul,
aplatizat se măreşte, se rotunjeşte, se
mobilizează şi capătă proprietăţi fagocitare,
înglobând particulele de praf din aerul
alveolar.
progestativă sau gestativă a foliculului
ovarian rupt. sau metaplazia deciduală a
corionului citogen al endometrului.
Stimuluri patologice pot fi:
traumatismele repetate, inflamaţiile, unele
substanţe chimice, avitaminoza A. Exemple
în acest sens sunt metaplazia malpighiană a
epiteliului bronşic la iritaţia cronică pe care
o realizează fumatul sau metaplazia
malpighiană a epiteliului foselor nazale în
avitaminoza A.
Metaplazia ar reprezenta un fenomen de
adaptare tisulară la toate aceste incitaţii.
17
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Valoarea adaptativă este discutabilă, cel
puţin în unele cazuri, ca de pildă în cazul
metaplaziei malpighiene a epiteliului
cilindric prin care cilii dispar, ceea ce
conduce la tulburări în evaluarea secreţiilor.
Corelaţia leziunilor metaplazice cu
neoplaziile maligne va fi prezentată la
capitolul “Tumori”.
Metaplazia epitelială
Metaplazia epitelială este cel mai răspândit
tip de metaplazie. Cele mai des întâlnite
forme sunt:
• metaplazia malpighiană, adesea cu
aspect epidermoid a epiteliilor cilindrice
cum ar fi cele de la nivelul mucoasei
bronşice, a celor ale endocolului uterin,
veziculei biliare, căilor excretoare
pancreatice, ale glandei mamare, ale
glandelor salivare sau ale căilor
excretoare urinare intrarenale.
• metaplazia intestinală, cu celule
mucipare, caliciforme a mucoasei
gastrice.
Metaplazia conjunctivă
Un exemplu de metaplazie conjunctivă este
transformarea osoasă a unui ţesut
cartilaginos cum ar fi cartilagiul costal sau
cel bronşic, însoţită sau nu de impregnare
calcară.
Metaplazia osoasă mai poate fi întâlnită în
ţesutul conjunctiv banal.
În peretele arterelor musculare, ţesutul
nou format poate fi doar schiţat sau apare
organoid, cu spaţii medulare, cu măduvă
hematogenă.
MODULAREA
Termenul de modulare defineşte
modificările fenotipice reduse, reversibile ca
răspuns la factorii de mediu. Astfel definită,
modularea poate apare în orice fel de celulă
într-un interval scurt de timp (câteva ore)
fără a impune diviziunea celulară.
18
Celulele se modulează ca răspuns la
factorii solubili şi la natura substratului.
Modulările celulare pot fi văzute sau
presupuse pe secţiunile histologice dar sunt
cel mai bine observate în condiţiile dinamice
ale culturilor de celule.
Celulele modulate nu sunt patologice, ele
sunt temporar adaptate diferitelor nevoi sau
stimuli şi rămân recognoscibile ca membri
ai tipului lor celular.
Celulele musculare netede, de exemplu,
sunt specializate în contracţie dar produc şi
colagen, elastină şi glicozaminoglicani.
Fibroblaştii sunt oarecum imaginea în
oglindă a fibrelor musculare netede: ei sunt
specializaţi în sinteza de componente
matriciale dar conţin şi componente
contractile, putând fi stimulaţi să le scoată în
evidenţă şi devenind astfel miofibroblaşti.
ACTIVAREA
Este evident, la ora actuală, că existenţa
celulelor, ca şi cea a indivizilor, se poate
desfăşura la mai multe nivele de activitate.
Termenul „activare” înseamnă câştigarea, de
către o celulă, a abilităţii de a efectua funcţia
sau funcţiile sale normale la un nivel mai
ridicat sau de a realiza una sau mai multe
funcţii noi.
Astfel, toate celulele implicate în complexul
inflamator trebuie să fie activate pentru a-şi
îndeplini funcţia de apărare sau, un alte
exemplu, macrofagul poate fi indus să
secrete o anumită proteină într-o cantitate de
800 de ori mai mare decât în mod normal.
O celulă activată suferă modificări subtile
ale structurii şi funcţiilor sale care se pot
instala în secunde, minute sau zile. În cazul
unor celule, activarea este un proces
multistadial care începe cu pregătirea
(amorsarea), o etapă în care celula intră în
alertă, fără modificări vizibile.
 Capitolul I

PATOLOGIA CELULARĂ ŞI Cauzele leziunilor reversibile celulare şi ale

TISULARĂ morţii celulare sunt extrem de variate, de la
agresiuni fizice violente, cum ar fi
Conceptul de patologie celulară implică accidentul de automobil, până la cauze
alterările de la nivel celular ce determină endogene, cum ar fi un deficit enzimatic
patogeneza şi expresia bolii. Toate bolile pot determinat genetic.
fi reduse, în ultimă instanţă, la tulburări ale
unor grupuri mai mari sau mai mici de Diversele agresiuni pot fi grupate în
celule a căror capacitate funcţională este următoarele categorii:
alterată.
Hipoxia

Agenţi fizici
Reacţia celulară la agresiune formează
Agenţi chimici
fundamentul procesului de boală.
Agenţii biologici

Reacţiile imunologice
CAUZELE LEZIUNILOR
Dezechilibre nutriţionale

Tulburările genetice

Agresiunea este un termen care se referă la

Hipoxia
orice factor capabil să dezechilibreze
organismul şi să-i altereze integritatea
Cu toate că, reducerea aportului de oxigen la
structurală.
celulă/ţesut reprezintă un factor de agresiune
Diferitele agresiuni acţionează asupra
de tip chimic (vezi mai departe) începem
ţesuturilor organismului, provocând alterări
prezentarea cauzelor leziunilor cu hipoxia
ale acestora fie prin acţiune directă, fie
deoarece ea constituie, probabil, cea mai
indirectă.
comună cauză a leziunii celulare şi, de
Agresiunea directă. Factorul agresor
asemenea, poate fi ultimul mecanism al
poate acţiona direct asupra unui ţesut,
deteriorării ei iniţiate de o mulţime de agenţi
modificând fie metabolismul fie funcţia, fie
(fizici, chimici, biologici).
structura acestuia. Un exemplu îl constituie
agresiunea mecanică. Ea poate provoca
Leziunea celulară determinată de hipoxie
imediat o distrucţie directă a componentelor
poate fi cauzată de:
tisulare.
• scăderea irigării lor cu sânge - ischemia -
Agresiunea indirectă. Se realizează
• reducerea capacităţii sângelui de a
atunci când factorul de agresiune acţionează
transporta oxigenul
într-un loc diferit de ţesutul care va fi sediul
• intoxicarea enzimelor oxidative din
alterării tisulare. Un exemplu în acest sens
celule
este cel din insuficienţa hepatică în care
În toate aceste cazuri, au loc: perturbarea
acumularea de substanţe toxice poate
respiraţiei aerobe, a fosforilării oxidative şi a
conduce la alterări morfologice şi
sintezei de ATP.
funcţionale în creier (encefalopatia portală).
Ischemia (reducerea irigării cu sânge)
Leziunea poate fi definită ca fiind:
este cea mai frecventă dintre aceste cauze.
• o alterare morfologică (structurală)
Ea, la rândul ei, poate fi provocată de: o
celulară, tisulară sau de organ care poate
afecţiune vasculară (ateroscleroza), trombi
fi vizualizată prin examen morfologic
sau emboli intravasculari sau alte leziuni
(macroscopic, microscopic).
care reduc sau obliterează lumenul arterial.
• rezultatul oricărei agresiuni care
Astfel, infarctul miocardic şi cel cerebral
modifică capacitatea celulei de a-şi
(dintre cele mai frecvente afecţiuni letale din
menţine stabilitatea normală sau
ţările industrializate) sunt exemple de
posibilităţile adaptative ale homeostaziei
leziuni celulare letale provocate de hipoxie.
19
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Reducerea capacităţii sângelui de a
transporta oxigenul este exemplificată de
diversele forme ce anemii sau de intoxicaţia
cu oxid de carbon, în care oxi-Hb este
înlocuită de carboxi-Hb, cu blocarea
transportului normal de oxigen.
Intoxicarea enzimelor oxidative din
celule poate fi exemplificată prin agresiuni
cu agenţi chimici, cum ar fi cianurile care
inactivează citocrom-oxidaza.
Agenţi fizici
Agenţii fizici care provoacă leziuni celulare
includ:
• traumele mecanice
• temperaturile extreme
• modificările presiunii atmosferice,
• radiaţiile şi electricitatea.
Trauma mecanică provoacă rupturi ale
celulelor, dar, de asemenea, şi unele
dislocări subtile intracelulare care nu sunt
bine înţelese. Un exemplu este comoţia
cerebrală, de obicei reversibilă, cu disfuncţii
neurologice cauzate de traumatismul
mecanic.
Temperaturile extreme. Îngheţul şi
arsurile provoacă leziuni pe mai multe căi:
în primul rând, prin alterarea directă a
celulei (precum aceea provocată de căldură);
în al doilea rând, ambele induc reacţii
vasculare, urmate de hipoxie care, la rândul
ei, poate determina leziuni celulare. Ambele
tipuri de agresiune termică pot provoca
distrugeri celulare şi tisulare care pot să
ducă la moartea organismului.
Radiaţiile ionizante în doze mari, cum
ar fi în condiţiile unui război (Hiroshima)
sau iradierea în scop terapeutic (pentru
cancer, de exemplu), pot provoca leziuni
celulare şi tisulare severe şi chiar moartea.
De asemenea, radiaţia solară (şi anume cea
ultravioletă) - sau radiaţiile ionizante pot
cauza leziuni celulare.
Leziunile electrice rezultă prin căldura
generată de curentul care trece prin corp, ca
şi prin stimularea principalilor nervi.
Trăsnetul este un exemplu dramatic de
20
agresiune electrică ce poate provoca arsuri
întinse şi moarte.
Agenţi chimici
Lista substanţelor chimice care pot produce
leziuni celulare este foarte lungă. Chiar
substanţe simple, cum ar fi glucoza sau
sarea de bucătărie, în soluţii hipertone, pot
cauza leziuni prin dereglarea homeostaziei
hidroelectrolitice a celulelor. Chiar
oxigenul, în concentraţii înalte, este foarte
toxic.
Nivelul toxicităţii unor substanţe chimice
este atât de ridicat încât concentraţii
infinitesimale de arsenic, cianuri sau săruri
de mercur, de exemplu, pot duce la
distrugerea unui număr mare de celule în
câteva minute sau ore, provocând moartea.
Alte substanţe care ne agresează zilnic
(aerul poluat, insecticidele, erbicidele,
expunerea la mono oxidul de carbon,
asbestul, siliciul, medicamente) pot şi ele să
genereze, în timp, leziuni celulare tisulare şi
de organ ce se pot constitui în stări morbide
specifice. Medicamentele sintetice cu
activitate biologică au sporit numărul bolilor
- boli iatrogene -, fiind un pericol din ce în
ce mai mare pentru omul de azi.
Agenţii biologici
Paleta acestui tip de agenţi agresori este
foarte largă, întinzându-se de la virusuri
până platelminţi şi incluzând rickettsiile,
bacteriile, fungii şi forme evoluate de
paraziţi.Căile prin care acest grup eterogen
de agenţi biologici provoacă leziuni sunt
variate.
Bacteriile provoacă leziuni prin mai multe
mecanisme, cel mai frecvent prin secreţia de
toxine. Unii bacili elimină exotoxine care
inhibă procesele oxidative sau sinteza
proteinelor în celule.
Alte bacterii, cum ar fi cele gram
negative din tubul digestiv, provoacă leziuni
celulare prin eliberarea unor endotoxine din
structura lor când bacteria este ucisă.

Aceste endotoxine provoacă modificări
ale vaselor de sânge şi a sistemului de
coagulare.
Bacteriile mai pot provoca leziuni
celulare şi prin inducerea unor răspunsuri
imunologice la antigene conţinute în ele.
Aceste mecanisme pot fi invocate şi în
producerea de leziuni de către protozoare,
ciuperci şi viermi.
Virusurile, pe de altă parte, cauzează
leziuni pe mult mai diferite căi. Ele sunt
paraziţi intracelulari care modifică
metabolismul gazdei pentru propria lor
supravieţuire, rezultând o reducere a sintezei
tuturor moleculelor vitale ale gazdei.
Replicarea virală poate interfera pe cea a
gazdei iar proteinele virale elaborate în acest
timp pot avea efect toxic direct asupra
celulei infectate.
Unele virusuri ARN sau ADN se pot
incorpora în genomul celulei gazdă, ducând
fie la moartea celulei fie la transformarea ei
într-un cu proprietăţi noi. Acest din urmă
mecanism ar sta la baza apariţiei unor
tumori.
Efectul oricărui agent biologic depinde nu
numai de virulenţa agentului însuşi ci şi de
sensibilitatea gazdei şi de rezistenţa gazdei
care-şi sporeşte capacitatea de apărare.
Apărarea include reacţia inflamatorie şi
diversele variante de reacţie ale sistemului
imun.
Reacţiile imunologice
Reacţiile sistemului imun pot salva viaţa sau
pot fi letale. Exemple de reacţii imune
patologice pot fi: reacţia anafilactică la
proteine străine sau medicamente sau
reacţiile la antigene celulare endogene care
sunt considerate a fi răspunzătoare de
apariţia bolilor autoimune.
Tulburările genetice
Defectele genetice sunt cauze de leziuni
celulare de mare interes.
Capitolul I
Leziunea genetică poate avea expresie
morfologică macroscopică, numită
malformaţie congenitală, cum ar fi
aspectul pacienţilor cu sindrom Down.
Ea poate consta însă într-o alterare subtilă
la nivelul ADN, cum ar fi modificarea
codului de sinteză al unei proteine;
rezultatul este fie alterarea morfologică a
celulei cum ar fi în siclemie (prin
producerea hemoglobinei anormale S), fie
sinteza de proteine-enzimă anormale sau
lipsa de sinteză a proteinelor-enzimă, cu
apariţia erorilor de metabolism înnăscute ce
constau în acumulări intracelulare
anormale de lipide, glucide, proteine.
Dezechilibre nutriţionale
Dezechilibrele nutriţionale reprezintă încă,
în zilele noastre, una din cauzele importante
de leziune celulară. Deficienţele proteino -
calorice, cele vitaminice pot genera leziuni
specifice care, în ţările subdezvoltate, pot
duce chiar la moarte. Chiar alimentaţia în
exces a devenit o cauză de leziune celulară.
Excesul de lipide, glucide, spre exemplu,
predispune la ateroscleroză sau obezitate.
ţintele celulare ale agresiunilor
Deşi nu totdeauna este posibilă identificarea
exactă a situsului biochimic asupra căruia se
exercită acţiunea agentului patogen, se
descriu, totuşi, patru sisteme intracelulare
care sunt vulnerabile în mod particular la
agresiune:
• respiraţia aerobă, care implică
fosforilarea oxidativă şi producerea de
ATP
• menţinerea integrităţii membranelor
celulare de care depinde homeostazia
ionică şi osmotică a celulelor şi
organitelor lor
• sinteza enzimelor şi a proteinelor de
structură
• păstrarea integrităţii aparatului genetic al
celulei.
21
Leziuni elementare celulare şi tisulare

RĂSPUNSUL CELULAR LA Analizând desfăşurarea răspunsului celular

AGRESIUNE la agresiune, vor putea fi înţelese aspectele
variate de patologie celulară, atât la nivelul
nucleului, al membranei celulare, a
Leziunile elementare ale celulelor şi
organitelor intracelulare, a hialoplasmei cât
ţesuturilor reprezintă modalităţi reacţionale
şi la nivelul celulei în ansamblu precum şi
diferite la diverşi agenţi agresori care
aspectele de patologie tisulară, de organ sau
modifică echilibrul biologic normal, numit
la nivelul întregului organism.
şi homeostazie celulară.
semiologia modificărilor patologice celulare
Răspunsul celular la agresiune depinde de
şi tisulare
natura, intensitatea şi durata de acţiune a
agentului respectiv. Teoretic, schema
Modificările nucleului
posibilităţilor de răspuns este următoarea:
Dacă agresiunea este slabă şi nu atinge
Studiul microscopic al nucleului urmăreşte
vreun organit esenţial pentru viaţa
evaluarea caracterelor sale morfologice:
celulară, mecanismele reglatoare vor
dimensiuni, formă, structură.
interveni, restabilind echilibrul biologic uşor
perturbat; în acest caz se vorbeşte de leziuni
Alterări subletale
minime reversibile şi de "restitutio ad
integrum".
Alterările subletale sunt caracteristice
Dacă agresiunea provoacă o ruptură a
diferitelor stări patologice în care celulele
echilibrului biologic care va fi
sunt încă viabile, păstrându-şi încă mare
compensată tardiv sau de loc se vorbeşte
parte din funcţii. Ele sunt de regulă
despre leziuni subletale, reversibile sau nu.
reversibile.
Pentru celulă, rezultă o stare homeostazică
nouă care se traduce prin reacţii enzimatice
Dimensiunile
anormale sau alterări structurale
Dimensiunile nucleului reflectă ploidia
submicroscopice sau microscopice. Starea
acestuia, astfel:
de homeostazie se reconstituie la un nivel
• -prezenţa unui nucleu voluminos şi pal
diferit de cel normal, cu perturbarea funcţiei
sugerează un status transcripţional activ,
celulare. Unele din aceste leziuni rămân
caracteristic pentru celulele aflate în stare
compatibile cu viaţa, în timp ce altele vor
de repaus funcţional care sunt activate la
duce la moarte celulară. Atrofia, hipertrofia,
un nivel ridicat al sintezei proteice (vezi
steatoza, transformarea canceroasă sunt
aspectul fibroblaştilor din jurul unor
leziuni reprezentative pentru o astfel de stare
focare de agresiune şi alterare tisulară)
homeostatică nouă.
• -prezenţa unui nucleu voluminos şi intens
Dacă intensitatea agresiunii provoacă o
bazofil sugerează un conţinut excesiv de
ruptură a echilibrului biologic care
ADN
depăşeşte posibilităţile celulei de
• -prezenţa unui nucleu mic şi intens
reechilibrare biologică normală sau
bazofil sugerează un nivel redus de
măcar conservarea unei stări
activitate (abolirea transcripţiei)
homeostatice, se ajunge la moarte şi
necroză celulară. În acest caz vorbim de
Forma nucleară
leziuni letale ireversibile.
În celulele cu funcţie contractilă, forma
alungită a nucleului, pe parcursul
În concluzie, agresiunea şi răspunsul celular
desfăşurării contracţiei, va deveni plicaturată
la agresiune sunt la originea leziunilor şi a
(aspect de „acordeon”).
bolilor.

22

Acest fenomen a stat la baza descrierii
funcţiei contractile a celulelor endoteliale şi
a modulării contractile a fibroblaştilor.
Formele nucleare monstruoase sunt tipice
celulelor tumorale maligne.
Condensarea şi marginaţia cromatiniană
În majoritatea celulelor, aproximativ 90%
din cromatina nucleară este inactivă
transcripţional şi apare ca mase dense de
heterocromatină. O mică parte a acesteia
(heterocromatină constitutivă) nu va fi
niciodată transcripţionată, în timp ce restul
reprezintă heterocromatina facultativă ce
reflectă nivelul activităţii transcripţionale în
variate tipuri celulare. Astfel, s-a observat că
celulele embrionare conţin cantităţi reduse
de heterocromatină facultativă, iar celule
înalt specializate precum limfocitele conţin
cantităţi crescute ale acestui tip de cromatină
nucleară.
Condensarea şi marginaţia cromatiniană
constituie un răspuns imediat la agresiune.
Cromatina se acumulează sub membrana
nucleară fie într-o bandă regulată fie sub
formă de mici granule separate unele de
altele, timp în care nucleul îşi reduce puţin
volumul. Ea poate fi consecinţa scăderii pH-
ului celular printr-o creştere a glicolizei.
Remanieri ale membranei nucleare
Se ştie că membrana nucleară are o structură
bilaminară lipoproteică, cele două foiţe
venind în contact la nivelul porilor
membranari; foiţa internă este netedă, cea
externă este prevăzută cu ribozomi, fiind în
continuitate cu reticulul endoplasmatic.
Această membrană poate deveni neregulată,
de exemplu, prin dilatarea cisternelor
perinucleare sau ca urmare a formării de
bule localizate, aşa cum se poate observa
după iradiere.
Vacuolele intranucleare (adevărate).
Sunt optic vide, mărginite de o suprafaţă
netedă şi formate prin invaginarea
intranucleară doar a foiţei interne a
membranei nucleare.
Pseudo vacuolele se produc prin
invaginarea intranucleară a citoplasmei ce
împinge ambele foiţe ale membranei
Capitolul I
nucleare; ele conţin organite, în special
ribozomi, pe faţa lor internă. Pseudo
vacuolele pot fi observate şi în M.O. sub
formă de corpi acidofili intranucleari (pot fi
observaţi, de exemplu, în hepatocite în unele
boli metabolice).
Incluziunile intranucleare
Incluziile nucleare, majoritatea identificate
în microscopia electronică, sunt variate ca
origine. Pot fi: incluziuni adevărate sau
pseudo incluziuni.
Incluziunile adevărate sunt formaţiuni
intranucleare dense, rotunde, vizibile şi în
M.O. Ele pot fi: organite celulare (tubuli,
fibrile) capturate intranuclear probabil pe
parcursul mitozei, cristale, virusuri (corpii
de incluziune acidofili).
Pseudo incluziunile apar prin remanieri
ale structurilor normale (cum ar fi
incluziunile de glicogen, incluziunile
lipidice sau proteice, plicaturări ale
membranei nucleare).
Corpii de incluzie de plumb, uşor de
observat atât în microscopia optică cât şi
electronică, sunt prezenţi în nucleii celulelor
epiteliale ale tubilor contorţi renali şi în
hepatocite, în cadrul intoxicaţiei cronice cu
plumb; prezenţa exclusivă la nivelul acestor
tipuri de celule exemplifică controversata
specificitate a unor medicamente sau agenţi
toxici pentru anumite structuri-ţintă
(tropism).
Remanieri ale nucleolului
Remanieri nucleolare constau fie în mărirea
de volum a acestuia (hipertrofie) fie în
vacuolizări (nucleol hidropic) fie în
modificarea numărului de nucleoli (nucleoli
multipli în celula canceroasă). Prezenţa unui
nucleol voluminos constituie marker al unei
marcate sinteze proteice.
Sub influenţa inhibitorilor de sinteză
proteică (actinomicina, etionina), nucleolul
va prezenta modificări ultrastructurale
caracteristice ce constau în segregarea
componentelor structurale (aproximativ 271
proteine) sub forma a 2-3 agregate discrete.
23
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Nucleul este singurul organit ce poate fi
expulzat din celulă, exemplul cel mai
cunoscut fiind expulzarea nucleului pe
parcursul procesului de maturare a
hematiilor. Experimental, acest fenomen a
fost reprodus cu ajutorul citocalazinei şi în
alte tipuri celulare; celula enucleată poartă
denumirea de citoplast.
Alterări ale mitozei
Anomalii de ritm. Ritmul mitotic,
adaptat nevoilor de creştere a ţesuturilor sau
de reînnoire a celulelor îmbătrânite,
descuamate şi necrozate, poate fi perturbat
de foarte numeroase agresiuni.
Ritmul mitotic încetinit este întâlnit la
senescenţă sau în ţesuturile prost irigate.
Ritmul mitotic accelerat apare în ţesuturi
supuse unor variate agresiuni: hormonale,
chimice, inflamatorii, etc . În acest caz,
ţesuturile conţin mai multe celule decât în
mod normal şi apar mărite de volum.
Anomalii de morfologie a mitozelor. În
numeroase circumstanţe (inflamaţii,
agresiuni fizice - radiaţii ionizante -,
agresiuni chimice şi mai ales tumori
maligne) se decelează mitoze morfologic
anormale. Ele corespund unor perturbări
metabolice grave ale celulelor.
Aspectele sunt multiple: mitoze cu
anomalii cromozomiale de formă şi număr,
mitoze multipolare, etc. Toate aceste variate
modificări sunt denumite generic mitoze
atipice.
Unele dintre ele sunt un semn de
suferinţă sau moarte celulară şi pot fi
considerate ca "mitoze avortate".
Nuclei multipli
Celule cu mai mulţi nuclei pot fi întâlnite în
condiţii normale, de exemplu: osteoclastul,
megacariocitul, sinciţiul trofoblastic.
În condiţii patologice, nucleii multipli
sunt întâlniţi în: celula Langhans din
tuberculoză, celula gigantă de corp străin,
unele celule tumorale.
Celulele multinucleate au formă variabilă,
citoplasma granulară sau vacuolară iar
numărul nucleilor poate varia de la câţiva la
câteva sute.
24
Talia lor mare, în cele mai multe cazuri, a
determinat denumirea lor ca celule gigante.
Originea lor poate fi: epitelială,
mezenchimală, histiocitară.
Mecanismul de formare este:
• fuzionarea unor celule mononucleare,
celulele rezultate fiind denumite în trecut
plasmodii
• multiplicări nucleare succesive
(cariodiereză) fără diviziunea citoplasmei
(citodiereză), rezultatul fiind denumit
înainte sinciţiu. Până la un punct,
mecanismul de formare ar putea fi legat
de o anomalie mitotică oarecare.
În practică, printr-un oarecare abuz de
limbaj, termenii de celulă multinucleată,
gigantă, sinciţială sau plasmodială sunt
sinonimi.
Alterări letale, ireversibile
Aspectul morfologic al nucleului în celulele
în care a încetat orice fel de activitate
metabolică, adică în celulele moarte, este
diferit, în funcţie de modalitatea în care s-a
instalat moartea celulară.
Când celula moare rapid, fără ca
agresiunea să o dezintegreze, aspectul
nucleului, în M.O., este comparabil cu cel al
unei celule fixate cu fixatori histologici
uzuali: nucleul coagulat pare normal.
Când moartea celulară survine lent,
cromatina suferă modificări biochimice şi
morfologice. Apoi, hidrolazele din lizozomii
alteraţi pătrund în nucleu, antrenând autoliza
sau digestia enzimatică a acestuia. Nucleul
se poate dezintegra prin 3 mecanisme:
♦ cariopicnoză
♦ cariorexis
♦ carioliză
Picnoza
Condensarea şi marginaţia cromatiniană,
suferite de nucleu în timpul agresiunilor
subletale, se intensifică dacă agresiunea este
mai intensă şi devine letală. Această
condensare cromatiniană ocupă totalitatea
nucleului , care apare omogen, se colorează
intens cu substanţe bazice (bazofil) şi se
retractă.

Cariorexis-ul
Semnifică dezintegrarea cromatinei
condensate a unui nucleu picnotic în
fragmente neregulate, de obicei mici care,
fie rămân incluse în membrana nucleară
dacă aceasta îşi păstrează integritatea, fie se
dispersează în citoplasmă dacă membrana se
rupe. Aceste fragmente fie conţin urme fine,
fie nu conţin de loc ADN.
Modificări nucleare ireversibile
A – Nucleu normal; B – Nucleu picnotic;
C – Cariorexis; D – Carioliză (După
Stevens şi Lowe 1996)
Carioliza
Semnifică pierderea progresivă a afinităţii
pentru coloranţi bazici până la dispariţia
acestuia (în M.O.). Este ultimul aspect al
morţii nucleare; cromatina este total
dezintegrată şi nu se mai colorează.
Cele trei aspecte morfologice au fost
considerate iniţial stadii succesive ale morţii
nucleare. S-a observat însă că, uneori,
cariorexis-ul poate surveni fără picnoză iar
carioliza poate să nu survină.
La ora actuală carioliza este considerată ca
aspect morfologic tipic pentru moartea
celulară de origine ischemică, iar
cariopicnoza şi cariorexisul sunt sugestive
pentru moartea celulară programată
(apoptoza).
Capitolul I
Modificările Membranei Celulare
Din punct de vedere evolutiv, membrana
celulară este cel mai „vechi” organit celular:
ea creează, prin delimitarea unui spaţiu,
premiza dezvoltării vieţii. Deşi asemănată
grosier tegumentului, membrana
citoplasmatică îndeplineşte mai multe
funcţii decât acesta, constituind astfel, atât o
barieră fizică precum şi un organ de contact,
recunoaştere, adeziune, comunicare, schimb,
respiraţie şi chiar digestie.
Membrana citoplasmatică trebuie privită ca
un înveliş aflat într-o stare fizică de agitaţie
şi transformare, „presărat” cu domenii
specializate (joncţiuni, microvili, foveole,
„pete” lipidice) şi diverse tipuri de canale
situate mascat sub un strat „pufos” exterior
(glicocalixul) ce acoperă o suprafaţă mai
subţire cu aspect de „bule de săpun”, şi
anume stratul bimolecular fosfolipidic.
Acesta, în fapt fluid, îşi menţine
continuitatea chiar dacă moleculele sale nu
sunt unite prin legături covalente. Stratul
fosfolipidic este constituit din aproximativ
5X106 molecule lipidice/µm, aflate într-o
continuă mişcare flotantă şi de rotaţie, fiind
însă stabilizate prin molecule de colesterol
situate între acestea. Moleculele de
colesterol se mişcă de asemenea liber,
intrând şi ieşind din acest strat, prin schimb
cu molecule de colesterol din mediul intra
sau extracelular adiacent. În plus, în acest
strat bimolecular fosfolipidic, plutesc
molecule proteice, ale căror capete catenare
terminale sunt uneori ancorate la nivelul
citoscheletului prin intermediul unor
elemente cu aspect de „frânghie”, fapt ce
conferă o oarecare stabilitate ariei
membranare respective.
Stratul exterior, glicocalixul (stratul
glucidic, „dulce”) este alcătuit din molecule
proteice şi hidraţi de carbon. În fapt, acest
strat este mai curând acid decât „dulce”
deoarece în jurul celulei există suficienţi
ioni H+ care să creeze un mediu cu un ph ≤
5.
25
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Ca structură chimică, glicocalixul pare a fi
relativ simplu, deşi este purtătorul unui cod,
probabil la fel de important ca şi codul
genetic, fiind însărcinat cu numeroasele
funcţii de recunoaştere de care depinde viaţa
celulei.
Perturbările morfologice şi funcţionale ale
unui asemenea sistem complex sunt multiple
şi diverse. Multe dintre ele sunt congenitale
însă niciuna dintre ele nu afectează toate
celulele (situaţie probabil letală).
Microscopia optică poate identifica doar una
dintre aceste modificări, şi anume
constituirea de procese citoplasmatice
veziculare, marea majoritate situându-se
chiar sub spectrul de identificare al
microscopiei electronice.
Deşi nu există încă o clasificare a
modificărilor membranei celulare, cele mai
frecvente sunt:

-constituirea de Procese Veziculare

-Traumatismele membranei

–apariţia de Perforări multiple

-Insuficienţa acută de Pompă Ionică

-perturbări ale Canalelor
transmembranare

-Secreţia Electrogenă de Ioni de Clor
(toxina holerică)

-modificări ale Fluidităţii membranare
(creştere/reducere)

-Peroxidarea Lipidelor membranare
(leziuni sub acţiunea radicalilor liberi
de oxigen, RLO)

-formarea unui Înveliş de Anticorpi pe
suprafaţa membranei citoplasmatice

–Îndepărtarea enzimatică a unor
Molecule de Înveliş

–Pierderea de Molecule la nivelul
suprafeţei membranei citoplasmatice

-Îndepărtarea unor Virusuri

-Expresia unor Proteine Anormale

-Anomalii/Pierderi ale Receptorilor de
membrană citoplasmatică

-modificări ale Adezivităţii de
membrană (creştere/reducere)

-tulburări ale Comunicării
intercelulare
26
Procesele Veziculare
Procesele veziculare reprezintă cel mai
obişnuit „semn” al bolii celulare acute.
Majoritatea tipurilor de agresiune celulară
determină apariţia unor protruziuni ale
membranei citoplasmatice cu aspect de
vezicule (procese veziculare), ataşate la
celulă printr-un colet îngust.
Aceste structuri conţin lichid cu sau fără
un număr redus de organite citoplasmatice.
Unele dintre aceste procese veziculare se
desprind şi se depărtează de celulă, fenomen
observat in vivo. Cele mai mici dintre ele se
pot retracta, în timp ce altele se pot destinde
şi rupe sub presiune.
Apariţia proceselor veziculare se produce
într-un interval scurt după agresiunea
celulară (secunde/minute), în paralel cu
tumefierea mitocondrială, fiind considerată
un indicator foarte sensibil al suferinţei
celulare.
Trebuie reţinut că, asemănător tumefierii
mitocondriale, apariţia acestor procese
veziculare poate fi consecinţa unei fixări
necorespunzătoare în timpul prelucrării
histologice (artefacte de fixare).
În unele cazuri, aceste leziuni sunt
reversibile. În alte cazuri însă, destinderea şi
ruperea sub presiune a proceselor veziculare
celulare dezvoltate la nivelul hepatocitelor
anoxice poate fi urmată de dezintegrarea
(distrucţia) celulei datorită apariţiei
consecutive a unor discontinuităţi la nivelul
membranei celulare.
În microscopia optică, procesele veziculare
se identifică cu uşurinţă doar în cazul în care
sunt înconjurate de medii extracelulare mai
dense (de exemplu plasmă).
Astfel, spaţiile rotunde observate frecvent
în plasma vaselor sanguine reprezintă
procese veziculare citoplasmatice ale unor
celule endoteliale sau leucocite,
necorespunzător fixate în timpul prelucrării.
La fel, epiteliul foliculului tiroidian
normal poate să prezinte procese veziculare,
deşi acestea pot fi interpretate şi ca „picături
de reabsorbţie” intracelulare de coloid.

