Fiziopatologie

Introducere
Definiție

Fiziopatologia = fiziologie a unei stări de sănătate alterate, studiul funcțiilor organismului și a

modificărilor structurale și funcționale ale celulei, țesuturilor și organelor care sunt cauzate sau cauzează
boala, dar și efectele acestor modificări asupra funcțiilor organismului uman.

Este o ramură a medicinei care studiază aspectele dinamice ale bolii, descriind mecanismele
care stau la baza modificărilor funcționale cauzate de starea de boală, manifestărilor sub formă de semn
sau simptom și a modificărilor clinice și paraclinice ale bolii.

Cunoașterea acestor mecanisme este esențială în: stabilirea tratamentului adecvat, meliorarea
simptomelor, prevenirea efectelor bolii și profilaxie.

Boala
Stare particulară a organismului, caracterizată prin perturbarea echilibrului dinamic dintre solicitările
mediului şi răspunsul adaptativ al organismului. Este o tulburare a unui sistem sau a structurii unui organ
printr-un agent etiologic (cunoscut sau necunoscut) care se manifestă prin anumite semne și simptome
și/sau prin apariția unor alterări anatomice. Aspectele caracteristice bolii includ: etiologia, patogeneză
(patogenia), modificări morfologice și manifestările clinice/paraclinice.

Caracteristici comune ale bolilor:

1. Etiologia (cauzalitatea)

Știinţa care se ocupă cu studiul cauzelor sau motivelor apariţiei bolii, identificând agenţii cauzali.
Etiologia poate fi cunoscută sau necunoscută (idiopatică/esențială).

Cauzele pot fi:

- Determinate – fără de care boala nu se poate produce;

- Favorizate – care favorizeză apariţia bolii;

Agenții patogeni (etiologici) ce produc boala:

- exogeni:
o fizici: mecanici,termici, electricitatea, radiaţii;
o chimici: acizi, baze, săruri, substanțe toxice, medicamente;
o biologici: bacterii,virusuri, paraziţi, ciuperci;
o sociali: suprasolicitarea, frica, depresia, incertitudinea profesională,
supraalimentaţia, subnutriţia;
- endogeni:
- anomalii genetice;
- secundar altor afecţiuni: bolile renale determină hipertensiune arterială, diabetul
(angiopatia diabetică);
2. Patogenia (patogeneza)
 Mecanismele de apariţe şi evoluţie ale bolii. Succesiune de transformări celulare și tisulare care
au loc din momentul primului contact cu un agent etiologic și până la ultima manifestare a bolii.
Etiologia identifică factorul declanșator, pe când patogenia descrie modul în care decurge procesul
patologic. De multe ori acești termeni se confundă, dar semnificția lor diferă. Exemplu: foarte des este
citată ateroscleroza ca fiind etiologia afecțiunilor cardiace coronariene. În realitate depunerea
progresivă de grăsimi pe vasele coronariene, până la obstruarea acestora, reprezintă patogenia acestei
afecțiuni. Etiologia aterosclerozei rămâne necunoscută.

3. Modificări morfologice
Morfologia se referă la structura fundamentală sau la forma celulelor sau țesuturilor.
Modificările morfologice cuprind atât modificări macroscopice cât și microscopice ale celulelor și
țesuturilor caracteristice afecțiunii. Histologia (histos=țesut) este știința care studiază țesuturile și care
pune în evidență aceste modificări.
4. Manifestările clinice/paraclinice

Boala se poate manifesta în diferite moduri, semnele și simptomele sunt termeni care descriu
modificările structurale și funcționale care însoțesc boala. Semiologia (gr. semios: semn) se ocupă cu
studiul simptomelor şi semnelor clinice şi gruparea acestora în sindroame, de la care derivă investigarea
paraclinică pentru a se ajunge în final la diagnostic.

Semne și simptome
Semn = modificări obiective decelabile (febra, limitarea moblităţii articulare, tumefacţia
articulară, crepitaţiile osoase în caz de fractură, erupţii etc. Se împart în: clinice și paraclinice.

Simptom = semnul subiectiv relatat de bolnav: durerea, astenia, greaţa, ameţelile, paresteziile,
etc.

Sindromul = grupare de semne și simptome care este caracteristică sau specifică anumitei boli.
Complex de semne clinice asociate care au de obicei aceeaşi etiologie, dar patogeneză necunoscută şi
care caracterizează o anumită stare patologică (sindrom Down)

Semn sau simptom patognomonic = caracteristic sau unic pentru o anumită boală o el poate
pune diagnosticul unei boli (pete Koplik – rujeolă)

Semne paraclinice = modificări de laborator, microscopice, radiologice, CT, RMN etc.

Evoluția bolii
Poate fi:

- Acută – zile;
- Cronică – luni, ani;
- în pusee – se succed perioade de evoluţie favorabilă cu perioade de agravare=
exacerbări;
- cu recidivă – după o vindecare aparentă boala reapare;
- remisiunea – evoluţia spre vindecare a unei boli cu atenuarea simptomatologiei
clinice;
- unele afecţiuni se vindecă spontan sau sub tratament, altele sunt incurabile, iar
unele pot lăsa sechele;
 - vindecarea completă – revenirea la starea de integritate;

Complicațiile bolii
Procese patologice noi sau separate care apar secundar modificărilor induse de afecţiunea
iniţială (primară) sau de tratamentul aplicat. „Extensii” posibile ale bolii sau ale tratamentului bolii.

Sechelele
Leziuni sau distrugeri tisulare care urmează sau sunt determinate de o stare de boală.

Fiziopatologia celulei
Celula
Cea mai mică unitate componentă a corpului uman care este capabilă să îndeplinească funcțiile
de bază ale organismului: metabolism, mobilitate, reproducere și funcția genetică (ereditară). Fiind
unitatea de bază a vieții, celula este și unitatea de bază a bolii. Celula face permanente ajustări, ca
răspuns la modificările constante ale mediului, pentru a menține homeostazia funcțională a
organismului.

Adaptarea celulară

Lezarea sau moartea celulelor se poate produce printr-o serie de factori care pot fi grupați în
câteva categorii:

1. lipsa de oxigen (hipoxia) sau de alți nutrienți importanți – celulele sunt în mod special
dependente de un aport constant de oxigen deoarece el constituie sursa de energie
necesară reacțiilor chimice oxidative care mențin integritatea celulei și a componentelor
sale;
2. factori fizici (mecanici, termici, radiații etc.) – care distrug celula sau distrug relațiile spațiale
normale dintre organitele celulare sau lezează integritatea structurală a unui sau mai multor
tipuri de organite celulare, acești factori mecanici sau termici sunt cauză importantă de
boală;
3. agenți infecțioși – bacterii, virusuri, fungi, paraziți – afecteză în mod specific celula gazdă;
4. factori chimici – toxice, medicamente, etc., dar și substanțe edogene care se acumulează sau
acționează asupra celulei (”erori” genetice);
5. defecte genetice – pot afecta metabolismul celular sau determină anumite malformații;
6. dezechilibre nutriționale – sub- sau supraalimentația determină lezări sau modificări
celulare;
7. reacțiile imunologice – de ex.: reacțiile de hipersensibilitate;

Când acționează unul din agenții lezionali menționați, primul și cel mai important efect este cel
biochimic. Se produce o modificare a uneia sau mai multor reacții metabolice intracelulare, ele pot sau
nu să inducă modificări morfologice ale celulei agresate. Nu toate agresiunile sunt urmate de o
modificare biochimică intracelulară, deoarece există variate mecanisme de adaptare la diferitele
agresiuni. De exemplu, o celulă musculară supusă unei solicitări anormale își crește forța prin mărirea
volumului, adică prin hipertrofie.
 Tipuri de modificări celulare adaptative:

1. Modificări ale numărului de celule (hiperplazia, aplazia)

a) Hiperplazia
Reprezintă creșterea numărului de celule (sub acțiune hormonală sau prin creșterea
necesităților). Tipuri de hiperplazie:
- Fiziologică
- Apariția caracterelor sexuale secundare;
- Proliferarea epiteliului mamar în sarcină;
- Compensatorie
- Vindecarea plăgilor;
- Regenerarea țesutului distrus;
- Patologică
- Mărirea glandei tiroide sub acțiunea hipersecreției de HTA hipofizar;
b) Aplazia
Reprezintă scăderea numărului de celule. Tipuri:
- Fiziologică;
- Patologică;
2. Modificarea dimensiunilor celulare
a) Hipertrofia
Creșterea dimensiunilor celulei care poate fi fiziologică sau patologică;
b) Atrofia
Scăderea dimensiunilor celulei care poate di fiziologică sau patologică;
c) Metaplazia
Transformarea reversibilă a unui tip de celule în altul, care este mai potrivit mediului
ostil în care trebuie să activeze. Aceste celule se pot transforma cu timpul în celule
cancerase;
d) Displazia
Apariția unor celule atipice ca răspuns la un stimul iritant cronic. Nu este un proces
adaptativ în adevăratul sens al cuvântului, deoarece nu deservește vreunei funcții
specifice, este totuși un proces controlat de reproducere celulară, dar care se poate
transforma în unul necontrolat, malign (cancer). Este caracterizat printr-o completă
distrugere a arhitecturii celulare normale, atât în ceea ce privește forma cât și
dimensiunea.
3. Acumularea intracelulară normală sau anormală de substanțe

Acumularea intracelulară de substanțe rezultă, de obicei, din modificări ale mediului sau din
incapacitatea celulei de a procesa substanțe pe care nu le poate metaboliza. Aceste substanțe se
acumulează în citoplasmă determinând transformări precum: hipertrofie celulară, acumulare de lipide,
acumulare de bilirubină (icter), depozitarea de glicogen, calcificări (precipitarea calciului în inflamația
cronică), acumulare de substanțe exogene (plumb, carbon etc.) etc.

Necroza și apoptoza celulară

Atunci când factorii lezionali sunt de intensitate mare sau dacă ei acționează pe timp îndelungat,
capacitatea de adaptare celulară este depășită. La un moment dat procesele devin ireversibile iar celula
moare. Moartea celulară localizată poartă denumirea de necroză. Toate celulele conțin o varietate de
enzime care sunt eliberate după moartea celulară și care încep dizolvarea componentelor celulare.
Țesutul sănătos din jurul focarului de necroză reacționeză printr-un răspuns inflamator acut, în cadrul
căruia sunt trimise leucocitele care vor fagocita celulele necrozate. Cauzele necrozei sunt aceleași ca și
cele care induc modificările adaptative.

Clasificarea leziunilor celulare:

1) Reversibile – leziuni care pot fi înlăturate când stimulul sau cauza care le-a determinat
încetează să mai acționeze:
a) Ischemia – deficit circulator local prin micșorarea afluxului de sânge arterial in
țesutul respectiv, acest deficit poate fi reversibil, situație în care țesutul își revine la
normal, dar poate progresa inducând infarctizarea zonei (necroză); această situație
apare de exemplu în ateroscleroza;
2) Ireversibile
a) Infarctizarea - necroză localizată determinată de întreruperea afluxului de sânge
într-un anumit teritoriu printr-un trombus sau embolie, se mai numește necroză
ischemică;
b) Necroza – moartea celulară sau tisulară însoțită de modificări celulare structurale,
pe baza acestor modificări se distinge:
- Necroza de coagulare este determinată de o oprire a circulaţiei sanguine;
celula își păstrează aspectul arhitectural mai mult timp, dar se produce o
distrugere a nucleului (infarct miocardic, arsură) - apare în organe solide cu
circulaţie vasculară terminală;
- Necroza de lichefiere (colicvaţie) apare în ţesuturi bogate în apă şi lipide
(creier, măduva spinării); în infarctul cerebral, ţesuturile devin moi şi
formează un chist plin cu un lichid tulbure (neuroni distruși de enzimele
lizozomale eliberate), dezorganizând arhitectura tisulară normală;
- Necroza cazeoasă este o combinație de necroză de coagulare și lichefiere,
caracteristică tuberculozei se formează o materie moale, friabilă în zona
centrală (cazeoasă = de consistența brânzei) care este înconjurată la
periferie de o substanță grunjoasă albă sau cenuşie, sfărâmicioasă;

Gangrena
Necroză de coagulare care apare prin sistarea afluxului de sânge sau/și suprainfecție bacteriană.
Dacă necroza apare la extremități nefiind însoțită de infecție, este vorba de o gangrenă uscată, dacă
necroza se suprainfectează apare o gangrenă umedă. Gangrena organelor interne este o necroză
umedă.

