Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T.

Popa, Iași
Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
ASISTENȚĂ MEDICALĂ

Prof. Dr. Veronica Mocanu

veronica.mocanu@umfiasi.ro
 Introducere

Obiectul fiziopatologiei
• Studiază modificările funcţiilor celulelor,
ţesuturilor şi organelor care se produc în condiţii
de boală. De asemenea, studiază efectele pe
care aceste tulburări le au asupra întregului
organism.
• Cunoaşterea mecanismelor care stau la baza
bolilor permite prevenirea şi tratarea acestora.

2
 Conceptele de sănătate,
normal şi boală
• Definiţia sănătăţii

– OMS: “starea de bine fizic, psihic şi social”

– Hipocrate: “Sănătatea este o stare de
echilibru între corp, minte şi mediu”

Sănătatea = rezultatul relaţiilor armonioase

care se stabilesc între organism şi mediu.

3
 Cum este menţinută sănătatea?

Sanatatea ca o stare de adaptare

• Sănătatea depinde de abilitatea organismului de
a se adapta la diferitele solicitări din mediu
• Echilibrul şi colaborarea armonioasă dintre
diferitele aparate şi organe, în vederea adaptării
organismului la condiţiile foarte schimbătoare ale
mediului înconjurător, se face prin intermediul
unor procese de reglare.

4
 Ce este reglarea?

• Reglarea şi autoreglarea contribuie la

menţinerea ordinii caracteristice sistemelor
biologice.

5
 Organismul uman – un sistem
cibernetic
• Reglarea necesită:
– O anumită organizare a elementelor din care
este format sistemul respectiv (fig.1)
– Un aport de substanţă
– Un aport de energie
– Un aport de informaţie, care să indice modul
în care trebuie folosită substanţa şi energia în
vederea realizării mecanismelor de reglare.

6
Organizarea elementelor unui
organism viu

Fig.1. Organismul uman – un sistem cibernetic

7
 Reglarea prin mecanismul de
feedback

Fig.2. Între enzima (E) şi

substratul (S) apare un
- circuit de feedback
pozitiv, deoarece enzima
S E P
stimulează substratul.
Între enzimă şi produsul
+
final (P) apare un circuit
de feedback negativ,
deoarece produsul final
inhibă enzima.
8
 Reglarea prin mecanismul de
feedbefore
• Mecanismul de feedbefore acţionează
înainte de a se produce erorile
• Mecanismul de feedbefore trebuie informat
anticipat despre erorile care s-ar putea produce
• Mecanismul de feedbefore trebuie să aibe cât
mai multe intrări, pentru a primi cât mai multe
informaţii, şi cât mai multe ieşiri pentru a
recţiona cât mai adecvat la diferite situaţii

9
 Mecanismele de reglare menţin
homeostazia organismului

Fig.3. Echilibrul dinamic de reglare a homeostazei

Prin mecanisme de feedback, care corectează

erorile, şi prin mecanisme de feedbefore, care previn
tulburările, organismul uman îşi menţine constant
mediul intern (homeostazia). 10
 Noţiunea de normal
• Normalitatea nu indică întotdeauna sănătatea, ci este un indicator al frecvenţei unei condiţii date într-o
populaţie.
• Termenul de “valoare normală” pentru un test de laborator se stabileşte statistic pe baza măsurătorilor într-o
populaţie selectată.
• “Valoarea normală” se referă la distribuţia a 95% (media+2DS) a rezultatelor măsurătorii în populaţia de
referinţă.

11
Distribuţia unui parametru în
populaţie

12
 De ce există un domeniu de
normalitate?
• Indivizii se deosebesc între ei din punct de vedere
genetic
• Indivizii diferă în ceea ce priveşte experienţa lor de viaţă
în interacţiunea cu mediul
• La fiecare persoană există variaţii ale parametrilor
fiziologici, ca urmare a modului de funcţionare a
mecanismelor de control
• Există variaţii semnificative ale valorilor măsurate ca
urmare a erorilor sau impreciziei metodei utilizate.
• Noţiunea de normalitate este influenţată de valorile
culturale sau de realităţile biologice.

13
 Boala – condiţie inevitabilă a vieţii
Definiţia bolii
• Reprezintă o deviere de la funcţia sau structura normală
a unei părţi a organismului
• Incapacitatea organismului de a se adapta la solicitările
de mediu
Boala ca o stare de adaptare
• Capacitatea de adaptare poate fi tulburată prin
reducerea disponibilităţii de răspunsuri adaptative
(bătrâni, imaturi, stări de boală).
• Adaptarea se produce dificil dacă agresiunea este
foarte intensă şi se produce brusc
14
 Caracteristicile bolii

Boala:

1. Este consecinţa unei agresiuni patogene

2. Apare prin tulburarea reglării mecanismelor
neuro-umorale
3. Prezintă reacţii de răspuns la agresiune
4. Afectează organismul în ansamblul său
5. Diminuă capacitatea de munca
15
 Evoluţia generală a bolilor

• Evoluţia bolii poate fi acută,

subacută sau cronică.
• Boala acută este relativ Etapele bolii:
severă, dar autolimitată.
1. Latenţă
• Boala cronică implică un
2. Prodromală
proces continuu, de lungă
durată. 3. Stare
• Boala subacută fie nu este 4. Convalescenţă
atât de severă ca cea acută,
fie nu are o durată atât de
lungă ca o boală cronică.
16
 Evoluţia generală a bolilor

1. Latenţa (incubaţie)
• Durată variabilă - secunde (traumatismele
majore şi intoxicaţiile acute cu cianură de
potasiu) sau ani (lepra, SIDA).
• Reprezintă timpul scurs între momentul
acţiunii agentului patogen şi producerea
stării de boală.
• Nu există semne clinice de boală.
17
 Evoluţia generală a bolilor

2. Prodromală (invazie)
• Simptomele clinice sunt nespecifice: febră,
astenie, anorexie, rinoree, etc. Ele
semnifică îmbolnăvirea în general.
• Diagnosticul de certitudine nu poate fi
precizat.
• Durata este de 1-3 zile.

