Sunteți pe pagina 1din 82

Capitolul I

CAPITOLUL I
L E Z I U N I E L E M E N TA R E C E L U L A R E Ş I
TISULARE
Este aproape imposbil de definit “normalul” neapărat anormal numai fiindcă se găseşte în
ca o unică stare pentru orice caracteristică afara limitelor şirului normal ci numai că
biologică. Dincolo de diferenţele dintre este foarte probabil anormal.
indivizi, organismul uman se modifică în
mod natural în timpul dezvoltării fetale, în O altă distincţie care trebuie făcută, este cea
copilărie, la pubertate, în timpul sarcinii (la dintre “obişnuit” şi “normal”. Descoperirea
femeie) sau când îmbătrâneşte. prezenţei plăcilor de aterom la o persoană în
vârstă este un lucru obişnuit însă este el oare
Marea majoritate a parametrilor biologici normal? În schimb, descoperirea aceloraşi
cuantificabili sunt distribuiţi, în mod plăci la o persoană tânără este atât de
normal, din punct de vedere statistic în jurul neobişnuită încât ar trebui considerată ca
unei valori medii. Nu există valori fixe care anormală şi generatoare de investigaţii
să fie folosite pentru a defini înălţimea, suplimentare.
greutatea sau concentraţia serică a sodiului.
“Normalitatea” atunci când poate fi Mediul înconjurător conţine o multitudine
cuantificată,se exprimă ca un şir numeric, de potenţiali factori de agresiune la care
limitat, de obicei, de două valori ale organismul individual sau specia dispune de
deviaţiei standard de o parte şi de alta a două variante de răspuns:
mediei. Probabilitatea ca un parametru
măsurabil să fie anormal creşte cu cât  Adaptare
valoarea sa este mai apropiată de limitele  Dezvoltarea stării de boală sau moarte
şirului normal însă nu înseamnă că este – Patologie

 Modificarea reversibilă a fenotipului –


ADAPTAREA CELULARĂ ŞI Modulare inclusiv adaptarea
TISULARĂ organitelor (adaptare subcelulară)
 Activare
Pentru celule, ca şi pentru organismul în HIPERTROFIA
ansamblu, există grade sau „nuanţe” ale
normalităţii. Ele pot răspunde la diverşii
Fenomenul de modificare a dimensiunilor,
stimuli (unii potenţial agresivi) prin adaptare
în sensul creşterii acestora, poate fi definit
care nu este un fenomen cu adevărat
atât la nivel celular cât şi la nivel tisular.
patologic cu toate că poate deschide calea
către boală. Adaptarea poate să îmbrace mai
Celulele răspund la o varietate de stimuli
multe forme:
prin creşterea dimensiunilor însă, atunci
 Creşterea dimensiunilor – Hipertrofie,
când stimulii încetează, celulele revin la
Poliploidie
dimensiunile lor normale.
 Creşterea numărului peste normal –
Hiperplazie
Celulele, ţesuturile sau organele hipertrofice
 Scăderea dimensiunilor – Atrofie
pot fi purtătoarele anumitor funcţii însă „mai
 Multiplicare pentru a înlocui
mare” nu înseamnă neapărat „mai bun”.
pierderile – Regenerare
 Înlocuire – Metaplazie

5
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Hipertrofia celulară stimulare endocrină adecvată sau


inadecvată.
Hipertrofia celulară reprezintă mărirea de
volum a unei celule, fără modificări ale Astfel, hipertrofia tisulară poate surveni
formei şi raportului nucleo - citoplasmatic. în afara condiţiei de boală sau în cadrul unui
Este deci o modificare de tip cantitativ. Ea proces patologic.
este consecinţa creşterii schimburilor între Hipertrofia fiziologică
celulă şi mediu, deci, a sporirii activităţii
metabolice. Hipertrofia fiziologică reprezintă expresia
Hipertrofia celulară reprezintă un răspuns morfologică a adaptării tisulare la
celular la stimuli şi agresiuni nespecifice. suprasolicitările funcţionale.
Exemple în acest sens sunt diferitele incitaţii
mecanice sau hormonale, cum ar fi cazul Un exemplu în acest sens este hipertrofia
fibrei miometriale care, în sarcină, ajunge de diferitelor grupe musculare striate sau
la 20 mµ la 280 mµ sau cazul fibrei a miocardului la sportivi.
miocardice suprasolicitate de un obstacol în Morfologic, este vorba de o creştere
calea curgerii sângelui. armonioasă, proporţională a diametrelor,
Leziunea poate fi, uneori, reversibilă şi volumului şi greutăţii tisulare, ceea
însoţită sau nu de modificări de tip conduce la creşterea randamentului
degenerativ. activităţii fizice. Totuşi, excesul de
antrenament (supra antrenamentul) duce
Morfologic, creşterea de volum a celulei la aşa - zisa “inimă sportivă”, cordul
este armonioasă, interesând toate ajungând disproporţionat de mare faţă de
componentele: citoplasmă, nucleu, organite. musculatura şi dezvoltarea corpului.
Hipertrofia celulară trebuie deosebită de alte Uterul gravid este un alt exemplu; în
creşteri de volum ale celulelor ce pot fi acest caz, miometrul conţine fibre mult
observate în alte condiţii patologice: îngroşate şi de zece or mai lungi decât în
imbibiţia apoasă a celulei, acumularea stare de repaus.
intracelulară în exces a unei substanţe sau Hipofiza îşi modifică volumul, în sarcină
celula gigantă multinucleată. datorită hiperplaziei celulelor sale
endocrine.
Hipertrofia tisulară Hipertrofia patologică

Hipertrofia tisulară reprezintă creşterea Condiţiile patologice în care este prezent


dimensiunilor unui ţesut sau organ. Ea se fenomenul de hipertrofie tisulară sunt foarte
datorează fie creşterii dimensiunii celulelor numeroase. Cauzele principale sunt
componente (hipertrofie celulară), fie suprasolicitarea şi excesul funcţional sau o
înmulţirii numărului de celule (hiperplazie). stimulare endocrină inadecvată.
Uneori, ambele procese contribuie la
creşterea dimensiunilor organului sau Hipertrofii prin exces funcţional
ţesutului (Figura 1). Hipertrofia cardiacă. Răspunsul
morfologic al cordului la diverse
Hiperplazia este o tulburare a funcţiei de suprasolicitări este reprezentat de hipertrofia
reproducere la nivel tisular caracterizată prin miocardului care constă într-o creştere de
intensificarea ritmului mitotic. volum a fiecărei fibre musculare miocardice
în parte. Morfologic, sunt două tipuri de
Hipertrofia şi hiperplazia sunt consecinţele hipertrofie miocardică:
intensificării metabolismului general induse Globală, când hipertrofia interesează
de suprasolicitări funcţionale sau de o toate compartimentele cordului. Aceasta,
la rândul ei prezintă două variante:
6
Capitolul I

♦ forma concentrică de hipertrofie, la hipertrofia glandei mamare


caracterizată prin îngroşarea pereţilor (ginecomastie). Un alt exemplu îl constituie
ventriculari, cu reducerea cavităţii hipertrofia glandelor suprarenale după
ventriculare datorită creşterii încetarea funcţiei ovariene. Stimularea
predominante a diametrului fibrelor endocrină exagerată poate duce la o
musculare hipertrofie sistematizată aşa cum se întâmplă
♦ forma excentrică, în care se observă în adenomul hipofizar în care consecinţa
dilatarea cavităţilor cardiace, datorită secreţiei crescute hormonale este apariţia
creşterii mai ales a lungimii fibrelor acromegaliei, cu hipertrofia tuturor
miocardice extremităţilor, interesând atât scheletul cât şi
Segmentară, întâlnită în diferite leziuni părţile moi.
valvulare care suprasolicită numai unul
dintre cele două ventricule. Şi în acest caz
pot fi întâlnite cele două variante,
concentrică şi excentrică. Un exemplu de
hipertrofie segmentară care ajunge să fie
semnificativă este cea care apare la
nivelul ventriculului stâng în condiţiile
existenţei unei stenoze aortice. Datorită ei,
cordul apare alungit, cu creşterea
diametrului bază vârf, realizând aşa
numita “configuraţie aortică.”.
Hipertrofia musculaturii netede. Acest
tip de hipertrofie este frecvent întâlnită la Hipertrofia şi Hiperplazia
nivelul organelor cavitare, deasupra unor (După Underwood 1996)
obstacole de natură mecanică. De exemplu,
stenoza neoplazică a pilorului duce la HIPERPLAZIA
hipertrofie musculaturii netede a stomacului
care apare dilatat, cu îngroşarea excesivă a
peretelui. Un alt exemplu este reprezentat de Hiperplazia reprezintă creşterea numărului
staza urinară prin obstacol uretral care de celule dintr-o structură tisulară sau dintr-
determină o suprasolicitare funcţională a un organ. Ea poate fi răspunsul tisular la o
musculaturii netede a acesteia. Morfologic, iritaţie cronică (ca, de exemplu, în ţesutul
vezica prezintă un aspect caracteristic, numit limfoid) sau la o stimulare endocrină. Poate
“vezică de luptă”, cu pereţii îngroşaţi şi fi, de asemenea, compensatorie.
reliefurile musculaturii netede vizibile ca Hiperplazia persistă atâta timp cât agentul
nişte coloane care ridică mucoasa (aspect patogen acţionează asupra celulelor. Când
columnar). acţiunea sa încetează, sporirea numărului de
Hipertrofia vicariantă sau celule încetează şi ea. Când agentul patogen
compensatorie. Se observă în cazul persistă, hiperplazia este intensă, putând
organelor pereche, după extirparea duce la o creştere exuberantă, care este
chirurgicală a unuia dintre ele. Organul numită tumoră hiperplazică. Aceasta creşte
contralateral este suprasolicitat funcţional şi atâta timp cât persistă agentul patogen.
se hipertrofiază. Un astfel de exemplu este Hiperplazia se poate vedea atât la nivelul
întâlnit în cazul extirpării unui dintre rinichi. structurilor epiteliale cât şi la nivelul
structurilor conjunctive.
Hipertrofia de cauză hormonală
Stimulurile hormonale inadecvate pot duce Ea se poate întâlni în condiţii fiziologice,
la hipertrofii limitate. Astfel, excesul de cum ar fi glanda mamară în lactaţie.
estrogeni la bărbaţii cu ciroză hepatică duce
7
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Hiperplazia patologică se întâlneşte Ea este, de obicei, o leziune ireversibilă şi


frecvent, în circumstanţe dintre cele mai poate fi însoţită de leziuni degenerative.
variate: de exemplu, prostata se măreşte de Exemple de atrofie celulară pot fi:
volum prin înmulţirea componentei celulele la senescenţă (prin reducerea
glandulare (hiperplazie glandulară) la metabolismului general celular) sau celulele
bărbatul de peste 50 de ani, probabil, dintr-un teritoriu tisular limitat supus
datorită modificării balanţei hormonale reducerii nutriţiei şi / sau oxigenării.
sexuale, cu exprimarea hormonilor Morfologic, citoplasma este cea care se
estrogeni; un alt exemplu este hiperplazia reduce mai mult, nucleul păstrând un volum
endometrului care apare la un stimul relativ normal; organitele se reduc ca număr.
estrogenic exagerat.
Atrofia tisulară
POLIPLOIDIA
Atrofia tisulară reprezintă o reducere a
dimensiunilor unor celule sau organe care au
În anumite cazuri, mărirea dimensiunilor
avut anterior o dezvoltare normală, datorită
rămâne permanentă, celulele devenind
reducerii metabolismului general. Atrofia
poliploide.
unui organ sau ţesut poate fi rezultatul
reducerii mărimii sau şi a numărului de
Poliploidia, care înseamnă multiplicarea
celule componente. Când atrofia afectează
cantităţii de ADN, poate acompania
celulele, organul sau ţesutul îşi reduce, nu
hipertrofia, însă celulele poliploide,
totdeauna însă, dimensiunile.
recunoscute prin nucleii lor mari şi
Frecvent, atrofia celulară este însoţită de
dimensiuni celulare în ansamblu mărite, sunt
creşterea numărului de fibre conjunctive din
identificate şi în multe ţesuturi normale, mai
stromă sau de infiltrarea acesteia cu grăsime,
ales în ficat, dar şi în glandele salivare,
ceea ce face ca , aparent, volumul să nu pară
pancreas sau epiderm, numărul lor crescând
redus.
cu vârsta.
Cauza generală a procesului de atrofie
este reducerea nutriţiei celulare care, la
Megacarocitul este un caz special de
rândul ei, poate să aibă diferite cauze.
celulă care trebuie obligatoriu să fie
Reducerea nutriţiei celulare negativează
poliploidă sau, cu alte cuvinte, sunt lucruri
echilibrul metabolic anabolism / catabolism,
pe care celulele nu le pot face decât dacă
rezultând o alterare progresivă a
sunt poliploide.
constituenţilor celulari şi reducerea masei
În regnul vegetal, poliploidia este un
celulare. Persistenţa cauzei produce moartea
mecanism fundamental al evoluţiei.
lentă a celulelor, reducându-se, astfel, şi
Animalele poliploide, însă sunt foarte rare,
numărul lor.
de exemplu, nou-născuţii triploizi nu trăiesc
decât câteva luni.
Dimensiunile reduse ale unor structuri
trebuie deosebite de alte tipuri de leziuni
ATROFIA caracterizate şi ele prin reducere
dimensiunilor. Dintre acestea fac parte:
Ca şi hipertrofia, şi atrofia poate fi definită Hipoplazia care defineşte dezvoltarea
atât la nivel celular cât şi la nivel tisular. insuficientă a unui organ, cum ar fi
pulmonul sau rinichiul
Atrofia celulară Aplazia reprezintă lipsa aproape completă
de dezvoltare a unui organ , cu prezenţa
Atrofia celulară reprezintă diminuarea unor rudimente embrionare
volumului celular determinată mai ales de Agenezia constituie lipsa completă de
reducerea metabolismului celular. dezvoltare a unui organ
8
Capitolul I

Caractere morfologice generale în lipofuscinic. Este observată mai ales în


atrofie atrofia senilă şi în caşexii. Organele
afectate (cord, ficat, rinichi) prezintă, în
Aspecte macroscopice plus, o nuanţă cafenie.
În atrofie, reducerea dimensiunilor este
proporţională cu scăderea masei organului. Aspecte microscopice
Forma exterioară se păstrează. Marginile Pentru procesul atrofic sunt caracteristice
apar ascuţite, proeminenţele şterse, turtite. reducerea dimensiunilor şi a numărului de
Uneori, culoarea este mai închisă decât în celule. Hidratarea celulară scad, ceea ce
mod normal, pe de-o parte prin reducerea conferă citoplasmei un aspect fin granular.
irigaţiei iar, pe de altă parte, prin acumulare Numărul mitocondriilor scade. Nucleul
de pigment lipofuscinic în celulă. apare normal sau uşor scăzut de volum,
Elasticitatea este redusă, ţesuturile colorabilitatea lui scăzând.
atrofiate neavând tendinţa de a-şi relua
forma după compresiune (la palpare). Atrofia fiziologică
Friabilitatea este scăzută.
Un aspect macroscopic caracteristic în Atrofia nu este totdeauna consecinţa unui
atrofie este tendinţa organismului de a proces patologic. Involuţia unor structuri, în
umple vidul creat prin atrofie cu material de timpul vieţii sau la senescenţa pură,
substituţie. Astfel, în atrofia creierului, reprezintă unele din situaţiile de acest fel.
spaţiul este ocupat de lichidul
cefalorahidian, în atrofia renală, miocardică Atrofia de involuţie
sau pancreatică, de ţesut adipos. Involuţia este o regresie fiziologică a unui
Creierul atrofic apare cu circumvoluţiile organ înainte de senescenţă. Acest tip de
depărtate, cu adâncirea girusurilor. Pe atrofie este întâlnită la nivelul canalului
secţiune, substanţa cenuşie apare subţiată, arterial, al vaselor ombilicale, al ţesutului
cavităţile ventriculare sunt dilatate, cu limfoid din amigdale, al ganglionilor
creşterea cantităţii de lichid cefalorahidian limfatici, timusului sau uterului după
(hidrocefalie exvacuă). sarcină.
Cordul atrofic are greutate scăzută cu
reducerea proporţională a diametrelor. Atrofia de senescenţă
Pericardul fibros apare mai larg. Epicardul Senescenţa pură, fără procese patologice
este încreţit, cu transparenţa redusă, supraadăugate, reprezintă o stare fiziologică,
opalescent. Vârful inimii şi conturul definită printr-o reducere generală
urechiuşelor sunt mai ascuţite. Coronarele proceselor metabolice şi a principalelor
au un traiect sinuos, rămânând prea lungi. funcţii: circulaţie, respiraţie, digestie,
Ficatul atrofic apare cu diametrele şi excreţie, reproducere. Aceste modificări sunt
greutatea scăzute, cu păstrarea formei. legate, în parte, de cauze endocrine şi, în
Marginea anterioară este ascuţită iar special, de reducerea activităţii gonadelor.
consistenţa crescută.
Rinichiul atrofic are dimensiunile şi Din punct de vedere morfologic, senescenţa
greutatea scăzute. Hilul este adâncit, cu pură este caracterizată prin atrofia tuturor
creşterea adipozităţii. După secţionare, ţesuturilor şi organelor. Se poate spune că
corticala şi coloanele Bertin apar aspectul caracteristic al indivizilor la
îngustate. senescenţă este imprimat de atrofie:
Splina atrofică este redusă ca volum şi • reducerea taliei este determinată de
greutate. Capsula este zbârcită, alburie. atrofia discurilor intervertebrale
Atrofia brună este un aspect particular în • tegumentele sunt subţiri, uscate, ridate,
care modificările descris se însoţesc de cu atrofia epidermului, a glandelor
acumularea, în celule, a pigmentului sebacee şi sudoripare.
9
Leziuni elementare celulare şi tisulare

• masa musculară se reduce (şi datorită indirect, prin mecanism ischemic (dacă este
reducerii activităţii fizice) comprimat vasul care irigă structura).
• fasciile şi ligamentele se atrofiază De exemplu, compresiunea coloanei
• oasele se subţiază, devin mai fragile, vertebrale de către o tumoră care se
prezentând osteoporoză (atrofia lamelor dezvoltă în vecinătate conduce la atrofia
osoase, prin decalcifiere. corpilor vertebrali sau un anevrism
• atrofia gonadelor este caracteristică: (dilatarea , uneori enormă, a unui vas) al
♦ la femeie începe să se producă după aortei ascendente poate eroda sternul până
încetarea funcţiei ovariene şi constă sub tegument, în ambele cazuri fiind
în: dispariţia menstruaţiei, uter mic, stimulată activitatea osteoclastelor care duce
infantil, rompe subţiate, filiforme, la atrofia osoasă.
ovare mici, scleroase, atrofia Un alt exemplu este constituit de
organelor genitale externe şi a obstrucţiile ureterale sau uretrale care
glandelor mamare. antrenează acumularea, sub presiune, a
♦ la bărbat, se produc următoarele urinei în ureter şi cavităţile pielo-
modificări: atrofia testiculului, cu caliceale(hidronefroză). Aceasta comprimă
reducerea numărului de tubi parenchimul renal care se reduce, uneori, la
seminiferi, depopularea epiteliului extrem, până la capsulă.
germinal şi abundentă fibroză Insuficienţa cardiacă antrenează o stază
interstiţială sanguină în atriul drept, deci în sistemul
venelor cave şi, consecutiv, în venele
Atrofia patologică centrolobulare hepatice. Sinusoidele
hepatice apar dilatate, pline cu sânge care,
Cauzele apariţiei atrofiilor sunt foarte stagnând, comprimă celulele hepatice,
variate. În unele cazuri, sunt interesate doar contribuind la atrofia lor.
unele organe sau porţiuni de organ. În alte
cazuri, procesele patologice induc o atrofie Atrofia neurotică. Leziunile neuronilor
generală a tuturor ţesuturilor şi organelor, motori din sistemul nervos duce la atrofii
similară celei de la senescenţă. musculare, însoţite de paralizii.
Leziunile de neuron motor periferic sunt
Atrofii locale întâlnite, de exemplu, în poliomielită
Atrofia prin ischemie. Reducerea irigării (boală cu etiologie virală). Sunt lezaţi
sanguine într-un ţesut sau organ timp neuronii motorii din coarnele anterioare
îndelungat duce la atrofia structurii ale măduvei spinării. Rezultă atrofia
respective. Acest tip de atrofie este observat, grupelor musculare corespunzătoare
cel mai frecvent, în ateroscleroză (reducerea sediului leziunii medulare, putându-se
lumenului arterial prin îngrăşări neregulate ajunge la atrofia unui membru întreg.
ale peretelui vascular, cu reducerea Leziunile de neuron motor central
consecutivă a debitului sanguin). Astfel, survenite în urma unor distrugeri parţiale
ateroscleroza vaselor cerebrale va conduce ale masei cerebrale la nivelul zonelor
la atrofia creierului, descrisă anterior sau motorii ale scoarţei, prin ramolisment sau
ateroscleroza arterelor coronare va hemoragie sau ale fasciculelor piramidale
determina atrofia şi dispariţia multor fibre la diverse niveluri antrenează atrofii
miocardice care vor fi înlocuite cu ţesut musculare întinse însoţite de paralizii.
conjunctiv (miocardoscleroză).
Atrofia prin inactivitate. Reducerea sau
Atrofia prin compresiune. încetarea funcţiei uni organ antrenează
Compresiunea mecanică a diferitelor atrofia organului respectiv.
structuri conduce la atrofie direct sau De exemplu, obliterarea spaţiului
glomerular, prin depuneri hialine sau
10
Capitolul I

amiloide, conduce la atrofia nefronului Vor apare modificări atrofice avansate în


corespunzător. toate organele, starea de emaciere este
Stenoza orificiului mitral duce la atrofia extremă, pielea ajungând lipită de oase.
ventriculului stâng, prin reducerea
cantităţii de sânge care ajunge la acest REGENERAREA
nivel.
Imobilizarea unui membru în aparat
Regenerarea este un proces de înlocuire şi
gipsat conduce la atrofia grupelor
refacere a celulelor şi ţesuturilor distruse pe
musculare corespunzătoare.
zone întinse din diverse cauze. În urma
Alte tipuri de atrofie patologică.
regenerării, ţesutul lezat este înlocuit cu un
Atrofia indusă de radiaţiile ionizante.
ţesut de acelaşi tip. (de exemplu, regenerarea
Sunt interesate structurile cu activitate
osului care apare în cazul unei fracturi).
mitotică intensă cum ar fi ţesutul
poate fi: fiziologică sau patologică.
hematopoetic, sau testiculul
Oricare parte a corpului omenesc poate fi
Atrofia indusă de substanţe chimice.
pierdută, fie prin accident, fie prin boală. Un
Administrarea de iod antrenează atrofia
postulat care rămâne încă valabil susţine că,
tiroidei prin reducerea funcţiei. Benzenul
în organismul mamiferelor pot fi înlocuite
duce la atrofii ale structurilor
celule sau ţesuturi însă nu organe sau
hematopoetice prin inhibarea multiplicării
extremităţi. Acest proces de înlocuire la
celulelor hematoformatoare.
nivel de organ, numit odată reconstrucţie, ar
necesita o regenerare coordonată a mai
Atrofia generală
multor ţesuturi. Singura excepţie de la
Atrofia generală înseamnă o interesare a
această regulă vizând mamiferele este
tuturor ţesuturilor şi organelor în condiţii
înlocuirea vaselor mici de sânge (capilare,
patologice variate. În patologie, pentru a
arteriole şi venule), proces fără de care
desemna această reducere extremă
vindecarea plăgilor ar fi practic imposibilă.
majorităţii structurilor organismului se
foloseşte termenul de caşexie. Caşexia apare
în diverse boli cu evoluţie cronică, la toate
Nivelurile regenerării
vârstele şi evoluează de obicei ireversibil.
„Dogma” lui Bizzózero
Caşexia mai apare, de asemenea, ca fază
terminală în diverse cancere. Morfologic, se
În 1894, Bizzózero a împărţit tipurile de
caracterizează printr-o “topire” a ţesturilor
celule existente în organismul uman în trei
ajunsă la extrem.
categorii, în funcţie de prezenţa mitozelor şi
Atrofia prin inaniţie. Postul prelungit,
capacitatea de regenerare:
tulburările de absorbţie, leziunile tubului
 Celule Labile
digestiv (esofag, stomac, pilor) care
 Celule Stabile
împiedică nutriţia pot duce la atrofie.
 Celule Permanente
Morfologic, dispar depozitele adipoase care
vor suferi o degenerescenţă gelatinoasă. În
Celulele labile
organe sunt observate modificările de tip
Celulele labile, numite şi celule cu
atrofic descrise mai sus.
multiplicare continuă, suferă numeroase
diviziuni pentru a le înlocui pe cele distruse
Atrofia hormonală. Este întâlnită în
în urma diferenţierii şi a descuamării. Din
leziuni grave, distructive ale hipofizei, cum
această categorie fac parte: celulele din
ar fi infarctul. Încetarea activităţii hipofizei
ganglionii limfatici, celulele epiteliilor de
duce la modificări atrofice în tiroide,
acoperire şi protecţie (tegument, endometru,
suprarenale, ovare (aceste modificări
mucoasele digestivă, respiratorie sau
caracterizează boala Simmonds).
urinară).

11
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Celulele stabile Mai departe, de-a lungul liniei, în timpul


Celulele stabile, numite şi celule cu dezvoltării fetale şi chiar la adult, sunt găsite
multiplicare discontinuă, se înmulţesc după celulele multipotenţiale (pluripontenţiale).
un model asemănător cu cel al celulelor Celulele aflate mai aproape de
distruse prin uzură sau prin agresiune. diferenţierea finală sunt numite fie celulă
Termenul de stabil se referă la durata lungă progenitoare, fie celulă angajată, fie celulă
de viaţă a acestor celule. Intervalul dintre tranziţională.
mitoze este lung, totuşi ele nu-şi pierd
niciodată capacitatea de diviziune la o Mitoza unei celule stem poate fi:
stimulare adecvată. În acest grup este inclusă • Simetrică – rezultă două celule stem
ceea mai mare parte a structurilor epiteliale • Asimetrică – rezultă o celulă stem şi o
secretorii (ficat, rinichi, pancreas, glande celulă progenitoare sau o celulă
endocrine). diferenţiată
Cele două patternuri de diviziune pot
Celulele permanente alterna. Un model de studiere a celulelor
Celulele permanente, sunt acele celule care stem este cel al linilor hematoformatoare.
îşi pierd capacitatea de multiplicare fie la Pornind de la acest model, a fost introdusă şi
naştere fie la scurt timp după aceea. Deşi în noţiunea de „nişă” celulară, care la nivelul
aceste celule nu pot fi observate mitoze, măduvei osoase, defineşte un spaţiu
sinteza şi reînnoirea ADN-ului este microscopic din stroma medulară în care
constantă. Din această categorie fac parte sunt situate celulele stem; celulele stromale
neuronii şi celulele miocardice. Fibrele înconjurătoare hrănesc celulele stem şi le
musculare striate şi mai ales cele netede au oferă informaţii şi instricţiuni adecvate
putere de regenerare dar aceasta este redusă, (similar oarecum cu relaţia dintre „regină” şi
neputându-se compara cu cea a celulelor albinele lucrătoare dintr-o colonie de
stabile. albine). Conceptul de „nişă” a fost confirmat
„in vitro”.
Deşi cercetările experimentale au scos la
iveală o cu totul nouă perspectivă a Totuşi, dificultăţile tehnice apărute în
fenomenului de regenerare, clasificarea lui cercetarea celulelor stem sunt mari şi având
Bizzózero este încă utilă pentru a face o consecinţe etice şi politice, problemele
primă aproximare a tipului celular. ştiinţifice devenind de interes public.
Întrebările care se ridică sunt: Ce se poate
Celulele stem aştepta de la celulele stem? Cum pot ele fi
instruite să se diferenţieze către o linie
Toate ţesuturile conţin celule „stem”, cu un celulară specializată dorită? Cum pot ele fi
mare potenţial de creştere, inclusiv celulele plasate acolo unde este nevoe de ele? Vor
musculare striate, miocardocitele şi chiar genera ele oare tumori sau alte probleme?
celulele nervoase. Pot fi folosite celulele stem embrionare
umane? Care sunt elementele comparative
Celulele stem sunt celule nediferenţiate între celulele stem ale liniilor
capabile, de-a lungul vieţii, să se reînnoiască hematoformatoare şi celulele stem
şi să genereze unul sau mai multe tipuri de embrionare? Răspunsul la aceste întrebări
celule diferenţiate. Fiecare celulă adultă are este deocamdată plasat în viitor însă se pare
o „mamă” (din care s-a desprins poate cu ani că acest viitor nu este foarte îndepărtat.
în urmă) şi o linie de strămoşi – celue stem –
cu potenţial crescut. Regenerarea fiziologică
Ultimele celule stem sunt cele din faza de
debut a dezvoltării embrionare care pot fi Este întâlnită în cazul înlocuirii celulelor
considerate celule totipotenţiale. moarte prin senescenţă.
12
Capitolul I

Regenerarea patologică Un alt exemplu este constituit de


transformarea ţesutului fibros în ţesut
Regenerarea patologică poate fi întâlnită în cartilaginos şi , apoi, în ţesut osos.
două variante:
• Regenerare care conduce la refacerea Supraregenerarea
completă a structurilor distruse -
restitutio ad integrum -. Este Uneori, regenerarea depăşeşte limitele
regenerarea perfectă, în sensul biologic al cantitative ale necesităţilor, realizându-se o
cuvântului, ţesutul nou, rezultat al supraregenerare (de exemplu, în ciroză, se
acţiunii inflamatorii, fiind morfologic şi produc regenerări hepatice de tip
funcţional identic ţesutului normal adenomatos).
preexistent. Acest tip de regenerare este
întâlnit, însă, excepţional. Câteva Regenerarea ţesuturilor epiteliale
exemple ar fi: plăgile cutanate care nu
depăşesc dermul superficial şi profund, Puterea de regenerare a ţesuturilor cu un
arsurile de gradul. I, refacerea structurii grad înalt de specializare este redusă.
hepatice în formele uşoare de hepatită
virală în care necrozele hepatocitare sunt Tegumentul şi alte epitelii de
izolate sau interesează grupuri mici de acoperire
hepatocite fără afectarea reţelei de
reticulină. Tegumentul are o capacitate de regenerare
• Regenerare care nu reface structurile bună dar anexele cutanate (folicul pilos,
anterior distruse în mod identic. glande sebacee, glande sudoripare) nu
Ţesutul regenerat are, de obicei, o altă regenerează.
arhitectonică şi un alt ritm metabolic. De
exemplu, regenerarea ţesutului hepatic Epiteliile de căptuşire
după leziuni distructive întinse, cu
afectarea ireversibilă a reţelei de Epiteliul tractului respirator
reticulină, se face sub formă de regenerează prin multiplicarea celulelor
aglomerări hepatocitare - noduli - în care bazale urmată de reconstrucţia epiteliului
nu mai este reprodusă arhitectonica pseudostratificat cilindric sau, uneori, după
lobulară. Adeseori, ţesutul regenerat nu leziuni repetate, zona denudată poate fi
înlocuieşte complet ţesutul distrus şi are acoperită cu epiteliu pavimentos.
loc o completare printr-o scleroză Epiteliul mucoasei gastrice poate
colagenă. regenera bine, celulele migratoare
prezentând mitoze. La nivelul zonei distruse,
Tipuri de regenerare epiteliul este înlocuit fie cu un epiteliu
similar fie cu un epiteliu de tip intestinal
Se descriu mai multe tipuri particulare de dacă apare şi cicatricea.
regenerare, în funcţie de tipul de ţesut Epiteliul intestinal are capacitatea de a
afectat: regenera complet, înlocuind perfect zona
distrusă
Regenerarea metaplazică Epiteliul vezicii biliare are, de
asemenea, o capacitate remarcabilă de
Este tipul de regenerare în care ţesutul regenerare.
distrus este înlocuit cu un alt tip de ţesut. Un Epiteliul tranziţional al vezicii urinare
exemplu în acest sens este înlocuirea prezintă o bună regenerare prin migrarea şi
epiteliului cilindric bronşic cu epiteliu de tip multiplicarea celulelor din vecinătatea
pavimentos după agresiuni mecanice sau leziunii.
chimice.
13
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Epitelii glandulare Endoteliile vasculare


Ficatul. Are o putere de regenerare
remarcabilă. Totuşi, aspectele Regenerarea endoteliilor vasculare fost
morfologice şi funcţionale variază după intens studiată în speranţa elucidării
întinderea zonei alterate: patogenezei ateromatozei. Experienţele au
♦ în necrozele focare (febra tifoidă, demonstrat că aria denudată este acoperită
pneumonii, hepatite virale) se produce de celule care provin din multiplicarea
o regenerare completă celulelor de înveliş preexistente.
♦ în necrozele zonale (centrolobulare
sau periferice) vindecarea care Regenerarea ţesuturilor
urmează reface o arhitectură perfect mezenchimale
normală cu condiţia ca trama
reticulinică a fiecărui lobul hepatic să Regenerarea osului
fie intactă. În cazul agresiunilor
repetate, cu distrugerea tramei Stadiile reparării unei fracturi osoase pot fi
reticulinice, pot apare distorsionări ale redate astfel:
arhitecturii hepatice;
♦ în necrozele masive (intoxicaţii, • Formarea hematomului din sângele
hepatită virală severă), daca pacientul extravazat în urma rupturilor vasculare.
supravieţuieşte, poate apare • Inflamaţia post traumatică, care este
regenerarea nodulară, alături de o asemănătoare cu cea desfăşurată în alte
cantitate apreciabilă de ţesut ţesuturi, cu apariţia unui exsudat bogat în
cicatricial. Nodulii de regenerare nu fibrină şi un aflux crescut de PMN.
mai respectă arhitectonica lobulară Apoi, macrofagele vor invada cheagul,
normală, funcţionalitatea lor fiind îndepărtând fibrina, hematiile, exsudatul
puternic afectată; inflamator şi materialul necrotic.
♦ în ciroza hepatică, ficatul are o putere Fragmentele osoase devitalizate se
de regenerare limitată, zonele distruse necrozează şi sunt îndepărtate prin
fiind înlocuite prin noduli de activitatea macrofagelor şi a
regenerare separaţi de ţesut fibros. osteoclastelor.
Ulterior apare ţesutul de granulaţie,
Rinichiul. Epiteliul tubular renal poate format din capilare de neoformaţie şi
regenera chiar în cazul leziunilor celule mezenchimale provenite din
extensive din necroza tubulară acută. periost şi endostul osului spongios.
Când agresiunea are ca rezultat De menţionat că un rol deosebit de
distrugerea completă a nefronului, important îl au celulele din stratul
regenerarea nu se mai produce. profund al periostului care au în mod
Glomerulii, o dată distruşi, nu mai pot fi sigur potenţial osteogen;
înlocuiţi. • Formarea osului spongios şi a
cartilagiului. Osteoblastele
Tiroida. Are o bună capacitate de mezenchimale vor produce fibre de
regenerare. colagen şi oseomucina în care acestea
sunt încrustate, realizând osteoidul;
Mezoteliile osteoidul se va calicifica, realizând osul
spongios care va uni capetele osoase.
Zonele de mezoteliu denudate sunt înlocuite Tot osteoblastele mezenchimale sunt
cu celule metaplazice care îşi au originea în acelea care se vor diferenţia şi vor forma
ţesutul conjunctiv subjacent. ţesutul cartilaginos care, împreună cu
osteoidul, vor consolida osul fracturat.