Apariţia acestor leziuni celulare poate fi
astfel privită atât ca artefact al unei fixări
necorespunzătoare cât şi ca manifestare a
unui epiteliu tiroidian hiperactiv).
Mecanism de apariţie. Procesele veziculare
se dezvoltă în arii ale membranei
citoplasmatice detaşate de citoschelet, care,
în consecinţă, apar extruzionate sub presiune
(presiunea hidrostatică generată de
contracţia sistemului actină-miozină celular
şi/sau presiunea osmotică). Acest mecanism
poate explica şi fenomenul de apariţie a
retroveziculelor la nivelul anumitor epitelii.
Astfel, în condiţii ischemice sau toxice
(etanol), dezvoltarea proceselor veziculare
se produce rapid la nivelul suprafeţei bazale
a celulelor epiteliale, având ca rezultat
histologic apariţia unui spaţiu clar între
celula epitelială şi membrana bazală, care
duce în cele din urmă la decolarea întregii
suprafeţe a epiteliului. Se poate presupune
că procesele veziculare nu se pot forma cu
uşurinţă la nivelul polului apical celular
datorită existenţei unui dens înveliş de
microvili.
În fibrele miocardice delimitate de
sarcolemă, bulozităţile induse de ischemie
rămân cantonate sub sarcolemă.
Apariţia proceselor veziculare la nivelul
hematiilor este un fenomen rar deoarece
membranele citoplasmatice sunt strâns
ancorate citoscheletului. Cu toate acestea, în
condiţiile depleţiei de ATP (in vitro), se
poate descrie apariţia microscopică a unor
asemenea leziuni.
Insuficienţa pompelor de
membrană (Intumescenţa celulară
acută; Degenerescenţa hidropică)
Costul energetic necesar menţinerii
+
funcţionale a pompei de Na se ridică la
peste 30% din totalul energiei celulare. Dacă
suportul energetic este suprimat brutal (de
exemplu prin suprimarea fluxului sanguin
sau prin agresiuni toxice), se va instala
insuficienţa de pompă a cărei consecinţă este
tumefierea celulară acută.
Capitolul I
Aceasta este de obicei rezultatul, unei
acumulări intracitoplasmatice de Na şi
implicit de apă, cu o pierdere de K. În
acelaşi timp, şi organitele celulare şi
îndeosebi mitocondriile, suferă acelaşi
fenomen de tumefiere. În patogenia
balonizării celulare, este posibil ca, alături
de pompa de sodiu, să fie implicaţi şi alţi
factori, precum rigiditatea structurilor
intracelulare.
Fenomenul de intumescenţă celulară se
poate produce şi prin creşterea presiunii
osmotice intracelulare, în prezenţa unei
funcţii membranare normale (mecanismul
sorbitol-dependent), însă acest fenomen se
dezvoltă mult mai lent.
Acest tip de degenerescenţă este un
eveniment frecvent care se desfăşoară foarte
rapid şi care, până la un anumit nivel, este
reversibil. Dincolo de acest nivel, celula
tumefiată moare prin oncoză.
Microscopic, celulele interesate sunt mărite
de volum, umflate, vacuolizate şi mai
transparente dată fiind diluţia citoplasmei cu
apă. Clasic, au fost desemnate două aspecte,
considerate etape ale aceluiaşi fenomen şi
anume:
• Intumescenţa tulbure, în care
citoplasma conţine numeroase granule de
natură proteică dispuse omogen care, în
microscopia electronică, corespund
tumefierii mitocondriilor şi dilatării
reticulului endoplasmatic nucleul este
încă indemn morfologic
• Degenerescenţă vacuolară/hidropică,
în care citoplasma conţine un număr mare
de vacuole optic goale, de talie diferită
datorate dilatării marcate a cisternelor
reticulului endoplasmatic şi tumefierii
extreme a mitocondriilor iar nucleul
poate prezenta condensare şi marginaţie
cromatiniană.
Este întâlnită cel mai frecvent în celulele
organelor parenchimatoase cum ar fi:
miocardul, ficatul sau rinichiul.
27
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Cu toate acestea, în ţesutul hipoxic, nu au
fost observaţi fibroblaşti balonizaţi, astfel
că, într-un mediu hipoton, intumescenţa
fibroblastică poate fi considerat un fenomen
reversibil.
Nici hematiile dintr-un ţesut ischemic nu
prezintă fenomen vizibil de balonizare, deşi
deţin pompe membranare de sodiu. Acest
fapt favorizează circulaţia hematiilor în
lumenul îngust al capilarelor, evitându-se
tulburările de flux sanguin.
Consecinţa acestui fenomen este
permeabilizarea membranei citoplasmatice
şi/sau spargerea celulei prin supradistensie.
Totuşi, apariţia zonelor de discontinuitate a
membranei citoplasmatice este un fenomen
reversibil.
Pe de altă parte, tumefierea celulară poate
avea un efect nefavorabil indirect prin
înlocuirea de spaţiu. Astfel, celulele
tumefiate pot comprima capilarele din
teritoriul respectiv, perturbând fluxul
sanguin, cu consecinţe negative, îndeosebi la
nivel cerebral. O complicaţie similară poate
fi determinată de hepatocitele încărcate cu
apă sau lipide care pot perturba fluxul
sanguin în lobul hepatic.
Modificări ale fluidităţii
membranei celulare
Modificările structurii chimice a membranei
celulare care conduc la alterarea fluidităţii
membranare deşi nu pot fi observate în
microscopia optică, pot fi însă vizualizate
prin efectele lor.
Excesul de colesterol
Moleculele de colesterol sunt inserate în
structura membranei celulare, având rol
stabilizator. ele pot fi însă dislocate intra sau
extracelular prin schimb cu molecule de
colesterol din fluidul înconjurător.
În membrana hematiei, numărul
moleculelor de colesterol este egal cu cel al
moleculelor de fosfolipide. Atunci când
conţinutul plasmatic de colesterol este
crescut, va avea loc echilibrarea acestuia cu
conţinutul membranar de colesterol.
28
În acest fel, membrana hematiei devine
supraîncărcată cu colesterol şi deci, rigidă.
Rezultatul va fi apariţia unor hematii cu
formă modificată, acantocite, care vor fi
îndepărtate din circulaţie la nivel splenic.
Acest fenomen poate fi reprodus şi
experimental, însă se desfăşoară în ciroza
hepatică alcoolică ce asociază concentraţii
plasmatice crescute ale LDL-colesterolului.
Efectul alcoolului
Alcoolul, anestezic uşor, acţionând asupra
membranelor celulare asemănător altor
anestezice, are, în intoxicaţia alcoolică
acută, un efect membranar „fluidifiant”,
explicând sensibilitatea crescută la acţiunea
medicamentelor a intoxicatului acut. În
schimb, în intoxicaţia alcoolică cronică,
mecanismul adaptativ presupune o
„rigidizare” a membranelor celulare şi, în
consecinţă, o sensibilitate mai redusă la
acţiunea medicamentelor.
Perforaţia multiplă a membranei
celulare
Unii agenţi patogeni pot determina apariţia
unor perforaţii ale membranei
citoplasmatice, uneori într-atât de extinse
încât aceasta dobândeşte un aspect de „sită”.
Aceşti agenţi au ca ţintă anumite structuri
membranare sau membrana citoplasmatică
ca întreg.
Acţiunea asupra fosfolipidelor membranare
Fosfolipazele pot acţiona asupra
fosfolipidelor membranare prin două
mecanisme şi anume:
• digestia directă
• transformarea moleculelor de fosfolipide
în substanţe detergent cu acţiune
distructivă asupra membranei celulare
Astfel, acţiunea fosfolipazei asupra
lecitinei, componentă normală a membranei
celulare, cu scindarea unei catene de acid
gras, o transformă în lizolecitină, moleculă
cuneiformă, care va rupe bistratul lipidic
membranar cu formarea de micelii.

Acţiunea asupra colesterolului membranar
Saponinele sunt otrăvuri vegetale sau
echinoderme care lezează membranele
celulare prin cuplarea cu colesterolul din
structura acestora, acţionând ca detergenţi.
Acţiunea asupra membranei celulare ca
întreg
Perforarea extensivă a membranei celulare
constă în apariţia la nivelul acesteia a
numeroşi tubuli (pori) microscopici, scurţi şi
rigizi sau a unor proteine care, prin
asamblare în grosimea membranei celulare,
vor genera asemenea tubuli. Având în
vedere că leziunile celulare unice se închid
în interval de secunde, pentru a avea efecte
negative, aceşti tubuli trebuie să fie rigizi şi
menţinuţi în stare deschisă continuă întrucât
pierderea de ioni cu consecinţe letale asupra
celulei se produce numai în prezenţa unor
multiple leziuni membranare şi a unui
mecanism care să le menţină deschise.
Această modalitate de distrucţie celulară
este descrisă pentru:
• perforinele produse de limfocite killer
• complement, rezultat în urma asamblării
în câteva secunde a în jur de 20 de
proteine plasmatice, care distruge
(perforează) celule sau bacterii
• defensine, molecule antibacteriene
secretate de către unele celule intestinale.
Şi macrofagele şi neutrofilele utilizează
defensine însă le secretă numai în
vacuolele de fagocitoză
• toxine bacteriene (α-hemolizina
stafilococului aureu produce pori
membranari ce explică hemoliza)
• antibiotice şi agenţi antifungici
Perturbări ale comunicării
intercelulare
Perturbări dobândite
Suprastimularea receptorilor
membranari prin toxine. Un exemplu
clasic este toxina holerică ce se ataşează
unui glicolipid specific al membranei
enterocitului cu rol de receptor, formând un
complex toxină-receptor ce pătrunde în
Capitolul I
celulă până la nivelul reticulului
endoplasmic, unde suferă anumite
transformări. Ulterior, va ajunge la nivelul
suprafeţei celulare unde, prin stimularea
permanentă a adenilat-ciclazei, va produce
secreţie continuă de apă şi ioni de clor.
Legarea de anticorpi anti-receptor la
nivelul receptorilor membranari. Spre
exemplu, în unele boli autoimune, apar
anticorpi împotriva receptorului unui anumit
hormon, care, prin cuplarea cu receptorul
duc fie la distrucţia fie la suprastimularea
acestuia.
Demascarea unor receptori de
membrană ascunşi. Unii receptori
membranari există în stare mascată de către
proteine. De exemplu, celulele endoteliale
expuse enzimelor leucocitare pot exprima
receptorii pentru fragmentul Fc al IgG
anterior mascaţi, fapt ce le atribuie
capacitatea de a lega complexe antigen-
anticorp cu numeroase fragmente Fc.
Ataşarea lectinelor la componente
membranare şi fenomenul de
„acoperire”. Lectinele sunt substanţe ce
prezintă capacitate de a se combina specific
la nivelul suprafeţei celulare cu hidraţii de
carbon (liganzi). Datorită acestor proprietăţi,
lectinele pot fi utilizate ca fitoaglutinine
(determină aglutinare celulară) sau ca
substanţe mitogene (induc diviziunea
celulară).
Perturbări congenitale
Lipsa congenitală a receptorilor membranari.
În hipercolesterolemia familială, de
exemplu, lipsesc receptorii pentru LDL-
colesterol.
Anomalii ale canalelor ionice
membranare
Anomalii dobândite
Sunt de obicei de natură toxică (canalopatii
toxice). Anumite toxine acţionează asupra
canalelor de sodiu fie blocându-le
(tetrodotoxina produsă de o specie de peşte)
fie menţinându-le deschise în permanenţă
(batracotoxina produsă de o specie de
broaşte).
29
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Anomalii congenitale
Dat fiind faptul că aceste canale ionice
transmembranare sunt molecule proteice,
majoritatea anomaliilor acestora sunt
reprezentate de mutaţiile genetice.
Fibroza chistică (Mucoviscidoza) este
un exemplu de canalopatie congenitală.
Boala se manifestă încă din copilărie. Ea
afectează mai ales glandele cu mucus şi
glandele sudoripare. Anomalia de lichefiere
a mucinelor caracteristică acestei boli constă
în secreţia unui mucus vâscos de către
pancreas, glandele salivare, tubul digestiv şi
glandele bronşice. Această secreţie de
mucus anormal este însoţită şi de o
modificare a secreţiei sudoripare care devine
bogată în clor şi potasiu.
Defectul congenital afectează canalul
membranar de clor din numeroase epitelii,
însă îndeosebi pe cele de la nivelul
intestinului, pulmonului, canalelor
pancreatice şi glandelor sudoripare şi care
constă în defectul molecular al unei singure
proteine canal.
Cele mai afectate organe sunt pancreasul
şi plămânii şi, într-o mai mică măsură,
ficatul şi glandele salivare.
Pancreasul. Caracteristic pentru afecţiune
este o dilatare chistică a canaliculelor
excretorii şi a acinilor determinată de un
material amorf. Această obstrucţie duce,
cu timpul, la atrofie şi înlocuire fibroasă şi
lipomatoasă a parenchimului. Insulele
Langerhans nu sunt afectate. Pancreasul
secretă enzime lipo şi proteolitice în
cantităţi insuficiente, ceea ce antrenează
tulburări de digestie şi absorbţie ca şi
avitaminoză A, D, K.
Intestinul. În jur de 10 % din cazuri
prezintă ileus meconial la naştere, datorită
secreţiei unui mucus foarte vâscos. Uneori
se produc perforaţii deasupra obstacolului
mucinos.
Plămânii. Glandele bronşice secretă un
mucus vâscos. Apar, în timp, dilataţii
bronşice şi suprainfecţie. Glandele
mucoase din trahee şi bronhii sunt
dilatate, pine cu mucus, ca şi cele din
pancreas.
30
Ficatul. Prezintă modificări asemănătoare
în căile biliare care apar obstruate de
mucus vâscos. Consecinţa poate fi
colestaza şi ciroza biliară.
Glandele salivare. Prezintă modificări
asemănătoare cu cele din pancreas.
Alte anomalii congenitale ale
membranei celulare
Anomalii ale „marginii în perie”
Sunt un grup de anomalii ale membranei
celulare care afectează epiteliul intestinal şi
pe cel al tubului contort proximal renal,
structuri derivate din mezoderm, foarte
asemănătoare morfofuncţional (ambele au
microvili şi au funcţie de absorbţie).
Defectele congenitale presupun deficitul
sau absenţa unei componente proteice
membranare.
Membranele cu margine în perie pot fi
interesate şi secundar, spre exemplu, pe
parcursul fenomenului de regenerare a
enterocitelor după un episod inflamator acut.
Deficitul de lactază la nivelul intestinului
Deficitul de lactază este starea biologică în
care enzima de digestie a lactozei dispare
după ce sugarul este înţărcat şi laptele
încetează să mai fie un aliment natural şi are
drept consecinţă intoleranţa la lactoza din
lapte şi produsele lactate. În istoria omenirii,
produsele de lapte sunt o achiziţie recentă,
nefolosite încă de populaţii întregi din Asia
şi Africa. Evoluţia speciei umane nu a avut
timpul să accepte folosirea laptelui de către
adulţi. La ora actuală, s-ar putea spune că
persistenţa lactazei este de fapt starea de
boală!!!
Cistinuria
Este un defect al reabsorbţiei intestinale şi
renale de aminoacizi dibazici (arginină,
lizină, ornitină) şi cistină, fără consecinţe
manifestate clinic asupra funcţiei intestinale,
însă cu risc crescut de dezvoltare a litiazei
renale (cistina, slab solubilă în mediu acid,
se concentrează şi cristalizează în lumenul
tubilor şi în căile excretoare).

Distrofia musculară
Este un defect de structură al membranei
celulare foarte răspândit ce interesează
ţesutul muscular striat (însă şi celulele
sanguine şi alte ţesuturi) şi care constă în
absenţa unei proteine (distrofina) cu rol de
ancorare a citoscheletului la membrana
citoplasmatică. În jur de 5% din fibrele
musculare striate vor prezenta arii focale de
absenţă a membranei celulare care sunt
răspunzătoare de creşterea nivelurilor
plasmatice de creatin fosfokinază.
Modificările mitocondriilor (Mt)
Diverse agresiuni toxice, hipoxia, carenţele
vitaminice, etc, pot provoca modificări
mitocondriale.
Anomalii ultrastructurale
Tumefierea
Cea mai obişnuită anomalie ultrastructurală
este tumefierea (balonizarea) mitocondrială
provocată de anoxie/ischemie, de diverşi
agenţi toxici sau de infecţia virală (vezi
Intumescenţa mai sus). Astfel, în aceste
condiţii, Mt gigante sunt adeseori observate
în ţesutul miocardic sau muscular striat, iar
numeroase paternuri mitocondriale bizare
sunt descrise în encefalopatia mitocondrială.
Alte anomalii ultrastructurale
Uneori, crestele mitocondriale se
modifică, transformându-se în tubi sau
micro vezicule. Alteori, MT sunt
fragmentate sau, în matricea mitocondrială,
apar structuri lamelare.
Se descriu şi hipertrofii mitocondriale
(mega mitocondrii în hepatocitele din ficatul
alcoolic). Creşterea numărului de Mt
conferă o acidofilie a citoplasmei.
Mitocondriomul
Mt se multiplică intracelular asemănător
bacteriilor. Uneori acest fenomen se
desfăşoară în exces. Mt vor ocupa întreg
spaţiu intracitoplasmatic şi vor determina
aglomerarea celorlalte organite celulare.
Capitolul I
Multiplicarea mitocondrială a fost
observată ca o caracteristică în două tumori
ale glandelor salivare şi anume tumora
Warthin şi oncocitomul, şi rareori în alte
celule, precum hepatocitele.
Histologic, celulele interesate apar intens
eozinofile, iar ultrastructural, microscopia
electronică identifică masa compactă de Mt
ce ocupă în mare parte citoplasma. Acest
proces proliferativ mitocondrial a fost
desemnat tumora benignă mitocondrială sau
mitocondriom.
Mt şi procesul de Senescenţă
Mt reprezintă sursa majoră de energie (ATP)
necesară desfăşurării vieţii celulare, sursă
care se deteriorează în timp şi devine
ineficientă. Această deteriorare progresivă
este explicată pe baza unor trăsături
structurale mitocondriale distincte şi anume:
• -absenţa unui sistem eficient de reparare
a defectelor ADN-ului mitocondrial
(precum sistemul de reparare al ADN-
ului nuclear)
• -un număr redus de secvenţe noncodante,
de unde şi susceptibilitatea crescută a
genelor mitocondriale la evenimente
mutagene
• -localizarea celor 5 tipuri de enzime
implicate în fosforilarea oxidativă la
nivelul membranei interne mitocondriale,
în vecinătatea ADN-ului mitocondrial,
fapt ce îl expune la acţiunea compuşilor
reactivi de oxigen (rezultaţi în procesul
de respiraţie celulară).
• -participarea în procesul de obţinere a
energiei celulare a tuturor proteinelor
codificate de ADN-ul mitocondrial.
Toate aceste aspecte morfofuncţionale
explică de ce mutaţiile ADN-ului
mitocondrial se produc de aproximativ 10-
12 ori mai rapid decât cele ale ADN-ului
nuclear.
Mt şi Apoptoza
Mt iau parte activ la procesul de apoptoză şi
de moarte tisulară (vezi Apoptoza).
31
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Mt şi metabolismul lipidic
Mt participă la procesul de β-oxidare a
acizilor graşi, fiind astfel implicate în
fiziopatologia acizilor graşi (ficatul
steatozic, ciroză, toxicitatea aspirinei sau
moartea subită la copil).
Defecte ale ADN-ului mitocondrial
ADN-ul mitocondrial pare a fi de origine
maternă, iar fiecare Mt conţine 2-10 inele
ADN dublu-catenar care codifică 13
proteine. Deşi minuscul comparativ cu
ADN-ul nuclear, tulburările biochimice
mitocondriale constituie baza patologică a
120 boli musculare.
Deoarece fiecare celulă conţine
numeroase Mt (în jur de 800 în hepatocit),
apariţia unei mutaţii va afecta doar o singură
Mt, extinderea producându-se lent, pe
măsură ce Mt se vor divide. În consecinţă,
aceeaşi celulă poate conţine mitocondrii
normale şi Mt mutante (heteroplasmie).
Există însă şi cazuri în care ADN-ul
mitocondrial mutant este predominant
(homoplasmie). Acest fapt explică de ce
caracterele genetice transmise de ADN-ul
mitocondrial sunt mai puţin predictibil
exprimate decât cele codificate de ADN-ul
nuclear.
Encefalomiopatia de origine
mitocondrială
Este o boală genetică determinată de mutaţii
mitocondriale ce tind să intereseze organe cu
rată metabolică înaltă, îndeosebi creierul şi
ţesutul muscular (encefalomiopatie) şi care
prezintă patern de transmitere matern,
mendelian sau mixt.
Diagnosticul poate fi susţinut pe seama
biopsiei musculare ce relevă „fibre roşii
zdrenţuite”, în coloraţia Gömöri,
reprezentând agregate de Mt anormale.
Modificările reticulului
endoplasmatic (RE)
RE constă în cisterne şi ribozomi, structuri
ce nu pot fi recunoscute în MO.
32
Examinarea histologică clasică poate
releva în schimb unele modificări induse de
prezenţa RE şi anume:
• bazofilia citoplasmatică (dată de acizii
nucleari existenţi în ribozomi)
• apariţia vacuolelor intracitoplasmatice cu
conţinut fluid (corespunzătoare
cisternelor RE dilatate)
• haloul clar perinuclear creat de cisternele
RE perinucleare din celulele ce urmează
să intre în procesul de moarte celulară
care au tendinţă de dilatare
RE deţine două funcţii distincte ale căror
perturbări stau la baza celor două categorii
de modificări patologice:
• -sinteza proteică (inclusiv controlul
calităţii proteinelor) la nivelul RE rugos
• -detoxifiere, la nivelul RE neted
Modificările în sinteza proteică
Unii agenţi toxici determină dispersarea
polizomilor în ribozomi liberi sau detaşarea
ribozomilor de la nivelul cisternelor.
De asemenea, ribozomii se pot agrega
formând cristale ordonate, fenomen observat
în situaţiile ce asociază suprimarea sintezei
proteice (îngheţare sau apoptoză).
Deoarece RE reprezintă situsul sintezei şi
plicaturării proteice, la nivelul acestuia se
vor stoca proteinele anormal plicaturate.
De asemenea, RE conţine un aparat de
control al calităţii proteice ce recunoaşte
moleculele defecte şi încearcă corectarea
acestora printr-un fel de masaj produs de
către proteinele „însoţitoare” („chaperone”)
sau distruge moleculele ireversibil alterate
prin orientarea acestora către proteozomi.
Amprenta celulară a patologiei RE bazată
pe stocarea proteinelor cu defecte de
plicaturare este prezenţa cisternelor RE
extrem de dilatate conţinând material proteic
(boală de stocaj a RE). Exemplu clasic în
acest sens îl constituie deficitul de α1-anti-
tripsină, alături de care mai sunt descrise
deficitul de α1-chimiotripsină, deficitul de
fibrinogen şi fibroza chistică (vezi Fibroza
chistică mai sus).

Deficitul de α1-anti-tripsină expune la
dezvoltarea emfizemului pulmonar prin
lipsa inhibării elastazelor, enzime
eliberate prin distrucţia fiziologică a
leucocitelor în patul capilar pulmonar.
α1-anti-tripsina constituie un inhibitor
eficient al elastazelor, sintetizată normal
la nivel hepatocitar.
Deficitul de sinteză al α1-anti-tripsinei,
prin defectul de substituţie al unui singur
aminoacid structural, atrage stocarea α1-
anti-tripsinei anormale la nivelul RE,
fenomen identificat histologic prin
prezenţa unor mici granule
intracitoplasmatice hepatocitare.
Fibroza chistică. Plicaturarea anormală a
proteinei canal de ioni de clor, are drept
consecinţă stocarea acesteia la nivelul RE.
De asemenea, sunt întâlnite cazuri
incidentale de stocare proteică la
nivelul RE, exemplificate prin:
♦ corpii Russel (în plasmocite)
♦ hepatocitele cu aspect de „sticlă-
mată” în hepatita virală B (cisternele
RE sunt dilatate şi conţin antigen
AgHBs filamentos).
Modificări ale detoxifierii
RE conţine o enzimă (oxidază) denumită
citocrom P-450 cu rol în metabolizarea şi
inactivarea anumitor toxice, proces prin care
rezultă molecule inactive. Cu toate acestea,
uneori, rezultatul acţiunii P-450 este apariţia
radicalilor liberi ce pot leza sau distruge
celula. Citocromul P-450 este produs la
nivelul membranei RE neted şi rugos în
aproape toate celulele, sub forma mai multor
izoenzime care nu toate prezintă capacitate
de a produce radicali liberi. Unele dintre
aceste izoenzime sunt implicate, în anumite
organe, în metabolismul substanţelor
endogene (spre exemplu, hormoni steroizi),
fără apariţia radicalilor liberi.
Cel mai bogat echipament enzimatic P-450
există la nivel hepatocitar, principalul loc al
detoxifierii, unde sunt transportate
majoritatea toxicelor absorbite pe cale
digestivă.
Capitolul I
La nivelul ficatului se produce, sub
acţiunea citocromului P-450, metabolizarea
substanţelor toxice exogene liposolubile
(xenobiotice) cum ar fi unele medicamente
sau poluanţi. Acest set particular de enzime
este inductibil, adică poate fi sintetizat ca
răspuns la prezenţa substanţei toxice.
Expus acestor substanţe liposolubile
exogene, RE reacţionează fie prin
hiperplazie fie prin autodistrugere. Astfel,
RE hipertrofic conţine cantităţi crescute de
citocrom P-450 ca urmare a unei sinteze mai
accentuate sau prin generarea unei noi
izoenzime.
Aspectul practic al rolului citocromului P-
450 este dependenţa de prezenţa acestui
echipament enzimatic a răspunsului la
anumite medicamente sau chiar carcinogene.
Modificările aparatului Golgi
Anomaliile structurale ale aparatului Golgi
sunt minore şi constau în dilataţii sau rupturi
ale cisternelor golgiene.
Aparatul Golgi, în microscopia optică, este
practic nedecelabil, exceptând cazul
plasmocitului în care, zona clară
citoplasmatică cu aspect tipic de semilună
care separă nucleul de citoplasma bazofilă,
reprezintă imaginea negativă a unui aparat
Golgi mărit, în funcţie de nivelul sintezei de
imunoglobuline.
Rolul de bază al aparatului Golgi este de a
sorta proteinele provenite de la nivelul RE şi
de a le direcţiona către diverse situsuri
celulare: lizozomi, granule de secreţie,
suprafaţă celulară.
Aparatul Golgi ataşează proteinelor şi
lipidelor „markeri de adresă (destinaţie)”
printr-o reacţie specifică de glicozilare.
Astfel, toate enzimele lizozomale vor
conţine acelaşi „marker de recunoaştere”
(manozo-6-fosfat), iar în consecinţă, un
singur defect al acestui proces de marcaj
enzimatic poate afecta toate hidrolazele
lizozomale.
33
Leziuni elementare celulare şi tisulare
În rarele cazuri de disfuncţie golgiană,
enzimele destinate lizozomilor sunt secretate
însă nu ajung în lizozomi, astfel că
substanţele substrat specifice acestor enzime
rămân nedigerate, aglomerându-se ca mari
incluzii intracelulare. În Boala celulelor - I,
majoritatea enzimelor hidrolitice absente din
lizozomi se regăsesc în fluidul extracelular,
ca urmare a defectului sistemului de
direcţionare către lizozomi (din motive
necunoscute, nu sunt afectate toate tipurile
de celule).
Modificările Lizozomilor
Lizozomii, organite cu rol în digestia
celulară, sunt implicaţi în majoritatea
bolilor, fiind însă cunoscute şi peste 50 de
boli proprii.
La nivel lizozomal au fost identificate cel
puţin 50 enzime (probabil nu toate prezente
în toate celulele), dintre care fosfataza acidă,
constant prezentă, este considerată enzimă
marker lizozomal.
Spre deosebire de mitocondrii, lizozomii
prezintă forme, dimensiuni şi conţinut
enzimatic variabile. Iniţial aceştia apar ca
lizozomi primari derivaţi structural din
aparatul Golgi.
Ulterior, fuzionează cu diverse vezicule
intracitoplasmatice în care îşi revarsă
bogatul conţinut enzimatic. Acestea pot fi
vezicule de fagocitoză (fagozomi), vezicule
de pinocitoză (pinozomi) sau vezicule de
autofagocitoză. Rezultatul acestei fuziuni
sunt lizozomii secundari.
Veziculele de micropinocitoză, cu
dimensiuni mult mai reduse decât lizozomii
primari, vor fi înglobate în aceştia, proces în
urma căruia va avea loc reciclarea
membranelor veziculare. Altfel spus,
lizozomii reprezintă şi locul major de
reciclare a fosfolipidelor, fenomen ce stă la
baza multor boli lizozomale.
În imposibilitatea de a digera, lizozomii
stochează diverse particule străine,
lipofuscină sau molecule rezistente la
acţiunea enzimatică, transformându-se în
corpi reziduali (lizozomi terţiari).
34
Implicarea lizozomilor în patologia celulară
constă în:

-eliberarea masivă de enzime
lizozomale în mediul intracelular

-eliberarea masivă de enzime
lizozomale în spaţiul extracelular

-defect de fuziune a lizozomilor cu
fagozomii (insuficienţă funcţională
lizozomală)

-defect de digestie enzimatică
(insuficienţă funcţională lizozomală)

-anomalii lizozomale congenitale (boli
de stocaj lizozomal)
Eliberarea masivă de enzime lizozomale în
mediul intracelular
Este întâlnită în aşa-numitele boli cristal-
induse (guta, silicoza, pseudoguta sau
artropatia asociată cristalelor de fosfat de
calciu). În aceste boli, celulele fagocitare
preiau diverse cristale microscopice care pot
leza membrana fagozomului prin prin
interacţiunea fizicochimică dintre suprafaţa
cristalului şi membrana fagozomului, cu
eliberarea intracelulară a enzimelor
lizozomale şi distrugerea celulei. Victimele
sunt de obicei celulele cu funcţie fagocitară.
Eliberarea masivă de enzime lizozomale în
spaţiul extracelular
Fenomenul are loc în două circumstanţe şi
anume:
• -în inflamaţie (leucocitele eliberează
enzimele lizozomale în procesul de
fagocitoză sau după ce acestea sunt
distruse; prezenţa acestor enzime poate
avea consecinţe favorabile sau
nefavorabile)
• -în necroza celulară masivă de natură
ischemică, însoţită de eliberarea masivă
de enzime lizozomale în circulaţie
(prezenţa acestor enzime are valoare pur
diagnostică, constituind indicatori ai
morţii celulare).
Insuficienţă funcţională lizozomală indusă
de agenţi patogeni biologici
Una dintre funcţiile lizozomale majore este
asigurarea agenţilor chimici necesari
distrugerii diverşilor paraziţi celulari.