18
 Evoluţia generală a bolilor

3. Stare
• Apariţia simptomelor caracteristice bolii
respective, pe baza cărora se poate preciza
diagnosticul (culoarea icterică din hepatită,
erupţia pustuloasă din varicelă, raşul
tegumentar din scarlatină, junghiul toracic
din pneumonie etc).
• Durata acestei etape depinde de agentul
etiologic.
19
 Evoluţia generală a bolilor

4. Convalescenţa
• Perioadă de timp în care se recâştigă
capacitatea completă de adaptare la
mediu în caz de vindecare.
• În această etapă predomină procesele
anabolice, organismul suprasolicitat
devine vulnerabil la alte boli sau
complicaţii ale bolii iniţiale.
20
 Terminarea bolii

1. Vindecarea
• Vindecare cu restitutio ad integrum
– restabilirea integrităţii funcţionale şi
morfologice, a tuturor ţesuturilor şi organelor.
• Vindecarea cu sechelă
– se poate face cu formarea unor leziuni
neevolutive, a unor sechele (atrofii musculare,
vicii valvulare cardiace, scleroză pulmonară,
cicatrici).  
21
 Terminarea bolii

2. Moartea
• Moarte clinica (3-5 minute)
– Primele minute de la oprirea circulaţiei, respiraţiei şi
activităţii sistemului nervos.
– Poate fi reversibilă dacă nu a durat mai mult de 5
minute.
• Moartea biologică
– Absenţa resuscitării cardiorespiratorii sau de eşecul
menţinerii resuscitării.
– Este diagnosticată prin moartea cerebrală.
22
 Etiologia generală a bolilor
Definiţie
• Etiologia studiază cauzele şi condiţiile de apariţie a
bolilor, termenul provine din cuvintele greceşti aitia =
cauză, logos = învăţătură.
Ce este un complex etiologic?
• factor determinant
• factori favorizanţi
Ex. Tuberculoza
• Factor determinant: bacilului Koch
• Factori favorizanti: malnutriţia, oboseala, frigul, unele
afecţiuni care scad rezistenţa organismului (rujeola,
tusea convulsivă), factorii ereditari

23
Complexul etiologic

24
 Factorii etiologici
1. Factorii cauzali determinanţi pot fi unici sau multipli
• Boli monocauzale:febra tifoidă, poliomielita
• Boli pluricauzale:ateroscleroza
2. Acelaşi agent poate determina stări de boală
diferite în funcţie de reactivitatea organismului
• Ex. Virusul hepatitei B
3. Acelaşi agent poate determina boli diferite
• Ex. streptococul (angina, erizipel, reumatism articular
acut, scarlatina, septicemie)
4. Aceiaşi boală poate fi determinată de agenţi cauzali
variaţi
• Ex. meningite, pneumonii, anemii
5. Unii agenţi sunt inofensivi prin ei înşişi, dar devin
nocivi pentru anumiţi indivizi cu atopie

25
 Factori endogeni

Clasificarea bolilor genetice

• Boli cromozomiale
• Boli genetice simple
• Boli multifactoriale
• Boli genetice mitocondriale
• Boli ale celulelor somatice

26
 Factori exogeni
Clasificarea factorilor exogeni:
• fizici
• chimici
• infecţioşi
• imunologici
• psiho-sociali

27
 Factori exogeni
1. Factorii fizici
a) Agenţii mecanici (traumatisme, tăieri,
înţepări etc.)
b) Agenţii termici
c) Electricitatea
d) Energia radiantă
e) Agenţi meteorologici
f) Factorii de mişcare

28
 Factori exogeni
2. Factorii chimici
a) Factorii alimentari
– Bolile carenţiale
– Bolile datorate tulburărilor de aport
proteino-caloric
» Malnutriţia
» Obezitatea

29
 Factori exogeni
2. Factorii chimici
b). Factorii terapeutici
– Efecte secundare ale medicamentelor
– Reacţiile secundare previzibile
– Reacţiile secundare imprevizibile
– Lezarea embrionului sau fătului produsă de
medicamente
– Rezistenţa la medicamente
– Dependenţa medicamentoasă
c) Factorii toxici
– Intoxicaţia cu plumb
– Intoxicaţia cu monoxid de carbon (CO)
30
 Factori exogeni
2. Factorii chimici
d) Alcoolul, tutunul şi drogurile
– Dependenţa psihică reprezintă o perpetuare
condiţionată a unui comportament atâta timp cât
abuzul de substanţă este recompensat printr-o
plăcere aşteptată şi este întărit prin utilizarea
ulterioară.
– Dependenţa fizică este rezultatul dezvoltării
toleranţei la substanţă ca urmare a tulburărilor
metabolice şi a rezistenţei fiziologice la o cantitate
dată de substanţă.