14
Capitolul I

• Formarea osului lamelar se produce xantogranulomatoasă, soldându-se cu


prin calcificarea osteoidului şi aranjarea apariţia unui ţesut fibros.
lamelelor osoase, predominant în jurul
vaselor sanguine, formând sistemele Regenerarea ţesutului nervos
haversiene.
În sistemul nervos central nu există
Regenerarea cartilagiului fenomenul de regenerare a neuronilor
pentru că celulele nervoase adulte nu au
Regenerarea cartilagiului se poate face, în capacitatea de a se divide.
cazul defectelor mici apărute la nivelul În sistemul nervos periferic fenomenul
cartilagiului hialin. de regenerare poate fi întâlnit numai la
nivelul axonilor şi al structurilor lor de
Regenerarea tendoanelor susţinere.
După secţionare, segmentul proximal al
Regenerarea tendoanelor este posibilă dar axonului degenerează pe o distanţă de până
procesul este lent. la două noduri Ranvier.
Distal, se produce mai întâi o
Regenerarea musculară degenerescenţă walleriană.
Aceasta este urmată de o proliferare a
Muşchiul neted. Are capacitate celulelor Schwann care precede refacerea
regenerativă limitată. Celulele musculare axonală:
regenerate au multe dintre caracteristicile • Dacă există o aliniere bună a capetelor
electronooptice ale muşchiului neted. secţionate, axonii se pot reface de-a
Miocardul. Nu are capacitate lungul canalelor existente anterior,
regenerativă. După necroza fibrelor ocupate acum de celulele Schwann
miocardice din infarct, rămâne o cicatrice proliferate. Cu toate acestea, refacerea
permanentă. funcţională completă este foarte rară.
Muşchiul scheletic. Regenerarea este • Dacă nu există o bună aliniere a
posibilă în distrucţiile limitate. După o capetelor secţionate sau este prezentă
agresiune limitată, celulele sinciţiale amputarea nervului, refacerea nu se mai
originare se diferenţiază ca celule realizează chiar dacă extremităţile
individuale şi suferă diviziune. Celulele secţionate ale axonilor proliferează.
regenerative, ulterior, fuzionează şi Această proliferare dezordonată va da
realizează o nouă fibră musculară care este naştere unor aglomerări formate din
continuarea celei vechi. Când alterarea axonii proliferaţi şi stromă conjunctivă
musculară este extensivă şi dacă este care poartă numele de nevrom de
însoţită de ischemie, vindecarea se face în amputaţie.
principal prin fibroză.
Limitele regenerării
Regenerarea măduvei osoase
Celulele pot regenera de mai multe ori.
Regenerarea măduvei osoase este un Regenerarea este însă controlată şi limitată
exemplu remarcabil de regenerare completă. cu ajutorul complexului „telomer –
telomerază”.
Regenerarea ţesutului adipos
Telomerul este o bandă de ADN necodat
Regenerarea ţesutului adipos nu este ataşat la fiecare capăt al fiecărui cromozom
posibilă. Lipsa de substanţă în ţesutul adipos care protejează pierderea de gene la fiecare
declanşează o reacţie inflamatorie mitoză, pierzându-se, în schimb, fragmente
din telomer.
15
Leziuni elementare celulare şi tisulare

În absenţa telomerelor, capetele expuse ale dar este prezentă în celulele germinale, în
cromozomilor ar avea tendinţa la cuplare limfocitele T activate, în celulele maligne şi
sau la dezvoltarea unor conexiuni în celulele stem din mai multe ţesuturi.
patologice, incompatibile cu viaţa, în ultimă
instanţă. Ghidarea celulelor regenerate
Telomerele par să fie concepute să
funcţioneze ca un „ceas biologic”. Acest În cursul regenerării, celulele care sunt
ceas este diferit de la specie la specie iar situate în mod normal pe o membrană bazală
longevitatea celulei nu este decisă numai de se aranjează prin glisarea deasupra acesteia,
gene ci şi de factorii externi. dacă ea a rămas intactă.
Celulele circulante sanguine se ghidează cu
Telomeraza este o enzimă cu rol în refacerea ajutorul unor molecule de adeziune de
telomerului scurtat, fapt pentru care a fost suprafaţă situate atât pe membrana lor cât şi
denumită „enzima imortalităţii”. Ea nu este pe cea a celulelor endoteliale.
exprimată în majoritatea celulelor somatice
Tabelul 1: Factorii de creştere peptidici (După Majno şi Joris 2004)
Factor de creştere Efecte proliferative Efecte antiproliferative Efecte ce nu au legătură cu
proliferarea
Factor de creştere Cheratinocite, fibroblaşti Celulele foliculului pilos Supresia secreţiei acide gastrice
epidermal (EGF)
Factor de creştere Multe celule Celulele sarcomului Reglarea funcţiei celulelor
fibroblastic (bazic) mezenchimale, în special Ewing hipofizare şi ovariene
(bFGF) celule endoteliale Alte celule tumorale
Factor de Fibroblaşti, osteoblaşti Fibroblaşti, Celule Supresia secreţiei de
transformare-beta epiteliale, imunoglobuline şi a
(TGF-β) Limfocite T, osteoblaşti steroidogenezei suprarenale
Interleukina-1 (IL-1) Limfocite, cheratinocite, Celule de cancer a sân Pirogenul endogen
fibroblaşti Resorbţia oaselor
Interleukina-2 (IL-2) Limfocite T şi B, Limfocite T şi Activitate citotoxică crescută a
Oligodendrocite Oligodendrocite monocitelor
Interleukina-6 (IL-6) Linii celulare de Celule ale carcinomului Expresia crescută a antigenilor
Hibridom şi Plasmocitom mamar suprafeţei celulare şi secreţia de
imunoglobuline
Factor de necroză Fibroblaşti diploizi, Multe celule tumorale Inhibarea lipazei
tumorală-α (TNF-α) Celule epiteliale lipoproteinelor, Stimularea
colagenazei

Factorii de regenerare recepători de membrană celulară specifici.


Ei pot fi izolaţi din ţesuturile în creştere, din
Informaţiile, printre care şi comanda tumori dar şi din ţesuturi normale.
declanşării programului de replicare, pot Spre deosebire de hormonii sistemului
ajunge la celule în patru feluri: endocrin, care ajung la ţintă pe calea
 Factori de creştere curentului sanguin, factorii de creştere se
 Stimul electric comportă de regulă ca nişte hormoni locali
 Comunicare intercelulară acţionând pe distanţe scurte sau chiar asupra
 Stimul nervos celulei care i-a produs (secreţie paracrină,
juxtacrină, autocrină şi intracrină).
Factorii de creştere Factorii de creştere sunt multifactoriali,
putând să şi inhibe dar să şi stimuleze. Îşi
Factorii de creştere sunt polipeptide cu modulează acţiunea unii altora, ceea ce
greutatea moleculară cuprinsă între 5.000 şi înseamnă că efectele unui factor depind de
30.000 de kD care acţionează asupra unor prezenţa sau absenţa altor factori.
16
Capitolul I

S-a sugerat că ei funcţionează împreună Procesul poate surveni în condiţii


ca literele unui alfabet din care celulele fiziologice, aşa cum este cazul transformării
sintetizează mesajul final. proeritroblastului în eritroblast.
Cele mai importante efecte ale factorilor
de creştere sunt: creşterea celulară, În condiţii patologice, un exemplu este
proliferarea sau inhibiţia celulară, apariţia celulelor malpighiene în locul celor
diferenţierea celulară, activarea celulară, cilindrice ale epiteliului bronşic sau al
secreţia, cemotaxia etc. veziculei biliare.
O altă situaţie de metamorfoză este
METAPLAZIA transformarea celulei epiteliale alveolare
pulmonare în macrofag în anumite
circumstanţe cum ar fi captarea particulelor
Metamorfoza din aerul poluat inspirat. Pneumocitul,
aplatizat se măreşte, se rotunjeşte, se
Metamorfoza reprezintă transformarea
mobilizează şi capătă proprietăţi fagocitare,
morfologică şi funcţională a unui tip de
înglobând particulele de praf din aerul
celulă în alt tip de celulă cu caractere
alveolar.
morfologice şi funcţionale diferite. Leziunea
se întâlneşte atât la celulele epiteliale cât şi
la cele conjunctive.

Metaplazia (După Cotran şi colab. 1999)

Metaplazia tisulară progestativă sau gestativă a foliculului


ovarian rupt. sau metaplazia deciduală a
Termenul de metaplazie tisulară defineşte corionului citogen al endometrului.
transformarea morfologică şi funcţională a Stimuluri patologice pot fi:
unui tip de ţesut în alt tip de ţesut cu traumatismele repetate, inflamaţiile, unele
morfologie şi funcţie diferite. Fenomenul substanţe chimice, avitaminoza A. Exemple
poate fi întâlnit atât în ţesuturile epiteliale în acest sens sunt metaplazia malpighiană a
cât şi în cele conjunctive. Aspectele epiteliului bronşic la iritaţia cronică pe care
morfologice sunt polimorfe şi se asociază o realizează fumatul sau metaplazia
adesea cu un proces de hiperplazie. malpighiană a epiteliului foselor nazale în
Metaplazia constituie o reacţie a ţesuturilor avitaminoza A.
la unele stimuluri fiziologice sau
patologice. Metaplazia ar reprezenta un fenomen de
Printre stimulurile fiziologice se numără adaptare tisulară la toate aceste incitaţii.
factorii hormonali, care provoacă metaplazia
17
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Valoarea adaptativă este discutabilă, cel Celulele se modulează ca răspuns la


puţin în unele cazuri, ca de pildă în cazul factorii solubili şi la natura substratului.
metaplaziei malpighiene a epiteliului Modulările celulare pot fi văzute sau
cilindric prin care cilii dispar, ceea ce presupuse pe secţiunile histologice dar sunt
conduce la tulburări în evaluarea secreţiilor. cel mai bine observate în condiţiile dinamice
Corelaţia leziunilor metaplazice cu ale culturilor de celule.
neoplaziile maligne va fi prezentată la
capitolul “Tumori”. Celulele modulate nu sunt patologice, ele
sunt temporar adaptate diferitelor nevoi sau
Metaplazia epitelială stimuli şi rămân recognoscibile ca membri
ai tipului lor celular.
Metaplazia epitelială este cel mai răspândit Celulele musculare netede, de exemplu,
tip de metaplazie. Cele mai des întâlnite sunt specializate în contracţie dar produc şi
forme sunt: colagen, elastină şi glicozaminoglicani.
• metaplazia malpighiană, adesea cu Fibroblaştii sunt oarecum imaginea în
aspect epidermoid a epiteliilor cilindrice oglindă a fibrelor musculare netede: ei sunt
cum ar fi cele de la nivelul mucoasei specializaţi în sinteza de componente
bronşice, a celor ale endocolului uterin, matriciale dar conţin şi componente
veziculei biliare, căilor excretoare contractile, putând fi stimulaţi să le scoată în
pancreatice, ale glandei mamare, ale evidenţă şi devenind astfel miofibroblaşti.
glandelor salivare sau ale căilor
excretoare urinare intrarenale. ACTIVAREA
• metaplazia intestinală, cu celule
mucipare, caliciforme a mucoasei
Este evident, la ora actuală, că existenţa
gastrice.
celulelor, ca şi cea a indivizilor, se poate
desfăşura la mai multe nivele de activitate.
Metaplazia conjunctivă
Termenul „activare” înseamnă câştigarea, de
Un exemplu de metaplazie conjunctivă este
către o celulă, a abilităţii de a efectua funcţia
transformarea osoasă a unui ţesut
sau funcţiile sale normale la un nivel mai
cartilaginos cum ar fi cartilagiul costal sau
ridicat sau de a realiza una sau mai multe
cel bronşic, însoţită sau nu de impregnare
funcţii noi.
calcară.
Metaplazia osoasă mai poate fi întâlnită în
Astfel, toate celulele implicate în complexul
ţesutul conjunctiv banal.
inflamator trebuie să fie activate pentru a-şi
În peretele arterelor musculare, ţesutul
îndeplini funcţia de apărare sau, un alte
nou format poate fi doar schiţat sau apare
exemplu, macrofagul poate fi indus să
organoid, cu spaţii medulare, cu măduvă
secrete o anumită proteină într-o cantitate de
hematogenă.
800 de ori mai mare decât în mod normal.

MODULAREA O celulă activată suferă modificări subtile


ale structurii şi funcţiilor sale care se pot
Termenul de modulare defineşte instala în secunde, minute sau zile. În cazul
modificările fenotipice reduse, reversibile ca unor celule, activarea este un proces
răspuns la factorii de mediu. Astfel definită, multistadial care începe cu pregătirea
modularea poate apare în orice fel de celulă (amorsarea), o etapă în care celula intră în
într-un interval scurt de timp (câteva ore) alertă, fără modificări vizibile.
fără a impune diviziunea celulară.

18
Capitolul I

PATOLOGIA CELULARĂ ŞI Cauzele leziunilor reversibile celulare şi ale


TISULARĂ morţii celulare sunt extrem de variate, de la
agresiuni fizice violente, cum ar fi
Conceptul de patologie celulară implică accidentul de automobil, până la cauze
alterările de la nivel celular ce determină endogene, cum ar fi un deficit enzimatic
patogeneza şi expresia bolii. Toate bolile pot determinat genetic.
fi reduse, în ultimă instanţă, la tulburări ale
unor grupuri mai mari sau mai mici de Diversele agresiuni pot fi grupate în
celule a căror capacitate funcţională este următoarele categorii:
alterată.  Hipoxia
 Agenţi fizici
Reacţia celulară la agresiune formează  Agenţi chimici
fundamentul procesului de boală.  Agenţii biologici
 Reacţiile imunologice
CAUZELE LEZIUNILOR  Dezechilibre nutriţionale
 Tulburările genetice

Agresiunea este un termen care se referă la


Hipoxia
orice factor capabil să dezechilibreze
organismul şi să-i altereze integritatea
Cu toate că, reducerea aportului de oxigen la
structurală.
celulă/ţesut reprezintă un factor de agresiune
Diferitele agresiuni acţionează asupra
de tip chimic (vezi mai departe) începem
ţesuturilor organismului, provocând alterări
prezentarea cauzelor leziunilor cu hipoxia
ale acestora fie prin acţiune directă, fie
deoarece ea constituie, probabil, cea mai
indirectă.
comună cauză a leziunii celulare şi, de
Agresiunea directă. Factorul agresor
asemenea, poate fi ultimul mecanism al
poate acţiona direct asupra unui ţesut,
deteriorării ei iniţiate de o mulţime de agenţi
modificând fie metabolismul fie funcţia, fie
(fizici, chimici, biologici).
structura acestuia. Un exemplu îl constituie
agresiunea mecanică. Ea poate provoca
Leziunea celulară determinată de hipoxie
imediat o distrucţie directă a componentelor
poate fi cauzată de:
tisulare.
• scăderea irigării lor cu sânge - ischemia -
Agresiunea indirectă. Se realizează
• reducerea capacităţii sângelui de a
atunci când factorul de agresiune acţionează
transporta oxigenul
într-un loc diferit de ţesutul care va fi sediul
• intoxicarea enzimelor oxidative din
alterării tisulare. Un exemplu în acest sens
celule
este cel din insuficienţa hepatică în care
În toate aceste cazuri, au loc: perturbarea
acumularea de substanţe toxice poate
respiraţiei aerobe, a fosforilării oxidative şi a
conduce la alterări morfologice şi
sintezei de ATP.
funcţionale în creier (encefalopatia portală).
Ischemia (reducerea irigării cu sânge)
Leziunea poate fi definită ca fiind:
este cea mai frecventă dintre aceste cauze.
• o alterare morfologică (structurală)
Ea, la rândul ei, poate fi provocată de: o
celulară, tisulară sau de organ care poate
afecţiune vasculară (ateroscleroza), trombi
fi vizualizată prin examen morfologic
sau emboli intravasculari sau alte leziuni
(macroscopic, microscopic).
care reduc sau obliterează lumenul arterial.
• rezultatul oricărei agresiuni care
Astfel, infarctul miocardic şi cel cerebral
modifică capacitatea celulei de a-şi
(dintre cele mai frecvente afecţiuni letale din
menţine stabilitatea normală sau
ţările industrializate) sunt exemple de
posibilităţile adaptative ale homeostaziei
leziuni celulare letale provocate de hipoxie.
19
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Reducerea capacităţii sângelui de a agresiune electrică ce poate provoca arsuri


transporta oxigenul este exemplificată de întinse şi moarte.
diversele forme ce anemii sau de intoxicaţia
cu oxid de carbon, în care oxi-Hb este Agenţi chimici
înlocuită de carboxi-Hb, cu blocarea
transportului normal de oxigen. Lista substanţelor chimice care pot produce
Intoxicarea enzimelor oxidative din leziuni celulare este foarte lungă. Chiar
celule poate fi exemplificată prin agresiuni substanţe simple, cum ar fi glucoza sau
cu agenţi chimici, cum ar fi cianurile care sarea de bucătărie, în soluţii hipertone, pot
inactivează citocrom-oxidaza. cauza leziuni prin dereglarea homeostaziei
hidroelectrolitice a celulelor. Chiar
Agenţi fizici oxigenul, în concentraţii înalte, este foarte
toxic.
Agenţii fizici care provoacă leziuni celulare Nivelul toxicităţii unor substanţe chimice
includ: este atât de ridicat încât concentraţii
• traumele mecanice infinitesimale de arsenic, cianuri sau săruri
• temperaturile extreme de mercur, de exemplu, pot duce la
• modificările presiunii atmosferice, distrugerea unui număr mare de celule în
• radiaţiile şi electricitatea. câteva minute sau ore, provocând moartea.
Alte substanţe care ne agresează zilnic
Trauma mecanică provoacă rupturi ale (aerul poluat, insecticidele, erbicidele,
celulelor, dar, de asemenea, şi unele expunerea la mono oxidul de carbon,
dislocări subtile intracelulare care nu sunt asbestul, siliciul, medicamente) pot şi ele să
bine înţelese. Un exemplu este comoţia genereze, în timp, leziuni celulare tisulare şi
cerebrală, de obicei reversibilă, cu disfuncţii de organ ce se pot constitui în stări morbide
neurologice cauzate de traumatismul specifice. Medicamentele sintetice cu
mecanic. activitate biologică au sporit numărul bolilor
Temperaturile extreme. Îngheţul şi - boli iatrogene -, fiind un pericol din ce în
arsurile provoacă leziuni pe mai multe căi: ce mai mare pentru omul de azi.
în primul rând, prin alterarea directă a
celulei (precum aceea provocată de căldură); Agenţii biologici
în al doilea rând, ambele induc reacţii
vasculare, urmate de hipoxie care, la rândul Paleta acestui tip de agenţi agresori este
ei, poate determina leziuni celulare. Ambele foarte largă, întinzându-se de la virusuri
tipuri de agresiune termică pot provoca până platelminţi şi incluzând rickettsiile,
distrugeri celulare şi tisulare care pot să bacteriile, fungii şi forme evoluate de
ducă la moartea organismului. paraziţi.Căile prin care acest grup eterogen
Radiaţiile ionizante în doze mari, cum de agenţi biologici provoacă leziuni sunt
ar fi în condiţiile unui război (Hiroshima) variate.
sau iradierea în scop terapeutic (pentru
cancer, de exemplu), pot provoca leziuni Bacteriile provoacă leziuni prin mai multe
celulare şi tisulare severe şi chiar moartea. mecanisme, cel mai frecvent prin secreţia de
De asemenea, radiaţia solară (şi anume cea toxine. Unii bacili elimină exotoxine care
ultravioletă) - sau radiaţiile ionizante pot inhibă procesele oxidative sau sinteza
cauza leziuni celulare. proteinelor în celule.
Leziunile electrice rezultă prin căldura Alte bacterii, cum ar fi cele gram
generată de curentul care trece prin corp, ca negative din tubul digestiv, provoacă leziuni
şi prin stimularea principalilor nervi. celulare prin eliberarea unor endotoxine din
Trăsnetul este un exemplu dramatic de structura lor când bacteria este ucisă.

20
Capitolul I

Aceste endotoxine provoacă modificări Leziunea genetică poate avea expresie


ale vaselor de sânge şi a sistemului de morfologică macroscopică, numită
coagulare. malformaţie congenitală, cum ar fi
Bacteriile mai pot provoca leziuni aspectul pacienţilor cu sindrom Down.
celulare şi prin inducerea unor răspunsuri Ea poate consta însă într-o alterare subtilă
imunologice la antigene conţinute în ele. la nivelul ADN, cum ar fi modificarea
Aceste mecanisme pot fi invocate şi în codului de sinteză al unei proteine;
producerea de leziuni de către protozoare, rezultatul este fie alterarea morfologică a
ciuperci şi viermi. celulei cum ar fi în siclemie (prin
producerea hemoglobinei anormale S), fie
Virusurile, pe de altă parte, cauzează sinteza de proteine-enzimă anormale sau
leziuni pe mult mai diferite căi. Ele sunt lipsa de sinteză a proteinelor-enzimă, cu
paraziţi intracelulari care modifică apariţia erorilor de metabolism înnăscute ce
metabolismul gazdei pentru propria lor constau în acumulări intracelulare
supravieţuire, rezultând o reducere a sintezei anormale de lipide, glucide, proteine.
tuturor moleculelor vitale ale gazdei.
Replicarea virală poate interfera pe cea a Dezechilibre nutriţionale
gazdei iar proteinele virale elaborate în acest
timp pot avea efect toxic direct asupra Dezechilibrele nutriţionale reprezintă încă,
celulei infectate. în zilele noastre, una din cauzele importante
Unele virusuri ARN sau ADN se pot de leziune celulară. Deficienţele proteino -
incorpora în genomul celulei gazdă, ducând calorice, cele vitaminice pot genera leziuni
fie la moartea celulei fie la transformarea ei specifice care, în ţările subdezvoltate, pot
într-un cu proprietăţi noi. Acest din urmă duce chiar la moarte. Chiar alimentaţia în
mecanism ar sta la baza apariţiei unor exces a devenit o cauză de leziune celulară.
tumori. Excesul de lipide, glucide, spre exemplu,
predispune la ateroscleroză sau obezitate.
Efectul oricărui agent biologic depinde nu
numai de virulenţa agentului însuşi ci şi de ţintele celulare ale agresiunilor
sensibilitatea gazdei şi de rezistenţa gazdei
care-şi sporeşte capacitatea de apărare. Deşi nu totdeauna este posibilă identificarea
Apărarea include reacţia inflamatorie şi exactă a situsului biochimic asupra căruia se
diversele variante de reacţie ale sistemului exercită acţiunea agentului patogen, se
imun. descriu, totuşi, patru sisteme intracelulare
care sunt vulnerabile în mod particular la
Reacţiile imunologice agresiune:
• respiraţia aerobă, care implică
Reacţiile sistemului imun pot salva viaţa sau fosforilarea oxidativă şi producerea de
pot fi letale. Exemple de reacţii imune ATP
patologice pot fi: reacţia anafilactică la • menţinerea integrităţii membranelor
proteine străine sau medicamente sau celulare de care depinde homeostazia
reacţiile la antigene celulare endogene care ionică şi osmotică a celulelor şi
sunt considerate a fi răspunzătoare de organitelor lor
apariţia bolilor autoimune. • sinteza enzimelor şi a proteinelor de
structură
Tulburările genetice • păstrarea integrităţii aparatului genetic al
celulei.
Defectele genetice sunt cauze de leziuni
celulare de mare interes.

21
Leziuni elementare celulare şi tisulare

RĂSPUNSUL CELULAR LA Analizând desfăşurarea răspunsului celular


AGRESIUNE la agresiune, vor putea fi înţelese aspectele
variate de patologie celulară, atât la nivelul
nucleului, al membranei celulare, a
Leziunile elementare ale celulelor şi
organitelor intracelulare, a hialoplasmei cât
ţesuturilor reprezintă modalităţi reacţionale
şi la nivelul celulei în ansamblu precum şi
diferite la diverşi agenţi agresori care
aspectele de patologie tisulară, de organ sau
modifică echilibrul biologic normal, numit
la nivelul întregului organism.
şi homeostazie celulară.
semiologia modificărilor patologice celulare
Răspunsul celular la agresiune depinde de
şi tisulare
natura, intensitatea şi durata de acţiune a
agentului respectiv. Teoretic, schema
Modificările nucleului
posibilităţilor de răspuns este următoarea:
Dacă agresiunea este slabă şi nu atinge
Studiul microscopic al nucleului urmăreşte
vreun organit esenţial pentru viaţa
evaluarea caracterelor sale morfologice:
celulară, mecanismele reglatoare vor
dimensiuni, formă, structură.
interveni, restabilind echilibrul biologic uşor
perturbat; în acest caz se vorbeşte de leziuni
Alterări subletale
minime reversibile şi de "restitutio ad
integrum".
Alterările subletale sunt caracteristice
Dacă agresiunea provoacă o ruptură a
diferitelor stări patologice în care celulele
echilibrului biologic care va fi
sunt încă viabile, păstrându-şi încă mare
compensată tardiv sau de loc se vorbeşte
parte din funcţii. Ele sunt de regulă
despre leziuni subletale, reversibile sau nu.
reversibile.
Pentru celulă, rezultă o stare homeostazică
nouă care se traduce prin reacţii enzimatice
Dimensiunile
anormale sau alterări structurale
Dimensiunile nucleului reflectă ploidia
submicroscopice sau microscopice. Starea
acestuia, astfel:
de homeostazie se reconstituie la un nivel
• -prezenţa unui nucleu voluminos şi pal
diferit de cel normal, cu perturbarea funcţiei
sugerează un status transcripţional activ,
celulare. Unele din aceste leziuni rămân
caracteristic pentru celulele aflate în stare
compatibile cu viaţa, în timp ce altele vor
de repaus funcţional care sunt activate la
duce la moarte celulară. Atrofia, hipertrofia,
un nivel ridicat al sintezei proteice (vezi
steatoza, transformarea canceroasă sunt
aspectul fibroblaştilor din jurul unor
leziuni reprezentative pentru o astfel de stare
focare de agresiune şi alterare tisulară)
homeostatică nouă.
• -prezenţa unui nucleu voluminos şi intens
Dacă intensitatea agresiunii provoacă o
bazofil sugerează un conţinut excesiv de
ruptură a echilibrului biologic care
ADN
depăşeşte posibilităţile celulei de
• -prezenţa unui nucleu mic şi intens
reechilibrare biologică normală sau
bazofil sugerează un nivel redus de
măcar conservarea unei stări
activitate (abolirea transcripţiei)
homeostatice, se ajunge la moarte şi
necroză celulară. În acest caz vorbim de
Forma nucleară
leziuni letale ireversibile.
În celulele cu funcţie contractilă, forma
alungită a nucleului, pe parcursul
În concluzie, agresiunea şi răspunsul celular
desfăşurării contracţiei, va deveni plicaturată
la agresiune sunt la originea leziunilor şi a
(aspect de „acordeon”).
bolilor.

22
Capitolul I

Acest fenomen a stat la baza descrierii nucleare; ele conţin organite, în special
funcţiei contractile a celulelor endoteliale şi ribozomi, pe faţa lor internă. Pseudo
a modulării contractile a fibroblaştilor. vacuolele pot fi observate şi în M.O. sub
Formele nucleare monstruoase sunt tipice formă de corpi acidofili intranucleari (pot fi
celulelor tumorale maligne. observaţi, de exemplu, în hepatocite în unele
boli metabolice).
Condensarea şi marginaţia cromatiniană
În majoritatea celulelor, aproximativ 90% Incluziunile intranucleare
din cromatina nucleară este inactivă Incluziile nucleare, majoritatea identificate
transcripţional şi apare ca mase dense de în microscopia electronică, sunt variate ca
heterocromatină. O mică parte a acesteia origine. Pot fi: incluziuni adevărate sau
(heterocromatină constitutivă) nu va fi pseudo incluziuni.
niciodată transcripţionată, în timp ce restul Incluziunile adevărate sunt formaţiuni
reprezintă heterocromatina facultativă ce intranucleare dense, rotunde, vizibile şi în
reflectă nivelul activităţii transcripţionale în M.O. Ele pot fi: organite celulare (tubuli,
variate tipuri celulare. Astfel, s-a observat că fibrile) capturate intranuclear probabil pe
celulele embrionare conţin cantităţi reduse parcursul mitozei, cristale, virusuri (corpii
de heterocromatină facultativă, iar celule de incluziune acidofili).
înalt specializate precum limfocitele conţin Pseudo incluziunile apar prin remanieri
cantităţi crescute ale acestui tip de cromatină ale structurilor normale (cum ar fi
nucleară. incluziunile de glicogen, incluziunile
Condensarea şi marginaţia cromatiniană lipidice sau proteice, plicaturări ale
constituie un răspuns imediat la agresiune. membranei nucleare).
Cromatina se acumulează sub membrana Corpii de incluzie de plumb, uşor de
nucleară fie într-o bandă regulată fie sub observat atât în microscopia optică cât şi
formă de mici granule separate unele de electronică, sunt prezenţi în nucleii celulelor
altele, timp în care nucleul îşi reduce puţin epiteliale ale tubilor contorţi renali şi în
volumul. Ea poate fi consecinţa scăderii pH- hepatocite, în cadrul intoxicaţiei cronice cu
ului celular printr-o creştere a glicolizei. plumb; prezenţa exclusivă la nivelul acestor
tipuri de celule exemplifică controversata
Remanieri ale membranei nucleare specificitate a unor medicamente sau agenţi
Se ştie că membrana nucleară are o structură toxici pentru anumite structuri-ţintă
bilaminară lipoproteică, cele două foiţe (tropism).
venind în contact la nivelul porilor
membranari; foiţa internă este netedă, cea Remanieri ale nucleolului
externă este prevăzută cu ribozomi, fiind în Remanieri nucleolare constau fie în mărirea
continuitate cu reticulul endoplasmatic. de volum a acestuia (hipertrofie) fie în
Această membrană poate deveni neregulată, vacuolizări (nucleol hidropic) fie în
de exemplu, prin dilatarea cisternelor modificarea numărului de nucleoli (nucleoli
perinucleare sau ca urmare a formării de multipli în celula canceroasă). Prezenţa unui
bule localizate, aşa cum se poate observa nucleol voluminos constituie marker al unei
după iradiere. marcate sinteze proteice.
Vacuolele intranucleare (adevărate). Sub influenţa inhibitorilor de sinteză
Sunt optic vide, mărginite de o suprafaţă proteică (actinomicina, etionina), nucleolul
netedă şi formate prin invaginarea va prezenta modificări ultrastructurale
intranucleară doar a foiţei interne a caracteristice ce constau în segregarea
membranei nucleare. componentelor structurale (aproximativ 271
Pseudo vacuolele se produc prin proteine) sub forma a 2-3 agregate discrete.
invaginarea intranucleară a citoplasmei ce
împinge ambele foiţe ale membranei
23
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Nucleul este singurul organit ce poate fi Talia lor mare, în cele mai multe cazuri, a
expulzat din celulă, exemplul cel mai determinat denumirea lor ca celule gigante.
cunoscut fiind expulzarea nucleului pe Originea lor poate fi: epitelială,
parcursul procesului de maturare a mezenchimală, histiocitară.
hematiilor. Experimental, acest fenomen a Mecanismul de formare este:
fost reprodus cu ajutorul citocalazinei şi în • fuzionarea unor celule mononucleare,
alte tipuri celulare; celula enucleată poartă celulele rezultate fiind denumite în trecut
denumirea de citoplast. plasmodii
• multiplicări nucleare succesive
Alterări ale mitozei (cariodiereză) fără diviziunea citoplasmei
Anomalii de ritm. Ritmul mitotic, (citodiereză), rezultatul fiind denumit
adaptat nevoilor de creştere a ţesuturilor sau înainte sinciţiu. Până la un punct,
de reînnoire a celulelor îmbătrânite, mecanismul de formare ar putea fi legat
descuamate şi necrozate, poate fi perturbat de o anomalie mitotică oarecare.
de foarte numeroase agresiuni. În practică, printr-un oarecare abuz de
Ritmul mitotic încetinit este întâlnit la limbaj, termenii de celulă multinucleată,
senescenţă sau în ţesuturile prost irigate. gigantă, sinciţială sau plasmodială sunt
Ritmul mitotic accelerat apare în ţesuturi sinonimi.
supuse unor variate agresiuni: hormonale,
chimice, inflamatorii, etc . În acest caz, Alterări letale, ireversibile
ţesuturile conţin mai multe celule decât în
mod normal şi apar mărite de volum. Aspectul morfologic al nucleului în celulele
Anomalii de morfologie a mitozelor. În în care a încetat orice fel de activitate
numeroase circumstanţe (inflamaţii, metabolică, adică în celulele moarte, este
agresiuni fizice - radiaţii ionizante -, diferit, în funcţie de modalitatea în care s-a
agresiuni chimice şi mai ales tumori instalat moartea celulară.
maligne) se decelează mitoze morfologic Când celula moare rapid, fără ca
anormale. Ele corespund unor perturbări agresiunea să o dezintegreze, aspectul
metabolice grave ale celulelor. nucleului, în M.O., este comparabil cu cel al
Aspectele sunt multiple: mitoze cu unei celule fixate cu fixatori histologici
anomalii cromozomiale de formă şi număr, uzuali: nucleul coagulat pare normal.
mitoze multipolare, etc. Toate aceste variate Când moartea celulară survine lent,
modificări sunt denumite generic mitoze cromatina suferă modificări biochimice şi
atipice. morfologice. Apoi, hidrolazele din lizozomii
Unele dintre ele sunt un semn de alteraţi pătrund în nucleu, antrenând autoliza
suferinţă sau moarte celulară şi pot fi sau digestia enzimatică a acestuia. Nucleul
considerate ca "mitoze avortate". se poate dezintegra prin 3 mecanisme:
♦ cariopicnoză
Nuclei multipli ♦ cariorexis
Celule cu mai mulţi nuclei pot fi întâlnite în ♦ carioliză
condiţii normale, de exemplu: osteoclastul,
megacariocitul, sinciţiul trofoblastic. Picnoza
În condiţii patologice, nucleii multipli Condensarea şi marginaţia cromatiniană,
sunt întâlniţi în: celula Langhans din suferite de nucleu în timpul agresiunilor
tuberculoză, celula gigantă de corp străin, subletale, se intensifică dacă agresiunea este
unele celule tumorale. mai intensă şi devine letală. Această
Celulele multinucleate au formă variabilă, condensare cromatiniană ocupă totalitatea
citoplasma granulară sau vacuolară iar nucleului , care apare omogen, se colorează
numărul nucleilor poate varia de la câţiva la intens cu substanţe bazice (bazofil) şi se
câteva sute. retractă.
24
Capitolul I

Cariorexis-ul Modificările Membranei Celulare


Semnifică dezintegrarea cromatinei
condensate a unui nucleu picnotic în Din punct de vedere evolutiv, membrana
fragmente neregulate, de obicei mici care, celulară este cel mai „vechi” organit celular:
fie rămân incluse în membrana nucleară ea creează, prin delimitarea unui spaţiu,
dacă aceasta îşi păstrează integritatea, fie se premiza dezvoltării vieţii. Deşi asemănată
dispersează în citoplasmă dacă membrana se grosier tegumentului, membrana
rupe. Aceste fragmente fie conţin urme fine, citoplasmatică îndeplineşte mai multe
fie nu conţin de loc ADN. funcţii decât acesta, constituind astfel, atât o
barieră fizică precum şi un organ de contact,
recunoaştere, adeziune, comunicare, schimb,
respiraţie şi chiar digestie.