Acenţii patogeni biologici care pătrund în
celulă dispun de unele mecanisme de evitare
a acţiunii enzimelor lizozomale, şi anume:
• Prevenirea fuziunii lizozomilor cu
fagozomii
♦ Micobacteriile conţinute în fagozomii
macrofagelor împiedică fuziunea
acestora cu lizozomii prin secreţia
sulfatidelor, glicolipide puternic
acide; virulenţa BK este corelată
astfel cu sinteza de sulfatide)
♦ Toxoplasma gondii, modifică
membrana veziculelor de fagocitoză
în care este înglobată, fapt ce
împiedică fuziunea cu lizozomii.
• Acoperirea cu NO (micobacteriile,
protejate de acest înveliş toxic, îşi
convertesc metabolismul trecând din
forme active forme dormante, în care nu
se mai multiplică şi rezistă atacurilor
chimice)
• -Evitarea contactului cu conţinutul
enzimatic lizozomal prin părăsirea
fagozomilor (Shigella şi Listeria părăsesc
fogozomii, trecând în citoplasmă)
Anomalii lizozomale congenitale (boli de
stocaj lizozomal)
Acest grup de boli cuprinde aproximativ 40
afecţiuni caracterizate prin absenţa sau
funcţionarea inadecvată a unei anumite
enzime lizozomale, sunt transmise
mendelian autosomal recesiv şi adeseori
letale.
Defectul enzimatic determină acumularea
intralizozomală a substratului specific
enzimei interesate, în anumite tipuri
celulare, depinzând de boală. Celulele vor
conţine numeroşi lizozomi voluminoşi,
putându-se instala moartea celulară.
Deficitul enzimatic poate să fie
consecinţa a şase mecanisme genetice:
• Absenţa enzimei lizozomale. Este cel
mai obişnuit deficit enzimatic
• Enzimă prezentă în formă inactivă
• Enzimă sintetizată care însă nu ajunge în
lizozomi
• Enzimă instabilă în mediu acid
lizozomal
Capitolul I
• Absenţa proteinei activatoare al
enzimei
• Defect al mecanismului de transport al
produsului de degradare enzimatică
Stocaj lizozomal prin absenţa enzimei
(După Cotran şi colab. 1999)
Având în vedere aceste considerente se
poate afirma că o anume boală poate avea la
bază mai multe mecanisme patogene.
Un aspect important de amintit este faptul că
celulele îşi asigură conţinutul enzimatic
lizozomal pe 2 căi:
• o cale dinspre aparatul Golgi către
lizozomi
• o cale ce implică suprafaţa celulară
(excreţie şi recapturare)
Astfel o enzimă sintetizată va fi secretată
la nivelul suprafeţei celulare iar ulteriorva fi
recapturată, cu oarecare pierderi şi
transportată în lizozomi. Recapturarea
enzimei necesită, de asemenea, prezenţa la
nivelul acesteia a „markerilor de destinaţie”.
În boala cu celule-I, enzimele sintetizate
prezintă defecte în sensul lipsei markerilor
de destinaţie. Astfel, aceste enzime nu vor
putea fi transportate către lizozomi şi nici
secretate şi recapturate. În plus, acest
fenomen de recaptare explică prezenţa în
plasmă, la individul sănătos, a unor mici
cantităţi de enzime lizozomale, cu origine în
diverse organe.
Anomaliile lizozomale congenitale sunt
clasificate după natura substratului
enzimatic stocat intralizozomal, care poate fi
glicogen şi glicoproteine, mucopolizaharide,
sfingolipide, lipide (trigliceride şi esteri de
colesterol) sau mucolipide (Tabelul 2).
35
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Boala lizozomală indusă iatrogen lizozomal se modifică în asemenea măsură

(medicamentoasă)
Numeroase medicamente difuzează prin
membrana citoplasmatică ajungând în
lizozomi (lizozomotropice). După
pătrundere în lizozomi, mediul acid
încât medicamentul va rămâne stocat la
acest nivel (boală de stocaj). Exemplul tipic
îl reprezintă miopatia indusă de clorochină.

Tabelul 2: Boli de stocaj lizozomal (După Majno şi Joris 2004)

Boală Lizozomală Deficit enzimatic Substanţa stocată Manifestări clinice specifice

Mucopolizaharidoze (MPZ)
MPZ I Boala Hurler α-L-Iduronidaza Dermatansulfat Facies monstrous, interesare
(Gargoilism) Heparansulfat cardiovasculară, rigiditate
articulară
MPZ II iduronosulfat sulfatază Dermatansulfat Acumulări în tegument, oase,
sindromul Hunter Heparansulfat cord, ureche, retină
MPZ III Oligofrenia multiplu Heparansulfat Acumulări în piele şi creier
polidistrofică
(Sd. San Filippo)
MPZ IV N-acetilgalactozamin 5- Keratansulfat Acumulări în tegument, oase,
Sd. Morquio sulfatază Condroitinsulfat cord, ochi
Osteocondrodistrofia
Gangliozidoze GM2
Boala Tay-Sachs β-hexozaminidaza A Gangliozide GM2 Acumulări în creier şi retină
Macrocefalie, hiperacuzie în
forma infantilă
Glicosfingolipidoze neutre
Boala Fabry α-galactozidaza A Globotriaosilceramide Acumulări în piele şi rinichi.
Angiokeratoame cutanate,
hipohidroză
Boala Gaucher Acid β-glucozidaza Glucozilceramide Acumulări în ficat, splină,
măduvă osoasă, creier
Formele adultului cu
manifestări variabile
celule Gaucher în măduva
osoasă, citopenie
Boala Niemann-Pick Sfingomielinaza Sfingomielina Infiltrate pulmonare (A);
A şi B Insuficienţă pulmonară (B)
Glicoproteinoze
α-Manozidoza α-Manozidaza Oligozaharide Facies monstruos, macroglosie
Mucolipidoze (ML)
ML II UDP-N-acetil- Glicoproteine, Facies monstruos, hipoplazie
Boala cu celule-I glucozamina-1- Glicolipide gingivală, absenţa
fosfotransferaza mucopolizahariduriei
Leucodistrofii
Boala Krabbe Galactozilceramidaza Galactozilceramide, Acumulări în substanţa albă
galactozilsfingozine cerebrală (Celule globoide)
Leucodistrofia arilsulfatază A Gangliozizi Acumulări în creier şi retină
metacromatică
Boli ale lipidelor neutre
Boala de stocaj a Lipaza acidă Esteri de colesterol Ciroză
esterilor de colesterol lizozomală

36

Alte medicamente ce pot induce
asemenea boli de stocaj aparţin claselor de
antidepresive, vasodilatatoare,
antihistaminice, antiaritmice (amiodarona)
chimioterapice, antibiotice.
Boala lizozomală iatrogenă mai poate
apare şi printr-un al doilea mecanism şi
anume medicamentul acţionează inhibitor
asupra unei enzime, căreia îi blochează
acţiunea, creînd astfel un deficit enzimatic
care va determina acumularea substratului
specific enzimei interesate intralizozomal.
Modificările peroxizomilor
Peroxizomii sunt organite citoplasmatice
ubiquitare, numeroase şi de mici
dimensiuni. Între cele aproximativ 15
enzime pe care le conţin se identifică
oxidaze (ce generează H2O2) şi catalaze.
Principala funcţie a acestor organite este
β-oxidarea acizilor graşi cu lanţ lung de
carbon. Alte funcţii cunoscute sunt sinteza
de plasmalogene (categorie particulară de
fosfolipide existente în mielină şi în PAF),
protecţia celulei împotriva H2O2, degradarea
peretelui bacterian, asigurarea unei căi
accesorii de oxidare a lipidelor.
Cele 17 boli peroxizomale congenitale
cunoscute, foarte rare se clasifică după
ponderea funcţiilor lizozomale alterate în
unice, multiple, totale.
Prototipul acestei din urmă categorii de
boală peroxizomală este Sindromul
Zellweger (sindromul cerebrohepatorenal) al
cărui diagnostic este unul biochimic şi
constă în nivelul crescut de AG cu lanţ de C
foarte lung.
Modificările Ribozomilor
Afinitatea citoplasmei pentru coloranţii
bazici (cu unele excepţii) se datorează
prezenţei de ARN - sub diverse forme - la
acest nivel. Dintre organitele celulare,
ribozomii sunt elemente ce conţin ARN; ei
se găsesc în toate celulele, participând la
sinteza proteinelor. În citoplasmă, ei pot fi
liberi sau legaţi de reticulul endoplasmatic
(ergastoplasma).
Capitolul I
În M.O., au fost descrişi sub denumirile
de corpusculi Nissl, în celulele nervoase sau
corpii Berg, în hepatocite.
Orice alterare a acestor structuri conduce
la diminuarea bazofiliei, provocând
acidofilia citoplasmei:
• un exemplu este reprezentat de
diminuarea bazofiliei citoplasmei
neuronilor cărora li s-a secţionat axonul
(aşa numita cromatoliză, care se observă
în M.O.). În M.E., acesteia îi corespunde
dispersia corpilor Nissl şi diminuarea
ergastoplasmei, cu sau fără reducerea
numărului de ribozomi. Uneori, se
observă chiar dispariţia ribozomilor.
Această cromatoliză neuronală poate fi
provocată şi de diverse agresiuni:
hipoxică, microbiană, virală.
• alt exemplu îl constituie reducerea
corpilor Berg din hepatocite, datorită
hipoxiei.
Modificările citoscheletului
Celula conţine 3 tipuri de structuri
filamentoase care, în ansamblu, constituie
citoscheletul şi anume:
• filamentele subţiri (≈ 60Å), de actină, cu
capacitate contractilă
• filamente intermediare (≈ 80-100Å),
superfamilie de molecule proteice dintre
care fac parte keratinele, fără capacitate
contractilă
• microtubulii ( ≈240 Å)
Patologia filamentelor subţiri
Rigiditatea cadaverică
Rigiditatea cadaverică („Rigor mortis”),
expresia arhitipică a morţii, are la bază
mecanismul de blocare a capetelor
filamentelor de miozină pe filamentele de
actină, drept consecinţă a lipsei ATP-ului;
această strânsă legătură actină-miozină se
poate desface însă nu şi în stadiul avansat al
„rigor mortis”.
După moarte, în organismele nesupuse unui
efort muscular anterior, cu conţinut crescut
de glicogen în fibrele musculare, procesul de
37
Leziuni elementare celulare şi tisulare
glicoliză determină o reducere brutală a
ph-ului celular, la o valoare de aproximativ
5,6, stare denumită „rigor acid”, în care
contractura se instalează tardiv (, în 11 ore la
o temperatură de 17oC) şi se remite relativ
rapid probabil prin denaturarea capetelor de
miozină.
În schimb, la organismele în care conţinutul
de glicogen muscular este redus (supuse
unor eforturi musculare înaintea morţii),
glicoliza postmortem permite menţinerea
unui ph intracelular de aproximativ 7,1-7,2,.
În aceste condiţii rigorul se instalează foarte
rapid, însoţit uneori şi de o oarecare scurtare
a lungimii musculare şi putând să nu se
remită până la instalarea putrefacţiei („rigor
alcalin”).
Interesant de remarcat faptul că o stare
asemănătoare „rigor mortis” este descrisă în
organismele în viaţă, şi anume în infarctul
miocardic acut sau în ischemia acută
periferică.
Anomalii induse medicamentos
Filamentele de actină pot constitui ţinte ale
unor anumite medicamente şi toxine.
Astfel, faloidina (toxină din ciuperca
Amanita phalloides) leagă specific
filamentele de actină. Acest fenomen are
drept consecinţă practică identificarea
microscopică a actinei prin marcarea
chimică a faloidinei cu coloranţi
fluorescenţi.
Un alt exemplu al patologiei de
citoschelet este apariţia unor forme de icter.
Astfel, medicamentele care pot interacţiona
cu actina (faloidina, citochalazina B) vor
determina modificări structurale şi
funcţionale ale canaliculilor biliari de mici
dimensiuni, care în mod normal apar
înconjuraţi de un manşon de fibre printre
care şi actina.
Patologia filamentelor intermediare
Filamentele intermediare reprezintă o
superfamilie constituită din peste 50
molecule proteice, împărţită în 5 clase.
38
Fiecare clasă este caracteristică, în anumite
limite, unui tip particular de celulă:
• keratine – tipice epiteliilor
• vimentine – cel mai bine-reprezentate în
celulele conjunctive
• desmine – cel mai bine reprezentate în
celula musculară
• filamente gliale – tipice celulelor gliale
• neurofilamente – tipice neuronilor
Patologia filamentelor de keratină
În boala hepatică de origine alcoolică, în
citoplasma hepatocitelor poate fi observată
prezenţa unor mase de keratină, cunoscute
sub denumirea de corpi Mallory.
Epidermoliza buloasă simplă este
recunoscută ca boală congenitală a
filamentelor de keratină. Ea constă în
apariţia unor leziuni buloase cutanate în
urma unor traumatisme minore, drept
consecinţă a formării unui plan de clivaj
intraepidermic, prin defecte ale
citoscheletului celulelor din stratul epitelial
bazal.
Patologia microtubulilor
Microtubulii sunt structuri instabile
constituite prin asamblarea şi dezasamblarea
continuă a unităţilor de tubulină existente în
stare liberă în citoplasmă; în plus, în timp ce
se formează la unul din capete, la celălalt
capăt microtubulii se pot dezintegra.
Microtubulii asigură rigiditatea şi polaritatea
normală a celulelor, precum şi propulsarea
microveziculelor, granulelor de secreţie şi a
altor organite între diferite zone ale celulei.
În plus, microtubulii sunt esenţiali
desfăşurării mitozei şi de asemenea, prin
asamblarea unor molecule proteice,
reprezintă suport pentru inserarea cililor sau
flagelilor.
Microtubulii sunt ţinte ale anumitor
medicamente ce prezintă capacitate de a lega
moleculele de tubulină, împiedicând
asamblarea acestora în microtubuli. Efectul
acestor toxice constă în dezorganizarea sau
dispariţia microtubulilor şi în blocarea
consecutivă a mitozei celulare.

Exemplul clasic este reprezentat de
acţiunea colchicinei (administrată în
episoadele de acutizare a gutei) care se
manifestă antileucocitar prin blocarea
formării microtubulilor ce determină
imposibilitatea leucocitelor de a migra şi
fagocita cristalele de uraţi. Alte toxice
antitubulină cunoscute sunt alcaloizii de
vinca (chimioterapice), podofilotoxina
(tratamentul verucilor) şi griseofulvina
(fungistatic).
Modificările cililor
Cilii reprezintă structuri specializate
constituite ca ansambluri dintre microtubuli
şi diverse proteine.
Leziuni ale cililor (defecte funcţionale sau
dispariţie) pot fi determinate de acţiunea a
diverşi agenţi: infecţioşi, noxe (tutun, la
nivelul căilor aeriene), etc, prin diverse
mecanisme.
Cele mai cunoscute defecte ciliare sunt însă
acelea congenitale, între care, Diskinezia
ciliară primară (Sindromul Kartagener)
manifestată prin triada: bronşiectazie,
sinuzită cronică, situs inversus.
Incluziunile (corpii de incluzie)
Corpii de incluzie reprezintă agregate
anormale de proteine intracelulare, descrise
în anumite condiţii patologice.
Agrezomii
Corpii de incluzie sunt de obicei unici,
localizaţi în citoplasmă sau rareori, în
nucleu. Celulele ce prezintă predilecţie de
formare a corpilor de incluzie sunt
hepatocitele şi neuronii. Prezenţa corpilor de
incluzie era considerată până de curând un
simplu element ajutător pentru diagnostic.
La ora actuală s-a remarcat implicarea
acestora într-o nouă categorie de boli –
anomalii de plicaturare proteică – dobândind
în acelaşi timp denumirea de „agrezomi”.
Capitolul I
Teoria agrezomilor se aplică acelor situaţii
în care producţia de proteine anormale
predispuse la agregare depăşeşte capacitatea
de corectare la nivelul proteozomilor având
ca urmare apariţia corpilor de incluzie.
Mecanismele complementare de formare a
corpilor de incluzie sunt:
• depăşirea capacităţii funcţionale de
corectare a proteozomilor
(supraîncărcarea)
• inhibarea capacităţii de epurare a
proteozomilor.
Pe lângă proteine anormale, agrezomii
conţin ubiquitină, proteine de stres,
fragmente de mitocondrii şi un înveliş de
filamente intermediare (vimentină), cu rol
de a concentra excesul de „deşeuri” celulare
în vederea îndepărtării acestora prin
autofagie.
Apariţia corpilor de incluzie este legată
de anumite condiţii patologice deşi a fost
sugerat şi un oarecare rol protector al
acestora.
Corpii Mallory
Reprezintă acumulări de material hialin
„sticlos”, identificaţi pentru prima dată în
hepatocite, în alcoolismul cronic („hialinul
alcoolic”).
La ora actuală, prezenţa acestora a fost
asociată şi altor afecţiuni hepatice precum şi
în alte situsuri extrahepatice (epiteliul
pulmonar, în asbestoză sau în unele tumori
pulmonare).
În microscopia electronică, corpii
Mallory apar ca formaţiuni fibrilare cărora li
s-au descris 3 paternuri principale. Fibrilele
constituente sunt reprezentate în principal de
CK8 şi CK18, alături de care apar vimentina
şi unele proteine din grupul „proteinelor de
urgenţă”, precum chaperoninele şi
ubiquinina.
Celulele ce conţin corpi Mallory sunt
adeseori balonizate (conţinut
intracitoplasmatic crescut de fluide şi nu de
lipide), sugerând un posibil efect negativ al
prezenţei acestora.
39
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Cu toate acestea, celulele lipsite de CK8,
care nu dezvoltă corpi Mallory sunt mai
sensibile la agresiunea toxică, fapt sugestiv
de astă dată al unui eventual efect protector.
Corpii Russel
În infiltratele plasmocitare există obişnuit
plasmocite în a căror citoplasmă se
identifică incluzii sferice de material proteic
care, ultrastructural, reprezintă acumulări de
imunoglobuline în cisternele dilatate ale RE.
Incluzii similare au fost observate în celulele
mielomatoase cu lanţuri uşoare transfectate
cu o genă mutantă a lanţurilor grele; unele
dintre Ig mutante vor fi degradate în timp ce
restul se vor transforma în agregate
insolubile şi vor fi reţinute în RE.
Hialinul Crooke
Este un material hialin, reprezentând
filamente de citokeratine, identificat în
celulele bazofile hipofizare secretante de
ACTH, ca răspuns la nivelul plasmatic
crescut de ACTH sau glucocorticoizi.
Corpi de incluzie în bolile
neurodegenerative
În această categorie de boli, celulele
nervoase prezintă un proces lent de
ratatinare şi mor. În substanţa cenuşie se vor
dezvolta numeroase vacuole (encefalopatia
spongiformă), în timp ce celulele gliale vor
prezenta un fenomen reactiv.
Aceste boli neurodegenerative au la bază
fenomenul anormal de procesare a
proteinelor şi îndeosebi anomaliile de
plicaturare.
Astfel, proteinele intracelulare, solubile se
vor transforma în fibrile insolubile
(fibrilizare), fapt incompatibil cu
supravieţuirea celulei.
Fenomenul de fibrilizare este încă
neelucidat însă, teoretic, toate aceste boli
neurodegenerative prezintă o diversitate
genetic transmisă, familială, rară.
40
Boala Parkinson, α-Synucleinopatiile
Patologic, boala Parkinson se caracterizează
prin moartea progresivă a neuronilor
dopaminergici localizaţi în substanţa neagră
cerebrală.
În varianta congenitală de boală
Parkinson a fost identificată o proteină
mutantă şi anume α-synucleina, care prin
fibrilizare se transformă în proteină toxică.
O etapă importantă ce îi conferă
capacitatea de agregare este procesul de
fosforilare (descris şi în apariţia corpilor
Mallory). Mulţi dintre neuronii afectaţi
conţin corpi Lewy, incluzii unice, mari,
conţinând în principal α-synucleină,
ubiquinină şi parkină.
Synucleinopatiile reprezintă acea categorie
de afecţiuni cu patogeneză similară bolii
Parkinson
Boala Alzheimer şi Tauopatiile
Patogeneza bolii Alzheimer implică 2 teorii:
• prezenţa β-amiloidului extracelular (în
marea majoritate a cazurilor)
• prezenţa unor formaţiuni neurofibrilare
intracelulare constând în filamente
pereche, helicoide şi drepte, ambele tipuri
reprezentate de fosfoproteina tau, normal
ataşată microtubulilor şi cu rol în
asamblarea acestora (într-o minoritate de
cazuri)
În boala Alzheimer şi în alte tauopatii,
această fosfoproteină este hiperfosforilată şi
deci incapabilă de a se ataşa la nivelul
microtubulilor, devenind fibrilară.
După moartea neuronilor, aceste fibrile
pot persista libere în spaţiul extracelular ca
formaţiuni fibrilare „fantomă”, al cărui
număr apare mai puternic corelat cu
demenţa decât plăcile de amiloid. În plus,
aceste formaţiuni s-au demonstrat a fi
identice acelora întâlnite la senescenţă, însă
lipsite de efecte negative cunoscute.
Boala Huntington şi Anomaliile
poliglutaminelor
Boala Huntington este o afecţiune
neurodegenerativă cu debut tardiv, lent
progresivă şi fatală.
 Capitolul I

Ea are ca bază patogenică prezenţa a unei Agregatele de huntingtină apar în

anomalii genetice: expansiunile secvenţei
CAG codifică secvenţe de poliglutamină
prelungite la capătul N-terminal al unei
singure proteine, huntingtina. Când numărul
de glutamine într-o secvenţă repetitivă
depăşeşte 37-41, moleculele huntingtinei se
lipesc între ele, formând plaje β plicaturate.
Acest fenomen atrage disfuncţia neuronilor
interesaţi şi apariţia corpilor de incluzie,
tipic localizaţi intranuclear.
citoplasma sau nucleul neuronilor din
anumite regiuni ale creierului.
Alte mecanisme patogene ce implică
huntingtina sunt proteoliza, interacţiuni
proteice anormale sau activarea sistemului
endozomal-lizozomal, care va determina
autoliza hungtingtinei ce reprezintă
„procesul autofagic al morţii neuronale”.

CLASIFICAREA MODIFICĂRILOR PATOLOGICE CELULARE ŞI

TISULARE

Modificările morfologice celulare şi tisulare, aşa cum apar ele în microscopia clasică pot fi
clasificate astfel:

Leziuni prin perturbarea • Leziuni prin perturbări ale reproducerii

metabolismelor celulare celulare
• Cantitative ♦ cantitative
♦ hipertrofia ♦ calitative
♦ atrofia • Leziuni prin perturbări ale funcţiei de
• Calitative diferenţiere celulară
♦ degenerescenţa ♦ metamorfoza, metaplazia
♦ acumulările patologice ♦ nediferenţierea
(supraîncărcarea, infiltrarea) ♦ imaturitatea
• Specifice diferitelor tipuri de metabolism
Leziuni ale spaţiilor interstiţiale
♦ metabolismul glucidic • Leziuni ale structurilor fibrilare
♦ metabolismul mucopolizaharidic • Leziuni ale componentei nefibrilare
♦ metabolismul lipidic • Leziuni degenerative particulare
♦ metabolismul proteic
Moartea celulară şi tisulară
♦ metabolismul mineral • Apoptoza
♦ tulburări de nutriţie • Necroza
Aşa după cum se poate remarca, în clasificare sunt incluse şi modificări morfologice care, de
regulă au caracter adaptativ dar care, dacă persistă, în contextul unei stări de boală, capătă
semnificaţie de modificări de tip lezional.

LEZIUNI CALITATIVE
LEZIUNI PRIN PERTURBAREA
METABOLISMELOR CELULARE
Degenerescenţa
LEZIUNI CANTITATIVE Termenul de degenerescenţă defineşte
deteriorarea progresivă a structurilor
Cele două tipuri de modificări de tip funcţionale şi/sau de susţinere ale unui ţesut.
cantitativ ale structurilor celulare şi tisulare Ea este un răspuns al structurilor tisulare
au fost descrise la capitolul „Adaptarea celulare şi intercelulare de toate tipurile la
celulară şi tisulară” cele mai diferite agresiuni.

41
Leziuni elementare celulare şi tisulare

La nivel celular, ea se traduce, morfologic, Supraîncărcarea celulară

prin alterări polimorfe care pot fi observate
în microscopia optică şi care corespund Supraîncărcarea constă în acumularea în
diverselor modificări ale organitelor exces într-o celulă a unei substanţe care se
intracelulare şi ale citoplasmei găseşte în mod normal în acea celulă,
fundamentale, mai rar ale nucleului. Cu rare produsă şi/sau stocată. Un exemplu în acest
excepţii, degenerescenţa celulară este un sens este stocarea în exces de glicogen în
fenomen reversibil şi subletal, funcţiile ficat.
celulare ne suferind degradări profunde.
Aspectele microscopice fundamentale ale
degenerescenţei celulare sunt extrem de
variate, terminologia care le defineşte fiind,
la rândul ei, complexă şi ambiguă. Acestea
sunt:
• Intumescenţa tulbure
• Degenerescenţa vacuolară (hidropică)
• Degenerescenţa granulară
Supraîncărcare celulară prin deficit de
• Degenerescenţa grasă
plicaturare şi transport
• Degenerescenţa hialină
(După Cotran şi colab.1999)
Primele două, etape ale aceluiaşi
fenomen, au fost descrise la modificările
Infiltrarea celulară
prin insuficienţa pompelor de membrană.
Următoarele vor fi incluse în contextul
Infiltrarea celulară constă în prezenţa într-o
descrierii modificărilor diferitelor linii
celulă a unei substanţe care nu se găseşte în
metabolice (metabolism proteic şi respectiv
mod normal în acea celulă.
metabolism lipidic) şi al descrierii
modificărilor componentelor spaţiului
interstiţial.

Acumulări patologice

Sediul acumulărilor patologice poate fi:

citoplasma, nucleul sau ambele. Substanţele
ce se pot acumula sunt multiple:
• cele exogene (granule de praf, produşi
chimici, etc) sunt responsabile de
infiltrare Infiltrare celulară cu produşi exogeni
• cele endogene (grăsimi, glicogen, fagocitaţi (După Cotran şi colab.1999)
mucupolizaharide, pigmenţi, etc)
participă atât la supraîncărcare cât şi la LEZIUNI PRIN PERTURBAREA
infiltrare METABOLISMULUI GLUCIDIC
Atât supraîncărcarea cât şi infiltrarea sunt
provocate, de obicei, de tulburări
Glicogenozele primitive
metabolice. Ele se însoţesc, de obicei, de
leziuni degenerative.
Glicogenozele primitive sunt consecinţa
Aceeaşi substanţă poate realiza ambele
unor deficite enzimatice înnăscute, care
aspecte: supraîncărcare glicogenică în
antrenează un exces de glicogen în celule.
hepatocit şi infiltrare glicogenică în celulele
tubilor renali.
.