31
 Factori exogeni
3. Factorii infecţioşi
– De-a lungul istoriei, bolile infecţioase au fost cauza majoră de
moarte în lume.
– Spectrul bolilor infecţioase este carcteristic fiecărei perioade
istorice. Unele boli infecţioase, altă dată frecvente au devenit
rare (difteria, poliomielita), iar boli infecţioase noi sunt tot mai
frecvente (SIDA).
– Printre factorii care au participat la scăderea frecvenţei sau
dispariţia unor boli infecţioase se numără: îmbunătăţirea igienei,
nutriţiei şi condiţiilor de locuit, imunizarea profilactică şi
chimioterapia antibacteriană.
– În ciuda acestor avantaje majore, bolile infecţioase sunt încă de
o considerabilă importanţă. Ele rămân principala cauză de
moarte în multe ţări tropicale şi subtropicale.

32
 Factori exogeni
4. Factorii imunologici
• Reactiile de hipersensibilitate
– Ex. febra de fân, astmul, urticaria,

• Bolile autoimune
– Ex. tiroidite, anemii hemolitice

• Sindromul deficientei imune

– Ex. SIDA

33
 Factori exogeni
5. Factorii pshiho-sociali
• Boli mintale
– Ex. depresia
• Boli psihosomatice
– 3 conditii: anxietatea, suprasolicitarea şi frustarea
– Ex. ulcerul peptic, hipertensiunea, boala
coronariană ischemică
• Boli de adicţie
– sunt datorate alcoolului, drogurilor şi fumatului

34
 Clasificarea bolilor in functie de
interrelatia dintre factorii etiologici

35
 Clasificarea bolilor in functie de
interrelatia dintre factorii etiologici
• Boli cu determinism genetic pur
– În cadrul acestor boli genotipul singur este răspunzător de tabloul
clinic (ex. boli cromozomiale, mutaţii genetice cu efecte majore –
hemofilia, acondroplazia).
• Boli cu determinism genetic predominant
– Acestea devin evidente în anumite condiţii de mediu (ex. deficitul de
G-6-PD eritrocitară, deficitul de colinesterază).
• Boli cu etiologie mixtă
– Aceste boli au un determinism multifactorial (ex. psihozele majore,
coronaropatiile cu debut precoce, bolile reumatismale degenerative,
diabetul, hipertensiunea).
• Boli cu determinism ecologic predominant
– Evoluţia acestor boli este influenţată de genotip (ex. bolile
infecţioase).
• Boli cu determinism ecologic pur
– Asemenea boli (ex. intoxicaţii, traumatisme) rezultă prin acţiunea
factorului de mediu şi nu sunt influenţate de genotip.

36
 Fiziopatologia metabolismului
proteic
• Tulburările cantitative ale proteinelor
plasmatice
– Hipoproteinemii
– Hiperproteinemii

37
 Tulburările cantitative ale
proteinelor plasmatice
• Hipoproteinemii
– Scăderea aportului de proteine (malnutriţie)
– Scăderea sintezei (boli hepatice)
– Pierdere de proteine
• Pierderi cutanate (arsuri)
• Pierderi urinare (sindrom nefrotic)
• Pierderi digestive

38
 Tulburările cantitative ale
proteinelor plasmatice
• Hipoproteinemii
– Semnele clinice
• Topire musculară
• Edeme
• Ascită
• Deficit imunitar
• Tulburări de creştere (la copii)

39
 Tulburările cantitative ale
proteinelor plasmatice
• Hiperproteinemii
– Hemoconcentraţie
• Scaderea volumului extracelular (hipovolemie)
– Cauze renale (insuficienţă renală, insuficienţă
corticosuprarenaliană, diuretice)
– Cauze extrarenale (digestive, cutanate, respiratorii)
– Hiperfibrinogenemie
• Sindroame inflamatorii
– Hipergamaglobulinemie
• Stimulare antigenică
• Multiplicare necontrolată a mai multor clone sau a unei
singure clone de celule producătoare de anticorpi

40
 Fracţionarea proteinelor
• 5 fracţii apar la
electroforeză: grupul
albuminelor (albumine
şi prealbumine) şi
grupul globulinelor (1,
2,  şi )
• Separarea se face în
funcţie de mobilitatea
electroforetică
• Este necesar să se
realizeze colorarea
pentru a vizualiza
fracţiile separate

41
42
 Disproteinemia

Definiţie
• Perturbarea cantitativă a proteinelor plasmatice constând
fie în diminuarea, fie în creşterea concentraţiilor
plasmatice ale proteinelor sau fracţiilor proteice
• Tulburarea raportului albumină/globuline (normal A/G =
1,2-1,8) obiectivează tulburarea fracţiilor proteice:
– Raportul A/G va fi inversat (<1) prin scăderea
albuminei şi/sau creşterea concomitentă a globulinelor
– Raportul A/G va fi > 2 prin diminuarea globulinelor
(hipo sau agamaglobulinemie)

Valori normale ale proteinelor plasmatice = 60-80 g/l

43
 Tulburarea fracţiei albuminelor
Tulburări dobândite
• Hiperalbuminemii
– hemoconcentraţie
• Hipoalbuminemii
– Carenţe nutriţionale: caşexie, cancer
– Malabsorbţie
– Tulburări de sinteză: insuficienţă hepatocelulară
– Creşterea catabolismului azotat
– Leziuni tisulare sau traumatisme chirurgicale
– Stari inflamatorii (albumina este o proteină de fază acută
negativă)
– Creşterea pierderilor:
• pe cale renală: glomerulonefrite, sindrom nefrotic
• pe cale digestivă: enteropatie exsudativă
• pe cale cutanată: arsuri, eczme întinse şi umede
44
 Disproteinemii prin absenţa
imunoglobulinelor
• Hipoimunoglobulinemii
– Ereditare
• Agamaglobulinemia ereditară
• Alimfocitoza ereditară
• Hipogamaglobulinemie ereditară
– Dobândite
• Hipogamaglobulinemie de carenţă
• Hipogamaglobulinemie tranzitorie
• Hipogamaglobulinemie secundară

