FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Hemostaza fiziologic este un fenomen de aprare ce const n totalitatea reaciilor prin care
organismul se opune, reduce sau previne pierderile de snge.
n mod schematic, se disting dou etape principale i anume: hemostaza primar (timpul
vasculoplachetar, provizoriu) i coagularea propriu-zis (timpul plasmatic, secundar sau definitiv).
HEMOSTAZA PRIMAR
Timpul vasculo plachetar (hemostaza primar) reprezint un ansamblu de reacii prompte al
cror efect clinic este oprirea provizorie a sngerrii prin formarea dopului plachetar. Aceast faz are
dou momente care se succed:
Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex a teritoriului afectat;
Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului alb plachetar i aderarea
trombocitelor la fibrele de colagen.
Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar, nu ar fi niciodat capabil s
opreasc singur o hemoragie dac nu ar fi urmat de hemostaza secundar, cea mai important
etap din cadrul hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader elementele
celulare sanguine (hematii i leucocite).
Trombocitele (plachetele) particip n toate etapele hemostazei att prin meninerea integritii
peretelui capilar, realizarea vaso-constriciei datorit eliberrii de adrenalin, catecolamine, serotonin
ct i prin formarea dopului trombocitar i a cheagului definitiv.
Durata de via a trombocitului este n medie de 9 zile. n condiii normale, 2/3 (150 000 350
000 / mmc) se gsesc n sngele periferic iar 1/3 sunt sechestrate n splin. Aceast distribuie este
meninut prin schimburi dinamice ntre cele dou componente.
COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou mecanisme, crora le
succede, dar i cu care se intric n parte, realiznd hemostaza permanent.

Nr. simbol
Internaional
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV

Tabel nr.I: Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii

Sindromul clinic al
SINONIME
deficienei
Fibrinogen
Afibrinogenemia
Protrombin
Hipoprotrombinemia
Tromboplastina tisular; extrinsec
2+
Ca
Proaccelerin; labil factor
Parahemofilia OWEEN
Plasma accelerator globulin
Anulat (neutilizat)
Parahemofilia
Proconvertina; factor stabil
ALEXANDER
Factor antihemofilic A (FAH A)
Hemofilia A
Globulin antihemofilic
Boala von WILLEBRAND
Tromboplastinogen A
Factor antihomofilic B (FAH B)
Cristmas factor
Hemofilia B
Tromboplastinogen B
Deficit de F. STUART
Factor STUART PROWER
PROWER
Factor ROSENTHAL; Antecedent tromboplastic
Sindrom ROSENTHAL
al plasmei (PTA)
Factor HAGEMAN, Factor de contact
Deficien HAGEMAN
FSH Factor stabilizant al fibrinei
Deficien de FSP
Factor anti-WILLEBRAND
Boala von WILLEBRAND
Factor antisngerare
(component T.S.)
1

n condiii fiziologice factorii anticoagulani sunt n exces i astfel sngele nu coaguleaz

