HEMOSTAZA FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI Interaciune complex a proceselor care asigur circulaia sngelui n sistemul vascular.

Rolul de formare a cheagului pentru a preveni pierderea sngelui n cazul leziunilor vasculare. Activitatea hemostazei: Integritatea sistemului vascular Numr plachete+ funcia plachetar Factorii plasmatici ai coagulrii Dup formarea cheagului intervine sistemul fibrinolizei pentru dizolvarea lui. Aceste sisteme sunt meninute n echilibru de sistem de enzime litice i inhibitori. Hemostaza primar este primul mecanism care intervine n cazul unei leziuni vasculare pentru etanarea peretelui vascular. Este asigurat de interaciunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale i plachete. Hemostaza secundar este declanat de activarea sistemului de coagulare, al crui rezultat final este formarea fibrinei. Este asigurat de factorii plasmatici de coagulare.

Pentru a preveni creterea excesiv a cheagului de trombocite i fibrin i extinderea ulterioar a cheagului sub aciunea factorilor activai de coagulare, are loc legarea factorilor de ctre inhibitori. Dizolvarea cheagului de fibrin = rezultatul final al fibrinolizei, realizat prin activarea plasminei. Dispariia cheagului permite reluarea circulaiei sanguine n vasul complet refcut. Cauze de sngerare 4 componente ale hemostazei: Peretele vascular Numrul i funcia trombocitelor Sistemul factorilor de coagulare plasmatici Sistemul fibrinolizei Hemostaza primar 1. Endoteliul vascular 2. Subendoteliul 3. Funcia plachetar ENDOTELIUL VASCULAR Vasele sanguine-cptuite cu endoteliu. Cel. endoteliale- rol esenial n prevenirea formrii trombilor; barier ntre trombocitele circulante i esutul conjunctiv subendotelial cu mare capacitate trombogen. Cel. endoteliale- implicate activ n controlul fluxului sanguin, agregrii plachetare i cascadei coagulrii. Cel. endoteliale Sursa primar de oxid nitric i prostaciclin, ambele importante n relaxarea fibrelor musculare netede i dilatarea vascular. Leziunile suprafeei cel. endoteliale: contracia fmn + vasospasm = declaneaz formarea trombului. Factori celule endoteliale Procoagulant Contracia vascular Sinteza factori cu rol coagulant

Factor VIII HMW vWF Fibronectin Exprim atg de activare P-Selectin (GMP 140)

Anticoagulant Inhib plachetele Oxid nitric PC ADP-ase Inh form cheagului/liza Heparan Trombomodulin Inh fact tisular Activator plasminogen Leziunile cel. endoteliale stimuleaz activarea plachetar. Factorul von Willebrand (vWF) = cofactor esenial pentru adeziunea plachetar; se leag de factorul VIIIC= complex molecular. Atg de activare P-selectina = prezent n granulele alfa din plachete; rol: stimuleaz ataarea monocitelor i granulocitelor la nivelul leziunii vasculare. Cel. endoteliale normale adiacente leziunii vasculare : rol important n limitarea formrii cheagului. n prezena trombinei, crete eliberarea PC de ctre cel endoteliale normale > inhibarea activrii i agregrii plachetare. Sursa primar de activator al plasminogenului tisular =principala enzim fibrinolitic. Subendoteliu Leziune vascular/ detaare endoteliu> contactul constituenilor sanguini cu subendoteliul : acumularea trombocitelor (adeziune). Eliberarea tromboplastinei tisulare. Funcia plachetar Plachetele (trombocitele) : fragmente de citoplasm de MK eliberate la nivelul MO. Disc alungit :2-4 microni, volum 5-12 fl. Durata de via n sngele periferic 9-10 zile. Lipsa nucleului; citoplasma conine: mitocondrii metabolism aerob glicogen depozit glicoliza anaerob granule specifice rol n coagulare

1. Contactul cu esutul subendotelial activeaz trombocitele cu: schimbarea imediat a formei, extensia pseudopodelor i aderarea la suprafaa esutului conjunctiv. Reacie de eliberare a coninutului granulelor trombocitare activarea altor trombocite. vWF = cofactor esenial pentru aderarea i legarea .conjunctiv la trombocit prin intermediul receptorilor plachetari de suprafa GPIb i GPIIb/Iia>>modificarea conformaiei receptorului GPIIb/IIIa i agregarea rapid a trombocitelor la suprafaa acestuia. Aceast prim faz : reversibil. GPIIb/IIIa are rol i de receptor pentru fibrinogen.