Apoptoza
Moarte celulară programată, înscrisă genetic și specifică organismelor pluricelulare. Apoptoza
are rolul de a adapta țesuturile la necesități, de a elimina celulele embrionare din viața intrauterină, de a
modula creșterea și dimensiunea țesutului, fiind opusul mitozei, de a îndepărta celulele cu potențial
nociv (celule canceroase, celule infectate cu virusuri, etc.). Apoptoza este declanșată de o multitudine de
factori:

- TNF-α – factorul de necroză tumorală, rol în controlul celulelor imune, induce febra,
apoptoza, distrugerea celulelor tumorale etc.;
 - Glucocortcoizi;
- medicamente citotoxice;
- absența factorilor de creștere (GF) – induc creșterea, diferențierea, proliferarea celulară;

Apoptoza patologică:

1. Apoptoza accelerată
- Poate fi declanșată de:
- Ischemie;
- substanțe toxice;
- inflamație;
- Are loc o distrugere inadecvată a unor celule esențiale cu apariția unor insuficiențe de
organe;
- Consecințele posibile:
- diabetul (prin distrugerea celulelor B din pancreas);
- rejetul de transplant;
- degenerarea neuronilor (boala Parkinson, Alzheimer, tetraplegie, etc.);
- insuficiență hepatică o distrugerea celulelor eritropoietice (anemie aplastică);
- imunodeficiența din infecția HIV;
2. Apoptoza diminuată
- Cauze:
- tulburări endocrine;
- genetice;
- infecții virale;
- Consecințe:
- celulele care scapă de apoptoză se pot transforma în celule tumorale
- cauze de boli autoimune (prin exces de celule imunocompetente);
- afectează dezvoltarea embrionară (malformații: ex.: sindactilie);

Mecanismele de apărare ale organismului

De-a lungul evoluției, organismul uman și-a dezvoltat o serie de mecanisme de apărare
împotriva agresiunilor și infecțiilor: tegumentul și mucoasele, sistemul monocito-macrofagic, inflamația,
imunitatea;

1. Piela și mucoasele

Constituie prima linie de apărare, acționează ca o barieră de protecție împotriva diverșilor agenți
lezionali.

2. Sistemul monocito-macrofagic

Format din monocite, macrofage și precursorii acestora. Nu este vorba de un sistem propriu-zis,
cu organe sau țesuturi distincte, este format din celule cu capacitate fagocitară, care se găsesc
răspândite în diferite țesuturi și organe. Aceste celule sunt fixe și libere. Celule fixe sunt celule
macrofage care se găsesc în ficat, splină, plămâni, măduva hematopoietică, ganglioni limfatici, SNC.
Celule mobile: monocitele din sânge și macrofagele din țesutul conjunctiv. Monocitele și macrofagele se
formează în măduva hematopoietică. Monocitele petrec câteva zile în sânge, după care pătrund în
țesuturi transformându-se în macrofage. Macrofagele sunt mai mari și au o putere fagocitară mai mare
decât monocitele.

Funcții:

- Recunoaște și fagocitează materialul străin organismului;

- Elimină celulele îmbătrânite sau distruse;
- Are rol în reacția imună;

Fiziopatologia Inflamației
Inflamația este o reacție de apărare a organismului la stimuli care pot provoca leziuni tisulare.
Este o reacție care decurge secvențial ca răspuns la o agresiune celulară, este parte a sistemului imunitar
nespecific, înnăscut. Inflamaţia este mai bine definită ca fiind o reacţie a ţesutului vascularizat de
localizare a unei agresiuni, sufixul ”ită” desemnează prezența unei inflamații.

Prin modificările induse de inflamaţie organismul încearcă să inactiveze agentul cauzal, să

înlăture produsele de degradare, să refacă ţesutul lezat. Uneori aceste fenomene se cronicizează şi se
stabileşte un circuit continuu: inflamaţie-distrucţie tisulară-inflamaţie.

Termenul de inflamație se utilizează în mod frecvent, dar incorect, sinonim cu cel de infecție.
Infecția este mereu însoțită de inflamație, dar inflamația poate să fie prezentă fară infecție. Infecția
reprezintă o invadare a țesuturilor sau celulelor de către microorganisme patogene precum: bacterii,
fungi sau virusuri, în contrast cu infecția, inflamația poate fi cauzată și de alți agenți patogeni precum:
radiațiile, traumatismele, alergeni etc.

Cauzele inflamaţiei:

- microorganisme (bacterii, virusuri, paraziţi, fungi etc.);

- imunobiologice (produşi implicaţi în reacţia antigen-anticorp);
- fizice (traumatisme, radiaţii, corpi străini, temperaturi joase/înalte etc.)
- chimice (acizi, baze) etc.;

Deși cauzele inflamației sunt multiple, cascada de reacții pe care o declanșează organismul este
aceeași, numai intensitatea fenomenelor diferă. În funcție de durata fenomenelor inflamatorii și a
celulelor implicate se distinge: inflamația acută, care se manifestă sub forma unei reacții locale și
generale și inflamația cronică.

Modificările locale induse de inflamație (macroscopice)

La nivel macroscopic, răspunsul este însoţit de semnele clinice cunoscute sub denumirea de
semne cardinale ale inflamației: înroșire, căldură locală (hiperemie), tumefacție (edem inflamator) și
durere (hiperalgie) ce conduc la pierderea funcției.

Înroșirea – primul semn observabil în zona agresată, arteriolele sunt dilatate, capilarele umplute
cu sânge (hiperemie/congestie).
 Căldura – în mod normal suprafața corpului este mai rece de 37*C, zona cutanată inflamată va fi
mai caldă decât zonele învecinate, acest semn nu se va observa în cazul unei inflamații din interiorul
corpului, hiperemia nemodificând căldura locală.

Durerea – apare prin modificări ale pH-ului, eliberarea de mediatori chimici (histamina), anumiți
ioni excită terminațiile nervoase libere, iar edemul crește presiunea intratisulară locală producând
durere.

Tumefacția – tumefacția zonei se produce datorită trecerii de lichid și celule din sângele
circulant în spațiul interstițial, acest amestec de lichid și celule care se acumulează în focarul inflamator
se numește exsudat, în prima fază exsudatul este lichidian.

Afectarea funcției – se datorează edemului, durerii, modificărilor circulatorii și chimice.

Inflamația acută
Include o participare vasculară, celulară și umorală (eliberarea mediatorilor chimici).

1. Participarea vascular

Implică modificări la nivelul arteriolelor, capilarelor și venulelor din țesutul agresat. În ordine se
produc:

A. modificări de calibru vascular şi de flux sanguin

a) Vasoconstricţie arteriolară tranzitorie – dispare rapid (3-4 secunde);
b) Vasodilataţie - duce la creşterea fluxului sanguin – se exprimă clinic prin creşterea
temperaturii locale (calor) şi hiperemie (rubor);
c) Presiunea locală creşte şi determină transsudarea în spaţiul extravascular de lichid
(plasmă) sărac în proteine;
d) Consecinţa acestei etape este creşterea vâscozităţii sângelui, creşterea concentraţiei de
globule roşii la nivelul vaselor mici (stasis);
B. modificări de permeabilitate vasculară

Transsudarea produsă în primele stadii ale inflamaţiei, este rapid depăşită de creşterea
permeabilităţii vasculare. Conexiunile dintre celulele endoteliale devin mai laxe, ceea ce permite
exsudarea de lichid bogat în proteine plasmatice și a leucocitelor (diapedeză) fapt exprimat clinic prin
apariţia edemului inflamator (tumoră). Datorită permeabilităţii mai mari a capilarelor din zona afectată,
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) tind să se acumuleze în ţesuturile inflamate. AINS pot extravaza
sub formă legată de proteinele plasmatice.

Exsudatul – caracteristic inflamației acute, variază în funcție de tipul de fluid, proteinele

plasmatice conținute și prezența sau absența de celule. Se disting astfel mai multe tipuri de exsudat:

- seros (plasmă+proteine puține);

- hemoragic (+ hematii);
- fibrinos (conține mult fibrinogen);
- membranos sau pseudomembranos (se formeză pe suprafața membranelor
mucoaselor și conține celule necrotice într-un exsudat fibropurulent);
- purulent sau supurativ (puroi= leucocite degradate, proteine, fragmente tisulare,
bacterii);
 - combinat;

2. Participarea celulară (migrarea leucocitelor și fagocitoza)

Acumularea de leucocite și monocite este cea mai importantă caracteristică a reacției inflamatorii.
Tape parcurse de activitatea leucocitară:

A. Marginaţia leucocitară

În condiţii normale, elementele figurate ale sângelui circulă în axul central al coloanei de sânge, fiind
separate de endoteliu prin plasmă. La câteva minute după apariţia leziunilor, odată cu încetinirea vitezei
de circulaţie a sângelui, leucocitele părăsesc axul central pentru a adera la endoteliu vascular. La început
ele se rostogolesc lent de-a lungul pereţilor capilarelor şi venulelor, ca în final să adere într-un anumit
punct, în timp, endoteliul pare a fi „căptuşit” de asemenea celule, fenomen denumit „pavimentare”.

B. Adeziunea

Procesul de adeziune leucocite-endoteliu are loc datorită unor molecule de adeziune celulară şi a
unor mediatori.

C. Migrarea sub acţiunea factorilor chemotactici = chemotactism

Globulele albe mobile părăsesc patul vascular ajungând în ţesuturi. Neutrofilele, eozinofilele,
bazofilele, monocitele şi limfocitele folosesc unul și acelaşi mecanism:

 după adeziune, emit pseudopode inserându-le la nivelul joncţiunilor intercelulare

endoteliale, ca apoi să traverseze membrana bazală;
 în leziuni severe cu afectare vasculară şi globulele roşii pot părăsi în mod pasiv patul
vascular;

Chemotactismul – migrarea leucocitelor este una țintită, ele sunt atrase de o serie de ”semnale”
chimice, acest fenomen de deplasare orientată spre o substanță se numește chemotactism. Factorii
chemotactici (chemotaxinele) pot fi reprezentaţi de:

 substanţe endogene (complementul seric C5a, leucotriene B4, citokine IL8);

 substanţe exogene (substanțe bacteriene, componente ale proteinelor din plasma
extravazată etc.);
D. Fagocitoza şi degradarea (degranularea) intracelulară

Globulele albe, care circulă în sânge și care migrează în exudatul inflamator sunt produse de măduva
hematogenă. Măduva eliberează în mod normal un număr relativ constant de leucocite (5000-9000 ±
1000/mm³). În cazul unei inflamații se ”comandă” prin feedback producția crescută a unui anumit tip
sau a mai multor tipuri de leucocite. Granulocitele constituie o clasă de leucocite care după colorarea în
laborator, prezintă granule în citoplasmă. Granulocitele sunt reprezentate de: neutrofile, eozinofile și
bazofile. Monocitele și limfocitele nu prezintă granule. Granulele vizibile la microscop reprezintă
lizozomi plini de enzime (proteaze, lipaze, fosfataze) și substanțe antibacteriene. Neutrofilele sunt
capabile de mișcări de amibă neutralizând agentul patogen prin fagocitoză.

E. Eliberarea extracelulară de produşi leucocitari

 Alterările membranare ale neutrofilelor şi monocitelor, în cursul fenomenului de chemotactism şi
fagocitoză, duc la eliberarea unor produşi intra - și extracelulari. Cele mai importante substanţe sunt
reprezentate de: enzimele lizozomale, radicali liberi şi derivaţi ai acidului arahidonic (prostaglandine şi
leucotriene). Antiinflamatoarele nesteroidiene acţionează prin scăderea producției de prostaglandine.

3. Participarea umorală

Fenomenele dramatice, vasculare, lichidiene și celulare, care însoțesc inflamația sunt sub un control
riguros. Acest control este exercitat de către mediatorii chimici, o multitudine de agresiuni induce
activarea acelorași mediatori ceea ce explică caracterul stereotip al răspunsului inflamator indiferent de
factorul cauzal.

Clasificarea mediatorilor chimici:

1) Amine vasoactive (histamina)

Histamina joacă rolul cel mai important fiind depozitată în celule ale țesutului conjunctiv, numite
mastocite este prezentă și în bazofilele și trombocitele din sânge. Histamina stocată este inactivă; ea se
activează prin degranularea mastocitelor. Ăoate fi activată și de complementul seric sau de reacțiile
imunologice. Medicamentele antihistaminice blocheză activitatea ei (peritol, tavegyl, claritine).
Histamina este implicaţă în faza activă imediată de creştere a permeabilităţii vasculare.

2) Proteaze plasmatice (substanțe produse de sistemul enzimatic plasmatic)

a. Sistemul kininelor (bradikinina)
Sistemul kininelor, al complementului (un grup de 15 proteine implicate în
reacția imună) şi cel al coagulării duc la creşterea permeabilităţii vasculare, acţionează
ca factori chemotactici și iniţiază sistemul coagulării, fibrinolitic şi cel al kininelor.
b. Sistemul complementului seric;
c. Sistemul coagulării (factorul XII - Hageman);
3) Metaboliţi ai acidului arahidonic
a. Via ciclooxigenază
a.Prostaglandine;
b.Tromboxani=agent proteic agregant;
b. Via lipooxigenază
a.Leucotriene;

Prostaglandinele şi leucotrienele joacă un rol important într-o serie de procese fiziologice şi

patologice printre care şi în inflamaţie. Prin diferiţi stimuli chimici sau mecanici se activează anumite
enzime lipolitice, mai ales fosfolipaza A2, care desface acidul arahidonic din fosfolipidele membranare.
În continuare, acidul arahidonic este transformat printr-o cascadă de reacţii metabolice, care se ramifică
în două căi: calea ciclooxigenazei și calea lipooxigenazei.

Ciclooxigenaza există în 2 izoforme:

- ciclooxigenaza – 1 (COX-1)
Enzimă constitutivă, prezentă în multe ţesuturi, unde determină formarea de
prostanoizi necesari unor procese fiziologice (citoprotecţia mucoasei gastrointestinale,
homeostazia vasculară, funcţia renală, funcţia plachetară).
 - ciclooxigenaza – 2 (COX-2)
Nu se găseşte în ţesuturile normale, ea este indusă de stimuli inflamatori (ex: citokine),
consecutiv în ţesutul supus agresiunii se formează cantităţi mari de prostaglandine (PG).

