FIZIOLOGIA

ECHILIBRULUI
FLUIDO-COAGULANT
 Echilibrul fluido-coagulant
= procesul de menţinere a fluidităţii sângelui
= procese antagonice:

I. Hemostaza fiziologică
= procesul care asigură oprirea hemoragiilor de la nivelul vaselor
mici prin formarea rețelei de fibrină
II. Fibrinoliza
= proces de degradare enzimatică a rețelei de fibrină pe măsura
reparării structurale vasculare
 Hemostaza fiziologică : Etape

I. Hemostaza primară 1.Timp vascular = vasoconstricţie reflexă

sau 2.Timp plachetar = formarea trombusului /
timpul vasculo-plachetar dopului alb plachetar temporar

II.Hemostaza secundară 1. Generarea complexului protrombinazic

sau 2. Sinteza trombinei
coagularea 3. Formarea şi stabilizarea fibrinei
4. Sinereza şi retracţia cheagului
ß
cheag roşu definitiv
 HEMOSTAZA PRIMARĂ
(TIMPUL VASCULO-PLACHETAR)
I. TIMPUL VASCULAR

Lezarea peretelui vascular

Vasoconstricţie localizată la nivel arteriole

sfinctere precapilare
Consecinţele timpului vascular:

1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii

vasculare

2. favorizarea aderării trombocitelor la nivelul

structurilor subendoteliale expuse în urma lezării
endoteliale

3. favorizează acumularea precursorilor de coagulare

activaţi la nivelul agregatului trombocitar =>
favorizarea hemostazei secundare.
 II. TIMPUL PLACHETAR: declanșare

TROMBOCITELE NU ADERĂ LA ENDOTELIUL INTACT

Intervenţia trombocitelor apare consecianță a:

1. lezării endoteliului Þ expunerea structurilor subendoteliale

(fibre colagen, elastină)

2. activării trombocitare = modificări funcţionale, biochimice

şi structurale →prin "inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe Ag-Ac.
 II. TIMPUL PLACHETAR: 3 etape

1. Aderarea trombocitelor la structurile subendoteliale

Þ strat monocelular

Asociat se produc:
¡ mărirea volumului plachetar (swelling )
¡ modificări conformaţionale: pierderea formei de disc +
pseudopode
¡ modificări enzimatice => formare de PG şi TxA2, care excită
aparatul contractil trombocitar cu
reacția de eliberare I umorală: ADP, Ca2+, serotonină, PG, TxA2
2. Agregarea trombocitelor

= fenomenul de asociere intertrombocitară sub acţiunea

factorilor proagreganţi expulzaţi (ADP, PG, Tx)

Mecanism
- de trombocitele aderate inițial se fixează noi straturi de
plachete Þ agregat trombocitar

- Iniţial: agregare reversibilă (Ü inductori moderaţi)

- Ulterior:agregare ireversibilă (Ü inductori puternici)
3. Metamorfoza vâscoasă

= transformare trombocitară (distrugerea ireversibilă a

membranelor celulare și eliberarea constituenţilor trombocitari
ß
masă de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen =
trombus (dop)alb trombocitar temporar

Suplimentar: un număr mic de trombocite agregate rămân

nedistruse şi vor interveni în retracţia cheagului.
 HEMOSTAZA SECUNDARĂ
(COAGULAREA SÂNGELUI)

- implică o succesiune de reacţii enzimatice în cascadă,

cu participarea factorilor coagulării

În procesul coagulării sunt implicaţi factori cu origine :

¡ plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării)
¡ tisulară (tromboplastina tisulară)
¡ plachetară (factorii plachetari)
FACTORII PLASMATICI AI COAGULÃRII

NUMĂR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombină
III Tromboplastină tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerină
VI anulat
VII Proconvertină
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XII
XIII Factor stabilizator al fibrinei
HEMOSTAZA SECUNDARĂ:
căi de desfășurare

INTRINSECĂ EXTRINSECĂ

Comună
CALEA INTRINSECĂ
Contact activator
(cu structurile subendoteliale)
XII XIIa

XI XIa

IX IXa
+
VIII VIIIa Extrinsecă
+
PL
+
Ca++
Comună

II IIa (Trombină)
 Calea intrinsecă
(cateva minute)

•Declanșată de contactul factorul XII cu suprafeţe

neregulate, încărcate negativ (colagen) XIIa
•Factorul XIIa activează factorul XI
•Factorul XIa activeaza factorul IX
•Factorul IXa (enzima), în prezența factorului VIIIa
(cofactor enzimatic)(activat de trombina), determină
activarea factorului X Þ factor Xa.

a = activ
CALEA EXTRINSECĂ

Tromboplastina
tisulară
(III)

VII VIIa
+
III
+
Ca++

Comună
 Cale extrinseca
(câteva secunde)