Membrana citoplasmatică trebuie privită ca


un înveliş aflat într-o stare fizică de agitaţie
şi transformare, „presărat” cu domenii
specializate (joncţiuni, microvili, foveole,
„pete” lipidice) şi diverse tipuri de canale
situate mascat sub un strat „pufos” exterior
(glicocalixul) ce acoperă o suprafaţă mai
subţire cu aspect de „bule de săpun”, şi
anume stratul bimolecular fosfolipidic.
Acesta, în fapt fluid, îşi menţine
continuitatea chiar dacă moleculele sale nu
sunt unite prin legături covalente. Stratul
fosfolipidic este constituit din aproximativ
5X106 molecule lipidice/µm, aflate într-o
Modificări nucleare ireversibile continuă mişcare flotantă şi de rotaţie, fiind
A – Nucleu normal; B – Nucleu picnotic; însă stabilizate prin molecule de colesterol
C – Cariorexis; D – Carioliză (După situate între acestea. Moleculele de
Stevens şi Lowe 1996) colesterol se mişcă de asemenea liber,
intrând şi ieşind din acest strat, prin schimb
Carioliza cu molecule de colesterol din mediul intra
Semnifică pierderea progresivă a afinităţii sau extracelular adiacent. În plus, în acest
pentru coloranţi bazici până la dispariţia strat bimolecular fosfolipidic, plutesc
acestuia (în M.O.). Este ultimul aspect al molecule proteice, ale căror capete catenare
morţii nucleare; cromatina este total terminale sunt uneori ancorate la nivelul
dezintegrată şi nu se mai colorează. citoscheletului prin intermediul unor
elemente cu aspect de „frânghie”, fapt ce
Cele trei aspecte morfologice au fost conferă o oarecare stabilitate ariei
considerate iniţial stadii succesive ale morţii membranare respective.
nucleare. S-a observat însă că, uneori,
cariorexis-ul poate surveni fără picnoză iar Stratul exterior, glicocalixul (stratul
carioliza poate să nu survină. glucidic, „dulce”) este alcătuit din molecule
La ora actuală carioliza este considerată ca proteice şi hidraţi de carbon. În fapt, acest
aspect morfologic tipic pentru moartea strat este mai curând acid decât „dulce”
celulară de origine ischemică, iar deoarece în jurul celulei există suficienţi
cariopicnoza şi cariorexisul sunt sugestive ioni H+ care să creeze un mediu cu un ph ≤
pentru moartea celulară programată 5.
(apoptoza).
25
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Ca structură chimică, glicocalixul pare a fi Procesele Veziculare


relativ simplu, deşi este purtătorul unui cod,
probabil la fel de important ca şi codul Procesele veziculare reprezintă cel mai
genetic, fiind însărcinat cu numeroasele obişnuit „semn” al bolii celulare acute.
funcţii de recunoaştere de care depinde viaţa Majoritatea tipurilor de agresiune celulară
celulei. determină apariţia unor protruziuni ale
membranei citoplasmatice cu aspect de
Perturbările morfologice şi funcţionale ale vezicule (procese veziculare), ataşate la
unui asemenea sistem complex sunt multiple celulă printr-un colet îngust.
şi diverse. Multe dintre ele sunt congenitale Aceste structuri conţin lichid cu sau fără
însă niciuna dintre ele nu afectează toate un număr redus de organite citoplasmatice.
celulele (situaţie probabil letală). Unele dintre aceste procese veziculare se
Microscopia optică poate identifica doar una desprind şi se depărtează de celulă, fenomen
dintre aceste modificări, şi anume observat in vivo. Cele mai mici dintre ele se
constituirea de procese citoplasmatice pot retracta, în timp ce altele se pot destinde
veziculare, marea majoritate situându-se şi rupe sub presiune.
chiar sub spectrul de identificare al Apariţia proceselor veziculare se produce
microscopiei electronice. într-un interval scurt după agresiunea
celulară (secunde/minute), în paralel cu
Deşi nu există încă o clasificare a tumefierea mitocondrială, fiind considerată
modificărilor membranei celulare, cele mai un indicator foarte sensibil al suferinţei
frecvente sunt: celulare.
 -constituirea de Procese Veziculare Trebuie reţinut că, asemănător tumefierii
 -Traumatismele membranei mitocondriale, apariţia acestor procese
 –apariţia de Perforări multiple veziculare poate fi consecinţa unei fixări
 -Insuficienţa acută de Pompă Ionică necorespunzătoare în timpul prelucrării
 -perturbări ale Canalelor histologice (artefacte de fixare).
transmembranare
 -Secreţia Electrogenă de Ioni de Clor În unele cazuri, aceste leziuni sunt
(toxina holerică) reversibile. În alte cazuri însă, destinderea şi
 -modificări ale Fluidităţii membranare ruperea sub presiune a proceselor veziculare
(creştere/reducere) celulare dezvoltate la nivelul hepatocitelor
 -Peroxidarea Lipidelor membranare anoxice poate fi urmată de dezintegrarea
(leziuni sub acţiunea radicalilor liberi (distrucţia) celulei datorită apariţiei
de oxigen, RLO) consecutive a unor discontinuităţi la nivelul
 -formarea unui Înveliş de Anticorpi pe membranei celulare.
suprafaţa membranei citoplasmatice
 –Îndepărtarea enzimatică a unor În microscopia optică, procesele veziculare
Molecule de Înveliş se identifică cu uşurinţă doar în cazul în care
 –Pierderea de Molecule la nivelul sunt înconjurate de medii extracelulare mai
suprafeţei membranei citoplasmatice dense (de exemplu plasmă).
 -Îndepărtarea unor Virusuri Astfel, spaţiile rotunde observate frecvent
 -Expresia unor Proteine Anormale în plasma vaselor sanguine reprezintă
 -Anomalii/Pierderi ale Receptorilor de procese veziculare citoplasmatice ale unor
membrană citoplasmatică celule endoteliale sau leucocite,
 -modificări ale Adezivităţii de necorespunzător fixate în timpul prelucrării.
membrană (creştere/reducere) La fel, epiteliul foliculului tiroidian
 -tulburări ale Comunicării normal poate să prezinte procese veziculare,
intercelulare deşi acestea pot fi interpretate şi ca „picături
de reabsorbţie” intracelulare de coloid.
26
Capitolul I

Apariţia acestor leziuni celulare poate fi Aceasta este de obicei rezultatul, unei
astfel privită atât ca artefact al unei fixări acumulări intracitoplasmatice de Na şi
necorespunzătoare cât şi ca manifestare a implicit de apă, cu o pierdere de K. În
unui epiteliu tiroidian hiperactiv). acelaşi timp, şi organitele celulare şi
îndeosebi mitocondriile, suferă acelaşi
Mecanism de apariţie. Procesele veziculare fenomen de tumefiere. În patogenia
se dezvoltă în arii ale membranei balonizării celulare, este posibil ca, alături
citoplasmatice detaşate de citoschelet, care, de pompa de sodiu, să fie implicaţi şi alţi
în consecinţă, apar extruzionate sub presiune factori, precum rigiditatea structurilor
(presiunea hidrostatică generată de intracelulare.
contracţia sistemului actină-miozină celular
şi/sau presiunea osmotică). Acest mecanism Fenomenul de intumescenţă celulară se
poate explica şi fenomenul de apariţie a poate produce şi prin creşterea presiunii
retroveziculelor la nivelul anumitor epitelii. osmotice intracelulare, în prezenţa unei
Astfel, în condiţii ischemice sau toxice funcţii membranare normale (mecanismul
(etanol), dezvoltarea proceselor veziculare sorbitol-dependent), însă acest fenomen se
se produce rapid la nivelul suprafeţei bazale dezvoltă mult mai lent.
a celulelor epiteliale, având ca rezultat
histologic apariţia unui spaţiu clar între Acest tip de degenerescenţă este un
celula epitelială şi membrana bazală, care eveniment frecvent care se desfăşoară foarte
duce în cele din urmă la decolarea întregii rapid şi care, până la un anumit nivel, este
suprafeţe a epiteliului. Se poate presupune reversibil. Dincolo de acest nivel, celula
că procesele veziculare nu se pot forma cu tumefiată moare prin oncoză.
uşurinţă la nivelul polului apical celular
datorită existenţei unui dens înveliş de Microscopic, celulele interesate sunt mărite
microvili. de volum, umflate, vacuolizate şi mai
transparente dată fiind diluţia citoplasmei cu
În fibrele miocardice delimitate de apă. Clasic, au fost desemnate două aspecte,
sarcolemă, bulozităţile induse de ischemie considerate etape ale aceluiaşi fenomen şi
rămân cantonate sub sarcolemă. anume:
Apariţia proceselor veziculare la nivelul • Intumescenţa tulbure, în care
hematiilor este un fenomen rar deoarece citoplasma conţine numeroase granule de
membranele citoplasmatice sunt strâns natură proteică dispuse omogen care, în
ancorate citoscheletului. Cu toate acestea, în microscopia electronică, corespund
condiţiile depleţiei de ATP (in vitro), se tumefierii mitocondriilor şi dilatării
poate descrie apariţia microscopică a unor reticulului endoplasmatic nucleul este
asemenea leziuni. încă indemn morfologic
• Degenerescenţă vacuolară/hidropică,
Insuficienţa pompelor de în care citoplasma conţine un număr mare
membrană (Intumescenţa celulară de vacuole optic goale, de talie diferită
acută; Degenerescenţa hidropică) datorate dilatării marcate a cisternelor
reticulului endoplasmatic şi tumefierii
Costul energetic necesar menţinerii extreme a mitocondriilor iar nucleul
+
funcţionale a pompei de Na se ridică la poate prezenta condensare şi marginaţie
peste 30% din totalul energiei celulare. Dacă cromatiniană.
suportul energetic este suprimat brutal (de
exemplu prin suprimarea fluxului sanguin Este întâlnită cel mai frecvent în celulele
sau prin agresiuni toxice), se va instala organelor parenchimatoase cum ar fi:
insuficienţa de pompă a cărei consecinţă este miocardul, ficatul sau rinichiul.
tumefierea celulară acută.
27
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Cu toate acestea, în ţesutul hipoxic, nu au În acest fel, membrana hematiei devine


fost observaţi fibroblaşti balonizaţi, astfel supraîncărcată cu colesterol şi deci, rigidă.
că, într-un mediu hipoton, intumescenţa Rezultatul va fi apariţia unor hematii cu
fibroblastică poate fi considerat un fenomen formă modificată, acantocite, care vor fi
reversibil. îndepărtate din circulaţie la nivel splenic.
Nici hematiile dintr-un ţesut ischemic nu Acest fenomen poate fi reprodus şi
prezintă fenomen vizibil de balonizare, deşi experimental, însă se desfăşoară în ciroza
deţin pompe membranare de sodiu. Acest hepatică alcoolică ce asociază concentraţii
fapt favorizează circulaţia hematiilor în plasmatice crescute ale LDL-colesterolului.
lumenul îngust al capilarelor, evitându-se
tulburările de flux sanguin. Efectul alcoolului
Alcoolul, anestezic uşor, acţionând asupra
Consecinţa acestui fenomen este membranelor celulare asemănător altor
permeabilizarea membranei citoplasmatice anestezice, are, în intoxicaţia alcoolică
şi/sau spargerea celulei prin supradistensie. acută, un efect membranar „fluidifiant”,
Totuşi, apariţia zonelor de discontinuitate a explicând sensibilitatea crescută la acţiunea
membranei citoplasmatice este un fenomen medicamentelor a intoxicatului acut. În
reversibil. schimb, în intoxicaţia alcoolică cronică,
Pe de altă parte, tumefierea celulară poate mecanismul adaptativ presupune o
avea un efect nefavorabil indirect prin „rigidizare” a membranelor celulare şi, în
înlocuirea de spaţiu. Astfel, celulele consecinţă, o sensibilitate mai redusă la
tumefiate pot comprima capilarele din acţiunea medicamentelor.
teritoriul respectiv, perturbând fluxul
sanguin, cu consecinţe negative, îndeosebi la Perforaţia multiplă a membranei
nivel cerebral. O complicaţie similară poate celulare
fi determinată de hepatocitele încărcate cu
apă sau lipide care pot perturba fluxul Unii agenţi patogeni pot determina apariţia
sanguin în lobul hepatic. unor perforaţii ale membranei
citoplasmatice, uneori într-atât de extinse
Modificări ale fluidităţii încât aceasta dobândeşte un aspect de „sită”.
membranei celulare Aceşti agenţi au ca ţintă anumite structuri
membranare sau membrana citoplasmatică
Modificările structurii chimice a membranei ca întreg.
celulare care conduc la alterarea fluidităţii
membranare deşi nu pot fi observate în Acţiunea asupra fosfolipidelor membranare
microscopia optică, pot fi însă vizualizate Fosfolipazele pot acţiona asupra
prin efectele lor. fosfolipidelor membranare prin două
mecanisme şi anume:
Excesul de colesterol • digestia directă
Moleculele de colesterol sunt inserate în • transformarea moleculelor de fosfolipide
structura membranei celulare, având rol în substanţe detergent cu acţiune
stabilizator. ele pot fi însă dislocate intra sau distructivă asupra membranei celulare
extracelular prin schimb cu molecule de
colesterol din fluidul înconjurător. Astfel, acţiunea fosfolipazei asupra
În membrana hematiei, numărul lecitinei, componentă normală a membranei
moleculelor de colesterol este egal cu cel al celulare, cu scindarea unei catene de acid
moleculelor de fosfolipide. Atunci când gras, o transformă în lizolecitină, moleculă
conţinutul plasmatic de colesterol este cuneiformă, care va rupe bistratul lipidic
crescut, va avea loc echilibrarea acestuia cu membranar cu formarea de micelii.
conţinutul membranar de colesterol.
28
Capitolul I

Acţiunea asupra colesterolului membranar celulă până la nivelul reticulului


Saponinele sunt otrăvuri vegetale sau endoplasmic, unde suferă anumite
echinoderme care lezează membranele transformări. Ulterior, va ajunge la nivelul
celulare prin cuplarea cu colesterolul din suprafeţei celulare unde, prin stimularea
structura acestora, acţionând ca detergenţi. permanentă a adenilat-ciclazei, va produce
secreţie continuă de apă şi ioni de clor.
Acţiunea asupra membranei celulare ca Legarea de anticorpi anti-receptor la
întreg nivelul receptorilor membranari. Spre
Perforarea extensivă a membranei celulare exemplu, în unele boli autoimune, apar
constă în apariţia la nivelul acesteia a anticorpi împotriva receptorului unui anumit
numeroşi tubuli (pori) microscopici, scurţi şi hormon, care, prin cuplarea cu receptorul
rigizi sau a unor proteine care, prin duc fie la distrucţia fie la suprastimularea
asamblare în grosimea membranei celulare, acestuia.
vor genera asemenea tubuli. Având în Demascarea unor receptori de
vedere că leziunile celulare unice se închid membrană ascunşi. Unii receptori
în interval de secunde, pentru a avea efecte membranari există în stare mascată de către
negative, aceşti tubuli trebuie să fie rigizi şi proteine. De exemplu, celulele endoteliale
menţinuţi în stare deschisă continuă întrucât expuse enzimelor leucocitare pot exprima
pierderea de ioni cu consecinţe letale asupra receptorii pentru fragmentul Fc al IgG
celulei se produce numai în prezenţa unor anterior mascaţi, fapt ce le atribuie
multiple leziuni membranare şi a unui capacitatea de a lega complexe antigen-
mecanism care să le menţină deschise. anticorp cu numeroase fragmente Fc.
Ataşarea lectinelor la componente
Această modalitate de distrucţie celulară membranare şi fenomenul de
este descrisă pentru: „acoperire”. Lectinele sunt substanţe ce
• perforinele produse de limfocite killer prezintă capacitate de a se combina specific
• complement, rezultat în urma asamblării la nivelul suprafeţei celulare cu hidraţii de
în câteva secunde a în jur de 20 de carbon (liganzi). Datorită acestor proprietăţi,
proteine plasmatice, care distruge lectinele pot fi utilizate ca fitoaglutinine
(perforează) celule sau bacterii (determină aglutinare celulară) sau ca
• defensine, molecule antibacteriene substanţe mitogene (induc diviziunea
secretate de către unele celule intestinale. celulară).
Şi macrofagele şi neutrofilele utilizează Perturbări congenitale
defensine însă le secretă numai în Lipsa congenitală a receptorilor membranari.
vacuolele de fagocitoză În hipercolesterolemia familială, de
• toxine bacteriene (α-hemolizina exemplu, lipsesc receptorii pentru LDL-
stafilococului aureu produce pori colesterol.
membranari ce explică hemoliza)
• antibiotice şi agenţi antifungici Anomalii ale canalelor ionice
membranare
Perturbări ale comunicării
intercelulare Anomalii dobândite
Sunt de obicei de natură toxică (canalopatii
Perturbări dobândite toxice). Anumite toxine acţionează asupra
Suprastimularea receptorilor canalelor de sodiu fie blocându-le
membranari prin toxine. Un exemplu (tetrodotoxina produsă de o specie de peşte)
clasic este toxina holerică ce se ataşează fie menţinându-le deschise în permanenţă
unui glicolipid specific al membranei (batracotoxina produsă de o specie de
enterocitului cu rol de receptor, formând un broaşte).
complex toxină-receptor ce pătrunde în
29
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Anomalii congenitale Ficatul. Prezintă modificări asemănătoare


Dat fiind faptul că aceste canale ionice în căile biliare care apar obstruate de
transmembranare sunt molecule proteice, mucus vâscos. Consecinţa poate fi
majoritatea anomaliilor acestora sunt colestaza şi ciroza biliară.
reprezentate de mutaţiile genetice. Glandele salivare. Prezintă modificări
asemănătoare cu cele din pancreas.
Fibroza chistică (Mucoviscidoza) este
un exemplu de canalopatie congenitală. Alte anomalii congenitale ale
Boala se manifestă încă din copilărie. Ea membranei celulare
afectează mai ales glandele cu mucus şi
glandele sudoripare. Anomalia de lichefiere Anomalii ale „marginii în perie”
a mucinelor caracteristică acestei boli constă Sunt un grup de anomalii ale membranei
în secreţia unui mucus vâscos de către celulare care afectează epiteliul intestinal şi
pancreas, glandele salivare, tubul digestiv şi pe cel al tubului contort proximal renal,
glandele bronşice. Această secreţie de structuri derivate din mezoderm, foarte
mucus anormal este însoţită şi de o asemănătoare morfofuncţional (ambele au
modificare a secreţiei sudoripare care devine microvili şi au funcţie de absorbţie).
bogată în clor şi potasiu. Defectele congenitale presupun deficitul
Defectul congenital afectează canalul sau absenţa unei componente proteice
membranar de clor din numeroase epitelii, membranare.
însă îndeosebi pe cele de la nivelul Membranele cu margine în perie pot fi
intestinului, pulmonului, canalelor interesate şi secundar, spre exemplu, pe
pancreatice şi glandelor sudoripare şi care parcursul fenomenului de regenerare a
constă în defectul molecular al unei singure enterocitelor după un episod inflamator acut.
proteine canal.
Cele mai afectate organe sunt pancreasul Deficitul de lactază la nivelul intestinului
şi plămânii şi, într-o mai mică măsură, Deficitul de lactază este starea biologică în
ficatul şi glandele salivare. care enzima de digestie a lactozei dispare
Pancreasul. Caracteristic pentru afecţiune după ce sugarul este înţărcat şi laptele
este o dilatare chistică a canaliculelor încetează să mai fie un aliment natural şi are
excretorii şi a acinilor determinată de un drept consecinţă intoleranţa la lactoza din
material amorf. Această obstrucţie duce, lapte şi produsele lactate. În istoria omenirii,
cu timpul, la atrofie şi înlocuire fibroasă şi produsele de lapte sunt o achiziţie recentă,
lipomatoasă a parenchimului. Insulele nefolosite încă de populaţii întregi din Asia
Langerhans nu sunt afectate. Pancreasul şi Africa. Evoluţia speciei umane nu a avut
secretă enzime lipo şi proteolitice în timpul să accepte folosirea laptelui de către
cantităţi insuficiente, ceea ce antrenează adulţi. La ora actuală, s-ar putea spune că
tulburări de digestie şi absorbţie ca şi persistenţa lactazei este de fapt starea de
avitaminoză A, D, K. boală!!!
Intestinul. În jur de 10 % din cazuri
prezintă ileus meconial la naştere, datorită Cistinuria
secreţiei unui mucus foarte vâscos. Uneori Este un defect al reabsorbţiei intestinale şi
se produc perforaţii deasupra obstacolului renale de aminoacizi dibazici (arginină,
mucinos. lizină, ornitină) şi cistină, fără consecinţe
Plămânii. Glandele bronşice secretă un manifestate clinic asupra funcţiei intestinale,
mucus vâscos. Apar, în timp, dilataţii însă cu risc crescut de dezvoltare a litiazei
bronşice şi suprainfecţie. Glandele renale (cistina, slab solubilă în mediu acid,
mucoase din trahee şi bronhii sunt se concentrează şi cristalizează în lumenul
dilatate, pine cu mucus, ca şi cele din tubilor şi în căile excretoare).
pancreas.
30
Capitolul I

Distrofia musculară Multiplicarea mitocondrială a fost


Este un defect de structură al membranei observată ca o caracteristică în două tumori
celulare foarte răspândit ce interesează ale glandelor salivare şi anume tumora
ţesutul muscular striat (însă şi celulele Warthin şi oncocitomul, şi rareori în alte
sanguine şi alte ţesuturi) şi care constă în celule, precum hepatocitele.
absenţa unei proteine (distrofina) cu rol de Histologic, celulele interesate apar intens
ancorare a citoscheletului la membrana eozinofile, iar ultrastructural, microscopia
citoplasmatică. În jur de 5% din fibrele electronică identifică masa compactă de Mt
musculare striate vor prezenta arii focale de ce ocupă în mare parte citoplasma. Acest
absenţă a membranei celulare care sunt proces proliferativ mitocondrial a fost
răspunzătoare de creşterea nivelurilor desemnat tumora benignă mitocondrială sau
plasmatice de creatin fosfokinază. mitocondriom.

Modificările mitocondriilor (Mt) Mt şi procesul de Senescenţă

Diverse agresiuni toxice, hipoxia, carenţele Mt reprezintă sursa majoră de energie (ATP)
vitaminice, etc, pot provoca modificări necesară desfăşurării vieţii celulare, sursă
mitocondriale. care se deteriorează în timp şi devine
ineficientă. Această deteriorare progresivă
Anomalii ultrastructurale este explicată pe baza unor trăsături
structurale mitocondriale distincte şi anume:
Tumefierea • -absenţa unui sistem eficient de reparare
Cea mai obişnuită anomalie ultrastructurală a defectelor ADN-ului mitocondrial
este tumefierea (balonizarea) mitocondrială (precum sistemul de reparare al ADN-
provocată de anoxie/ischemie, de diverşi ului nuclear)
agenţi toxici sau de infecţia virală (vezi • -un număr redus de secvenţe noncodante,
Intumescenţa mai sus). Astfel, în aceste de unde şi susceptibilitatea crescută a
condiţii, Mt gigante sunt adeseori observate genelor mitocondriale la evenimente
în ţesutul miocardic sau muscular striat, iar mutagene
numeroase paternuri mitocondriale bizare • -localizarea celor 5 tipuri de enzime
sunt descrise în encefalopatia mitocondrială. implicate în fosforilarea oxidativă la
nivelul membranei interne mitocondriale,
Alte anomalii ultrastructurale în vecinătatea ADN-ului mitocondrial,
Uneori, crestele mitocondriale se fapt ce îl expune la acţiunea compuşilor
modifică, transformându-se în tubi sau reactivi de oxigen (rezultaţi în procesul
micro vezicule. Alteori, MT sunt de respiraţie celulară).
fragmentate sau, în matricea mitocondrială, • -participarea în procesul de obţinere a
apar structuri lamelare. energiei celulare a tuturor proteinelor
Se descriu şi hipertrofii mitocondriale codificate de ADN-ul mitocondrial.
(mega mitocondrii în hepatocitele din ficatul
alcoolic). Creşterea numărului de Mt Toate aceste aspecte morfofuncţionale
conferă o acidofilie a citoplasmei. explică de ce mutaţiile ADN-ului
mitocondrial se produc de aproximativ 10-
Mitocondriomul 12 ori mai rapid decât cele ale ADN-ului
Mt se multiplică intracelular asemănător nuclear.
bacteriilor. Uneori acest fenomen se
desfăşoară în exces. Mt vor ocupa întreg Mt şi Apoptoza
spaţiu intracitoplasmatic şi vor determina
aglomerarea celorlalte organite celulare. Mt iau parte activ la procesul de apoptoză şi
de moarte tisulară (vezi Apoptoza).
31
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Mt şi metabolismul lipidic Examinarea histologică clasică poate


releva în schimb unele modificări induse de
Mt participă la procesul de β-oxidare a prezenţa RE şi anume:
acizilor graşi, fiind astfel implicate în • bazofilia citoplasmatică (dată de acizii
fiziopatologia acizilor graşi (ficatul nucleari existenţi în ribozomi)
steatozic, ciroză, toxicitatea aspirinei sau • apariţia vacuolelor intracitoplasmatice cu
moartea subită la copil). conţinut fluid (corespunzătoare
cisternelor RE dilatate)
Defecte ale ADN-ului mitocondrial • haloul clar perinuclear creat de cisternele
RE perinucleare din celulele ce urmează
ADN-ul mitocondrial pare a fi de origine să intre în procesul de moarte celulară
maternă, iar fiecare Mt conţine 2-10 inele care au tendinţă de dilatare
ADN dublu-catenar care codifică 13
proteine. Deşi minuscul comparativ cu RE deţine două funcţii distincte ale căror
ADN-ul nuclear, tulburările biochimice perturbări stau la baza celor două categorii
mitocondriale constituie baza patologică a de modificări patologice:
120 boli musculare. • -sinteza proteică (inclusiv controlul
Deoarece fiecare celulă conţine calităţii proteinelor) la nivelul RE rugos
numeroase Mt (în jur de 800 în hepatocit), • -detoxifiere, la nivelul RE neted
apariţia unei mutaţii va afecta doar o singură
Mt, extinderea producându-se lent, pe Modificările în sinteza proteică
măsură ce Mt se vor divide. În consecinţă,
aceeaşi celulă poate conţine mitocondrii Unii agenţi toxici determină dispersarea
normale şi Mt mutante (heteroplasmie). polizomilor în ribozomi liberi sau detaşarea
Există însă şi cazuri în care ADN-ul ribozomilor de la nivelul cisternelor.
mitocondrial mutant este predominant De asemenea, ribozomii se pot agrega
(homoplasmie). Acest fapt explică de ce formând cristale ordonate, fenomen observat
caracterele genetice transmise de ADN-ul în situaţiile ce asociază suprimarea sintezei
mitocondrial sunt mai puţin predictibil proteice (îngheţare sau apoptoză).
exprimate decât cele codificate de ADN-ul Deoarece RE reprezintă situsul sintezei şi
nuclear. plicaturării proteice, la nivelul acestuia se
Encefalomiopatia de origine vor stoca proteinele anormal plicaturate.
mitocondrială De asemenea, RE conţine un aparat de
control al calităţii proteice ce recunoaşte
Este o boală genetică determinată de mutaţii moleculele defecte şi încearcă corectarea
mitocondriale ce tind să intereseze organe cu acestora printr-un fel de masaj produs de
rată metabolică înaltă, îndeosebi creierul şi către proteinele „însoţitoare” („chaperone”)
ţesutul muscular (encefalomiopatie) şi care sau distruge moleculele ireversibil alterate
prezintă patern de transmitere matern, prin orientarea acestora către proteozomi.
mendelian sau mixt. Amprenta celulară a patologiei RE bazată
Diagnosticul poate fi susţinut pe seama pe stocarea proteinelor cu defecte de
biopsiei musculare ce relevă „fibre roşii plicaturare este prezenţa cisternelor RE
zdrenţuite”, în coloraţia Gömöri, extrem de dilatate conţinând material proteic
reprezentând agregate de Mt anormale. (boală de stocaj a RE). Exemplu clasic în
acest sens îl constituie deficitul de α1-anti-
Modificările reticulului tripsină, alături de care mai sunt descrise
endoplasmatic (RE) deficitul de α1-chimiotripsină, deficitul de
fibrinogen şi fibroza chistică (vezi Fibroza
RE constă în cisterne şi ribozomi, structuri chistică mai sus).
ce nu pot fi recunoscute în MO.
32
Capitolul I

Deficitul de α1-anti-tripsină expune la La nivelul ficatului se produce, sub


dezvoltarea emfizemului pulmonar prin acţiunea citocromului P-450, metabolizarea
lipsa inhibării elastazelor, enzime substanţelor toxice exogene liposolubile
eliberate prin distrucţia fiziologică a (xenobiotice) cum ar fi unele medicamente
leucocitelor în patul capilar pulmonar. sau poluanţi. Acest set particular de enzime
α1-anti-tripsina constituie un inhibitor este inductibil, adică poate fi sintetizat ca
eficient al elastazelor, sintetizată normal răspuns la prezenţa substanţei toxice.
la nivel hepatocitar. Expus acestor substanţe liposolubile
Deficitul de sinteză al α1-anti-tripsinei, exogene, RE reacţionează fie prin
prin defectul de substituţie al unui singur hiperplazie fie prin autodistrugere. Astfel,
aminoacid structural, atrage stocarea α1- RE hipertrofic conţine cantităţi crescute de
anti-tripsinei anormale la nivelul RE, citocrom P-450 ca urmare a unei sinteze mai
fenomen identificat histologic prin accentuate sau prin generarea unei noi
prezenţa unor mici granule izoenzime.
intracitoplasmatice hepatocitare.
Fibroza chistică. Plicaturarea anormală a Aspectul practic al rolului citocromului P-
proteinei canal de ioni de clor, are drept 450 este dependenţa de prezenţa acestui
consecinţă stocarea acesteia la nivelul RE. echipament enzimatic a răspunsului la
De asemenea, sunt întâlnite cazuri anumite medicamente sau chiar carcinogene.
incidentale de stocare proteică la
nivelul RE, exemplificate prin: Modificările aparatului Golgi
♦ corpii Russel (în plasmocite)
♦ hepatocitele cu aspect de „sticlă- Anomaliile structurale ale aparatului Golgi
mată” în hepatita virală B (cisternele sunt minore şi constau în dilataţii sau rupturi
RE sunt dilatate şi conţin antigen ale cisternelor golgiene.
AgHBs filamentos).
Aparatul Golgi, în microscopia optică, este
Modificări ale detoxifierii practic nedecelabil, exceptând cazul
plasmocitului în care, zona clară
RE conţine o enzimă (oxidază) denumită citoplasmatică cu aspect tipic de semilună
citocrom P-450 cu rol în metabolizarea şi care separă nucleul de citoplasma bazofilă,
inactivarea anumitor toxice, proces prin care reprezintă imaginea negativă a unui aparat
rezultă molecule inactive. Cu toate acestea, Golgi mărit, în funcţie de nivelul sintezei de
uneori, rezultatul acţiunii P-450 este apariţia imunoglobuline.
radicalilor liberi ce pot leza sau distruge
celula. Citocromul P-450 este produs la Rolul de bază al aparatului Golgi este de a
nivelul membranei RE neted şi rugos în sorta proteinele provenite de la nivelul RE şi
aproape toate celulele, sub forma mai multor de a le direcţiona către diverse situsuri
izoenzime care nu toate prezintă capacitate celulare: lizozomi, granule de secreţie,
de a produce radicali liberi. Unele dintre suprafaţă celulară.
aceste izoenzime sunt implicate, în anumite Aparatul Golgi ataşează proteinelor şi
organe, în metabolismul substanţelor lipidelor „markeri de adresă (destinaţie)”
endogene (spre exemplu, hormoni steroizi), printr-o reacţie specifică de glicozilare.
fără apariţia radicalilor liberi. Astfel, toate enzimele lizozomale vor
conţine acelaşi „marker de recunoaştere”
Cel mai bogat echipament enzimatic P-450 (manozo-6-fosfat), iar în consecinţă, un
există la nivel hepatocitar, principalul loc al singur defect al acestui proces de marcaj
detoxifierii, unde sunt transportate enzimatic poate afecta toate hidrolazele
majoritatea toxicelor absorbite pe cale lizozomale.
digestivă.
33
Leziuni elementare celulare şi tisulare

În rarele cazuri de disfuncţie golgiană, Implicarea lizozomilor în patologia celulară


enzimele destinate lizozomilor sunt secretate constă în:
însă nu ajung în lizozomi, astfel că  -eliberarea masivă de enzime
substanţele substrat specifice acestor enzime lizozomale în mediul intracelular
rămân nedigerate, aglomerându-se ca mari  -eliberarea masivă de enzime
incluzii intracelulare. În Boala celulelor - I, lizozomale în spaţiul extracelular
majoritatea enzimelor hidrolitice absente din  -defect de fuziune a lizozomilor cu
lizozomi se regăsesc în fluidul extracelular, fagozomii (insuficienţă funcţională
ca urmare a defectului sistemului de lizozomală)
direcţionare către lizozomi (din motive  -defect de digestie enzimatică
necunoscute, nu sunt afectate toate tipurile (insuficienţă funcţională lizozomală)
de celule).  -anomalii lizozomale congenitale (boli
de stocaj lizozomal)
Modificările Lizozomilor
Eliberarea masivă de enzime lizozomale în
Lizozomii, organite cu rol în digestia mediul intracelular
celulară, sunt implicaţi în majoritatea Este întâlnită în aşa-numitele boli cristal-
bolilor, fiind însă cunoscute şi peste 50 de induse (guta, silicoza, pseudoguta sau
boli proprii. artropatia asociată cristalelor de fosfat de
La nivel lizozomal au fost identificate cel calciu). În aceste boli, celulele fagocitare
puţin 50 enzime (probabil nu toate prezente preiau diverse cristale microscopice care pot
în toate celulele), dintre care fosfataza acidă, leza membrana fagozomului prin prin
constant prezentă, este considerată enzimă interacţiunea fizicochimică dintre suprafaţa
marker lizozomal. cristalului şi membrana fagozomului, cu
Spre deosebire de mitocondrii, lizozomii eliberarea intracelulară a enzimelor
prezintă forme, dimensiuni şi conţinut lizozomale şi distrugerea celulei. Victimele
enzimatic variabile. Iniţial aceştia apar ca sunt de obicei celulele cu funcţie fagocitară.
lizozomi primari derivaţi structural din
aparatul Golgi. Eliberarea masivă de enzime lizozomale în
Ulterior, fuzionează cu diverse vezicule spaţiul extracelular
intracitoplasmatice în care îşi revarsă Fenomenul are loc în două circumstanţe şi
bogatul conţinut enzimatic. Acestea pot fi anume:
vezicule de fagocitoză (fagozomi), vezicule • -în inflamaţie (leucocitele eliberează
de pinocitoză (pinozomi) sau vezicule de enzimele lizozomale în procesul de
autofagocitoză. Rezultatul acestei fuziuni fagocitoză sau după ce acestea sunt
sunt lizozomii secundari. distruse; prezenţa acestor enzime poate
Veziculele de micropinocitoză, cu avea consecinţe favorabile sau
dimensiuni mult mai reduse decât lizozomii nefavorabile)
primari, vor fi înglobate în aceştia, proces în • -în necroza celulară masivă de natură
urma căruia va avea loc reciclarea ischemică, însoţită de eliberarea masivă
membranelor veziculare. Altfel spus, de enzime lizozomale în circulaţie
lizozomii reprezintă şi locul major de (prezenţa acestor enzime are valoare pur
reciclare a fosfolipidelor, fenomen ce stă la diagnostică, constituind indicatori ai
baza multor boli lizozomale. morţii celulare).
În imposibilitatea de a digera, lizozomii
stochează diverse particule străine, Insuficienţă funcţională lizozomală indusă
lipofuscină sau molecule rezistente la de agenţi patogeni biologici
acţiunea enzimatică, transformându-se în Una dintre funcţiile lizozomale majore este
corpi reziduali (lizozomi terţiari). asigurarea agenţilor chimici necesari
distrugerii diverşilor paraziţi celulari.
34
Capitolul I

Acenţii patogeni biologici care pătrund în • Absenţa proteinei activatoare al


celulă dispun de unele mecanisme de evitare enzimei
a acţiunii enzimelor lizozomale, şi anume: • Defect al mecanismului de transport al
• Prevenirea fuziunii lizozomilor cu produsului de degradare enzimatică
fagozomii
♦ Micobacteriile conţinute în fagozomii
macrofagelor împiedică fuziunea
acestora cu lizozomii prin secreţia
sulfatidelor, glicolipide puternic
acide; virulenţa BK este corelată
astfel cu sinteza de sulfatide)
♦ Toxoplasma gondii, modifică
membrana veziculelor de fagocitoză
în care este înglobată, fapt ce
împiedică fuziunea cu lizozomii. Stocaj lizozomal prin absenţa enzimei
• Acoperirea cu NO (micobacteriile, (După Cotran şi colab. 1999)
protejate de acest înveliş toxic, îşi
convertesc metabolismul trecând din Având în vedere aceste considerente se
forme active forme dormante, în care nu poate afirma că o anume boală poate avea la
se mai multiplică şi rezistă atacurilor bază mai multe mecanisme patogene.
chimice)
• -Evitarea contactului cu conţinutul Un aspect important de amintit este faptul că
enzimatic lizozomal prin părăsirea celulele îşi asigură conţinutul enzimatic
fagozomilor (Shigella şi Listeria părăsesc lizozomal pe 2 căi:
fogozomii, trecând în citoplasmă) • o cale dinspre aparatul Golgi către
lizozomi
Anomalii lizozomale congenitale (boli de • o cale ce implică suprafaţa celulară
stocaj lizozomal) (excreţie şi recapturare)
Acest grup de boli cuprinde aproximativ 40 Astfel o enzimă sintetizată va fi secretată
afecţiuni caracterizate prin absenţa sau la nivelul suprafeţei celulare iar ulteriorva fi
funcţionarea inadecvată a unei anumite recapturată, cu oarecare pierderi şi
enzime lizozomale, sunt transmise transportată în lizozomi. Recapturarea
mendelian autosomal recesiv şi adeseori enzimei necesită, de asemenea, prezenţa la
letale. nivelul acesteia a „markerilor de destinaţie”.
Defectul enzimatic determină acumularea În boala cu celule-I, enzimele sintetizate
intralizozomală a substratului specific prezintă defecte în sensul lipsei markerilor
enzimei interesate, în anumite tipuri de destinaţie. Astfel, aceste enzime nu vor
celulare, depinzând de boală. Celulele vor putea fi transportate către lizozomi şi nici
conţine numeroşi lizozomi voluminoşi, secretate şi recapturate. În plus, acest
putându-se instala moartea celulară. fenomen de recaptare explică prezenţa în
Deficitul enzimatic poate să fie plasmă, la individul sănătos, a unor mici
consecinţa a şase mecanisme genetice: cantităţi de enzime lizozomale, cu origine în
• Absenţa enzimei lizozomale. Este cel diverse organe.
mai obişnuit deficit enzimatic Anomaliile lizozomale congenitale sunt
• Enzimă prezentă în formă inactivă clasificate după natura substratului
• Enzimă sintetizată care însă nu ajunge în enzimatic stocat intralizozomal, care poate fi
lizozomi glicogen şi glicoproteine, mucopolizaharide,
• Enzimă instabilă în mediu acid sfingolipide, lipide (trigliceride şi esteri de
lizozomal colesterol) sau mucolipide (Tabelul 2).