45
 Tulburarea alfa1 globulinelor
• Alfa1-glicoproteina acidă (orosomucoidul)
• Alfa1-antitripsina
• Alpha1-antichimotripsina

• Scădere
– Boli hepatice
– Deficit de alfa1-antitripsina
• Creştere
– Inflamaţii

46
 Tulburarea alfa2 globulinelor
• Haptoglobina
• Ceruloplasmina
• Alfa2-macroglobulina
• Alfa-lipoproteina

• Scădere
– Boli hepatice
• Creştere
– Inflamaţii acute (creşterea haptoglobinei)
– Sindrom nefrotic

47
 Tulburarea alfa1 şi alfa 2 globulinelor

Creşterea alfa1 şi alfa2 globulinelor

• Proteinele de faza acuta
• Orosomucoidul
• Alfa1-antitripsina
• Alfa2-macroglobulina
• Fibrinogenul
• Proteina C reactiva

48
 Tulburarea beta globulinelor
• Transferina
• Beta-lipoproteina
• Complementul C3
• Imunglobuline (Ig)

• Scădere
– Boli hepatice, malnutriţie, pierdere de proteine
– Consum de C3
• Creştere
– Hipertransferinemie (anemie feripriva)
– Hiperbetalipoproteinemie
– Inflamaţii (creşterea C3)
– Hepatite cronice, poliartrita reumatoidă
(creşterea Ig)
49
 Tulburarea gama globulinelor
• Ig A, Ig G, Ig M
• Ig D, Ig E

• Scădere
– Boli hepatice, malnutriţie, pierdere de
proteine
• Creştere
– Hipergamaglobulinemii policlonale
– Hipergamaglobulinemii monoclonale

50
 Tulburări ale metabolismului purinelor

Guta
• Definiţie: grup de boli metabolice cauzate de răspunsul
inflamator al ţesuturilor la depunerea de cristale de urat
monosodic.
• Simptome majore:
– artrita inflamatorie acuta
– artrita cronica deformanta asociata cu depozite de urati
periarticular si subcutanat (tofi)
– nefrolitiaza si urolitiaza datorate depozitelor de cristale de acid
uric din urina la un pH acid
– nefropatii cronice si hipertensiune

51
 Patogenia inflamaţiei datorate
cristalelor de urat
Mecanismul artritei gutoase:
• hiperuricemia→depozite de cristale de urat de
sodiu în cartilagiul articular şi membrana
sinovială →aceşti “microtofi” se pot rupe şi
cristalele sunt eliberate în cavitatea articulară
→cristalele sunt fagocitate de macrofagele de
pe suprafaţa membranei sinoviale macrofagele
eliberează citokine care vor intreţine şi amplifica
reacţia inflamatorie

52
 Inflamația acută și cronică
• Stimulii lezionali pot produce un răspuns
vascular al țesutului conjunctiv numit
“inflamație”.
– Diluează
– Distruge
– Izolează
– Inițiază repararea
• Formele sunt acută și cronică
 Cauzele inflamației
• Infecții – bacterii, virusuri
• Reacții imune (de hipersensibilitate
autoimune) – paraziți, tuberculoză,lupus
• Agenți fizici – traumatisme, radiații,
caldură, frig
• Substanțe chimice – corozivi, toxine
bacteriene
• Necroza tisulara - infarct
 Inflamația acută
• Raspuns imediat și precoce la o leziune
tisulară (fizică, chimică, microbiologică,
etc.)
– Vasodilație
– Creșterea permeabilității vasculare și edem
– Migrarea leucocitelor (în principal PMN)
 Inflamația acută
Semne cardinale
• Roșeață (rubor)
• Tumefiere (tumor)
• Caldură (calor)
• Durere (dolor)
• Pierderea funcției
(functio laesa)
 Mediatorii chimici
• Derivați din plasmă:
– Complement, kinine, factori de coagulare
– Mulți sunt sub formă de precursori necesitând
activare (clivare enzimatica)
• Derivați celulari:
– Preformați, depozitați în granulații și eliberați
(ex. Histamina)
– Sintetizați atunci când este nevoie (ex.
prostaglandinele)
 Mediatorii celulari preformați
• Amine vasoactive
– Histamina: vasodilație și contracția celulelor
endoteliale venulare, lărgire juncțională;
eliberată de mastocite, bazofile, plachete în
răspuns la leziune (traumatisme, căldură),
reacții imune (IgE, anafilatoxine), citokine (IL-
1, IL-8).
– Serotonina: efecte vasodilatorii similare cu ale
histaminei; eliberată de plachete în procesul
de agregare.
 Mediatorii celulari preformați
• Componente lizozomale
– Provenite din PMN și macrofage.
– Proteaze acide (active numai în lizozomi)
– Proteaze neutre (elastază și colagenază) care
distrug matricea extracelulară
– Neutralizate de anti-proteaze (din ser și
celule).
 Mediatorii celulari
formați de novo
• Metaboliții acidului arachidonic
(eicosanoizi)
– Prostaglandine și tromboxan: via calea
ciclooxgenazei; produc vasodilație și edem prelungit;
de asemnea, protecția mucoasei gastrice; COX este
blocată de către aspirină și antinflamatoarele
nonsteroidiene.
– Leukotriene: via calea lipoxigenazei; sunt
chemotaxine, vasoconstrictoare, cresc
permeabilitatea vasculară și produc bronhospasm
 Mediatorii celulari
formați de novo
• Citokinele
– Produse celulare care acționeaza ca mesaje
pentru alte celule, spunandu-le cum sa se
comporte.
– IL-1, TNF- and -, IFN- sunt importante în
inflamație.
– Creșterea expresiei moleculelor de adeziune,
activarea și agregarea PMN, etc.
 Mediatorii din plasmă
• Proteaze plasmatice
– Sistemul de coagulare
– Complementul
– Kininele
Mediatorii inflamației
 Evoluția inflamației acute
• Rezolutie completă
– Leziune tisulară minimă
– Capacitate de regenerare
• Cicatrice (fibroza)
– In țesuturile incapabile de regenerare
– Depunere excesivă de fibrină și organizarea
în țesut fibros
 Inflamația cronică
• Infiltrat cu limfocite, macrofage, plasmocite
(leucocite mononucleare)
• Distrugerea țesuturilor de către celulele
inflamatorii
• Incercări de a reparara prin fibroza și
angiogeneza (formare de noi vase)
• Atunci când faza acută nu se rezolvă:
– Leziune persistentă sau infecție (ulcer, TBC)
– Expunere prelungită la agenții toxici (siliciu)
– Status de boală autoimună (artrita reumatoidă, lupus
eritematos)
 Manifestări sistemice
• Leucocitoza
– Creșterea globulelor albe
– Infecția bacteriană (neutrofilie)
– Infecția parazitară (eozinofilie)
– Infecția virală (limfocitoză)
 Manifestări sistemice