42

Date morfologice generale
Macroscopic, organele apar normale sau
dacă acumularea este masivă ele se măresc
de volum şi pe suprafaţa de secţiune şi
capătă o culoare gălbuie.
Microscopic, aspectul morfologic al
leziunii este identic în diferitele tipuri de
glicogenoze. Acumularea glicogenică are loc
fie în citoplasma celulelor, fie în lizozomi.
Celulele sunt în general mărite de volum.
Tehnicile standard de fixare şi prepararea
histologică dizolvă glicogenul în mare parte
şi celula pare a fi ocupată de un spaţiu
vacuolar clar. Când încărcarea este
abundentă, celula este optic goală, cu
membranele desenate net, ţesutul afectat
luând în ansamblu un aspect ”vegetal“.
Pentru a demonstra natura glicogenică a
conţinutului sunt necesare coloraţii speciale:
Carmin Best, PAS cu extracţie enzimatică.
De notat că acumularea de glicogen anormal
nu se colorează totdeauna într-un mod
caracteristic.
Varietăţi
Se descriu mai multe varietăţi, după tipul de
enzimă implicată şi după modul în care
această carenţă enzimatică împiedică
metabolizarea glicogenului sau provoacă
anomalii în sinteza sa, ducând la formarea
de molecule de glicogen anormale.
În funcţie de deficitul enzimatic,
acumularea de glicogen poate fi
generalizată, limitată la unul sau anumite
organe, abundentă sau puţin marcată,
precoce sau tardivă, în raport cu momentul
naşterii. Actualmente, sunt cunoscute 10
tipuri de biochimice diferite de glicogenoze.
Dintre acestea, cele mai frecvent întâlnite
sunt: Glicogenoza tip I (boala von
Gierke). Se datorează deficitului enzimatic
de glucozo-6-fosfatază. Apare în primele
luni de viaţă şi se manifestă printr-o
hepatomegalie marcată şi o hipertrofie
renală. Pacienţii au de regulă hipoglicemie,
agravată de testul la insulină. Evoluţia este
lentă spre deces în câţiva ani. Glicogenul
este stocat în hepatocite şi celulele Kupffer.
Capitolul I
Glicogenoza tip II (boala Pompe). Se
datorează deficitului enzimatic de α-
glicozidază lizozomală. Debutează la naştere
şi se însoţeşte de denutriţie. Se traduce în
primul rând printr-o cardiomegalie
impresionantă şi moartea survine la mai
puţin de un an, prin insuficienţă cardiacă.
Acumulările de glicogen se fac mai ales în
miocard şi muşchii striaţi scheletici.
Glicogenoza tip III (boala Forbes). Se
caracterizează prin deficit enzimatic de
aminoglucozidază, are conduce la sinteza
unui glicogen anormal. Acumularea
glicogenică interesează concomitent ficatul,
miocardul şi muşchii striaţi.
Glicogenoza tip IV (boala Anderson).
Se caracterizează prin deficit enzimatic de
aminotransglucozidază, care conduce la
sinteza unui glicogen anormal, altul decât
cel din tipul III. Afectează în special ficatul.
Glicogenoza tip V (boala McArdle). Se
caracterizează prin deficit enzimatic de
miofosfofructokinază şi afectează în special
muşchii striaţi.
Supraîncărcarea şi infiltrarea
secundară
Excesul de glicogen intracelular se
întâlneşte în circumstanţe dintre cele mai
variate.
Leziuni pluritisulare
Leziunile pluritisulare complică stările de
hiperglicemie prelungită, ce însoţesc
perfuziile prelungite cu soluţie de glucoză
hipertonă sau hiperglicemiile din diabetul
zaharat. Acumulările glicogenice se fac mai
ales în ficat şi în epiteliul tubilor contorţi
renali.
În plus, la diabetici, acumulările sunt
întâlnite şi la nivelul miocardului şi în
celulele β ale insulelor Langerhans.
Diabetul zaharat
Este consecinţa unei perturbări complexe a
metabolismului glucidic, cu hiperglicemie,
glicozurie prin carenţă absolută sau relativă
43
Leziuni elementare celulare şi tisulare
de insulină. Perturbarea metabolismului
glucidic se repercută ulterior şi asupra
metabolismului lipidic şi proteic.
Adeseori, diabetul are o cauză necunoscută,
ereditară, familială situaţie în care este
denumit diabet primitiv, esenţial.
El mai poate fi secundar unor diverse
afecţiuni cum ar fi lipomatoza pancreatică,
obezitatea majoră, pancreatita cronică
calcifiantă, pancreatectomie,
hemocromatoză, unele afecţiuni endocrine ,
cum este boala Cushing sau corticoterapia
de lungă durată.
Această perturbare metabolică este la
originea unor leziuni diferite în ţesuturi şi
organe: Leziunile sunt difuze sau localizate.
Unele dintre ele sunt caracteristice
diabetului altele sunt leziuni preexistente
care sunt, însă, accentuate de diabet.
Acumulările excesive de glicogen în
diverse organe. Sunt caracteristice, cel mai
frecvent fiind afectate ficatul şi rinichiul .
• Acumularea de glicogen în hepatocite
este semnificativă. În plus mai pot fi
întâlnite modificări de tip steatozic şi
leziuni specifice cirozei
• În rinichi, acumularea de glicogen este
observată la nivelul celulelor epiteliale
ale tubilor contorţi şi ale tubilor
colectori.
• În miocard, glicogenul apare sub formă
de depozite în sarcoplasma fibrelor
miocardice.
Pancreasul. În afara leziunilor din
diabetul secundar în care pancreasul este, în
general, atrofic, cu scleroză şi infiltrat
lipomatos interstiţial, în diabetul primitiv,
glanda este sediul unor alterări microscopice
neuniforme, care interesează, în primul rând,
insulele Langerhans.
Aceste leziuni sunt, în general, foarte
discrete şi nu se văd pe preparatele
histologice standard. Totuşi, prin tehnici de
morfometrie celulară, s-a putut demonstra,
la diabeticul tânăr (diabetul juvenil) un
dezechilibru cantitativ între celulele beta şi
alfa, constând în scăderea numărului de
44
celule beta şi în scăderea numărului de
granule din aceste celule.
Leziunea cea mai obişnuită este
hialinizarea insulelor Langerhans. Hialinul
se depune între capilarele sanguine şi celule,
conducând la o atrofie şi la o rarefiere a
celulelor endocrine până la înlocuirea
completă a lor printr-un bloc hialin acelular.
S-a mai descris o fibroză colagenă care
începe în periferie, disecă celulele endocrine
până le substituie complet. Calcificările
insulare sunt rare. În mod excepţional, un
pancreas diabetic poate fi sediul unui
adenom insular (insulinom) cu celule alfa,
nesecretor sau responsabil de exces de
glucagon în sânge.
Vasele sanguine. La diabetici cu evoluţie
lungă a bolii, afectarea vasculară este
considerabilă. Leziunile sunt întâlnite, de
regulă, la nivelul vaselor de distribuţie şi
variază în funcţie de calibru. Aceste leziuni
sunt responsabile de moartea majorităţii
diabeticilor.
Arterele, în special aorta şi ramurile ei
principale, arterele membrelor inferioare
şi arterele coronare suferă un proces de
ateromatoză accentuată, fără ca alte vase
să fie afectate. Leziunile ateromatoase
constau depozite lipidice subintimale,
necroză parietală, fibroză şi calcificări.
Rezultă îngustarea lumenului şi condiţii
care favorizează tromboza. Aceste leziuni
duc la complicaţii ischemice. Cel mai
frecvent, apar infarctul miocardic şi
arterita membrelor inferioare, cu gangrenă
(arteriopatia diabetică sau
macroangiopatia diabetică).
Arteriolele suferă un proces de hialinoză
şi arterioloscleroză, consecinţa fiind o
îngroşare a peretelui, cu reducerea
lumenului. Leziunea nu este specifică
diabetului ci, mai degrabă, caracteristică
hipertensiunii arteriale.
La diabetic, ea este, ca şi ateromatoza,
importantă ,precoce şi difuză. Trebuie
subliniat că hialinoza afectează
concomitent arteriola aferentă şi eferentă
a glomerulilor renali, ceea ce ar fi specific
diabetului.

Capilarele prezintă una dintre cele mai
caracteristice leziuni din diabet, şi anume
microangiopatia. Microscopic, ea
corespunde unei îngroşări şi
pseudostratificări a membranei bazale, cu
depozite de mucopolizaharide PAS + iar,
pe de altă parte, unei turgescenţe şi
proliferări a celulelor endoteliale. Aceste
modificări interesează, în primul rând,
capilarele sanguine, cărora li se reduce
lumenul şi apar înconjurate de infiltrat
celular (mai ales mastocite). La nivel
renal, se complică cu leziuni glomerulare.
Rinichiul. Unele leziuni renale sunt
particulare în diabet, altele se combină cu
diverse stări patologice.
Nefroscleroza arterială şi arteriolară
este consecinţa leziunilor vasculare
descrise. Ea determină o atrofie renală
parenchimatoasă şi o fibroză interstiţială.
Este, adesea, cauza hipertensiunii
arteriale.
Glomeruloscleroza este legată de
depozitele hialino - fibrinoide, PAS +, din
glomeruli, în timpul evoluţiei bolii.
Depozitele hialine infiltrează hilul
glomerula, se extind spre mezangiu,
comprimând celulele şi provocând atrofie.
Urmează o densificare difuză a
mezangiului şi o îngroşare notabilă a
membranei bazale a capilarelor
glomerulare. Acest tip de
glomeruloscleroză difuză se întâlneşte la
diabeticii în vârstă, hipertensivi.
Ceea ce pare a fi specifică diabetului, este
glomeruloscleoza nodulară (Kimmelstiel
- Wilson) sau glomeruloscleroza
intracapilară. În acest caz, hialinul PAS
+ se depune preferenţial în periferia
anselor capilare, îngroşând membranele
bazale, formând noduli cu structură
lamelară. Capilarele afectate pot rămâne
permeabile.
Acest material anormal (hialinul) ar fi
secretat de celulele endoteliale. Acest tip
de leziuni glomerulare evoluează spre
colagenizare sfârşind prin a ocupa tot
glomerulul, rezultând o cicatrice fibro -
hialină, acelulară.
Capitolul I
Macroscopic, rinichii se atrofiază
progresiv. Suprafaţa devine granulară,
corticala se subţiază, fiind prost delimitată
de medulară.
Sistemul nervos. Pe lângă infarctele
legate de ateromatoză, creierul diabeticilor
este sediul unor fenomene de atrofie
hipoxică difuză sau localizată, explicate, în
parte, prin episoadele de hiperglicemie din
cursul tratamentului. Neuropatii periferice
motorii sau senzitive sunt obişnuite în
diabet. Ele s-ar explica prin demielinizări
focale, determinate de microangiopatia
vaselor mici ale nervului.
Ochiul. Examenul fundului de ochi
decelează exsudat, microhemoragii, scleroză
vasculară. Vasele au un traiect sinuos.
Microangiopatia provoacă microanevrisme.
Diabeticul prezintă o incidenţă mai mare
a cataractei şi a glaucomului.
Tegumentul. Ateromatoza şi
hipercolesterolemia se asociază adesea cu
aglomerări dermice de celule xantomatoase.
Acestea sunt xantoamele diabeticilor.
Localizarea este mai frecventă la pleoape
(xantelasma). Sunt puţin specifice.
Necroza lipoidică a diabeticilor se prezintă
ca una sau mai multe placarde galbene
cutanate, înconjurate de un lizereu violaceu,
localizate mai ales pe gambe şi care se
manifestă printr-o necroză a dermului care
se poate ulcera.
Leziuni localizate
Tumori maligne
Acumularea glicogenului este caracteristică
şi pentru unele tumori maligne. Astfel, pot fi
observate depozite de glicogen în celulele
maligne din seminom sau în cele ale
carcinomului renal cu celule clare (tumora
Grawitz).
Alte situaţii
Acumulări localizate de glicogen sunt
întâlnite la polul bazal al celulelor epiteliale
ale endometrului, în timpul fazei luteinice
şi în stări de hiperestrogenism.
45
Leziuni elementare celulare şi tisulare
În unele ischemii, cum este cea din
infarctul miocardic, se însoţesc oarecum
paradoxal de acumulare glicogenică, o
explicaţie fiind aceea că celulele private
brusc de oxigen nu pot să-şi metabolizeze
glicogenul propriu.
Scăderea depozitelor intracelulare
Scăderea depozitelor intracelulare este
întâlnită în stări de hipoxie tisulară
localizată.
În cursul numeroaselor procese
nutriţionale, inflamatorii etc. variaţiile
glicogenului tisular sunt considerabile, mai
ales când intervine un mecanism anoxic.
La nivelul ficatului, îndeosebi în anoxia
nou-născutului, se constată dispariţia
glicogenului. La nou-născutul anoxic, alte
rezerve de glicogen se epuizează
suplimentar (în plămâni şi mai ales în
miocard), ca urmare a glicolizei anaerobe,
acest fapt fiind interpretat ca un mecanism
de apărare.
La nivelul celulelor epiteliale ale
mucoasei endometriale , glicogenul scade în
hipersecreţia de progesteron.
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI
MUCOPOLIZAHARIDELOR
Mucopolizaharidozele
Mucopolizaharidozele reprezintă un grup de
boli infantile rare. Acest grup este definit
prin asociere în proporţii variabile de
malformaţii scheletice, cu nanism şi
întârziere mintală mai mult sau mai puţin
severă.
Sunt boli ereditare recesive, având în comun
eliminarea urinară de diverse
mucopolizaharide.
Sunt descrise 5 tipuri biochimice, în care
aspectele morfopatologice sunt
asemănătoare, diagnosticul diferenţial
făcându-se după natura mucopolizaharidelor
eliminate urinar.
46
Deficitul enzimatic, metabolitul acumulat şi
localizările acumulărilor au fost descrise la
„Modificările Lizozomilor”.
Mecanismul stocajului lizozomal se
poate schematiza în modul următor:
fibroblaştii bolnavilor elaborează
mucopolizaharide normale, acestea circulă
în spaţiul intercelular, dar sunt insuficient
resorbite de celule, ca urmare a unui deficit
enzimatic înnăscut, interesând unul sau altul
din sistemele hidrolazice acide, care sunt
active asupra mucopolizaharidelor. Din
acest motiv, o cantitate oarecare trece în
urină, unde sunt detectate şi se stabileşte
tipul biochimic. Ceea ce rămâne, se
acumulează în lizozomii celulelor afectate.
Macroscopic, silueta bolnavilor este
foarte evocatoare, cu facies hidos
(gargoilism), abdomen mărit prin
hepatomegalie şi deformarea oaselor lungi.
Microscopic, se descrie acelaşi tip de
leziune, care afectează un număr mare de
celule şi anume o tumefiere celulară printr-
un material care, fie tulbură, fie clarifică
difuz citoplasma, fie pare să se dispună în
granule sau într-o vacuolă care împinge
nucleul. Acest aspect este întâlnit în:
hepatocite, fibre miocardice, condrocite şi
osteocite, precum şi în elementele sistemului
hematopoetic şi în macrofage. Limfocitele
posedă vacuole cu acelaşi conţinut, iar
polimorfonuclearele conţin granule
metacromatice (anomalia Ader).
Acumularea unor asemenea celule anormale
se repercută asupra activităţii unor ţesuturi.
Astfel, infiltrarea măduvei osoase se
însoţeşte de tulburări de osificare,
responsabile de anomaliile scheletice
caracteristice. În microscopia electronică s-a
observat că materialul patologic se
acumulează în lizozomi şi s-a constatat
compoziţia mucopolizaharidică a acestui
material.
Tulburări ale secreţiei de mucus
Diferitele tipuri de substanţe mucoase
secretate de celulele epiteliale au, în primul
rând, un rol protector, mai ales la nivelul
tubului digestiv.

Au, de asemenea, proprietăţi de adeziune şi
lubrefiant, cu rol în apărarea antimicrobiană,
mai ales la nivelul aparatului respirator.
Din punct de vedere chimic, mucinele au o
structură complexă, conţinând cantităţi
semnificative de mucopolizaharide.
Mucoviscidoza
Boala a fost prezentată la „Modificările
membranei celulare”.
Alte secreţii exagerate de mucus
Secreţie anormală, în exces, de mucus mai
poate fi observată în:
• inflamaţia catarală, tip de inflamaţie
exsudativă specifică mucoaselor traheală,
bronhiolară, gastrică sau a intestinului
subţire
• unele tumori benigne şi maligne ale
tubului digestiv, aparatului respirator şi
ale sferei genitale
• boala gelatinoasă a peritoneului
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI LIPIDIC
Degenerescenţa grasă
Se ştie că organismul dispune de lipide de
structură, lipide pentru utilizare energetică şi
lipide de rezervă, a căror menţinere în
cantitate normală este asigurată de aportul
alimentar şi de sinteza tisulară. Dintre
acestea pot fi menţionate: trigliceridele,
colesterolul şi colesteridele.
Între aceste grupuri mari de lipide se
operează schimburi constante prin
intermediul curentului sanguin. Dar, pentru
că lipidele nu sunt solubile în plasmă, ele
sunt vehiculate, fixate pe suport proteic,
realizând complexe instabile lipoproteice
care transportă grăsimile de rezervă şi cele
absorbite.
Diverse agresiuni provoacă apariţia de
picături fie fine, fie mai mari de grăsime,
prin perturbarea metabolismului lipidic
celular.
Capitolul I
Acestea se întâlnesc mai ales în citoplasma
celulelor hepatice, miocardice şi renale.
Se descriu, în principal, două mecanisme
prin care grăsimile libere apar în citoplasmă:
• aport excesiv, în condiţiile imposibilităţii
celulei de ale metaboliza sau cupla cu
proteinele
• eliberarea grăsimilor structurale ale
celulei datorită degradării
citomembranelor (proces care este
denumit, de unii autori, lipofaneroză).
Leziunea realizată prin primul mecanism
este, în general, reversibilă iar cea produsă
prin al doilea este ireversibilă şi precede
moartea celulară.
Celulele şi ţesuturile pot fi infiltrate şi cu
grăsimi complexe provenind din deviaţii
metabolice complexe.
În microscopia optică, picăturile de grăsime
din citoplasmă pot fi puse în evidenţă prin
coloraţia specifică cu Sudan, ele colorându-
se în roşu.
Leziuni prin tulburarea
metabolismului trigliceridelor
Acumulările patologice de lipide
Leziunile produse prin acumulări patologice
de lipide pot fi situate la nivel celular sau la
nivel interstiţial.
Steatoza
Acumularea patologică de lipide la nivel
celular poartă denumirea de steatoză. Prin
steatoză se înţelege acumularea de
trigliceride (identificabile histochimic prin
coloraţia Sudan) în citoplasma celulelor care
în mod normal nu le conţin.
Din punct de vedere morfologic, citoplasma
celulelor steatozice conţine vacuole optic
goale ,mici ,multiple sau mici şi
voluminoase, care împing nucleul şi
organitele spre periferie.
47
Leziuni elementare celulare şi tisulare
De fapt, aceste lacune reprezintă amplasarea
picăturilor lipidice dizolvate prin tehnicile
de incluzie pe bază de toluen, xilen.
Identificarea lor histochimică se face pe
secţiuni la gheaţă, colorate cu Sudan ,
lipidele apărând colorate în roşu.
Steatoza apare de obicei la nivel hepatic,
renal, miocardic sau la nivelul enterocitelor.
Steatoza hepatică (ficatul gras). În
celula hepatică normală lipidele sunt situate
în reticulul endoplasmatic sub formă de mici
picături de trigliceride (liposomi). Aceştia
progresează în reticul primind pe de o parte
acizi graşi liberi din alimentaţie şi pe de
altă parte, diverşi metaboliţi ai celulei
hepatice: proteine, colesterol, esteri de
colesterol, fosfolipide. Prin cuplări
succesive hepatocitul normal elaborează
lipoproteine, opunându-se acumulării.
Steatoza se produce atunci când are loc o
perturbare a acestei înlănţuiri metabolice ce
poate fi dată de :
• blocajul sintezei proteice şi fosfolipidice
determinat de agresiuni toxice : fosforul,
tetraclorura de carbon
• blocajul legăturii între trigliceride şi
fosfolipide prin deficienţa de factori
lipotropi prin carenţe multiple
nutriţionale( hipovitaminoze, aport
caloric scăzut, carenţe proteice), ceea ce
determină mobilizarea grăsimilor de
rezervă; prin acelaşi mecanism
acţionează intoxicaţia cronică alcoolică şi
anoxia.
Din punct de vedere morfologic aspectul
macroscopic al ficatului depinde de
cantitatea de grăsimi acumulată şi de
topografia lobulară a acestora. Pe suprafaţa
ficatului şi pe suprafaţa sa de secţiune se pot
observa trei aspecte:
• steatoza centrolobulară care apare în
diverse intoxicaţii şi în care se descriu
pete mici, gălbui pe un fond maroniu-
roşcat
• steatoza exolobulară sau periportală
apare în diferite carenţe (vitaminice,
proteice), se observă o reţea gălbuie în
ochiurile căreia se găsesc pete roşcate.
48
• steatoza panlobulară în care ficatul este
mărit ,are marginile rotunjite, culoare
galben-aurie, consistenţă păstoasă ( ficat
de „gâscă îndopată” )
Steatoză - infiltrare hepatocitară cu
trigliceride (După Cotran şi colab. 1999)
Steatoza renală se asociază adesea
steatozei hepatice. Ea apare în anemii ,stază
,agresiuni toxice microbiene. Din punct de
vedere macroscopic rinichiul apare mărit de
volum ,se decapsulează uşor , are culoare
gălbuie. Pe secţiune corticala apare
îngroşată, gălbuie. Microscopia optică relevă
acumularea de picături de grăsime
intracelular, în toate segmentele nefronului.
Steatoza miocardică va fi descrisă la
capitolul de patologie a aparatului
cardiovascular.
Lipomatoza
Acumularea patologică de lipide la nivel
interstiţial se numeşte lipomatoză.
Adipozitatea sau lipomatoza înseamnă orice
acumulare excesivă de trigliceride la nivel
interstiţial sub formă de ţesut gras.
Forma localizată. Un exemplu frecvent
este adipozitatea localizată la nivelul
organelor atrofiate. În acest caz ţesutul
adipos se acumulează interstiţial înlocuind
elementele parenchimatoase atrofiate.
Uneori atrofia poate fi mascată de
adipozitate (lipomatoză). De exemplu,
pancreasul, apare, microscopic, cu acini
reduşi disociaţi de ţesut gras normal. În
lipomatoza cardiacă ţesutul adipos se
acumulează excesiv între epicard şi miocard,
pătrunzând interstiţial în tecile vasculare şi
substituind fibrele miocardice. Uneori
cordul apare învelit în întregime în ţesut
adipos.

Obezitatea. Reprezintă acumularea
excesivă de ţesut adipos subcutanat asociată
cu adipozitatea viscerală. Ea poate avea
caracter regional sau poate fi generalizată.
• Forma regională poate apărea în diverse
disfuncţii endocrine, cum ar fi:
♦ boala Cushing (hiperfuncţia cortico
supra renaliană) ţesutul adipos se
dezvoltă excesiv pe faţă, trunchi,
abdomen;
♦ sindromul adipozo - genital Babinski
- Frohlich, prin insuficienţa
gonadelor, ţesutul adipos apare în
exces pe sâni, coapse, fese.
• Forma generalizată. Ţesutul adipos se
dezvoltă în exces pe faţă, gât, torace,
membre, dar mai ales pe abdomen care
capătă un aspect specific. Peretele
abdominal mult îngroşat face cute mari.
Coexistă o lipomatoză viscerală, uneori
impresionantă care impresionează cordul,
pancreasul, epiplonul, mezenterul.
Cauzele sunt complexe nervoase şi
endocrine.
Scăderea depozitelor de lipide
Reducerea cantitativă, uneori până la
dispariţie a ţesutului adipos şi substituţia sa
gelatinoasă este observată în numeroase stări
patologice care conduc la caşexie.
Leziuni prin tulburarea
metabolismului colesterolului şi
esterilor săi
Sinteza colesterolului se face mai ales în
ficat. Colesterolul se găseşte în plasmă, intră
în constituţia membranelor celulare, se
elimină prin căile biliare. Dată fiind
răspândirea sa ubicvitară (el este prezent în
structura chimică a membranelor celulare),
apariţia colesterolului liber în ţesuturi este
un fenomen legat de moartea şi necroza
celulară, ceea ce nu constituie o tulburare a
metabolismului colesterolului.
Ca urmare a distrugerilor tisulare,
colesterolul va apărea sub formă de cristale
mari, persistente care se vor comporta ca
orice corp străin neresorbabil.
Capitolul I
Prezenţa sa va declanşa, în ţesuturile
vecine, o reacţie celulară histiocitară şi
fibroblastică care le va înconjura cu o
textură densă de fibre colagene ( scleroză
colagenă ). Acest aspect se observă frecvent
în jurul focarelor hemoragice şi necrotice.
Leziunile prin tulburarea metabolismului
colesterolului constau în apariţia de depozite
intracelulare sau intercelulare cu localizări
multiple.
Acumulările locale
Colesterolul intracelular provine din
degradarea membranelor şi apare sub formă
de picături fine ce conferă un aspect spumos
al citoplasmei.
Acumulările legate de perturbarea
excreţiei biliare (calculii colesterolici,
colesteroloza) vor fi descrise la capitolul de
patologie a aparatului digestiv.
Acumulările tisulare multiple
Apar în tulburările metabolice ale
lipoproteinelor ce provoacă tulburări în
transportul sanguin al colesterolului,
rezultând hipercolesterolemii. În aceste
cazuri apar o serie de leziuni caracteristice,
dintre care cele mai importante sunt
xantomatoza şi ateromatoza.
Xantomatoza
Se descriu mai multe forme de xantomatoză.
Leziunile xantomatoase pot fi primitive sau
secundare.
Xantomatoza primitivă apare în
hipercolesterolemii şi se prezintă mai multe
aspecte lezionale:
• Xantelasma constă în apariţia a unor
reliefuri ca nişte treneuri gălbui , izolate
sau confluente pe tegumentul feţei : pe
pleoape, la unghiul intern al ochiului, pe
feţele laterale ale nasului. Microscopic,
acestea corespund unor aglomerări de
histiocite mari cu citoplasmă spumoasă în
derm.
49
Leziuni elementare celulare şi tisulare
• Xantomul constă din apariţia unei tumori
mari, în ţesutul conjunctiv din
vecinătatea articulaţiilor şi în contact cu
tendoanele. Se poate observa la coate,
genunchi şi articulaţiile mâinii.
Microscopic, se observă acelaşi aspect ca
în cazul xantelasmei.
Xantomatoza secundară apare în afara
oricărei tulburări a metabolismului
colesterolului, în afecţiuni cum ar fi
diabetul sau ciroza biliară. Leziunile sunt
identice cu cele din forma primitivă.
Leziuni prin tulburarea
metabolismului lipidelor
complexe
Lipidele complexe sunt structuri biochimice
care intră în constituţia membranelor
celulare şi în structura mielinei. Molecula
lor este formată din:
• esteri ai acidului glicerofosforic cu una
sau două molecule de acizi graşi formând
glicerofosfolipide (lecitine, cefaline)
• combinaţii ale sfingozinei cu un acid gras
şi o moleculă de fosforil colină, rezultând
sfingolipide şi sfingomieline
Tulburarea metabolismului acestora duce la
leziuni ce constau în stocarea, în diferite
ţesuturi, a unor produşi intermediari sau
anormali datorită unui deficit enzimatic
înnăscut. Ele se numesc enzimopatii sau
steatoze sistematizate sau tezaurismoze.
Denumirea actuală este cea de dislipoidoze.
Dislipoidozele sunt boli rare, ereditare,
caracterizate prin acumularea de lipide
complexe în tot organismul, predominant în
anumite ţesuturi şi celule.
Macroscopic, aspectele nu sunt
semnificative, în afara unei măriri de volum
a organelor afectate, a căror suprafaţă de
secţiune este galbenă.
Microscopic, aspectele corespund
stocării intracelulare a lipidelor complexe, în
special a sfingolipidelor în histiocite, celule
nervoase, celulele epiteliale ale glomerulului
renal, cornee, retină, măduvă osoasă, pereţii
vaselor mici.
50
Aspectele morfologice se schimbă în funcţie
de compoziţia chimică a compusului
anormal care este stocat.:
• celula Gaucher este un histiocit mărit de
volum, cu nucleul împins în periferie de
un material citoplasmatic clar, fin striat,
care în microscopia electronică prezintă
structuri tubuliforme, figuri mielinice şi
se acumulează mai întâi în lizozomi, apoi
în citoplasma fundamentală.
• celula din boala Fabry este mare, cu
nucleu central şi cu citoplasma spumoasă,
muriformă.
• celulele din boala Tay-Sachs au nucleu
central şi citoplasmă muriformă.
Natura substanţei anormale poate fi doar
bănuită, prin sudanofilia lor şi birefringenţa
în lumină polarizată. Doar dozarea sanguină
şi urinară localizează nivelul ciclului
metabolic ce a fost perturbat.
Fenomenul fundamental este cel descris la
„Modificările Lizozomilor”. Este vorba de
un deficit enzimatic genetic, care blochează
degradarea normală a lipidelor complexe, în
special la nivel lizozomal. Din acest motiv,
materialul catabolizat incomplet se
acumulează în celulele ţesutului, unde există
carenţa enzimatică.
În funcţie de tipul de ţesut afectat se descriu
6 tipuri de dislipoidoze care au fost
prezentate de asemenea la „Modificările
Lizozomilor” (Tabelul 2).
Clinic, este vorba de afecţiuni destul de
polimorfe, adesea grave, bolnavii prezentând
hepatomegalie, mai mult sau mai puţin
considerabilă, splenomegalie, manifestări
neurologice, neuropsihice, oftalmologice şi
metabolice de intensitate variabilă.
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI PROTEIC
Prin poziţia centrală ocupată de proteine în
organizarea morfo - funcţională a
organismului, se poate spune că toate
fenomenele patologice sunt legate de
tulburări ale metabolismului acestora.