intravascular. Dac se produc leziuni vasculare sau ptrund n circulaie produi de distrucie celular,
atunci n zona lezat predomin activitatea factorilor procoagulani, ce determin formarea de fibrin
intravascular. n cazul scderii factorilor procoagulani sau a excesului de inhibitori, se produce o
ntrziere a coagulrii i tendin la hemoragie.
Majoritatea lucrrilor care se ocup cu studiul mecanismului coagulrii sngelui (hemostaza
definitiv) recunosc urmtoarele etape eseniale:
formarea tromboplastinei active (protrombinaza);
formarea trombinei din protrombin;
transformarea fibrinogenului n fibrin.
Mecanismul coagulrii se desfoar pe dou ci: extrinsec i intrinsec, deosebite dup
originea tisular sau sanguin a factorului de start. Neavnd acelai numr de trepte, calea
extrinsec este mai scurt (secunde) dect cea intrinsec (minute), pe care o condiioneaz
amplificnd-o printr-un feed back autocatalitic, graie acestui decalaj de timp.
Generarea protrombinazei: Factorul de declanare l constituie sucul celular pus n libertate
de celulele esutului lezat. n coninutul su intr tromboplastina, cuplat cu cefalina. Venind n
contact cu sngele (extravazat la locul leziunii) aceast substan se combin (n prezena ionilor de
calciu) cu F. VII plasmatic dnd natere produsului intermediar I i lsnd liber cefalina. Produsul
intermediar I acioneaz imediat asupra F.X (care se afl sub form inactiv n plasm) pe care l
activeaz, fcndu-l astfel capabil s se combine cu cefalina (rmas liber din reacia treptei
anterioare); rezultatul acestei combinaii este produsul intermediar II. Acesta interacioneaz cu F.V i
din combinaia lor rezult protrombinaza (tromboplastina activ).
Generarea trombinei. Protrombinaza, pe msur ce se formeaz, atac molecula de
protrombin (F II), din care cliveaz o molecul de trombin. Pe aceast cale cantitatea de
protrombinaz format se reduce. Aceast trombin nu coboar la treapta urmtoare spre a ataca
fibrinogenul; printr-un fenomen de feed back, ea urc la treptele superioare, la ultima faz a timpului
vasculo-plachetar, acionnd la nivelul trombusului plachetar, unde transform agregarea reversibil
n agregare ireversibil i iniiaz fenomenul de metamorfoz vscoas a plachetelor. Mecanismul
intrinsec de formare a protrombinazei numit tromboplastin activ utilizeaz numai factori de
provenien plasmatic la care se adaug fosfolipidele plachetare.
Generarea protrombinazei: Factorul XII activat se combin imediat cu F XI i d natere
produsului activrii de contact. Acesta acioneaz asupra F XI pe care-l activeaz, fcndu-l astfel apt
s se combine cu F VIII i s dea natere produsului intermediar I. Acesta are o structur chimic i o
aciune identic cu a omologului su din calea extrinsec, adic activeaz F X.
Din acest moment treptele cascadei cii intrinseci devin identice cu cele ale cii extrinseci;
factorul X activat se combin cu F3 trombocitar (fosfolipoid de origine plachetar pus n libertate n
urma procesului de metamorfoz vscoas) i d natere produsului intermediar II; acesta se
combin mai departe cu F V i rezult protrombinaza. Generarea protrombinazei pe calea intrinsec
este mult mai complex comparativ cu cea extrinsec; de aceea i ritmurile ei de formare sunt
diferite: pentru cea extrinsec sunt necesare secunde, iar pentru cea intrinsec minute.
Generarea trombinei: protrombinaza (care pe aceast cale se formeaz n cantitate mult
mai mare dect cea extrinsec) atac protrombina, clivnd din fiecare molecul a acesteia cte dou
molecule de trombin (producie dubl fa de cea din calea extrinsec).
Formarea fibrinei este o faz terminal a mecanismului coagulrii, n cadrul creia ia
natere cheagul de fibrin. La aceast faz particip dou enzime i ca atare se produc dou
evenimente, care se succed.
Transformarea fibrinogenului n fibrin: trombina, aceast puternic enzim proteolitic,
atac molecula de fibrinogen i cliveaz din ea patru mici molecule: o pereche de fibrinopeptide A i
una de fibrinopeptide B. Ceea ce rmne din imensa molecul de fibrinogen este un monomer de
fibrin. n aceast aciune ea este ajutat de F 2 plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoza
vscoas). Urmeaz un fenomen de polimerizare (policondensare) a monomerilor de fibrin, care se
petrece dup dou direcii spaiale: mai nti se acoleaz cap la cap (polimerizare longitudinal),
fenomen ce d natere fibrelor primare (sau fibrilelor) de fibrin, apoi se acoleaz lateral (polimerizare
2

transversal), formndu-se fibrele secundare de fibrin (sau fibrelor propriu-zise). Polimerizarea

longitudinal are loc ntre capetele monomerilor (dezvelite n urma desprinderii fibrinopeptidelor); cea
transversal se face prin legturi laterale (puni) de H, ntre tirozina i histidina din dou fibre primare.
n paralel cu formarea cheagului se mai petrece nc un fenomen, cel de vasoconstricie,
denumit chimic pentru c e produs de 5HT sau serotonin (F 5 plachetar). Ea prelungete n timp
vasoconstricia reflex. Aceasta are scopul de a menine n poziie cheagul format, spre a nu fi luat de
fluxul circulaiei.

Fig: Mecanismele coagulrii plasmatice.