2. Degranularea i eliberarea: ADP din granule dense FP4 +-tromboglobulin +P-selectin din granule alpha Generarea TXA2 i trombinei ADP TXA2 Trombina reprezint un stimul puternic pentru activarea ulterioar a trombocitelor i agregarea lor. Substane eliberate din trombocite 1. Substane cu proprieti agregante: ADP, Ca2+, Fbg, TXA2. 2.Substane ce influeneaz coagularea plasmatic: FV, Fbg, FP3. 3. Substane ce reduc permeabilitatea vascular: enzime lizozomale (catepsina, colagenaza, proelastaza) 4. Substane ce susin tonusul vascular: serotonina, TXA2. Eliberarea ADP- reglat de: 1. TXA2 +; produs n tr pornind de la ac.arahidonic 2. Prostaciclin (PGI2) -; produs n cel.endoteliale pornind de la ac.arahidonic Ac acetilsalicilic inhib sinteza TXA2, inhib agregarea trombocitar. Cel. endoteliale elibereaz PGI2 i previn agregarea tr dincolo de sediul leziunii vasculare, extinderea formrii cheagului. La nivelul leziunii vasculare cheagul plachetar se formeaz datorit eliberrii TXA2. PG I2 i TXA2 asigur hemostaza la nivelul leziunii vasculare i previn extinderea trombozei. Trombocitele agregate expun pe suprafaa lor FP3 la care ader factorii de coagulare>>activare factori de coagulare>>formarea fibrinei care stabilizeaz cheagul. Cheagul trombocitar se formeaz n cteva secunde din momentul lezrii vasculare i n acelai timp FP3 devine accesibil la nivelul suprafeei trombocitelor. Pe FP3 se leag FIX, VIIIC, ulterior V, X, XI. Hemostaza primar este independent de sistemul coagulrii, condiie primar pentru activarea factorilor de coagulare; Mecanisme: Eliberarea tromboplastinei tisulare din peretele vasculare lezat, care activeaz sistemul extrinsec al coagulrii Activarea F XII de ctre colagen Activarea F X de ctre trombocitele activate Expunerea pe suprafaa tr a FP3 pe care se leag i sunt activai factorii de coagulare. Evidenierea pe trombocitele activate a situsurilor de legare a factorilor V, VIIIC, IX, X i XI. Reacii de eliberare: Ca2+, Fbg, factorii V, XIII. Mecanismele de reglare n formarea cheagului local Substanele cu rol agregant i procoagulant sunt ndeprtate de curentul sanguin. Agregarea trombocitar : inhibat de PGI2 eliberat de cel. endoteliale. Trombina activeaz factorii V i VIII, promovnd coagularea. Activatorii tisulari ai fibrinolizei sunt eliberai de cel. endoteliale i subendoteliu. Plasmina are afinitate mare pentru fibrin pe care o descompune rapid.

Mecanismul activrii plachetare dup leziunea vascular 1. Tr. vin n contact cu .vascular lezat 2. Tr ader la colagenul din structurile subendoteliale prin intermediul FvW. 3. Propagarea tr pentru acoperirea leziunii. 4.Reacia de eliberare a ADP, Ca. 5. Agregarea tr cu formarea unei bariere mpotriva pierderii de snge. 6. Evidenierea FP3 pe suprafaa tr permite legarea i fixarea factorilor de coagulare. Formarea fibrinei duce la stabilizarea cheagului .

Dpdv al investigaiilor de laborator: 2 ci ale coagulrii 1. Extrinsec PT 2. Intrinsec PTT Dpdv fiziologic: 3 componente principale 1. Activarea factorului Hageman-factorului tisular 2. Activarea cii comune 3. Formarea cheagului de fibrin

Factor Prekalicreina HMWK I II Factor III IV V VI (Va) VII VIII

Denumire Factor Fletchter Factor activator de contact Fibrinogen Protrombina Denumire Factor tisular Calciu Proaccelerina Accelerina Proconvertina Fact. antihemofilic A

Cale Intrinsec Intrinsec Ambele Ambele Cale Extrinsec Ambele Ambele

Extrinsec Intrinsec

Factor IX X XI XII XIII

Denumire Fact Christmas Antihemofilic B Stuart Prower Plasma tromboplast. antecedent Hageman Fact stab. al fibrinei