35
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Boala lizozomală indusă iatrogen lizozomal se modifică în asemenea măsură


(medicamentoasă) încât medicamentul va rămâne stocat la
Numeroase medicamente difuzează prin acest nivel (boală de stocaj). Exemplul tipic
membrana citoplasmatică ajungând în îl reprezintă miopatia indusă de clorochină.
lizozomi (lizozomotropice). După
pătrundere în lizozomi, mediul acid

Tabelul 2: Boli de stocaj lizozomal (După Majno şi Joris 2004)

Boală Lizozomală Deficit enzimatic Substanţa stocată Manifestări clinice specifice


Mucopolizaharidoze (MPZ)
MPZ I Boala Hurler α-L-Iduronidaza Dermatansulfat Facies monstrous, interesare
(Gargoilism) Heparansulfat cardiovasculară, rigiditate
articulară
MPZ II iduronosulfat sulfatază Dermatansulfat Acumulări în tegument, oase,
sindromul Hunter Heparansulfat cord, ureche, retină
MPZ III Oligofrenia multiplu Heparansulfat Acumulări în piele şi creier
polidistrofică
(Sd. San Filippo)
MPZ IV N-acetilgalactozamin 5- Keratansulfat Acumulări în tegument, oase,
Sd. Morquio sulfatază Condroitinsulfat cord, ochi
Osteocondrodistrofia
Gangliozidoze GM2
Boala Tay-Sachs β-hexozaminidaza A Gangliozide GM2 Acumulări în creier şi retină
Macrocefalie, hiperacuzie în
forma infantilă
Glicosfingolipidoze neutre
Boala Fabry α-galactozidaza A Globotriaosilceramide Acumulări în piele şi rinichi.
Angiokeratoame cutanate,
hipohidroză
Boala Gaucher Acid β-glucozidaza Glucozilceramide Acumulări în ficat, splină,
măduvă osoasă, creier
Formele adultului cu
manifestări variabile
celule Gaucher în măduva
osoasă, citopenie
Boala Niemann-Pick Sfingomielinaza Sfingomielina Infiltrate pulmonare (A);
A şi B Insuficienţă pulmonară (B)
Glicoproteinoze
α-Manozidoza α-Manozidaza Oligozaharide Facies monstruos, macroglosie
Mucolipidoze (ML)
ML II UDP-N-acetil- Glicoproteine, Facies monstruos, hipoplazie
Boala cu celule-I glucozamina-1- Glicolipide gingivală, absenţa
fosfotransferaza mucopolizahariduriei
Leucodistrofii
Boala Krabbe Galactozilceramidaza Galactozilceramide, Acumulări în substanţa albă
galactozilsfingozine cerebrală (Celule globoide)
Leucodistrofia arilsulfatază A Gangliozizi Acumulări în creier şi retină
metacromatică
Boli ale lipidelor neutre
Boala de stocaj a Lipaza acidă Esteri de colesterol Ciroză
esterilor de colesterol lizozomală

36
Capitolul I

Alte medicamente ce pot induce În M.O., au fost descrişi sub denumirile


asemenea boli de stocaj aparţin claselor de de corpusculi Nissl, în celulele nervoase sau
antidepresive, vasodilatatoare, corpii Berg, în hepatocite.
antihistaminice, antiaritmice (amiodarona) Orice alterare a acestor structuri conduce
chimioterapice, antibiotice. la diminuarea bazofiliei, provocând
Boala lizozomală iatrogenă mai poate acidofilia citoplasmei:
apare şi printr-un al doilea mecanism şi • un exemplu este reprezentat de
anume medicamentul acţionează inhibitor diminuarea bazofiliei citoplasmei
asupra unei enzime, căreia îi blochează neuronilor cărora li s-a secţionat axonul
acţiunea, creînd astfel un deficit enzimatic (aşa numita cromatoliză, care se observă
care va determina acumularea substratului în M.O.). În M.E., acesteia îi corespunde
specific enzimei interesate intralizozomal. dispersia corpilor Nissl şi diminuarea
ergastoplasmei, cu sau fără reducerea
Modificările peroxizomilor numărului de ribozomi. Uneori, se
observă chiar dispariţia ribozomilor.
Peroxizomii sunt organite citoplasmatice Această cromatoliză neuronală poate fi
ubiquitare, numeroase şi de mici provocată şi de diverse agresiuni:
dimensiuni. Între cele aproximativ 15 hipoxică, microbiană, virală.
enzime pe care le conţin se identifică • alt exemplu îl constituie reducerea
oxidaze (ce generează H2O2) şi catalaze. corpilor Berg din hepatocite, datorită
Principala funcţie a acestor organite este hipoxiei.
β-oxidarea acizilor graşi cu lanţ lung de
carbon. Alte funcţii cunoscute sunt sinteza Modificările citoscheletului
de plasmalogene (categorie particulară de
fosfolipide existente în mielină şi în PAF), Celula conţine 3 tipuri de structuri
protecţia celulei împotriva H2O2, degradarea filamentoase care, în ansamblu, constituie
peretelui bacterian, asigurarea unei căi citoscheletul şi anume:
accesorii de oxidare a lipidelor. • filamentele subţiri (≈ 60Å), de actină, cu
Cele 17 boli peroxizomale congenitale capacitate contractilă
cunoscute, foarte rare se clasifică după • filamente intermediare (≈ 80-100Å),
ponderea funcţiilor lizozomale alterate în superfamilie de molecule proteice dintre
unice, multiple, totale. care fac parte keratinele, fără capacitate
Prototipul acestei din urmă categorii de contractilă
boală peroxizomală este Sindromul • microtubulii ( ≈240 Å)
Zellweger (sindromul cerebrohepatorenal) al
cărui diagnostic este unul biochimic şi Patologia filamentelor subţiri
constă în nivelul crescut de AG cu lanţ de C
foarte lung. Rigiditatea cadaverică
Rigiditatea cadaverică („Rigor mortis”),
Modificările Ribozomilor expresia arhitipică a morţii, are la bază
mecanismul de blocare a capetelor
Afinitatea citoplasmei pentru coloranţii filamentelor de miozină pe filamentele de
bazici (cu unele excepţii) se datorează actină, drept consecinţă a lipsei ATP-ului;
prezenţei de ARN - sub diverse forme - la această strânsă legătură actină-miozină se
acest nivel. Dintre organitele celulare, poate desface însă nu şi în stadiul avansat al
ribozomii sunt elemente ce conţin ARN; ei „rigor mortis”.
se găsesc în toate celulele, participând la
sinteza proteinelor. În citoplasmă, ei pot fi După moarte, în organismele nesupuse unui
liberi sau legaţi de reticulul endoplasmatic efort muscular anterior, cu conţinut crescut
(ergastoplasma). de glicogen în fibrele musculare, procesul de
37
Leziuni elementare celulare şi tisulare

glicoliză determină o reducere brutală a Fiecare clasă este caracteristică, în anumite


ph-ului celular, la o valoare de aproximativ limite, unui tip particular de celulă:
5,6, stare denumită „rigor acid”, în care • keratine – tipice epiteliilor
contractura se instalează tardiv (, în 11 ore la • vimentine – cel mai bine-reprezentate în
o temperatură de 17oC) şi se remite relativ celulele conjunctive
rapid probabil prin denaturarea capetelor de • desmine – cel mai bine reprezentate în
miozină. celula musculară
• filamente gliale – tipice celulelor gliale
În schimb, la organismele în care conţinutul • neurofilamente – tipice neuronilor
de glicogen muscular este redus (supuse
unor eforturi musculare înaintea morţii), Patologia filamentelor de keratină
glicoliza postmortem permite menţinerea În boala hepatică de origine alcoolică, în
unui ph intracelular de aproximativ 7,1-7,2,. citoplasma hepatocitelor poate fi observată
prezenţa unor mase de keratină, cunoscute
În aceste condiţii rigorul se instalează foarte sub denumirea de corpi Mallory.
rapid, însoţit uneori şi de o oarecare scurtare Epidermoliza buloasă simplă este
a lungimii musculare şi putând să nu se recunoscută ca boală congenitală a
remită până la instalarea putrefacţiei („rigor filamentelor de keratină. Ea constă în
alcalin”). apariţia unor leziuni buloase cutanate în
urma unor traumatisme minore, drept
Interesant de remarcat faptul că o stare consecinţă a formării unui plan de clivaj
asemănătoare „rigor mortis” este descrisă în intraepidermic, prin defecte ale
organismele în viaţă, şi anume în infarctul citoscheletului celulelor din stratul epitelial
miocardic acut sau în ischemia acută bazal.
periferică.
Patologia microtubulilor
Anomalii induse medicamentos Microtubulii sunt structuri instabile
Filamentele de actină pot constitui ţinte ale constituite prin asamblarea şi dezasamblarea
unor anumite medicamente şi toxine. continuă a unităţilor de tubulină existente în
Astfel, faloidina (toxină din ciuperca stare liberă în citoplasmă; în plus, în timp ce
Amanita phalloides) leagă specific se formează la unul din capete, la celălalt
filamentele de actină. Acest fenomen are capăt microtubulii se pot dezintegra.
drept consecinţă practică identificarea
microscopică a actinei prin marcarea Microtubulii asigură rigiditatea şi polaritatea
chimică a faloidinei cu coloranţi normală a celulelor, precum şi propulsarea
fluorescenţi. microveziculelor, granulelor de secreţie şi a
Un alt exemplu al patologiei de altor organite între diferite zone ale celulei.
citoschelet este apariţia unor forme de icter. În plus, microtubulii sunt esenţiali
Astfel, medicamentele care pot interacţiona desfăşurării mitozei şi de asemenea, prin
cu actina (faloidina, citochalazina B) vor asamblarea unor molecule proteice,
determina modificări structurale şi reprezintă suport pentru inserarea cililor sau
funcţionale ale canaliculilor biliari de mici flagelilor.
dimensiuni, care în mod normal apar
înconjuraţi de un manşon de fibre printre Microtubulii sunt ţinte ale anumitor
care şi actina. medicamente ce prezintă capacitate de a lega
Patologia filamentelor intermediare moleculele de tubulină, împiedicând
asamblarea acestora în microtubuli. Efectul
Filamentele intermediare reprezintă o acestor toxice constă în dezorganizarea sau
superfamilie constituită din peste 50 dispariţia microtubulilor şi în blocarea
molecule proteice, împărţită în 5 clase. consecutivă a mitozei celulare.
38
Capitolul I

Exemplul clasic este reprezentat de Teoria agrezomilor se aplică acelor situaţii


acţiunea colchicinei (administrată în în care producţia de proteine anormale
episoadele de acutizare a gutei) care se predispuse la agregare depăşeşte capacitatea
manifestă antileucocitar prin blocarea de corectare la nivelul proteozomilor având
formării microtubulilor ce determină ca urmare apariţia corpilor de incluzie.
imposibilitatea leucocitelor de a migra şi Mecanismele complementare de formare a
fagocita cristalele de uraţi. Alte toxice corpilor de incluzie sunt:
antitubulină cunoscute sunt alcaloizii de • depăşirea capacităţii funcţionale de
vinca (chimioterapice), podofilotoxina corectare a proteozomilor
(tratamentul verucilor) şi griseofulvina (supraîncărcarea)
(fungistatic). • inhibarea capacităţii de epurare a
proteozomilor.
Modificările cililor Pe lângă proteine anormale, agrezomii
conţin ubiquitină, proteine de stres,
Cilii reprezintă structuri specializate fragmente de mitocondrii şi un înveliş de
constituite ca ansambluri dintre microtubuli filamente intermediare (vimentină), cu rol
şi diverse proteine. de a concentra excesul de „deşeuri” celulare
în vederea îndepărtării acestora prin
Leziuni ale cililor (defecte funcţionale sau autofagie.
dispariţie) pot fi determinate de acţiunea a Apariţia corpilor de incluzie este legată
diverşi agenţi: infecţioşi, noxe (tutun, la de anumite condiţii patologice deşi a fost
nivelul căilor aeriene), etc, prin diverse sugerat şi un oarecare rol protector al
mecanisme. acestora.

Cele mai cunoscute defecte ciliare sunt însă Corpii Mallory


acelea congenitale, între care, Diskinezia Reprezintă acumulări de material hialin
ciliară primară (Sindromul Kartagener) „sticlos”, identificaţi pentru prima dată în
manifestată prin triada: bronşiectazie, hepatocite, în alcoolismul cronic („hialinul
sinuzită cronică, situs inversus. alcoolic”).

Incluziunile (corpii de incluzie) La ora actuală, prezenţa acestora a fost


asociată şi altor afecţiuni hepatice precum şi
Corpii de incluzie reprezintă agregate în alte situsuri extrahepatice (epiteliul
anormale de proteine intracelulare, descrise pulmonar, în asbestoză sau în unele tumori
în anumite condiţii patologice. pulmonare).

Agrezomii În microscopia electronică, corpii


Mallory apar ca formaţiuni fibrilare cărora li
Corpii de incluzie sunt de obicei unici, s-au descris 3 paternuri principale. Fibrilele
localizaţi în citoplasmă sau rareori, în constituente sunt reprezentate în principal de
nucleu. Celulele ce prezintă predilecţie de CK8 şi CK18, alături de care apar vimentina
formare a corpilor de incluzie sunt şi unele proteine din grupul „proteinelor de
hepatocitele şi neuronii. Prezenţa corpilor de urgenţă”, precum chaperoninele şi
incluzie era considerată până de curând un ubiquinina.
simplu element ajutător pentru diagnostic.
Celulele ce conţin corpi Mallory sunt
La ora actuală s-a remarcat implicarea adeseori balonizate (conţinut
acestora într-o nouă categorie de boli – intracitoplasmatic crescut de fluide şi nu de
anomalii de plicaturare proteică – dobândind lipide), sugerând un posibil efect negativ al
în acelaşi timp denumirea de „agrezomi”. prezenţei acestora.
39
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Cu toate acestea, celulele lipsite de CK8, Boala Parkinson, α-Synucleinopatiile


care nu dezvoltă corpi Mallory sunt mai Patologic, boala Parkinson se caracterizează
sensibile la agresiunea toxică, fapt sugestiv prin moartea progresivă a neuronilor
de astă dată al unui eventual efect protector. dopaminergici localizaţi în substanţa neagră
cerebrală.
Corpii Russel În varianta congenitală de boală
În infiltratele plasmocitare există obişnuit Parkinson a fost identificată o proteină
plasmocite în a căror citoplasmă se mutantă şi anume α-synucleina, care prin
identifică incluzii sferice de material proteic fibrilizare se transformă în proteină toxică.
care, ultrastructural, reprezintă acumulări de O etapă importantă ce îi conferă
imunoglobuline în cisternele dilatate ale RE. capacitatea de agregare este procesul de
fosforilare (descris şi în apariţia corpilor
Incluzii similare au fost observate în celulele Mallory). Mulţi dintre neuronii afectaţi
mielomatoase cu lanţuri uşoare transfectate conţin corpi Lewy, incluzii unice, mari,
cu o genă mutantă a lanţurilor grele; unele conţinând în principal α-synucleină,
dintre Ig mutante vor fi degradate în timp ce ubiquinină şi parkină.
restul se vor transforma în agregate Synucleinopatiile reprezintă acea categorie
insolubile şi vor fi reţinute în RE. de afecţiuni cu patogeneză similară bolii
Parkinson
Hialinul Crooke
Este un material hialin, reprezentând Boala Alzheimer şi Tauopatiile
filamente de citokeratine, identificat în Patogeneza bolii Alzheimer implică 2 teorii:
celulele bazofile hipofizare secretante de • prezenţa β-amiloidului extracelular (în
ACTH, ca răspuns la nivelul plasmatic marea majoritate a cazurilor)
crescut de ACTH sau glucocorticoizi. • prezenţa unor formaţiuni neurofibrilare
intracelulare constând în filamente
Corpi de incluzie în bolile pereche, helicoide şi drepte, ambele tipuri
neurodegenerative reprezentate de fosfoproteina tau, normal
ataşată microtubulilor şi cu rol în
În această categorie de boli, celulele asamblarea acestora (într-o minoritate de
nervoase prezintă un proces lent de cazuri)
ratatinare şi mor. În substanţa cenuşie se vor În boala Alzheimer şi în alte tauopatii,
dezvolta numeroase vacuole (encefalopatia această fosfoproteină este hiperfosforilată şi
spongiformă), în timp ce celulele gliale vor deci incapabilă de a se ataşa la nivelul
prezenta un fenomen reactiv. microtubulilor, devenind fibrilară.
După moartea neuronilor, aceste fibrile
Aceste boli neurodegenerative au la bază pot persista libere în spaţiul extracelular ca
fenomenul anormal de procesare a formaţiuni fibrilare „fantomă”, al cărui
proteinelor şi îndeosebi anomaliile de număr apare mai puternic corelat cu
plicaturare. demenţa decât plăcile de amiloid. În plus,
aceste formaţiuni s-au demonstrat a fi
Astfel, proteinele intracelulare, solubile se identice acelora întâlnite la senescenţă, însă
vor transforma în fibrile insolubile lipsite de efecte negative cunoscute.
(fibrilizare), fapt incompatibil cu
supravieţuirea celulei. Boala Huntington şi Anomaliile
poliglutaminelor
Fenomenul de fibrilizare este încă Boala Huntington este o afecţiune
neelucidat însă, teoretic, toate aceste boli neurodegenerativă cu debut tardiv, lent
neurodegenerative prezintă o diversitate progresivă şi fatală.
genetic transmisă, familială, rară.
40
Capitolul I

Ea are ca bază patogenică prezenţa a unei Agregatele de huntingtină apar în


anomalii genetice: expansiunile secvenţei citoplasma sau nucleul neuronilor din
CAG codifică secvenţe de poliglutamină anumite regiuni ale creierului.
prelungite la capătul N-terminal al unei Alte mecanisme patogene ce implică
singure proteine, huntingtina. Când numărul huntingtina sunt proteoliza, interacţiuni
de glutamine într-o secvenţă repetitivă proteice anormale sau activarea sistemului
depăşeşte 37-41, moleculele huntingtinei se endozomal-lizozomal, care va determina
lipesc între ele, formând plaje β plicaturate. autoliza hungtingtinei ce reprezintă
Acest fenomen atrage disfuncţia neuronilor „procesul autofagic al morţii neuronale”.
interesaţi şi apariţia corpilor de incluzie,
tipic localizaţi intranuclear.

CLASIFICAREA MODIFICĂRILOR PATOLOGICE CELULARE ŞI


TISULARE

Modificările morfologice celulare şi tisulare, aşa cum apar ele în microscopia clasică pot fi
clasificate astfel:

 Leziuni prin perturbarea • Leziuni prin perturbări ale reproducerii


metabolismelor celulare celulare
• Cantitative ♦ cantitative
♦ hipertrofia ♦ calitative
♦ atrofia • Leziuni prin perturbări ale funcţiei de
• Calitative diferenţiere celulară
♦ degenerescenţa ♦ metamorfoza, metaplazia
♦ acumulările patologice ♦ nediferenţierea
(supraîncărcarea, infiltrarea) ♦ imaturitatea
• Specifice diferitelor tipuri de metabolism  Leziuni ale spaţiilor interstiţiale
♦ metabolismul glucidic • Leziuni ale structurilor fibrilare
♦ metabolismul mucopolizaharidic • Leziuni ale componentei nefibrilare
♦ metabolismul lipidic • Leziuni degenerative particulare
♦ metabolismul proteic  Moartea celulară şi tisulară
♦ metabolismul mineral • Apoptoza
♦ tulburări de nutriţie • Necroza
Aşa după cum se poate remarca, în clasificare sunt incluse şi modificări morfologice care, de
regulă au caracter adaptativ dar care, dacă persistă, în contextul unei stări de boală, capătă
semnificaţie de modificări de tip lezional.

LEZIUNI CALITATIVE
LEZIUNI PRIN PERTURBAREA
METABOLISMELOR CELULARE
Degenerescenţa
LEZIUNI CANTITATIVE Termenul de degenerescenţă defineşte
deteriorarea progresivă a structurilor
Cele două tipuri de modificări de tip funcţionale şi/sau de susţinere ale unui ţesut.
cantitativ ale structurilor celulare şi tisulare Ea este un răspuns al structurilor tisulare
au fost descrise la capitolul „Adaptarea celulare şi intercelulare de toate tipurile la
celulară şi tisulară” cele mai diferite agresiuni.

41
Leziuni elementare celulare şi tisulare

La nivel celular, ea se traduce, morfologic, Supraîncărcarea celulară


prin alterări polimorfe care pot fi observate
în microscopia optică şi care corespund Supraîncărcarea constă în acumularea în
diverselor modificări ale organitelor exces într-o celulă a unei substanţe care se
intracelulare şi ale citoplasmei găseşte în mod normal în acea celulă,
fundamentale, mai rar ale nucleului. Cu rare produsă şi/sau stocată. Un exemplu în acest
excepţii, degenerescenţa celulară este un sens este stocarea în exces de glicogen în
fenomen reversibil şi subletal, funcţiile ficat.
celulare ne suferind degradări profunde.
Aspectele microscopice fundamentale ale
degenerescenţei celulare sunt extrem de
variate, terminologia care le defineşte fiind,
la rândul ei, complexă şi ambiguă. Acestea
sunt:
• Intumescenţa tulbure
• Degenerescenţa vacuolară (hidropică)
• Degenerescenţa granulară
Supraîncărcare celulară prin deficit de
• Degenerescenţa grasă
plicaturare şi transport
• Degenerescenţa hialină
(După Cotran şi colab.1999)
Primele două, etape ale aceluiaşi
fenomen, au fost descrise la modificările
Infiltrarea celulară
prin insuficienţa pompelor de membrană.
Următoarele vor fi incluse în contextul
Infiltrarea celulară constă în prezenţa într-o
descrierii modificărilor diferitelor linii
celulă a unei substanţe care nu se găseşte în
metabolice (metabolism proteic şi respectiv
mod normal în acea celulă.
metabolism lipidic) şi al descrierii
modificărilor componentelor spaţiului
interstiţial.

Acumulări patologice

Sediul acumulărilor patologice poate fi:


citoplasma, nucleul sau ambele. Substanţele
ce se pot acumula sunt multiple:
• cele exogene (granule de praf, produşi
chimici, etc) sunt responsabile de
infiltrare Infiltrare celulară cu produşi exogeni
• cele endogene (grăsimi, glicogen, fagocitaţi (După Cotran şi colab.1999)
mucupolizaharide, pigmenţi, etc)
participă atât la supraîncărcare cât şi la LEZIUNI PRIN PERTURBAREA
infiltrare METABOLISMULUI GLUCIDIC
Atât supraîncărcarea cât şi infiltrarea sunt
provocate, de obicei, de tulburări
Glicogenozele primitive
metabolice. Ele se însoţesc, de obicei, de
leziuni degenerative.
Glicogenozele primitive sunt consecinţa
Aceeaşi substanţă poate realiza ambele
unor deficite enzimatice înnăscute, care
aspecte: supraîncărcare glicogenică în
antrenează un exces de glicogen în celule.
hepatocit şi infiltrare glicogenică în celulele
tubilor renali.
.

42
Capitolul I

Date morfologice generale Glicogenoza tip II (boala Pompe). Se


datorează deficitului enzimatic de α-
Macroscopic, organele apar normale sau glicozidază lizozomală. Debutează la naştere
dacă acumularea este masivă ele se măresc şi se însoţeşte de denutriţie. Se traduce în
de volum şi pe suprafaţa de secţiune şi primul rând printr-o cardiomegalie
capătă o culoare gălbuie. impresionantă şi moartea survine la mai
Microscopic, aspectul morfologic al puţin de un an, prin insuficienţă cardiacă.
leziunii este identic în diferitele tipuri de Acumulările de glicogen se fac mai ales în
glicogenoze. Acumularea glicogenică are loc miocard şi muşchii striaţi scheletici.
fie în citoplasma celulelor, fie în lizozomi. Glicogenoza tip III (boala Forbes). Se
Celulele sunt în general mărite de volum. caracterizează prin deficit enzimatic de
Tehnicile standard de fixare şi prepararea aminoglucozidază, are conduce la sinteza
histologică dizolvă glicogenul în mare parte unui glicogen anormal. Acumularea
şi celula pare a fi ocupată de un spaţiu glicogenică interesează concomitent ficatul,
vacuolar clar. Când încărcarea este miocardul şi muşchii striaţi.
abundentă, celula este optic goală, cu Glicogenoza tip IV (boala Anderson).
membranele desenate net, ţesutul afectat Se caracterizează prin deficit enzimatic de
luând în ansamblu un aspect ”vegetal“. aminotransglucozidază, care conduce la
Pentru a demonstra natura glicogenică a sinteza unui glicogen anormal, altul decât
conţinutului sunt necesare coloraţii speciale: cel din tipul III. Afectează în special ficatul.
Carmin Best, PAS cu extracţie enzimatică. Glicogenoza tip V (boala McArdle). Se
De notat că acumularea de glicogen anormal caracterizează prin deficit enzimatic de
nu se colorează totdeauna într-un mod miofosfofructokinază şi afectează în special
caracteristic. muşchii striaţi.

Varietăţi Supraîncărcarea şi infiltrarea


secundară
Se descriu mai multe varietăţi, după tipul de
enzimă implicată şi după modul în care Excesul de glicogen intracelular se
această carenţă enzimatică împiedică întâlneşte în circumstanţe dintre cele mai
metabolizarea glicogenului sau provoacă variate.
anomalii în sinteza sa, ducând la formarea
de molecule de glicogen anormale. Leziuni pluritisulare
În funcţie de deficitul enzimatic,
acumularea de glicogen poate fi Leziunile pluritisulare complică stările de
generalizată, limitată la unul sau anumite hiperglicemie prelungită, ce însoţesc
organe, abundentă sau puţin marcată, perfuziile prelungite cu soluţie de glucoză
precoce sau tardivă, în raport cu momentul hipertonă sau hiperglicemiile din diabetul
naşterii. Actualmente, sunt cunoscute 10 zaharat. Acumulările glicogenice se fac mai
tipuri de biochimice diferite de glicogenoze. ales în ficat şi în epiteliul tubilor contorţi
Dintre acestea, cele mai frecvent întâlnite renali.
sunt: Glicogenoza tip I (boala von
Gierke). Se datorează deficitului enzimatic În plus, la diabetici, acumulările sunt
de glucozo-6-fosfatază. Apare în primele întâlnite şi la nivelul miocardului şi în
luni de viaţă şi se manifestă printr-o celulele β ale insulelor Langerhans.
hepatomegalie marcată şi o hipertrofie
renală. Pacienţii au de regulă hipoglicemie, Diabetul zaharat
agravată de testul la insulină. Evoluţia este Este consecinţa unei perturbări complexe a
lentă spre deces în câţiva ani. Glicogenul metabolismului glucidic, cu hiperglicemie,
este stocat în hepatocite şi celulele Kupffer. glicozurie prin carenţă absolută sau relativă
43
Leziuni elementare celulare şi tisulare

de insulină. Perturbarea metabolismului celule beta şi în scăderea numărului de


glucidic se repercută ulterior şi asupra granule din aceste celule.
metabolismului lipidic şi proteic. Leziunea cea mai obişnuită este
hialinizarea insulelor Langerhans. Hialinul
Adeseori, diabetul are o cauză necunoscută, se depune între capilarele sanguine şi celule,
ereditară, familială situaţie în care este conducând la o atrofie şi la o rarefiere a
denumit diabet primitiv, esenţial. celulelor endocrine până la înlocuirea
El mai poate fi secundar unor diverse completă a lor printr-un bloc hialin acelular.
afecţiuni cum ar fi lipomatoza pancreatică, S-a mai descris o fibroză colagenă care
obezitatea majoră, pancreatita cronică începe în periferie, disecă celulele endocrine
calcifiantă, pancreatectomie, până le substituie complet. Calcificările
hemocromatoză, unele afecţiuni endocrine , insulare sunt rare. În mod excepţional, un
cum este boala Cushing sau corticoterapia pancreas diabetic poate fi sediul unui
de lungă durată. adenom insular (insulinom) cu celule alfa,
Această perturbare metabolică este la nesecretor sau responsabil de exces de
originea unor leziuni diferite în ţesuturi şi glucagon în sânge.
organe: Leziunile sunt difuze sau localizate. Vasele sanguine. La diabetici cu evoluţie
Unele dintre ele sunt caracteristice lungă a bolii, afectarea vasculară este
diabetului altele sunt leziuni preexistente considerabilă. Leziunile sunt întâlnite, de
care sunt, însă, accentuate de diabet. regulă, la nivelul vaselor de distribuţie şi
Acumulările excesive de glicogen în variază în funcţie de calibru. Aceste leziuni
diverse organe. Sunt caracteristice, cel mai sunt responsabile de moartea majorităţii
frecvent fiind afectate ficatul şi rinichiul . diabeticilor.
• Acumularea de glicogen în hepatocite Arterele, în special aorta şi ramurile ei
este semnificativă. În plus mai pot fi principale, arterele membrelor inferioare
întâlnite modificări de tip steatozic şi şi arterele coronare suferă un proces de
leziuni specifice cirozei ateromatoză accentuată, fără ca alte vase
• În rinichi, acumularea de glicogen este să fie afectate. Leziunile ateromatoase
observată la nivelul celulelor epiteliale constau depozite lipidice subintimale,
ale tubilor contorţi şi ale tubilor necroză parietală, fibroză şi calcificări.
colectori. Rezultă îngustarea lumenului şi condiţii
• În miocard, glicogenul apare sub formă care favorizează tromboza. Aceste leziuni
de depozite în sarcoplasma fibrelor duc la complicaţii ischemice. Cel mai
miocardice. frecvent, apar infarctul miocardic şi
Pancreasul. În afara leziunilor din arterita membrelor inferioare, cu gangrenă
diabetul secundar în care pancreasul este, în (arteriopatia diabetică sau
general, atrofic, cu scleroză şi infiltrat macroangiopatia diabetică).
lipomatos interstiţial, în diabetul primitiv, Arteriolele suferă un proces de hialinoză
glanda este sediul unor alterări microscopice şi arterioloscleroză, consecinţa fiind o
neuniforme, care interesează, în primul rând, îngroşare a peretelui, cu reducerea
insulele Langerhans. lumenului. Leziunea nu este specifică
diabetului ci, mai degrabă, caracteristică
Aceste leziuni sunt, în general, foarte hipertensiunii arteriale.
discrete şi nu se văd pe preparatele La diabetic, ea este, ca şi ateromatoza,
histologice standard. Totuşi, prin tehnici de importantă ,precoce şi difuză. Trebuie
morfometrie celulară, s-a putut demonstra, subliniat că hialinoza afectează
la diabeticul tânăr (diabetul juvenil) un concomitent arteriola aferentă şi eferentă
dezechilibru cantitativ între celulele beta şi a glomerulilor renali, ceea ce ar fi specific
alfa, constând în scăderea numărului de diabetului.