• Proteinele de fază acută

– Creșterea VSH
– Scăderea raportului A/G
 Fiziopatologia anemiei

Definitie
• Anemia este o scădere a concentraţiei în hemoglobină:
– sub 13 g/dl la bărbat
– sub 12 g/dl la femeie si copil
– sub 11 g/dl la femeia insarcinata si batran
• Reducerea hemoglobinei este în mod obişnuit însoţită de
o reducere a numărului de globule roşii şi a
hematocritului, dar acestea pot fi normale la unii pacienţi
cu nivele scăzute de hemoglobină

Anemie = scaderea hemoglobinei

68
 Mecanismele anemiilor

1. Scaderea producerii de eritrocite

– Tulburarea proliferarii: anemie aplastica
– Defect de maturare: anemie feripriva, anemie
megaloblastica
2. Cresterea pierderii de eritrocite
- Hemoragie
- Hemoliza

69
 Clasificarea morfologica
a anemiilor

• Microcitară (VEM<803)
• Macrocitară (VEM>1003)
• Normocitară (VEM=80-1003)

70
 Clasificarea morfologica
a anemiilor
Microcitară (VEM<803)
– Tulburări ale metabolismului fierului
• Anemia feripriva
• Anemia din bolile cronice
– Tulburări ale sintezei globinei
– Tulburări ale sintezei porfirinei şi hemului
Macrocitară (VEM>1003)
– Megaloblastică
• Deficit de vitamina B12
• Deficit de acid folic
– Nemegaloblastică
Normocitară (VEM=81-99 3)
– Anemii asociate cu creşterea producerii de eritrocite
• Anemii posthemoragice
• Anemii posthemolitice
– Anemii cu tulburarea răspunsului medular
• anemia aplastica

71
 Anemia feripriva
Cauzele deficitului de fier
1. Hemoragie cronica
– uterina
– gastrointestinala (ex. varice esofagiene, hernie
hiatala, ulcer peptic, ingestie de aspirina, cancer
al stomacului, cecului, colonului sau rectului)
2. Necesitati crescute
– prematuritate, crestere sarcina, sarcina
3. Malabsorbtie
– gastrectomie, boala celiaca
4. Malnutritie (factor complementar)

72
 Anemia feripriva

Semne clinice
• Sindrom anemic: astenie, paloare, dispnee de efort,
tahicardie
• Modificarea fanerelor si mucoaselor: fragilitatea
unghiilor si parului, koilonichie, glosita, stomatita,
cheilita angulara, disfagie
• Tulburarari neuropsihice: apatie, cefalee, iritabilitate,
tulburari de concentrare, pica (geofagie, pagofagie)
• Susceptibilitate la infectii
• Simptome legate de o sangerare (ulcer, varice
esofagiene)
73
 Anemia feripriva

Semne de laborator
• Fe seric 
• CTLF (capacitatea totala de legare a fierului) 
• Saturarea transferinei (Fe/CTLF) <10%
• Feritina serica <12 mg/l
• Absenta depozitelor de Fe in maduva

74
 Anemia din bolile cronice si
inflamatiile cronice
Cauze

Boli inflamatorii cronice

Infectii ( ex. abces pulmonar, tuberculoza, osteomielita,
pneumonie, endocardita bacteriana)
Non-infectioase (ex. artrita reumatoida, lupus eritematos
diseminat, sarcoidoza)
Boli maligne (carcinoame, limfoame, sarcoame)

75
 Anemia din bolile cronice si
inflamatiile cronice
Patogeneza anemiilor din bolile cronice

1. tulburarea metabolismului fierului (scaderea eliberarii

de fier din macrofage in plasma)
2. reducerea duratei de viata a eritrocitelor (mecanism
extracorpuscular -  activitatii fagocitare a
macrofagelor)
3. tulburarea raspunsului medular ( eritropoietinei, 
raspunsului medular la eritropoietina)