Cale Intrinsec Ambele Intrinsec Intrinsec Ambele

Calea intrinsec: iniiat de contactul trombocitelor cu suprafeele expuse (lezate) ale cel. endoteliale. Calea extrinsec: iniiat n urma unei leziuni vasculare cu expunerea factorului tisular (FIII) (glicoprotein subendotelial). Cele 2 ci duc la activarea FX. Factorul X a are rolul de activare a FVII la FVII a, iar FVII a hidrolizeaz i activeaz protrombina la trombina. Trombina poate activa factorii XI, VIII, V i n final transform fibrinogenul n fibrin (cheag de fibrin) i activeaz FXIII la FXIII a (cu rol de stabilizare a cheagului). CASCADA INTRINSEC Necesit F VIII, IX, X, XI, XII, prek, HMWK, Ca2+, Ph. Fiecare din ci: conversia F X la FX a. Iniiere: expunerea XI, XII, prek i HMWK la suprafee cu sarcina (colagen) : faza de contact. Prek Kalicrein activarea F XII-XII a XII a XI: XI a HMWK: bradik (vasodilat ++++) n prezena Ca, XI a-IX: IX a (vit. K dep) IX a cliveaz X: X a F VIII a: rol de receptor pentru IX a i X. (rol de cofactor) activat de trombin CASCADA EXTRINSEC Iniiat de eliberarea factorului tisular (F III), cu rol de cofactor n activarea FX realizat de FVII a. FVII cliveaz FX similar cu aciunea FIX a din calea intrinsec. (F tisular +FVII a activeaz i FIX: legtura dintre cele 2 ci). Activarea protrombinei la trombin Punctul comun al celor 2 ci: activarea FX: X a. FX a activeaz protrombina (FII) la trombin (FII a). Trombina convertete fibrinogenul la fibrin. Activarea trombinei are loc pe suprafaa trombocitelor i necesit formarea complexului protrombinaz.

Complexul format din: protrombin, FV a, FX a, Ca, fosfolipide. FV are rol de cofactor (similar FVIII). Trombina : rol n coagulare (formarea fibrinei); n reglarea coagulrii: se leag de trombomodulin (cel endot)-Prot C: Prot Ca+++Prot S (cofactor) degradeaz FV a i VIII a. Controlul activitii trombinei 2 mecanisme: 1.forma predominant a trombinei n circulaie: inactiv (protrombin). 2. fiecare etap a cascadei este regalt de mecanisme de feedback ce menin balana ntre forma activ, respectiv cea inactiv. INHIBITORII TROMBINEI Antitrombina III cel mai important i IXa, Xa, XIa and XIIa. Activitatea ATIII potenat de heparin ce crete afinitatea ATIII pentru trombin. (anticoagulant) 2-macroglobulina, heparin cofactor II and 1-antitripsina Activarea fbg la fibrin Fbg (FI) : 3 perechi de lanuri polipeptidice (A i B) legate covalent, ce prezint poriunile A i B numite fibrinopeptide A i B. Trombina cliveaz legturile ntre lanuri i desface fibrinopeptidele A i B>>>genereaz monomeri de fibrin ce agreg spontan. Trombina activeaz FXIII stabilizator al cheagului de fibrin.

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente PLASMINOGEN: PLASMINA: ACTIVATORII plasminogenului INHIBITORII plasminogenului SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente PLASMINOGEN: - sinteza in ficat - M = 88 kd - concentratie serica 200 g/ mL - timp = 48 ore

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente PLASMINA: - serin proteaza - timp = 0,1 secunde - nu exista libera in plasma SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente ACTIVATORII plasminogenului Cale intrinseca : - subst. nonself incarcate negativ, fact. activarii de contact ( XII, XI, kininele, kalikreine ) Calea extrinseca ( cea mai importanta): SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente ACTIVATORII plasminogenului Calea extrinseca ( cea mai importanta): t-PA ( activatorul tisular al plasminogenului) - sinteza in endoteliu - conc. serica 5 ng/ml ( circula in complex cu inhibitorul sau natural PAI 1)