44
Capitolul I

Capilarele prezintă una dintre cele mai Macroscopic, rinichii se atrofiază


caracteristice leziuni din diabet, şi anume progresiv. Suprafaţa devine granulară,
microangiopatia. Microscopic, ea corticala se subţiază, fiind prost delimitată
corespunde unei îngroşări şi de medulară.
pseudostratificări a membranei bazale, cu
depozite de mucopolizaharide PAS + iar, Sistemul nervos. Pe lângă infarctele
pe de altă parte, unei turgescenţe şi legate de ateromatoză, creierul diabeticilor
proliferări a celulelor endoteliale. Aceste este sediul unor fenomene de atrofie
modificări interesează, în primul rând, hipoxică difuză sau localizată, explicate, în
capilarele sanguine, cărora li se reduce parte, prin episoadele de hiperglicemie din
lumenul şi apar înconjurate de infiltrat cursul tratamentului. Neuropatii periferice
celular (mai ales mastocite). La nivel motorii sau senzitive sunt obişnuite în
renal, se complică cu leziuni glomerulare. diabet. Ele s-ar explica prin demielinizări
focale, determinate de microangiopatia
Rinichiul. Unele leziuni renale sunt vaselor mici ale nervului.
particulare în diabet, altele se combină cu
diverse stări patologice. Ochiul. Examenul fundului de ochi
Nefroscleroza arterială şi arteriolară decelează exsudat, microhemoragii, scleroză
este consecinţa leziunilor vasculare vasculară. Vasele au un traiect sinuos.
descrise. Ea determină o atrofie renală Microangiopatia provoacă microanevrisme.
parenchimatoasă şi o fibroză interstiţială. Diabeticul prezintă o incidenţă mai mare
Este, adesea, cauza hipertensiunii a cataractei şi a glaucomului.
arteriale. Tegumentul. Ateromatoza şi
Glomeruloscleroza este legată de hipercolesterolemia se asociază adesea cu
depozitele hialino - fibrinoide, PAS +, din aglomerări dermice de celule xantomatoase.
glomeruli, în timpul evoluţiei bolii. Acestea sunt xantoamele diabeticilor.
Depozitele hialine infiltrează hilul Localizarea este mai frecventă la pleoape
glomerula, se extind spre mezangiu, (xantelasma). Sunt puţin specifice.
comprimând celulele şi provocând atrofie. Necroza lipoidică a diabeticilor se prezintă
Urmează o densificare difuză a ca una sau mai multe placarde galbene
mezangiului şi o îngroşare notabilă a cutanate, înconjurate de un lizereu violaceu,
membranei bazale a capilarelor localizate mai ales pe gambe şi care se
glomerulare. Acest tip de manifestă printr-o necroză a dermului care
glomeruloscleroză difuză se întâlneşte la se poate ulcera.
diabeticii în vârstă, hipertensivi.
Ceea ce pare a fi specifică diabetului, este Leziuni localizate
glomeruloscleoza nodulară (Kimmelstiel
- Wilson) sau glomeruloscleroza Tumori maligne
intracapilară. În acest caz, hialinul PAS Acumularea glicogenului este caracteristică
+ se depune preferenţial în periferia şi pentru unele tumori maligne. Astfel, pot fi
anselor capilare, îngroşând membranele observate depozite de glicogen în celulele
bazale, formând noduli cu structură maligne din seminom sau în cele ale
lamelară. Capilarele afectate pot rămâne carcinomului renal cu celule clare (tumora
permeabile. Grawitz).
Acest material anormal (hialinul) ar fi
secretat de celulele endoteliale. Acest tip Alte situaţii
de leziuni glomerulare evoluează spre Acumulări localizate de glicogen sunt
colagenizare sfârşind prin a ocupa tot întâlnite la polul bazal al celulelor epiteliale
glomerulul, rezultând o cicatrice fibro - ale endometrului, în timpul fazei luteinice
hialină, acelulară. şi în stări de hiperestrogenism.
45
Leziuni elementare celulare şi tisulare

În unele ischemii, cum este cea din Deficitul enzimatic, metabolitul acumulat şi
infarctul miocardic, se însoţesc oarecum localizările acumulărilor au fost descrise la
paradoxal de acumulare glicogenică, o „Modificările Lizozomilor”.
explicaţie fiind aceea că celulele private Mecanismul stocajului lizozomal se
brusc de oxigen nu pot să-şi metabolizeze poate schematiza în modul următor:
glicogenul propriu. fibroblaştii bolnavilor elaborează
mucopolizaharide normale, acestea circulă
Scăderea depozitelor intracelulare în spaţiul intercelular, dar sunt insuficient
resorbite de celule, ca urmare a unui deficit
Scăderea depozitelor intracelulare este enzimatic înnăscut, interesând unul sau altul
întâlnită în stări de hipoxie tisulară din sistemele hidrolazice acide, care sunt
localizată. active asupra mucopolizaharidelor. Din
În cursul numeroaselor procese acest motiv, o cantitate oarecare trece în
nutriţionale, inflamatorii etc. variaţiile urină, unde sunt detectate şi se stabileşte
glicogenului tisular sunt considerabile, mai tipul biochimic. Ceea ce rămâne, se
ales când intervine un mecanism anoxic. acumulează în lizozomii celulelor afectate.
La nivelul ficatului, îndeosebi în anoxia Macroscopic, silueta bolnavilor este
nou-născutului, se constată dispariţia foarte evocatoare, cu facies hidos
glicogenului. La nou-născutul anoxic, alte (gargoilism), abdomen mărit prin
rezerve de glicogen se epuizează hepatomegalie şi deformarea oaselor lungi.
suplimentar (în plămâni şi mai ales în Microscopic, se descrie acelaşi tip de
miocard), ca urmare a glicolizei anaerobe, leziune, care afectează un număr mare de
acest fapt fiind interpretat ca un mecanism celule şi anume o tumefiere celulară printr-
de apărare. un material care, fie tulbură, fie clarifică
La nivelul celulelor epiteliale ale difuz citoplasma, fie pare să se dispună în
mucoasei endometriale , glicogenul scade în granule sau într-o vacuolă care împinge
hipersecreţia de progesteron. nucleul. Acest aspect este întâlnit în:
hepatocite, fibre miocardice, condrocite şi
LEZIUNI PRIN TULBURAREA osteocite, precum şi în elementele sistemului
METABOLISMULUI hematopoetic şi în macrofage. Limfocitele
MUCOPOLIZAHARIDELOR posedă vacuole cu acelaşi conţinut, iar
polimorfonuclearele conţin granule
metacromatice (anomalia Ader).
Mucopolizaharidozele Acumularea unor asemenea celule anormale
se repercută asupra activităţii unor ţesuturi.
Mucopolizaharidozele reprezintă un grup de
Astfel, infiltrarea măduvei osoase se
boli infantile rare. Acest grup este definit
însoţeşte de tulburări de osificare,
prin asociere în proporţii variabile de
responsabile de anomaliile scheletice
malformaţii scheletice, cu nanism şi
caracteristice. În microscopia electronică s-a
întârziere mintală mai mult sau mai puţin
observat că materialul patologic se
severă.
acumulează în lizozomi şi s-a constatat
Sunt boli ereditare recesive, având în comun
compoziţia mucopolizaharidică a acestui
eliminarea urinară de diverse
material.
mucopolizaharide.
Tulburări ale secreţiei de mucus
Sunt descrise 5 tipuri biochimice, în care
aspectele morfopatologice sunt
Diferitele tipuri de substanţe mucoase
asemănătoare, diagnosticul diferenţial
secretate de celulele epiteliale au, în primul
făcându-se după natura mucopolizaharidelor
rând, un rol protector, mai ales la nivelul
eliminate urinar.
tubului digestiv.
46
Capitolul I

Au, de asemenea, proprietăţi de adeziune şi Acestea se întâlnesc mai ales în citoplasma


lubrefiant, cu rol în apărarea antimicrobiană, celulelor hepatice, miocardice şi renale.
mai ales la nivelul aparatului respirator.
Din punct de vedere chimic, mucinele au o Se descriu, în principal, două mecanisme
structură complexă, conţinând cantităţi prin care grăsimile libere apar în citoplasmă:
semnificative de mucopolizaharide.
• aport excesiv, în condiţiile imposibilităţii
Mucoviscidoza celulei de ale metaboliza sau cupla cu
proteinele
Boala a fost prezentată la „Modificările • eliberarea grăsimilor structurale ale
membranei celulare”. celulei datorită degradării
citomembranelor (proces care este
Alte secreţii exagerate de mucus denumit, de unii autori, lipofaneroză).
Leziunea realizată prin primul mecanism
Secreţie anormală, în exces, de mucus mai este, în general, reversibilă iar cea produsă
poate fi observată în: prin al doilea este ireversibilă şi precede
• inflamaţia catarală, tip de inflamaţie moartea celulară.
exsudativă specifică mucoaselor traheală,
bronhiolară, gastrică sau a intestinului Celulele şi ţesuturile pot fi infiltrate şi cu
subţire grăsimi complexe provenind din deviaţii
• unele tumori benigne şi maligne ale metabolice complexe.
tubului digestiv, aparatului respirator şi
ale sferei genitale În microscopia optică, picăturile de grăsime
• boala gelatinoasă a peritoneului din citoplasmă pot fi puse în evidenţă prin
coloraţia specifică cu Sudan, ele colorându-
LEZIUNI PRIN TULBURAREA se în roşu.
METABOLISMULUI LIPIDIC
Leziuni prin tulburarea
metabolismului trigliceridelor
Degenerescenţa grasă
Acumulările patologice de lipide
Se ştie că organismul dispune de lipide de
structură, lipide pentru utilizare energetică şi
Leziunile produse prin acumulări patologice
lipide de rezervă, a căror menţinere în
de lipide pot fi situate la nivel celular sau la
cantitate normală este asigurată de aportul
nivel interstiţial.
alimentar şi de sinteza tisulară. Dintre
acestea pot fi menţionate: trigliceridele,
Steatoza
colesterolul şi colesteridele.
Acumularea patologică de lipide la nivel
Între aceste grupuri mari de lipide se
celular poartă denumirea de steatoză. Prin
operează schimburi constante prin
steatoză se înţelege acumularea de
intermediul curentului sanguin. Dar, pentru
trigliceride (identificabile histochimic prin
că lipidele nu sunt solubile în plasmă, ele
coloraţia Sudan) în citoplasma celulelor care
sunt vehiculate, fixate pe suport proteic,
în mod normal nu le conţin.
realizând complexe instabile lipoproteice
care transportă grăsimile de rezervă şi cele
Din punct de vedere morfologic, citoplasma
absorbite.
celulelor steatozice conţine vacuole optic
Diverse agresiuni provoacă apariţia de
goale ,mici ,multiple sau mici şi
picături fie fine, fie mai mari de grăsime,
voluminoase, care împing nucleul şi
prin perturbarea metabolismului lipidic
organitele spre periferie.
celular.

47
Leziuni elementare celulare şi tisulare

De fapt, aceste lacune reprezintă amplasarea • steatoza panlobulară în care ficatul este
picăturilor lipidice dizolvate prin tehnicile mărit ,are marginile rotunjite, culoare
de incluzie pe bază de toluen, xilen. galben-aurie, consistenţă păstoasă ( ficat
Identificarea lor histochimică se face pe de „gâscă îndopată” )
secţiuni la gheaţă, colorate cu Sudan ,
lipidele apărând colorate în roşu.

Steatoza apare de obicei la nivel hepatic,


renal, miocardic sau la nivelul enterocitelor.
Steatoza hepatică (ficatul gras). În
celula hepatică normală lipidele sunt situate
în reticulul endoplasmatic sub formă de mici
picături de trigliceride (liposomi). Aceştia
progresează în reticul primind pe de o parte Steatoză - infiltrare hepatocitară cu
acizi graşi liberi din alimentaţie şi pe de trigliceride (După Cotran şi colab. 1999)
altă parte, diverşi metaboliţi ai celulei
hepatice: proteine, colesterol, esteri de Steatoza renală se asociază adesea
colesterol, fosfolipide. Prin cuplări steatozei hepatice. Ea apare în anemii ,stază
succesive hepatocitul normal elaborează ,agresiuni toxice microbiene. Din punct de
lipoproteine, opunându-se acumulării. vedere macroscopic rinichiul apare mărit de
Steatoza se produce atunci când are loc o volum ,se decapsulează uşor , are culoare
perturbare a acestei înlănţuiri metabolice ce gălbuie. Pe secţiune corticala apare
poate fi dată de : îngroşată, gălbuie. Microscopia optică relevă
• blocajul sintezei proteice şi fosfolipidice acumularea de picături de grăsime
determinat de agresiuni toxice : fosforul, intracelular, în toate segmentele nefronului.
tetraclorura de carbon Steatoza miocardică va fi descrisă la
• blocajul legăturii între trigliceride şi capitolul de patologie a aparatului
fosfolipide prin deficienţa de factori cardiovascular.
lipotropi prin carenţe multiple
nutriţionale( hipovitaminoze, aport Lipomatoza
caloric scăzut, carenţe proteice), ceea ce Acumularea patologică de lipide la nivel
determină mobilizarea grăsimilor de interstiţial se numeşte lipomatoză.
rezervă; prin acelaşi mecanism Adipozitatea sau lipomatoza înseamnă orice
acţionează intoxicaţia cronică alcoolică şi acumulare excesivă de trigliceride la nivel
anoxia. interstiţial sub formă de ţesut gras.
Forma localizată. Un exemplu frecvent
Din punct de vedere morfologic aspectul este adipozitatea localizată la nivelul
macroscopic al ficatului depinde de organelor atrofiate. În acest caz ţesutul
cantitatea de grăsimi acumulată şi de adipos se acumulează interstiţial înlocuind
topografia lobulară a acestora. Pe suprafaţa elementele parenchimatoase atrofiate.
ficatului şi pe suprafaţa sa de secţiune se pot Uneori atrofia poate fi mascată de
observa trei aspecte: adipozitate (lipomatoză). De exemplu,
• steatoza centrolobulară care apare în pancreasul, apare, microscopic, cu acini
diverse intoxicaţii şi în care se descriu reduşi disociaţi de ţesut gras normal. În
pete mici, gălbui pe un fond maroniu- lipomatoza cardiacă ţesutul adipos se
roşcat acumulează excesiv între epicard şi miocard,
• steatoza exolobulară sau periportală pătrunzând interstiţial în tecile vasculare şi
apare în diferite carenţe (vitaminice, substituind fibrele miocardice. Uneori
proteice), se observă o reţea gălbuie în cordul apare învelit în întregime în ţesut
ochiurile căreia se găsesc pete roşcate. adipos.
48
Capitolul I

Obezitatea. Reprezintă acumularea Prezenţa sa va declanşa, în ţesuturile


excesivă de ţesut adipos subcutanat asociată vecine, o reacţie celulară histiocitară şi
cu adipozitatea viscerală. Ea poate avea fibroblastică care le va înconjura cu o
caracter regional sau poate fi generalizată. textură densă de fibre colagene ( scleroză
• Forma regională poate apărea în diverse colagenă ). Acest aspect se observă frecvent
disfuncţii endocrine, cum ar fi: în jurul focarelor hemoragice şi necrotice.
♦ boala Cushing (hiperfuncţia cortico
supra renaliană) ţesutul adipos se Leziunile prin tulburarea metabolismului
dezvoltă excesiv pe faţă, trunchi, colesterolului constau în apariţia de depozite
abdomen; intracelulare sau intercelulare cu localizări
♦ sindromul adipozo - genital Babinski multiple.
- Frohlich, prin insuficienţa
gonadelor, ţesutul adipos apare în Acumulările locale
exces pe sâni, coapse, fese.
• Forma generalizată. Ţesutul adipos se Colesterolul intracelular provine din
dezvoltă în exces pe faţă, gât, torace, degradarea membranelor şi apare sub formă
membre, dar mai ales pe abdomen care de picături fine ce conferă un aspect spumos
capătă un aspect specific. Peretele al citoplasmei.
abdominal mult îngroşat face cute mari. Acumulările legate de perturbarea
Coexistă o lipomatoză viscerală, uneori excreţiei biliare (calculii colesterolici,
impresionantă care impresionează cordul, colesteroloza) vor fi descrise la capitolul de
pancreasul, epiplonul, mezenterul. patologie a aparatului digestiv.
Cauzele sunt complexe nervoase şi
endocrine. Acumulările tisulare multiple

Scăderea depozitelor de lipide Apar în tulburările metabolice ale


lipoproteinelor ce provoacă tulburări în
Reducerea cantitativă, uneori până la transportul sanguin al colesterolului,
dispariţie a ţesutului adipos şi substituţia sa rezultând hipercolesterolemii. În aceste
gelatinoasă este observată în numeroase stări cazuri apar o serie de leziuni caracteristice,
patologice care conduc la caşexie. dintre care cele mai importante sunt
xantomatoza şi ateromatoza.
Leziuni prin tulburarea
metabolismului colesterolului şi Xantomatoza
esterilor săi Se descriu mai multe forme de xantomatoză.
Leziunile xantomatoase pot fi primitive sau
Sinteza colesterolului se face mai ales în secundare.
ficat. Colesterolul se găseşte în plasmă, intră
în constituţia membranelor celulare, se Xantomatoza primitivă apare în
elimină prin căile biliare. Dată fiind hipercolesterolemii şi se prezintă mai multe
răspândirea sa ubicvitară (el este prezent în aspecte lezionale:
structura chimică a membranelor celulare), • Xantelasma constă în apariţia a unor
apariţia colesterolului liber în ţesuturi este reliefuri ca nişte treneuri gălbui , izolate
un fenomen legat de moartea şi necroza sau confluente pe tegumentul feţei : pe
celulară, ceea ce nu constituie o tulburare a pleoape, la unghiul intern al ochiului, pe
metabolismului colesterolului. feţele laterale ale nasului. Microscopic,
Ca urmare a distrugerilor tisulare, acestea corespund unor aglomerări de
colesterolul va apărea sub formă de cristale histiocite mari cu citoplasmă spumoasă în
mari, persistente care se vor comporta ca derm.
orice corp străin neresorbabil.
49
Leziuni elementare celulare şi tisulare

• Xantomul constă din apariţia unei tumori Aspectele morfologice se schimbă în funcţie
mari, în ţesutul conjunctiv din de compoziţia chimică a compusului
vecinătatea articulaţiilor şi în contact cu anormal care este stocat.:
tendoanele. Se poate observa la coate, • celula Gaucher este un histiocit mărit de
genunchi şi articulaţiile mâinii. volum, cu nucleul împins în periferie de
Microscopic, se observă acelaşi aspect ca un material citoplasmatic clar, fin striat,
în cazul xantelasmei. care în microscopia electronică prezintă
structuri tubuliforme, figuri mielinice şi
Xantomatoza secundară apare în afara se acumulează mai întâi în lizozomi, apoi
oricărei tulburări a metabolismului în citoplasma fundamentală.
colesterolului, în afecţiuni cum ar fi • celula din boala Fabry este mare, cu
diabetul sau ciroza biliară. Leziunile sunt nucleu central şi cu citoplasma spumoasă,
identice cu cele din forma primitivă. muriformă.
• celulele din boala Tay-Sachs au nucleu
Leziuni prin tulburarea central şi citoplasmă muriformă.
metabolismului lipidelor Natura substanţei anormale poate fi doar
complexe bănuită, prin sudanofilia lor şi birefringenţa
în lumină polarizată. Doar dozarea sanguină
Lipidele complexe sunt structuri biochimice şi urinară localizează nivelul ciclului
care intră în constituţia membranelor metabolic ce a fost perturbat.
celulare şi în structura mielinei. Molecula
lor este formată din: Fenomenul fundamental este cel descris la
• esteri ai acidului glicerofosforic cu una „Modificările Lizozomilor”. Este vorba de
sau două molecule de acizi graşi formând un deficit enzimatic genetic, care blochează
glicerofosfolipide (lecitine, cefaline) degradarea normală a lipidelor complexe, în
• combinaţii ale sfingozinei cu un acid gras special la nivel lizozomal. Din acest motiv,
şi o moleculă de fosforil colină, rezultând materialul catabolizat incomplet se
sfingolipide şi sfingomieline acumulează în celulele ţesutului, unde există
carenţa enzimatică.
Tulburarea metabolismului acestora duce la În funcţie de tipul de ţesut afectat se descriu
leziuni ce constau în stocarea, în diferite 6 tipuri de dislipoidoze care au fost
ţesuturi, a unor produşi intermediari sau prezentate de asemenea la „Modificările
anormali datorită unui deficit enzimatic Lizozomilor” (Tabelul 2).
înnăscut. Ele se numesc enzimopatii sau
steatoze sistematizate sau tezaurismoze. Clinic, este vorba de afecţiuni destul de
Denumirea actuală este cea de dislipoidoze. polimorfe, adesea grave, bolnavii prezentând
Dislipoidozele sunt boli rare, ereditare, hepatomegalie, mai mult sau mai puţin
caracterizate prin acumularea de lipide considerabilă, splenomegalie, manifestări
complexe în tot organismul, predominant în neurologice, neuropsihice, oftalmologice şi
anumite ţesuturi şi celule. metabolice de intensitate variabilă.
Macroscopic, aspectele nu sunt
semnificative, în afara unei măriri de volum LEZIUNI PRIN TULBURAREA
a organelor afectate, a căror suprafaţă de METABOLISMULUI PROTEIC
secţiune este galbenă.
Microscopic, aspectele corespund
Prin poziţia centrală ocupată de proteine în
stocării intracelulare a lipidelor complexe, în
organizarea morfo - funcţională a
special a sfingolipidelor în histiocite, celule
organismului, se poate spune că toate
nervoase, celulele epiteliale ale glomerulului
fenomenele patologice sunt legate de
renal, cornee, retină, măduvă osoasă, pereţii
tulburări ale metabolismului acestora.
vaselor mici.
50
Capitolul I

Variatele agresiuni asupra organismului Guta secundară este consecinţa unui


interferă metabolismul celular pe foarte aport alimentar excesiv de proteine
numeroase căi şi este imposibilă existenţa (consumatorii de carne) sau a eliberării, în
unei perturbări exclusive a metabolismului cantităţi excesive de purine cum ar fi în
proteic. Numai raţiuni didactice ne obligă să degradarea unui număr mare a leucocitelor
le prezentăm separat. în leucemie.
Guta primitivă este o boală ereditară
De altfel, şi în prezentarea leziunilor prin determinată de un defect biochimic înnăscut,
tulburări ale metabolismelor glucidic sau nu foarte bine cunoscut dar, probabil,
lipidic trebuie adăugată existenţa de afectând una din diversele etape ale
perturbări şi a celorlalte componente metabolismului purinelor.
chimice, leziunile descrise fiind consecinţa
unor complexe tulburări metabolice. În ambele situaţii, este caracteristică
formarea excesivă de acid uric în organism.
De asemenea, la prezentarea leziunilor Aceasta antrenează o serie de leziuni
degenerative (descrise ca leziuni elementare) determinate de precipitarea uraţilor sub
au fost descrise, în fond, leziuni prin alterări formă de cristale aciculare, mai ales în
ale metabolismului proteic şi perturbări ale cartilagii şi capsulele articulare.
echilibrului hidro - electrolitic, pentru că
modificările structurale ale organitelor, Sediile predilecte sunt articulaţiile
citoplasmei fundamentale sau nucleului metatarso-falangiene şi articulaţiile
sunt, de fapt, modificări ale proteinelor. degetelor. Mai pot apare cristale de uraţi în
ţesutul subcutanat periarticular, în tubii şi
Şi leziunile descrise la nivelul spaţiilor şi interstiţiul medularei renale.
structurilor intercelulare sunt leziuni prin La locul de precipitare, se constituie
tulburarea predominantă a metabolismului leziunea caracteristică numită tof gutos.
proteic. Macroscopic, în ţesuturile afectate se
identifică noduli mici, bruni, care pot fi
Degenerescenţa granulară palpaţi.
Microscopic, se observă aglomerări de
Acest tip de alterare se datorează stocării de cristale aciculare sau granule amorfe de
material proteic în lizozomi. uraţi, înconjurate de o reacţie inflamatorie
de corp străin care, ulterior, este urmată de
În microscopia optică, ea se traduce prin scleroză colagenă.
prezenţa de picături roşii, acidofile în Adesea, uraţii precipită în căile
citoplasmă. Se presupune că aceste granule excretoare urinare, formând concreţiuni dure
proteice rezultă din fragmentarea (calculi), uneori obstructive.
ergastoplasmei şi a ribozomilor. Nucleul
prezintă, adeseori, picnoză sau cariorexis. Leziuni prin tulburări ale
Leziunea este, în general, ireversibilă şi metabolismului aminoacizilor
precede moartea celulară.
Tulburările metabolismului aminoacizilor
Leziuni prin tulburări ale sunt totdeauna legate de deficite enzimatice
metabolismului nucleoproteinelor congenitale şi ereditare.

Guta Cistinuria

Guta corespunde unei stări de hiperuricemie A fost prezenată la „Modificările membranei


care poate fi secundară sau primitivă. celulare”

51
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Fenilcetonuria În practică, în afară de acest tip de substanţe,


numite şi pigmenţi endogeni, sunt cuprinse
Este tot o enzimopatie ereditară care constă în aceeaşi categorie a pigmenţilor şi variate
într-un deficit de fenil alanin - hidroxilază produse provenite din exterior şi introduse
care, în mod normal, catabolizează în ţesuturi. Acestea din urmă sunt denumite
transformarea fenil alaninei în tirozină. Ceea pigmenţi exogeni.
ce rezultă este o acumulare de fenil alanină
şi eliminarea, prin urină, a metaboliţilor săi, Pigmenţii endogeni
fenil cetona şi acidul fenil piruvic.
Consecinţa este o tulburare de mielinizare a Lipocromii
celulelor cerebrale, cu instalarea progresivă Lipocromii sau pigmenţii lipoidici sunt
a unei întârzieri mintale şi a altor manifestări substanţe cu o compoziţie chimică
psihomotorii. eterogenă, rezultaţi în urma oxidării acizilor
graşi nesaturaţi. Ei apar în procesul de
Diagnosticul precoce, prin dozarea acidului degenerescenţă a materialului lipoproteic.
fenil piruvic şi un regim alimentar sărac în
fenil alanină pot evita instalarea leziunilor Cantitatea lor creşte în celule precum
cerebrale. hepatocitul sau fibra miocardică o dată cu
vârsta, fiind observaţi frecvent în atrofia
Ocronoza (alcaptonuria) brună din senescenţă, motiv pentru care au
fost denumiţi “pigmenţi de uzură”.
A fost descrisă de Virchow în 1866. Este un Microscopic, apar ca nişte granule brune,
deficit enzimatic înnăscut care constă în neregulate, sudanofile.
lipsa unei oxidaze specifice, consecinţa fiind
împiedicarea transformării tirozinei în acid Melanina
fumaric, cu acumularea, în sânge, a unui Melanina este un produs de oxidare al
metabolit intermediar, numit acid tirozinei. Ea este sintetizată, în mod normal,
homogentizinic. Acesta se elimină, după de celule specializate - melanoblaste - şi
oxidare, prin urină, conferind acesteia o depozitată în melanocite. Activitatea
culoare neagră. melanoblastelor şi, deci, sinteza melaninei
este controlată de un hormon elaborat de
Metabolitul se mai depune şi în ţesutul adenohipofiză, numit MSH (melanocyte
cartilaginos, ca un pigment asemănător stimulating hormone).
chimic cu melanina, cartilagiul căpătând o Microscopic, apare sub formă de granule
tentă galben închis (ocru). Aspectul poate fi intracitoplasmatice.
observat la cartilagiile nazale, cartilagiul
pavilionului urechii sau la cartilagiile În mod normal, pigmentul melanic este
bronşice. Se mai poate observa prezenţa de prezent în tegument, globul ocular (la
pete albăstrui brune la nivelul sclerelor. nivelul coroidei), leptomeninge şi sistemul
nervos.
Intoxicaţia cronică cu fenol produce o Perturbări ale metabolismelor acestui
pigmentare cartilaginoasă asemănătoare. pigment sunt denumite dismelanoze.
Acestea se manifestă mai le la nivelul
Leziuni prin tulburări ale tegumentului şi globului ocular.
metabolismului pigmenţilor
Dismelanoze prin exces de pigment
Termenul de pigment se aplică tuturor melanic – Melanodermii. Formarea în
substanţelor colorate, normale sau anormale, exces a melaninei poate fi difuză sau
elaborate în organism. circumscrisă.

52
Capitolul I

• Forma difuză se caracterizează prin Ocronoza


hiperpigmentarea tegumentului. În A fost prezentată anterior la perturbările
condiţii fiziologice este întâlnită după metabolismului aminoacizilor.
expunerea la soare. În condiţii patologice,
apare în insuficienţa suprarenală (boala Pigmenţii hemoglobinici
Addison), datorându-se secreţiei în exces Hemoglobina este o structură complexă
de MSH. heteroproteică, alcătuită dintr-o componentă
• Forma circumscrisă prezintă mai multe proteică, numită globină şi o grupare
variante morfologice: prostetică, hemul, în compoziţia căruia intră
♦ Petele pigmentare, dintre care cele porfirine şi fierul.
mai cunoscute sunt efelidele (pistrui) Hematiile suferă un proces de liză ciclică în
şi cloasma gravidelor (apare pe frunte celulele sistemului mononuclear macrofagic,
şi faţă) mai ales din splină. În urma lizei se
♦ Tumori benigne - nevii pigmentari - eliberează hemoglobina care, la rândul ei, se
care sunt formaţiuni tumorale desface în globină care se metabolizează ca
localizate frecvent pe tegument, orice proteină şi hemul. Acesta din urmă, la
mamelonate, mici, moi, negricioase. rândul său, se descompune într-un nucleu
Microscopic, nevii sunt alcătuiţi din colorat ce conţine fier (hemosiderina,
celule epiteliale conţinând melanină. hemomelanina) şi alt nucleu (bilirubina şi
♦ Tumori maligne - melanoame maligne porfirina) care nu conţine fier.
- care au punct de plecare în
melanoblastele din tegument sau Pigmenţii feruginoşi. Perturbările
coroidă. Sunt caracterizate printr-o metabolismului hemoglobinei cu apariţia în
sinteză activă de melanină şi printr-o exces de hemosiderină vor fi prezentate la
înmulţire rapidă a acestor celule. modificările metabolismului fierului.
Macroscopic, sunt tumori mai mari, Hemomelanina. Este un pigment brun -
de formă neregulată, cu infiltrarea negricios în care fierul este mascat. Este
structurilor subjacente. Metastazează un produs de catabolism al hemoglobinei
precoce. consumate de hematozoare ( agenţii
etiologici ai malariei). Se găseşte în
Dismelanoze prin scăderea organismul bolnavilor de malarie în:
pigmentului melanic – Leucodermii. Pot fi hematii, celulele sistemului mononuclear
şi ele generalizate sau circumscrise. macrofagic din ficat, splină şi măduvă
• Forma generalizată - albinismul - se osoasă. Splina este morfologic
caracterizează prin absenţa totală a caracteristică: mult mărită de volum, dură,
pigmentului melanic. Tegumentul este de culoare negricioasă (splina paludică).
foarte palid, sensibil la lumină, părul este
blond - alb, irisul este depigmentat. Pigmenţii neferuginoşi
• Forma circumscrisă este asociată cu zone Bilirubina. În mod normal, bilirubina se
de melanodermie, coexistând zone formează în ficat şi splină, este
hiperpigmentate cu zone depigmentate, concentrată în bilă, eliminată în tubul
aşa cum se poate observa în vitiligo. digestiv, de unde se elimină parţial prin
fecale şi parţial se resoarbe.
Între tulburările metabolismului melaninei a Excesul de bilirubină în sânge -
fost înscris şi sindromul Dubin - Johnson hiperbilirubinemia - duce la colorarea
în care un pigment foarte asemănător galbenă caracteristică a tegumentelor şi
melaninei se acumulează în hepatocite, la organelor care poartă denumirea de icter.
nivel lizozomal. Ficatul apare Pigmentarea gălbuie apare în special la
hiperpigmentat, coexistând şi o nivelul scleroticii şi pe tegumente, la
hiperbilirubinemie (cu icter). nivelul feţei şi plicilor.
53
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Urina este galbenă şi ea. În afară de creier, Mecanismul acestei creşteri nu este bine
muşchi şi cartilagiu, care nu se colorează, cunoscut. Sunt incriminate, de cele mai
restul organelor şi ţesuturilor apar multe ori, cauze genetice însă porfirinele
pigmentate gălbui, foarte caracteristic. mai pot apare crescute în intoxicaţii cu
După mecanismul patogenic de producere plumb, în anemii hemolitice sau afecţiuni
al hiperbilirubinemiei, icterele se împart hepatice.
în trei tipuri: La bolnavii cu eliminare crescută de
• Icterul hemolitic (prehepatic). Se porfirine prin urină sunt caracteristice
datorează unor distrugeri masive de sensibilitatea tegumentului la lumină,
hemoglobină prin hemoliză excesivă leziuni buloase cutanate, splenomegalia şi
determinată de alterarea morfologică a urinile colorate roşu.
eritrocitelor. În această situaţie, aportul
de bilirubină spre ficat depăşeşte Pigmenţii exogeni
capacitatea lui de a o excreta, cu
acumularea pigmentului în sânge. Diverse materiale colorate pot pătrunde în
• Icter hepato-celular (hepatic). Este organism prin inhalare, ingestie sau
consecinţa leziunilor complexe inoculare. Unele sunt inerte din punct de
hepatocitare, cu alterarea capacităţii lor vedere biologic, neprovocând decât
de a capta, metaboliza şi excreta modificări minime. Altele provoacă leziuni
bilirubina. Acest tip ce icter apare în severe, cu necroză tisulară şi fibroză. şi vor
hepatite, ciroze sau leziuni toxice fi prezentate la patologia aparatului
hepatice. respirator în subcapitolul de
• Icterul mecanic (post hepatic). Este pneumoconioze.
rezultatul obstrucţiei căilor biliare intra
hepatice datorită unor cauze diverse: Antracoza
♦ lipsa de dezvoltare congenitală a Este o leziune pulmonară banală care constă
căilor biliare; în prezenţa de depozite de particule de
♦ obstrucţia intrinsecă, prin calculi, de carbon şi alte pulberi, în urma inhalării de
exemplu; aer poluat, în zonele urbane industrializate
♦ compresiune extrinsecă, prin tumori mai ales sau a inhalării de praf de cărbune,
care se dezvoltă în vecinătate. în mină. Într-o măsură mai mare sau mai
• Colestaza. În obstrucţia căilor biliare, se mică, astfel de depozite sunt prezente în
realizează stază biliară sau colestaza. parenchimul pulmonar al oricărui individ.
Macroscopic, ficatul apare mărit de
volum, de culoare galben - verzuie. Macroscopic, plămânii apar presăraţi cu
Microscopic, canalele biliare apar dilatate puncte şi treneuri negricioase.
datorită conţinutului biliar (formare de Microscopic, iniţial, particulele inhalate
aşa numiţi “trombi” biliari). Pigmentul ajung în alveole. Unele dintre acestea sunt
biliar, sub formă de granule maronii - eliminate prin spută dar cele mai multe sunt
gălbui, se găseşte în celulele Kupffer, în captate de macrofagele alveolare , numite şi
citoplasma hepatocitelor şi în spaţiul “celule de praf”, traversează bariera
interstiţial. Ulterior, apar leziuni alveolară şi ajung în interstiţiu sau, mai
degenerative şi necroze ale hepatocitelor, departe, pe cale limfatică, în ganglionii
leziunile evoluând spre ciroză hepatică de limfatici regionali.
tip biliar. O dată cu moartea macrofagelor,
particulele fagocitate ajung în interstiţiu. Ele
Porfirinele. Sunt pigmenţi care se găsesc vor fi observate sub formă de:
normal în urină, în cantităţi mici. În unele • granule negre intracitoplasmatice, în
cazuri, cantitatea de porfirine din urină macrofag
poate creşte foarte mult.
54
Capitolul I

• aglomerări de culoare neagră, cu margini Nevoile de fier sunt asigurate de echilibrul


neregulate, prezente în spaţiile care se realizează între aportul alimentar,
interstiţiale fiind localizate subpleural, în absorbţia duodeno - jejunală, utilizarea
septurile intraparenchimatoase în tecile tisulară şi excreţie. Majoritatea fierului din
peribronhovasculare. şi în ganglionii organism circulă în sânge, fie legat de
intertraheobronşici şi mediastinali. transferină (proteină transportoare), fie în
componenţa hemoglobinei.
Pigmentaţii medicamentoase şi toxice
Numeroase substanţe, cum ar fi arsenicul, Fierul de rezervă este depozitat mai ales în
bismutul, mercurul, folosite în scopuri ficat, splină, măduvă hematogenă. În mod
terapeutice se depun în diverse structuri ale normal, fierul tisular se prezintă sub două
organismului după ingestie, instilaţie sau forme, cantitativ egale:
administrare parenterală. Astfel, depozitele • feritină, combinaţie de Fe trivalent fixat
pot forma un lizereu gingival fin, la limita pe o matrice proteică, care constituie
implantării dinţilor. Particulele sunt libere în rezerva labilă din celulele sistemului
corion sau sunt incluse în macrofage. Un mononuclear macrofagic
asemenea lizereu poate avea trei • hemosiderină, combinaţie chimică mai
semnificaţii: intoleranţă medicamentoasă, complexă de Fe trivalent cu proteine,
doză terapeutică la limita toxicităţii sau o glucide, lipide. În microscopia optică,
igienă buco-dentară deficitară. acumulările de hemosiderină se prezintă
Argiria. Tratamentele îndelungate cu sub formă de granule gălbui, localizate
compuşi de Argint pot duce la pigmentarea intra sau extracelular care se colorează
tegumentului, cu depunerea pigmentului albastru în coloraţia Pearls. Ea reprezintă
subepitelial, în jurul glandelor sebacee şi rezerva stabilă, fixă, localizată mai ales în
sudoripare. În cazuri severe, apar leziuni ficat.
hepatice şi renale.
Plumbismul (saturnismul). Intoxicaţia Acumulările patologice de fier din ţesuturi
cu plumb duce , pe lângă atingerile viscerale sunt alcătuite mai ales din hemosiderină. Ele
multiple, la pigmentarea mucoasei bucale şi se pot produce în următoarele circumstanţe:
la apariţia unui lizereu gingival caracteristic, • tulburare primitivă a absorbţiei,
albăstrui - negricios la limita cu dinţii. transportului şi stocajului de fier -
Carotenemia. Reprezintă o coloraţie hemocromatoză
galben - pal a tegumentului datorită ingestiei • tulburare secundară cu leziuni localizate
excesive de morcov. sau generalizate, cu sau fără degradare de
Tatuajul. Reprezintă pigmentarea hemoglobină - hemosideroza.
tegumentului prin introducere a unor diverse
materiale cu acul din motive decorative. Pigmentul poate provoca perturbarea
Pigmentul astfel introdus se regăseşte în metabolismelor celulare până la necroză.
macrofagele din derm. Acumulat în spaţiile intercelulare, poate
provoca o fibroză mai mult sau mai puţin
LEZIUNI PRIN TULBURAREA extensivă.
METABOLISMULUI MINERAL
Hemocromatoza
Tulburări ale metabolismului Concepţia general admisă este că
fierului hemocromatoza este o boală metabolică
înnăscută care este caracterizată printr-o
Fierul este unul dintre cei mai importanţi
absorbţie duodenală sporită.
constituenţi minerali din organism.