76
 Anemia din bolile cronice si
inflamatiile cronice
Semne de laborator
• Anemie normocitara (de obicei) sau
microcitara/hipocroma
• Fe seric 
• CTLF  (transferina  in inflamatii)
• Saturarea transferinei 10-20%
• Feritina 
• Rezervele medulare de Fe 
• Semne de inflamatie: VSH , proteinele inflamatorii 
(fibrinogenul, proteina C reactiva, haptoglobina)

77
 Anemia macrocitara
(VEM>1003)
1. Megaloblastica (tulburarea sintezei ADN)
– Deficit de vitamina B12
– Deficit de acid folic
2. Nemegaloblastica (sinteza ADN
netulburata)
– Alcoolism
– Boli hepatice
– Hemoliza

78
 Anemia megaloblastica

Cauzele anemiei megaloblastice

Deficienta de vitamina B12
• Deficit alimentar
• Malabsorbtie
• Lipsa factorului intrinsec
– anemie pernicioasa
– chirurgie gastrica
• Necesitati crescute
– sarcina
• Competitie biologica
– hipercolonizarea bacteriana a intestinului subtire
– boli parazitare

79
 Anemia megaloblastica

Cauzele anemiei megaloblastice

Deficienta de acid folic
• Scaderea absorbtiei
– Sindroame de malabsorbtie
• Cresterea nevoilor
– Crestere, sarcina
• Cresterea pierderilor
– Hemodializa

80
 Anemia megaloblastica
Anemia pernicioasa (Biermer)
Semne clinice
• Sindrom anemic
– Paloare cu tenta subicterica
– Oboseala
• Sindrom digestiv
– Scaderea apetitului
– Diaree
– Glosita
• Sindrom neurologic
– Parestezii
– Semne de neuropatie: deficultate in mers, slabiciune musculara

81
 Anemia megaloblastica
Anemia pernicioasa (Biermer)
Semne de laborator
• VEM >100 3
• CHEM = Normal
• Frotiu: macrocitoza, hipercromie (eritrocite ovale)
• Hemoliza intramedulara datorita eritropoiezei ineficiente
• Neutrofile hipersegmentate
• Maduva: hiperplazie megaloblastica
• Testul Schilling (absorbtia vitaminei B12)

82
 Anemii normocitare
VEM= 80-1003
1. Anemii asociate cu creşterea producerii de
eritrocite (regenerative)
– Anemii posthemoragice
– Anemii posthemolitice
2. Anemii cu tulburarea răspunsului medular
(neregenerative)
– Boală medulară intrinsecă
• Anemie aplastica
• Infiltrarea măduvei osoase
– Scăderea secreţiei de eritropoietină
• Boli renale
• Anemiile din boli cronice
83
 Anemia hemolitica
Eritrocite

Semne de laborator Sistemul RE

(macrofage din splina si
maduva ososa)
• Semne ale creşterii
hemolizei
Hem Globina
  bilirubina indirecta in ser
  LDH seric
  urobilinogenul în urină Bilirubina
indirecta

  stercobilinogenul fecal
Ficat

Bila Bilirubina directa

Sange

Rinichi Intestin

Stercobilinogen
Urobilinogen

84
 Anemia hemolitica
Semne de laborator
• Semne ale creşterii productiei de eritrocite
– reticulocitoză
– hiperplazia eritroidă a măduvei osoase
• Leziuni ale eritrocitelor
– morfologice – microsferocite, eliptocite, fragmente
– fragilitate osmotică
– scurtarea duratei de viaţă

85
 Anemii normocitare regenerative
Anemia posthemoragica
Primele 24 ore:
• Hemoragia antreneaza o pierdere echivalenta de plasma
si elemente figurate, astfel ca parametrii hemogramei
(Hb, Ht, numar de eritrocite) nu sunt modificati
Dupa 2-3 zile:
• Aflux de lichide din compartimentul extravscular, ceea ce
produce o hemodilutie si modifica parametrii
hemogramei
• Dupa cateva ore se constanta cresterea sintezei de
eritropoietina cu reticulocitoza care culmineaza intre a 8-
a si a 10-a zi de la hemoragie

86
Anemii normocitare regenerative
Anemia posthemoragica
Semnele clinice
– Semne ale pierderii de sânge
(hipovolemie)
– Şoc hemoragic când pierderea
depaseste 40% din volumul de
sânge
Semne de laborator
– Cauza anemiei este de obicei
evidentă şi nu necesită un
diagnostic specific
– Anemie normocitară şi
Reticulocite normocromă
– Reticulocitoză

87
 Anemii normocitare non-regenerative
Anemia aplastica
Clasificarea anemiilor aplastice
• Primare
– congenitale (Fanconi)
– idiopatică
• Secundare
– radiaţii ionizante
– chimicale – benzen, insecticide
– medicamente
– busulfam, ciclofosfamida ( produc în mod obişnuit depresia
măduvei)
– cloramfenicol, fenilbutazonă (care produc ocazional, sau rar,
depresia măduvei)
– Infecţii: hepatite virale A, B si C, virusul Epstein-Barr
88
 Anemii normocitare non-regenerative
Anemia aplastica
Patogeneza
1. Mecanism direct
– chimicale (benzen), medicamente sau radiatii care
afecteaza celulele stem pluripotente sau le
impiedica sa se dividă şi să se diferenţieze suficient
pentru a popula măduva osoasă
2. Mecanism imun
– Limfocitele T citotoxice par sa medieze efectul
inhibitor asupra celulelor hematopoietice prin
producerea de citokine cum ar fi interferonul  si
factorul de necroza tumorala 
89
 Anemii normocitare non-regenerative
Anemia aplastica
Semne clinice
– Anemie
– Infectii
– Sindrom hemoragic: echimoze, ginginoragii, epistaxis şi
menoragii
Semne de laborator
– Frotiu de sange periferic: normocromie, normocitoza
– Număr de reticulocite 
– Pancitopenie: anemie, leucopenie cu neutropenie,
trombocitopenie
– Frotiu de maduva: hipoplazica cu pierderea ţesutului
hemopoietic şi înlocuire cu grăsime ce cuprinde peste 75% din
măduvă.