Variatele agresiuni asupra organismului
interferă metabolismul celular pe foarte
numeroase căi şi este imposibilă existenţa
unei perturbări exclusive a metabolismului
proteic. Numai raţiuni didactice ne obligă să
le prezentăm separat.
De altfel, şi în prezentarea leziunilor prin
tulburări ale metabolismelor glucidic sau
lipidic trebuie adăugată existenţa de
perturbări şi a celorlalte componente
chimice, leziunile descrise fiind consecinţa
unor complexe tulburări metabolice.
De asemenea, la prezentarea leziunilor
degenerative (descrise ca leziuni elementare)
au fost descrise, în fond, leziuni prin alterări
ale metabolismului proteic şi perturbări ale
echilibrului hidro - electrolitic, pentru că
modificările structurale ale organitelor,
citoplasmei fundamentale sau nucleului
sunt, de fapt, modificări ale proteinelor.
Şi leziunile descrise la nivelul spaţiilor şi
structurilor intercelulare sunt leziuni prin
tulburarea predominantă a metabolismului
proteic.
Degenerescenţa granulară
Acest tip de alterare se datorează stocării de
material proteic în lizozomi.
În microscopia optică, ea se traduce prin
prezenţa de picături roşii, acidofile în
citoplasmă. Se presupune că aceste granule
proteice rezultă din fragmentarea
ergastoplasmei şi a ribozomilor. Nucleul
prezintă, adeseori, picnoză sau cariorexis.
Leziunea este, în general, ireversibilă şi
precede moartea celulară.
Leziuni prin tulburări ale
metabolismului nucleoproteinelor
Guta
Guta corespunde unei stări de hiperuricemie
care poate fi secundară sau primitivă.
Capitolul I
Guta secundară este consecinţa unui
aport alimentar excesiv de proteine
(consumatorii de carne) sau a eliberării, în
cantităţi excesive de purine cum ar fi în
degradarea unui număr mare a leucocitelor
în leucemie.
Guta primitivă este o boală ereditară
determinată de un defect biochimic înnăscut,
nu foarte bine cunoscut dar, probabil,
afectând una din diversele etape ale
metabolismului purinelor.
În ambele situaţii, este caracteristică
formarea excesivă de acid uric în organism.
Aceasta antrenează o serie de leziuni
determinate de precipitarea uraţilor sub
formă de cristale aciculare, mai ales în
cartilagii şi capsulele articulare.
Sediile predilecte sunt articulaţiile
metatarso-falangiene şi articulaţiile
degetelor. Mai pot apare cristale de uraţi în
ţesutul subcutanat periarticular, în tubii şi
interstiţiul medularei renale.
La locul de precipitare, se constituie
leziunea caracteristică numită tof gutos.
Macroscopic, în ţesuturile afectate se
identifică noduli mici, bruni, care pot fi
palpaţi.
Microscopic, se observă aglomerări de
cristale aciculare sau granule amorfe de
uraţi, înconjurate de o reacţie inflamatorie
de corp străin care, ulterior, este urmată de
scleroză colagenă.
Adesea, uraţii precipită în căile
excretoare urinare, formând concreţiuni dure
(calculi), uneori obstructive.
Leziuni prin tulburări ale
metabolismului aminoacizilor
Tulburările metabolismului aminoacizilor
sunt totdeauna legate de deficite enzimatice
congenitale şi ereditare.
Cistinuria
A fost prezenată la „Modificările membranei
celulare”
51
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Fenilcetonuria
Este tot o enzimopatie ereditară care constă
într-un deficit de fenil alanin - hidroxilază
care, în mod normal, catabolizează
transformarea fenil alaninei în tirozină. Ceea
ce rezultă este o acumulare de fenil alanină
şi eliminarea, prin urină, a metaboliţilor săi,
fenil cetona şi acidul fenil piruvic.
Consecinţa este o tulburare de mielinizare a
celulelor cerebrale, cu instalarea progresivă
a unei întârzieri mintale şi a altor manifestări
psihomotorii.
Diagnosticul precoce, prin dozarea acidului
fenil piruvic şi un regim alimentar sărac în
fenil alanină pot evita instalarea leziunilor
cerebrale.
Ocronoza (alcaptonuria)
A fost descrisă de Virchow în 1866. Este un
deficit enzimatic înnăscut care constă în
lipsa unei oxidaze specifice, consecinţa fiind
împiedicarea transformării tirozinei în acid
fumaric, cu acumularea, în sânge, a unui
metabolit intermediar, numit acid
homogentizinic. Acesta se elimină, după
oxidare, prin urină, conferind acesteia o
culoare neagră.
Metabolitul se mai depune şi în ţesutul
cartilaginos, ca un pigment asemănător
chimic cu melanina, cartilagiul căpătând o
tentă galben închis (ocru). Aspectul poate fi
observat la cartilagiile nazale, cartilagiul
pavilionului urechii sau la cartilagiile
bronşice. Se mai poate observa prezenţa de
pete albăstrui brune la nivelul sclerelor.
Intoxicaţia cronică cu fenol produce o
pigmentare cartilaginoasă asemănătoare.
Leziuni prin tulburări ale
metabolismului pigmenţilor
Termenul de pigment se aplică tuturor
substanţelor colorate, normale sau anormale,
elaborate în organism.
52
În practică, în afară de acest tip de substanţe,
numite şi pigmenţi endogeni, sunt cuprinse
în aceeaşi categorie a pigmenţilor şi variate
produse provenite din exterior şi introduse
în ţesuturi. Acestea din urmă sunt denumite
pigmenţi exogeni.
Pigmenţii endogeni
Lipocromii
Lipocromii sau pigmenţii lipoidici sunt
substanţe cu o compoziţie chimică
eterogenă, rezultaţi în urma oxidării acizilor
graşi nesaturaţi. Ei apar în procesul de
degenerescenţă a materialului lipoproteic.
Cantitatea lor creşte în celule precum
hepatocitul sau fibra miocardică o dată cu
vârsta, fiind observaţi frecvent în atrofia
brună din senescenţă, motiv pentru care au
fost denumiţi “pigmenţi de uzură”.
Microscopic, apar ca nişte granule brune,
neregulate, sudanofile.
Melanina
Melanina este un produs de oxidare al
tirozinei. Ea este sintetizată, în mod normal,
de celule specializate - melanoblaste - şi
depozitată în melanocite. Activitatea
melanoblastelor şi, deci, sinteza melaninei
este controlată de un hormon elaborat de
adenohipofiză, numit MSH (melanocyte
stimulating hormone).
Microscopic, apare sub formă de granule
intracitoplasmatice.
În mod normal, pigmentul melanic este
prezent în tegument, globul ocular (la
nivelul coroidei), leptomeninge şi sistemul
nervos.
Perturbări ale metabolismelor acestui
pigment sunt denumite dismelanoze.
Acestea se manifestă mai le la nivelul
tegumentului şi globului ocular.
Dismelanoze prin exces de pigment
melanic – Melanodermii. Formarea în
exces a melaninei poate fi difuză sau
circumscrisă.

• Forma difuză se caracterizează prin
hiperpigmentarea tegumentului. În
condiţii fiziologice este întâlnită după
expunerea la soare. În condiţii patologice,
apare în insuficienţa suprarenală (boala
Addison), datorându-se secreţiei în exces
de MSH.
• Forma circumscrisă prezintă mai multe
variante morfologice:
♦ Petele pigmentare, dintre care cele
mai cunoscute sunt efelidele (pistrui)
şi cloasma gravidelor (apare pe frunte
şi faţă)
♦ Tumori benigne - nevii pigmentari -
care sunt formaţiuni tumorale
localizate frecvent pe tegument,
mamelonate, mici, moi, negricioase.
Microscopic, nevii sunt alcătuiţi din
celule epiteliale conţinând melanină.
♦ Tumori maligne - melanoame maligne
- care au punct de plecare în
melanoblastele din tegument sau
coroidă. Sunt caracterizate printr-o
sinteză activă de melanină şi printr-o
înmulţire rapidă a acestor celule.
Macroscopic, sunt tumori mai mari,
de formă neregulată, cu infiltrarea
structurilor subjacente. Metastazează
precoce.
Dismelanoze prin scăderea
pigmentului melanic – Leucodermii. Pot fi
şi ele generalizate sau circumscrise.
• Forma generalizată - albinismul - se
caracterizează prin absenţa totală a
pigmentului melanic. Tegumentul este
foarte palid, sensibil la lumină, părul este
blond - alb, irisul este depigmentat.
• Forma circumscrisă este asociată cu zone
de melanodermie, coexistând zone
hiperpigmentate cu zone depigmentate,
aşa cum se poate observa în vitiligo.
Între tulburările metabolismului melaninei a
fost înscris şi sindromul Dubin - Johnson
în care un pigment foarte asemănător
melaninei se acumulează în hepatocite, la
nivel lizozomal. Ficatul apare
hiperpigmentat, coexistând şi o nivelul scleroticii şi pe tegumente, la
hiperbilirubinemie (cu icter).
Capitolul I
Ocronoza
A fost prezentată anterior la perturbările
metabolismului aminoacizilor.
Pigmenţii hemoglobinici
Hemoglobina este o structură complexă
heteroproteică, alcătuită dintr-o componentă
proteică, numită globină şi o grupare
prostetică, hemul, în compoziţia căruia intră
porfirine şi fierul.
Hematiile suferă un proces de liză ciclică în
celulele sistemului mononuclear macrofagic,
mai ales din splină. În urma lizei se
eliberează hemoglobina care, la rândul ei, se
desface în globină care se metabolizează ca
orice proteină şi hemul. Acesta din urmă, la
rândul său, se descompune într-un nucleu
colorat ce conţine fier (hemosiderina,
hemomelanina) şi alt nucleu (bilirubina şi
porfirina) care nu conţine fier.
Pigmenţii feruginoşi. Perturbările
metabolismului hemoglobinei cu apariţia în
exces de hemosiderină vor fi prezentate la
modificările metabolismului fierului.
Hemomelanina. Este un pigment brun -
negricios în care fierul este mascat. Este
un produs de catabolism al hemoglobinei
consumate de hematozoare ( agenţii
etiologici ai malariei). Se găseşte în
organismul bolnavilor de malarie în:
hematii, celulele sistemului mononuclear
macrofagic din ficat, splină şi măduvă
osoasă. Splina este morfologic
caracteristică: mult mărită de volum, dură,
de culoare negricioasă (splina paludică).
Pigmenţii neferuginoşi
Bilirubina. În mod normal, bilirubina se
formează în ficat şi splină, este
concentrată în bilă, eliminată în tubul
digestiv, de unde se elimină parţial prin
fecale şi parţial se resoarbe.
Excesul de bilirubină în sânge -
hiperbilirubinemia - duce la colorarea
galbenă caracteristică a tegumentelor şi
organelor care poartă denumirea de icter.
Pigmentarea gălbuie apare în special la
nivelul feţei şi plicilor.
53
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Urina este galbenă şi ea. În afară de creier,
muşchi şi cartilagiu, care nu se colorează,
restul organelor şi ţesuturilor apar
pigmentate gălbui, foarte caracteristic.
După mecanismul patogenic de producere
al hiperbilirubinemiei, icterele se împart
în trei tipuri:
• Icterul hemolitic (prehepatic). Se
datorează unor distrugeri masive de
hemoglobină prin hemoliză excesivă
determinată de alterarea morfologică a
eritrocitelor. În această situaţie, aportul
de bilirubină spre ficat depăşeşte
capacitatea lui de a o excreta, cu
acumularea pigmentului în sânge.
• Icter hepato-celular (hepatic). Este
consecinţa leziunilor complexe
hepatocitare, cu alterarea capacităţii lor
de a capta, metaboliza şi excreta
bilirubina. Acest tip ce icter apare în
hepatite, ciroze sau leziuni toxice
hepatice.
• Icterul mecanic (post hepatic). Este
rezultatul obstrucţiei căilor biliare intra
hepatice datorită unor cauze diverse:
♦ lipsa de dezvoltare congenitală a
căilor biliare;
♦ obstrucţia intrinsecă, prin calculi, de
exemplu;
♦ compresiune extrinsecă, prin tumori
care se dezvoltă în vecinătate.
• Colestaza. În obstrucţia căilor biliare, se
realizează stază biliară sau colestaza.
Macroscopic, ficatul apare mărit de
volum, de culoare galben - verzuie.
Microscopic, canalele biliare apar dilatate
datorită conţinutului biliar (formare de
aşa numiţi “trombi” biliari). Pigmentul
biliar, sub formă de granule maronii -
gălbui, se găseşte în celulele Kupffer, în
citoplasma hepatocitelor şi în spaţiul
interstiţial. Ulterior, apar leziuni
degenerative şi necroze ale hepatocitelor,
leziunile evoluând spre ciroză hepatică de
tip biliar.
Porfirinele. Sunt pigmenţi care se găsesc
normal în urină, în cantităţi mici. În unele
cazuri, cantitatea de porfirine din urină
poate creşte foarte mult.
54
Mecanismul acestei creşteri nu este bine
cunoscut. Sunt incriminate, de cele mai
multe ori, cauze genetice însă porfirinele
mai pot apare crescute în intoxicaţii cu
plumb, în anemii hemolitice sau afecţiuni
hepatice.
La bolnavii cu eliminare crescută de
porfirine prin urină sunt caracteristice
sensibilitatea tegumentului la lumină,
leziuni buloase cutanate, splenomegalia şi
urinile colorate roşu.
Pigmenţii exogeni
Diverse materiale colorate pot pătrunde în
organism prin inhalare, ingestie sau
inoculare. Unele sunt inerte din punct de
vedere biologic, neprovocând decât
modificări minime. Altele provoacă leziuni
severe, cu necroză tisulară şi fibroză. şi vor
fi prezentate la patologia aparatului
respirator în subcapitolul de
pneumoconioze.
Antracoza
Este o leziune pulmonară banală care constă
în prezenţa de depozite de particule de
carbon şi alte pulberi, în urma inhalării de
aer poluat, în zonele urbane industrializate
mai ales sau a inhalării de praf de cărbune,
în mină. Într-o măsură mai mare sau mai
mică, astfel de depozite sunt prezente în
parenchimul pulmonar al oricărui individ.
Macroscopic, plămânii apar presăraţi cu
puncte şi treneuri negricioase.
Microscopic, iniţial, particulele inhalate
ajung în alveole. Unele dintre acestea sunt
eliminate prin spută dar cele mai multe sunt
captate de macrofagele alveolare , numite şi
“celule de praf”, traversează bariera
alveolară şi ajung în interstiţiu sau, mai
departe, pe cale limfatică, în ganglionii
limfatici regionali.
O dată cu moartea macrofagelor,
particulele fagocitate ajung în interstiţiu. Ele
vor fi observate sub formă de:
• granule negre intracitoplasmatice, în
macrofag

• aglomerări de culoare neagră, cu margini
neregulate, prezente în spaţiile
interstiţiale fiind localizate subpleural, în
septurile intraparenchimatoase în tecile
peribronhovasculare. şi în ganglionii
intertraheobronşici şi mediastinali.
Pigmentaţii medicamentoase şi toxice
Numeroase substanţe, cum ar fi arsenicul,
bismutul, mercurul, folosite în scopuri
terapeutice se depun în diverse structuri ale
organismului după ingestie, instilaţie sau
administrare parenterală. Astfel, depozitele
pot forma un lizereu gingival fin, la limita
implantării dinţilor. Particulele sunt libere în
corion sau sunt incluse în macrofage. Un
asemenea lizereu poate avea trei
semnificaţii: intoleranţă medicamentoasă,
doză terapeutică la limita toxicităţii sau o
igienă buco-dentară deficitară.
Argiria. Tratamentele îndelungate cu
compuşi de Argint pot duce la pigmentarea
tegumentului, cu depunerea pigmentului
subepitelial, în jurul glandelor sebacee şi
sudoripare. În cazuri severe, apar leziuni
hepatice şi renale.
Plumbismul (saturnismul). Intoxicaţia
cu plumb duce , pe lângă atingerile viscerale
multiple, la pigmentarea mucoasei bucale şi
la apariţia unui lizereu gingival caracteristic,
albăstrui - negricios la limita cu dinţii.
Carotenemia. Reprezintă o coloraţie
galben - pal a tegumentului datorită ingestiei
excesive de morcov.
Tatuajul. Reprezintă pigmentarea
tegumentului prin introducere a unor diverse
materiale cu acul din motive decorative.
Pigmentul astfel introdus se regăseşte în
macrofagele din derm.
LEZIUNI PRIN TULBURAREA
METABOLISMULUI MINERAL
Tulburări ale metabolismului
fierului
Fierul este unul dintre cei mai importanţi
constituenţi minerali din organism.
Capitolul I
Nevoile de fier sunt asigurate de echilibrul
care se realizează între aportul alimentar,
absorbţia duodeno - jejunală, utilizarea
tisulară şi excreţie. Majoritatea fierului din
organism circulă în sânge, fie legat de
transferină (proteină transportoare), fie în
componenţa hemoglobinei.
Fierul de rezervă este depozitat mai ales în
ficat, splină, măduvă hematogenă. În mod
normal, fierul tisular se prezintă sub două
forme, cantitativ egale:
• feritină, combinaţie de Fe trivalent fixat
pe o matrice proteică, care constituie
rezerva labilă din celulele sistemului
mononuclear macrofagic
• hemosiderină, combinaţie chimică mai
complexă de Fe trivalent cu proteine,
glucide, lipide. În microscopia optică,
acumulările de hemosiderină se prezintă
sub formă de granule gălbui, localizate
intra sau extracelular care se colorează
albastru în coloraţia Pearls. Ea reprezintă
rezerva stabilă, fixă, localizată mai ales în
ficat.
Acumulările patologice de fier din ţesuturi
sunt alcătuite mai ales din hemosiderină. Ele
se pot produce în următoarele circumstanţe:
• tulburare primitivă a absorbţiei,
transportului şi stocajului de fier -
hemocromatoză
• tulburare secundară cu leziuni localizate
sau generalizate, cu sau fără degradare de
hemoglobină - hemosideroza.
Pigmentul poate provoca perturbarea
metabolismelor celulare până la necroză.
Acumulat în spaţiile intercelulare, poate
provoca o fibroză mai mult sau mai puţin
extensivă.
Hemocromatoza
Concepţia general admisă este că
hemocromatoza este o boală metabolică
înnăscută care este caracterizată printr-o
absorbţie duodenală sporită.
55
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Consecinţa este saturarea proteinei
transportoare, cu hipersideremie şi
acumulare anormală în ţesuturi.
Clinic, bolnavii prezintă tablou de ciroză
hepatică, diabet zaharat şi melanodermie
generalizată. Boala se mai numeşte şi diabet
bronzat. Infiltrarea hemosiderinică atinge
întreg organismul, însă mai ales ficatul,
pancreasul, glandele endocrine, miocardul şi
tegumentul. Ea provoacă o fibroză difuză în
ficat şi în pancreas.
Ficatul
Hemosiderina, abundentă, este întâlnită în
citoplasma hepatocitelor, în celulele
epiteliului biliar, în pereţii vaselor, în ţesutul
conjunctiv din spaţiul port şi mai puţin în
celulele Kupffer. Parenchimul hepatic apare
disecat, în micronoduli, de travee fibroase
care pleacă din spaţiile porte. În final, se
ajunge la o ciroză de tip micronodular, cu
ficat mărit până la 3 kilograme, având
consistenţă dură şi culoare roşie - brună.
Pancreasul
Hemosiderina este întâlnită în celulele
epiteliale exocrine, acinoase şi ale canalelor
excretorii, în insulele Langerhans şi în
interstiţiu. Progresiv, se instalează o scleroză
difuză, cu atrofie glandulară globală.
Tegumentul
În tegument, hemosiderina predomină în
vecinătatea glandelor sudoripare şi sebacee.
Hemosideroza
Hemosideroza reprezintă o acumulare
secundară de hemosiderină ca urmare a unor
distrucţii masive de hematii, cu eliberarea de
fier în exces. Se descriu două forme: forma
localizată şi forma generalizată.
Hemosideroza localizată
Poate fi întâlnită mai ales în vecinătatea
focarelor hemoragice care se resorb şi se
organizează. După liza hematiilor,
hemosiderina se va găsi înglobată în
macrofagele din jurul focarului hemoragic.
56
Un alt exemplu este constituit de celulele
cardiace din plămânul de stază.
Hemosideroza generalizată
Poate apare în caz de:
• distrucţii excesive şi îndelungate de
hematii aşa cum se poate întâmpla în
anemiile hemolitice sau în transfuzii
sanguine repetate.
• tulburări ale metabolismului fierului
Excesul de hemosiderină se acumulează mai
ales în ficat, splină, pancreas, ganglionii
limfatici şi rinichi. Se ajunge la leziuni de
fibroză viscerală, mai ales în ficat şi
pancreas. Morfopatologic, modificările
lezionale sunt asemănătoare cu cele din
hemocromatoză.
Tulburări ale metabolismului
cuprului
În mod normal, cuprul se găseşte în hematii,
creier, ficat şi rinichi. El provine din
alimentaţie, este absorbit gastro - intestinal
şi este transportat în plasmă legat de o
glicoproteină, numită ceruloplasmină.
Lipsa proteinei transportoare provoacă o
acumulare de cupru în unele ţesuturi, cu
leziuni secundare variate: ciroză hepatică
macronodulară, leziuni în nucleii nervoşi de
la baza creierului, , anemie hemolitică,
depozit corneean ca un inel verde (inelul
Kayser - Fleischer), toate acestea
constituind tabloul morfologic al
degenerescenţei hepato - lenticulare sau
bolii Wilson (boală rară, cu caracter ereditar,
familial).
Tulburări ale metabolismului
calciului
Calciul ocupă o poziţie particulară în
patologie, legată de acumularea sa
preponderentă în schelet şi dinţi. Patologia
calciului este legată mai ales de patologia
osoasă. În afara oaselor, calciul se mai poate
acumula în diverse ţesuturi sub formă de
calcificări patologice.
 Capitolul I

Se descriu două tipuri mari de leziuni: Aceste depuneri calcare difuze, intra sau
calcificările patologice şi decalcificările. extracelulare, asociate sau nu cu
calcificări vasculare poartă numele de
Calcificări patologice nefrocalcinoză. Leziunile din
nefrocalcinoză pot conduce la
Există două tipuri de calcificări patologice insuficienţă renală. În paralel,
care se deosebesc prin starea ţesutului în hipercalciuria mai favorizează
care apare depunerea patologică şi prin precipitarea de săruri de calciu (fosfaţi,
valorile concentraţiei plasmatice a calciului. oxalaţi) în căile excretoare, cu formarea
de concreţiuni dure, numite calculi.
Calcificări metastatice
Depunerile de calciu apar, în acest tip de Calcificări distrofice
calcificări, mai ales în ţesuturi sănătoase, în Rezultă prin precipitarea calciului la nivelul
condiţiile unei hipercalcemii cu unor leziuni tisulare în afara oricărei
hipercalciurie. tulburări a metabolismului calciului, deci în
Procesele patologice în care pot fi întâlnite condiţii de calcemie normală.
astfel de acumulări patologice de calciu • Cel mai frecvent astfel de calcificări apar
sunt: la nivelul zonelor de necroză cum ar fi în
• Hiperparatiroidismul., întâlnit în necroza de cazeificare şi în
hiperplaziile glandelor paratiroide sau în citosteatonecroză; în timp focarele de
tumori benigne sau maligne ale acestora. necroză se transformă în noduli fibro -
Caracteristic este decalcificarea osoasă, calacari.
cu mobilizarea calciului şi depunerea sa • În ateroscleroză, calciul se acumulează
în alte structuri tisulare. progresiv în zonele necrozate,
• Absorbţie intestinală crescută transformând leziunile în plăci rigide.
• Aport excesiv alimentar sau • Trombii vechi, organizaţi se pot
medicamentos (hipervitaminoza D sau impregna cu calciu.
consum excesiv de lapte şi medicamente • Frecvent, la nivelul sclerozelor de tip
alcaline la ulceroşi) colagen, după diverse procese
inflamatorii, apar depuneri calcare. Astfel
În toate aceste condiţii, apar leziuni prin pot fi observate calcificări distrofice ale
precipitarea sărurilor de calciu pe structuri valvulelor cardiace după inflamaţia
normale, mai ales în rinichi, pereţii vaselor reumatismală.
de sânge, plămâni şi mucoasa gastrică. • Depunerile de calciu mai pot fi întâlnite
În microscopia optică, precipitările apar şi în stroma unor tumori cum ar fi:
sub formă de mici mase amorfe sau granule carcinomul tiroidian sau meningiomul.
fine de culoare violacee. • La senescenţă, apar astfel de calcificări la
Histochimic, prin metoda Kossa, se nivelul pereţilor vasculari, în cartilagiile
prezintă ca nişte granule negricioase. costale şi laringe.
În stările de hipercalcemie prelungită, Depunerile calcare, mai ales cele tumorale,
precipitările calcare apar difuz, în: sunt utile pentru că pot fi vizibile radiologic.
• pereţii vaselor mici din creier, plămâni,
tegument şi tiroidă. Decalcificări
• plămâni, unde depozitele sunt prezente şi
în septurile interalveolare. Leziunile prin reducerea cantităţii de calciu
• rinichi. Hipercalciuria ce decurge din în organism se observă mai ales la nivelul
hipercalcemie, duce la precipitări calcare scheletului. Cele mai semnificative astfel de
în membranele bazale ale epiteliilor leziuni sunt întâlnite în rahitism şi
tubulare, ale capilarelor glomerulare şi în osteomalacie.
spaţiile interstiţiale.
57
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Rahitismul Morfologic, reprezintă o atrofie a oaselor

Se observă mai ales la copii, între 1 şi 2 ani, care devin subţiate, fragile, putându-se rupe
ca urmare a hipovitminozei D. uşor. Microscopic, se observă subţierea
lamelelor osoase, cu spaţii medulare lărgite,
Din punct de vedere morfologic, apar leziuni pline cu ţesut conjunctiv fibros.
variate ale scheletului, pe de-o parte, ca
urmare a formării în exces a matricei LEZIUNI PRIN TULBURĂRI
proteice a osului (osteoid în exces) care nu DE NUTRIłIE
se calcifică şi rămâne moale iar, pe de altă
parte, are loc o tulburare a osificărilor
encondrale, cu insuficienta calcificare a
Leziuni prin carenţe şi excese
cartilagiului a cărui osificare întârzie.
vitaminice
Rezultă deformări sau îngroşări ale oaselor
Vitamina A
care sunt caracteristice:
• la craniu, fontanelele se închid tardiv
Vitamina A este liposolubilă şi solubilă în
astfel încât fruntea devine înaltă, bombată
solvenţii grăsimilor. Ea derivă din caroten.
• toracele este deformat, prin turtire
laterală, cu stern proeminent (sternul în
Carenţa de vitamină A
carenă). Cartilagiile costale se îngroşă la
Etiopatogenie. Carenţa de vitamină A este
limita cu coastele prin exces de cartilagiu
obişnuită în inaniţie pentru că lipsa
şi osteoid (mătănii costale)
proteinelor reduce sinteza retinolului legat
• coloana vertebrală este curbată înapoi şi
de proteine, necesar eliberării vitaminei A
lateral (cifoscolioză)
din ficat. Carenţa complică şi sindroamele
• bazinul este turtit, triunghiular
cronice de malabsorbţie dar aceasta se
• membrele inferioare sunt curbate datorită
dezvoltă mai lent deoarece ficatul conţine
greutăţii corpului, cu deformarea
cantităţi mari de esteri retinil care pot fi
caracteristică în O sau X
convertiţi la vitamina A. Hepatocitele
împiedică atât stocajul esterilor retinil cât şi
Osteomalacia
conversia lor la vitamina A. Proteinuria
Este o deformare a oaselor care este
creşte pierderile de vitamină A şi provoacă
datorată decalcificării în cazul
carenţă.
hipovitaminozei D la adulţi.
Aspecte clinice şi morfopatologice.
Este întâlnită cel mai frecvent la femei în
Leziunea de bază este metaplazia scuamoasă
sarcină, când echilibrul calcic din
a epiteliilor cilindrice şi tranziţionale
organismul matern este perturbat de nevoile
(metaplazia epidermoidă). Ea interesează
crescute în calciu ale fătului.
conjuctiva, mucoasa nazală, a sinusurilor
Cele mai afectate sunt oasele membrelor
paranazale, a glandelor salivare, arborele
inferioare, cele ale bazinului şi coloana
respirator, pancreasul, pelvisul renal,
vertebrală. Acestea se înmoaie şi se
ureterele şi uterul.
curbează. Microscopic, osul decalcificat se
Leziunile oculare. Cel mai afectat este
transformă într-o masă fibroasă, cu formare
globul ocular, unde se descriu următoarele
de ţesut osteoid care nu se calcifică.
leziuni:
• Xeroftalmia. Reprezintă keratinizarea
Osteoporoza
corneei care se ulcerează şi se infectează.
Este o leziune a oaselor determinată de
Ea este consecutivă blocării ductelor
decalcificare ce este observată mai ales la
lacrimale cu detritusuri keratinice.
senescenţă datorită apariţiei dezechilibrelor
Infecţia poate conduce la panoftalmită
hormonale şi reducerii activităţii.
sau distrucţia globului ocular şi orbire.