55
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Consecinţa este saturarea proteinei Un alt exemplu este constituit de celulele


transportoare, cu hipersideremie şi cardiace din plămânul de stază.
acumulare anormală în ţesuturi.
Hemosideroza generalizată
Clinic, bolnavii prezintă tablou de ciroză Poate apare în caz de:
hepatică, diabet zaharat şi melanodermie • distrucţii excesive şi îndelungate de
generalizată. Boala se mai numeşte şi diabet hematii aşa cum se poate întâmpla în
bronzat. Infiltrarea hemosiderinică atinge anemiile hemolitice sau în transfuzii
întreg organismul, însă mai ales ficatul, sanguine repetate.
pancreasul, glandele endocrine, miocardul şi • tulburări ale metabolismului fierului
tegumentul. Ea provoacă o fibroză difuză în
ficat şi în pancreas. Excesul de hemosiderină se acumulează mai
ales în ficat, splină, pancreas, ganglionii
Ficatul limfatici şi rinichi. Se ajunge la leziuni de
Hemosiderina, abundentă, este întâlnită în fibroză viscerală, mai ales în ficat şi
citoplasma hepatocitelor, în celulele pancreas. Morfopatologic, modificările
epiteliului biliar, în pereţii vaselor, în ţesutul lezionale sunt asemănătoare cu cele din
conjunctiv din spaţiul port şi mai puţin în hemocromatoză.
celulele Kupffer. Parenchimul hepatic apare
disecat, în micronoduli, de travee fibroase Tulburări ale metabolismului
care pleacă din spaţiile porte. În final, se cuprului
ajunge la o ciroză de tip micronodular, cu
ficat mărit până la 3 kilograme, având În mod normal, cuprul se găseşte în hematii,
consistenţă dură şi culoare roşie - brună. creier, ficat şi rinichi. El provine din
alimentaţie, este absorbit gastro - intestinal
Pancreasul şi este transportat în plasmă legat de o
Hemosiderina este întâlnită în celulele glicoproteină, numită ceruloplasmină.
epiteliale exocrine, acinoase şi ale canalelor
excretorii, în insulele Langerhans şi în Lipsa proteinei transportoare provoacă o
interstiţiu. Progresiv, se instalează o scleroză acumulare de cupru în unele ţesuturi, cu
difuză, cu atrofie glandulară globală. leziuni secundare variate: ciroză hepatică
macronodulară, leziuni în nucleii nervoşi de
Tegumentul la baza creierului, , anemie hemolitică,
În tegument, hemosiderina predomină în depozit corneean ca un inel verde (inelul
vecinătatea glandelor sudoripare şi sebacee. Kayser - Fleischer), toate acestea
constituind tabloul morfologic al
Hemosideroza degenerescenţei hepato - lenticulare sau
bolii Wilson (boală rară, cu caracter ereditar,
Hemosideroza reprezintă o acumulare familial).
secundară de hemosiderină ca urmare a unor
distrucţii masive de hematii, cu eliberarea de Tulburări ale metabolismului
fier în exces. Se descriu două forme: forma calciului
localizată şi forma generalizată.
Calciul ocupă o poziţie particulară în
Hemosideroza localizată patologie, legată de acumularea sa
Poate fi întâlnită mai ales în vecinătatea preponderentă în schelet şi dinţi. Patologia
focarelor hemoragice care se resorb şi se calciului este legată mai ales de patologia
organizează. După liza hematiilor, osoasă. În afara oaselor, calciul se mai poate
hemosiderina se va găsi înglobată în acumula în diverse ţesuturi sub formă de
macrofagele din jurul focarului hemoragic. calcificări patologice.
56
Capitolul I

Se descriu două tipuri mari de leziuni: Aceste depuneri calcare difuze, intra sau
calcificările patologice şi decalcificările. extracelulare, asociate sau nu cu
calcificări vasculare poartă numele de
Calcificări patologice nefrocalcinoză. Leziunile din
nefrocalcinoză pot conduce la
Există două tipuri de calcificări patologice insuficienţă renală. În paralel,
care se deosebesc prin starea ţesutului în hipercalciuria mai favorizează
care apare depunerea patologică şi prin precipitarea de săruri de calciu (fosfaţi,
valorile concentraţiei plasmatice a calciului. oxalaţi) în căile excretoare, cu formarea
de concreţiuni dure, numite calculi.
Calcificări metastatice
Depunerile de calciu apar, în acest tip de Calcificări distrofice
calcificări, mai ales în ţesuturi sănătoase, în Rezultă prin precipitarea calciului la nivelul
condiţiile unei hipercalcemii cu unor leziuni tisulare în afara oricărei
hipercalciurie. tulburări a metabolismului calciului, deci în
Procesele patologice în care pot fi întâlnite condiţii de calcemie normală.
astfel de acumulări patologice de calciu • Cel mai frecvent astfel de calcificări apar
sunt: la nivelul zonelor de necroză cum ar fi în
• Hiperparatiroidismul., întâlnit în necroza de cazeificare şi în
hiperplaziile glandelor paratiroide sau în citosteatonecroză; în timp focarele de
tumori benigne sau maligne ale acestora. necroză se transformă în noduli fibro -
Caracteristic este decalcificarea osoasă, calacari.
cu mobilizarea calciului şi depunerea sa • În ateroscleroză, calciul se acumulează
în alte structuri tisulare. progresiv în zonele necrozate,
• Absorbţie intestinală crescută transformând leziunile în plăci rigide.
• Aport excesiv alimentar sau • Trombii vechi, organizaţi se pot
medicamentos (hipervitaminoza D sau impregna cu calciu.
consum excesiv de lapte şi medicamente • Frecvent, la nivelul sclerozelor de tip
alcaline la ulceroşi) colagen, după diverse procese
inflamatorii, apar depuneri calcare. Astfel
În toate aceste condiţii, apar leziuni prin pot fi observate calcificări distrofice ale
precipitarea sărurilor de calciu pe structuri valvulelor cardiace după inflamaţia
normale, mai ales în rinichi, pereţii vaselor reumatismală.
de sânge, plămâni şi mucoasa gastrică. • Depunerile de calciu mai pot fi întâlnite
În microscopia optică, precipitările apar şi în stroma unor tumori cum ar fi:
sub formă de mici mase amorfe sau granule carcinomul tiroidian sau meningiomul.
fine de culoare violacee. • La senescenţă, apar astfel de calcificări la
Histochimic, prin metoda Kossa, se nivelul pereţilor vasculari, în cartilagiile
prezintă ca nişte granule negricioase. costale şi laringe.
În stările de hipercalcemie prelungită, Depunerile calcare, mai ales cele tumorale,
precipitările calcare apar difuz, în: sunt utile pentru că pot fi vizibile radiologic.
• pereţii vaselor mici din creier, plămâni,
tegument şi tiroidă. Decalcificări
• plămâni, unde depozitele sunt prezente şi
în septurile interalveolare. Leziunile prin reducerea cantităţii de calciu
• rinichi. Hipercalciuria ce decurge din în organism se observă mai ales la nivelul
hipercalcemie, duce la precipitări calcare scheletului. Cele mai semnificative astfel de
în membranele bazale ale epiteliilor leziuni sunt întâlnite în rahitism şi
tubulare, ale capilarelor glomerulare şi în osteomalacie.
spaţiile interstiţiale.
57
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Rahitismul Morfologic, reprezintă o atrofie a oaselor


Se observă mai ales la copii, între 1 şi 2 ani, care devin subţiate, fragile, putându-se rupe
ca urmare a hipovitminozei D. uşor. Microscopic, se observă subţierea
lamelelor osoase, cu spaţii medulare lărgite,
Din punct de vedere morfologic, apar leziuni pline cu ţesut conjunctiv fibros.
variate ale scheletului, pe de-o parte, ca
urmare a formării în exces a matricei LEZIUNI PRIN TULBURĂRI
proteice a osului (osteoid în exces) care nu DE NUTRIłIE
se calcifică şi rămâne moale iar, pe de altă
parte, are loc o tulburare a osificărilor
encondrale, cu insuficienta calcificare a
Leziuni prin carenţe şi excese
cartilagiului a cărui osificare întârzie.
vitaminice
Rezultă deformări sau îngroşări ale oaselor
Vitamina A
care sunt caracteristice:
• la craniu, fontanelele se închid tardiv
Vitamina A este liposolubilă şi solubilă în
astfel încât fruntea devine înaltă, bombată
solvenţii grăsimilor. Ea derivă din caroten.
• toracele este deformat, prin turtire
laterală, cu stern proeminent (sternul în
Carenţa de vitamină A
carenă). Cartilagiile costale se îngroşă la
Etiopatogenie. Carenţa de vitamină A este
limita cu coastele prin exces de cartilagiu
obişnuită în inaniţie pentru că lipsa
şi osteoid (mătănii costale)
proteinelor reduce sinteza retinolului legat
• coloana vertebrală este curbată înapoi şi
de proteine, necesar eliberării vitaminei A
lateral (cifoscolioză)
din ficat. Carenţa complică şi sindroamele
• bazinul este turtit, triunghiular
cronice de malabsorbţie dar aceasta se
• membrele inferioare sunt curbate datorită
dezvoltă mai lent deoarece ficatul conţine
greutăţii corpului, cu deformarea
cantităţi mari de esteri retinil care pot fi
caracteristică în O sau X
convertiţi la vitamina A. Hepatocitele
împiedică atât stocajul esterilor retinil cât şi
Osteomalacia
conversia lor la vitamina A. Proteinuria
Este o deformare a oaselor care este
creşte pierderile de vitamină A şi provoacă
datorată decalcificării în cazul
carenţă.
hipovitaminozei D la adulţi.
Aspecte clinice şi morfopatologice.
Este întâlnită cel mai frecvent la femei în
Leziunea de bază este metaplazia scuamoasă
sarcină, când echilibrul calcic din
a epiteliilor cilindrice şi tranziţionale
organismul matern este perturbat de nevoile
(metaplazia epidermoidă). Ea interesează
crescute în calciu ale fătului.
conjuctiva, mucoasa nazală, a sinusurilor
Cele mai afectate sunt oasele membrelor
paranazale, a glandelor salivare, arborele
inferioare, cele ale bazinului şi coloana
respirator, pancreasul, pelvisul renal,
vertebrală. Acestea se înmoaie şi se
ureterele şi uterul.
curbează. Microscopic, osul decalcificat se
Leziunile oculare. Cel mai afectat este
transformă într-o masă fibroasă, cu formare
globul ocular, unde se descriu următoarele
de ţesut osteoid care nu se calcifică.
leziuni:
• Xeroftalmia. Reprezintă keratinizarea
Osteoporoza
corneei care se ulcerează şi se infectează.
Este o leziune a oaselor determinată de
Ea este consecutivă blocării ductelor
decalcificare ce este observată mai ales la
lacrimale cu detritusuri keratinice.
senescenţă datorită apariţiei dezechilibrelor
Infecţia poate conduce la panoftalmită
hormonale şi reducerii activităţii.
sau distrucţia globului ocular şi orbire.

58
Capitolul I

Clinic, pacienţii acuză înceţoşarea (celule Ito), hepatocite atrofice conţinând


vederii. mici picături lipidice.
• Petele (spoturile) Bitot. Sunt zone Prin imunoflourescenţă, s-a demonstrat că
localizate de kerosis (zone în care celulele Ito stochează vitamină A. Acest
conjunctiva este uscată). proces conduce la un aspect asemănător
• Hemeralopia. Reprezintă diminuarea cirozei hepatice.
vederii nocturne şi este semnul cel mai
obişnuit al carenţei de vitamina A. Ea La copii, excesul de vitamină A poate
este consecinţa regenerării incomplete a provoca hiperostoză corticală şi subţierea
pigmentului retinian, proces în care cartilagiului epifizar al oaselor lungi.
intervine şi vitamina A. Osificarea prematură a cartilagiului epifizar
Leziunile tegumentare. Apar mai ales pe poate împiedica creşterea oaselor în
cel de la nivelul membrelor, unde se observă lungime.
constant o hiperkeratoză foliculară, Excesul mai poate provoca o pseudotumoră
caracterizată prin eliminarea de dopuri cerebrală la fetele adolescente
keratinice la nivelul foliculilor piloşi, cu supraponderale care primesc doze zilnice de
atrofia glandelor sebacee adiacente. peste 100.000 U.I. timp de mai multe luni ca
Carenţa severă. Provoacă întârzieri în tratament împotriva acneei.
creştere la copii. În arborele respirator, Pseudotumora cerebrală mimează multe din
obstrucţia bronhiilor şi bronhiolelor cu semnele unei tumori cerebrale cum ar fi
celule epiteliale descuamate poate conduce creşterea presiunii intracraniene, cu cefalee,
la bronşectazie (dilatarea permanentă a şi stază papilară. În cazurile prelungite şi
bronhiilor). severe, poate rezulta orbirea, prin atrofia
nervului optic.
Excesul de vitamină A
Excesul de vitamină A este toxic şi Vitamina D
provoacă manifestări morfologice şi clinice
variate. Vitamina D include mai mulţi steroli
liposolubil; colecalciferolul sau vitamina D3
Clinic. Forma acută apare după ficatul de este sintetizat din precursori în tegument,
urs polar sau alte animale arctice sau după o sub acţiunea razelor solare; ergocalciferolul
administrare medicamentoasă într-o singură sau vitamina D2 provine din alimentaţie:
doză mare. Se manifestă prin durere carne lapte ficat de morun. Ambele forme
abdominală, greaţă, vărsături, cefalee severă, sunt metabolizate în ficat: vitamina D2 în
ameţeli şi iritabilitate, urmate de o dorinţă 25-hidroxiergocalciferol iar vitamina D3 în
puternică de somn. În una, două zile începe 25-hidroxicolecalciferol. Alte hidroxilări au
descuamarea tegumentului. loc în rinichi.
Forma cronică, survine la persoane care
folosesc mai mult de 50.000 U.I. de Vitamina D favorizează absorbţia calciului
vitamină A zilnic şi se caracterizează prin şi fosforului în intestin şi activează fosfataza
dureri intermitente osteo-articulare, alcalină în oase, rinichi şi intestin.
oboseală, insomnie, căderea părului, uscarea
şi fisurarea buzelor, anorexie, Carenţa de vitamină D
hepatomegalie, scăderea în greutate, Lipsa vitaminei D provoacă o insuficientă
descuamarea şi hiperpigmentarea mineralizare a tramei osteoide din ţesutul
tegumentului. osos. Ea se datorează malabsorbţiei sau
Aspecte morfopatologice. La pacienţii cu tulburărilor de digestie a lipidelor sau, în
hepatomegalie din forma cronică, biopsiile anumite ţări, unei expuneri insuficiente la
hepatice relevă fibroză perisinusoidală, lumina solară.
numeroase celule Kupffer încărcate cu lipide
59
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Rezultă, la copii, leziuni patognomonice Există şi o formă sintetică, menadiona


reunite în cadrul rahitismului, iar, la adulţi, (vitamina K3) mai activă decât
osteomalacia (leziunile au fost prezentate la componentele naturale, însă hidrosolubilă.
tulburările metabolismului calciului.
Vitamina K este esenţială pentru sinteza
Vitamina E protrombinei de către ficat; şi alţi factori ai
coagulării sunt dependenţi de vitamina K
Vitamina E (tocoferol) este liposolubilă; are (factorul VII, factorul IX şi factorul X).
funcţie antioxidantă, fiind esenţială pentru
funcţia de reproducere normală. Se Carenţa de vitamină K
apreciază că un aport adecvat de vitamină E Etiopatogenie. Carenţa în vitamina K apare
favorizează longevitatea. în icterul mecanic, datorită malabsorbţiei
prin lipsa bilei.
Carenţa de vitamină E La nou-născut, poate apare prin absenţa
Etiopatogenie. Modificările produse de bacteriilor intestinale. DE asemenea, în
avitaminoza E sunt minore, la om. Vitamina hepatopatiile cu insuficienţă hepatică,
E şi seleniul au funcţii strâns înrudite în carenţa este determinată de tulburările de
metabolismul normal, deşi această utilizare.
interrelaţie nu este bine înţeleasă. În unele Tratamente îndelungate antibiotice alterează
miopatii, care apar spontan şi care au fost flora bacteriană din intestin, reducând
atribuite carenţei în vitamină E, a fost sinteza de vitamină K.
implicată şi carenţa în seleniu. Unele din În toate aceste cazuri, se instalează
aceste tulburări răspund fie la administrarea hipoprotrombinemia care provoacă
de vitamină E, fie la administrarea de fenomene hemoragice prin tulburări de
seleniu, altele doar la administrarea de coagulare.
vitamină E sau doar la administrarea de Aspecte clinice. Tabloul este dominat de
seleniu. hemoragii care apar de obicei la nivelul
Aspecte morfologice. În deficienţele severe, tegumentului, mucoaselor, sistemului
au fost observate o depunere de material muscular, tubului digestiv, tractului urinar şi
ceroid în celulele musculare netede şi o creierului.
toleranţă scăzută a membranei eritrocitare la Carenţa în vitamină K este una din cauzele
acţiunea oxidanţilor, fără hemoliză. cele mai obişnuite ale hemoragiilor nou-
născutului asociate traumatismului
Excesul de vitamină E obstetrical.
La pacienţii cărora li se administrează Morfologic, hemoragiile pot îmbrăca toate
anticoagulante, dozele mari de vitamină E aspectele deja descrise, de la peteşii până la
antagonizează vitamina K, sporind efectul hematoame.
anticoagulant.
La sugarii prematuri, cantităţi excesive de Excesul de vitamină K
vitamina E pot provoca ascită, icter, Excesul de vitamină K inhibă acţiunea
hepatomegalie, azotemie şi trombocitopenie. anticoagulantelor de tip cumarinic şi poate
provoca icter fetal dacă este administrat în
Vitamina K timpul sarcinii.
La copii, se asociază cu o creştere a
Vitamina K include două naftokinone incidenţei anemiei hemolitice,
liposolubile: vitamina K1 (sau filokinona) hiperbilirubinemie şi icter nuclear (colorarea
prezentă în produsele vegetale verzi din galbenă a nucleilor de la baza creierului
alimentaţie şi vitamina K2 (menakinonă), precum şi a altor zone cerebrale, prin
sintetizată de bacteriile intestinale. depunerea excesivă de pigment bilirubinic).

60
Capitolul I

Vitamina B1 Microscopic, miocardul este edematos şi


infiltrat cu limfocite. Fibrele miocardice
Vitamina B1 sau tiamina este hidrosolubilă. prezintă intumescenţă tulbure,
Aceasta este un antagonist al acetil colinei şi degenerescenţă hidropică şi steatoză. Există
joacă un rol important în buna funcţionare a un edem în ţesuturile celulare subcutanate şi
sistemului nervos precum şi un rol esenţial revărsate lichidiene în cavităţile pleurale,
în menţinerea unui bun apetit şi a tonusului pericardică şi peritoneală.
gastrointestinal. În forma acută, a mai fost semnalat şi
edemul pulmonar acut.
Carenţa de vitamină B1 Nervii periferici prezintă degenerescenţă
Etiopatogenie. Tiaminpirofosfatul (TPP, mielinică, fragmentarea axonilor, cu
cocarboxilaza) ia parte la decarboxilarea degenerescenţă walleriană. Există modificări
oxidativă care duce la formarea bioxidului degenerative în celulele motorii din coarnele
de carbon. În carenţă , este interferat ciclul anterioare ale măduvei spinării şi în celulele
acidului citric, ca rezultat al absenţei senzitive din coarnele posterioare. Muşchii
cocarboxilazei. Metilglioxalul care se inervaţi de nervii afectaţi sunt atrofici.
acumulează datorită insuficientei utilizări a
piruvatului, poate fi toxic pentru miocard şi Boala Wernicke apare la alcoolicii
poate produce insuficienţă cardiacă. cronici. Se manifestă, de obicei, prin
Clinic, sunt prezente manifestări destul de nistagmus, greaţa şi slăbirea muşchilor
variabile şi, uneori, destul de dificil de drepţi ai ochiului. Urmează, de regulă,
precizat. Carenţa se poate manifesta ca ataxia care este severă. Bolnavii încep să
polinevrită izolată, ca boală beri - beri sau ca devină confuzi şi apatici. Unii pot face
boală Wernicke. sindrom Korsakow (pacientul este activ,
însă îşi pierde memoria recentă şi
Boala beri - beri este un sindrom neuro- capacitatea de a învăţa lucruri noi, încercând
muscular complex. Tabloul clinic este să compenseze aceste deficienţe prin
dominat de insuficienţa cardiacă, cu edeme confabulaţie).
generalizate (anasarcă). Microscopic, se găsesc leziuni în talamus,
• În forma acută, insuficienţă cardiacă se hipotalamus, corpii mamilari şi în nucleii
instalează în două, trei zile şi poate fi nervilor cranieni III, IV, VI, VIII şi X.
fatală. Dispneea este intensă şi edemele Aceste leziuni constau în degenerescenţa
discrete sau absente. Cordul este dilatat, celulelor ganglionare, care apar înconjurate
ficatul are dimensiuni crescute de hemoragii. Survine o discretă reacţie
(hepatomegalie) iar venele gâtului sunt şi glială, cu formare de celule microgliale ce
ele dilatate. conţin vacuole lipidice. Acest tip de reacţie
• În forma cronică, vasodilataţia periferică a fost denumită poliencefalită hemoragică
creşte travaliul cardiac, rezultând superioară.
insuficienţă cardiacă globală cu retenţia
de apă şi sodiu şi edeme periferice Excesul de vitamină B1
severe. Cordul şi ficatul sunt mărite. Tiamina, administrată intravenos, poate
Coexistă afectarea nervilor periferici, sub produce, rar, o insuficienţă circulatorie
formă de polinevrită. Bolnavii prezintă acută.
astenie şi rigiditatea membrelor inferioare, Câteodată poate surveni anafilaxia la injecţii
uneori cu parestezii, precum şi dureri repetate cu tiamină. La pacienţii care sunt
musculare permanente. Uneori, pot surveni trataţi cu doze excesive, timp îndelungat a
paralizii flasce. fost descris un sindrom asemănător
Macroscopic, cordul prezintă hipertrofie şi hipertiroidismului (iritabilitate, intoleranţa la
dilataţie, în special a cavităţilor drepte. căldură, tahicardie).

61
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Vitamina B2 Carenţa de vitamină B6


Etiopatogenie. Carenţa de piridoxină apare
Este o vitamina hidrosolubilă care, rar. S-au descris mai multe deficite
combinată cu mononucleotidele şi congenitale care împiedică utilizarea
dinucleotidele, are funcţie de coenzimă. Ea piridoxil 5 fosfatului. Copii născuţi cu un
ia parte la producerea unor enzime deficit al apoenzimei pentru glutamic acid
flavoproteice, cum ar fi succinic - decarboxilază, care reduce afinitatea lor
dehidrogenaza. Riboflavina este un pigment pentru piridoxil 5 fosfat, suferă convulsii şi
retinian care participă la adaptarea la afectare a creierului. Alţi copii cu anomalii
lumină. congenitale ale unei enzime ce utilizează
piridoxil 5 fosfatul dezvoltă o anemie
Carenţa de vitamină B2 sideroblastică şi hemosideroză congenitală.
Etiopatogenie. Carenţa izolată a Aspecte clinice şi morfologice. Leziunea
riboflavinei este rară; ea survine, de obicei, cea mai obişnuită, atribuită carenţei în
în carenţa complexului vitaminei B. Cauzele vitamina B6 este o dermatită seboreică
principale sunt: sindromul de malabsorbţie periorbitară, la unghiurile ochilor şi ale gurii
şi alcoolismul cronic. ce constă în prezenţa de placarde roşietice la
Aspecte clinice şi morfologice. nivelul cărora se observă hiperkeratoză şi
Modificările atribuite riboflavinei afectează keratoză foliculară. Se mai poate întâlni şi o
în principal tegumentele şi mucoasele şi, cheilită, glosită şi fotofobie.
uneori, globul ocular.
Se descriu eroziuni ale comisurilor Excesul de vitamină B6
labiale care se prezintă ca nişte plăci În cazul administrării unor doze mari de
crustoase şi fisuri însoţite de inflamaţie. piridoxină timp îndelungat, poate apare o
Limba apare cu atrofia mucoasei care devine nevrită periferică.
netedă si capătă o culoare albăstruie.
Alterările cutanate nu sunt specifice, Vitamina B7 (vitamina PP -Niacina)
alterează electiv regiunile nazo-labială si
nazo-geniană, determinând, uneori, o Niacina este denumirea care se dă acidului
descuamare exagerată şi un prurit neplăcut nicotinic, nicotinamidei şi altor componente
(dermatită seboreică). care au o acţiune similară. Ea este
Se mai descrie o afectare a conjunctivei şi hidrosolubilă. Este componenta coenzimei I
corneei, cu diminuarea vederii. Aceasta este (difosfopiridin nucleotidului - DPN) şi a
provocată de invazia corneei de capilare coenzimei II (trifosfopiridin nucleotidului -
provenite din plexul limbic, provocând TPN). Aceste coenzime sunt dehidrogenaze.
opacităţi corneene sau ulceraţii. Acidul nicotinic este vasodilatator.

Excesul de vitamină B2 Carenţa de Niacină


Nu sunt descrise leziuni prin exces de Etiopatogenie. Carenţa provoacă pelagra, o
riboflavină. boală care este întâlnită mai ales în ţările
slab dezvoltate. Apare la cei cu o alimentaţie
Vitamina B6 bazată pe făină de porumb (săracă în
triptofan) şi rareori la alcoolici, bolnavi cu
Este o vitamină hidrosolubilă. Este esenţială malabsorbţie. Pelagra mai apare şi la
pentru metabolismul complet al triptofanului pacienţii cu sindrom carcinoid deoarece
şi ia parte la metabolismul lipidic şi al foarte mult din triptofanul absorbit este
acizilor graşi. Piridoxal 5 fosfatul are funcţie utilizat la sinteza serotoninei. Este obişnuită
de coenzimă în decarboxilarea unor asocierea cu carenţa în vitamine din
aminoacizi. complexul B.

62
Capitolul I

Clinic, boala se caracterizează printr-o Carenţa de vitamină B 12


hiperpigmentaţie simetrică şi eritem ale Etiopatogenie. Carenţa în vitamina B12
tegumentelor expuse, urmate de descuamare, provoacă o anemie macrocitară
diaree, şi tulburări mintale. Dermatita începe megaloblastică (anemia pernicioasă sau
să se manifeste pe zonele corpului expuse la anemia Biermer). Cauza cea mai frecventă
soare, apoi se extinde şi pe celelalte zone. este gastrita atrofică, în care nu se produce
Aspecte morfologice. Macroscopic, zonele factorul intrinsec, lipsa acestuia împiedicând
afectate de la nivelul tegumentului sunt absorbţia vitaminei B12. Anemia mai apare
congestionate şi edematoase. Se produce şi în mai multe sindroame de malabsorbţie,
iniţial un eritem, apoi apar flictene pline cu mai ales cele ce interesează ileonul, acolo
un lichid sero-sanguinolent care sunt urmate unde se absoarbe vitamina B12. Carenţa este
de ulcerare, hiperkeratoză, descuamare şi, în determinată foarte rar de deficitul alimentar.
final melanodermie.
Microscopic, se observă o hiperkeratoză Acidul Folic
marcată şi, peste tot în epiderm, se văd
granule de pigment melanic. Ca şi vitamina B12, intervine în maturarea
Dermul este edematos, infiltrat cu celulelor sanguine. El joacă un rol capital în
limfocite; vasele sanguine de la acest nivel metabolismul acizilor nucleici.
sunt dilatate. Mucoasele bucală, faringiană,
esofagiană şi vaginală prezintă: congestie, Carenţa de acid folic
edem, epiteliul este îngroşat şi, adesea, Etiopatogenie. Carenţa de acid folic apare
ulcerat. Suprainfecţia secundară provoacă în sprue şi alte sindroame diareice şi de
frecvent inflamaţii acute. malabsorbţie, în tireotoxicoză, sarcină,
La nivelul tractului intestinal, există o alcoolism sau la pacienţi care fac tratamente
infiltraţie limfocitară în submucoasă. Sunt anticonvulsivante.
caracteristice: atrofia şi dilatarea glandelor
Lieberkühn şi a glandelor mucoase ale Acidul pantotenic
colonului (colită chistică superficială).
Creierul prezintă edem şi, în fazele În condiţii normale, carenţa de biotină nu se
tardive ale bolii, reducerea celulelor poate instala. În experimente făcute cu
ganglionare. în coarnele laterale şi voluntari care au mâncat cantităţi mari de
posterioare din măduva spinării , ca şi în avidină (o proteină din albuş care leagă
nervii cranieni şi periferici se văd focare de biotina, împiedicând absorbţia ei), aceştia au
demielinizare . prezentat dermatită, anemie, mialgii, astenie,
depresie.
Excesul de Niacină
Excesul de acid nicotinic duce la eliberarea Vitamina C (Acidul Ascorbic)
unor cantităţi mari de histamină, provocând
eritem, prurit, ameţeli şi, uneori, simptome Vitamina C este hidrosolubilă. Ea este
gastro-intestinale şi bronhospasm. esenţială pentru sinteza structurilor
intercelulare cum ar fi colagenul, reticulina,
Vitamina B12 (Ciancobalamina) dentina şi matricea osoasă.