Lipooxigenaza acționează formând leucotriene care cresc permeabilitatea vaselor sanguine mici,
produc contracția mușchilor netezi și atrag neutrofilele la locul inflamației.

Prostaglandinele au un spectru larg de acţiune, sunt sintetizate în funcţie de nevoi, nu se

depozitează intracelular, sunt active în vecinătatea locului de sinteză şi nu sunt transportate pe cale
sanguină. Sunt repede inactivate metabolic (un rol important jucându-l în acest sens plămânii) fiind niște
”hormoni locali”. Sunt sintetizate în toate ţesuturile şi intervin într-o serie de tulburări care interesează
practic toate aparatele şi sistemele existente: în inflamaţia acută şi cronică, în durere, HTA, cardiopatia
ischemică, insuficienţa circulatorie cerebrală şi periferică etc.

Implicarea metaboliţilor acidului arahidonic în inflamaţie poate fi rezumată astfel prostaglandina E şi

prostaciclina sunt probabil cei mai importanţi mediatori ai vasodilataţiei inflamatorii, cresc
permeabilitatea vasculară, au efecte chemotactice și sunt implicate în patogeneza durerii şi a febrei care
însoţesc procesul inflamator.

4) Constituenţi lizozomali (proteaze);

5) Radicali liberi;
6) Factorul activator plachetar (PAF);
7) Citokine;
8) Factorii de creştere (GF);

Evoluția inflamației
Prin reacția inflamatorie agentul patogen este exclus, producția de exsudat scade, capilarele se
recalibrează și devin semipermeabile. Exsudatul este resorbit treptat de vasele limfatice sau este direct
eliminat (ex. prin tuse când exsudatul este în plămân), iar țesutul se reface așa cum a fost înainte de
agresiune. În această situație vorbim de rezoluție.

Dacă o cantitate de țesut a fost distrusă rezoluția nu mai este posibilă, iar țesutul trebuie refăcut
prin proliferarea celulelor adiacente. Vindecarea se produce în acest caz, prin 2 procese:

- regenerare – cănd sunt refăcute elementele parenchimatoase (țesut funcțional al unui

organ în opziție cu țesutul conjunctiv de susținere sau stroma) exact cum au fost;
- cicatrizare – proliferarea de țesut conjunctiv;

Capacitatea de regenerare a diferitelor țesuturi:

 foarte bună: țesutul epitelial al pielii, mucoasei bucale, faringiene, tractului

gastrointestinal;
 bună: țesutul epitelial din parenchimul hepatic, tubi renali, elementele secretorii ale
anumitor glande;
 foarte slabă sau deloc: mușchii striați și netezi. Mușchiul cardiac deloc - necroză
miocardică;
 nu se regenerează: neuronii din SNC;
Cicatrizarea
Formarea cicatricei presupune proliferarea de țesut conjunctiv din zonele învecinate focarului
inflamator. Proliferarea de țesut conjunctiv tânăr în focar se numește: organizare, iar țesutul conjunctiv
care proliferează poartă numele de țesut de granulație. Acesta conține:

- fibroblaști care proliferează;

- angioblaști care formează capilarele;
- leucocite implicate în inflamație;
- exsudat;
- substanță fundamentală semifluidă;

Fibroblaștii secretă tot mai mult colagen astfel încât țesutul conjunctiv devine tot mai dens,
rezultând o cicatrice. Țesutul de granulație devine mai puțin celular și vascular, dar mai plin de colagen.
Din aceste motive cicatricea este la început mai puțin rezistentă și mai roz (datorită prezenței vaselor de
sânge), ca în timp să devină rezistentă și decolorată, prin regresia vaselor de sânge.

Cicatricele se împart in 3 categorii principale:

1. cicatrice cheloide: depășesc marginile leziunii după vindecare și sunt produse de

excesul de substanță;
2. cicatrice hipertrofice: se disting prin tenta roșie persistentă;
3. cicatrice atrofice: produc deformări ale țesutului cutanat (lipsă de substanță);

Inflamaţia cronică
Apare în cazul în care cauza care a declanşat inflamația persistă peste o anumită perioadă de
timp. Leucocitele care intervin în această situaţie sunt în special monocite şi plasmocite (plasmocitele
sunt ultima faza de specializare a unor limfocite). Se caracterizează prin vasodilataţie, creşteri ale
permeabilităţii şi procese exsudative mai reduse. Predomină procesele proliferative care vizează în
special ţesutul conjunctiv (fibroplazie). Astfel ia naştere un ţesut de granulaţie.

Aspecte sistemice ale inflamației

Febra - apare datorită pirogenilor endogeni eliberați din neutrofile și macrofage. Ei resetează
termostatul termic din hipotalamus.

Modificări hematologice – inflamația influențează procesul de maturație și eliberare de

leucocite din măduva hematogenă, rezultând creșterea numărului de leucocite în sânge (leucocitoză), se
modifică compoziția proteică din sânge ceea ce se reflectă prin alterarea vitezei de sedimentare a
hematiilor (VSH), care crește (normal: 4-6 mm/1h).

Alte manifestări: stare generală alterată, slăbiciune, inapetență etc.

Fiziopatologia infecției
Infecția
Pentru ca infecția să se producă, agentul infecțios trebuie să se atașeze de gazdă, să o colonizeze
sau să o invadeze cu scopul final de a se multiplica. Prin infecție se înțelege pătrunderea și multiplicarea
unui agent patogen în țesuturile organismului. Ea nu este urmată obligatoriu de boală. Boala infecțioasă
este rezultanta dintre agresiunea microorganismului și reacția de apărare a corpului. Ea urmează
întotdeauna unei infecții. Contaminarea (nu este infecție!) reprezintă prezența microorganismelor
(agenți infecțioși) pe suprafața unui organism, a unor obiecte sau alimente. Contaminarea poate fi
urmată de boală sau nu.

Pe parcursul evoluției, organismul și-a dezvoltat o serie de mecanisme de apărare împotriva

microorganismelor.

1. Rezistența antiinfecțioasă prin factori nespecifici

Factorii nespecifici de apărare sunt activi împotriva oricărui agent infecțios și se împart în factori
externi și interni. Factorii externi sunt structuri care vin în contact cu mediul extern și se află la suprafața
tegumentului, a mucoaselor tractului gastrointestinal, respirator etc. și sunt:

 Bariere mecanice:
o tegumentul cu stratul său cornos;
o mucoasele acoperite de mucus;
o epiteliul cilindric ciliat, care, de exemplu, poate transporta mucusul de la nivelul
bronșiilor;
 Bariere chimice:
o pH-ul acid al pielii, acidul clorhidric din sucul gastric;
o lizozimul - enzimă mucolitică specializată în liza bacteriilor: prezent în lacrimi,
salivă, mucus nazal;
 Bariere celulare:
o celulele fagocitare din mucoasa plamânului;
o Antagonismul bacterian: flora saprofită de pe piele prin antagonismul opus
germenilor patogeni (flora saprofită împiedică dezvoltarea celei patogene);

Factorii interni sunt activi la nivelul țesuturilor și umorilor (lichid intercelular)

a) Complementul seric

Denumirea de complement a rezultat inițial din observația că anticorpii nu pot distruge

bacteriile decât în prezența unui factor nespecific prezent în serul proaspăt al sângelui. Îîntre timp s-a
constatat că el este de fapt un sistem compus din 11 proteine plasmatice. În mod normal este inactiv,
fiind activat de imunoglobuline sau de substanțe bacteriene într-un sistem de cascadă. El conferă
sângelui o putere bactericidă (explică faptul că, în general, germenii nu se înmulțesc în sânge).

b) Interferonii

Au specificitate legată de specie. Sunt glicoproteine secretate de celulele infectate cu virus.

Interferonii au acțiune antivirală nespecifică. Se disting 3 familii de interferoni: α, β și γ. Ei sunt utilizați
ca medicamente antivirale.

c) Factori celulari
 Reprezentați de celulele sistemului monocito-macrofagic. Microorganismele patogene sunt
distruse în principal de:leucocitele neutrofile din sângele circulant și de macrofagele din țesuturi.
Macrofagele tisulare provin din monocitele din sânge care au o capacitate de fagocitare mică, dar în
momentul în care ajung în țesuturi ele își măresc volumul și puterea de fagocitare, devenind macrofage.

d) Reacția inflamatorie

Dacă agentul infecțios trece de barierele de apărare următoarea linie de apărare o constituie
reacția inflamatorie acută în care converg reacțiile celulare cu cele umorale. Dacă reacția inflamatorie nu
reușește să neutralizeze microorganismul atunci are loc diseminarea lui. Cel mai frecvent
microorganismele sunt purtate prin componentele lichidiene. Astfel exsudatul inflamator și fagocitele
pot deveni transportori ai microorganismelor care nu au putut fi neutralizați.

În inflamație fluxul limfatic se accelerează, ceea ce permite ca agentul infecțios să se

răspândească rapid de-a lungul limfaticelor (prin limfă), ceea ce are drept consecință o limfangită
(inflamație a vaselor limfatice), dar cel mai frecvent el este transportat direct în ganglionii limfatici, unde
sunt rapid fagocitați de macrofage. În acest caz limfa care trece de ganglioni poate fi lipsită de
microorganisme. Dacă agentul infecțios nu este neutralizat în ganglionii limfatici sau dacă el pătrunde
direct în circulația venoasă atunci apare bacteriemia, care este rezolvată, de obicei, rapid de către
sistemul monocito-macrofagic (sistemul reticulohistiocitar).

În cazul în care există un număr mare de bacterii sau este depășită capacitatea de apărare a
organismului atunci ele persistă în circulația sanguină și detemină septicemia. Aceasta este însoțită de
semne clinice precum:

- stare generală alterată, tegumente palide;

- febră sau temperatură scăzută sub normal;
- frisoane;
- tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială etc.

În final pot invada organele producând microabcese. Această situație se numește septicopiemie.
Abcesul = acumulare de puroi, bine delimitată de țesuturile din jur printr-o membrană de țesut
conjunctiv.

2. Rezistența antiinfecțioasă prin factori specifici

Se produce prin reacția imunologică, care are două componente:

a) Imunitatea umorală (imunoglobuline)

 Proteine globulare sintetizate de către plasmocite (limfocite B efectoare), ca răspuns la prezenţa
în organism a unui antigen: microorganism (bacterie, virus, parazit), compus macromolecular (proteină,
polizaharid) considerat “non-self”. Imunoglobulinele sunt Ig A,M,G,D,E.

b) Imunitatea mediată celular (limfocite T)

Limfocitele T citotoxice (TC, numite“killer”) şi limfocitele T ajutătoare (numite“helper”,TH) au

acțiune citotoxică, sunt capabile să ucidă celulele infectate și de a controla raspunsurile imune, sunt
specializate in secreția de citokine sau interleukine, molecule care le permit să coopereze cu alte celule.

Caracteristici ale microorganismelor care determină infecția – cele mai

importante grupe

Virusurile – cele mai numeroase, au o porțiune centrală constituită din acidul nucleic (ADN sau
ARN) și un înveliș de proteină (capsidă). Sunt de dimensiuni foarte mici, vizibili la microscopul electronic,
nu au perete și nu sunt sensibile la antibiotice.

Bacteriile – au dimensiuni mai mari, au perete, membrană celulară, citoplasmă, ribozomi și un

sistem enzimatic propriu și sunt sensibile la antibiotice.

Fungii patogeni – sunt microorganisme pluricelulare (candida, aspergillus etc.), insensibile la

antibiotice, dar sensibile la o serie de chimioterapice.

Caracteristici ale microorganismelor care determină apariția bolii

1. Transmisibilitatea

Pentru ca infecția să se producă, microorganismul trebuie să ajungă la organismul gazdă. Cea mai
evidentă cale de transmitere este cea directă de la persoană la persoană prin: strănut, tuse, sărut. Se
poate transmite și indirect prin obiecte contaminate de către un bolnav. Tot indirectă este considerată și
transmiterea prin sol, apă, alimente. În spital se poate transmite și prin secreții, exsudate etc. dar și prin
transfuzii (ex. virusul hepatitei B, HIV). Transmiterea indirectă mai complexă poate implica un vector
(insectele).

2. Invazivitatea (factorii de invazie)

Este extrem de diferită în funcție de tipul agentului infecțios.Microorganisme care nu invadează

țesuturile ci acționează local. Bacilul tific trece de mucoasa digestivă, pătrunde în sânge și diseminează în
organism. Spirocheta sifilisului penetrează ușor mucoasele sau tegumentul și diseminează rapid prin
sânge ajungând la diferite țesuturi și organe. Factorii antifagocitari – microorganismele au evoluat ca să
treacă de barierele de apărare ale organismului și să eludeze mecanismele acestuia de apărare, unele
bacterii prezintă o capsulă astfel încât nu pot fi fagocitate.
 Enzimele – anumite bacterii elimină enzime care le permit difuzarea și penetrarea prin substanța
fundamentală a țesutului conjunctiv.

3. Toxinogeneza

Toxinele bacteriene sunt otrăvuri puternice care pot omorî un organism neimunizat. Există
exotoxine și endotoxine. Endotoxinele sunt legate de corpul bacterian și nu se eliberează decât după
moartea și liza microbului.

4. Sensibilizarea

Substanțele microbiene sau toxinele lor pot acționa ca antigene și să genereze reacții de
sensibilizare mediate celular sau umoral (reacții alergice).

Factori de patogenitate
Prin exotoxine (tetanos, difterie) care acționează pe celule specifice inducând modificări în
funcția celulară.