58

Clinic, pacienţii acuză înceţoşarea
vederii.
• Petele (spoturile) Bitot. Sunt zone
localizate de kerosis (zone în care
conjunctiva este uscată).
• Hemeralopia. Reprezintă diminuarea
vederii nocturne şi este semnul cel mai
obişnuit al carenţei de vitamina A. Ea
este consecinţa regenerării incomplete a
pigmentului retinian, proces în care
intervine şi vitamina A.
Leziunile tegumentare. Apar mai ales pe
cel de la nivelul membrelor, unde se observă
constant o hiperkeratoză foliculară,
caracterizată prin eliminarea de dopuri
keratinice la nivelul foliculilor piloşi, cu
atrofia glandelor sebacee adiacente.
Carenţa severă. Provoacă întârzieri în
creştere la copii. În arborele respirator,
obstrucţia bronhiilor şi bronhiolelor cu
celule epiteliale descuamate poate conduce
la bronşectazie (dilatarea permanentă a
bronhiilor).
Excesul de vitamină A
Excesul de vitamină A este toxic şi
provoacă manifestări morfologice şi clinice
variate.
Clinic. Forma acută apare după ficatul de
urs polar sau alte animale arctice sau după o
administrare medicamentoasă într-o singură
doză mare. Se manifestă prin durere
abdominală, greaţă, vărsături, cefalee severă,
ameţeli şi iritabilitate, urmate de o dorinţă
puternică de somn. În una, două zile începe
descuamarea tegumentului.
Forma cronică, survine la persoane care
folosesc mai mult de 50.000 U.I. de
vitamină A zilnic şi se caracterizează prin
dureri intermitente osteo-articulare,
oboseală, insomnie, căderea părului, uscarea
şi fisurarea buzelor, anorexie,
hepatomegalie, scăderea în greutate,
descuamarea şi hiperpigmentarea
tegumentului.
Aspecte morfopatologice. La pacienţii cu
hepatomegalie din forma cronică, biopsiile
hepatice relevă fibroză perisinusoidală,
numeroase celule Kupffer încărcate cu lipide
Capitolul I
(celule Ito), hepatocite atrofice conţinând
mici picături lipidice.
Prin imunoflourescenţă, s-a demonstrat că
celulele Ito stochează vitamină A. Acest
proces conduce la un aspect asemănător
cirozei hepatice.
La copii, excesul de vitamină A poate
provoca hiperostoză corticală şi subţierea
cartilagiului epifizar al oaselor lungi.
Osificarea prematură a cartilagiului epifizar
poate împiedica creşterea oaselor în
lungime.
Excesul mai poate provoca o pseudotumoră
cerebrală la fetele adolescente
supraponderale care primesc doze zilnice de
peste 100.000 U.I. timp de mai multe luni ca
tratament împotriva acneei.
Pseudotumora cerebrală mimează multe din
semnele unei tumori cerebrale cum ar fi
creşterea presiunii intracraniene, cu cefalee,
şi stază papilară. În cazurile prelungite şi
severe, poate rezulta orbirea, prin atrofia
nervului optic.
Vitamina D
Vitamina D include mai mulţi steroli
liposolubil; colecalciferolul sau vitamina D3
este sintetizat din precursori în tegument,
sub acţiunea razelor solare; ergocalciferolul
sau vitamina D2 provine din alimentaţie:
carne lapte ficat de morun. Ambele forme
sunt metabolizate în ficat: vitamina D2 în
25-hidroxiergocalciferol iar vitamina D3 în
25-hidroxicolecalciferol. Alte hidroxilări au
loc în rinichi.
Vitamina D favorizează absorbţia calciului
şi fosforului în intestin şi activează fosfataza
alcalină în oase, rinichi şi intestin.
Carenţa de vitamină D
Lipsa vitaminei D provoacă o insuficientă
mineralizare a tramei osteoide din ţesutul
osos. Ea se datorează malabsorbţiei sau
tulburărilor de digestie a lipidelor sau, în
anumite ţări, unei expuneri insuficiente la
lumina solară.
59
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Rezultă, la copii, leziuni patognomonice
reunite în cadrul rahitismului, iar, la adulţi,
osteomalacia (leziunile au fost prezentate la
tulburările metabolismului calciului.
Vitamina E
Vitamina E (tocoferol) este liposolubilă; are
funcţie antioxidantă, fiind esenţială pentru
funcţia de reproducere normală. Se
apreciază că un aport adecvat de vitamină E
favorizează longevitatea.
Carenţa de vitamină E
Etiopatogenie. Modificările produse de
avitaminoza E sunt minore, la om. Vitamina
E şi seleniul au funcţii strâns înrudite în
metabolismul normal, deşi această
interrelaţie nu este bine înţeleasă. În unele
miopatii, care apar spontan şi care au fost
atribuite carenţei în vitamină E, a fost
implicată şi carenţa în seleniu. Unele din
aceste tulburări răspund fie la administrarea
de vitamină E, fie la administrarea de
seleniu, altele doar la administrarea de
vitamină E sau doar la administrarea de
seleniu.
Aspecte morfologice. În deficienţele severe,
au fost observate o depunere de material
ceroid în celulele musculare netede şi o
toleranţă scăzută a membranei eritrocitare la
acţiunea oxidanţilor, fără hemoliză.
Excesul de vitamină E
La pacienţii cărora li se administrează
anticoagulante, dozele mari de vitamină E
antagonizează vitamina K, sporind efectul
anticoagulant.
La sugarii prematuri, cantităţi excesive de
vitamina E pot provoca ascită, icter,
hepatomegalie, azotemie şi trombocitopenie.
Vitamina K
Vitamina K include două naftokinone
liposolubile: vitamina K1 (sau filokinona)
prezentă în produsele vegetale verzi din
alimentaţie şi vitamina K2 (menakinonă),
sintetizată de bacteriile intestinale.
60
Există şi o formă sintetică, menadiona
(vitamina K3) mai activă decât
componentele naturale, însă hidrosolubilă.
Vitamina K este esenţială pentru sinteza
protrombinei de către ficat; şi alţi factori ai
coagulării sunt dependenţi de vitamina K
(factorul VII, factorul IX şi factorul X).
Carenţa de vitamină K
Etiopatogenie. Carenţa în vitamina K apare
în icterul mecanic, datorită malabsorbţiei
prin lipsa bilei.
La nou-născut, poate apare prin absenţa
bacteriilor intestinale. DE asemenea, în
hepatopatiile cu insuficienţă hepatică,
carenţa este determinată de tulburările de
utilizare.
Tratamente îndelungate antibiotice alterează
flora bacteriană din intestin, reducând
sinteza de vitamină K.
În toate aceste cazuri, se instalează
hipoprotrombinemia care provoacă
fenomene hemoragice prin tulburări de
coagulare.
Aspecte clinice. Tabloul este dominat de
hemoragii care apar de obicei la nivelul
tegumentului, mucoaselor, sistemului
muscular, tubului digestiv, tractului urinar şi
creierului.
Carenţa în vitamină K este una din cauzele
cele mai obişnuite ale hemoragiilor nou-
născutului asociate traumatismului
obstetrical.
Morfologic, hemoragiile pot îmbrăca toate
aspectele deja descrise, de la peteşii până la
hematoame.
Excesul de vitamină K
Excesul de vitamină K inhibă acţiunea
anticoagulantelor de tip cumarinic şi poate
provoca icter fetal dacă este administrat în
timpul sarcinii.
La copii, se asociază cu o creştere a
incidenţei anemiei hemolitice,
hiperbilirubinemie şi icter nuclear (colorarea
galbenă a nucleilor de la baza creierului
precum şi a altor zone cerebrale, prin
depunerea excesivă de pigment bilirubinic).

Vitamina B1
Vitamina B1 sau tiamina este hidrosolubilă.
Aceasta este un antagonist al acetil colinei şi
joacă un rol important în buna funcţionare a
sistemului nervos precum şi un rol esenţial
în menţinerea unui bun apetit şi a tonusului
gastrointestinal.
Carenţa de vitamină B1
Etiopatogenie. Tiaminpirofosfatul (TPP,
cocarboxilaza) ia parte la decarboxilarea
oxidativă care duce la formarea bioxidului
de carbon. În carenţă , este interferat ciclul
acidului citric, ca rezultat al absenţei
cocarboxilazei. Metilglioxalul care se
acumulează datorită insuficientei utilizări a
piruvatului, poate fi toxic pentru miocard şi
poate produce insuficienţă cardiacă.
Clinic, sunt prezente manifestări destul de
variabile şi, uneori, destul de dificil de
precizat. Carenţa se poate manifesta ca
polinevrită izolată, ca boală beri - beri sau ca
boală Wernicke.
Boala beri - beri este un sindrom neuro-
muscular complex. Tabloul clinic este
dominat de insuficienţa cardiacă, cu edeme
generalizate (anasarcă).
• În forma acută, insuficienţă cardiacă se
instalează în două, trei zile şi poate fi
fatală. Dispneea este intensă şi edemele
discrete sau absente. Cordul este dilatat,
ficatul are dimensiuni crescute
(hepatomegalie) iar venele gâtului sunt şi
ele dilatate.
• În forma cronică, vasodilataţia periferică
creşte travaliul cardiac, rezultând
insuficienţă cardiacă globală cu retenţia
de apă şi sodiu şi edeme periferice
severe. Cordul şi ficatul sunt mărite.
Coexistă afectarea nervilor periferici, sub
formă de polinevrită. Bolnavii prezintă
astenie şi rigiditatea membrelor inferioare,
uneori cu parestezii, precum şi dureri
musculare permanente. Uneori, pot surveni
paralizii flasce.
Macroscopic, cordul prezintă hipertrofie şi
dilataţie, în special a cavităţilor drepte.
Capitolul I
Microscopic, miocardul este edematos şi
infiltrat cu limfocite. Fibrele miocardice
prezintă intumescenţă tulbure,
degenerescenţă hidropică şi steatoză. Există
un edem în ţesuturile celulare subcutanate şi
revărsate lichidiene în cavităţile pleurale,
pericardică şi peritoneală.
În forma acută, a mai fost semnalat şi
edemul pulmonar acut.
Nervii periferici prezintă degenerescenţă
mielinică, fragmentarea axonilor, cu
degenerescenţă walleriană. Există modificări
degenerative în celulele motorii din coarnele
anterioare ale măduvei spinării şi în celulele
senzitive din coarnele posterioare. Muşchii
inervaţi de nervii afectaţi sunt atrofici.
Boala Wernicke apare la alcoolicii
cronici. Se manifestă, de obicei, prin
nistagmus, greaţa şi slăbirea muşchilor
drepţi ai ochiului. Urmează, de regulă,
ataxia care este severă. Bolnavii încep să
devină confuzi şi apatici. Unii pot face
sindrom Korsakow (pacientul este activ,
însă îşi pierde memoria recentă şi
capacitatea de a învăţa lucruri noi, încercând
să compenseze aceste deficienţe prin
confabulaţie).
Microscopic, se găsesc leziuni în talamus,
hipotalamus, corpii mamilari şi în nucleii
nervilor cranieni III, IV, VI, VIII şi X.
Aceste leziuni constau în degenerescenţa
celulelor ganglionare, care apar înconjurate
de hemoragii. Survine o discretă reacţie
glială, cu formare de celule microgliale ce
conţin vacuole lipidice. Acest tip de reacţie
a fost denumită poliencefalită hemoragică
superioară.
Excesul de vitamină B1
Tiamina, administrată intravenos, poate
produce, rar, o insuficienţă circulatorie
acută.
Câteodată poate surveni anafilaxia la injecţii
repetate cu tiamină. La pacienţii care sunt
trataţi cu doze excesive, timp îndelungat a
fost descris un sindrom asemănător
hipertiroidismului (iritabilitate, intoleranţa la
căldură, tahicardie).
61
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Vitamina B2
Este o vitamina hidrosolubilă care,
combinată cu mononucleotidele şi
dinucleotidele, are funcţie de coenzimă. Ea
ia parte la producerea unor enzime
flavoproteice, cum ar fi succinic -
dehidrogenaza. Riboflavina este un pigment
retinian care participă la adaptarea la
lumină.
Carenţa de vitamină B2
Etiopatogenie. Carenţa izolată a Aspecte clinice şi morfologice. Leziunea
riboflavinei este rară; ea survine, de obicei,
în carenţa complexului vitaminei B. Cauzele
principale sunt: sindromul de malabsorbţie
şi alcoolismul cronic.
Aspecte clinice şi morfologice.
Modificările atribuite riboflavinei afectează
în principal tegumentele şi mucoasele şi,
uneori, globul ocular.
Se descriu eroziuni ale comisurilor
labiale care se prezintă ca nişte plăci
crustoase şi fisuri însoţite de inflamaţie.
Limba apare cu atrofia mucoasei care devine
netedă si capătă o culoare albăstruie.
Alterările cutanate nu sunt specifice,
alterează electiv regiunile nazo-labială si
nazo-geniană, determinând, uneori, o
descuamare exagerată şi un prurit neplăcut
(dermatită seboreică).
Se mai descrie o afectare a conjunctivei şi
corneei, cu diminuarea vederii. Aceasta este
provocată de invazia corneei de capilare
provenite din plexul limbic, provocând
opacităţi corneene sau ulceraţii.
Excesul de vitamină B2
Nu sunt descrise leziuni prin exces de
riboflavină.
Vitamina B6
Este o vitamină hidrosolubilă. Este esenţială
pentru metabolismul complet al triptofanului
şi ia parte la metabolismul lipidic şi al
acizilor graşi. Piridoxal 5 fosfatul are funcţie
de coenzimă în decarboxilarea unor
aminoacizi.
62
Carenţa de vitamină B6
Etiopatogenie. Carenţa de piridoxină apare
rar. S-au descris mai multe deficite
congenitale care împiedică utilizarea
piridoxil 5 fosfatului. Copii născuţi cu un
deficit al apoenzimei pentru glutamic acid
decarboxilază, care reduce afinitatea lor
pentru piridoxil 5 fosfat, suferă convulsii şi
afectare a creierului. Alţi copii cu anomalii
congenitale ale unei enzime ce utilizează
piridoxil 5 fosfatul dezvoltă o anemie
sideroblastică şi hemosideroză congenitală.
cea mai obişnuită, atribuită carenţei în
vitamina B6 este o dermatită seboreică
periorbitară, la unghiurile ochilor şi ale gurii
ce constă în prezenţa de placarde roşietice la
nivelul cărora se observă hiperkeratoză şi
keratoză foliculară. Se mai poate întâlni şi o
cheilită, glosită şi fotofobie.
Excesul de vitamină B6
În cazul administrării unor doze mari de
piridoxină timp îndelungat, poate apare o
nevrită periferică.
Vitamina B7 (vitamina PP -Niacina)
Niacina este denumirea care se dă acidului
nicotinic, nicotinamidei şi altor componente
care au o acţiune similară. Ea este
hidrosolubilă. Este componenta coenzimei I
(difosfopiridin nucleotidului - DPN) şi a
coenzimei II (trifosfopiridin nucleotidului -
TPN). Aceste coenzime sunt dehidrogenaze.
Acidul nicotinic este vasodilatator.
Carenţa de Niacină
Etiopatogenie. Carenţa provoacă pelagra, o
boală care este întâlnită mai ales în ţările
slab dezvoltate. Apare la cei cu o alimentaţie
bazată pe făină de porumb (săracă în
triptofan) şi rareori la alcoolici, bolnavi cu
malabsorbţie. Pelagra mai apare şi la
pacienţii cu sindrom carcinoid deoarece
foarte mult din triptofanul absorbit este
utilizat la sinteza serotoninei. Este obişnuită
asocierea cu carenţa în vitamine din
complexul B.

Clinic, boala se caracterizează printr-o
hiperpigmentaţie simetrică şi eritem ale
tegumentelor expuse, urmate de descuamare,
diaree, şi tulburări mintale. Dermatita începe
să se manifeste pe zonele corpului expuse la
soare, apoi se extinde şi pe celelalte zone.
Aspecte morfologice. Macroscopic, zonele
afectate de la nivelul tegumentului sunt
congestionate şi edematoase. Se produce
iniţial un eritem, apoi apar flictene pline cu
un lichid sero-sanguinolent care sunt urmate
de ulcerare, hiperkeratoză, descuamare şi, în
final melanodermie.
Microscopic, se observă o hiperkeratoză
marcată şi, peste tot în epiderm, se văd
granule de pigment melanic.
Dermul este edematos, infiltrat cu
limfocite; vasele sanguine de la acest nivel
sunt dilatate. Mucoasele bucală, faringiană,
esofagiană şi vaginală prezintă: congestie,
edem, epiteliul este îngroşat şi, adesea,
ulcerat. Suprainfecţia secundară provoacă
frecvent inflamaţii acute.
La nivelul tractului intestinal, există o
infiltraţie limfocitară în submucoasă. Sunt
caracteristice: atrofia şi dilatarea glandelor
Lieberkühn şi a glandelor mucoase ale
colonului (colită chistică superficială).
Creierul prezintă edem şi, în fazele
tardive ale bolii, reducerea celulelor
ganglionare. în coarnele laterale şi
posterioare din măduva spinării , ca şi în
nervii cranieni şi periferici se văd focare de
demielinizare .
Excesul de Niacină
Excesul de acid nicotinic duce la eliberarea
unor cantităţi mari de histamină, provocând
eritem, prurit, ameţeli şi, uneori, simptome
gastro-intestinale şi bronhospasm.
Vitamina B12 (Ciancobalamina)
Vitamina B12 este sintetizată doar sub
acţiunea unor microorganisme din sol, apă,
intestin. Ea este absorbită în intestin în
prezenţa obligatorie a unui factor intrinsec,
produs de mucoasa gastrică. Ea este stocată
în ficat şi intervine în maturarea celulelor
sanguine.
Capitolul I
Carenţa de vitamină B 12
Etiopatogenie. Carenţa în vitamina B12
provoacă o anemie macrocitară
megaloblastică (anemia pernicioasă sau
anemia Biermer). Cauza cea mai frecventă
este gastrita atrofică, în care nu se produce
factorul intrinsec, lipsa acestuia împiedicând
absorbţia vitaminei B12. Anemia mai apare
şi în mai multe sindroame de malabsorbţie,
mai ales cele ce interesează ileonul, acolo
unde se absoarbe vitamina B12. Carenţa este
determinată foarte rar de deficitul alimentar.
Acidul Folic
Ca şi vitamina B12, intervine în maturarea
celulelor sanguine. El joacă un rol capital în
metabolismul acizilor nucleici.
Carenţa de acid folic
Etiopatogenie. Carenţa de acid folic apare
în sprue şi alte sindroame diareice şi de
malabsorbţie, în tireotoxicoză, sarcină,
alcoolism sau la pacienţi care fac tratamente
anticonvulsivante.
Acidul pantotenic
În condiţii normale, carenţa de biotină nu se
poate instala. În experimente făcute cu
voluntari care au mâncat cantităţi mari de
avidină (o proteină din albuş care leagă
biotina, împiedicând absorbţia ei), aceştia au
prezentat dermatită, anemie, mialgii, astenie,
depresie.
Vitamina C (Acidul Ascorbic)
Vitamina C este hidrosolubilă. Ea este
esenţială pentru sinteza structurilor
intercelulare cum ar fi colagenul, reticulina,
dentina şi matricea osoasă.
Astfel, absenţa ei inhibă hidroxilarea
procolagenului în reticulul endoplasmatic
rugos al fibrocitelor; colagenul astfel format
este de proastă calitate şi poate fi foarte uşor
disociat, consecinţa fiind o afectare a
membranelor bazale şi a peretelui vascular.
63
Leziuni elementare celulare şi tisulare
De asemenea, ea joacă un rol important în
formarea dinţilor şi a oaselor şi în
producerea calusului, în repararea fracturilor
şi vindecarea plăgilor. Ea mai este necesară
pentru menţinerea permeabilităţii capilare şi
are un rol important în sinteza hormonilor
corticoizi.
Carenţa de vitamină C
Clinic. Deficienţa de vitamină C provoacă o
boală numită scorbut.
La adult, ea debutează cu hiperkeratoza
foliculilor piloşi, mai ales pe membre.
Tegumentul din jurul foliculilor este
congestionat. În jurul foliculilor încep să
apară peteşii care, la un moment dat devin
echimoze. Gingiile se tumefiază şi se
infectează frecvent. Sângerarea din papilele
dentare dintre dinţi este obişnuită şi deseori,
severă. Dinţii încep să se mişte şi, apoi, cad.
Apar frecvent mialgii, artralgii, astenie si
hidartroze. Se instalează, de obicei, o
anemie normocromă şi normocitară, mai rar
macrocitară. Boala se poate complica cu
tromboze venoase. În final, poate apare
icter, febră, edeme, şoc, convulsii şi moarte.
La copii şi adolescenţi, hemoragiile
periostale provoacă tumefieri dureroase.
Mişcările membrelor provoacă crepitaţii
prin disjuncţii osteo-condrale sau costo-
condrale. Extremităţile costale se tumefiază
la nivelul sternului, formând "mătăniile"
scorbutice. În fazele tardive ale bolii, se
întâlnesc de regulă hemoragii intraoculare,
în spaţiul subarahnoidian şi în creier.
Hemoragiile tegumentare sunt neobişnuite.
Sângerarea gingiilor apare doar după erupţia
dentară.
Aspecte morfologice. Principalele anomalii
interesează osul şi endoteliul vascular.
Leziunea de bază constă în
imposibilitatea ţesutului conjunctiv de a
produce şi menţine structurile intercelulare
(colagen, matrice osoasă, dentină cartilagiu,
cementul dentar, inclusiv endoteliul
vascular).
Fragilizarea pereţilor vasculari conduce la
hemoragiile din tegument, mucoase, muşchi
şi pulmoni şi la cele periostale şi
intraarticulare.
64
Acest sindrom hemoragic este constant în
scorbut. El se explică prin insuficienţa
joncţiunilor care unesc celulele endoteliului
vascular. Rezultă o creştere a permeabilităţii
vasculare la care contribuie şi sărăcia în
fibre intercelulare. Aceste modificări nu se
văd în microscopia optică. Din acest motiv,
hemoragiile survin peste tot: purpură
cutanată, echimoze, hemartroză, epistaxis,
melenă, hematurie, hemoragii gingivale,
oculare şi chiar cerebrale.
Tumefierea gingiilor prin edem şi
hemoragii, cu fenomene inflamatorii
asociate, este constantă.
Vindecarea plăgilor, care implică
formarea de fibre de colagen pentru a
constitui cicatricea, necesită un aport de
vitamină C. În absenţa acesteia, ţesutul de
granulaţie este puţin vascularizat, alcătuit
din fibroblaste fără colagen, cu frecvente
infiltrate hemoragice. Repararea altor focare
inflamatorii şi închistarea abceselor se va
face incomplet şi va fi întârziată.
În ţesutul osos, tulburarea principală
constă într-o insuficientă elaborare a
matricei osoase, ceea ce întârzie osificarea
encondrală ca şi pe cea membranoasă.
Zonele de osteogeneză sunt ocupate de o
proliferare fibroblastică fără formare de
colagen şi de ţesut osteoid. Traveele osoase
prezente sunt calcificate în întregime,
straturile cartilaginoase se constituie normal
şi suferă o calcificare provizorie dar nu se
osifică. Resorbţia acestui cartilagiu este
redusă şi el se acumulează, determinând
lărgirea plăcii epifizare şi o proiecţie de
lamele cartilaginoase în spaţiile medulare
osoase. Afectarea vasculară şi aderenţa slabă
a periostului de os pot antrena focare
hemoragice subperiostale.
Cartilagiile de conjugare lărgite şi
alcătuite mai ales din ţesut cartilaginos, cu
rezistenţă scăzută se deformează uşor la
solicitări mecanice. Din acest motiv,
fracturile sunt frecvente şi hemoragiile,
severe.
Aceste modificări osoase sunt, evident,
mult mai importante la copii în perioada de
creştere decât la adult.

Excesul de vitamină C
Predispune la formarea de calculi urinari,
prin creşterea excreţiei urinare de oxalaţi. În
mod paradoxal, scorbutul poate apare la
persoane care folosesc cantităţi mari de
vitamină C pentru că un consum sporit de
acid ascorbic creşte necesităţile
organismului pentru aceasta, situaţie
întâlnită în sarcină şi stress.
Leziuni prin carenţe şi excese
nutriţionale
Carenţa sau excesul de proteine, glucide,
lipide, vitamine sau minerale din alimentaţie
provoacă leziuni.
Carenţa protein - calorică
Lipsa hranei provoacă un complex carenţial
ce include aproape toate principiile nutritive.
Se descriu mai multe forme anatomo-clinice
de perturbări determinate de dezechilibrul
nutriţional şi anume: inaniţia, boala
kwashiorkor şi marasmul.
Inaniţia
Etiopatogenie. Este starea patologică cea
mai frecventă. Principalele cauze sunt:
• indisponibilitatea hranei adecvate pentru
menţinerea vieţii;
• ingestie insuficientă a hranei fie datorită
unor obstacole mecanice situate la nivelul
tubului digestiv (atrezie sau stenoză
esofagiană, stenoză pilorică), fie datorită
anorexiei, fie de cauză psihică;
• insuficienţa absorbţiei hranei din intestin
datorită diferitelor leziuni ale acestuia;
• boli cronice debilitante, cum ar fi
cancerul sau tuberculoza.
Clinic, pacientul este slab, extenuat,
deprimat şi apatic. Ochii sunt inerţi şi
lucioşi. Tegumentele sunt aspre şi reci,
atârnă în falduri acolo unde a dispărut
grăsimea. Adesea, ele prezintă o pigmentaţie
murdară, mai ales pe faţă. Oasele proemină.
Membrele sunt subţiate, în contrast cu faţa şi
abdomenul care sunt edematoase. Pilozitatea
se reduce mult. La copii, creşterea se
opreşte. La femei, amenoreea este obişnuită.
Capitolul I
Aspecte morfologice. Există un proces de
atrofie generalizată a ţesuturilor
organismului.
Sistemul nervos central, vasele şi cordul
prezintă un grad mai mic de atrofie decât
celelalte ţesuturi.
Depozitele adipoase se reduc apreciabil şi
adipocitele devin mai mici (fetalizarea
grăsimii). Când depleţia adipoasă este
marcată, aceasta devine brună, translucidă.
Adipocitele apar disociate de un lichid sărac
în proteine (atrofie seroasă a grăsimii).
Mobilizarea grăsimilor din depozite poate
conduce la steatoză hepatică. Ulterior,
ficatul se micşorează global. În stadiile
avansate de inaniţie proteinele tisulare sunt
catabolizate, producându-se o emaciere
severă musculaturii.
În caşexia severă, survine o
degenerescenţă granulo-adipoasă în muşchii
scheletici. Gradul modificărilor degenerative
este variabil şi nu este direct proporţional cu
scăderea în greutate. Fibrele musculare sunt
moderat sau intens contractate şi, pe secţiuni
transversale, au o formă rotundă sau
prismatică. Pancreasul şi alte glande
exocrine sunt atrofice.
În faza avansată, ascita şi edemul feţei şi
al membrelor sunt obişnuite.
Reducerea producţiei de eritrocite duce la
anemie. Ţesuturile limfoide se atrofiază.
Funcţia celulelor T şi capacitatea de
fagocitoză a neutrofilelor este scăzută dar
funcţia limfocitelor B este păstrată. Moartea
survine prin infecţii oportuniste sau
pneumonie.
La copii, se disting două sindroame
înrudite dar distincte: Kwashiorkor şi
marasmul.
Kwashiorkor
Etiopatogenie. Boala este provocată în
special de carenţa proteică cu aport glucidic
normal sau crescut. Apare la copii, după
înţărcare, în ţările subdezvoltate, mai ales în
Africa.
Clinic, se caracterizează printr-o creştere
insuficientă, o erupţie cutanată (rash), în
special în fosele axilare, regiunile inghinală
şi fesieră.
65
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Părul are o coloraţie roşiatic-cenuşie (prin
scăderea pigmentului). Pacientul prezintă
diaree cu steatoree, apatie, anemie şi semne
de carenţe vitaminice. Părul începe să
devină uscat, se subţiază, devine friabil şi se
depigmentează; uneori, poate cădea spontan.
Proteinele serice scad sub 4 g / 100 ml.
Edemul este unul din aspectele principale
în kwashiorkor. Faţa este rotundă, mâinile şi
picioarele tumefiate iar abdomenul este
proeminent. Atrofia musculară este
invariabilă dar cu prezervarea grăsimii.
Ficatul este, de obicei, mărit.
Constant, coexistă tuberculoza, infecţiile
urinare, salmonelozele şi alte infecţii.
Aspecte morfologice. În kwashiorkor există
steatoză hepatică cu infiltrat limfocitar
portal, cu extensie stelată în parenchim. În
cazurile necomplicate, nu există nici necroză
hepatocitară şi nici ciroză.
Pancreasul, glandele salivare şi alte
glande sunt atrofice, cu fibroză interstiţială.
Cordul este atrofic şi, uneori, cu
degenerescenţă grasă şi infiltrat interstiţial
cu limfocite şi macrofage.
Peretele intestinului subţire are grosimea
mult redusă, fiind aproape transparent,
datorită atrofiei musculare; mucoasa este
subţire şi plată, datorită dispariţiei
vilozităţilor.
Marasmul
Etipopatogenie. Este provocat de carenţă
proteică şi glucidică. Deosebirea dintre
kwashiorkor şi marasm nu este totdeauna
netă.
Copiii cu carenţă proteică şi cu o mică
carenţă glucidică prezintă leziuni
intermediare între cele două stări patologice.
Clinic, retardarea mintală nu se întâlneşte ca
în kwashiorkor. Coexistă totdeauna cu
deficite vitaminice şi infecţii.
Aspecte morfopatologice. Leziunile sunt
cele întâlnite şi în alte forme de denutriţie.
Spre deosebire de kwashiorkor, ficatul este
mic, nesteatozic; proteinele serice se menţin,
până în fazele terminale.
Edemul este neobişnuit. Depozitele adipoase
sunt epuizate.
66
Excesul de grăsimi - Obezitatea
Excesul de ţesut adipos în organism se
numeşte obezitate. Orice persoană care are
un index al masei corporale (greutatea
corpului în Kg / înălţime în m) mai mare de
85 %, mai ales dacă este tânără, este obeză.
Obezitatea este inestetică şi poate provoca
complicaţii majore, scurtând durata vieţii.
Cauzele obezităţii. În majoritatea cazurilor,
obezitatea este consecinţa excesului
alimentar (supraalimentaţie). La obezi,
centrii hipotalamici care reglează ingestia
hranei sunt anormal.
La producerea obezităţii mai contribuie şi
alţi factori, cum ar fi: lipsa exerciţiilor
fizice, indolenţa şi, în unele cazuri, diverse
disfuncţii endocrine. Obezitatea este un
element component al tabloului clinic al
sindromului Cushing, al sindromului
Fröhlich şi, rareori, în alte forme de
hipopituitarism. Hipotiroidismul provoacă,
uneori, obezitate. În cazuri foarte rare, un
hiperinsulinism, provocat de o tumoră a
insulelor Langerhans (insulinom) poate
induce obezitate. Uneori, apariţia obezităţii
este favorizată de factori genetici, familiali.
La unii obezi, activitatea
lipoproteinlipazei ataşată endoteliului din
ţesutul adipos creşte. Enzima hidrolizează
trigliceridele circulante, eliberând acizi graşi
liberi care sunt preluaţi de adipocite.
Clinic, mulţi obezi sunt rezistenţi la
insulină. Această rezistenţă este provocată,
în parte, prin reducerea numărului de
receptori insulinici la nivelul celulelor lor,
adeseori mai importantă decât perturbarea
metabolismului glucozei intracelular. Doar o
mică parte dintre obezi au un diabet zaharat
noninsulinodependent dar 85 % din
diabeticii noninsulinodependenţi sunt obezi.
La mulţi obezi, creşte producerea de
VLDL (lipoproteine cu densitate scăzută) în
ficat, provocând hipertrigliceridemie.
Creşterea se datorează, în parte,
hiperinsulinismului şi, în parte, creşterii
turnover-ului acizilor graşi liberi, obişnuită
în obezitate.