- timp 6 min , metabolizare hepatica - serin proteaza, M = 70kd SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente ACTIVATORII plasminogenului Calea extrinseca : Urokinaza (u-PA): - sintetizata ca prourokinaza ( single chain scu-PA), M = 54 kd - conc. serica 4 ng/ ml - timp 3-6 min - prin activare => u-PA ( dublu lant) SISTEMUL FIBRINOLITIC AGENTI FIBRINOLITICI EXOGENI: Streptokinaza : cultura de streptococ beta-hemolitic - se leaga de plasminogenul liber (non-selectiv) => complexe care activeaza alte molecule de plasmina => liza cheagului - sv = 30 min APSAC (fibrin specific): complex de streptokinaza cu plasminogen modificat (anisocylat) - sv = 17 min SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente alfa 2 antiplasmina: - sinteza in ficat si trombocit - M = 58 kd - conc serica 69 g / ml - timp 72 ore - formeaza complexe stabile cu plasmina=> metabolizare hepatica SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente Inhibitorul activatorului de plasminogen: PAI 1 PAI 2 PAI 3 SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente Alte mecanisme antifibrinolitice: - TAFI ( Inhibitorul fibrinolizei activat de trombina) => scade afinitatea fibrinei pentru T-PA - Trombina => inactivare urokinaza

FIBRINOLIZA PATOLOGICA BOLI HEPATICE FIBRINOLIZA PRIMARA FIBRINOLIZA SECUNDARA FIBRINOLIZA PATOLOGICA:boli hepatice Ficatul are un rol central in: - sinteza de AT III, plasminogen, antiplasmine, fibrinogen, fact. V, II, VII, IX, X - metabolizarea activatorilor endogeni ai plasminogenului - metabolizarea PDF

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza) Etiologie: - boli hepatice - cancere (in special urogenitale => urokinaze) - leucemia acuta promielocitara - chirurgia cardiaca - hipoxia / hipoperfuzia - cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza) Fiziopatologie: supraactivare de PLASMINA=> - consumul rapid de antiplasmine - proteoliza: fibrina / fibrinogen F VIII c, FXIII, V, VII complement - activare bradikinina=> hipotensiune severa FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza) Tablou clinic (similar CID): Tablou de laborator: - Tb - N. - Fbg scazut - PTT / TQ / TT - prelungite ( PDF cant mare) - TLCE scurtat: 70- 120 min = Fb-liza frustra 40 70 min = Fb-liza subacuta 20-40 min = Fb-liza acuta < 20 min = Fb-liza supraacuta FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza) Tablou de laborator: - plasminogen, alfa2 antiplasmina scazute - FDP prezent - Fibrinopeptidele A / D-dimerii sunt absenti ( dg diferential cu CID) FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza) Tratament: antifibrinolitice EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max 24 g / 24 ore) - Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24 ore ATENTIE fibrinoliza secundara din CID

ANEMII MEGALOBLASTICE

Durata de viata a reticulocitelor = 3 zile - 2 zile in maduva - 1 zi in sange Numar de reti. = 0,5 1,5 % ( 90 000 / l ) TIMPUL DE MATURATIE CORELAT CU HEMATOCRITUL

ANEMIE scaderea cant. de sange CLASIFICARE (hemograma): - An. hipocrome microcitare - An. normocrome normocitare - An. macrocitare ANEMII MEGALOBLASTICE Grup de boli a caror tulburare fundamentala este deficitul sintezei de ADN => afectarea celulelor cu rata mare de proliferare: precursori hematopoietici si celule epiteliale gastro-intestinale ANEMII MEGALOBLASTICE Acidul Folic: Forma naturala: acid pteroilmonoglutamic Sursa alimentara: legume verzi, fructe ( lamai, banane, pepene ), ficat, rinichi, produse lactate Necesar: 400 g / zi, 600 g / zi (gravide ), 500 g / zi (alaptare) Absortie: jejun proximal - forma monoglutamica ( F ) => FH 2 => FH4 Transport plasmatic: 6 20 g / l Depozit: 5 20 mg ( pentru 3 luni) Rol: forma activa tetra hidrofolat ( FH4 ) cu 2 situsuri active N5 si N10 pe care se pot atasa grupari de un atom de carbon ( formil, metil, forminino, metinil) N5 formil FH4 = acid folinic N5 - metil FH4 = forma de transport si depozit pt FH4 Rol in sinteza bazelor azotate ANEMII MEGALOBLASTICE Cobalamina: Structura: - porfirina ( corina) - atom de cobalt central doua forme active metabolic: - metilcobalamina - adenosilcobalamina forma de sinteza - ciancobalamina (vit B12) Sursa alimentara: carne, ficat, peste, produse lactate, oua Necesar: 2 - 5 g / zi Absortie: proteina R stomac factorul intrinsec duoden absortie in ileon prin receptori specifici Transport plasmatic: 200 900 ng /l 3 proteine specializate ( transcobalamina I, II, III ) Depozit: 2- 5 mg ( pentru 3 6 ani ) ANEMII MEGALOBLASTICE Cobalamina: Rol: Adenosilcobalamina: conversia METILMALONIL CoA in SUCCINIL COA glucide / acizi grasi => Acid propionic (mielotoxic) => propionil CoA => Metilmalonic CoA Metilcobalamina: conversia HOMOCISTEINEI in METIONINA reactie de metilare donator metil FH4 Metionina => adenosilmetionina = > rol in reactiile de metilare ( acizi nucleici, histone, fosfolipide, neurotransmitatori)