Vitamina B12 este sintetizată doar sub Astfel, absenţa ei inhibă hidroxilarea
acţiunea unor microorganisme din sol, apă, procolagenului în reticulul endoplasmatic
intestin. Ea este absorbită în intestin în rugos al fibrocitelor; colagenul astfel format
prezenţa obligatorie a unui factor intrinsec, este de proastă calitate şi poate fi foarte uşor
produs de mucoasa gastrică. Ea este stocată disociat, consecinţa fiind o afectare a
în ficat şi intervine în maturarea celulelor membranelor bazale şi a peretelui vascular.
sanguine.
63
Leziuni elementare celulare şi tisulare

De asemenea, ea joacă un rol important în Acest sindrom hemoragic este constant în


formarea dinţilor şi a oaselor şi în scorbut. El se explică prin insuficienţa
producerea calusului, în repararea fracturilor joncţiunilor care unesc celulele endoteliului
şi vindecarea plăgilor. Ea mai este necesară vascular. Rezultă o creştere a permeabilităţii
pentru menţinerea permeabilităţii capilare şi vasculare la care contribuie şi sărăcia în
are un rol important în sinteza hormonilor fibre intercelulare. Aceste modificări nu se
corticoizi. văd în microscopia optică. Din acest motiv,
hemoragiile survin peste tot: purpură
Carenţa de vitamină C cutanată, echimoze, hemartroză, epistaxis,
Clinic. Deficienţa de vitamină C provoacă o melenă, hematurie, hemoragii gingivale,
boală numită scorbut. oculare şi chiar cerebrale.
La adult, ea debutează cu hiperkeratoza Tumefierea gingiilor prin edem şi
foliculilor piloşi, mai ales pe membre. hemoragii, cu fenomene inflamatorii
Tegumentul din jurul foliculilor este asociate, este constantă.
congestionat. În jurul foliculilor încep să Vindecarea plăgilor, care implică
apară peteşii care, la un moment dat devin formarea de fibre de colagen pentru a
echimoze. Gingiile se tumefiază şi se constitui cicatricea, necesită un aport de
infectează frecvent. Sângerarea din papilele vitamină C. În absenţa acesteia, ţesutul de
dentare dintre dinţi este obişnuită şi deseori, granulaţie este puţin vascularizat, alcătuit
severă. Dinţii încep să se mişte şi, apoi, cad. din fibroblaste fără colagen, cu frecvente
Apar frecvent mialgii, artralgii, astenie si infiltrate hemoragice. Repararea altor focare
hidartroze. Se instalează, de obicei, o inflamatorii şi închistarea abceselor se va
anemie normocromă şi normocitară, mai rar face incomplet şi va fi întârziată.
macrocitară. Boala se poate complica cu În ţesutul osos, tulburarea principală
tromboze venoase. În final, poate apare constă într-o insuficientă elaborare a
icter, febră, edeme, şoc, convulsii şi moarte. matricei osoase, ceea ce întârzie osificarea
La copii şi adolescenţi, hemoragiile encondrală ca şi pe cea membranoasă.
periostale provoacă tumefieri dureroase. Zonele de osteogeneză sunt ocupate de o
Mişcările membrelor provoacă crepitaţii proliferare fibroblastică fără formare de
prin disjuncţii osteo-condrale sau costo- colagen şi de ţesut osteoid. Traveele osoase
condrale. Extremităţile costale se tumefiază prezente sunt calcificate în întregime,
la nivelul sternului, formând "mătăniile" straturile cartilaginoase se constituie normal
scorbutice. În fazele tardive ale bolii, se şi suferă o calcificare provizorie dar nu se
întâlnesc de regulă hemoragii intraoculare, osifică. Resorbţia acestui cartilagiu este
în spaţiul subarahnoidian şi în creier. redusă şi el se acumulează, determinând
Hemoragiile tegumentare sunt neobişnuite. lărgirea plăcii epifizare şi o proiecţie de
Sângerarea gingiilor apare doar după erupţia lamele cartilaginoase în spaţiile medulare
dentară. osoase. Afectarea vasculară şi aderenţa slabă
Aspecte morfologice. Principalele anomalii a periostului de os pot antrena focare
interesează osul şi endoteliul vascular. hemoragice subperiostale.
Leziunea de bază constă în Cartilagiile de conjugare lărgite şi
imposibilitatea ţesutului conjunctiv de a alcătuite mai ales din ţesut cartilaginos, cu
produce şi menţine structurile intercelulare rezistenţă scăzută se deformează uşor la
(colagen, matrice osoasă, dentină cartilagiu, solicitări mecanice. Din acest motiv,
cementul dentar, inclusiv endoteliul fracturile sunt frecvente şi hemoragiile,
vascular). severe.
Fragilizarea pereţilor vasculari conduce la Aceste modificări osoase sunt, evident,
hemoragiile din tegument, mucoase, muşchi mult mai importante la copii în perioada de
şi pulmoni şi la cele periostale şi creştere decât la adult.
intraarticulare.
64
Capitolul I

Excesul de vitamină C Aspecte morfologice. Există un proces de


Predispune la formarea de calculi urinari, atrofie generalizată a ţesuturilor
prin creşterea excreţiei urinare de oxalaţi. În organismului.
mod paradoxal, scorbutul poate apare la Sistemul nervos central, vasele şi cordul
persoane care folosesc cantităţi mari de prezintă un grad mai mic de atrofie decât
vitamină C pentru că un consum sporit de celelalte ţesuturi.
acid ascorbic creşte necesităţile Depozitele adipoase se reduc apreciabil şi
organismului pentru aceasta, situaţie adipocitele devin mai mici (fetalizarea
întâlnită în sarcină şi stress. grăsimii). Când depleţia adipoasă este
marcată, aceasta devine brună, translucidă.
Leziuni prin carenţe şi excese Adipocitele apar disociate de un lichid sărac
nutriţionale în proteine (atrofie seroasă a grăsimii).
Mobilizarea grăsimilor din depozite poate
Carenţa sau excesul de proteine, glucide, conduce la steatoză hepatică. Ulterior,
lipide, vitamine sau minerale din alimentaţie ficatul se micşorează global. În stadiile
provoacă leziuni. avansate de inaniţie proteinele tisulare sunt
catabolizate, producându-se o emaciere
Carenţa protein - calorică severă musculaturii.
În caşexia severă, survine o
Lipsa hranei provoacă un complex carenţial degenerescenţă granulo-adipoasă în muşchii
ce include aproape toate principiile nutritive. scheletici. Gradul modificărilor degenerative
Se descriu mai multe forme anatomo-clinice este variabil şi nu este direct proporţional cu
de perturbări determinate de dezechilibrul scăderea în greutate. Fibrele musculare sunt
nutriţional şi anume: inaniţia, boala moderat sau intens contractate şi, pe secţiuni
kwashiorkor şi marasmul. transversale, au o formă rotundă sau
prismatică. Pancreasul şi alte glande
Inaniţia exocrine sunt atrofice.
Etiopatogenie. Este starea patologică cea În faza avansată, ascita şi edemul feţei şi
mai frecventă. Principalele cauze sunt: al membrelor sunt obişnuite.
• indisponibilitatea hranei adecvate pentru Reducerea producţiei de eritrocite duce la
menţinerea vieţii; anemie. Ţesuturile limfoide se atrofiază.
• ingestie insuficientă a hranei fie datorită Funcţia celulelor T şi capacitatea de
unor obstacole mecanice situate la nivelul fagocitoză a neutrofilelor este scăzută dar
tubului digestiv (atrezie sau stenoză funcţia limfocitelor B este păstrată. Moartea
esofagiană, stenoză pilorică), fie datorită survine prin infecţii oportuniste sau
anorexiei, fie de cauză psihică; pneumonie.
• insuficienţa absorbţiei hranei din intestin La copii, se disting două sindroame
datorită diferitelor leziuni ale acestuia; înrudite dar distincte: Kwashiorkor şi
• boli cronice debilitante, cum ar fi marasmul.
cancerul sau tuberculoza.
Clinic, pacientul este slab, extenuat, Kwashiorkor
deprimat şi apatic. Ochii sunt inerţi şi Etiopatogenie. Boala este provocată în
lucioşi. Tegumentele sunt aspre şi reci, special de carenţa proteică cu aport glucidic
atârnă în falduri acolo unde a dispărut normal sau crescut. Apare la copii, după
grăsimea. Adesea, ele prezintă o pigmentaţie înţărcare, în ţările subdezvoltate, mai ales în
murdară, mai ales pe faţă. Oasele proemină. Africa.
Membrele sunt subţiate, în contrast cu faţa şi Clinic, se caracterizează printr-o creştere
abdomenul care sunt edematoase. Pilozitatea insuficientă, o erupţie cutanată (rash), în
se reduce mult. La copii, creşterea se special în fosele axilare, regiunile inghinală
opreşte. La femei, amenoreea este obişnuită. şi fesieră.
65
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Părul are o coloraţie roşiatic-cenuşie (prin Excesul de grăsimi - Obezitatea


scăderea pigmentului). Pacientul prezintă
diaree cu steatoree, apatie, anemie şi semne Excesul de ţesut adipos în organism se
de carenţe vitaminice. Părul începe să numeşte obezitate. Orice persoană care are
devină uscat, se subţiază, devine friabil şi se un index al masei corporale (greutatea
depigmentează; uneori, poate cădea spontan. corpului în Kg / înălţime în m) mai mare de
Proteinele serice scad sub 4 g / 100 ml. 85 %, mai ales dacă este tânără, este obeză.
Edemul este unul din aspectele principale Obezitatea este inestetică şi poate provoca
în kwashiorkor. Faţa este rotundă, mâinile şi complicaţii majore, scurtând durata vieţii.
picioarele tumefiate iar abdomenul este
proeminent. Atrofia musculară este Cauzele obezităţii. În majoritatea cazurilor,
invariabilă dar cu prezervarea grăsimii. obezitatea este consecinţa excesului
Ficatul este, de obicei, mărit. alimentar (supraalimentaţie). La obezi,
Constant, coexistă tuberculoza, infecţiile centrii hipotalamici care reglează ingestia
urinare, salmonelozele şi alte infecţii. hranei sunt anormal.
Aspecte morfologice. În kwashiorkor există La producerea obezităţii mai contribuie şi
steatoză hepatică cu infiltrat limfocitar alţi factori, cum ar fi: lipsa exerciţiilor
portal, cu extensie stelată în parenchim. În fizice, indolenţa şi, în unele cazuri, diverse
cazurile necomplicate, nu există nici necroză disfuncţii endocrine. Obezitatea este un
hepatocitară şi nici ciroză. element component al tabloului clinic al
Pancreasul, glandele salivare şi alte sindromului Cushing, al sindromului
glande sunt atrofice, cu fibroză interstiţială. Fröhlich şi, rareori, în alte forme de
Cordul este atrofic şi, uneori, cu hipopituitarism. Hipotiroidismul provoacă,
degenerescenţă grasă şi infiltrat interstiţial uneori, obezitate. În cazuri foarte rare, un
cu limfocite şi macrofage. hiperinsulinism, provocat de o tumoră a
Peretele intestinului subţire are grosimea insulelor Langerhans (insulinom) poate
mult redusă, fiind aproape transparent, induce obezitate. Uneori, apariţia obezităţii
datorită atrofiei musculare; mucoasa este este favorizată de factori genetici, familiali.
subţire şi plată, datorită dispariţiei La unii obezi, activitatea
vilozităţilor. lipoproteinlipazei ataşată endoteliului din
ţesutul adipos creşte. Enzima hidrolizează
Marasmul trigliceridele circulante, eliberând acizi graşi
Etipopatogenie. Este provocat de carenţă liberi care sunt preluaţi de adipocite.
proteică şi glucidică. Deosebirea dintre
kwashiorkor şi marasm nu este totdeauna Clinic, mulţi obezi sunt rezistenţi la
netă. insulină. Această rezistenţă este provocată,
Copiii cu carenţă proteică şi cu o mică în parte, prin reducerea numărului de
carenţă glucidică prezintă leziuni receptori insulinici la nivelul celulelor lor,
intermediare între cele două stări patologice. adeseori mai importantă decât perturbarea
Clinic, retardarea mintală nu se întâlneşte ca metabolismului glucozei intracelular. Doar o
în kwashiorkor. Coexistă totdeauna cu mică parte dintre obezi au un diabet zaharat
deficite vitaminice şi infecţii. noninsulinodependent dar 85 % din
Aspecte morfopatologice. Leziunile sunt diabeticii noninsulinodependenţi sunt obezi.
cele întâlnite şi în alte forme de denutriţie. La mulţi obezi, creşte producerea de
Spre deosebire de kwashiorkor, ficatul este VLDL (lipoproteine cu densitate scăzută) în
mic, nesteatozic; proteinele serice se menţin, ficat, provocând hipertrigliceridemie.
până în fazele terminale. Creşterea se datorează, în parte,
Edemul este neobişnuit. Depozitele adipoase hiperinsulinismului şi, în parte, creşterii
sunt epuizate. turnover-ului acizilor graşi liberi, obişnuită
în obezitate.
66
Capitolul I

La obezi, hipertensiunea este obişnuită. LEZIUNI PRIN PERTURBĂRI


Ea este provocată, în principal, de ALE FUNCłIEI DE
hipervolemie, fără creşterea rezistenţei REPRODUCERE CELULARĂ
periferice. Ateroscleroza este adesea
extensivă şi severă. Litiaza biliară este şi ea
Au fost prezentate la “Modificările nucleului
frecventă. Adeseori, este crescută excreţia
- alterări ale mitozei”.
urinară de 17 - cetosteroizi. Concentraţia
cortizolului plasmatic este rareori ridicată iar
secreţia hormonului de creştere este redusă. LEZIUNI PRIN PERTURBĂRI
La unii obezi, care depăşesc 130 kg, se ALE FUNCłIEI DE
conturează un tablou clinic particular numit DIFERENłIERE CELULARĂ
Sindrom Pickwick. Aceştia, în timpul zilei
sunt somnolenţi aţipind asesori. La mulţi După cum se ştie, în mod obişnuit, celulele
dintre aceştia, somnolenţă este provocată de “mamă” din zonele generatoare, ale
crize de apnee care trezesc pacientul în ţesuturilor (cum ar fi stratul bazal generator
timpul nopţii. Greutatea grăsimii şi relaxarea al epiteliilor stratificate, colul glandelor
faringelui care survine în timpul somnului gastrice sau intestinale sau stratul profund al
provoacă obstrucţia căilor aeriene periostului) se divid în două celule “fiice”:
superioare. Rezultă hipercapnia şi hipoxia una care înlocuieşte celule “mamă” şi alta
care trezesc pacientul. Rareori, aritmiile care se diferenţiază după modelul specific
cardiace pot provoca moartea subită. La fiecărui ţesut normal. Există agresiuni care
mulţi dintre aceşti pacienţi, răspunsul redus pot provoca o deviere de la această
la hipercapnie şi hipoxie provoacă diferenţiere.
hipoventilaţie în timpul zilei. Mişcările
peretelui toracic sunt reduse. PCO2 în Metamorfoza sau metaplazia
sângele arterial creşte peste 50 mm Hg
înainte ca centrii respiratori să răspundă. Au fost prezentate la „Adaptarea celulară şi
PO2 scade. tisulară”
Unii dintre indivizi fac policitemie sau
hipertensiune pulmonară. Scăderea în Nediferenţierea şi imaturitatea
greutate readuce la normal funcţia celulară
respiratorie.
Aspecte morfopatologice. În mod normal, Unele agresiuni pot împiedica diferenţierea
numărul de adipocite din organism creşte la sau, dacă aceasta a început, o pot opri
un individ până la vârsta de 20 de ani, după înainte de a se produce maturarea celulară.
care el rămâne constant tot restul vieţii. Sunt leziuni în care se pot identifica, în
Dacă obezitatea se dezvoltă în copilărie, ţesut, celule din aceeaşi suşă, eşalonate în
numărul de adipocite formate este mai mare diverse stadii de diferenţiere şi maturare sau
decât normal. celule blocate într-un stadiu intermediar.
La adult, dacă apare o obezitate Astfel, se pot întâlni:
moderată, numărul de adipocite din • celule bine diferenţiate
organism este normal, dar fiecare dintre • celule cu diferenţiere medie
aceste conţin mai multă grăsime decât în • celule slab diferenţiate
mod obişnuit. Doar, când în timpul vieţii • celule nediferenţiate
adulte obezitatea instalată este severă, creşte
şi numărul de adipocite şi cantitatea de Diferenţierea nu trebuie confundată cu
grăsime stocată în fiecare adipocit. maturarea. De exemplu, epidermul cuprinde,
Dacă o persoană scade în greutate, scade în straturile sale profunde, celule
cantitatea de grăsime din fiecare adipocit dar nediferenţiate care se diferenţiază progresiv
numărul lor nu se modifică. în celule malpighiene.
67
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Acestea din urmă se maturează biochimic şi La nivelul structurilor fibrilare au fost


morfologic, pe măsură ce înaintează spre descrise modificări cantitative, constând în
stratul cornos. Secvenţa poate fi perturbată creşteri sau scăderi ale numărului de fibre,
la orice nivel dar totdeauna diferenţierea precum şi modificări calitative,
precede maturarea. De exemplu, degenerative.
cheratinizarea precoce este o alterare de
maturare şi nu de diferenţiere celulară. Componenta nefibrilară poate fi sediul unor
modificări calitative în primul rând. Un grup
Leziuni prin tulburare de diferenţiere şi aparte de modificări este reprezentat de
maturare celulară sunt întâlnite în toate degenerescenţele de tip hialin, fibrinoid şi
ţesuturile şi apar în numeroase procese amiloid.
patologice: malformaţii congenitale, reacţia
inflamatorie şi, mai ales, în cancere. Sunt LEZIUNI ALE STRUCTURILOR
provocate de agenţi fizici, chimici, virusuri FIBRILARE
care acţionează la nivel celular.
Creşterea numărului de fibre -
PATOLOGIA STRUCTURILOR Fibroza
INTERCELULARE
Fibroza reprezintă înmulţirea componentei
conjunctive fibrilare dintr-o structură
Stabilitatea mediului intern este asigurată
tisulară. Concomitent cu acest proces şi
prin organizarea de relaţii strânse între
legat de el, se produce o reducere, uneori
celule şi prin menţinerea stabilităţii
până la dispariţie, a componentei celulare şi
structurilor intercelulare. În organismul
a reţelei vasculare a ţesutului sau organului
uman, menţinerea homeostaziei celulare este
respectiv.
asigurată de compartimente extracelulare
Se descriu două tipuri de scleroză: scleroza
distincte: sânge, limfă, lichid cefalorahidian.
colagenă şi reticulinică şi scleroza elastică.
Alături de aceste lichide, care circulă în
Scleroza colagenă şi reticulinică
sisteme cavitare bine delimitate, în
majoritatea organelor, mai sunt prezente şi
Scleroza colagenă şi sau scleroza
spaţiile intercelulare prin care lichidul
reticulinică reprezintă o creştere excesivă a
circulă în echilibru cu celulele şi sistemele
cantităţii de fibre colagene la nivelul unui
circulatorii.
ţesut sau organ. Este unul din cele mai
La acest nivel, se găseşte un mediu foarte
frecvente procese întâlnite în patologie,
complex, care nu apare structurat în
constituind etapa ultimă a unui mare număr
microscopia optică şi care poartă numele de
de stări patologice. Se pot descrie două
matrice extracelulară. Ultrastructural, acest
forme:
mediu este organizat în lame şi membrane
• Sclerozele colagene distrofice
care formează, printre altele, membranele
Sclerozele colagene secundare unui
bazale ale epiteliilor, pereţii vasculari sau
proces inflamator sau circulator
suprafeţele filtrante ale rinichiului.
Matricea extracelulară nu este numai o
Sclerozele colagene distrofice
armătură strict fizică ci ea este un modulator
Se caracterizează prin densificarea
fundamental al proceselor biologice cum ar
arhitectonicii conjunctive normale.
fi: diferenţierea, dezvoltarea, regenerarea,
progresia tumorală şi repararea. Alterările
Ele sunt consecutive unu proces general cum
structurilor intercelulare pot interesa atât
ar fi senescenţa sau procese patologice cu
componenta fibrilară cât şi componenta
determinism endocrin.
nefibrilară.
68
Capitolul I

La senescenţă, se observă o densificare a • fibroze disecante sau mutilante, atunci


fibrelor colagene în toate ţesuturile şi când ele înlocuiesc ţesuturile distruse de
organele, fenomen care însoţeşte procesul de o agresiune.
atrofie al acestora. ♦ Dacă volumul ţesutului fibros este
Un alt exemplu de scleroză distrofică îl mai mic decât cel ocupat de ţesutul
constituie ciroza hepatică, în care distrus, aşa cum se poate observa în
densificarea fibrelor colagene este foarte unele cazuri de ciroză hepatică sau în
accentuată putând merge până la unele cancere schiroase ale sânului,
dezorganizarea severă a arhitectonicii poate fi folosit termenul de scleroză
lobulare a organului. atrofică.
♦ Dacă, din contră, volumul ţesutului
Sclerozele colagene secundare unui proces fibros de înlocuire este mai mare, cum
inflamator sau circulator este cazul unei cicatrice exuberante
Formarea excesivă de fibre colagene este după o plagă tegumentară, se poate
una din consecinţele frecvente ale folosi termenul de scleroză
distrugerilor tisulare de cauze variate. hipertrofică.
Fenomenul, numit şi cicatrizare, poate fi
întâlnit, de exemplu, în evoluţia unui infarct Scleroza reticulinică
sau la sfârşitul evoluţiei unui proces Înmulţirea fibrelor de reticulină este întâlnită
inflamator de cauze variate. în toate circumstanţele în care are loc o
Într-o primă fază, densificarea fibrelor înmulţire a fibrelor colagene şi, în special, în
colagene are loc în jurul zonei distruse, procesul de cicatrizare.
izolând-o astfel de ţesutul sănătos. Un exemplu particular de scleroză
Apoi, fibrele colagene pătrund în focarul predominant reticulinică difuză este cel
inflamator formând o reţea densă care întâlnit în splină, în condiţiile stazei
înlocuieşte ţesutul distrus. sanguine prelungite la nivelul organului.
Un astfel de tip de scleroză este, prin
excelenţă util organismului. Astfel, de Scleroza elastică
exemplu, el creşte rezistenţa mecanică a
peretelui cardiac după un infarct sau Scleroza elastică (elastoza productivă)
izolează un proces inflamator distructiv, reprezintă înmulţirea excesivă a fibrelor
cum ar fi cel din tuberculoză, împiedicând elastice. Procesul este întâlnit în numeroase
extinderea procesului în vecinătate. condiţii patologice, însă mult mai rar decât
Condiţiile şi dinamica procesului de fibroza.
organizare şi cicatrizare în cursul căruia este Trebuie precizat, totuşi, că patologia
elaborată scleroza colagenă după distrugeri fibrelor elastice este rareori întâlnită izolat,
tisulare vor fi studiate în amănunt în ea însoţind, în multe cazuri, leziunile
capitolul rezervat proceselor inflamatorii, degenerative sau productive ale fibrelor de
fiind procese fundamentale în patologie. colagen. Mai mult, în anumite situaţii,
fibrele colagene degenerate sau care au
După topografia lor în ţesutul sau organul suferit metamorfism elastic, se colorează
afectat, fibrozele pot fi împărţite în: exact ca fibrele elastice cu orceină, putând
crea confuzii.
• fibroze sistematizate, atunci când ele Mai trebuie precizat că termenul de
sunt cantonate strict la trama conjunctivă elastoză poate defini atât creşterea cât şi
a organului pe care o îngroaşă, fără însă scăderea sau alterarea degenerativă a fibrelor
a-I depăşi limitele. elastice, fie că este vorba de un proces
• fibroze încapsulante, atunci când ele patologic moştenit sau dobândit. Elastozele
întăresc capsula unui organ sau dobândite sunt mult mai frecvente decât cele
înconjoară un focar lezional. congenitale.
69
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Pseudoxantomul elastic Acestea reprezintă, după diferiţii autori, fie


Reprezintă o perturbare generalizată a o acumulare excesivă de fibre elastice
ţesutului elastic transmisă autozomal recesiv degradate de acţiunea radiaţiilor ultraviolete
care ar consta în sinteza imperfectă a în principal, fie o alterare de tip degenerativ
fibrelor elastice sau a fibrilinei care sunt atât a fibrelor colagene care suferă o
biochimic cât şi structural anormale. transformare elastică, fie ambele fenomene.
În microscopia electronică se confirmă
Se manifestă prin prezenţa de mici papule creşterea cantităţii de fibre elastice şi
cutanate alb-gălbui, localizate cu predilecţie prezenţa unor depozite formate din material
pe gât, în axile şi pe abdomen, determinate asemănător fibrelor elastice agregat.
de excesul de fibre elastice anormale.
Prezenţa acestor modificări la nivelul tunicii Uneori, acumularea de fibre formează un
medii a arterelor şi la nivelul membranei nodul bine delimitat superior şi inferior,
Bruch favorizează şi accelerează procesul de cunoscut sub numele de elastom sau de
ateromatoză, consecinţa fiind apariţia de hipertrofie elastozică.
hemoragii digestive, hemoragii cerebrale,
angină pectorală, infarcte miocardice sau Elastoza post radioterapie
claudicaţie intermitentă şi hemoragii Expunerea la radiaţii ionizante în scop
retiniene. terapeutic determină modificări ale
structurilor elastice din dermul profund şi
Microscopic, în coloraţia cu orceină, la din pereţii vasculari similare celor descrise
nivelul tegumentului, se observă numeroase mai sus. În parenchimul mamar, aceste
fibre tumefiate, fragmentate, aglomerate, modificări sunt întâlnite în jurul ducturilor
situate în dermul reticular. Se mai remarcă galactofore. În alte ţesuturi alterările sunt
prezenţa de calcificări ale fibrelor elastice. mai puţin evidente. Oricum, pot fi întâlnite
Se crede că impregnarea calcară precede zone de elastoză în zonele învecinate celor
dezintegrarea fibrelor elastice. În coloraţia expuse radiaţiilor.
obişnuită, fibrele alterate se colorează cu
hematoxilină în gri-albăstrui. Aceleaşi Elastoza pulmonară
aspecte sunt vizibile şi la nivelul tunicii Pe măsura înaintării în vârstă, materialul
medii arteriale. elastic din septurile interalveolare devine din
ce în ce mai abundent. Creşterea excesivă a
Elastoza senilă numărului de fibre elastice este întâlnită şi în
Mai este denumită şi elastoza actinică. unele fibroze.
Modificările caracteristice sunt întâlnite la
nivelul tegumentului, pe măsură ce se Elastoza vasculară
înaintează în vârstă, mai ales pe zonele Înmulţirea fibrelor elastice din pereţii
expuse de regulă acţiunii razelor solare. vasculari este un fenomen întâlnit destul de
des. El este condiţionat de stimuli
Macroscopic, în zonele afectate, tegumentul fiziopatologici foarte puţin diferiţi şi se
este ridat, cu supleţea pierdută şi căpătând o asociază frecvent cu leziuni degenerative ale
culoare galbenă. aceloraşi fibre.

Microscopic, epidermul este atrofiat iar, în Îngroşarea limitantei elastice interne este
dermul superficial, benzile de fibre colagene întâlnită în arterele cu leziuni ateromatoase
devin mai puţin distincte, îşi pierd şi lumen îngustat, în vasele care drenează un
eozinofilia, devenind bazofile, în schimb, se ţesut în care s-a dezvoltat o tumoră
observă o acumulare de fibre groase, secretoare de serotonină, cum ar fi
voluminoase, colorate cu orceină. carcinoidul tubului digestiv sau în arterele
din hipertensiunea arterială.
70
Capitolul I

Fibroelastoza endocardică Nu acelaşi lucru se poate spune despre


Reprezintă o îngroşare conjunctivă fibrele elastice care sunt mult mai frecvent
predominant elastică a endocardului afectate de procese degenerative, cu
cavităţilor cardiace. Se descriu două forme: reducerea numărului de fibre sau cu apariţia
• forma infantilă, care devine evidentă de fibre cu structură biochimică anormală.
clinic fie de la naştere fie în copilărie şi
• forma adultă care se manifestă la vârsta Vergeturile
adultă.
Sunt striuri violacee apoi albicioase, mai
În general, excesul de fibre elastice de la mult sau mai puţin paralele între ele, cu
nivelul endocardului este interpretat ca o margini nete şi suprafaţă proeminentă, plană
reacţie a peretelui cardiac constând într-o sau deprimată, localizate cu predilecţie pe
insuficienţă a fibrelor miocardice, cu alterări peretele abdominal.
discrete ale straturilor parietale Sunt întâlnite cel mai frecvent la gravide dar
endomiocardice având cauze dintre cele mai pot apare şi în alte circumstanţe cum ar fi
variate: anoxia prin insuficienţă circulatoare dereglări endocrine (sindromul Cushing),
coronariană (ca în infarct), glicogenozele, o terapie cu produşi cortizonici sau distensie a
infecţie intrauterină cum ar fi cea cu virus tegumentului indiferent de originea ei.
Coxsackie B sau insuficienţa ventriculară
cronică, în special cea stângă, oricare ar fi Microscopic, se observă o dispariţie a
etiologia ei. armăturii elastice a tegumentului asociată cu
degenerescenţa şi atrofia fibrelor colagene
Macroscopic, endocardul parietal al din dermul superficial şi profund.
ventriculului stâng de regulă dar şi al
ventriculului drept, al urechiuşelor şi, Cutis laxa
rareori, al celui din jurul orificiului aortic
sau mitral are o grosime de câţiva milimetri Sub această denumire este reunit un grup
şi este alb-sidefiu. eterogen de stări patologice, unele dobândite
dar cele mai multe moştenite, cu transmitere
Microscopic, endocardul parietal este autozomal dominantă, în care tegumentul
îngroşat datorită apariţiei unor straturi este flasc, prezentând foarte multe pliuri şi
suplimentare de fibre colagene şi elastice. falduri care conferă aspectul unei
Procesul de fibroză respectă miocardul. îmbătrâniri premature.

Leziuni degenerative şi reducerea În cazurile severe, se întâlneşte o afectare


numărului de fibre generalizată a ţesutului conjunctiv, ale cărei
consecinţe pot fi: emfizemul pulmonar,
Colagenul este una dintre cele mai rezistente diverticule ai tractului gastro-intestinal sau
structuri moleculare ale organismului la hernii.
diferitele agresiuni.
Microscopic, se observă fragmentarea
Majoritatea stărilor patologice nu determină fibrelor elastice şi o scădere a cantităţii de
decât alterări minore ale fibrelor de colagen. elastină.
Acestea pot suferi, uneori, modificări
biochimice de natură degenerativă, cu Cauza nu este complet elucidată încă, însă,
hipocolorabilitate sau apariţia afinităţilor în unele cazuri, a fost pus în evidenţă un
tinctoriale specifice fibrelor elastice, fără a- deficit al activităţii lizil-oxidazei. Deficitul
şi pierde decât foarte rar proprietăţile enzimatic ar explica şi alterările asociate ale
fundamentale. fibrelor colagene.

71
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Sindromul Marfan LEZIUNI ALE COMPONENTEI


NEFIBRILARE
Cuprinde modificările determinate de
producerea unei componente fibrilare
anormale care intră în alcătuirea fibrelor
Metamorfismul
elastice. Anomalia se transmite autozomal
Termenul defineşte transformarea unui tip
dominant.
de componentă nefibrilară într-un alt tip de
componentă nefibrilară, normală sau
Macroscopic. Pe lângă modificările
anormală din punct de vedere morfologic.
caracteristice ale aparatului locomotor
Fenomenul este echivalentul metamorfozei
(membre lungi şi subţiri - dolicostenomelie -
celulare.
, degete lungi şi subţiri - arahnodactilie -,
Un exemplu de metamorfism fiziologic
hipotonie musculară şi hiperlaxitate
este transformarea structurii intercelulare de
ligamentară şi subluxaţie a cristalinului) se
tip conjunctiv comun în oseină în cadrul
întâlneşte o afectare a texturii elastice din
procesului de osificare periostică.
tunica medie a unor artere.
Transformarea aceleiaşi structuri
Sunt afectate cu predilecţie segmentul
conjunctive comune, prezente, de această
ascendent al aortei toracice dar şi artera
dată la nivelul unei cicatrice, în structură
pulmonară sau arterele cerebrale.
condroidă este considerată a fi patologică.
Microscopic, leziunile constau în
tumefierea degenerescenţa şi ruptura lamelor
Impregnarea
elastice ale mediei. Aceasta va fi infiltrată şi
Constă în infiltrarea spaţiilor şi structurilor
disociată de sânge.
intercelulare cu produşi care nu se găsesc
Consecinţa este o dilatare anevrismală
aici în mod normal. Câteva exemple ale
simplă sau complicată cu o disecţie a
fenomenului de impregnare:
peretelui arterial, acestea putându-se
• impregnarea intimei cu compuşi lipidici,
complica cu ruptura peretelui care, în
în special colesterol şi esterii săi, în
localizarea aortică, duce la moarte prin şoc
ateromatoză;
hipovolemic brutal instalat.
• impregnarea cu săruri de calciu a fibrelor
elastice în pseudoxantomul elastic, a
Sindromul Ehlers - Danlos
focarelor de necroză, cum ar fi focarele
tuberculoase sau ateromul;
Este o displazie mezenchimală ereditară
• impregnarea cu pigment hemosiderinic a
transmisă autozomal dominant caracterizată
spaţiilor interstiţiale din plămân în fazele
prin perturbarea formării fibrelor de colagen
avansate ale stazei pulmonare (scleroza
şi a celor elastice.
pulmonară) sau a cicatricelor după
infarctele din splină sau plămân;
Clinic, se caracterizează printr-o hiper
• impregnarea cu cristale de urat de sodiu
elasticitate a tegumentului, hiperlaxitate
a matricei extracelulare a tendoanelor şi
articulară, diateză hemoragică, prin
capsulelor sinoviale în gută.
fragilitatea pereţilor vasculari şi vindecare
întârziată şi anormală a plăgilor, cu cicatrice
vicioase şi deprimate.
Leziuni degenerative particulare
ale spaţiilor intercelulare
Microscopic, leziunile constau în
Această categorie de modificări reuneşte o
degenerescenţa fibrelor elastice, cu
serie de transformări complexe ale
tumefierea şi fragmentarea lor şi
structurilor fibrilare şi/sau ale
degenerescenţa şi atrofia fibrelor colagene.
componentelor nefibrilare.

72
Capitolul I

Acestea constau fie în alterări de tip Depunerile de hialin în condiţiile


degenerativ fie în depuneri de compuşi unui proces patologic
chimici anormali.
Depunerile de hialin care se formează în
Se descriu trei tipuri de astfel de leziuni: condiţiile unui proces patologic pot fi
 degenerescenţa hialină grupate în două categorii: hialinul interstiţial
 degenerescenţa fibrinoidă sau extracelular şi hialinul intracelular.
 degenerescenţa amiloidă
Hialinoza extracelulară
Degenerescenţa hialină Hialinoza colagenă. Există multe situaţii în
care depunerile de hialin apar la nivelul unor
Termenul de hialin este, unul pur morfologic acumulări de fibre colagene, prin fuzionarea
un, adjectiv descriptiv. Materialul hialin fibrelor şi pierderea caracterelor lor
apare: morfologice.
• macroscopic, albicios, translucid şi dur.
• microscopic este omogen, acelular,
colorat în roşu - roz cu eozină, fuxină
acidă şi alţi coloranţi acizi.
Este refractil în lumina polarizată.
În jurul ariilor de hialinizare, nu există
Hialinizarea fibrelor de colagen
elemente ale reacţiei organismului
(După Thomas şi Kirsten 1985)
împotriva hialinului.
Rezistă la acţiunea enzimelor şi în mediu
Astfel de exemple sunt:
acid sau bazic.
• hialinizările de la nivelul cicatricelor
vechi şi mai ales în cazul cicatricelor
Structura chimică a acestuia este complexă.
cheloide
Au fost identificate componente proteice,
• hialinizarea trombilor vechi, organizaţi
unele provenind din degradarea fibrelor de
şi a cheagurilor de fibrină, precum şi
colagen, altele din plasmă, cum este fibrina
hialinizarea verucilor endocardice din
sau imunoglobulinele sau complexele imune
endocardita reumatismală
şi, uneori, structuri lipidice.
• hialinizarea depozitelor de fibrină
organizate, transformate în simfize sau
Depunerile de hialin pot fi întâlnite fie în
aderenţe colagene din inflamaţiile cronice
afara unui context patologic propriu-zis, fie
ale seroaselor care survin după inflamaţii
în cadrul unui proces patologic.
exsudative cu exsudat fibrinos sau fibrino
- leucocitar abundent
Depuneri de hialin fără
• hialinizările din stroma unor tumori
semnificaţie patologică
benigne (cum ar fi leiomiofibromul) sau
maligne.
Pot fi întâlnite la nivelul unor structuri care
suferă un proces de involuţie normală sau la
Glomerulii renali suferă un proces de
senescenţă. Astfel de situaţii sunt:
hialinizare în pielonefrita cronică.
• involuţia corpului galben ovarian, care se
Hialinizările provin, pe de-o parte, din
transformă în corp albicans
resturile ghemului vascular glomerular fiind
• hialinizarea peretelui arterelor care au
reprezentate de o masă acelulară PAS
irigat corpul galben
pozitivă, asemănătoare membranei bazale,
• hialinizarea peretelui arterelor ovariene şi
iar, pe de altă parte, din colagenul produs de
uterine după instalarea menopauzei
celulele foiţei parietale ale capsulei
• hialinizarea arteriolelor din diferite
Bowman.
ţesuturi la senescenţă
73
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Cele două componente nu se deosebesc În formele de debut, sunt afectate arteriolele


tinctorial în coloraţia hematoxilină - eozină. de calibru mic (arteriolele precapilare)
pentru ca, apoi, procesul de hialinizare să se
În nefropatiile în care permeabilitatea extindă progresiv către arteriolele de calibru
pentru proteine a epiteliului tubular este mijlociu. Sinusoidele hepatice nu apar
alterată, proteinele ajunse în lumenul tubular afectate.
se aglomerează, suferă un proces de
denaturare, transformându-se în mase
hialine care se mulează după calibrul
tubului, formând cilindrii hialini care pot fi
observaţi pe preparatele histologice dar se
pot regăsi şi în sedimentul urinar.
Hialinizarea peretelui vascular
Materialul hialin poate înlocui chiar (După Thomas şi Kirsten 1985)
celule epiteliale, un exemplu în acest sens
fiind hialinizarea insulelor Langerhans, Hialinoza arteriolară are ca efect îngroşarea
întâlnită uneori în diabetul zaharat. şi pierderea elasticităţii peretelui vascular
Depozitele apar iniţial în jurul sinusoidelor, afectat şi reducerea diametrului lumenului.
înlocuind, în final, structura glandulară.
Originea acumulărilor hialine vasculare este
Hialinoza vasculară. Acumularea de încă subiect de controversă.
material hialin în spaţiul subendotelial al La nivelul rinichiului se crede că este
peretelui arteriolar este un fenomen obişnuit vorba despre fibrină de origine vasculară.
legat de procesul de îmbătrânire normală a Aceasta pătrunde în peretele vascular,
ţesuturilor, aşa cum s-a menţionat şi anterior printre fibrele musculare netede, datorită
iar, pentru structurile arteriolare din acţiunii unor factori care cresc anormal
parenchimul splenic al adultului, este permeabilitatea vasculară (cum este
considerată ca un fenomen normal. hialuronidaza care atacă acidul hialuronic
din structurile intercelulare). Fibrina, în
Există, însă, unele stări patologice, cum ar timp, se transformă într-o substanţă
fi hipertensiunea arterială sau diabetul acelulară care are proprietăţile tinctoriale ale
zaharat care favorizează procesul de colagenului.
hialinizare arteriolară şi în care acesta este Alte ipoteze sunt cea a transformării
prezent ca leziune vasculară cu importanţă hialine a fibrelor musculare netede sau a
în patogeneza complicaţiilor acestor colagenului sau cea a compoziţiei
afecţiuni. asemănătoare a hialinului cu cea a
Atât în HTA cât şi în diabet, sunt afectate membranelor bazale.
arteriolele din toate ţesuturile însă cu
predilecţie cele din splină şi rinichi. În Hialinoza intracelulară
hipertensiunea arterială, sunt afectate şi Termenul este controversat. Uneori, în
arteriolele cerebrale şi cele ale globului interiorul unei celule, apar mici cantităţi de
ocular (arterele coroidiene şi cele retiniene). material care, în microscopia optică,
seamănă cu hialinul.
Microscopic, se observă, subendotelial, Un exemplu în acest sens este
acumulări ale unei substanţe amorfe, slab degenerescenţa granulară prin stocaj proteic
eozinofile, puternic colorate cu PAS. în celulele epiteliale ale tubilor renali
Depozitele sunt neregulate, asimetrice, datorită reabsorbţiei excesive a proteinelor
excentrice, atingând doar unele segmente ale ajunse în filtratul glomerular datorită
arteriolelor. perturbării funcţiei glomerulare.