• Necesită prezența unei proteine non-enzimatice =

factorul tisular (FT, factorul III).
• FT → celule endoteliale, ţesut cerebral, celule musculare
netede, plămân
• In prezenta III, factorul VII se activeaza Þ VIIa
• Factorul VII + FT + Ca2+ Þ activarea factorului X
 Calea comuna
a. Trombino-formarea
¡ Factorul Xa participa la formarea unui complex =
protrombinaza factor Xa,
factor Va (activat de catre trombina),
PL plachetare
Ca2+
¡ Protrombinaza induce proteoliza factorului II (protrombina)
Þ trombina.
¡ Trombina (factorul IIa) = enzima care determina
transformarea fibrinogenului (factorul I) in fibrina
 Cale
Cale comună Cale
Intrinsecă extrinsecă
IXa X
VIIa
+ +
V Va + Xa + PL + Ca++
VIIIa III
+ +
PL Ca++
+ IIa
(protrombină) II (trombină)
Ca++

Fibrinogen Fibrină instabilă

XIII XIIIa Fibrină stabilă

(FSF)
Calea comuna
b. Fibrino-formarea
¡ Sub actiunea trombinei, din fibrinogen sunt eliberate 2
peptide = fibrinopeptide A si B. Monomerii ramasi
polimerizeaza.
ß
¡ Cheag de fibrina instabila (solubila)
ß XIIIa ¬ XIII
¡ Cheag de fibrina stabila (insolubila) = CHEAG ROSU =
retea de fibrina in ochiurile careia exista elem. figurate
 Sinereza şi retracţia cheagului
Sinereza
Þ ¯ volumului cheagului de fibrină cu 15-20% prin expulzarea lichidului
de imbibiţie din ochiurile reţelei de fibrină

Þ cheag lax (în ochiurile rețelei există ser şi elemente figurate).

Mecanism de producere:
- creşterea densităţii filamentelor de fibrină și nu scurtarea lor.

Retracţia cheagului
= proces de scurtare a lungimii filamentelor de fibrină prin contracția
trombosteninei din trombocitele intacte localizate în ochiurile rețelei
Þ expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului

cheag de fibrină ferm, definitiv

 CONTROLUL COAGULĂRII
1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza
reactia de transformare a protrombinei in
trombina:
l activarea limitata si localizata a factorilor XII si VII
care initiaza coagularea pe cale intrinseca si respectiv
extrinseca;

l activarea limitata a factorilor V si VIII (excesul de

trombina duce la degradarea acestora);

l fluxul sanguin intervine prin antrenarea și diluția factorilor

activați la locul leziunii;

l sistemul de clearance hepatic care limitează coagularea

prin indepartarea precursorilor activați.
 CONTROLUL COAGULARII

2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii

FACTORI FACTORII COAGULĂRII INHIBAŢI

• Antitrombinele Trombina
• Cofactorul II al heparinei
• a2-antiplasmina
Proteina C Va, VIIIa
Proteina S
C1-inhibitorul XIa, XIIa
Trombomodulina Trombina (direct),
Va, VIIIa (indirect, prin
activarea proteinei C)
FIZIOLOGIA FIBRINOLIZEI
FIBRINOLIZA
= procesul de proteoliză dirijată al cheagului de fibrină

Sistemul fibrinolitic - componente:

¡ plasminogenul - precursor inactiv, existent în plasmă,
sintetizat în ficat

¡ plasmina - enzimă proteolitică pentru reţeaua de fibrină;

® se formează în urma modificărilor structurale ale moleculei
de plasminogen;
® limitează extinderea trombusului de fibrină şi previne coagularea
intravasculară

¡ activatorii fiziologici ai plasminogenului

® iniţiază transformarea plasminogenului în plasmină

¡ inhibitorii naturali ai fibrinolizei

® modulează funcţia sistemului fibrinolitic: substanţe exogene
şi endogene
 Plasminogen
Activatori Inhibitori
Activatori tisulari (t-PA) PAI plasminogen activator inhibitor
Activatori plasmatici a2-antiplasmina
Urokinază (u-PA) a2-macroglubulina
Streptokinază a1-antitripsina

Plasmină

Fibrină Fragmente X

Y+D

D+E
 VARIATII FIZIOLOGICE

fibrinoliză ­
l la nivelul microcirculaţiei: pentru menţinerea patului vascular
liber
l în timpul efortului fizic
fibrinoliză ¯
- La nou-născut, în sarcină şi în menopauză
 PERTURBĂRI ALE SISTEMULUI
FIBRINOLITIC
Fibrinoliza exagerată => hemoragii severe
- în insuficienţă hepatică,
- postoperator,
- în accidente transfuzionale

Coagularea intravasculară diseminată (CID)

Cauza:
= alterare endotelială + stază capilară + factori trombogeni