Prin endotoxine, care se eliberează prin liza microorganismului.

Prin reacții imune (pacientul devine alergic la bacilul TBC ), mecanism mediat celular sau prin
complexe antigen-anticorp.

Virusurile au o modalitate diferită de a produce boala. Virusurile sunt ”paraziți” intracelulari

formați din ”fragmente” de material genetic (ADN sau ARN) pe care îl inseră în celula gazdă
modificându-i informația genetică și, în consecință, funcția. Folosesc celula gazdă și pentru replicare,
ocazie cu care celula poate fi distrusă (se necrozează) sau dimpotrivă este stimulată să prolifereze ca în
cazul tumorilor induse viral (papilomavirus=HPV). Ele pot produce boala și printr-o serie de reacții imune
acționând ca material antigenic.

Interacțiunea microorganism-gazdă
Scopul bacteriilor nu este să producă boală ci să se multiplice. Gazda îi servește drept sursă de
hrană. Dacă toți microbii și-ar omorî gazda ar rămâne fără substrat energetic și plastic. Din punctul de
vedere al gazdei, aceasta, prin evoluție, și-a perfecționat mecanismele de apărare antimicrobiană ca să
reziste cât mai bine atacurilor. Astfel majoritatea infecțiilor nu ajung la boală.

Infecțiile oportuniste
Numeroase microorganisme, în condiții normale, nu sunt responsabile de producerea de boli
infecțioase, dar ele pot, în anumite circumstanțe ale gazdei, să profite de avantajul creat pentru a
determina boală. Astfel de microorganisme sunt numite oportuniste. Agenții oportuniști pot fi exo-sau
endogeni. Astfel de infecții apar când mecanismele de apărare ale gazdei sunt afectate sau când este
perturbată ecologia florei microbiene saprofite. Cel mai frecvent infecțiile oportuniste apar în spitale, la
pacienți a căror boală de bază induce tulburări de nutriție, scăderea imunității sau afectează producția
normală de leucocite: leucemii, alte forme de cancer, SIDA.

Anumite tratamente medicamentoase pot determina efecte adverse nedorite de suprimare a

reacțiilor imunologice sau inflamatorii (anticanceroasele, corticoterapia). Antibioticele pot determina
infecții oportuniste prin dezechilibrele determinate asupra florei microbiene saprofite. Pe de altă parte o
anumită infecție poate determina o alta. O banală răceală determinată de un virus pregătește terenul
pentru o pneumonie bacteriană. Pot interveni și factori de mediu.

Flora saprofită normală sau indigenă (microbiomul uman - definit de Lederberg)

Se consideră că gazda împreună cu această floră microbiană constituie un ecosistem, a carui
echilibru constituie un element esențial în menținerea stării de sănatate. În fiecare zi eliminăm prin
scaun trilioane de bacterii din tractul intestinal. Această floră nu este una care populează organismul la
întâmplare, ci este constituită din microorganisme care s-au adaptat condițiilor pe care i le oferim. În
consecință, flora unei specii sau țesut este previzibilă. Între gazdă și microorganisme există o relație
mutuală.

Rolurile florei saprofite:

- susține digestia și motilitatea intestinală;

- apără împotriva agenților infecțioși patogeni (rol antibiotic);
- influențează reacțiile imunologice și probabil și activitatea leucocitară;

Infecțiile nosocomiale (Neîngrijite)

Sunt boli infecțioase contractate într-o unitate sanitară. Etiologia lor este variată: bacterii,
virusuri, ciuperci, paraziți etc.

Dinamica procesului infecțios

1) Poarta de intrare

Pentru a produce infecția, microorganismele trebuie să pătrundă în organism. Locul de

pătrundere poartă denumirea de poartă de intrare. Ea poate fi: respiratorie, digestivă, tegumentul și
mucoasele etc.

2) Răspândirea microorganismelor patogene în organism

Răspândirea agentului patogen în organism se poate produce astfel:

- răspândire regională
 microorganismul se înmulțește le poarta de intrare, se propagă prin vasele
limfatice (limfangită) spre ganglioni (adenită acută);
 infecția se poate opri aici sau microorganismul trece în sânge;
- diseminarea prin sânge (bacteriemie / viremie)
 din sânge microorganismele se îndreaptă spre anumite organe;
- diseminarea pe cale nervoasă
 virusurile se pot deplasa din aproape în aproape spre o structură specifică
pentru care virusul are afinitate;

Boala infecțioasă
Prezintă semne și simptome caracteristice, în funcție de agentul patogen, dar și de capacitatea
de apărare a organismului. Se poate distinge:

- infecția locală (abces, flegmon, pustulă, furuncul) – manifestări clinice la poarta de intrare;
 - infecția regională – infecția depășește poarta de intrare determinând:
- limfadenită;
- adenoflegmoane (infecții cutanate, TBC);
- infecția generală (boala infecțioasă generală) – se produce când microorganismul se
răspândește în tot corpul prin sânge și se îndreaptă spre organele țintă (boală infecțioasă
sistemică);

Flegmon = inflamație acută a țesutului conjunctiv datorită unei infecții cu tendință la difuziune,
fără delimitare.

Furuncul = infecție a aparatului pilosebaceu (implică firul de păr și glandele sebacee).

Puroi = lichid patologic format din leucocite, leucocite alterate, celule ale țesuturilor învecinate,
bacterii vii sau moarte, fluid bogat în proteine rezultat din reacția inflamatorie care crește
permeabilitatea vasculară. În cursul inflamației organismul încearcă să delimiteze zona prin formarea
unei bariere de fibrină rezultând abcesul. Atunci când nu reușește delimitarea rezultă flegmonul.

Abces = acumulare de puroi, bine delimitată de țesuturile din jur printr-o membrană de țesut
conjunctiv

Boala infecțioasă sistemică parcurge mai multe etape:

 perioada de incubație = timpul scurs de la pătrunderea microorganismului în organism

până la apariția semnelor de boală. Această perioadă este asimptomatică;
 perioada de invazie = debutul bolii, este de obicei cea mai contagioasă perioadă. Încep
să se contureze semnele și simptomele specifice;
 perioada de stare = prezintă toate semnele și simptomele caracteristice bolii infecțioase
respective;
 perioada de declin (defervescență) – marchează o diminuare treptată sau bruscă a
semnelor și simptomelor;
 convalescența – simptomatologia este redusă iar vindecarea anatomopatologică se
desăvârșește;
 vindecarea – care poate fi:
o completă;
o cu sechele;
o poate evolua spre cronicizare (hepatită, malarie) – agentul patogen persistă
producând în continuare leziuni anatomopatologice la nivelul organelor;

Sechelele bolilor infecțioase

Sechelele anumitor boli infecțioase sunt de interes pentru kinetoterapeut. Astfel meningitele și
encefalitele dau un procent mare de sechele motorii și psihice. Tusea convulsivă și repetatele viroze
respiratorii pot determina bronhopneumopatii cronice obstructive și, în final, insuficiență respiratorie, în
care reeducarea respiratorie poate interveni în profilaxia secundară și terțiară. Infecția streptococică
poate fi urmată de reumatism articular acut sau de afectări renale și cardiace importante.

Osteomielita = infecțiile osului și a măduvei sale, produsă pe cale hematogenă, de germeni

microbieni (frecvent: stafilococul auriu). Cel mai frecvent se întâlnește la vârstele 5-15 ani și sunt
afectate membrele inferioare. Sechele/complicații: artrita de vecinătate, fractură pe os patologic, luxație
patologică de șold, inegalitate de membre inferioare.

Poliomielita (paralizia infantilă) = boală infecțioasă acută și transmisibilă determinată de virusul

poliomielitic, caracterizată prin paralizie de tip flasc urmată frecvent de atrofie musculară definitivă.
Virusul este ARN (picornaviridae) și este un enterovirus. Se transmite de la om la om, cantonându-se în
coarnele anterioare ale măduvei spinării (bulb, punte, aria motorie a girusului precentral). Paraliziile din
polio sunt de tip flasc, reflexe abolite, asimetrice, uneori în diagonală, inegale (pareze/plegii), predomină
la mușchii de la rădăcina membrelor, determină atrofii musculare severe. Vaccinarea a redus mult
incidența acestei boli.

Fiziopatologia durerii
Introducere
Disciplina medicală care se ocupă cu studiul, profilaxia și terapia durerii se numește algeziologie.
Durerea este o experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau
potențială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune. Nu este un răspuns fix la un
stimul nociceptiv, percepția lui este modificată de experiențele anterioare, de perspective și chiar de
cultură. Ea are o funcție de protecție, avertizîndu-ne că se întâmplă ceva dăunător biologic, dar oricine a
suferit de o durere severă, prelungită ar considera-o ca pe un rău, o pedeapsă, care este dăunătoare
prin ea însăși.

Două aspecte ale durerii determină răspunsul individului la un stimul dureros: pragul dureros –
asociat cu punctul peste care un stimul este perceput ca dureros și toleranța – influențată mai mult de
experiențe dureroasă, reprezintă intensitatea/durata maximă a durerii pe care o persoană o poate
suporta până când dorește să recurgă la măsuri antialgice, depinde de factori psihologici, familiali,
culturali, de mediu. Pragul dureros este aproape același pentru toți indivizii, pe când toleranța este
extrem de diferită de la o persoană la alta În piele și structurile profunde se găsesc între 2-3 milioane de
terminații nervoase care transmit SNC un flux constant de informații somato-senzoriale codate. Numai o
cantitate mică din aceste informații sunt percepute conștient, cele mai multe dintre ele declanșează
nenumărate reflexe și răspunsuri automate care susțin funcțiile organismului nostru.

Caracteristicile durerii

- Calitatea
- Severitatea
- Durata
- Localizarea

Clasificări:

1. Criteriul teritorial
- somatică (de la piele, mușchi, articulații)
- profundă;
 - superficială;
- viscerală (de la organele interne);
- nervos centrală - prin leziuni medulare sau cerebrale;
- psihică;
- mixtă - în leziuni grave
2. Criteriul fiziopatologic
- fiziologică – naștere, experimentală;
- patologică;
3. Criteriul etiologic
- prin exces de nocicepție – produsă prin hiperstimulare numită și durerea ”adevărată”, se
produce prin excitanți cunoscuți fizici, chimici etc., care depășesc intensitatea de stimulare
normală (ex.: traumatisme, reumatism);
- prin dezaferentare – este durerea neurogenă produsă prin lezarea SN periferic (polinevrite,
zona Zoster) sau SNC (traume, scleroza multiplă), este afectat mecanismul normal de
inhibare endogenă a durerii;
- psihogenă – însoțește afecțiuni psihice fără a prezenta o cauză organică;
4. Criteriul propagării
- Primară;
- Secundară
- iradiată (de-a lungul unui nerv);
- referită (proiecția cutanată a unei dureri viscerale);
- perifocală (extinderea durerii în jurul focarului primar);
5. Criteriul evolutiv
- durerea acută
Este un simptom al unei boli care dispare după vindecarea ei și nu lasă sechele fizice sau
psihice, se manifestă clinic prin: anxietate, agitație, transpirații, frecvență cardiacă și
respiratorie crescute. Poate fi foarte puternică (infarct, politraumatisme) și dacă nu este
tratată poate deveni cauză de complicații/boală (șoc). Poate determina complicații
secundare contracturi musculare. Răspunde la terapia analgezică.
- durerea cronică
Sindromul cronic dureros durează peste 6 luni (timpul normal de vindecare al unei
leziuni), induce modificări psihice (bolnavul acuză o serie de simptome fizice care nu au o
justificare medicală) și influențează negativ calitatea vieții pacientului. Se manifestă prin
stări depresive, tulburări de somn, ale apetitului, potenței etc. Are loc o scădere a nivelului
de endorfine și tulburări biochimice legate de neurotransmițători (serotonină,
noradrenalină). Pacienții sunt mari consumatori de medicamente. Se distinge durerea
cronică intratabilă canceroasă (dată de procesul canceros și de terapia anticanceroasă) și
necanceroasă: dureri somatice prin leziuni nervoase (ex.: durerea membrului ”fantomă”).

6. Criteriul de diagnostic
- durerea asociată unui diagnostic medical: chirurgicală (postchirurgicală), traumatică,
neoplazică, reumatică etc.

Repere anatomice
 Suportul anatomic al durerii cuprinde patru segmente:

1. Segmentul de recepție

Cuprinde receptorii pentru durere care se găsesc atât la nivel somatic cât și visceral. Ei se mai
numesc: nociceptori, receptori noxici sau algoreceptori Există mai multe tipuri de receptori:

- terminațiile nervoase libere arborescente ale fibrelor nervoase aferente (receptori

polimodali – reacționează la toate cele 3 tipuri de stimuli: mecanici,termici,chimici) - sunt
principalii receptori. Există două tipuri de fibre aferente:
- mielinizate (Aδ) – au o viteză de conducere medie (10-40m/s) și conduc durerea
acută (”rapidă”) precis localizată;
- nemielinizate (C) – viteză de conducere lentă (0,5-2,5m/s) - conduc durerea difuză
numită și durere ”tardivă”;
- receptori încapsulați: Golgi, Meissner, Vater-Pacini, Ruffini, Krause;

Receptorii sunt răspândiți în toate țesuturile cu excepția celui: hepatic, splenic, renal, osos și
nervos de la nivelul cortexului. Nociceptorii se găsesc într-o densitate mare la nivelul tegumentului, ceea
ce explică posibilitatea crescută de localizare a durerii la nivelul pielii în contrast cu durerea viscerală,
care este mai difuză și proiectată, de obicei, în alt loc decât unde acționează stimulul dureros.
Terminațiile încapsulate, specializate mai ales pentru perceperea frigului, căldurii, presiunii participă la
percepția dureroasă numai dacă stimulul este foarte puternic.