74
Capitolul I

Dintre acestea fac parte: boala reumatismală,


poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos
diseminat, sclerodermia, poliarterita
nodoasă.
Hialin intracelular în celulele epiteliale ale
tubilor renali
(După Thomas şi Kirsten 1985)

Degenerescenţa fibrinoidă

Materialul fibrinoid reprezintă o alterare Necroză fibrinoidă a fibrelor colagene


structurală severă, distructivă a fibrelor de (După Thomas şi Kirsten 1985)
colagen şi a componentei nefibrilare a
matricei extracelulare. Pentru denumirea
fenomenului mai este folosit şi termenul de
necroză fibrinoidă.

Din punct de vedere morfologic, fibrinoidul


apare ca o masă nestructurată densă,
acidofilă, cu aspect omogen sau fin granular, Necroză fibrinoidă a fibrelor musculare
localizată interstiţial, PAS +. (După Thomas şi Kirsten 1985)
El este asemănător din punct de vedere
tinctorial cu fibrina însă diferă de aceasta Fibrinoidul mai este întâlnit şi în
prin compoziţia sa chimică. Astfel, hipertensiunea arterială malignă, în pereţii
fibrinoidul este un amestec de arterelor mici şi mijlocii precum şi în
mucopolizaharide acide, fragmente de distrugeri ale ţesutului conjunctiv produse
colagen şi, uneori, gamma globuline. prin acţiunea directă a unor factori de
Apariţia lui este considerată ca fiind agresiune cum ar fi radiaţiile ionizante.
rezultatul depolimerizării glicoproteinelor
din structurile amintite, în condiţii
etiopatogenice dintre cele mai diferite.

Deşi termenul de necroză fibrinoidă este util


din punct de vedere descriptiv el nu are o
semnificaţie etiologică sau morfologică Necroză fibrinoidă a peretelui vascular
anume. Aspectul observat în microscopia (După Thomas şi Kirsten 1985)
optică poate fi rezultatul unuia din
următoarele procese patologice: Trebuie remarcat faptul că, spre deosebire
• degenerarea colagenului
de amiloid sau hialin, care sunt substanţe
• necroza fibrelor musculare
inerte, fibrinoidul, odată apărut în ţesuturi,
• formarea de depozite de fibrină
declanşează, în jurul său, o reacţie celulară
• precipitarea de complexe atg - atc
de tip inflamator granulomatos care îl va
• asocierea acestor modificări
îndepărta din ţesut şi-l va înlocui cu o
Necroza fibrinoidă este o leziune pentru un cicatrice fibroasă.
grup de boli în care este afectat ţesutul
conjunctiv din organism, boli cunoscute sub Dinamica leziunii şi consecinţele acesteia
numele de colagenoze care, însă, în ultimul asupra diverselor structuri afectate vor fi
timp, sunt incluse în familia mare a bolilor descrise la studiul bolii reumatismale.
cu determinism imun.

75
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Degenerescenţa amiloidă • tipul AL, în care componenta proteică


este reprezentată de lanţuri uşoare sale
Termenul de amiloid defineşte o substanţă moleculelor de imunoglobuline sau de
anormală care apare sub formă de depozite fragmente ale acestora.
în spaţiile interstiţiale. În ţesuturi, amiloidul • Tipul AA, în care componenta proteică
apare ca un material omogen, translucid, este reprezentată de una din proteinele
acidofil, foarte asemănător cu hialinul în serice circulante de fază acută produse de
coloraţia hematoxilină - eozină de care, însă, ficat ca reacţie la o mare varietate de stări
se deosebeşte prin compoziţie chimică, care modifică homeostazia organismului,
afinităţi tinctoriale şi prin leziunile pe care le denumită proteina serică asociată
induce ca şi prin condiţiile de apariţie. amiloidului (SAA). Această este prezentă
în serul tuturor oamenilor, concentraţia ei
Identificarea depozitelor de amiloid se poate crescând odată cu vârsta, după stress şi în
face, macroscopic, prin testul Lugol care unele afecţiuni cronice.
constă în tratarea suprafeţei de secţiune a • Amiloidul derivat din alte structuri
organului presupus afectat cu soluţie Lugol. proteice cum ar fi prealbumina, ß -
În zonele în care este prezent amiloidul microglobulina, proteina ß2 - amiloidă,
suprafaţa de secţiune se colorează în brun - procalcitonina, proinsulina, factorul
acaju; culoarea virează în albastru - violet natriuretic atrial, keratina.
dacă suprafaţa de secţiune este tratată cu Componenta P reprezintă aproximativ 10
soluţie de acid sulfuric 1 %. % din masa amiloidului, are structură
glicoproteică şi este prezentă în toate tipurile
Microscopic, amiloidul este recunoscut prin de amiloid. Un precursor al acesteia este
folosirea unor coloraţii specifice. prezent în mod normal în plasmă.
Principala tehnică de evidenţiere este
coloraţia Roşu de Congo care imprimă Au mai fost identificate inconstant şi alte
acumulărilor amiloide o culoare roşie componente, cum ar fi factorul de
cărămizie. Examinarea preparatelor colorate intensificare a procesului de amiloidoză sau
cu Roşu de Congo în lumină polarizată arată elemente componente ale membranelor
birefringenţa verde a amiloidului. bazale (proteoglicani, glicozaminoglicani,
Coloraţia cu Roşu de Congo poate fi fibronectină, laminină sau colagen de tip
folosită şi pe preparate macroscopice. IV), prezenţa lor creând în trecut confuzii în
În coloraţiile cu metil - violet, violet de legătură cu natura depozitelor de amiloid.
genţiana şi cristal - violet, amiloidul se
colorează metacromatic în roşu - roz în timp În concluzie, amiloidul reprezintă o
ce structurile vecine devin albastre. structură mai ales proteică anormală care se
Examinarea în lumină ultravioletă a depune cu predilecţie la nivelul matricei
preparatelor tratate cu tioflavin - T relevă extracelulare, în ţesutul conjunctiv
fluorescenţa depozitelor de amiloid. perivascular sau de-a lungul membranelor
bazale epiteliale.
Compoziţia chimică este complexă. În
microscopia electronică sunt descrise două
componente principale: o componentă
fibrilară şi componenta P.
Componenta fibrilară este de natură
proteică, este insolubilă şi rezistentă la
digestie, este predominantă şi prezintă o
mare variabilitate a structurii chimice, ceea Depozite de amiloid care produc atrofia
ce a permis clasificarea amiloidului în mai prin compresiune a celulelor funcţionale
multe tipuri: (După Thomas şi Kirsten 1985)

76
Capitolul I

Amiloidul este inert pentru organism, Amiloidoza reactivă. Acest tip de


nedeclanşând nici un fel de răspuns din amiloidoză este întâlnit în unele inflamaţii
partea acestuia şi, atunci când se acumulează cronice, cum ar fi tuberculoza, supuraţiile
în cantităţi foarte mari, poate determina cronice, bronşectazia, osteomielita,
leziuni semnificative ale ţesuturilor gazdă, poliartrita reumatoidă sau cancerul.
cu repercusiuni funcţionale şi clinice. Depozitele sunt formate din amiloid de tip
AA.
Clasificarea anatomo - clinică Amiloidoza asociată mielomului. Acest
tip de tumoră plasmocitară cu punct de
Amiloidozele pot fi clasificate după mai plecare în măduva osoasă, produce, în exces,
multe criterii: compoziţie chimică, un singur tip de imunoglobulină formată
distribuţie tisulară sau etiologie. Oricare numai din lanţuri uşoare care se acumulează
dintre clasificări este justificată, ele fiind şi sub formă de depozite de amiloid de tip AL.
complementare. Astfel, clasificarea după Amiloidoza asociată hemodializei. În
compoziţia chimică se corelează deseori cu unele cazuri de hemodializă practicată o
clasificarea clinică, putând astfel conduce la lungă perioadă de timp în cazuri de
stabilirea etiologiei. insuficienţă renală cronică, apar depuneri
Corelând distribuţia tisulară şi manifestările difuze de amiloid format din ß2
clinice cu factorii etiologici, amiloidozele microglobuline.
pot fi grupate în forme sistemice Amiloidoza senilă. Pe măsură ce se
(generalizate) şi forme localizate, fiecare înaintează în vârstă, pot apare mici depozite
dintre acestea prezentând, la rândul lor, amiloide, formate de obicei din prealbumină
forme primare (ereditare sau familiale) sau serică, în pereţii vaselor sanguine din multe
secundare. organe.
Aceste depozite pot numai foarte rar avea
Amiloidoze sistemice (generalizate) expresie clinică.
În acest tip de amiloidoze, materialul
patologic se poate depune aproape în oricare Amiloidoze localizate
dintre structurile tisulare. Ele pot fi Forme primare. Depozite localizate de
subclasificate, la rândul lor, in funcţie de amiloid pot fi prezente, foarte rar însă,
etiologie, în amiloidoze primare şi practic în orice organ, fără o cauză
secundare. predispozantă evidentă. Ţesuturile în care se
formează cu predilecţie astfel de depozite
Forme primare (ereditare sau familiale). izolate sunt tegumentul plămânul şi tractul
Apar în rare situaţii, dintre care cele mai urinar şi muşchiul striat.
cunoscute sunt: Febra mediteraneană
familială, nefropatia portugheză şi unele Forme secundare
neuropatii Amiloidoza din tumorile secretante de
Depozitele patologice sunt localizate, în hormoni peptidici. Carcinomul medular al
aceste forme, cu predilecţie la nivelul glandei tiroide, tumoră a celulelor
cordului, tubului digestiv, aparatului interfoliculare C, secretante de calcitonină,
respirator, rinichiului, muşchiului striat şi poate prezenta frecvent, la nivelul stromei
tegumentului. tumorale, depozite amiloid, formate din
molecule proteice precursoare ale
Formele secundare. Depozite de amiloid cu calcitoninei.
distribuţie difuză în organism sunt asociate Amiloidul cerebral. Depozite amiloide
unor variate stări patologice. Organele sunt întâlnite la nivelul creierului în boala
afectate în mod deosebit sunt: ficatul, splina, Alzheimer (demenţa senilă) şi la senescenţă,
rinichiul, glandele endocrine, tubul digestiv in plăcile senile şi pereţii arterelor mici.
şi cordul.
77
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Aspecte morfologice ale organelor Splina amiloidă


frecvent afectate Macroscopic, splina are dimensiuni
crescute, consistenţă fermă, elastică şi aspect
În general, în formele primare, depozitele translucid. Se descriu două forme:
amiloide apar, la început pe fibrele de
colagen (amiloidoză pericolagenică), în timp Forma localizată (splina sago). Focarele
ce, în amiloidozele secundare depozitele apar , macroscopic, palide şi translucide,
precoce apar, în mod caracteristic, la nivelul contrastând cu parenchimul neafectat care
vaselor de sânge, subendotelial, pe fibrele de este roşu. Microscopic, amiloidul este depus
reticulină (amiloidoză perireticulinică). pe peretele arteriolelor, extinzându-se,
ulterior, spre foliculii limfatici pe care îi
Rinichiul amiloid înlocuieşte.
Macroscopic, organul are dimensiuni
normale sau mărite. Consistenţa este fermă, Forma difuză. Macroscopic, suprafaţa de
comparabilă cu cea a cauciucului iar secţiune are un aspect roşu palid,
culoarea este roz - gălbui, palid. După asemănător cu şunca presată. Microscopic,
secţionare, corticala apare palidă, îngroşată. depozitele sunt localizate pe fibrele de
reticulină din pulpa roşie, cu respectarea
Microscopic, iniţial, amiloidul se depune la foliculilor.
nivelul glomerulului, pe mezangiu şi între
membrana bazală şi endoteliul capilar. În Cordul amiloid
timp, el îngroaşă membrana bazală, Interesarea cordului este întâlnită, mai ales,
îngustând şi, în final, obliterând capilarele în formele de amiloidoză primară.
glomerulare. Depozitele sunt întâlnite şi pe
membrana bazală a unor tubi şi pe alocuri în Macroscopic, cordul este mărit, cu greutate
pereţii vaselor. de până la 700 - 800 g şi are o consistenţă
La nivelul tubilor se remarcă, iniţial, o extrem de dură. Peretele ventriculului stâng
degenerescenţă grasă a celulelor epiteliale. poate atinge o grosime de 3 cm.
Ulterior, datorită leziunilor glomerulare,
tubii suferă o atrofie gradată, fiind înlocuiţi, Microscopic, amiloidul apare interstiţial, pe
în timp, cu ţesut fibros. fibrele de reticulină. Prin acumulare
excesivă, va comprima şi atrofia , până la
Funcţional, ca urmare a leziunilor dispariţie, fibrele miocardice.
glomerulare şi tubulare, în amiloidoza
renală, apare un sindrom nefrotic MOARTEA CELULARĂ ŞI
caracteristic, cu edeme, albuminurie, TISULARĂ
hipercolesterolemie. În final, se instalează
insufucienţa renală.
Moartea celulară apare atunci când într-o
celulă este suprimată orice activitate
Ficatul amiloid
metabolică. Ea poate fi produsă de oricare
Macroscopic, organul are dimensiuni
dintre agresiunile evocate, prin diferite
crescute, consistenţă crescută şi o
mecanisme. Moartea celulară este o
transluciditate caracteristică.
modalitate evolutivă a degenerescenţei
celulare.
Microscopic, amiloidul se depune, iniţial,
pe fibrele de reticulină, ocupând spaţiile
Criteriul principal pentru identificarea morţii
Disse, mai ales în zona mediolobulară.
celulare este criteriul morfologic. Din acest
Ulterior, datorită acumulării excesive,
punct de vedere, există două forme:
sinusoidele se vor îngusta, hepatocitele vor
apoptoza şi necroza.
fi comprimate şi se vor atrofia.
78
Capitolul I

Până de curând termenul de necroză a fost Apoptoza fiziologică


folosit ca sinonim pentru moartea celulară.
Distrugerea programată a celulelor în
După ce s-a identificat natura distinctivă timpul embriogenezei
morfologic a unei alte forme a morţii Dintre multiplele exemple, presupuse a fi
celulare (1972), a fost necesară introducerea cunoscute, poate fi amintit faptul că, prin
termenului de apoptoză. acest mecanism, are loc geneza lumenelor în
organe cavitare, cum ar fi cordul sau
procesele involutive din timpul dezvoltării
embrionare.

Involuţia de cauză endocrină a diferitelor


structuri la adult
Acest tip de apoptoză caracterizează
distrugerea celulelor endometriale în timpul
ciclului menstrual, atrezia foliculilor
ovarieni la menopauză sau regresiunea
structurilor active ale glandei mamare după,
înţărcare.

Apoptoza patologică

Apoptoza patologică este întâlnită în


următoarele situaţii:

Procesul de atrofie patologică


Cele două căi ale morţii celulare Procesul de atrofie poate apare, în condiţii
(După Majno şi Joris 2004) patologice, în următoarele situaţii:
• atrofia organelor parenchimatoase după
Apoptoza obstrucţie canaliculară (glande salivare,
pancreas, rinichi);
Termenul de apoptoză derivă din limba • atrofia unor structuri normale după
greacă şi înseamnă: micşorare, descreştere stimulare endocrină inadecvată (prostata
(gradată, treptată). In sens morfologic, se sau corticosuprarenala, după reducerea
referă la micşorarea, retracţia celulei, aspect stimulării trofice).
similar cu ofilirea frunzelor de copac,
toamna. Apoptoza indusă de agresiunea virală
Un astfel de exemplu este întâlnit în
Acest fenomen continuă până la dispariţia hepatitele virale, unde se observă, în mod
celulei dintr-un context histologic, printr-un caracteristic, aşa numiţii corpi Councilman
mecanism pe care-l vom descrie ulterior. care nu sunt altceva decât hepatocite
apoptotice.
Înainte de a prezenta apoptoza ca o
modalitate a morţii celulare în condiţii Moartea celulelor tumorale prin apoptoză
patologice, trebuie subliniat că aceasta este Procesul a fost demonstrat atât în timpul
un fenomen de dezvoltare. creşterii cât şi în regresiunea tumorală. În
acest caz, trebuie subliniat faptul că s-a emis
Din motive didactice, vor fi descrie: ipoteza că suprimarea apoptozei normale în
apoptoza ca fenomen fiziologic şi apoptoza unele structuri ar fi la originea proliferării
ca fenomen patologic. unor tumori.
79
Leziuni elementare celulare şi tisulare

În plus, se presupune că citostaticele şi • plicaturarea membranei celulare şi


radiaţiile ionizante în doze mici ar stimula formarea de corpi apoptotici. Celula
apoptoza celulelor tumorale, de unde şi apoptotică suferă, mai întâi, o plicaturare
eficienţa lor terapeutică în nenumărate extensivă a suprafeţei. Apoi, are loc o
cazuri. fragmentare într-un număr oarecare de
corpi apoptotici alcătuiţi din citoplasmă,
Apoptoza în reacţia inflamatorie organite, cu sau fără fragmente nucleare,
Procesul apoptotic de acest tip este, de înconjuraţi de membrane;
exemplu, responsabil (în parte) de moartea • fagocitoza celulei apoptotice sau a
neutrofilelor după extravazarea lor în corpilor apoptotici. Celula apoptotică şi
ţesuturile inflamate. corpii apoptotici sunt recunoscuţi de către
celulele normale vecine sau de fagocite
Apoptoza în reacţiile imunologice specializate (macrofage). După
Un astfel de exemplu este apoptoza fagocitoză celula apoptotică şi corpii
limfocitelor T şi B după înlăturarea apoptotici vor fi digeraţi în fagozomii
stimulării prin citokinele trofice la sfârşitul celulei care i-a ingerat. Membranele
reacţiilor imunologice. dispar, organitele nu mai pot fi
recunoscute şi, în final, rezultă un corp
Apoptoza indusă de diferite agresiuni lizozomal rezidual. Celulele vecine vor
Agresiuni ca hipoxia, iradierea, hipertermia, prolifera şi vor înlocui celula apoptotică
etc, la intensităţi slabe sau medii pot induce dispărută.
apoptoza, în timp ce, la intensităţi mari,
provoacă necroză.

În microscopia electronică, apoptoza are


cinci aspecte morfologice principale:
• reducerea structurilor specializate de
suprafaţă, cum ar fi: microvilii şi zonele
de contact, astfel încât celula capătă un
contur neted şi începe să se izoleze de
celulele normale din vecinătate.
• reducerea volumului celular, asociată
cu densificarea citoplasmei; organitele
sunt grupate mai strâns.
Concomitent, se remarcă distorsionarea
formei celulare.
• condensarea cromatiniană. Este Momentele principale ale Apoptozei
aspectul cel mai caracteristic al (După Stevens şi Lowe 1996)
apoptozei.
Cromatina, sub formă de mase dense, În microscopia optică, pe ţesuturi colorate
bine delimitate, se dispune sub membrana cu H-E, apoptoza apare interesând o singură
nucleară (marginaţia) celulă sau un grup mic de celule. Celulele
Forma nucleară suferă aceeaşi afectate apar sub formă de corpi mici, rotund
distorsionare ca întreaga celulă. ovalari, acidofili, conţinând fie un nucleu
Organitele îşi păstrează, în general, foarte picnotic, fie mai multe fragmente
integritatea morfologică: se pot observa nucleare.
agregate ribozomale, dilatarea tranzitorie De obicei, pentru că recunoaşterea şi
a reticulului endoplasmatic neted, fagocitoza sunt rapide, corpii apoptotici se
fuzionarea cisternelor dilatate cu observă în heterofagozomii mari din celulele
suprafaţa celulară. care i-au ingerat.

80
Capitolul I

Datorită rapidităţii cu care se desfăşoară Exemple în acest sens sunt: suprimarea


acest proces, identificarea lui în microscopia irigării sanguine într-un teritoriu tisular
optică este dificilă, mai ales că, spre circumscris, acţiunea unor toxine chimice
deosebire de necroză, nu provoacă reacţie sau bacteriene, frigul, căldura, radiaţiile
inflamatorie. ionizante şi altele.

Necroza Mecanismele de apariţie a necrozei

Definiţii Modificările necrotice sunt provocate prin


două mecanisme esenţiale:
Toate celulele care alcătuiesc ţesuturile au,  digestia enzimatică a celulelor
aşa cum am văzut anterior, o durată limitată  denaturarea proteinelor
de viaţă, ciclul biologic al fiecărui tip celular
terminându-se cu moartea lor naturală după Digestia enzimatică
care sunt înlocuite cu alte celule. Moartea Poate fi provocată de propriile enzime
patologică (necroza) a celulelor şi ţesuturilor proteolitice eliberate de lizozomii alteraţi de
este provocată de diverse agresiuni endo şi către agresiunea letală. Procesul se numeşte
exogene. autodigestie enzimatică sau autoliză.
Ea mai poate fi provocată de către
Termenul de necroză se referă, de obicei, la enzimele lizozomilor leucocitelor care
moartea unor zone localizate din ţesuturi sau migrează în jur, în acest caz procesul
organe, uneori doar a unor celule. numindu-se heteroliză.

Necroza celulară reprezintă al doilea aspect Denaturarea proteinelor celulare


morfologic al morţii celulare într-un ţesut Acest mecanism este întâlnit atunci când
viu. Ea poate fi definită ca reprezentând agresiunea, de obicei brutală, cum ar fi
ansamblul modificărilor morfologice care suprimarea brutală a irigării cu sânge,
survin după moartea celulară. Este aspectul provoacă o denaturare atât a proteinelor de
cel mai frecvent observat în microscopia structură cât şi a proteinelor enzimatice (prin
optică. scăderea pH-ului). Inactivarea enzimelor
Dacă celula suferă o agresiune letală proteolitice lizozomale va împiedica
brusc instalată, ea moare fără ca aceasta să autodigestia sau autoliza.
o dezintegreze. De exemplu, structurile Trebuie subliniat că, pentru a fi vizibile în
cufundate rapid într-un fixator histologic microscopia optică ambele procese, ele au
apar normale, în microscopia optică, deşi nevoie de un anumit timp pentru a se
sunt moarte. dezvolta (10-24 ore). Dacă, de pildă, o
Când agresiunea este letală şi moartea necroză limitată a miocardului provoacă
celulară survine lent, se produc modificări moartea subită a pacientului, zona respectivă
biochimice şi morfologice ale întregii celule. nu poate fi identificată în microscopia
Necroza tisulară reprezintă etapa finală şi optică. Doar decelarea prin metode
ireversibilă a alterărilor celulare şi a histochimice a dispariţiei enzimelor
structurilor de susţinere într-un organism oxidative din zonă (LDH), poate delimita
viu. zona "necrozată".

Cauzele necrozei sunt, în general, aceleaşi Identificarea morfologică a


care au fost prezentate ca provocând necrozei
diversele aspecte ale degenerescenţei
celulare. Strict morfopatologic, termenul de necroză
Adesea, necroza reprezintă etapa finală a nu se suprapune exact termenului de moarte
degenerescenţei celulare. celulară.
81
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Necroza prezintă, de fapt, modificările Necroza de coagulare


morfopatologice ale celulelor şi ţesuturilor Necroza de coagulare rezultă prin
după moartea celulară. denaturarea proteinelor. Ea este
caracteristică morţii celulelor prin
Necroza celulară şi cea tisulară se recunosc, suprimarea irigării cu sânge (anoxie), din
în microscopia optică, prin alterările toate ţesuturile. Astfel, toate necrozele de tip
profunde letale şi ireversibile ale citoplasmei ischemic, sunt necroze de coagulare.
şi nucleului. Acestea se instalează în timp,
după moartea celulelor. Macroscopic, ţesuturile necrozate apar
opace, gri - albicioase, uscate, cu consistenţă
Modificări citoplasmatice fermă, motiv pentru care a şi fost numită
În general, în microscopia optică, celulele necroză de coagulare. Teritoriile necrozate
necrozate prezintă o diminuare accentuată a sunt bine delimitate de ţesuturile sănătoase.
bazofiliei şi o acidofilie crescută, în primul
rând prin degradarea şi diminuarea Notă: Necroza ischemică a ţesutului
ribozomilor. Citoplasma se omogenizează, cerebral, deşi are acelaşi mecanism de
în special prin dispariţia glicogenului. producere ca toate celelalte necroze
Structurile specializate dispar, cum ar fi ischemice (coagularea proteinelor celulare),
striaţiile fibrelor miocardice. Când îmbracă un aspect macroscopic particular
organitele încep să fie digerate enzimatic, şi anume ţesutul necrozat are aspect
citomembranele se dezintegrează progresiv, lichefiat de la început. Acest aspect
citoplasma se vacuolizează, membrana se particular se datorează particularităţilor
rupe. morfologice ale ţesutului cerebral care este
foarte bogat în apă şi lipide şi care nu
În microscopia electronică, celulele dispune de o structură tisulară conjunctivă
prezintă discontinuităţi ale citomembranelor de susţinere (susţinerea mecanică şi trofică
şi ale membranei celulare, mitocondriile a celulelor nervoase funcţionale este
prezintă dilatări marcate, prezentând asigurată tot de o populaţie celulară –
densificări amorfe ale matricei. Se mai văd celulele gliale).
figuri mielinice intracitoplasmatice,
detritusuri amorfe şi agregate de material Microscopic, necroza de coagulare prezintă
pulvurulent, reprezentând proteine o particularitate. Focarul necrotic trece, în
denaturate. evoluţia sa prin două etape:
• faza structurată
Modificări nucleare • faza astructurată
Sunt concomitente cu modificările
citoplasmatice. Ele sunt cele descrise Caracteristic pentru prima fază, stucturată,
anterior: picnoza, cariorexis, carioliza. este păstrarea conturului de bază al celulelor
coagulate datorită persistenţei membranelor
Tipuri fundamentale de necroză celulare şi păstrarea contururilor grupărilor
celulare specializate datorită persistenţei
În funcţie, în primul rând, de cele două membranelor bazale, ceea ce permite ca
mecanisme amintite - digestia enzimatică şi arhitectonica generală a ţesutului să poată fi
denaturarea proteinelor celulare -, în mod recunoscută un timp.
tradiţional, se descriu două tipuri Siluetele celulare, prezintă însă toate
fundamentale de necroză aşa cum se văd în modificările caracteristice necrozei:
microscopia optică şi având şi expresie acidofilia şi condensarea citoplasmei şi lipsa
macroscopică: necroza de coagulare şi nucleilor sau prezenţa acestora în diferite
necroza de lichefiere. stadii de degradare ireversibilă – picnoză sau
cariorexis.
82
Capitolul I

În faza astructurată, zona de necroză îşi Structurile tisulare preexistente nu pot fi


pierde aspectul structurat, se omogenizează recunoscute, au aspect amorf şi sunt slab
prin acţiunea litică a enzimelor lizozomale colorate.
din leucocitele care vor migra în zonă şi a
enzmelor litice din lizozomii proprii ai Dacă pacientul supravieţuieşte, celulele
celulelor moarte. Se va realiza astfel, necrotice şi detritusurile sunt înlăturate, prin
secundar atât heteroliza cât şi autoliza fagocitoză, de către componentele
celulelor necrozate prin coagulare. specializate ale complexului inflamator care
acţionează în jurul focarului de necroză
Alte exemple de necroză de coagulare sunt (macrofage) şi substituite de o reţea de fibre
cea provocată de bacilul difteric. sau colagene, produse de fibroblastele aceluiaşi
necroza provocată de arsuri sau de unii complex inflamator.
compuşi chimici cum ar fi formolul.
Aspecte etiopatogenice ale necrozei
Necroza de lichefiere
Necroza de lichefiere rezultă din autoliză, Cele două aspecte morfopatologice de bază
consecutivă suprimării activităţii metabolice prezentate apar în diverse variante care,
şi heteroliză datorată aglomerării masive de morfologic vorbind, depind de: ţesutul
leucocite în focarul necrotic, care, prin interesat, agentul cauzal şi unii factori
degradare eliberează mari cantităţi de evolutivi speciali.
enzime proteolitice (lizozomale) care vor
altera şi vor distruge celulele şi structurile de Citosteatonecroza
susţinere din focar. Este un tip de necroză prin autodigestie
enzimatică a parenchimului pancreatic şi a
Macroscopic, se prezintă ca o zonă tisulară grăsimii interstiţiale.
cenuşie, cu consistenţă iniţială păstoasă,
apoi rapid lichidă. Macroscopic, focarul de steatonecroză
Acest tip de necroză apare cel mai apare albicios, cretos, reliefat pe suprafaţa
frecvent în infecţiile bacteriene localizate pancreasului, pe grăsimea din jur şi pe
(circumscrise). Cel mai bun exemplu este peritoneu (aspect asemănător petelor de
puroiul care se formează, uneori, într-un lumânare).
teritoriu inflamator.
Un proces de acelaşi tip intervine în Microscopic, focarul se recunoaşte prin
autoliza cadaverică dacă ţesuturile sunt dispariţia oricărei structuri normale şi
ţinute în condiţii aseptice. Ele se lichefiază prezenţa unui material necrotic, granulos,
încetul cu încetul ca şi când ar suferi o acidofil, în care mai persistă nuclei picnotici
disoluţie prin fermenţi digestivi. precum şi membrane celulare ce desenează
Tot aspect lichefiat are, aşa cum am contururi ale siluetelor adipocitelor.
subliniat mai sus, şi necroza ischemică a Se mai remarcă cristale de acizi graşi şi fine
sistemului nervos central (infarctul cerebral) depozite calcare.
numită ramolisment tocmai datorită
aspectului fluid al detritusului necrotic. Necroza cazeoasă (de cazeificare)
Este acel tip de necroză a ţesuturilor
Microscopic, acest tip de necroză apare provocată de contactul cu bacilul Koch.
astructurat de la început. Celulele se umflă,
citoplasma devine tulbure, se vacuolizează, Macroscopic, zona necrozată apare
nucleii sunt picnotici sau dispar. albicioasă, gălbuie, uscată, semidură,
Apoi celula capătă foate rapid limite ulterior, sfărâmicioasă, aspect asemănător cu
imprecise, membrana se rupe şi resturile se brânza, de unde denumirea de cazeum.
dispersează.
83
Leziuni elementare celulare şi tisulare

Microscopic, arhitectonica ţesutului este interesate apar roşii - cărămizii sau


complet dispărută şi celulele necrozate se negricioase, edemaţiate.
prezintă ca un material cu aspect fin Cauza principală este o obstrucţie
granular, omogen, eozinofil. arterială însoţită de un drenaj venos
scăzut.
Necroza hemoragică ♦ Gangrena gazoasă este o varietate de
Reprezintă asocierea unei necroze de gangrenă umedă în care suprainfecţia
lichefiere sau de coagulare cu o infiltrare asociată este cu anaerobi din grupul
masivă de sânge a ţesuturilor necrozate. În Clostridium Welchii (germeni
general, necroza este primul eveniment, saprofiţi) în tubul digestiv. Se vede în
după care, pereţii vasculari, fragilizaţi se infarctul intestinal şi în plăgi profunde
disociază şi permit extravazarea sângelui. de război.
Materialul proteic necrozat constituie,
Macroscopic, focarele necrotice sunt de un împreună cu umiditatea, un mediu
roşu violaceu, turgescente. Un astfel de excelent de cultură.
exemplu este necroza ischemică a Morfologic, este caracteristică
plămânului sau a intestinului. producerea, de către germeni, de gaze
ce infiltrează ţesuturile necrozate
Necroza gangrenoasă (emfizem tisular).
Nu este propriu-zis o leziune elementară a
ţesuturilor pentru că este o combinaţie de Necroza de decubit (Escara)
necroză de coagulare de cauză ischemică şi, Este o leziune distructivă de tip necrotic a
uneori, cu suprainfecţie cu anaerobi, când ţesuturilor, localizată în diverse părţi ale
devine necroză de lichefiere. Se descriu organismului şi provocată de o compresiune
două forme: locală, cu tulburări de circulaţie şi de nutriţie
consecutive. Regiunile cele mai expuse sunt:
• Gangrena uscată, care se vede cel mai regiunea sacrată, regiunea trohanteriană,
frecvent la nivelul membrelor fiind regiunea scapulară sau regiunea calcaneană.
datorată obstrucţiei arteriale. Apariţia leziunii este favorizată de
Modificările necrotice încep de la degete menţinerea îndelungată a bolnavilor în
şi se extind progresiv până în zonele cu aceeaşi poziţie cum ar fi cazul bolnavilor în
circulaţie adecvată . vârstă şi a celor subnutriţi.
Ţesutul necrozat este net delimitat de
ţesutul sănătos printr-o zonă de reacţie Morfologic, escara se manifestă, iniţial, ca
inflamatorie (şanţ de delimitare). nişte pete roşii care, ulterior, se ulcerează
Ţesuturile necrozate sunt uscate, sau sub formă de plăci de gangrenă uscată
cartonate, negricioase - verzui. care se delimitează şi se elimină progresiv,
Gangrena uscată evoluează lent, cu rezultând ulceraţii întinse şi profunde,
deshidratarea (uscarea) şi mumificarea uneori până la os, ce se pot suprainfecta.
progresivă a ţesuturilor.
Porţiunile necrozate se pot elimina Posibilităţi evolutive ale focarului
spontan, sub formă de sfaceluri. necrotic
• Gangrena umedă care este o necroză
masivă a ţesuturilor menţinute într-o stare Ţesuturile necrozate se comportă ca iritaţii
de umiditate însoţită, de obicei, de o pentru ţesuturile sănătoase din jur ţi
infecţie cu diverşi germeni. provoacă, în vecinătate, o reacţie tisulară de
Se vede mai frecvent la nivelul organelor tip inflamator. Această reacţie este
interne (intestin sau plămân, de exemplu) consecinţa difuziunii din teritoriul de
sau la nivelul extremităţilor. necroză a unor produse de degradare
Nu există şanţ de delimitare şi ţesuturile tisulară.
84
Capitolul I

În funcţie de localizarea focarului necrotic, a • Uneori, materialul necrozat se


tipului de ţesut şi a întinderii zonei de suprainfectează, formând abces sau
necroză, se descriu mai multe posibilităţi de gangrenă.
evoluţie: • Alteori, materialul necrozat se lizează, se
• În general, fenomenele vasculare şi lichefiază şi se evacuează, rezultând o
celulare din jurul focarului necrotic pierdere de substanţă cum ar fi cavernele
delimitează sau chiar substituie sau chisturile.
materialul necrozat, prin formarea locală,
în jur, de numeroase fibre colagene ce vor
constitui o cicatrice delimitată.

85
Leziuni elementare celulare şi tisulare

86