HEMOSTAZA fiziologic oprirea curgerii sngelui la nivelul vaselor mici i mijlocii +. Etapele hemostazei: 1. Vascular (parietal) 2. Trombocitar 3.

Coagularea 4. Fibrinoliza 5. Activarea sistemului monocit-macrofag 6. Activarea anticoagulanilor naturali 7. Etapa reologic (reluarea circulaiei) Hemostaza se realizeaz cu participarea: trombocitelor celulelor peretelui vascular (endoteliului) ADP-az, NO (oxid nitric), PG I2 (factori inhibitori ai aderrii i agregrii trombocitare) factor von Willebrand (ligand) . factorilor plasmatici i trombocitari ai coagulrii TROMBOCITELE = plachetele sanguine Trombocitele = mici fragmente celulare rol principal n hemostaza primar intervin i n coagulare TROMBOCITOPOIEZA n mduva osoas i accesoriu n vasele pulmonare i splin, prin fragmentarea megacariocitelor 4 5 zile; durata de via = 10 zile CSP CSO megacarioblast promegacariocit

megacariocit (bazofil ---- granular ---- trombocitogen) TROMBOCIT

Reglarea trombocitopoiezei
Imediat - rezervele splenice Tardiv - prin produs final (n funcie de nr.T circulante) - trombopoietina - hipoxemia - factor splenic inhibitor, h. estrogeni i h. tiroidieni-

Distrugerea trombocitelor
- macrofagele splenice, hepatice, pulmonare

Structura trombocitelor
d = 2-5m g = 0,1-1m v = 5-6m3 zona periferic - glicocalix glicoproteine cu rol de receptor GP Ib pentru vonWillebrand-colagen GP IIbIIIa pentru fibrinogen - pentru colagen GP II trombin GP IIIa -actin - membrana lipoproteic - sistem canalicular - sistem de microtubuli zona citoplasmatic - citoscheletul zona organitelor - granule a: factori plachetari ai coagulrii - corpusculi deni: ADP, ATP, catecolamine, serotonin, Ca++, Mg++ - lizozomi, peroxizomi, glicogen, mitocondrii, ribozomi Funciile trombocitelor n hemostaz Protecia endoteliului vascular Particip la aprarea nespecific Particip la inflamaie PG, Tx ... Transport -produii din granulaii, lipide Valori normale ale numrului de trombocite 150.000 300.000 trombocite / mm3 snge Variaii ale nr.T Trombocitopenie Trombocitoz (trombopenie) femei -premenstrual nou-nscui hipersplenism idiopatic (50%) medicamentoas infecii acute postprandial altitudine efort la femei -n timpul naterii

medular - s. toxice, rad.X, leucemie, metastaze, alcoolism, deficit vit. periferic - s. med., b. infecioase, b.autoimune

splenectomie b. infecioase pulmonare i digestive inflamaii posthemoragic policitemia vera

Trombocitopenia -la valori sub 50.000/mm3 sindrom hemoragic Trombocitoza -la valori peste 500.000/mm3 Tromboembolie hemostaza primar hemostaza secundar = coagularea HEMOSTAZA PRIMAR - VASCULO-TROMBOCITAR - singura etap pentru vasele mici (capilare) I. ETAPA VASCULAR Vasoconstricia vasului lezat - reflex local de axon Bayliss .................... serotonin - endotelina I - serotonina - tromboxanul A2 (TxA2) - catecolamine - fibrinopeptidele A i B Vasodilataia vaselor colaterale II. ETAPA TROMBOCITAR aderarea activarea agregarea valul 1(reversibil) valul 2 (ireversibil, metamorfoza vscoas) degranularea aderarea trombocitar la endoteliul lezat/rupt Atracie electrostatic GP Ib factorul von Willebrand + fibronectina GP IIbIIIa fibrinogen colagen Factori favorizani trombina FP VIII ADP T(-) --------- colagen (+) colagen

Trombocitele sunt ancorate la colagenul subendotelial Zona subendotelial este zona int a hemostazei Deficitul de receptori de aderare = TROMBO(CITO)PATIE deficit GP Ib = sd. Bernard-Soulier deficit GP IIbIIIa = trombastenia Glanzman deficit receptor vW = boala vonWillebrand (cea mai frecvent cauz ereditar a sindromului hemoragic)

Activarea trombocitar = Modificarea formei T + sintez ADP i TxA2 + eliminarea coninutului granulaiilor SINTEZA DE TROMBOXAN A2 T ---------- colagen fosfolipaz fosfolipide membranare TROMBOXAN A2 tromboxan-sintetaza endoperoxidaz ciclic ciclooxigenaz acid arahidonic

Agregarea trombocitar reversibil ADP circulant (endotelial) ireversibil = metamorfoza vscoas ADP circulant + trombocitar TxA2 Stimulat de Inhibat de trombin 3,5-AMPc PG I2 (prostaciclin) PDF (D,E)

clopidogrel: Plavix medicament antitrombotic - este inhibitor ireversibil al receptorului pentru ADP de pe membrana trombocitelor.