ANEMII MEGALOBLASTICE: Cauze - dieta inadecvata - deficit de absortie - necesar crescut 2. Deficit de cobalamina: - Deficit de absortie - cauza gastrica - cauza intestinala - insuficienta pancreatica - Dieta inadecvata 3. Anemia megaloblastica acuta: 4. Droguri: citostatice, trimethoprim, anticonvulsivante, contraceptive orale 5. Cauze ereditare: aciduria orotica, sindr. Lesh Nyhan, A.M cu raspuns la tiamina, anemia diseritropoietica congenitala 6. Anomalii dobandite de etiologie neprecizata: Anemia megaloblastica refractara, eritroleucemia ANEMII MEGALOBLASTICE: Patogeneza 1. Deficit de folati: Deficitul sintezei de AND => asincronism de maturatie nucleo citoplasmatic => suferinta sistemelor celulare cu rata mare de proliferare: -> epiteliu digestiv => tulb. de troficitate -> tesut hematopoietic => hematopoieza ineficienta - hiperplazie eritroida medulara - Indice productie scazut - turnoverul Fe plasmatic crescut - scade incorporarea Fe in eritroblasti - BI / urobilinogen / LDH crescute deficit de cobalamina = > mielotoxicitate ANEMII MEGALOBLASTICE: Tablou clinic Sindrom anemic Sindrom digestiv Sindrom neurologic (in deficit de cobalamina) ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. de anemie megaloblastica Dg. etiologic ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. de anemie megaloblastica HEMOGRAMA: - anemie, uneori pancitopenie - macro- ovalocitoza oxifila - pokilocitoza - indice de productie scazut - hipersegmentare granulocitara - VEM > 100 fl; MEDULOGRAMA

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator

10

Dg. de anemie megaloblastica MEDULOGRAMA: - hiperplazie eritroida tip megaloblastic = maduva albastra - metamielocite gigante - megacariocite hiperlobulate ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Promegaloblastul (20-30) nucleu voluminos putin excentric, cromatina fin perlata, nucleoli mari - citoplasma intens bazofila cu zona perinucleara clara Megaloblast bazofil : - nucleu mai mic, fara nucleoli, cromatina mai densa ( dar nu gramezi) Megaloblastul policromatofil -nucleu inca mare, cromatina incepe sa formeze blocuri - citoplasma bogata, policromatofila Megaloblast oxifil (10-18) - nucleu cu structura cromatiniana inca perceptibila - citoplasma oxifila Seria granulocitara - metamielocite gigante, hipersegmentare granulocitara Seria megacariocitara - talie mare, hiperlobulate

ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Biochimie: - creste BI / LDH / urobilinogen - sideremia crescuta ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. etiologic: 1. Deficit de cobalamina: - cobalaminemia sub 100 ng / L - creste eliminarea urinara de acid metilmalonic - creste nivelul seric de homocisteina / acid metilmalonic - testul Schilling - EDS - investigatii imunologice ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic laborator Dg. etiologic: 2. Deficit de folat: - scaderea folatului seric sub 5 g / L - scaderea folatului eritrocitar sub 160 g / L (eritrocite) ANEMII MEGALOBLASTICE: diagnostic Dg etiologic => proba terapeutica Probleme de diagnostic: - anemii pluricarentiale - anemii megaloblastice incomplet tratate ANEMII MEGALOBLASTICE: Terapie 1. Deficit de cobalamina: - terapia etiologica - terapia de substitutie: substitutie: 100 1000 g / zi im 2 saptamani

11

100 1000 g / sapt. im 100 1000 g / luna im toata viata ATENTIE: - dinamica raspunsului - consumul de fier - urmarirea pe termen lung ANEMII MEGALOBLASTICE: Terapie 1. Deficit de folat: - terapia etiologica - terapia de substitutie: doza = 1-5 mg / zi

ATENTIE: - dinamica raspunsului - dozele terapeutice de acid folic corecteaza anemia prin deficit de cobalamina

12