Stabilizarea fibrinei: pentru ca reeaua de fibrin s devin definitiv, iar formarea cheagului
ireversibil, trebuie ca fibrina s se stabilizeze, adic s devin insolubil. Aceasta o realizeaz F XIII,
activat de trombin.
TULBURRILE HEMOSTAZEI I COAGULRII
n raport de cauza i mecanismul de producere, tulburrile vor fi legate de unul sau mai muli
factori, implicnd una sau mai multe etape ale hemostazei. Astfel pot exista sindroame hemoragice
prin mecanism vascular (modificri de structur, de fragilitate sau permeabilitate vascular),
trombocitar (trombocitopenii sau trombopatii) sau datorit unei tulburri a coagulrii (coagulopatii).
3

1. SINDROAME HEMORAGICE
DE ORIGINE VASCULAR (PURPURELE VASCULARE)
Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz exclusiv sau principal,
alterarea pereilor capilarelor. Se caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, mai
ales sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la nivelul extremitilor
inferioare, sunt deseori pruriginoase uneori n relief.
Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele hemoragice vasculare nnscute
corespund unui defect structural al peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de origine
hormonal, metabolic, inflamatorie sau autoimun.
Vasculopatii nnscute
Telangiectazia hemoragic ereditar (Boala Rendu Osler)
Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu transmitere autosomal dominant,
afeciunea se caracterizeaz prin dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determinnd
telangiectazii cu caracter de nevi vasculari. Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent la
femei. Forma homozigot este letal n perioada perinatal. n forma heterozigot, sngerrile apar
tardiv, n general ncepnd din decada a doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, dar
la descendeni, boala se manifest mai precoce i mai dramatic. Telangiectaziile, cu diametrul de 2
4 mm, de culoare rou viu pn la violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vrful
degetelor, fa, limb. S-au raportat de asemenea fistule arterio venoase cerebrale, retiniene,
anevrisme hepatice, renale, asocierea eventual cu alte anomalii nnscute (rinichi polichistic).
Aspectul clinic este dominat de prezena anemiei feriprive consecutiv sngerrilor (uneori masive):
epistaxis, hemoragii digestive, mai rar hemoptizii, iar uneori, de manifestri neurologice de tip
parkinsonian, crize Jacksoniene sau comiiale.
Anomalia fiind localizat, timpul de sngerare i testul Rumpell Leede sunt normale. Se
poate constata anemie hipocrom microcitar feripriv, cu hiperplazia seriei roii n mduva
hematopoietic i scderea procentului de sideroblati, secundar sindromului hemoragic.
Vasculopatii dobndite
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui vascular)
Prin agresiune vascular direct, realizat de ageni microbieni (purpura infecioas), factori
toxici (toxinele microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamin. Un aspect particular
al purpurei infecioase este purpura fulminans care atinge exclusiv copilul (WATERHOUSE
FRIEDERICHSEN);
Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate n special prin forma tipic, purpura capilarotoxic SCHNLEIN HENOCH, n general de etiologie streptococic.
Purpura Henoch Schonlein (purpura alergic anafilactoid).
Purpura Henoch Schonlein este o afeciune vascular alergic, secundar conflictului imunologic cu
impact vascular, cuprinznd capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor alergice,
iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura cutanat se asociaz fie cu afectarea
articular (purpura Schonlein), fie cu afectarea digestiv (sindromul Henonch), participarea renal
asociindu-se, eventual, ambelor variante.
Se consider c afeciunea este declanat de streptococul beta hemolitic, ntruct 50 70
% din cazuri prezint o infecie a cilor aeriene superioare cu 2 3 sptmni nainte de apariia
purpurei. Au mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoi i diferite substane
chimice, mucturi de insecte etc.
Studiul histopatologic relev vasculit aseptic la nivelul leziunii cutanate constnd din
manoane perivasculare alctuite din PN, PE, histiocite, limfocite, cu necroz fibrinoid i acumularea
local de plachete. esutul interstiial este edemaiat i infiltrat cu eritrocite extravazate. Leziunile
intestinale sunt similare celor cutanate, se asociaz cu edem al peretelui intestinal, hemoragii
submucoase i ulceraii n cazurile grave. La nivel renal se constat, n raport cu gravitatea cazului,
aspecte variabile, de la nefroza lipoidic pn la glomerulonefrita membranoproliferativ cu depozite
subendoteliale.
Afeciunea se ntlnete indiferent de vrst i sex, dar clasic se consider mai frecvent la
copil, n special n jurul vrstei de 5 7 ani.
4