2. Segmentul de conducere (căi aferente)

Terminațiile nervoase libere sunt dendrite ale neuronilor senzitivi din ganglionul spinal→ axonii
lor pătrund în măduvă pe calea rădăcinilor posterioare în substanța albă unde se bifurcă și, fie urcă sau
coboară câteva segmente, înainte să facă sinapsă cu al II-lea neuron din substanța cenușie a cornului
posterior de aceeași parte. Axonul acestui neuron trece de partea controlaterală, unde se alătură
celorlalte fibre ale tractului spinotalamic din cordoanele laterale. Aceste fibre ajung la talamus unde fac
sinapsă cu al III-lea neuron, care transmite impulsurile cortexului senzorial.

Durerea este transmisă și indirect prin calea spinotalamică reticulată (polisinaptică, lentă). Din
calea spinotalamică se realizează conexiuni colaterale și cu alte căi: spino-reticulată, spinomezencefalică,
spinocerebeloasă etc.

3. Segmentul de percepție

În talamus senzația dureroasă devine vag conștientă, dar nu poate fi localizată. El acționează ca
un releu care preia impulsurile dureroase și le transmite cortexului senzitiv spre interpretare. Nu mai
când impulsurile ajung în aria somestezică primară și secundară (circumvoluțiunea parietală ascendentă-
câmpurile 3,1,2) durerea devine pe deplin conștientă și poate fi localizată.

4. Segmentul descendent (căi eferente)

Își are originea la nivel cortical: fascicolul cortico-spinal și subcortical (fascicolul reticulo-spinal).
El conduce spre măduvă comenzi modulatoare și de inhibare a nocicepției.
Repere fiziopatologice

Pentru producerea durerii fizice și realizarea percepției acesteia se parcurg o serie de etape:

- etapa periferică tisulară (”sensibilizarea periferică”);

- etapa de transmitere prin structuri specializate;
- etapa de integrare și organizare a durerii în plan temporo-spațial cu participarea funcției de
atenție,a memoriei, afectului, emoției;
- etapa periferică se desfășoară după următorul algoritm:
- producerea leziunii tisulare (prin stimuli mecanici, termici, chimici);
- eliberarea de substanțe algogene;
- stimularea nociceptorilor;

Substanțe algogene

- amine: serotonina, noradrenalina, histamina (este implicată mai ales în senzația de prurit);
- aminoacizi: acetilcolina, glutamat, aspartat;
- kinine: tahikinine, bradikinina, substanța P (induce semne inflamatorii);
- prostaglandinele E,F, leucotriene (substanțe rezultate prin activarea cascadei acidului
arahidonic din inflamație) – nu sunt direct algogene, dar potențează efectul algogen al
serotoninei și kininelor;
- metaboliți: acid lactic, ATP, ADP, ionul de potasiu K- scăderea pH-ului are efect nociceptiv și
sunt considerați mediatori ai durerii ischemice;

Substanțe care au efect antialgic (mecanismele analgezice endogene):

- peptide opioide endogene= endorfine (enkefaline, beta-endorfine, dinorfine)

- sunt fracțiuni polipeptidice cu proprietăți analgezice și narcotice;
- sunt sintetizate în corpul celular sau în dendritele celulelor nervoase din SNC;
- sunt eliberate în spațiul sinaptic și interacționează cu receptorii postsinaptici
(receptori opioizi), apoi sunt degradate de o serie de enzime. Inhibarea acestor
enzime constituie o posibilitate de a obține o nouă clasă de analgezice;
- au efecte multiple: analgezice, antistres, influențează comportamentul mental,
emoțional, învățarea, memoria, îmbătrânirea, dezvoltarea, reacțiile imunologice,
asupra aparatului cardio-respirator, alimentației, ingestiei de lichide etc.;

Particularități ale durerii

1. Durerea somatică superficială (cutanată)

Provine de la structuri superficiale: piele, țesut celular subcutanat, este o durere ascuțită,
frecvent cu senzație de arsură. Poate debuta brusc sau insidios, poate fi localizată cu exactitate putând fi
distribuită de-a lungul dermatomerelor. Deoarece există o suprapunere în distribuția fibrelor nervoase
între dermatomere, limitele zonei dureroase nu corespund exact diagramelor dermatomerelor

2. Durerea somatică profundă

 Își are originea în structurile profunde: periost, mușchi, tendoane, articulații, vase de sânge etc.
Stimuli diverși precum: presiunea puternică pe os, ischemia musculară, distrucția tisulară etc. provoacă
durerea somatică profundă. Durerea poate fi iradiată de-a lungul traiectului nervos.

3. Durerea viscerală – particularități

Durerea viscerală sau splanhnică este poate cea mai frecventă durere produsă de boală.
Diferența dintre durerea somatică și cea viscerală este dată de tipul de leziune care determină durerea,
stimulii care determină durerea somatică (ex. tăiere, zdrobire etc.) nu determină durere la nivel visceral.
Aici durerea este generată de distensie, ischemie sau inflamație. Durerea viscerală nu apare la toate
organele (ex.: ficatul, plamânul), de regulă are o localizare vagă, este difuză și se proiectează în alte zone
ale corpului (durere referită). Cel mai frecvent are un caracter spasmodic, de colică. Poate fi
acompaniată de reflexe vegetative (ex.: greață).

Senzația de durere este condusă tot prin fibre nervoase Aδ și mai ales C, care însoțesc aferențele
vegetative ce pătrund în măduva spinării la nivel toracic, lombar superior și sacral. Aceste aferențe dau
colaterale care se ramifică la nivel superior și inferior și pătrund în substanța cenușie. De la acest nivel
transmisia la etajele superioare se realizează prin aceleași căi ascendente ca și pentru informația de tip
somatic, ceea ce explică faptul că durerea viscerală se proiectează pe anumite zone somatice

4. Durerea referită

Este o durere care este percepută în altă perte decât locul ei de origine. Poate să apară singular
sau concomitent cu durerea de la locul leziunii. De obicei apare în cazul durerilor de origine viscerală.
recunașterea durerii referite este importantă pentru diagnostic. Neuronii aferenți de la viscere și de la
nivelul structurilor somatice profunde pătrund în măduva spinării la același nivel cu aferențele cutanate
corespunzătoare locului unde este proiectată durerea referită. Proiecția durerii în altă parte decât
leziunea, se poate explica prin modalitatea de dezvoltare a sistemului nervos și de migrarea structurilor
somatice și viscerale din perioada embrionară.

Factori etiopatogenici
Durerea prin hipoxie - anoxie- se produce prin oprirea circulației într-un anumit teritoriu prin:
spasme musculare, vasoconstricție, tromboză, compresiune, embolie etc. În acest caz receptorii algogeni
sunt excitați de către produșii de catabolism care nu pot fi oxidați sau eliminați.

Durerea prin inflamație este generată de substanțele algogene rezultate din reacția inflamatorie
(bradikinină, acumulare de potasiu, acidoză metabolică, substanțele rezultate din cascada acidului
arahidonic (prostaglandine) etc.

Durerea prin substanțe chimice toxice se produce prin inhibarea reacțiilor de oxidare.

Durerea prin agenți mecanici externi (traumatisme) este produsă prin mecanisme complexe,
combinate (prin hipoxie, eliberare de substanțe algogene, produși de catabolism, amine biogene,
modificări electrolitice, dereglări circulatorii locale etc.).

Factori ce influențează sensibilitatea dureroasă

Factori fiziologici
 - ritmul circadian;
- ovulația, menstruația;
- vărsta;
- sexul;

Factori psihologici

- distragerea atenției (calculele matematice scad intensitatea durerii, dar nu și toleranța);

- sugestia;

Durerea musculo-scheletală este o durere somatică profundă, experimental s-au constatat

următoarele:

- cele mai sensibile (dureroase structuri) sunt periostul, capsula articulară;

- sensibile moderat sunt: osul subcondral, tendoanele, ligamentele;
- insensibile sunt: sinoviala, cartilajul articular, fibrocartilajul (discurile, meniscurile);
- locul unde este percepută durerea rar corespunde cu locul leziunii, cu cât structura lezată
este mai superficială cu atât leziunea corespunde mai mult cu locul unde se resimte
durerea;
- prin creșterea stimulării nociceptive, durerea somatică profundă poate iradia descriind o
distribuție caracteristică pentru fiecare structură în parte, de obicei durerea iradiază mai
degrabă distal de locul leziunii decât în sens proximal;

Evaluarea durerii la om
Scala vizuală analogă constă dintr-o riglă care la un capăt are marcat un punct reprezentând lipsa de
durere (=0) iar la celălalt capăt durerea insuportabilă. Unele pot fi colorate de la alb la roșu intens.
Subiectul apreciază cu ajutorul unui cursor intensitatea durerii resimțite. Reversul riglei este prevăzut cu
o scară numerică pe care se poate citi cifra corespunzătoare durerii indicate de bolnav, ceea ce va putea
permite analiza statistică. Este cea mai utilzată scală pentru durerea acută.

Alte scale:

 Scala numerică
o Se alege un set de numere, de ex.: de la 1-12 din care pacientul alege un număr, care ar
corespunde intensității durerii sale. Având mai multe posibilități de răspuns este
considerată o scală mai selectivă.
 Scala verbală descriptivă
o Se notează mai multe adjective din care bolnavul va alege pe cel mai potrivit (Jensen
colab. 1986): ex.: durere absentă,ușoară, medie, puternică, foarte puternică.
o Aceste scale verbale, relativ limitate au fost înlocuite de scala vizuală analogă (VAS);
 Scala picturală (cu chipuri simbolice)
o Se prezintă pacientului un număr de desene cu diferite expresii faciale, iar acesta
apreciază intensitatea durerii alegând una din figuri.
o Sunt indicate la copil, la pacienți cu dificultăți psihice sau de exprimare.
 Scale combinate
 o Scala analogă vizuală cu patru orientări. Este valabilă pentru populația cu scriere
verticală sau de la dreapta la stânga. Aceste scale combină pe cele numerice cu
adjective.

Scalele pot fi folosite singure sau în combinație cu chestionare comportamentale și cu

examinările obiective, valoarea lor crescând astfel. Deși sunt subiective, aceste scale sunt larg utilizate.

Sisteme de evaluare comportamentală

Scala comportamentală simplă (Jensen și colab.) cuprinde 6 puncte de apreciere:

- fără durere;
- durerea este prezentă dar poate fi ignorată;
- durerea este prezentă nu poate fi ignorată, dar nu afectează activitatea obișnuită;
- durerea este prezentă nu poate fi ignorată, afectează activitatea concentrarea;
- durerea este prezentă nu poate fi ignorată, afectează sarea generală și toate
activitățile cu excepția igienei personale și alimentației;
- durerea este prezentă nu poate fi ignorată, pacientul nu se poate odihni;

Scale de evaluare a mobilității și posturii (Kufe, colab 1985): se apreciază postura în ortostatism,
șezând, decubit, poziții antalgice, amplitudinea articulară, forța musculară etc.

Chestionare

Inventarul multifazic de personalitate Minnesotta se folosește la nivel mondial, în special în

sindromul cronic dureros, unde tulburările psihice domină pe cele somatice. Cuprinde 550 itemi la care
se răspunde cu: adevărat, fals, nu știu. Este destul de greoi, utilizat în cercetări ample.

Chestionarul Mc Gill este indicat în durerea acută și cronică, unul din cele mai utilizate, are 3
clase de descriptori lingvistici: senzoriali, afectivi, evaluativi. Cei 78 de itemi s-au ales din vocabularul
pacienților cu durere depinde de gradul de educație, cultură a pacientului pentru a înțelege diferitele
nuanțe. Este greu de tradus (a apărut în germană, arabă, italiană, daneză etc.). Are si o formă
prescurtată mai ușor de utilizat.

Farmacologie generală
Noțiuni de farmacologie generală
Farmacologia este ştiinţa care studiază modul de interacţiune a diferitelor substanţe
medicamentoase cu organismul şi consecinţele acestor interacţiuni.

Farmacologia este o ramură a științelor medicale care se ocupă cu studiul medicamentelor în

relație cu organismele vii. Ea face legătura între fiziologie, biochimie, fiziopatologie și terapeutică.

Farmacologia este de 2 tipuri:

1. Experimentală
 Permite stabilirea efectelor unui viitor medicament, a mecanismului de acțiune, a toxicității etc. pe
animale de laborator și culturi celulare. Rezultatele obținute pot fi extrapolate cu oarecare aproximație
și la om.

2. Clinică

Stabilește la om valoarea datelor experimentale, se face pe voluntari, iar apoi se aplică pe bolnavi.