La obezi, hipertensiunea este obişnuită.
Ea este provocată, în principal, de
hipervolemie, fără creşterea rezistenţei
periferice. Ateroscleroza este adesea
extensivă şi severă. Litiaza biliară este şi ea
frecventă. Adeseori, este crescută excreţia
urinară de 17 - cetosteroizi. Concentraţia
cortizolului plasmatic este rareori ridicată iar
secreţia hormonului de creştere este redusă.
La unii obezi, care depăşesc 130 kg, se
conturează un tablou clinic particular numit
Sindrom Pickwick. Aceştia, în timpul zilei
sunt somnolenţi aţipind asesori. La mulţi
dintre aceştia, somnolenţă este provocată de
crize de apnee care trezesc pacientul în
timpul nopţii. Greutatea grăsimii şi relaxarea
faringelui care survine în timpul somnului
provoacă obstrucţia căilor aeriene
superioare. Rezultă hipercapnia şi hipoxia
care trezesc pacientul. Rareori, aritmiile
cardiace pot provoca moartea subită. La
mulţi dintre aceşti pacienţi, răspunsul redus
la hipercapnie şi hipoxie provoacă
hipoventilaţie în timpul zilei. Mişcările
peretelui toracic sunt reduse. PCO2 în
sângele arterial creşte peste 50 mm Hg
înainte ca centrii respiratori să răspundă.
PO2 scade.
Unii dintre indivizi fac policitemie sau
hipertensiune pulmonară. Scăderea în
greutate readuce la normal funcţia
respiratorie.
Aspecte morfopatologice. În mod normal,
numărul de adipocite din organism creşte la
un individ până la vârsta de 20 de ani, după
care el rămâne constant tot restul vieţii.
Dacă obezitatea se dezvoltă în copilărie,
numărul de adipocite formate este mai mare
decât normal.
La adult, dacă apare o obezitate
moderată, numărul de adipocite din
organism este normal, dar fiecare dintre
aceste conţin mai multă grăsime decât în
mod obişnuit. Doar, când în timpul vieţii
adulte obezitatea instalată este severă, creşte
şi numărul de adipocite şi cantitatea de
grăsime stocată în fiecare adipocit.
Dacă o persoană scade în greutate, scade
cantitatea de grăsime din fiecare adipocit dar
numărul lor nu se modifică.
Capitolul I
LEZIUNI PRIN PERTURBĂRI
ALE FUNCłIEI DE
REPRODUCERE CELULARĂ
Au fost prezentate la “Modificările nucleului
- alterări ale mitozei”.
LEZIUNI PRIN PERTURBĂRI
ALE FUNCłIEI DE
DIFERENłIERE CELULARĂ
După cum se ştie, în mod obişnuit, celulele
“mamă” din zonele generatoare, ale
ţesuturilor (cum ar fi stratul bazal generator
al epiteliilor stratificate, colul glandelor
gastrice sau intestinale sau stratul profund al
periostului) se divid în două celule “fiice”:
una care înlocuieşte celule “mamă” şi alta
care se diferenţiază după modelul specific
fiecărui ţesut normal. Există agresiuni care
pot provoca o deviere de la această
diferenţiere.
Metamorfoza sau metaplazia
Au fost prezentate la „Adaptarea celulară şi
tisulară”
Nediferenţierea şi imaturitatea
celulară
Unele agresiuni pot împiedica diferenţierea
sau, dacă aceasta a început, o pot opri
înainte de a se produce maturarea celulară.
Sunt leziuni în care se pot identifica, în
ţesut, celule din aceeaşi suşă, eşalonate în
diverse stadii de diferenţiere şi maturare sau
celule blocate într-un stadiu intermediar.
Astfel, se pot întâlni:
• celule bine diferenţiate
• celule cu diferenţiere medie
• celule slab diferenţiate
• celule nediferenţiate
Diferenţierea nu trebuie confundată cu
maturarea. De exemplu, epidermul cuprinde,
în straturile sale profunde, celule
nediferenţiate care se diferenţiază progresiv
în celule malpighiene.
67
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Acestea din urmă se maturează biochimic şi La nivelul structurilor fibrilare au fost

morfologic, pe măsură ce înaintează spre descrise modificări cantitative, constând în
stratul cornos. Secvenţa poate fi perturbată creşteri sau scăderi ale numărului de fibre,
la orice nivel dar totdeauna diferenţierea precum şi modificări calitative,
precede maturarea. De exemplu, degenerative.
cheratinizarea precoce este o alterare de
maturare şi nu de diferenţiere celulară. Componenta nefibrilară poate fi sediul unor
modificări calitative în primul rând. Un grup
Leziuni prin tulburare de diferenţiere şi aparte de modificări este reprezentat de
maturare celulară sunt întâlnite în toate degenerescenţele de tip hialin, fibrinoid şi
ţesuturile şi apar în numeroase procese amiloid.
patologice: malformaţii congenitale, reacţia
inflamatorie şi, mai ales, în cancere. Sunt LEZIUNI ALE STRUCTURILOR
provocate de agenţi fizici, chimici, virusuri FIBRILARE
care acţionează la nivel celular.
Creşterea numărului de fibre -
PATOLOGIA STRUCTURILOR Fibroza
INTERCELULARE
Fibroza reprezintă înmulţirea componentei
conjunctive fibrilare dintr-o structură
Stabilitatea mediului intern este asigurată
tisulară. Concomitent cu acest proces şi
prin organizarea de relaţii strânse între
legat de el, se produce o reducere, uneori
celule şi prin menţinerea stabilităţii
până la dispariţie, a componentei celulare şi
structurilor intercelulare. În organismul
a reţelei vasculare a ţesutului sau organului
uman, menţinerea homeostaziei celulare este
respectiv.
asigurată de compartimente extracelulare
Se descriu două tipuri de scleroză: scleroza
distincte: sânge, limfă, lichid cefalorahidian.
colagenă şi reticulinică şi scleroza elastică.
Alături de aceste lichide, care circulă în
Scleroza colagenă şi reticulinică
sisteme cavitare bine delimitate, în
majoritatea organelor, mai sunt prezente şi
Scleroza colagenă şi sau scleroza
spaţiile intercelulare prin care lichidul
reticulinică reprezintă o creştere excesivă a
circulă în echilibru cu celulele şi sistemele
cantităţii de fibre colagene la nivelul unui
circulatorii.
ţesut sau organ. Este unul din cele mai
La acest nivel, se găseşte un mediu foarte
frecvente procese întâlnite în patologie,
complex, care nu apare structurat în
constituind etapa ultimă a unui mare număr
microscopia optică şi care poartă numele de
de stări patologice. Se pot descrie două
matrice extracelulară. Ultrastructural, acest
forme:
mediu este organizat în lame şi membrane
• Sclerozele colagene distrofice
care formează, printre altele, membranele
Sclerozele colagene secundare unui
bazale ale epiteliilor, pereţii vasculari sau
proces inflamator sau circulator
suprafeţele filtrante ale rinichiului.
Matricea extracelulară nu este numai o
Sclerozele colagene distrofice
armătură strict fizică ci ea este un modulator
Se caracterizează prin densificarea
fundamental al proceselor biologice cum ar
arhitectonicii conjunctive normale.
fi: diferenţierea, dezvoltarea, regenerarea,
progresia tumorală şi repararea. Alterările
Ele sunt consecutive unu proces general cum
structurilor intercelulare pot interesa atât
ar fi senescenţa sau procese patologice cu
componenta fibrilară cât şi componenta
determinism endocrin.
nefibrilară.
68

La senescenţă, se observă o densificare a
fibrelor colagene în toate ţesuturile şi
organele, fenomen care însoţeşte procesul de
atrofie al acestora.
Un alt exemplu de scleroză distrofică îl
constituie ciroza hepatică, în care
densificarea fibrelor colagene este foarte
accentuată putând merge până la
dezorganizarea severă a arhitectonicii
lobulare a organului.
Sclerozele colagene secundare unui proces
inflamator sau circulator
Formarea excesivă de fibre colagene este
una din consecinţele frecvente ale
distrugerilor tisulare de cauze variate.
Fenomenul, numit şi cicatrizare, poate fi
întâlnit, de exemplu, în evoluţia unui infarct
sau la sfârşitul evoluţiei unui proces
inflamator de cauze variate.
Într-o primă fază, densificarea fibrelor
colagene are loc în jurul zonei distruse,
izolând-o astfel de ţesutul sănătos.
Apoi, fibrele colagene pătrund în focarul
inflamator formând o reţea densă care
înlocuieşte ţesutul distrus.
Un astfel de tip de scleroză este, prin
excelenţă util organismului. Astfel, de
exemplu, el creşte rezistenţa mecanică a
peretelui cardiac după un infarct sau
izolează un proces inflamator distructiv,
cum ar fi cel din tuberculoză, împiedicând
extinderea procesului în vecinătate.
Condiţiile şi dinamica procesului de
organizare şi cicatrizare în cursul căruia este
elaborată scleroza colagenă după distrugeri
tisulare vor fi studiate în amănunt în
capitolul rezervat proceselor inflamatorii,
fiind procese fundamentale în patologie.
După topografia lor în ţesutul sau organul
afectat, fibrozele pot fi împărţite în:
• fibroze sistematizate, atunci când ele
sunt cantonate strict la trama conjunctivă
a organului pe care o îngroaşă, fără însă
a-I depăşi limitele.
• fibroze încapsulante, atunci când ele
întăresc capsula unui organ sau
înconjoară un focar lezional.
Capitolul I
• fibroze disecante sau mutilante, atunci
când ele înlocuiesc ţesuturile distruse de
o agresiune.
♦ Dacă volumul ţesutului fibros este
mai mic decât cel ocupat de ţesutul
distrus, aşa cum se poate observa în
unele cazuri de ciroză hepatică sau în
unele cancere schiroase ale sânului,
poate fi folosit termenul de scleroză
atrofică.
♦ Dacă, din contră, volumul ţesutului
fibros de înlocuire este mai mare, cum
este cazul unei cicatrice exuberante
după o plagă tegumentară, se poate
folosi termenul de scleroză
hipertrofică.
Scleroza reticulinică
Înmulţirea fibrelor de reticulină este întâlnită
în toate circumstanţele în care are loc o
înmulţire a fibrelor colagene şi, în special, în
procesul de cicatrizare.
Un exemplu particular de scleroză
predominant reticulinică difuză este cel
întâlnit în splină, în condiţiile stazei
sanguine prelungite la nivelul organului.
Scleroza elastică
Scleroza elastică (elastoza productivă)
reprezintă înmulţirea excesivă a fibrelor
elastice. Procesul este întâlnit în numeroase
condiţii patologice, însă mult mai rar decât
fibroza.
Trebuie precizat, totuşi, că patologia
fibrelor elastice este rareori întâlnită izolat,
ea însoţind, în multe cazuri, leziunile
degenerative sau productive ale fibrelor de
colagen. Mai mult, în anumite situaţii,
fibrele colagene degenerate sau care au
suferit metamorfism elastic, se colorează
exact ca fibrele elastice cu orceină, putând
crea confuzii.
Mai trebuie precizat că termenul de
elastoză poate defini atât creşterea cât şi
scăderea sau alterarea degenerativă a fibrelor
elastice, fie că este vorba de un proces
patologic moştenit sau dobândit. Elastozele
dobândite sunt mult mai frecvente decât cele
congenitale.
69
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Pseudoxantomul elastic
Reprezintă o perturbare generalizată a
ţesutului elastic transmisă autozomal recesiv
care ar consta în sinteza imperfectă a
fibrelor elastice sau a fibrilinei care sunt atât
biochimic cât şi structural anormale.
Se manifestă prin prezenţa de mici papule
cutanate alb-gălbui, localizate cu predilecţie
pe gât, în axile şi pe abdomen, determinate
de excesul de fibre elastice anormale.
Prezenţa acestor modificări la nivelul tunicii
medii a arterelor şi la nivelul membranei
Bruch favorizează şi accelerează procesul de
ateromatoză, consecinţa fiind apariţia de
hemoragii digestive, hemoragii cerebrale,
angină pectorală, infarcte miocardice sau
claudicaţie intermitentă şi hemoragii
retiniene.
Microscopic, în coloraţia cu orceină, la
nivelul tegumentului, se observă numeroase
fibre tumefiate, fragmentate, aglomerate,
situate în dermul reticular. Se mai remarcă
prezenţa de calcificări ale fibrelor elastice.
Se crede că impregnarea calcară precede
dezintegrarea fibrelor elastice. În coloraţia
obişnuită, fibrele alterate se colorează cu
hematoxilină în gri-albăstrui. Aceleaşi
aspecte sunt vizibile şi la nivelul tunicii
medii arteriale.
Elastoza senilă
Mai este denumită şi elastoza actinică.
Modificările caracteristice sunt întâlnite la
nivelul tegumentului, pe măsură ce se
înaintează în vârstă, mai ales pe zonele
expuse de regulă acţiunii razelor solare.
Macroscopic, în zonele afectate, tegumentul
este ridat, cu supleţea pierdută şi căpătând o
culoare galbenă.
Microscopic, epidermul este atrofiat iar, în
dermul superficial, benzile de fibre colagene
devin mai puţin distincte, îşi pierd
eozinofilia, devenind bazofile, în schimb, se
observă o acumulare de fibre groase,
voluminoase, colorate cu orceină.
70
Acestea reprezintă, după diferiţii autori, fie
o acumulare excesivă de fibre elastice
degradate de acţiunea radiaţiilor ultraviolete
în principal, fie o alterare de tip degenerativ
a fibrelor colagene care suferă o
transformare elastică, fie ambele fenomene.
În microscopia electronică se confirmă
creşterea cantităţii de fibre elastice şi
prezenţa unor depozite formate din material
asemănător fibrelor elastice agregat.
Uneori, acumularea de fibre formează un
nodul bine delimitat superior şi inferior,
cunoscut sub numele de elastom sau de
hipertrofie elastozică.
Elastoza post radioterapie
Expunerea la radiaţii ionizante în scop
terapeutic determină modificări ale
structurilor elastice din dermul profund şi
din pereţii vasculari similare celor descrise
mai sus. În parenchimul mamar, aceste
modificări sunt întâlnite în jurul ducturilor
galactofore. În alte ţesuturi alterările sunt
mai puţin evidente. Oricum, pot fi întâlnite
zone de elastoză în zonele învecinate celor
expuse radiaţiilor.
Elastoza pulmonară
Pe măsura înaintării în vârstă, materialul
elastic din septurile interalveolare devine din
ce în ce mai abundent. Creşterea excesivă a
numărului de fibre elastice este întâlnită şi în
unele fibroze.
Elastoza vasculară
Înmulţirea fibrelor elastice din pereţii
vasculari este un fenomen întâlnit destul de
des. El este condiţionat de stimuli
fiziopatologici foarte puţin diferiţi şi se
asociază frecvent cu leziuni degenerative ale
aceloraşi fibre.
Îngroşarea limitantei elastice interne este
întâlnită în arterele cu leziuni ateromatoase
şi lumen îngustat, în vasele care drenează un
ţesut în care s-a dezvoltat o tumoră
secretoare de serotonină, cum ar fi
carcinoidul tubului digestiv sau în arterele
din hipertensiunea arterială.

Fibroelastoza endocardică
Reprezintă o îngroşare conjunctivă
predominant elastică a endocardului
cavităţilor cardiace. Se descriu două forme:
• forma infantilă, care devine evidentă
clinic fie de la naştere fie în copilărie şi
• forma adultă care se manifestă la vârsta
adultă.
În general, excesul de fibre elastice de la
nivelul endocardului este interpretat ca o
reacţie a peretelui cardiac constând într-o
insuficienţă a fibrelor miocardice, cu alterări
discrete ale straturilor parietale
endomiocardice având cauze dintre cele mai
variate: anoxia prin insuficienţă circulatoare
coronariană (ca în infarct), glicogenozele, o
infecţie intrauterină cum ar fi cea cu virus
Coxsackie B sau insuficienţa ventriculară
cronică, în special cea stângă, oricare ar fi
etiologia ei.
Macroscopic, endocardul parietal al
ventriculului stâng de regulă dar şi al
ventriculului drept, al urechiuşelor şi,
rareori, al celui din jurul orificiului aortic
sau mitral are o grosime de câţiva milimetri
şi este alb-sidefiu.
Microscopic, endocardul parietal este
îngroşat datorită apariţiei unor straturi
suplimentare de fibre colagene şi elastice.
Procesul de fibroză respectă miocardul.
Leziuni degenerative şi reducerea
numărului de fibre
Colagenul este una dintre cele mai rezistente
structuri moleculare ale organismului la
diferitele agresiuni.
Majoritatea stărilor patologice nu determină
decât alterări minore ale fibrelor de colagen.
Acestea pot suferi, uneori, modificări
biochimice de natură degenerativă, cu
hipocolorabilitate sau apariţia afinităţilor
tinctoriale specifice fibrelor elastice, fără a-
şi pierde decât foarte rar proprietăţile
fundamentale.
Capitolul I
Nu acelaşi lucru se poate spune despre
fibrele elastice care sunt mult mai frecvent
afectate de procese degenerative, cu
reducerea numărului de fibre sau cu apariţia
de fibre cu structură biochimică anormală.
Vergeturile
Sunt striuri violacee apoi albicioase, mai
mult sau mai puţin paralele între ele, cu
margini nete şi suprafaţă proeminentă, plană
sau deprimată, localizate cu predilecţie pe
peretele abdominal.
Sunt întâlnite cel mai frecvent la gravide dar
pot apare şi în alte circumstanţe cum ar fi
dereglări endocrine (sindromul Cushing),
terapie cu produşi cortizonici sau distensie a
tegumentului indiferent de originea ei.
Microscopic, se observă o dispariţie a
armăturii elastice a tegumentului asociată cu
degenerescenţa şi atrofia fibrelor colagene
din dermul superficial şi profund.
Cutis laxa
Sub această denumire este reunit un grup
eterogen de stări patologice, unele dobândite
dar cele mai multe moştenite, cu transmitere
autozomal dominantă, în care tegumentul
este flasc, prezentând foarte multe pliuri şi
falduri care conferă aspectul unei
îmbătrâniri premature.
În cazurile severe, se întâlneşte o afectare
generalizată a ţesutului conjunctiv, ale cărei
consecinţe pot fi: emfizemul pulmonar,
diverticule ai tractului gastro-intestinal sau
hernii.
Microscopic, se observă fragmentarea
fibrelor elastice şi o scădere a cantităţii de
elastină.
Cauza nu este complet elucidată încă, însă,
în unele cazuri, a fost pus în evidenţă un
deficit al activităţii lizil-oxidazei. Deficitul
enzimatic ar explica şi alterările asociate ale
fibrelor colagene.
71
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Sindromul Marfan LEZIUNI ALE COMPONENTEI

NEFIBRILARE
Cuprinde modificările determinate de
producerea unei componente fibrilare
anormale care intră în alcătuirea fibrelor
Metamorfismul
elastice. Anomalia se transmite autozomal
Termenul defineşte transformarea unui tip
dominant.
de componentă nefibrilară într-un alt tip de
componentă nefibrilară, normală sau
Macroscopic. Pe lângă modificările
anormală din punct de vedere morfologic.
caracteristice ale aparatului locomotor
Fenomenul este echivalentul metamorfozei
(membre lungi şi subţiri - dolicostenomelie -
celulare.
, degete lungi şi subţiri - arahnodactilie -,
Un exemplu de metamorfism fiziologic
hipotonie musculară şi hiperlaxitate
este transformarea structurii intercelulare de
ligamentară şi subluxaţie a cristalinului) se
tip conjunctiv comun în oseină în cadrul
întâlneşte o afectare a texturii elastice din
procesului de osificare periostică.
tunica medie a unor artere.
Transformarea aceleiaşi structuri
Sunt afectate cu predilecţie segmentul
conjunctive comune, prezente, de această
ascendent al aortei toracice dar şi artera
dată la nivelul unei cicatrice, în structură
pulmonară sau arterele cerebrale.
condroidă este considerată a fi patologică.
Microscopic, leziunile constau în
tumefierea degenerescenţa şi ruptura lamelor
Impregnarea
elastice ale mediei. Aceasta va fi infiltrată şi
Constă în infiltrarea spaţiilor şi structurilor
disociată de sânge.
intercelulare cu produşi care nu se găsesc
Consecinţa este o dilatare anevrismală
aici în mod normal. Câteva exemple ale
simplă sau complicată cu o disecţie a
fenomenului de impregnare:
peretelui arterial, acestea putându-se
• impregnarea intimei cu compuşi lipidici,
complica cu ruptura peretelui care, în
în special colesterol şi esterii săi, în
localizarea aortică, duce la moarte prin şoc
ateromatoză;
hipovolemic brutal instalat.
• impregnarea cu săruri de calciu a fibrelor
elastice în pseudoxantomul elastic, a
Sindromul Ehlers - Danlos
focarelor de necroză, cum ar fi focarele
tuberculoase sau ateromul;
Este o displazie mezenchimală ereditară
• impregnarea cu pigment hemosiderinic a
transmisă autozomal dominant caracterizată
spaţiilor interstiţiale din plămân în fazele
prin perturbarea formării fibrelor de colagen
avansate ale stazei pulmonare (scleroza
şi a celor elastice.
pulmonară) sau a cicatricelor după
infarctele din splină sau plămân;
Clinic, se caracterizează printr-o hiper
• impregnarea cu cristale de urat de sodiu
elasticitate a tegumentului, hiperlaxitate
a matricei extracelulare a tendoanelor şi
articulară, diateză hemoragică, prin
capsulelor sinoviale în gută.
fragilitatea pereţilor vasculari şi vindecare
întârziată şi anormală a plăgilor, cu cicatrice
vicioase şi deprimate.
Leziuni degenerative particulare
ale spaţiilor intercelulare
Microscopic, leziunile constau în
Această categorie de modificări reuneşte o
degenerescenţa fibrelor elastice, cu
serie de transformări complexe ale
tumefierea şi fragmentarea lor şi
structurilor fibrilare şi/sau ale
degenerescenţa şi atrofia fibrelor colagene.
componentelor nefibrilare.

72
 Capitolul I

Acestea constau fie în alterări de tip Depunerile de hialin în condiţiile

degenerativ fie în depuneri de compuşi unui proces patologic
chimici anormali.
Depunerile de hialin care se formează în
Se descriu trei tipuri de astfel de leziuni: condiţiile unui proces patologic pot fi

degenerescenţa hialină grupate în două categorii: hialinul interstiţial

degenerescenţa fibrinoidă sau extracelular şi hialinul intracelular.

degenerescenţa amiloidă
Hialinoza extracelulară
Degenerescenţa hialină Hialinoza colagenă. Există multe situaţii în
care depunerile de hialin apar la nivelul unor
Termenul de hialin este, unul pur morfologic acumulări de fibre colagene, prin fuzionarea
un, adjectiv descriptiv. Materialul hialin fibrelor şi pierderea caracterelor lor
apare: morfologice.
• macroscopic, albicios, translucid şi dur.
• microscopic este omogen, acelular,
colorat în roşu - roz cu eozină, fuxină
acidă şi alţi coloranţi acizi.
Este refractil în lumina polarizată.
În jurul ariilor de hialinizare, nu există
Hialinizarea fibrelor de colagen
elemente ale reacţiei organismului
(După Thomas şi Kirsten 1985)
împotriva hialinului.
Rezistă la acţiunea enzimelor şi în mediu
Astfel de exemple sunt:
acid sau bazic.
• hialinizările de la nivelul cicatricelor
vechi şi mai ales în cazul cicatricelor
Structura chimică a acestuia este complexă.
cheloide
Au fost identificate componente proteice,
• hialinizarea trombilor vechi, organizaţi
unele provenind din degradarea fibrelor de
şi a cheagurilor de fibrină, precum şi
colagen, altele din plasmă, cum este fibrina
hialinizarea verucilor endocardice din
sau imunoglobulinele sau complexele imune
endocardita reumatismală
şi, uneori, structuri lipidice.
• hialinizarea depozitelor de fibrină
organizate, transformate în simfize sau
Depunerile de hialin pot fi întâlnite fie în
aderenţe colagene din inflamaţiile cronice
afara unui context patologic propriu-zis, fie
ale seroaselor care survin după inflamaţii
în cadrul unui proces patologic.
exsudative cu exsudat fibrinos sau fibrino
- leucocitar abundent
Depuneri de hialin fără
• hialinizările din stroma unor tumori
semnificaţie patologică
benigne (cum ar fi leiomiofibromul) sau
maligne.
Pot fi întâlnite la nivelul unor structuri care
suferă un proces de involuţie normală sau la
Glomerulii renali suferă un proces de
senescenţă. Astfel de situaţii sunt:
hialinizare în pielonefrita cronică.
• involuţia corpului galben ovarian, care se
Hialinizările provin, pe de-o parte, din
transformă în corp albicans
resturile ghemului vascular glomerular fiind
• hialinizarea peretelui arterelor care au
reprezentate de o masă acelulară PAS
irigat corpul galben
pozitivă, asemănătoare membranei bazale,
• hialinizarea peretelui arterelor ovariene şi
iar, pe de altă parte, din colagenul produs de
uterine după instalarea menopauzei
celulele foiţei parietale ale capsulei
• hialinizarea arteriolelor din diferite
Bowman.
ţesuturi la senescenţă
73
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Cele două componente nu se deosebesc
tinctorial în coloraţia hematoxilină - eozină.
În nefropatiile în care permeabilitatea
pentru proteine a epiteliului tubular este
alterată, proteinele ajunse în lumenul tubular
se aglomerează, suferă un proces de
denaturare, transformându-se în mase
hialine care se mulează după calibrul
tubului, formând cilindrii hialini care pot fi
observaţi pe preparatele histologice dar se
pot regăsi şi în sedimentul urinar.
Materialul hialin poate înlocui chiar
celule epiteliale, un exemplu în acest sens
fiind hialinizarea insulelor Langerhans,
întâlnită uneori în diabetul zaharat.
Depozitele apar iniţial în jurul sinusoidelor,
înlocuind, în final, structura glandulară.
Hialinoza vasculară. Acumularea de
material hialin în spaţiul subendotelial al
peretelui arteriolar este un fenomen obişnuit
legat de procesul de îmbătrânire normală a
ţesuturilor, aşa cum s-a menţionat şi anterior
iar, pentru structurile arteriolare din
parenchimul splenic al adultului, este
considerată ca un fenomen normal.
Există, însă, unele stări patologice, cum ar
fi hipertensiunea arterială sau diabetul
zaharat care favorizează procesul de
hialinizare arteriolară şi în care acesta este
prezent ca leziune vasculară cu importanţă
în patogeneza complicaţiilor acestor
afecţiuni.
Atât în HTA cât şi în diabet, sunt afectate
arteriolele din toate ţesuturile însă cu
predilecţie cele din splină şi rinichi. În
hipertensiunea arterială, sunt afectate şi
arteriolele cerebrale şi cele ale globului
ocular (arterele coroidiene şi cele retiniene).
Microscopic, se observă, subendotelial,
acumulări ale unei substanţe amorfe, slab
eozinofile, puternic colorate cu PAS.
Depozitele sunt neregulate, asimetrice,
excentrice, atingând doar unele segmente ale
arteriolelor.
74
În formele de debut, sunt afectate arteriolele
de calibru mic (arteriolele precapilare)
pentru ca, apoi, procesul de hialinizare să se
extindă progresiv către arteriolele de calibru
mijlociu. Sinusoidele hepatice nu apar
afectate.
Hialinizarea peretelui vascular
(După Thomas şi Kirsten 1985)
Hialinoza arteriolară are ca efect îngroşarea
şi pierderea elasticităţii peretelui vascular
afectat şi reducerea diametrului lumenului.
Originea acumulărilor hialine vasculare este
încă subiect de controversă.
La nivelul rinichiului se crede că este
vorba despre fibrină de origine vasculară.
Aceasta pătrunde în peretele vascular,
printre fibrele musculare netede, datorită
acţiunii unor factori care cresc anormal
permeabilitatea vasculară (cum este
hialuronidaza care atacă acidul hialuronic
din structurile intercelulare). Fibrina, în
timp, se transformă într-o substanţă
acelulară care are proprietăţile tinctoriale ale
colagenului.
Alte ipoteze sunt cea a transformării
hialine a fibrelor musculare netede sau a
colagenului sau cea a compoziţiei
asemănătoare a hialinului cu cea a
membranelor bazale.
Hialinoza intracelulară
Termenul este controversat. Uneori, în
interiorul unei celule, apar mici cantităţi de
material care, în microscopia optică,
seamănă cu hialinul.
Un exemplu în acest sens este
degenerescenţa granulară prin stocaj proteic
în celulele epiteliale ale tubilor renali
datorită reabsorbţiei excesive a proteinelor
ajunse în filtratul glomerular datorită
perturbării funcţiei glomerulare.
 Capitolul I

Dintre acestea fac parte: boala reumatismală,

poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos
diseminat, sclerodermia, poliarterita
nodoasă.
Hialin intracelular în celulele epiteliale ale
tubilor renali
(După Thomas şi Kirsten 1985)

Degenerescenţa fibrinoidă

Materialul fibrinoid reprezintă o alterare Necroză fibrinoidă a fibrelor colagene

structurală severă, distructivă a fibrelor de (După Thomas şi Kirsten 1985)
colagen şi a componentei nefibrilare a
matricei extracelulare. Pentru denumirea
fenomenului mai este folosit şi termenul de
necroză fibrinoidă.

Din punct de vedere morfologic, fibrinoidul

apare ca o masă nestructurată densă,
acidofilă, cu aspect omogen sau fin granular,
localizată interstiţial, PAS +.
El este asemănător din punct de vedere
tinctorial cu fibrina însă diferă de aceasta
prin compoziţia sa chimică. Astfel,
fibrinoidul este un amestec de
mucopolizaharide acide, fragmente de
colagen şi, uneori, gamma globuline.
Apariţia lui este considerată ca fiind
rezultatul depolimerizării glicoproteinelor
din structurile amintite, în condiţii
etiopatogenice dintre cele mai diferite.
Necroză fibrinoidă a fibrelor musculare
(După Thomas şi Kirsten 1985)
Fibrinoidul mai este întâlnit şi în
hipertensiunea arterială malignă, în pereţii
arterelor mici şi mijlocii precum şi în
distrugeri ale ţesutului conjunctiv produse
prin acţiunea directă a unor factori de
agresiune cum ar fi radiaţiile ionizante.

Deşi termenul de necroză fibrinoidă este util

din punct de vedere descriptiv el nu are o
semnificaţie etiologică sau morfologică Necroză fibrinoidă a peretelui vascular
anume. Aspectul observat în microscopia (După Thomas şi Kirsten 1985)
optică poate fi rezultatul unuia din
următoarele procese patologice: Trebuie remarcat faptul că, spre deosebire
• degenerarea colagenului
de amiloid sau hialin, care sunt substanţe
• necroza fibrelor musculare
inerte, fibrinoidul, odată apărut în ţesuturi,
• formarea de depozite de fibrină
declanşează, în jurul său, o reacţie celulară
• precipitarea de complexe atg - atc
de tip inflamator granulomatos care îl va
• asocierea acestor modificări
îndepărta din ţesut şi-l va înlocui cu o
Necroza fibrinoidă este o leziune pentru un cicatrice fibroasă.
grup de boli în care este afectat ţesutul
conjunctiv din organism, boli cunoscute sub Dinamica leziunii şi consecinţele acesteia
numele de colagenoze care, însă, în ultimul asupra diverselor structuri afectate vor fi
timp, sunt incluse în familia mare a bolilor descrise la studiul bolii reumatismale.
cu determinism imun.