Purpure vasculare prin alterrile rezistenei capilarelor apar n cadrul unor afeciuni sau fr
un context patologic. Purpure secundare unei afeciuni se ntlnesc la diabetici, hipertensivi, anemici
i la bolnavii hepatici. Purpure fr context patologic produse prin creterea izolat a fragilitii
capilare sunt ntlnite la btrni (purpura senil), prin hipoplazia generalizat a esutului grsos
perivascular i datorit distrofiei pereilor vasculari. De asemeni, purpura ortostatic, mecanic i
sngerrile nevrotice se datoresc unor tulburri pur funcionale.
Purpure vasculare datorit creterii permeabilitii capilare: purpura vascular prin
hipoavitaminoz C (scorbutul). Deficiena n vitamina C poate surveni la subnutrii i copiii alimentai
artificial.
Acidul ascorbic (vitamina C) influeneaz permeabilitatea capilar, fiind esenial pentru sinteza
cimentului intercelular din peretele vascular. Scorbutul, n forma sa clasic a devenit astzi foarte rar.
Boala este uor de recunoscut la aduli cnd se asociaz 3 elemente: noiunea de caren n cruditi,
gingivit hemoragic i peteii cu sediul perifolicular, predominnd la membrele inferioare. Se adaug
semne generale ca astenie marcat i predispoziie la infecii datorit perturbrii funciei suprarenale.
Purpure vasculare prin hipovitaminoz C se pot produce i dup un tratament prelungit cu
ACTH i cortizon, datorit consumului exagerat i epuizrii rezervelor suprarenaliene de vitamin C.
2. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE TROMBOCITAR
(PURPURELE TROMBOCITARE)
Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent ntlnit n practica clinic dat fiind rolul
important pe care l au trombocitele n meninerea troficitii pereilor vasculari precum i n cadrul
proceselor de coagulare. Astfel, orice modificare numeric sau calitativ a lor va determina sindroame
hemoragice complexe, n patogenia crora intr alterri ale mecanismelor vasculare i ale coagulrii.
Afectarea plachetar capabil s duc la hemoragii poate fi cantitativ (trombocitopenii, mai
rar trombocitemii) sau calitativ prin perturbarea uneia sau a mai multor funcii ale plachetelor
trombocitopatii.
Purpurele trombocitopenice
Extravazarea spontan a hematiilor n derm, determinat de reducerea numrului de plachete,
se poate prezenta fie ca purpur simpl (pur cutanat, sub form de echimoze, peteii), fie
hemoragic (atunci cnd purpura cutanat se nsoete de hemoragii mucoase gingivoragii,
epistaxis, meno sau metroragii i/sau viscerale: digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro
meningee). Examenul de laborator n purpurele trombocitopenice relev plachetopenie (de obicei sub
50 000/mmc, alungirea timpului de sngerare, testul Rumpell Leeds pozitiv, iretractibilitatea
cheagului. Determinrile de laborator pot oferi date eronate privind numrul de trombocite, fie datorit
fenomenului de aglutinare interplachetar, fie rozetrii plachetelor n jurul PN, fenomene datorate
autoaglutininelor tip IgG, care devin active sub 34 oC, mai frecvent n cazul utilizrii EDTA ca
anticoagulant. Aceste situaii sunt desemnate cu termenul de pseudotrombocitopenii.
Sindromul ALDRICH WISCOT este o afeciune ereditar cu transmitere recesiv legat de
sex, afectnd exclusiv bieii. Prezint 3 semne principale: trombocitopenie, infecii repetate (prin
deficien de imunoglobuline M) i leziuni cutanate. Plachetopenia este totdeauna grav, sub 50
000/mm3, rebel la splenectomie i corticoterapie. n general, megacariocitele sunt diminuate ca
numr n mduva osoas. Durata de via a plachetelor este normal. Prognosticul este rezervat,
datorit infeciilor, hemoragiilor i apariiei de tumori maligne la cei care supravieuiesc mai mult.
Trombocitopeniile dobndite pot fi datorate aplaziei medulare megacariocitare de cauz
infecioas (septicemii, tuberculoz la pubertate), virotic (rubeol, rujeol, varicel, oreillon
(parotidit epidemic), hepatit epidemic), parazitar (toxoplasmoza congenital) sau secundare,
imunologice (medicamentoase) prin mecanism autoimun.
Deficitul de producie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte de producere i a
ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii). Trombopoeza insuficient are loc i n cazul
deficitului de vitamin B12 i acid folic, trombocitopenia nsoind anemiile megaloblastice i
panmielopatiile.
Purpura trombocitopenic idiopatic acut apare la copii, cu frecvena maxim la vrsta de 2
9 ani, n general secundar unei infecii virale (trombocitopenia post infecioas), cu formare de
complexe imune. La 2 21 zile dup agresiunea viral, diateza hemoragic de tip trombocitopenic
survine brusc, cu manifestri severe i remisiune spontan dup 4 8 sptmni.
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic Sinonime: Boala Werlhof, trombocitopenia
esenial, trombocitopenia autoimun.
5