Degranularea trombocitar factorii plachetari ai coagulrii FP1 - accelerina FP2 - accelerator al trombinei FP3 - fosfolipid FP4 antiheparina FP5 serotonina FP6 fibrinogenul FP7 trombostenina FP8 - 2-antiplasmina FP9 - factor stabilizator al fibrinei Tx A2 antitrombinele II i III ADP -tromboglobulina trombospondina calmodulina PSF factorul stimulator al permeabilitii capilare

HEMOSTAZA SECUNDAR --- COAGULAREA CALEA INTRINSEC vasul este lezat kalicreina HMWK f. Passovoy CALEA EXTRINSEC vasul este rupt

Suprafaa anormal (rugoas) este factorul declanator +

contactul sngelui cu esutul este factorul declanator FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII (1962) FP I fibrinogenul FP X f. Stuart-Prower FP II protrombina FP XI f. antihemofilic C FP III tromboplastina (PTA plasma thromboplastin FP IV Ca++ antecedent) FP V accelerina FP XII f. de contact Hageman FP VI pro-accelerina* FP XIII f. stabilizator al fibrinei FP VII convertina FP VIII f. antihemofilic A proteina C FP IX f. antihemofilic B factorul Passovoy (PTC plasma thromboplastin factorul Fitzgerald (HMWK) component factorul Flechter (prekalicreina) )

Activarea factorilor plasmatici ai coagulrii

calea clasic (1905) Formarea complexului protrombinazic Cale intrinsec XII XI IX XIIa VII XIa IXa + VIII Ca++ (FL) FP3 X Xa + FL + V + Ca++ complex protrombinazic Ca ++ (FL) cefalin X Cale extrinsec III VIIa

Formarea fibrinei (2 etape)

Xa + FL + V + Ca++ proteina C protrombin (II) fibrinogen (I) trombin(IIa) fibrin solubil Ca++ XIIIa fibrin insolubil + fp. A,B

tissuefactorpathwayinhibitor

FP XIV = protein C

Ca++ este esenial pentru coagulare Nu exist sd. hemoragic datorat hipocalcemiei ! Ficatul sintetizeaz majoritatea factorilor plasmatici ai coagulrii, unii numai n prezena vit. K (II,VII,IX,X, proteinele C, S, Z) vitamina K descoperit de Henrik Dam n1929, 1943 P.Nobel 2 surse: dieta + sinteza intestinal este liposolubil necesit bil pentru absorbie insuficiena hepatic antibioticoterapia ndelungat obstrucia coledocian

Retracia cheagului
are loc la 1-3 ore de la debutul coagulrii 1. Retracia fibrinei (sinereza) 2. Retracia cheagului dependent de T (expulzia serului)

Stimulatorii coagulrii
contactul cu esutul contactul cu suprafee rugoase (ex. ATS) scderea fluxului sanguin (staza) hipervscozitatea, imobilizarea temperatura de 37-40 C vitamina K

Inhibitorii coagulrii
anticoagulani naturali anticoagulani exogeni - proteinele C /+ S, Z - antitrombinele III, I, II - antitrombina VI (X,Y) - heparina = cofactor al antitrombinei III inhibitori patologici - frigul - antifactori - contactul cu suprafee netede (mecanism imun) - fixarea Ca++ (citraii, oxalaii, EDTA) - hirudina - veninuri - antagoniti vit. K (dicumarolul, warfarina)

Metode de activare a hemostazei

aplicare de materiale cu suprafee rugoase tifon, zgriere uoar (stimuleaz trombocitele i eliberarea de trombolplastin din esuturi) creterea temperaturii locale aplicare de trombin purificat (pulbere, spray, burei) aplicare de fibrin (pulbere, burei, spum, folii)

FIBRINOLIZA Face parte din hemostaz Hemostaza se ncheie odat cu reluarea circulaiei prin vasul refcut ncepe la 24-72 ore de la debutul coagulrii dureaz .............. 10 zile Exist o singur enzim capabil de fibrinoliz: PLASMINA (fibrino-lizina) Plasminogen - produs de hepatocite, eozinofile Plasmogen PDF (produi de degradare a fibrinei) PLASMIN Y Fibrin fragmente X D E D

Activatorii fibrinolizei
8

proteina C /+S activatorul tisular al plasminogenului - din lizozomii celulari activatorul endotelial al plasminogenului - din celulele endoteliale ale venulelor; activai de lizokinaze urokinaza - din celulele epiteliale -ale cilor urinare,....... streptokinaza kalicreina

Inhibitorii fibrinolizei
Inhibitori ai plasminei - a2-antiplasmina - a1-antiplasmina - a1-antitripsina - a2-macroglobulina Inhibitori ai activatorilor plasminogenului (placentari) - antistreptokinaza - antilizokinaza - FP XIII Inhibitori artificiali - EACA (acidul e-aminocaproic)

Fibrinoliza este mai puternic la femei n stres este stimulat fibrinoliza (+ activatorul endotelial) Centrii hipotalamici stimularea fibrinolizei din: hipoxie, hipertermie.........

Sindroame hemoragice (purpure)

Prin afectri vasculare - ale vasului i esutului conjunctiv - ale esutului subendotelial - ale celulelor endoteliale

Prin afectri trombocitare - pupure trombocitopenice (autoimun idiopatic, autoimun secundar, posttransfuzional, neonatal, medicamentoas) Din cauz plasmatic = coagulopatii - pe calea intrinsec hemofilia, deficit de FP XII, XI - pe calea extrinsec i comun deficit de vit.K, FP V, XIII, II, I, medicaie anti-vit. K Sindroame fibrinolitice - deficit de a2-antiplasmin

Tromboemboliile
9

1. Tromboza trombocitoz + exces FP + deficit factori inhibitori - anomalii perete vascular - ATS - alterare flux sanguin staza, hipervscozitatea, imobilizarea - modificarea compoziiei sngelui - creterea concentraiei factorilor de coagulare (sarcin, anticoncepionale orale) - creterea concentraiei AGL plasmatici (ACTH, cortizol) agregare T activare FP XII, XIII

Coagularea intravascular diseminat

infecii bacteriene sindroame obstetricale neoplazii hemoliza intravascular distrucii tisulare........

XIIa

tromboze + ischemie trombocitopenie + consum FP hemoragii activare plasminogen

XII

PDF depirea capacitii de epurare a sistemului monocit-macrofag

10