Farmacologia – ramuri teoretice și cu caracter aplicativ

 Farmacocinetica;
 Farmacodinamia;
 Farmacotoxicologia – studiază manifestările produse de administrarea greșită sau accidentală a
medicamentului și reacțiile adverse;
 Farmacografia – regulile de prescriere a medicamentului;
 Farmacoterapia – modul de administrare, indicații, contraindicații;
 Farmacoepidemiologia – cuprinde măsurile de precauţie menite să evite sau să diminueze
posibilele efecte nedorite ale medicamentelor. Include şi farmacovigilenţa, care are ca obiect
examinarea,înregistrarea, validarea şi evaluarea reacţiilor adverse medicamentoase;
 Farmacogenomica - cercetează rolul întregului genom în metabolizarea şi acţiunea
medicamentelor;

Farmacologia generală cuprinde:

- principiile comune care condiționează acțiunea medicamentului;

- generalități privind mecanismele de acțiune, absorbția,distribuția, metabolizarea și
eliminarea medicamentului;

Farmacologia specială:

- studiază diferitele tipuri de medicamente, clasificate:

- în funcție de organele și sistemele asupra cărora acționează (medicamente cu
acțiune asupra SNC, a sistemului cardiovascular, respirator, gastrointestinal etc.)
- în funcție de acțiunea lor terapeutică (antiinflamatoare, analgezice, antiaritmice,
antianginoase etc.);

Medicamentul – orice substanţă sau combinație de substanțe care poate fi utilizată în scopul:
prevenirii, vindecării, ameliorării, dignosticării unei afecţiuni sau simptom.

Suplimentele alimentare – produse alimentare, surse de nutrienţi (vitamine, minerale) sau alte
substanţe cu efect nutriţional sau fiziologic, separate sau în combinaţie, comercializate sub formă de
doză, destinate consumului în cantităţi mici, măsurabile. Au drept scop să completeze dieta normală. Nu
sunt medicamente și nu se supun aceleași legislații ca medicamentul, având un acces mult mai ușor pe
piață.

Farmacologia generală are 2 ramuri: Farmacocinetica și Farmacodinamia.

Farmacocinetica
Ramură a farmacologiei care, studiază modificările suferite de medicament în organism.
Substanţa va fi absorbită, distribuită, metabolizată (biotransformată) şi în final eliminată.

Schematic se descriu 4 căi pe care le parcurge subtanţa activă:

1. Absorbţia (A) substanţei de la locul de administrare şi pătrunderea ei în plasmă fie direct fie
indirect;
2. Substanţa se distribuie (D) interstiţial şi intracelular (distribuţia);
3. Metabolizarea (M) medicamentului în ficat, rinichi sau alte ţesuturi (metabolizarea);
4. Substanţa şi/sau metaboliţii ei sunt eliminaţi (E) prin urină, bilă, fecale (eliminarea);

1. Absorbția
Reprezintă trecerea medicamentului de la locul de administrare în circulaţia sistemică.
Cantitatea de substanţă absorbită şi rata absorbţiei depind de calea de administrare  calea de
administrare este determinată de: forma medicamentoasă și obiectivele urmărite.

Căile de administrare:

- Enterale – orală, sublinguală şi rectală;

- Parenterale (gr.: para= pe lângă) – administrarea intravasculară, intramusculară,
subcutanată, intradermică, implantul;
- Alte căi
 administrarea topică – aplicarea medicamentului direct la locul unde trebuie
să acționeze, pentru efectul local
 inhalarea – pentru medicamente gazoase sau care pot fi vaporizate;
 intranazal, în sacul conjunctival, instilații în conductul auditiv extern;
 transdermal: prin plasture transdermal pentru obținerea de efecte
sistemice;

Așa cum s-a menționat, absorbția reprezintă transferul medicamentului de la locul de administrare către
curentul circulator (sânge). În cazul administrării intravasculare (intravenoase) – absorbția este
completă. Administrarea medicamentului pe alte căi conduce la o absorbție parțială.

Absorbţia digestivă
Calea de administrare orală este cea mai utilizată, comodă, nedureroasă, economică.
Dezavantaje: distrugerea medicamentului de către enzimele digestive şi pH-ul scăzut al sucului gastric,
absorbţia inegală datorită prezenţei concomitente a alimentelor sau a altor medicamente, necesită
colaborarea, cel puţin parţială, a pacientului. Medicamentele după ce au fost înghiţite se vor absorbi fie
din stomac sau, cel mai frecvent, din duoden de unde intră în circulaţia sistemică. Majoritatea pătrund
însă în circulaţia portală, trec prin ficat, unde suferă o primă metabolizare înainte să pătrundă în
circulaţia generală. Acest fapt reduce efectele substanţei active.

Există o serie de medicamente enterosolubile, care sunt protejate de acţiunea sucului gastric şi
care se absorb în intestin (cale enterală). Transportul medicamentului din tractul gastrointestinal implică
traversarea membranelor celulelor epiteliale şi a endoteliului capilarelor din mucoase și este dependent
de proprietăţile chimice ale medicamentului. Se realizează prin difuziune pasivă sau prin transport activ,
care implică existenţa unor proteine transportoare specifice.

În concluzie, medicamentele administrate pe cale orală nu ajung integral în circulația sistemică,

ci numai o anumită fracțiune (biodisponibilitate = cantitatea efectivă de medicament care ajunge de la
locul de administrare în circulația sistemică).

Absorbția cutanată
Absorbţia medicamentului la nivelul tegumentelor integre este destul de redusă. Se utilizează în
special pentru obţinerea de efecte locale. Substanţele grase care se dizolvă în sebum au o absorbţie
crescută şi pot provoca efecte sistemice. Absorbţia se face la nivelul foliculilor piloşi unde stratul cornos
al pielii este mai subţire.

Absorbția medicamentelor la nivelul tegumentului crește prin:

- fricţionarea pielii (favorizează pătrunderea mai bună a produsului în foliculi şi activeză

circulaţia locală), dacă pielea prezintă leziuni cu îndepărtarea stratului cornos;
- prin inflamaţie sau alte situaţii în care are loc creşterea fluxului sanguin;
- prin aplicarea unui pansament ocluziv sau de plasturi transdermali (prelungesc contactul cu
pielea), dacă pielea este bine hidratată;

Plasturii transdermali sunt alcătuiți dintr-un rezervor care conţine substanţa activă şi o
membrană de control permeabilă, care asigură un pasaj continuu şi controlat al substanţei active, care
traversează apoi tegumentul şi ajunge în circulaţia sistemică. Se obţine o concentraţie relativ constantă a
substanţei în circulaţia sistemică.

2. Distribuția
Medicamentul ajuns în circulaţia sistemică se dispersează în fluidele și țesuturile corpului (trece
din spațiul vascular în cel extravascular). Transportarea lui se realizează prin două modalităţi: fie legat de
proteinele plasmatice (în special albumine) sau sub formă liberă în soluţie. Numai forma liberă este
activă farmacologic deoarece ea se poate distribui în compartimentele lichidiene ale organismului. Pe
măsură ce se consumă forma liberă, se eliberează o anumită cantitate din complexele medicament-
albumină.

În prima fază medicamentul se distribuie în cea mai mare parte la ţesuturile bine vascularizate,
cum ar fi: creierul, ficatul, rinichiul în timp ce distribuţia la nivelul muşchilor, majoritatea viscerelor, piele
şi ţesutul adipos este mai lentă.

3. Metabolizarea
Metabolizarea medicamentelor sau biotransformarea are loc în special la nivelul ficatului fiind
catalizată enzimatic. Adică substanța ”mamă” este (bio)transformată într-o substanță ”fiică”, care poate
fi eliminată. Uneori rezultă metaboliţi activi biologic sau se pot genera metaboliţi toxici.

4. Eliminarea
Rinichiul este cel mai important organ care excretă medicamentele şi metaboliţii acestora.
Eliminarea pe cale digestivă are loc prin secreţiile salivare, gastrică, intestinală, pancreatică dar mai ales
biliară. Eliminarea respiratorie - mai ales pentru substanţele volatile sau gazoase utilizate în anestezie.
Prin transpiraţie, salivă şi lacrimi se elimină o cantitate nesemnificativă de substanţe medicamentoase.
Eliminarea medicamentelor se produce şi prin laptele matern, ceea ce este important de ştiut deoarece
poate produce efecte adverse la sugarul alimentat natural. Prin medicamentele eliminate prin lapte nu
se pot obţine efecte terapeutice la sugar.

Farmacodinamia generală
Studiază mecanismele de acţiune ale medicamentului, ”ce face medicamentul asupra corpului”,
cum își exercită medicamentul efectul său asupra organismului: eficiență, interacțiunea medicament-
receptor. Se ocupă cu descifrarea efectelor biochimice şi fiziologice ale medicamentului prin acţiuni sau
efecte ale medicamentelor se înţelege totalitatea modificărilor produse de medicament asupra
organismului.

Tipuri de acţiuni ale medicamentului:

1. Terapeutică
a. Etiologică: se adresează cauzei (antibioticele);
b. Patogenică: se adresează mecanismului de producere (cardiotonice);
c. Simptomatică: se adresează simptomelor (antitermice, analgetice);
2. Toxică
a. Letală;
b. Toxică pentru diferite organe sau sisteme: renală, hepatică, sanguină;
3. Principală
a. Interesează din punct de vedere terapeutic;
4. Secundară – însoţeşte acţiunea principală, dar este mai puţin marcată
a. utilă terapeutic;
b. nedorită = reacţie adversă;

Mecanismul de acţiune rezultă din interacţiunea medicamentelor cu structuri macromoleculare

ale organismului. În urma acestei interacţiuni se modifică funcţionalitatea structurii vizate, care iniţiază
schimbările biochimice şi fiziologice caracteristice răspunsului la un anumit medicament. Medicamentul
se leagă de un farmacoreceptor. Printre cei mai importanți receptori sunt proteinele celulare a căror
funcție normală este să acționeze ca receptor pentru substanțele reglatoare endogene (hormoni,
neurotransmițători etc.). Funcția lor este să lege aceste substanțe și ca răspuns să propage semnalul lor
spre celulele țintă.

Factorii care condiționează efectele medicamentului:

1. factori dependenți de medicament:

a. structura chimică

Influenţeză efectul medicamentului. Astfel numai o mică modificare în structura chimică poate
schimba rata de fixare pe receptorii specifici şi astfel să influenţeze efectul medicamentului.

b. Doza

Este cantitatea de medicament care se administrează o dată sau într-un anumit interval de timp
cu scopul obţinerii unui efect. Doza terapeutică este cantitatea de medicament necesară obţinerii
efectului terapeutic. Există situaţii în care cu acelaşi medicament, modificând doza, se pot obţine efecte
terapeutice diferite.

c. ritmul (intervalul, momentul) de administrare

d. calea de administrare

Momentul administrării influenţeză şi el acţiunea medicamentului; el poate fi înainte sau după

mese, dimineaţa, la prânz şi seara etc. Ritmul administrării, dacă este optim menţine concentraţia activă
a medicamentului.

e. rata de absorbţie, metabolizare, eliminarea

Dacă medicamentul se metabolizează şi se elimină rapid, atunci trebuie micşorat intervalul

dintre doze ca să se poată menţine o concentraţie constantă şi activă.

2. factori dependenți de particularităţile individuale:

a. vârsta, masa corporală;

La copil se observă variaţii mari ale masei corporale, datorită creşterii şi dezvoltării, care sunt
însoţite şi de variaţii de metabolism. Aceste fenomene sunt mai pregnante la vârste mici (nou născut,
sugar), dar şi în perioada pubertăţii. Din acest motiv doza se calculează pe kilogram greutate corporală.

b. Sexul, stări fiziologice și patologice;

Efectele medicamentelor diferă în funcţie de sex în cazul medicaţiei hormonale, în rest nu se

semnalează diferențe. Stările fiziologice precum sarcina, lăuzia, menstruaţia, menopauza pot influenţa
efectul unor medicamente (modificări farmacocinetice!). Starea de boală poate fi agravată de anumite
medicamente sau unele medicamente acţioneză numai în stări de boală.

c. factori genetici (farmacogenetica);

d. complianţa la tratament;
3. factori de mediu (alimentația – scade absorbția, stresul, zgomotul, lumina – potențează
efectul medicamentelor excitante asupra SNC, momentul administrării medicamentelor etc.)

Efectul unor medicamente poate fi influenţat de anumite condiţii climatice. Un mediu calm, plin
de înţelegere şi încurajator exercită efecte psihologice pozitive asupra pacientului influenţând efectele
medicamentului, în special pe cele simptomatice.

Efectul Placebo
Este efectul favorabil de natură psihică, al oricărei substanţe sau procedeu terapeutic, care
survine independent sau puţin dependent de efectele farmacodinamice propriu-zise ale substanţei sau
de efectele specifice ale procedeului folosit. Efectul placebo utilizat cu responsabilitate şi respectând
etica profesională poate fi util pentru pacient. Puterea de convingere a terapeutului, noutatea
tratamentului, mijloacele terapeutice care utilizează aparatură de ultimă oră sau publicitatea directă sau
mascată pot creşte numărul persoanelor placebo-reactive. Există posibilitatea ca efectul să apară ca
reacţie adversă având consecinţe negative = nocebo. Efectul placebo este mai frecvent întâlnit în cazul
tratamentului unor fenomene subiective: precum durerea, anxietatea, oboseala sau în cazul unor
modificări biologice controlate vegetativ sau endocrin: motilitatea intestinală, secreţia gastrică,
tensiunea arterială etc. Efectul placebo este valoros în sport, oferind o alteranativă lipsită de efecte
secundare şi legală la dopaj.

Reacţiile adverse
Sunt efecte dăunătoare, nedorite, care se înregistrează la doze utilizate în mod normal la om 
Orice medicament oricât de banal şi uzual are un anumit potenţial de a produce reacţii adverse 
Reacţiile adverse alături de efectele (acţiunile) farmacologice sunt cele mai importante criterii de
apreciere a siguranţei şi valorii terapeutice a unui medicament.