Se ntlnete frecvent la aduli (20 50 ani, n special la femei (F:B = 3:1) i nu se remite
spontan. Este o boal autoimun, provocat de anticorpi antiplachetari circulani i/sau fixai de
membrana plachetelor. Trombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate din circulaie, n
special prin sechestraie splenic, deci au durata de via redus la cteva ore. La majoritatea
cazurilor, splina este organul principal de producere a autoanticorpilor. Literatura distinge n acest
sens PTI cu distrugere plachetar predominant splenic, tipul mixt i tipul hepatic. Clinic, se constat
un sindrom hemoragic cutanat i visceral mai mult sau mai puin pronunat. Splina nu este palpabil.
Prezena splenomegaliei sugereaz alte entiti nosologice. n momentul diagnosticului, numrul de
trombocite este sub 80 000/mmc (chiar 2 500 5 000/mmc), uneori remarcndu-se pe frotiu plachete
gigante sau fragmente. Puncia sternal relev numeroase megakariocite, dar cu inhibiie de
maturaie.
Anomalii calitative plachetare (trombopatii)
Sunt afeciuni hemoragice mai rare, care se comport clinic ca o purpur trombocitopenic,
dar n care este vorba de o deficien calitativ a plachetelor, numrul lor fiind normal.
Trstura comun a trombopatiilor este prelungirea timpului de sngerare, proba RUMPELL
LEEDS pozitiv, la care se adaug modificri morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacitii lor
funcionale. Au uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare. Existena unei trombopatii se poate
suspiciona n cazul alungirii timpului de sngerare, cu numr normal de plachete i n absena unei
vasopatii.
1. Trombopatii ereditare
Trombastenia ereditar (boala GLANZMANN)
Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase aprute precoce, purpur,
echimoze spontane i epistaxis, iar ca manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i
hematurie. Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe lam ele stau izolate.
Aceste deficiene s-ar datora unui deficit enzimatic, lipsa glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei,
deficit de ATP, trombostenin i piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv retracia cheagului este
defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina). Boala este transmis ereditar avnd caracter
autosomal recesiv. Este prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular.
Sindromul BERNARD SOULIER
(Trombopatia prin tulburarea adeziunii la esutul subendotelial)
Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se caracterizeaz printr-un timp de
sngerare prelungit i plachete gigante (15 ). S-a evideniat diminuarea unei glicoproteine din
membrana plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care n acelai timp joac rol esenial
n modificarea de form ce precede agregarea trombocitelor.
Este o trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular al membranei plachetare
(deficit sau anomalie molecular a glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul (Fig. 69) pentru
inducia agregrii plachetare).
2. Trombopatii dobndite
Acestea au fost ntlnite n numeroase condiii patologice care prezentau i sindroame
hemoragice. Deficiena n eliberarea F3 plachetar a fost gsit n sindroame mieloproliferative,
hemato-sarcoame. Inhibiia eliberrii F3 plachetar a fost observat dup anumite medicamente:
aspirin, psiho i neurotrope, alfa-blocani (regitina).
Unele medicamente au totodat i un efect inhibitor al agregrii (aspirina, persantin,
prostaglandine E1, trimetilxantinice, teofilin) sau inhibitor al adezivitii plachetare la colagen, fiind
utilizate n terapeutic tocmai n acest scop (fenilbutazon, aspirin, rezerpin, clofibrat).
TULBURRI ALE HEMOSTAZEI DATORATE MODIFICRII FACTORILOR PLASMATICI
AI COAGULRII (COAGULOPATII)
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei secundare se clasific n funcie de
etapa coagulrii predominant interesat n coagulopatii prin:
6

 Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulrii

(protrombinaza);
Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulrii
(protrombinaza);
Hemofiliile
Delimitarea lor n A i B nu se poate efectua dect prin investigaii de laborator;
hemofilia A este datorat deficienei de F.VIII (F. antihemofilic A), iar hemofilia B deficienei de F.IX
(F. antihemofilic B, F. Christmas, PTC).
Exist dou tipuri de hemofilii: hemofilia A a autorilor de limbi romanice, pe care anglo
saxonii o numesc simplu hemofilie, cauzat de deficiena de F.VIII; i hemofilia B, pe care anglosaxonii o numesc boala Christmas sau deficiena de PTC, cauzat de deficitul de F.IX. Avnd extrem
de multe similitudini i foarte puine deosebiri, sunt prezentate mpreun cuprinzndu-le sub
conceptul generic de hemofilii.
Debutul bolii are loc la finele primului an de via, odat cu momentul mersului, i e produs de
traumatismele inerente ncercrilor de locomoie. Trebuie menionat c manifestrile hemoragice ale
hemofilicului nu apar niciodat la natere (la secionarea cordonului).
Tendina hemoragic se menine pe tot parcursul vieii. Evoluia are loc n pusee hemoragice
separate de perioade de via normal; frecvena puseelor e variabil de la caz la caz; ea scade pe
msur ce bolnavul nainteaz n vrst. Aceast evoluie discontinu, pe un fond de deficien
constituional invariabil, pare la prima vedere paradoxal; ea i are totui explicaia.
Rrirea accidentelor hemoragice cu vrsta se explic prin faptul c bolnavul a nvat din
propria experien cum s evite traumele declanatoare de sngerri.
Puseurile hemoragice pot fi declanate de un traumatism minor, de o intervenie chirurgical
minim, de o injecie i.m. ori s.c., sau pot aprea aa zis spontan (n realitate cauzate de microtraume
insesizabile). Pentru acelai bolnav gradul de severitate biologic al bolii rmne nemodificat pe tot
parcursul bolii; manifestrile clinice pot fi ns variabile.
Sngerrile externe, variate ca localizare i reduse ca inciden, nu prezint gravitate mare.
n ordinea descresctoare a frecvenei ntlnim: gingivoragii, epistaxis, hematurie, sngerare
digestiv, sngerare din limb prin mucturi, sngerri ale pielii i buzelor. Hemoragile sunt puin
primejdioase i uor de stpnit, dei aspectul lor este alarmant.
Sngerrile interne sunt mult mai frecvente i au un indice de gravitate mult mai mare. Pot
fi clasificate n: subcutanate (echimoze i hematoame superficiale); intramusculare (hematoamele
profunde); intra- i interviscerale (faringe, laringe, mediastin, perete intestinal, periost, mezenter i
SNC); intracavitare (abdomen, pleur, pericard, articulaii i spaiul subarahnoidian). Nu toate sunt la
fel de frecvente i de grave. Dou dintre ele, care sunt caracteristice bolii au i cea mai mare
frecven: hemartrozele i hematoamele.
Hemartrozele reprezint exprimarea clinic cea mai frecvent i mai redutabil a heroragiei la
un hemofilic (75 %). Debutul ei are loc ntre 1 i 5 ani; cnd apare dup 10 ani e semn de afeciune
atenuat. Restul apariiilor reprezint recidive. Factorul declanant este ntotdeauna un traumatism,
deseori neobservat. n marea lor majoritate hemartrozele sunt monoarticulare. Recidivele au loc de
regul n acelai loc. Fiecare episod hemoragic articular determin local o tulburare, care predispune
la recidiv: structurile anatomice sunt slbite, muchii se atrofiaz i se fibrozeaz (mecanica
articular devine deficient), sinoviala se hipertrofiaz i se hipervascularizeaz, devenind mai uor
hemoragic (cerc vicios). Aceasta marcheaz nceputul unei afeciuni cronice; artropatia hemofilic,
care evolueaz lent pe toat durata vieii bolnavului i genereaz grave sechele (anchiloze).
Hematoamele reprezint a doua manifestare major i caracteristic a hemofiliei (65 %). Se
pot produce oriunde, dnd natere la tulburri variate; distincia important ntre ele o face
profunzimea lor, criteriu dup care se mpart n superficiale i profunde.
Hematoamele superficiale coloreaz pielea n albastru vnt i sunt uor de diagnosticat.
Nu sunt prea suprtoare, nici primejdioase chiar dac sunt ntinse, nu intereseaz organe vitale i
trec fr tratament. Meniune special facem pentru cteva, care pot da natere la accidente:
hematomul scalpului, orbitei, planeului bucal i gtului.
Hematoamele profunde se formeaz n profunzimea maselor musculare. Aceste hematoame
sunt difuze i afecteaz regiuni foarte ntinse. Structurile importante din cortexul muscular: vase i
7