90
 Fiziopatologia poliglobuliilor
Poliglobulii secundare
1. Producere crescuta de eritropoietina in raspuns la
hipoxie
– altitudine (2500 m)
– tabagism
– insuficienta respiratorie cronica (bronhopneumopatie obstructiva
cronica, fibroza pulmonara)
– cardiopatii congenitale cu sunt dreapta-stanga
– hemoglobina anormala cu afinitate crescuta pentru oxigen
2. Producere crescuta sau inadecvata de eritropoietina
– Tumori secretante de eritropoietina
• maligne (hepatoame)
• benigne (rinichi polichistic)

91
 Fiziopatologia poliglobuliilor
Poliglobulia primitiva (boala Vaquez)
Semne clinice
• Eritroza cutaneo-mucoasa
• Semne de hipervascozitate sangvina: cefalee, ameteli, tinitus,
tulburari vizuale, parestezii ale extremitatilor
• Prurit (in special la contactul cu apa calda)
• Splenomegalie
• Tromboembolii
Semne de laborator
• Semne ale cresterii producerii de eritrocite
 Hb,  Ht,  numarul de eritrocite
• Semne ale proliferarii altor linii celulare
– Trombocitoza
– Leucocitoza

92
 Hemostaza primara

Definitie
• Este procesul prin care se formează dopul plachetar la
nivelul zonei vasculare lezate. Se realizează în câteva
secunde de la leziune şi are un rol major în oprirea
sângerării la nivelul capilarelor, arteriolelor şi venulelor
• Hemostaza primara se realizeaza cu participarea a doua
elemente:
– Vasul
– Trombocitele (plachetele)

93
Fiziopatologia echilibrului coagulolitic
• Hipocoagulabilitate (sangerare)
• Hipercoagulabilitate (tromboza)

94
Fiziopatologia echilibrului coagulolitic
• Sindroame de hipocoagulabilitate prin
afectarea hemostazei primare

1.Tulburari vasculare (vasculopatii)

2.Tulburari trombocitare
• Cantitative (trombocitopenii)
• Calitative (trombopatii)

95
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic

Vasculopatii (purpure vasculare)

• Vasculopatiile sunt un grup heterogen de afecţiuni
caracterizate prin echimoze şi sângerări spontane, ca
urmare a afectării vaselor mici
• Tulburarea se află, fie la nivelul vaselor, fie în ţesutul
conjuctiv perivascular
• Cele mai multe cazuri de sângerare, ca urmare a
vasculopatiilor, nu sunt severe
• Clinic:
– Peteşii = mici hemoragii capilare
– Purpura = peteşii confluente
– Echimoză = sângerare minoră în ţesuturile învecinate
capilarelor lezate
96
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic

Vasculopatii (purpure vasculare)

• Ereditare
– Teleangiectazia hemoragica
– Tulburarile tesutului conjunctiv (Ehlers-Danlos,
Marfan)
• Dobandite
– Simpla
– Senila
– Purpura asociata cu infectii
– Purpura Henoch-Schönlein
– Scorbutul
– Purpura steroida
97
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic
Trombocitopenii
Definitie
– Scăderea numărului de trombocite sub
150.000/mm3. In cazul unei funcţii trombocitare
normale, trombocitopenia este rar cauză de
sângerare cu excepţia situaţiilor când numărul
trombocitelor scade sub 50.000/mm3

 PRODUCERII

TROMBOCITOPENIE  DISTRUGERII

SECHESTRARE
98
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic

Trombocitopenii
1. Scăderea producţiei de trombocite
– Boli ale măduvei osoase
– Depresia selectivă a megakariocitozei
– Megakariocitoza ineficientă
2. Creşterea distrugerii de trombocite
– Imune (autoimune, izoimune, induse de
medicamente)
– Coagulare intravasculara diseminată
– Purpură trombotică trombocitopenică
3. Distribuţia anormală a trombocitelor
– Splenomegalie
99
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic

Trombopatii
1. Ereditare 2. Dobândite
– Tulburări de aderare – Terapia cu aspirina
• Sindromul Bernard-Soulier – Bolile
• Boala von Willebrand mieloproliferative
– Tulburări de agregare – Hiperglobulinemia
• Trombastenia Glanzmann – Uremia
– Tulburări de secreţie
• Boala plachetelor gri
• Deficit în sinteza de TxA2

100
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic
Trombopatii ereditare
1. Tulburări de aderare
– Sindromul Bernard-
Soulier
– Boala von Willebrand
2. Tulburări de
agregare
– Trombastenia
Glanzmann
3. Tulburări de secreţie
– Boala plachetelor gri

101
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic
Hemostaza secundară
Definiţie
• Ansablul evenimentelor biochimice care induc
activarea factorilor coagulării şi formarea fibrinei
• Transformarea trombusului plachetar în cheag de
fibrină