Cauze implicate în apariţia reacţiilor adverse:

1. Reacţii adverse care apar datorită mecanismului de acţiune al medicamentului, fiind o

extensie a acţiunii farmacologice principale (apar la toate medicamentele aparţinând
aceleaşi clase farmacologice şi care au acelaşi mecanism de acţiune);
2. Reacţii care se datorează structurii moleculare particulare a medicamentului (off-target
reactions);

În apariţia reacţiilor adverse intervin o serie de factori care ţin de medicament dar şi de pacient
cum ar fi: caracteristicile farmacologice ale medicamentului, biodisponibilitatea, calea de administrare,
doza, durata tratamentului, interacţiunile cu alte medicamente, factorii fiziologici şi patologici.

Medicamentele se pot clasifica pe baza riscului terapeutic în: medicamente cu risc important
(anticanceroasele), medicamente cu risc frecvent (antiinflamatoriile steroidiene şi nesteroidiene;
ampicilina), medicamente cu risc redus (penicilina).

Cunoscând bine medicamentul şi particularităţile fiecărui pacient se poate estima riscul

terapeutic. Medicul va aprecia acest „risc calculat” şi va stabili raportul dintre risc şi beneficiu în
prescrierea tratamentului.

Prospectele medicamentelor trebuie să inscripţioneze frecvenţa reacţiilor adverse (după

normele MedDRA).

Practic reacţiile adverse se pot clasifica astfel:

1. Efecte secundare

Rezultă din efectul terapeutic al medicamentului sau din mecanismul său de acţiune. Sunt de
obicei uşoare, reversibile iar uneori pot fi utile terapeutic (reduce starea de excitabilitate psihică și
motorie) al unor antialergice de generația I (prometazina- romergan) poate fi util pentru unii pacienţi
sau, dimpotrivă, să fie nedorit (şoferi).

2. Reacţii adverse

Toxice la nivelul diferitelor organe şi sisteme (ficat, rinichi, sânge, stomac etc.) la doze uzuale.

3. Efecte mutagene

Modificări ale genotipului apariţia de boli genetice la generaţiile următoare (anticanceroasele).

4. Efecte carcinogenetice
 Din studii experimentale sau clinice s-a dedus potenţialul cancerogenetic al unor substanţe ceea
ce a determinat scoaterea lor de pe piaţă în majoritatea ţărilor.

5. Reacții adverse alergice

Sunt reacţii câştigate de intoleranţă la medicament în urma unui contact anterior cu acesta sau
cu o substanţă înrudită (sensibilizare încrucişată), care de cele mai multe ori trece neobservat. Cel mai
frecvent sensibilizarea se produce în urma administrării locale, externe: tegumente, mucoase.
Manifestările sunt variate de la forme uşoare (urticarie) până la şoc anafilactic care pune în pericol viaţa.
Din acest motiv este necesară utilizarea judicioasă a medicamentelor mai ales a celor cu potenţial ridicat
de alergie (de exemplu: penicilinele), evitarea aplicării lor locale pe tegumente şi mucoase. Testarea
prealabilă este utilă şi indicată, dar ea nu garantează 100% absenţa alergiei.

6. Reacţii adverse la locul de administrare

Când medicamentul se aplică pe tegumente şi mucoase: iritaţii, eczeme, rinite, conjunctivite etc.
La administrarea orală: greaţă, inapetenţă, vărsături, la administrarea injectabilă: dureri la locul injecţiei,
noduli, abcese.

7. Reacţii adverse indirecte

Dismicrobismul intestinal reprezintă perturbarea echilibrului dintre speciile de bacterii si fungi

intestinale. Fenomenul de rezistenţă bacteriană în cazul administrării de antibiotice.

8. Reacţii idiosincrazice

Sunt reacţii adverse care nu ţin de medicament ci de particularităţi de răspuns individuale.

Hemoliza (distrugerea globulelor roșii) care apare în urma administrării anumitor medicamente, la
persoanele cu deficit de glucozo – 6-fosfatdehidrogenază eritrocitară (boală genetică X-linkată, frecvența
este de 3% din populația globului, în bazinul mediteranean-40%). Există obligaţia medicilor de a raporta
reacţiile adverse la centrele de farmacovigilenţă.

Dependenţa
Este o formă particulară de reacţie adversă a unor medicamente sau toxice. Subiectul resimte o
necesitatea imperioasă de a i se administra medicamentul iar lipsa acestuia poate genera tulburări
psihice (dependenţă psihică) sau fizice (dependenţă fizică). Totalitatea acestor manifestări, care pot fi
extrem de variate în funcţie de substanţa consumată, constituie sindromul de abstinenţă. Prin
„substanţe” se înţeleg: droguri de abuz, toxice sau medicamente încadrate în una din următoarele
categorii: alcool, amfetamine, cafeina, canabis, halucinogene, inhalante, nicotina, opiacee, fenciclidina
(PCP), sedative, hipnotice şi anxiolitice.

Dependenţa este un sindrom comportamental complex, care se poate manifesta începând de la

un consum minim până la abuz de substanţe. Riscul de a deveni un dependent de substanţe este dat de
trei categorii de factori: substanţa utilizată, gazdă (consumator) și mediu.
Toleranța
Reprezintă scăderea efectului unui medicament după administrarea lui repetată la doze uzuale.
În consecinţă pentru a obţine acelaşi efect este necesară creşterea dozei. Astfel se ajunge la doze mult
mai mari pentru a obţine acelaşi efect care iniţial se obţinea cu doze mici. Toleranţa apare ca urmare a
unor mecanisme farmacologice independente de alţi factori cum ar fi cel social sau psihologicapare la
tratamente corect administrate a unor medicamente precum analgeticele, anxioliticele (înlătură
anxietatea, liniștind bolnavul) sau chiar antihipertensivele.

ANTIINFLAMATOARELE
NESTEROIDIENE (AINS)
Introducere
Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă un grup heterogen de compuşi, cu structuri chimice
diferite (majoritatea fiind acizi organici), dar care prezintă anumite acţiuni terapeutice şi efecte adverse
comune. Aceste medicamente prezintă proprietăți: antiinflamatoare, analgezice, antipiretic, cu caracter
simptomatic.

Prototipul acestei grupe de compuşi este aspirina, care are toate aceste efecte de intensitate
moderată. Aspirina constituie standardul faţă de care se compară şi se evaluează ceilalţi agenţi
antiinflamatori. Din aceste motive ei mai sunt denumiţi şi „aspirinlike” sau datorită proprietăţilor lor
antiinflamatorii, mai sunt denumiţi şi antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), pentru a fi deosebite de
antiinflamatoarele steroidiene, reprezentate de glucocorticoizi.

AINS acţionează în principal prin inhibarea ciclooxigenazelor, responsabile de formarea de

prostaglandine şi a altor substanţe corelate cu acestea. Procesul de formare al prostaglandinelor (Pg)
pornește de la acizii grași, pe care, în majoritate, îi obținem din alimente. Transformarea acizilor grași
(ac. arahidonic- din membranele celulare) în Pg. are loc sub acțiunea unor enzime: ciclooxigenaze (COX).
Există 2 forme de COX: COX1 și COX2, fiecare fiind responsabilă de formarea anumitor PG. De exemplu:
COX1 produce Pg, care intervin în protecția mucoasei gastrice; COX2 apare în inflamație și produce Pg.
care intervin în procesul inflamator.

Clasificare AINS

1. Inhibitori neselectivi de COX (COX1șiCOX2)=AINS clasice sau de generţia I:

 Acid salicilic şi derivaţi: acid acetilsalicilic;
 Derivaţi de para-aminophenol: paracetamol;
 Acizi indolacetici şi analogi: indometacin, sulindac, endolac;
 Acizi eteroarilacetici: diclofenac;
 Acizi arilpropionici: ibuprofen, ketoprofen;
 Acizi antranilici sau fenamaţi: acid mefenamic, flufenamic;
 Acizi enolici (oxicami): piroxicam,meloxicam;
 Alkanone: nabumetona;
 2. Inhibitori selectivi de COX2 = AINS specifice sau de generaţia II:
 Blocante specifice (coxibi): rofecoxib (retras de pe piață),celecoxib, valdecoxib etc.;

Mecanismul de acțiune al AINS

1. Acțiunea antiinflamatorie

Potenţa antiinflamatoare a diferitelor AINS diferă în funcţie de structura chimică şi de tipul

inflamaţiei. Acționează prin inhibarea sintezei de prostaglandine. Înrudit cu proprietăţile antiinflamatorii
este şi efectul protector faţă de arsurile solare prin ultraviolete. Administrarea unei doze unice de acid
acetilsalicilic, ibuprofen sau indometacin, înaintea expunerii excesive la soare, împiedică sinteza locală
de PGE2 şi apariţia eritemului solar dureros.

2. Acșiunea analgezică

Cele mai utilizate analgezice sunt AINS. Principalul mecanism prin care îşi exercită acţiunea
analgezică constă în inhibarea biosintezei de prostaglandine, ceea ce elimină acţiunea lor hiperalgezică
directă. În general AINS sunt încadrate ca fiind analgezice, cu efect slab-mediu (nu este întotdeauna
adevărat - ex.: în durerea postoperatorie au un efect bun).

Cele mai utilizate AINS ca analgezice sunt: acidul acetilsalicilic şi paracetamolul (acetaminofen).
Acetaminofenul este considerat un analgezic pur. Are o activitate antiinflamatorie slabă. Acetaminofenul
este şi un substitut adecvat pentru efectul analgezic şi antipiretic al aspirinei la pacienţii cu afecţiuni
gastrice la cei la care creşterea timpului de sângerare ar fi un dezavantaj, sau atunci când efectul
antiinflamator al aspirinei nu este necesar.

AINS cu acţiune analgezică blândă-moderată se găsesc combinate în numeroase preparate (peste

200), care se eliberează fără prescripţie medicală. Aceste combinaţii mai costisitoare nu s-au dovedit a fi
mai eficiente sau mai puţin toxice decât compuşii luaţi separat, în schimb este mult mai dificil de tratat o
eventuală intoxicaţie. Efectul analgezic al AINS depinde şi de tipul durerii. Astfel, durerea de natură
inflamatorie cum ar fi cea din bolile reumatismale, din dismenoree, durerile din post operator, cefaleea
sunt mai bine influenţate decât durerea pornită de la viscerele cavitare sau cea sub formă de junghi.

Mecanismul prin care se exercită efectul analgezic nu este numai cel de inhibare a sintezei de PG, ci
include şi o acţiune asupra neuronilor din sistemul nervos periferic şi central.

3. Acțiunea antipiretică

Reglarea temperaturii corpului se face printr-un mecanism foarte sensibil care presupune
menţinerea unui echilibru între producţia şi pierderea de căldură. Temperatura corpului este reglată
aproape în întregime prin mecanisme nervoase de control prin feed-back şi aproape toate funcţionează
prin intermediul centrului termoreglării, care este situat în hipotalamus.

Receptorii termici cei mai importanţi care controlează temperatura corpului sunt neuronii
specializaţi, sensibili la cald situaţi în aria preoptică din hipotalamus. Aceştia sunt puternic influenţaţi
când temperatura creşte peste normal, la temperaturi joase intervin receptorii periferici pentru rece. Se
poate vorbi de un adevărat ”termostat hipotalamic”.

Stările febrile
 Stările febrile sunt hipertermii ce apar prin modificarea nivelului de reglaj al termostatului
hipotalamic. AINS au capacitatea de a reseta acest termostat, redându-i capacitatea de a funcţiona la
valori normale. Ele nu influenţează hipertermiile (care nu resetează termostatul hipotalamic) ce pot
însoţi efortul fizic sau cele datorate temperaturii crescute a mediului ambiant.

Cauze care pot genera stări febrile sunt multiple cum ar fi leziunile tisulare datorate infecţiei
(microorganisme), inflamaţiei, bolilor maligne, imunologice etc. Mecanismul de producere al febrei este
însă acelaşi, el fiind unul chimic, datorat unor substanţe pirogene exogene şi endogene.

Pirogenii exogeni (ex: lipopolizaharidele bacteriene) duc la eliberarea din ţesuturi (leucocite,
macrofage etc.) de pirogeni endogeni (citokine). AINS îşi exercită efectul antipiretic la două niveluri,
blocând atât sinteza de PG ca răspuns la substanţele pirogene, cât şi blocarea răspunsului SNC la
pirogenii endogeni.

AINS scad febra prin stimularea termolizei, producând vasodilataţie periferică, ce poate fi uneori
însoţită şi de transpiraţii. Antipireticele în doze terapeutice nu influențează temperatura normală a
corpului. Cele mai utilizate antipiretice sunt paracetamolul (acetominofenul) şi acidul acetisalicilic.
Efectul lor antipiretic se dezvoltă în 30-60 minute după administrarea orală a unei doze active (ex: 500
mg), este maxim după aproximativ 3 ore, când temperatura corpului scade cu 1,5-2,250C. Efectul
durează circa 6 ore după care temperatura poate reveni la valori crescute impunând repetarea dozei.

Febra era considerată un mecanism de apărare a organismului. Astăzi beneficiile febrei sunt
controversate, cu excepţia a câtorva afecţiuni (ex: bruceloza cronică, neurosifilisul). Nu există dovezi
care să demonstreze că ridicarea temperaturii corpului ar fi un mecanism de apărare util. Ea este cu
certitudine dăunătoare într-o serie de situaţii clinice sau atunci când ea depăşeşte anumite valori (41*C -
hiperpirexie).