nervi, sufer leziuni prin compresiune, care pot duce la: contracturi, necroze, gangrene, paralizii
(hematomul de psoas drept simuleaz apendicita acut).
Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei Hipoprotrombinemia
Este un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez a F.II i se caracterizeaz
clinic prin hemoragii grave. Deficitul de F. II poate fi constituional (congenital) sau ctigat.
Deosebirea dintre ele este foarte important din punct de vedere terapeutic, pentru c numai forma
ctigat poate fi corectat cu vitamina K1.
Manifestrile de debut ale bolii pot avea loc la vrste foarte variabile. De obicei el se produce
n primele sptmni de via i uneori chiar cu ocazia secionrii cordonului ombilical. La fete, se
adaug un al doilea episod hemoragic obligator, declanat de instalarea primelor menstre. Restul
apariiei sngerrilor sunt ntmpltoare, condiionate de diverse maladii, traumatisme, intervenii
chirurgicale i nu au caracterul reiterativ al sngerrilor de la hemofilici. Manifestrile hemoragice sunt
severe i similare celor din hemofilie. Toate acestea pot surveni spontan, dar mai ales posttraumatic.
Lor li se mai adaug sngerrile severe la extraciile dentare, accidentale sau chirurgicale.
Hipoprotrombinemia nu nseamn absena din plasm a F. II ci numai scderea nivelului su
la cifre cuprinse ntre 5 i 10 %. Ea se datorete deficitului de vitamina K1 i poate surveni prin:
deficiena aportului de vitamin K1, fie prin caren alimentar (scorbut, boala hemoragic a nounscutului), fie prin lipsa sintezei n intestin (sterilizarea florei intestinale prin antibiotice);
deficiena absorbiei de vitamina K1, datorit fie tranzitului intestinal accelerat (diaree cronic), fie
incapacitii de absorbie (sprue), fie prin lipsa bilei n intestin (obstrucie biliar), fie datorit unui baraj
n circulaia port;
deficiena de utilizare a vitaminei K 1, fie prin grav insuficien hepatic (ciroz), fie prin
administrarea terapeutic de antivitamine K1 (trombostop).
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare ----- Afibrinogenemia
Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu mod de transmitere autosomal
recesiv, datorat deficienei de sintez a factorului I (fibrinogenul) i caracterizat clinic prin apariia de
mari sngerri posttraumatice.
Exist i un sindrom dobndit, care se datorete consumului excesiv de fibrinogen (in vivo),
cauzat fie de o fibrinoliz acut form grav, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare intravascular
diseminat). n aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat att de jos nct s poat
purta numele de afibrinogenemie; ele se ncadreaz n hipofibrinogenemiile severe, termenul de
afibrinogenemie rmnnd s indice sindromul congenital.
Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c tendina la sngerare nu se
obiectiveaz niciodat n mod spontan; ea este ntotdeauna urmarea unui traumatism (uneori att de
redus, nct poate trece neobservat).
Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii bolnavului, n momentul secionrii
cordonului ombilical; aceast traum chirurgical d natere la o grav hemoragie, cu un indice de
mortalitate foarte ridicat.
Judecnd dup numele ei, aceast boal ar trebui s nsemne absena fibrinogenului din
plasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu coboar la cifra zero, dar este att de redus (5 mg/dl)
nct poate fi considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele uzuale ale
laboratorului de biochimie). Se tie c pragul minim al fibrinogenemiei n vederea asigurrii unei
hemostaze eficace este de 50 mg/dl, cu condiia ca toi ceilali factori cu rol n hemostaz s fie
cantitativ i calitativ normali.

STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE
Sunt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic riscul fenomenelor
tromboembolice inclusiv tromboze venoase profunde, embolii pulmonare i ocazional, tromboze
arteriale.
Starea de hipercoagulabilitate se ntlnete ntr-o serie de afeciuni care se datoreaz
excesului de factori de coagulare precum i deficitului nnscut sau dobndit al proteinelor plasmatice
8

cu rol anticoagulant (AT III, plasminogen, protein C, protein S, activatorii plasminogenului).

Transmiterea este autosomal dominant, dar penetrana este variabil, astfel nct de multe ori
simptomatologia apare n decada a III a sau a IV a de via. Taboul clinic este al
tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.