102
 Hemostaza secundară
Coagularea
Calea endogenă

PreKalicreină Kalicreină

Suprafaţă HMWK Calea exogenă

electronegativă Factor tisular
XII XIIa
colagen
HMWK
subendotelial
XI XIa FT-VIIa VII + Ca2+
PL+Ca2+
IX IXa
VIII VIIIa Ca2+ + PF3
X Xa X
Ca2+ + PL Va V XIII
Protrombină II Trombină IIa

Fibrinogen Fibrină solubilă

Calea exogenă: calea principală in vivo XIIIa
Calea endogenă: calea de consolidare Fibrină
103
 Hemostaza secundară
Factor Loc de sinteză Rolul Semi-
vitaminei viaţă
K
I Fibrinogen Ficat (in principal) - 3-4 zile
II Protrombină Ficat + 3-5 zile
3 Factor 3 plachetar Fosfolipid
4 Calciu
V Proaccelerina Ficat - 12-36 ore
VI
VII Proconvertină Ficat + 4-5 ore
VIII Antihemofilic A -
IX Antihemofilic B Ficat + 10-14 ore
X Stuart Ficat + 24 ore
XI Rosenthal Ficat - 36-48 ore
XII Hageman Ficat - 2-4 zile
XIII Stabilizant al fibrinei Ficat -
PK Prekalikreină (Fletcher) Ficat - 6 zile
104
 Fibrinoliza
• Fibrinoliza este procesul care antrenează disoluţia
progresivă a fibrinei formate la nivelul spărturii vasculare

Plasminogen

Extrinsecă: tPA, uPA

Activare Intrinsecă: XIIa, kininogen,
kalikreină
Exogenă: streptokinază
Fibrină, fibrinogen

Plasmina

Produşi de degradare ai
fibrinei, fibrinogenului

105
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic

SÂNGERARE TROMBOZĂ

Coagulare Fibrinoliză

Factori Inhibitori

Fibrinoliză Coagulare

Inhibitori Factori

Prezenţa inhibitorilor: Inhibitori:

 Farmacologici: trombostop,  Proteina C activată
heparină
 Proteina S
 Izoanticorpi sau autoanticorpi
 Antitrombina
antifactori ai coagulării

106
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic

• Sindroame de hipocogulabilitate prin

afectarea hemostazei secundare
1. Ereditare
• Deficitul în factor VIII (hemofilia A)
• Deficitul în factor IX (hemofilia B)
• Boala von Willebrand (pseudohemofilia)
• Deficitul în factor XI
• Alte deficite (X, V, II, XIII)

107
 Tulburarea căii intrinseci
Boli ereditare
Hemofilia A
Semne clinice
– Sângerări după traumatisme
sau intervenţii chirurgicale
– 90% din sângerări apar la
nivelul articulaţiilor (genunchi
şi coate)
– Hemoragii intramusculare,
intracraniale, gastrointestinale

108
 Tulburarea căii intrinseci
Boli ereditare
Deficitul de factor IX (hemofilia B)
– Transmiterea şi manifestările clinice ale deficienţei de
factor IX sunt identice cu cele din hemofilia A
– Incidenţa este de 1:10 din cea a hemofiliei A
Deficitul de factor XI (hemofilia C)
– Transmiterea autozomal recesivă
– Frecvenţă crescută la evreii ashkenazi (8%)
• Semne de laborator
– APTT prelungit
– Timpul de coagulare pentru factorii IX şi XI prelungite
– Timpul de sângerare şi timpul de protrombină sunt
normale
109
 Tulburarea căii intrinseci
Boli ereditare
Boala von Willebrand (BvW)
– Aderarea anormală a plachetelor se asociază cu activitatea
scăzută a factorului VIII (transportat de vWF)
– Cea mai frecventă boală ereditară hemoragică
– Transmitere autozomală
– ~ 1% prezintă un deficit de vWF
Semne clinice
– Sângerări muco-cutanate: epistaxis, menoragii, echimoze,
hematoame, sângerări gingivale şi gastrointestnale (afectarea
hemostazei primare)
– Sângerări după traumatisme, extracţii dentare, postintervenţii
chirurgicale, postpartum (afectarea hemostazi secundare)

110
 Fiziopatologia echilibrului coagulolitic

• Sindroame de hipocogulabilitate prin

afectarea hemostazei secundare
2. Dobândite
• Deficienţa de factori dependenţi de vitamina K
• Boli hepatice
• CID
• Inhibarea coagulării

111
 Sindroame de hipocogulabilitate
Boli dobândite
Bolile hepatice
• În boala hepatocelulară severă, scade sinteza
factorilor coagulării şi metabolizarea activatorilor
plasminogenului
• Obstrucţia biliară determină o tulburare a absorbţiei
vitaminei K, ducând la scăderea activării factorilor II,
VII, IX şi X
• Se produc anomaliile funcţionale ale fibrinogenului
(disfibrinoginemia)

112
 Sindroame de hipocogulabilitate
Boli dobândite
Deficitul de vitamină K
• Surse de vitamină K: legumele verzi, flora bacteriană
intestinală
• Cauze:
– boala hemoragică a nou-născutului
– obstrucţii biliare
– Malabsorbţia de vitamina K (sprue, boală celiacă)
– terapie cu antagonişti ai vitaminei K (trombostop)
• Semne de laborator:
– PT şi APTT sunt prelungite
– Nivelele factorilor II, VII, IX, X sunt scăzute
113