Febra (pirexie)

Simptomele care însoţesc sindromul febril şi care creează pacientului o adevărată stare de
disconfort: cefaleea, mialgiile, somnolenţa, anorexia, stare de rău ş.a.

Antipireticele sunt indicate în anumite situaţii cum ar fi:

- hiperpirexia (temperaturi ce depăşesc 41*C) care duce la suprasolicitarea aparatului

circulator, respirator, induce hipoxia şi acidoza tisulară;
- febra prelungită de origine necunoscută, care poate să ducă la anumite dezechilibre
metabolice (consum proteic exagerat, dezechilibru hidroelectrolitic, etc.) şi care este însoţită
de simptomele neplăcute însoţitoare;
- febra la bolnavii cu risc crescut, cum ar fi: pacienţii cu boală coronariană (creşte necesitatea
de oxigen a inimii), femeile însărcinate, copiii susceptibili la convulsii, bolnavii cu
traumatisme craniene (accentuează edemul cerebral) şi cu boli psihice grave (febra poate
produce halucinaţii sau decompensări grave), pacienţi cu neoplasme etc.
- Febra moderată (38-38,5* C) nu necesită neapărat administrarea de antipiretic, deşi acest
lucru este agreat de pacienţi, deoarece odată cu scăderea temperaturii se atenuează şi
simptomele neplăcute care însoţesc sindromul febril.
 Administrarea antipireticelor în cazul infecţiilor bacteriene însoţite de febră moderată nu este
indicată, deoarece evoluţia temperaturii este un indicator important al eficacităţii tratamentului
etiologic cu antibiotice. În concluzie, rar este absolut necesar un tratament antipiretic cu AINS în cazul
unei febre mici sau moderate, în special la adult.

4. Alte acțiuni AINS

Favorizarea închiderii canalului arterial la nou născut Prostaglandinele (PGE2), sunt implicate în
menţinerea permeabilităţii canalului arterial, care este o comunicare între artera pulmonară şi aortă,
caracteristică circulaţiei fetale. S-a constatat că administrarea de AINS (indometacin) la nou născuţii la
care persistă canalul arterial, favorizează închiderea lui, reducând astfel fenomenele de insuficienţă
cardiacă ce însoţesc această maladie congenitală. Pe de altă parte, administrarea de AINS la gravidă
poate determina închiderea prematură a canalului arterial.

Efectele AINS în dismenoreea primară (dureri menstruale)

În timpul menstruaţiei, la nivelul endometrului se eliberează prostaglandine care, pot fi responsabile
de durere. AINS sunt folosite cu succes în tratamentul simptomatic al dismenoreei. Acţiunea de scădere
a hipercalcemiei. AINS pot duce la scăderea valorilor crescute ale calciului seric în anumite forme de
neoplasm. Profilaxia cancerului de colon  Această acţiune a AINS a fost pusă în evidenţă relativ recent,
în urma unor studii epidemiologice care au evidenţiat o reducere cu aproximativ 50% a incidenţei
cancerului de colon după ingestia unor doze săptămânale mici de acid acetilsalicilic (1600-1700 mg/
săptămână).

Acţiunea antidiareică - Inhibitorii ciclooxigenazei (ex. acidul acetilsalicilic, indometacin ş.a.)

micşorează motilitatea intestinală şi diminuează mişcarea apei şi electroliţilor către lumenul intestinal.
Administrarea unor AINS, sub formă injectabilă, s-a dovedit utilă în tratamentul diareei consecutive
iradierii intestinului, ca şi în diareea intensă din holeră (boală infectocontagioasăbacilul vibrionul holerei-
diaree cu deshidratare gravă).

Farmacocinetică și farmacodinamie
Majoritatea AINS se absorb rapid şi complet din tractul gastrointestinal. Ating concentraţii
plasmatice maxime în 1- 4 ore. Prezenţa alimentelor poate întârzia absorbţia, fără a afecta concentraţia
maximă. AINS se leagă într-un procent mare de proteinele plasmatice (95-99%), sunt metabolizate la
nivel hepatic şi eliminate la nivel renal.

Efecte adverse
AINS se încadrează în grupul medicamentelor cu risc frecvent. Efecte adverse gastro-intestinale
şi dispeptice complicaţiile digestive sunt cele mai frecvente efecte nedorite ale terapiei cu AINS se
prezintă sub o gamă largă de manifestări: greaţă, vărsături, inapetenţă, dureri abdominale, complicaţiile
grave ale ulcerului gastro-duodenal: hemoragia digestivă, perforaţia şi stenozele.

Afectarea digestivă se explică prin cel puţin două mecanisme:

- local, prin afectarea directă a mucoasei gastrice, în cazul administrării orale,

- sistemic, prin inhibarea biosintezei de prostaglandine gastrice, ele joacă un rol
protector la nivelul mucoasei gastrice, inhibă secreţia clorhidropeptică, cresc fluxul
sanguin la nivelul mucoasei şi cresc secreţia de mucus protector la nivel intestinal
 ducând la inhibarea sintezei acestor prostaglandine mărește riscul lezional al
mucoasei gastro-intestinale;

Administrarea în forme farmaceutice enterosolubile, efervescente, introducerea în supozitoare

diminuează într-o oarecare măsură fenomenele de iritaţie gastrică. Administrare percutană s-a dovedit
cea mai lipsită de riscul complicaţiilor gastro-intestinale, fapt ce o recomandă în special grupelor cu risc:
copii şi vârstnici. AINS sunt contraindicate la pacienţii cu ulcer activ şi contraindicate relativ la cei cu
antecedente ulceroase. Apariţia în ultimii ani a medicaţiei antiulceroase, care inhibă marcat secreţia
gastrică de acid clorhidric, face ca această contraindicaţie să nu mai fie atât de absolută
(esomeprazolum).

Efecte adverse renale - Utilizarea îndelungată a unui AINS, singur sau în combinaţii analgezice,
poate provoca uneori leziuni renale. Efecte asupra agregării plachetare şi a aparatului cardiovascular - se
explică prin blocarea formării de tromboxan A2 (TXA2), agent agregant. Din acest motiv AINS clasice
duc la prelungirea timpului de sângerare (aspirina) - Acest „efect advers” a fost exploatat în tratamentul
profilactic al trombozelor arteriale, realizând beneficii la bolnavii cu infarct miocardic şi accidente
cerebrovasculare. La polul opus se situează noua clasă de AINS inhibitoare selectiv de COX2, la care s-a
pus în evidenţă existenţa unui risc tromboembolic relativ (infarct miocardic).

Prelungirea gestaţiei şi duratei travaliului prostaglandinele joacă un rol major în iniţierea şi

evoluţia contracţiilor uterine şi a expulziei (se utilizează în inducerea avortului terapeutic). AINS şi, în
particular indometacinul, au fost utilizate în iminenţa de naştere prematură. Un efect nedorit însoţeşte
această utilizare, şi anume, închiderea prematură a canalului arterial, afectând circulaţia fetală in utero,
cu precădere la fătul de peste 32 săptămâni de gestaţie. AINS, în special aspirina, administrate în ultima
perioadă de gestaţie, pot creşte riscul de hemoragie în post partum. AINS reprezintă o contraindicaţie
relativă în timpul sarcinii.

Reacţii alergice apar mai frecvent la aspirină la pacienţi adulţi, care suferă de astm bronşic sau
urticarie cronică (10% - 25%) faţă de pacienţii aparent sănătoşi (1%). Manifestări respiratorii la doze
terapeutice, aspirina creşte ventilaţia alveolară.

Efecte asupra fertilităţii masculine

AINS pot micşora fertilitatea masculină prin inhibarea sintezei de prostaglandine, care joacă un
rol important în funcţionalitatea spermatozoizilor. Tratamentul cronic cu acid acetilsalicilic sau alte
medicamente de acest tip, trebuie evitat la bărbăţii cu fertilitatea la limită.

Salicismul - administrarea de aspirină în doze terapeutice mari, folosite în scop antiinflamator,

poate induce apariţia unor fenomene toxice minore, dar neplăcute, cunoscute sub numele de salicism. -
constă în ameţeli, cefalee, tinitus (lat. tinnire = a suna), surditate parţială, tulburări de vedere, greaţă,
vărsături, somnolenţă sau excitaţie cu stare confuză, creşterea temperaturii, erupţii acneiforme. -
tinitusul caracteristic şi surditatea – fenomene reversibile- au fost atribuite vasoconstricţiei de la nivelul
microcirculaţiei.

Reacţia de mascare a bolilor infecţioase - AINS pot masca unele semne ale bolilor infecţioase,
ceea ce ar putea întârzia instituirea tratamentul antibiotic potrivit. Împiedicarea inflamaţiei şi a altor
fenomene cu rol de apărare, poate constitui un dezavantaj.
Acidul acetilsalicilic (aspirina) - a rămas in ciuda introducerii a numeroase AINS noi, cel mai consumat
medicament la nivel mondial, este şi primul şi cel mai vechi antipiretic, analgezic şi antiinflamator.

Spirea ulmaria (filipendula ulmaria)/crețușca/pepenica - este medicamentul etalon faţă de care se

compară şi se evaluează toate celălalte AINS;

Proprietăţi farmacologice la doze terapeutice

- Proprietăţi analgezice - efectul analgezic al acidului acetilsalicilic este de intensitate joasă

până la moderată;
- Proprietăţi antipiretice;
- Proprietăţi antiinflamatorii, antireumatismale, acţiuni asupra proceselor imunologice şi
metabolismului ţesutului conjunctiv: dininuează mult simptomatologia din reumatismul
articular acut şi ameliorează aspectul histologic, nu influenţează leziunile cardiace sau
viscerale
- Efecte asupra plachetelor sanguine;

Principalele indicații terapeutice

- Pentru efectul antipiretc: Doza anitpiretică pentru adulţi este cuprinsă între 325mg şi 650
mg la 4 ore;
- Pentru efectul analgezic: aceleași doze;
- Pentru artrita reumatoidă: are un bun efect antialgic, ceea ce permite o mai bună
mobilitate articulară şi asigură premisele pentru kinetoterapie în osteoartrite şi artrită
reumatoidă. În plus terapia cu aspirină este asociată cu o îmbunătăţire a apetitului, a stării
generale şi reduce procesele inflamatorii de la nivel articular şi periarticular. Pacienţii cu
artrite severe, progresive sau care nu răspund la aspirină necesită o terapie cu medicamente
de linia a doua, cu acţiuna specifică în artrita reumatoidă: compuşi de aur, antimalarice,
penicilamina, sulfasalazina, imunosubpresoare (metotrexat);
- Pentru profilaxia trombozelor arteriale: dozele uzitate pentru cardioprotecţie sunt mici, sub
0,3g , chiar sub 100mg/zi (Low-dose-Aspirin-Therapie);
- Pentru profilaxia cancerului de colon și mai nou a cancerului de piele (melanom);

Efecte adverse – comune cu AINS

Intoxicația acută a aspirinei

Este de o mare gravitate – risc mortal. Doza toxică: 0,20g/kg (14 g pt. un adult de 70 kg).
Prezintă:

- o fază de început = ”excitație centrală”: cefalee, vertij, tulburări de vedere, polipnee, greață,
vărsături, febră, congestia pielii, transpirații, hipo TA, tahicardie, cianoză, agitație,
halucinații, delir,convulsii, hemoragii;
- o faza acidocetozică: acidoză, comă, hipoglicemie;

Tratament - combaterea hiperpirexiei (împachetări reci), rehidratare, corectarea acidozei

(perfuzii cu bicarbonat de Na), corectarea hipoglicemiei.

Paracetamolul (Acetaminofen)
 Este metabolitul activ al fenacetinei. Paracetamolul sau acetaminofenul este încadrat la AINS,
deşi nu are efect antiinflamator, în schimb este un analgezic şi antipiretic valoros. AINS sunt considerate,
în general analgezice periferice, ceea ce nu este valabil în cazul paracetamolului, deoarece acesta are o
acţiune centrală analgezică şi antipiretică, în schimb acţiunea antiinflamatoare este absentă.
Paracetamolul, alături de alte două AINS (ibuprofenul şi aspirina) sunt singurele analgezice disponibile în
farmaciile din întreaga lume în regim OTC (fără rețetă). El este indicată ca analgezic în afecţiuni
neinflamatorii, dar nu constituie un înlocuitor al aspirinei sau a altui AINS în bolile inflamatorii cronice,
cum ar fi artrita reumatoidă.

Este bine tolerat la doze uzuale, având efecte adverse gastrointestinale reduse. Intoxicaţia acută
poate determina leziuni hepatice severe. Nu afectează funcţia plachetară şi coagularea, nu are efecte
asupra aparatului cardio-vascular şi respirator, este un substitut adecvat al aspirinei, pentru efectele
analgezice şi antipretice pentru pacienţii cărora le este contraindicată. Pentru copiii cu afecţiuni febrile,
virale, acetaminofenul este agentul analgezic-antipiretic de elecţie, eliminând riscul apariţiei sindromului
Reye.

Doza orală convenţională la adult este de 325-1000 mg, doza totală zilnică nedepăşind 4000 mg.
La copii doza variază în funcţie de vârstă şi greutate fiind între 40-480 mg, fără a depăşi cinci administrări
în 24 ore, sau 10mg/kg.