75
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Degenerescenţa amiloidă
Termenul de amiloid defineşte o substanţă
anormală care apare sub formă de depozite
în spaţiile interstiţiale. În ţesuturi, amiloidul
apare ca un material omogen, translucid,
acidofil, foarte asemănător cu hialinul în
coloraţia hematoxilină - eozină de care, însă,
se deosebeşte prin compoziţie chimică,
afinităţi tinctoriale şi prin leziunile pe care le
induce ca şi prin condiţiile de apariţie.
Identificarea depozitelor de amiloid se poate
face, macroscopic, prin testul Lugol care
constă în tratarea suprafeţei de secţiune a
organului presupus afectat cu soluţie Lugol.
În zonele în care este prezent amiloidul
suprafaţa de secţiune se colorează în brun -
acaju; culoarea virează în albastru - violet
dacă suprafaţa de secţiune este tratată cu
soluţie de acid sulfuric 1 %.
Microscopic, amiloidul este recunoscut prin
folosirea unor coloraţii specifice.
Principala tehnică de evidenţiere este
coloraţia Roşu de Congo care imprimă
acumulărilor amiloide o culoare roşie
cărămizie. Examinarea preparatelor colorate
cu Roşu de Congo în lumină polarizată arată
birefringenţa verde a amiloidului.
Coloraţia cu Roşu de Congo poate fi
folosită şi pe preparate macroscopice.
În coloraţiile cu metil - violet, violet de
genţiana şi cristal - violet, amiloidul se
colorează metacromatic în roşu - roz în timp
ce structurile vecine devin albastre.
Examinarea în lumină ultravioletă a
preparatelor tratate cu tioflavin - T relevă
fluorescenţa depozitelor de amiloid.
Compoziţia chimică este complexă. În
microscopia electronică sunt descrise două
componente principale: o componentă
fibrilară şi componenta P.
Componenta fibrilară este de natură
proteică, este insolubilă şi rezistentă la
digestie, este predominantă şi prezintă o
mare variabilitate a structurii chimice, ceea
ce a permis clasificarea amiloidului în mai
multe tipuri:
76
• tipul AL, în care componenta proteică
este reprezentată de lanţuri uşoare sale
moleculelor de imunoglobuline sau de
fragmente ale acestora.
• Tipul AA, în care componenta proteică
este reprezentată de una din proteinele
serice circulante de fază acută produse de
ficat ca reacţie la o mare varietate de stări
care modifică homeostazia organismului,
denumită proteina serică asociată
amiloidului (SAA). Această este prezentă
în serul tuturor oamenilor, concentraţia ei
crescând odată cu vârsta, după stress şi în
unele afecţiuni cronice.
• Amiloidul derivat din alte structuri
proteice cum ar fi prealbumina, ß -
microglobulina, proteina ß2 - amiloidă,
procalcitonina, proinsulina, factorul
natriuretic atrial, keratina.
Componenta P reprezintă aproximativ 10
% din masa amiloidului, are structură
glicoproteică şi este prezentă în toate tipurile
de amiloid. Un precursor al acesteia este
prezent în mod normal în plasmă.
Au mai fost identificate inconstant şi alte
componente, cum ar fi factorul de
intensificare a procesului de amiloidoză sau
elemente componente ale membranelor
bazale (proteoglicani, glicozaminoglicani,
fibronectină, laminină sau colagen de tip
IV), prezenţa lor creând în trecut confuzii în
legătură cu natura depozitelor de amiloid.
În concluzie, amiloidul reprezintă o
structură mai ales proteică anormală care se
depune cu predilecţie la nivelul matricei
extracelulare, în ţesutul conjunctiv
perivascular sau de-a lungul membranelor
bazale epiteliale.
Depozite de amiloid care produc atrofia
prin compresiune a celulelor funcţionale
(După Thomas şi Kirsten 1985)

Amiloidul este inert pentru organism,
nedeclanşând nici un fel de răspuns din
partea acestuia şi, atunci când se acumulează
în cantităţi foarte mari, poate determina
leziuni semnificative ale ţesuturilor gazdă,
cu repercusiuni funcţionale şi clinice.
Clasificarea anatomo - clinică
Amiloidozele pot fi clasificate după mai
multe criterii: compoziţie chimică,
distribuţie tisulară sau etiologie. Oricare
dintre clasificări este justificată, ele fiind şi
complementare. Astfel, clasificarea după
compoziţia chimică se corelează deseori cu
clasificarea clinică, putând astfel conduce la
stabilirea etiologiei.
Corelând distribuţia tisulară şi manifestările
clinice cu factorii etiologici, amiloidozele
pot fi grupate în forme sistemice
(generalizate) şi forme localizate, fiecare
dintre acestea prezentând, la rândul lor,
forme primare (ereditare sau familiale) sau
secundare.
Amiloidoze sistemice (generalizate)
În acest tip de amiloidoze, materialul
patologic se poate depune aproape în oricare
dintre structurile tisulare. Ele pot fi
subclasificate, la rândul lor, in funcţie de
etiologie, în amiloidoze primare şi
secundare.
Forme primare (ereditare sau familiale).
Apar în rare situaţii, dintre care cele mai
cunoscute sunt: Febra mediteraneană
familială, nefropatia portugheză şi unele
neuropatii
Depozitele patologice sunt localizate, în
aceste forme, cu predilecţie la nivelul
cordului, tubului digestiv, aparatului
respirator, rinichiului, muşchiului striat şi
tegumentului.
Formele secundare. Depozite de amiloid cu
distribuţie difuză în organism sunt asociate
unor variate stări patologice. Organele
afectate în mod deosebit sunt: ficatul, splina,
rinichiul, glandele endocrine, tubul digestiv
şi cordul.
Capitolul I
Amiloidoza reactivă. Acest tip de
amiloidoză este întâlnit în unele inflamaţii
cronice, cum ar fi tuberculoza, supuraţiile
cronice, bronşectazia, osteomielita,
poliartrita reumatoidă sau cancerul.
Depozitele sunt formate din amiloid de tip
AA.
Amiloidoza asociată mielomului. Acest
tip de tumoră plasmocitară cu punct de
plecare în măduva osoasă, produce, în exces,
un singur tip de imunoglobulină formată
numai din lanţuri uşoare care se acumulează
sub formă de depozite de amiloid de tip AL.
Amiloidoza asociată hemodializei. În
unele cazuri de hemodializă practicată o
lungă perioadă de timp în cazuri de
insuficienţă renală cronică, apar depuneri
difuze de amiloid format din ß2
microglobuline.
Amiloidoza senilă. Pe măsură ce se
înaintează în vârstă, pot apare mici depozite
amiloide, formate de obicei din prealbumină
serică, în pereţii vaselor sanguine din multe
organe.
Aceste depozite pot numai foarte rar avea
expresie clinică.
Amiloidoze localizate
Forme primare. Depozite localizate de
amiloid pot fi prezente, foarte rar însă,
practic în orice organ, fără o cauză
predispozantă evidentă. Ţesuturile în care se
formează cu predilecţie astfel de depozite
izolate sunt tegumentul plămânul şi tractul
urinar şi muşchiul striat.
Forme secundare
Amiloidoza din tumorile secretante de
hormoni peptidici. Carcinomul medular al
glandei tiroide, tumoră a celulelor
interfoliculare C, secretante de calcitonină,
poate prezenta frecvent, la nivelul stromei
tumorale, depozite amiloid, formate din
molecule proteice precursoare ale
calcitoninei.
Amiloidul cerebral. Depozite amiloide
sunt întâlnite la nivelul creierului în boala
Alzheimer (demenţa senilă) şi la senescenţă,
in plăcile senile şi pereţii arterelor mici.
77
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Aspecte morfologice ale organelor
frecvent afectate
În general, în formele primare, depozitele
amiloide apar, la început pe fibrele de
colagen (amiloidoză pericolagenică), în timp
ce, în amiloidozele secundare depozitele
precoce apar, în mod caracteristic, la nivelul
vaselor de sânge, subendotelial, pe fibrele de
reticulină (amiloidoză perireticulinică).
Rinichiul amiloid
Macroscopic, organul are dimensiuni
normale sau mărite. Consistenţa este fermă,
comparabilă cu cea a cauciucului iar
culoarea este roz - gălbui, palid. După
secţionare, corticala apare palidă, îngroşată.
Microscopic, iniţial, amiloidul se depune la
nivelul glomerulului, pe mezangiu şi între
membrana bazală şi endoteliul capilar. În
timp, el îngroaşă membrana bazală,
îngustând şi, în final, obliterând capilarele
glomerulare. Depozitele sunt întâlnite şi pe
membrana bazală a unor tubi şi pe alocuri în
pereţii vaselor.
La nivelul tubilor se remarcă, iniţial, o
degenerescenţă grasă a celulelor epiteliale.
Ulterior, datorită leziunilor glomerulare,
tubii suferă o atrofie gradată, fiind înlocuiţi,
în timp, cu ţesut fibros.
Funcţional, ca urmare a leziunilor
glomerulare şi tubulare, în amiloidoza
renală, apare un sindrom nefrotic
caracteristic, cu edeme, albuminurie,
hipercolesterolemie. În final, se instalează
insufucienţa renală.
Ficatul amiloid
Macroscopic, organul are dimensiuni
crescute, consistenţă crescută şi o
transluciditate caracteristică.
Microscopic, amiloidul se depune, iniţial,
pe fibrele de reticulină, ocupând spaţiile
Disse, mai ales în zona mediolobulară.
Ulterior, datorită acumulării excesive,
sinusoidele se vor îngusta, hepatocitele vor
fi comprimate şi se vor atrofia.
78
Splina amiloidă
Macroscopic, splina are dimensiuni
crescute, consistenţă fermă, elastică şi aspect
translucid. Se descriu două forme:
Forma localizată (splina sago). Focarele
apar , macroscopic, palide şi translucide,
contrastând cu parenchimul neafectat care
este roşu. Microscopic, amiloidul este depus
pe peretele arteriolelor, extinzându-se,
ulterior, spre foliculii limfatici pe care îi
înlocuieşte.
Forma difuză. Macroscopic, suprafaţa de
secţiune are un aspect roşu palid,
asemănător cu şunca presată. Microscopic,
depozitele sunt localizate pe fibrele de
reticulină din pulpa roşie, cu respectarea
foliculilor.
Cordul amiloid
Interesarea cordului este întâlnită, mai ales,
în formele de amiloidoză primară.
Macroscopic, cordul este mărit, cu greutate
de până la 700 - 800 g şi are o consistenţă
extrem de dură. Peretele ventriculului stâng
poate atinge o grosime de 3 cm.
Microscopic, amiloidul apare interstiţial, pe
fibrele de reticulină. Prin acumulare
excesivă, va comprima şi atrofia , până la
dispariţie, fibrele miocardice.
MOARTEA CELULARĂ ŞI
TISULARĂ
Moartea celulară apare atunci când într-o
celulă este suprimată orice activitate
metabolică. Ea poate fi produsă de oricare
dintre agresiunile evocate, prin diferite
mecanisme. Moartea celulară este o
modalitate evolutivă a degenerescenţei
celulare.
Criteriul principal pentru identificarea morţii
celulare este criteriul morfologic. Din acest
punct de vedere, există două forme:
apoptoza şi necroza.

Până de curând termenul de necroză a fost
folosit ca sinonim pentru moartea celulară.
După ce s-a identificat natura distinctivă
morfologic a unei alte forme a morţii
celulare (1972), a fost necesară introducerea
termenului de apoptoză.
Cele două căi ale morţii celulare
(După Majno şi Joris 2004)
Apoptoza
Termenul de apoptoză derivă din limba
greacă şi înseamnă: micşorare, descreştere
(gradată, treptată). In sens morfologic, se
referă la micşorarea, retracţia celulei, aspect
similar cu ofilirea frunzelor de copac,
toamna.
Acest fenomen continuă până la dispariţia
celulei dintr-un context histologic, printr-un
mecanism pe care-l vom descrie ulterior.
Înainte de a prezenta apoptoza ca o
modalitate a morţii celulare în condiţii
patologice, trebuie subliniat că aceasta este
un fenomen de dezvoltare.
Din motive didactice, vor fi descrie:
apoptoza ca fenomen fiziologic şi apoptoza
ca fenomen patologic.
Capitolul I
Apoptoza fiziologică
Distrugerea programată a celulelor în
timpul embriogenezei
Dintre multiplele exemple, presupuse a fi
cunoscute, poate fi amintit faptul că, prin
acest mecanism, are loc geneza lumenelor în
organe cavitare, cum ar fi cordul sau
procesele involutive din timpul dezvoltării
embrionare.
Involuţia de cauză endocrină a diferitelor
structuri la adult
Acest tip de apoptoză caracterizează
distrugerea celulelor endometriale în timpul
ciclului menstrual, atrezia foliculilor
ovarieni la menopauză sau regresiunea
structurilor active ale glandei mamare după,
înţărcare.
Apoptoza patologică
Apoptoza patologică este întâlnită în
următoarele situaţii:
Procesul de atrofie patologică
Procesul de atrofie poate apare, în condiţii
patologice, în următoarele situaţii:
• atrofia organelor parenchimatoase după
obstrucţie canaliculară (glande salivare,
pancreas, rinichi);
• atrofia unor structuri normale după
stimulare endocrină inadecvată (prostata
sau corticosuprarenala, după reducerea
stimulării trofice).
Apoptoza indusă de agresiunea virală
Un astfel de exemplu este întâlnit în
hepatitele virale, unde se observă, în mod
caracteristic, aşa numiţii corpi Councilman
care nu sunt altceva decât hepatocite
apoptotice.
Moartea celulelor tumorale prin apoptoză
Procesul a fost demonstrat atât în timpul
creşterii cât şi în regresiunea tumorală. În
acest caz, trebuie subliniat faptul că s-a emis
ipoteza că suprimarea apoptozei normale în
unele structuri ar fi la originea proliferării
unor tumori.
79
Leziuni elementare celulare şi tisulare
În plus, se presupune că citostaticele şi
radiaţiile ionizante în doze mici ar stimula
apoptoza celulelor tumorale, de unde şi
eficienţa lor terapeutică în nenumărate
cazuri.
Apoptoza în reacţia inflamatorie
Procesul apoptotic de acest tip este, de
exemplu, responsabil (în parte) de moartea
neutrofilelor după extravazarea lor în
ţesuturile inflamate.
Apoptoza în reacţiile imunologice
Un astfel de exemplu este apoptoza
limfocitelor T şi B după înlăturarea
stimulării prin citokinele trofice la sfârşitul
reacţiilor imunologice.
Apoptoza indusă de diferite agresiuni
Agresiuni ca hipoxia, iradierea, hipertermia,
etc, la intensităţi slabe sau medii pot induce
apoptoza, în timp ce, la intensităţi mari,
provoacă necroză.
În microscopia electronică, apoptoza are
cinci aspecte morfologice principale:
• reducerea structurilor specializate de
suprafaţă, cum ar fi: microvilii şi zonele
de contact, astfel încât celula capătă un
contur neted şi începe să se izoleze de
celulele normale din vecinătate.
• reducerea volumului celular, asociată
cu densificarea citoplasmei; organitele
sunt grupate mai strâns.
Concomitent, se remarcă distorsionarea
formei celulare.
• condensarea cromatiniană. Este
aspectul cel mai caracteristic al
apoptozei.
Cromatina, sub formă de mase dense,
bine delimitate, se dispune sub membrana
nucleară (marginaţia)
Forma nucleară suferă aceeaşi
distorsionare ca întreaga celulă.
Organitele îşi păstrează, în general,
integritatea morfologică: se pot observa
agregate ribozomale, dilatarea tranzitorie
a reticulului endoplasmatic neted,
fuzionarea cisternelor dilatate cu
suprafaţa celulară.
80
• plicaturarea membranei celulare şi
formarea de corpi apoptotici. Celula
apoptotică suferă, mai întâi, o plicaturare
extensivă a suprafeţei. Apoi, are loc o
fragmentare într-un număr oarecare de
corpi apoptotici alcătuiţi din citoplasmă,
organite, cu sau fără fragmente nucleare,
înconjuraţi de membrane;
• fagocitoza celulei apoptotice sau a
corpilor apoptotici. Celula apoptotică şi
corpii apoptotici sunt recunoscuţi de către
celulele normale vecine sau de fagocite
specializate (macrofage). După
fagocitoză celula apoptotică şi corpii
apoptotici vor fi digeraţi în fagozomii
celulei care i-a ingerat. Membranele
dispar, organitele nu mai pot fi
recunoscute şi, în final, rezultă un corp
lizozomal rezidual. Celulele vecine vor
prolifera şi vor înlocui celula apoptotică
dispărută.
Momentele principale ale Apoptozei
(După Stevens şi Lowe 1996)
În microscopia optică, pe ţesuturi colorate
cu H-E, apoptoza apare interesând o singură
celulă sau un grup mic de celule. Celulele
afectate apar sub formă de corpi mici, rotund
ovalari, acidofili, conţinând fie un nucleu
foarte picnotic, fie mai multe fragmente
nucleare.
De obicei, pentru că recunoaşterea şi
fagocitoza sunt rapide, corpii apoptotici se
observă în heterofagozomii mari din celulele
care i-au ingerat.

Datorită rapidităţii cu care se desfăşoară
acest proces, identificarea lui în microscopia
optică este dificilă, mai ales că, spre
deosebire de necroză, nu provoacă reacţie
inflamatorie.
Necroza
Definiţii
Toate celulele care alcătuiesc ţesuturile au,
aşa cum am văzut anterior, o durată limitată
de viaţă, ciclul biologic al fiecărui tip celular
terminându-se cu moartea lor naturală după
care sunt înlocuite cu alte celule. Moartea
patologică (necroza) a celulelor şi ţesuturilor
este provocată de diverse agresiuni endo şi
exogene.
Termenul de necroză se referă, de obicei, la
moartea unor zone localizate din ţesuturi sau
organe, uneori doar a unor celule.
Necroza celulară reprezintă al doilea aspect
morfologic al morţii celulare într-un ţesut
viu. Ea poate fi definită ca reprezentând
ansamblul modificărilor morfologice care
survin după moartea celulară. Este aspectul
cel mai frecvent observat în microscopia
optică.
Dacă celula suferă o agresiune letală
brusc instalată, ea moare fără ca aceasta să
o dezintegreze. De exemplu, structurile
cufundate rapid într-un fixator histologic
apar normale, în microscopia optică, deşi
sunt moarte.
Când agresiunea este letală şi moartea
celulară survine lent, se produc modificări
biochimice şi morfologice ale întregii celule.
Necroza tisulară reprezintă etapa finală şi
ireversibilă a alterărilor celulare şi a
structurilor de susţinere într-un organism
viu.
Cauzele necrozei sunt, în general, aceleaşi
care au fost prezentate ca provocând
diversele aspecte ale degenerescenţei
celulare.
Adesea, necroza reprezintă etapa finală a
degenerescenţei celulare.
Capitolul I
Exemple în acest sens sunt: suprimarea
irigării sanguine într-un teritoriu tisular
circumscris, acţiunea unor toxine chimice
sau bacteriene, frigul, căldura, radiaţiile
ionizante şi altele.
Mecanismele de apariţie a necrozei
Modificările necrotice sunt provocate prin
două mecanisme esenţiale:

digestia enzimatică a celulelor

denaturarea proteinelor
Digestia enzimatică
Poate fi provocată de propriile enzime
proteolitice eliberate de lizozomii alteraţi de
către agresiunea letală. Procesul se numeşte
autodigestie enzimatică sau autoliză.
Ea mai poate fi provocată de către
enzimele lizozomilor leucocitelor care
migrează în jur, în acest caz procesul
numindu-se heteroliză.
Denaturarea proteinelor celulare
Acest mecanism este întâlnit atunci când
agresiunea, de obicei brutală, cum ar fi
suprimarea brutală a irigării cu sânge,
provoacă o denaturare atât a proteinelor de
structură cât şi a proteinelor enzimatice (prin
scăderea pH-ului). Inactivarea enzimelor
proteolitice lizozomale va împiedica
autodigestia sau autoliza.
Trebuie subliniat că, pentru a fi vizibile în
microscopia optică ambele procese, ele au
nevoie de un anumit timp pentru a se
dezvolta (10-24 ore). Dacă, de pildă, o
necroză limitată a miocardului provoacă
moartea subită a pacientului, zona respectivă
nu poate fi identificată în microscopia
optică. Doar decelarea prin metode
histochimice a dispariţiei enzimelor
oxidative din zonă (LDH), poate delimita
zona "necrozată".
Identificarea morfologică a
necrozei
Strict morfopatologic, termenul de necroză
nu se suprapune exact termenului de moarte
celulară.
81
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Necroza prezintă, de fapt, modificările
morfopatologice ale celulelor şi ţesuturilor
după moartea celulară.
Necroza celulară şi cea tisulară se recunosc,
în microscopia optică, prin alterările
profunde letale şi ireversibile ale citoplasmei
şi nucleului. Acestea se instalează în timp,
după moartea celulelor.
Modificări citoplasmatice
În general, în microscopia optică, celulele
necrozate prezintă o diminuare accentuată a
bazofiliei şi o acidofilie crescută, în primul
rând prin degradarea şi diminuarea
ribozomilor. Citoplasma se omogenizează,
în special prin dispariţia glicogenului.
Structurile specializate dispar, cum ar fi
striaţiile fibrelor miocardice. Când
organitele încep să fie digerate enzimatic,
citomembranele se dezintegrează progresiv,
citoplasma se vacuolizează, membrana se
rupe.
În microscopia electronică, celulele
prezintă discontinuităţi ale citomembranelor
şi ale membranei celulare, mitocondriile
prezintă dilatări marcate, prezentând
densificări amorfe ale matricei. Se mai văd
figuri mielinice intracitoplasmatice,
detritusuri amorfe şi agregate de material
pulvurulent, reprezentând proteine
denaturate.
Modificări nucleare
Sunt concomitente cu modificările
citoplasmatice. Ele sunt cele descrise
anterior: picnoza, cariorexis, carioliza.
Tipuri fundamentale de necroză
În funcţie, în primul rând, de cele două
mecanisme amintite - digestia enzimatică şi
denaturarea proteinelor celulare -, în mod
tradiţional, se descriu două tipuri
fundamentale de necroză aşa cum se văd în
microscopia optică şi având şi expresie
macroscopică: necroza de coagulare şi
necroza de lichefiere.
82
Necroza de coagulare
Necroza de coagulare rezultă prin
denaturarea proteinelor. Ea este
caracteristică morţii celulelor prin
suprimarea irigării cu sânge (anoxie), din
toate ţesuturile. Astfel, toate necrozele de tip
ischemic, sunt necroze de coagulare.
Macroscopic, ţesuturile necrozate apar
opace, gri - albicioase, uscate, cu consistenţă
fermă, motiv pentru care a şi fost numită
necroză de coagulare. Teritoriile necrozate
sunt bine delimitate de ţesuturile sănătoase.
Notă: Necroza ischemică a ţesutului
cerebral, deşi are acelaşi mecanism de
producere ca toate celelalte necroze
ischemice (coagularea proteinelor celulare),
îmbracă un aspect macroscopic particular
şi anume ţesutul necrozat are aspect
lichefiat de la început. Acest aspect
particular se datorează particularităţilor
morfologice ale ţesutului cerebral care este
foarte bogat în apă şi lipide şi care nu
dispune de o structură tisulară conjunctivă
de susţinere (susţinerea mecanică şi trofică
a celulelor nervoase funcţionale este
asigurată tot de o populaţie celulară –
celulele gliale).
Microscopic, necroza de coagulare prezintă
o particularitate. Focarul necrotic trece, în
evoluţia sa prin două etape:
• faza structurată
• faza astructurată
Caracteristic pentru prima fază, stucturată,
este păstrarea conturului de bază al celulelor
coagulate datorită persistenţei membranelor
celulare şi păstrarea contururilor grupărilor
celulare specializate datorită persistenţei
membranelor bazale, ceea ce permite ca
arhitectonica generală a ţesutului să poată fi
recunoscută un timp.
Siluetele celulare, prezintă însă toate
modificările caracteristice necrozei:
acidofilia şi condensarea citoplasmei şi lipsa
nucleilor sau prezenţa acestora în diferite
stadii de degradare ireversibilă – picnoză sau
cariorexis.

În faza astructurată, zona de necroză îşi
pierde aspectul structurat, se omogenizează
prin acţiunea litică a enzimelor lizozomale
din leucocitele care vor migra în zonă şi a
enzmelor litice din lizozomii proprii ai
celulelor moarte. Se va realiza astfel,
secundar atât heteroliza cât şi autoliza
celulelor necrozate prin coagulare.
Alte exemple de necroză de coagulare sunt
cea provocată de bacilul difteric. sau
necroza provocată de arsuri sau de unii
compuşi chimici cum ar fi formolul.
Necroza de lichefiere
Necroza de lichefiere rezultă din autoliză,
consecutivă suprimării activităţii metabolice
şi heteroliză datorată aglomerării masive de
leucocite în focarul necrotic, care, prin
degradare eliberează mari cantităţi de
enzime proteolitice (lizozomale) care vor
altera şi vor distruge celulele şi structurile de
susţinere din focar.
Macroscopic, se prezintă ca o zonă tisulară
cenuşie, cu consistenţă iniţială păstoasă,
apoi rapid lichidă.
Acest tip de necroză apare cel mai
frecvent în infecţiile bacteriene localizate
(circumscrise). Cel mai bun exemplu este
puroiul care se formează, uneori, într-un
teritoriu inflamator.
Un proces de acelaşi tip intervine în
autoliza cadaverică dacă ţesuturile sunt
ţinute în condiţii aseptice. Ele se lichefiază
încetul cu încetul ca şi când ar suferi o
disoluţie prin fermenţi digestivi.
Tot aspect lichefiat are, aşa cum am
subliniat mai sus, şi necroza ischemică a
sistemului nervos central (infarctul cerebral)
numită ramolisment tocmai datorită
aspectului fluid al detritusului necrotic.
Microscopic, acest tip de necroză apare
astructurat de la început. Celulele se umflă,
citoplasma devine tulbure, se vacuolizează,
nucleii sunt picnotici sau dispar.
Apoi celula capătă foate rapid limite
imprecise, membrana se rupe şi resturile se
dispersează.
Capitolul I
Structurile tisulare preexistente nu pot fi
recunoscute, au aspect amorf şi sunt slab
colorate.
Dacă pacientul supravieţuieşte, celulele
necrotice şi detritusurile sunt înlăturate, prin
fagocitoză, de către componentele
specializate ale complexului inflamator care
acţionează în jurul focarului de necroză
(macrofage) şi substituite de o reţea de fibre
colagene, produse de fibroblastele aceluiaşi
complex inflamator.
Aspecte etiopatogenice ale necrozei
Cele două aspecte morfopatologice de bază
prezentate apar în diverse variante care,
morfologic vorbind, depind de: ţesutul
interesat, agentul cauzal şi unii factori
evolutivi speciali.
Citosteatonecroza
Este un tip de necroză prin autodigestie
enzimatică a parenchimului pancreatic şi a
grăsimii interstiţiale.
Macroscopic, focarul de steatonecroză
apare albicios, cretos, reliefat pe suprafaţa
pancreasului, pe grăsimea din jur şi pe
peritoneu (aspect asemănător petelor de
lumânare).
Microscopic, focarul se recunoaşte prin
dispariţia oricărei structuri normale şi
prezenţa unui material necrotic, granulos,
acidofil, în care mai persistă nuclei picnotici
precum şi membrane celulare ce desenează
contururi ale siluetelor adipocitelor.
Se mai remarcă cristale de acizi graşi şi fine
depozite calcare.
Necroza cazeoasă (de cazeificare)
Este acel tip de necroză a ţesuturilor
provocată de contactul cu bacilul Koch.
Macroscopic, zona necrozată apare
albicioasă, gălbuie, uscată, semidură,
ulterior, sfărâmicioasă, aspect asemănător cu
brânza, de unde denumirea de cazeum.
83
Leziuni elementare celulare şi tisulare
Microscopic, arhitectonica ţesutului este
complet dispărută şi celulele necrozate se
prezintă ca un material cu aspect fin
granular, omogen, eozinofil.
Necroza hemoragică
Reprezintă asocierea unei necroze de
lichefiere sau de coagulare cu o infiltrare
masivă de sânge a ţesuturilor necrozate. În
general, necroza este primul eveniment,
după care, pereţii vasculari, fragilizaţi se
disociază şi permit extravazarea sângelui.
Macroscopic, focarele necrotice sunt de un
roşu violaceu, turgescente. Un astfel de
exemplu este necroza ischemică a
plămânului sau a intestinului.
Necroza gangrenoasă
Nu este propriu-zis o leziune elementară a
ţesuturilor pentru că este o combinaţie de
necroză de coagulare de cauză ischemică şi,
uneori, cu suprainfecţie cu anaerobi, când
devine necroză de lichefiere. Se descriu
două forme:
• Gangrena uscată, care se vede cel mai
frecvent la nivelul membrelor fiind
datorată obstrucţiei arteriale.
Modificările necrotice încep de la degete
şi se extind progresiv până în zonele cu
circulaţie adecvată .
Ţesutul necrozat este net delimitat de
ţesutul sănătos printr-o zonă de reacţie
inflamatorie (şanţ de delimitare).
Ţesuturile necrozate sunt uscate,
cartonate, negricioase - verzui.
Gangrena uscată evoluează lent, cu
deshidratarea (uscarea) şi mumificarea
progresivă a ţesuturilor.
Porţiunile necrozate se pot elimina
spontan, sub formă de sfaceluri.
• Gangrena umedă care este o necroză
masivă a ţesuturilor menţinute într-o stare
de umiditate însoţită, de obicei, de o
infecţie cu diverşi germeni.
Se vede mai frecvent la nivelul organelor
interne (intestin sau plămân, de exemplu)
sau la nivelul extremităţilor.
Nu există şanţ de delimitare şi ţesuturile
84
interesate apar roşii - cărămizii sau
negricioase, edemaţiate.
Cauza principală este o obstrucţie
arterială însoţită de un drenaj venos
scăzut.
♦ Gangrena gazoasă este o varietate de
gangrenă umedă în care suprainfecţia
asociată este cu anaerobi din grupul
Clostridium Welchii (germeni
saprofiţi) în tubul digestiv. Se vede în
infarctul intestinal şi în plăgi profunde
de război.
Materialul proteic necrozat constituie,
împreună cu umiditatea, un mediu
excelent de cultură.
Morfologic, este caracteristică
producerea, de către germeni, de gaze
ce infiltrează ţesuturile necrozate
(emfizem tisular).
Necroza de decubit (Escara)
Este o leziune distructivă de tip necrotic a
ţesuturilor, localizată în diverse părţi ale
organismului şi provocată de o compresiune
locală, cu tulburări de circulaţie şi de nutriţie
consecutive. Regiunile cele mai expuse sunt:
regiunea sacrată, regiunea trohanteriană,
regiunea scapulară sau regiunea calcaneană.
Apariţia leziunii este favorizată de
menţinerea îndelungată a bolnavilor în
aceeaşi poziţie cum ar fi cazul bolnavilor în
vârstă şi a celor subnutriţi.
Morfologic, escara se manifestă, iniţial, ca
nişte pete roşii care, ulterior, se ulcerează
sau sub formă de plăci de gangrenă uscată
care se delimitează şi se elimină progresiv,
rezultând ulceraţii întinse şi profunde,
uneori până la os, ce se pot suprainfecta.
Posibilităţi evolutive ale focarului
necrotic
Ţesuturile necrozate se comportă ca iritaţii
pentru ţesuturile sănătoase din jur ţi
provoacă, în vecinătate, o reacţie tisulară de
tip inflamator. Această reacţie este
consecinţa difuziunii din teritoriul de
necroză a unor produse de degradare
tisulară.
 Capitolul I

În funcţie de localizarea focarului necrotic, a • Uneori, materialul necrozat se

tipului de ţesut şi a întinderii zonei de
necroză, se descriu mai multe posibilităţi de
evoluţie:
• În general, fenomenele vasculare şi
celulare din jurul focarului necrotic
delimitează sau chiar substituie
materialul necrozat, prin formarea locală,
în jur, de numeroase fibre colagene ce vor
constitui o cicatrice delimitată.
suprainfectează, formând abces sau
gangrenă.
• Alteori, materialul necrozat se lizează, se
lichefiază şi se evacuează, rezultând o
pierdere de substanţă cum ar fi cavernele
sau chisturile.

85
Leziuni elementare celulare şi tisulare

86