Tulburari de hemostaza

HEMOSTAZA: Totalitatea mecanismelor care asigura prevenirea si oprirea hemoragiilor.

1. Hemostaza primara:

peretele vascular trombocite (plachete sanguine) factorul von Willebrand (vWF)

2. Coagularea - factorii plasmatici ai coagularii

3. Fibrinoliza - plasmina

Tulburarile hemostazei:
tulburari ale hemostazei primare: hemoragii cutaneo-mucoase (petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, etc) tulburari ale coagularii: hemoragii profunde (hemartroze, hematoame, hemoragii interne) tulburari ale fibrinolizei: hiperfibrinoliza (hemoragii profunde)

1.Hemostaza primara:

peretele vascular trombocite factorul von Willebrand (vWF)

Peretele vascular: 3 tunici Adventitia

Tesut

conjunctiv

Media
fibre

musculare

Intima
Celule

endoteliale Fibre colagen

Trombocite (placute sanguine)

Megacariocit

Placutele sanguine Forma discoida 1-3 Membrana glicolipidica GPIb/IX GPIIb/IIIa Granule Alfa: PDGF Dense: ADP, STH Schelet actinomiozinic

Factorul von Willebrand

Factorul von Willebrand este secretat de catre endotelii ca monomer dar ulterior polimerizeaza; este functional doar ca multimer Multimerii sunt ulterior degradati de catre o enzima, clivaza vWF (ADAMTS13) vWF circula intr-un complex cu factorul VIII al coagularii: VIII:WF (VIIIR:Ag) + VIII:C

Endoteliul intact - suprafata netrombogena

Endoteliu

Colagen
Media - fibre musculare

Adventitia

LEZIUNE VASCULARA mecanica fizica chimica biologica

Endoteliu

Colagen
Media - fibre musculare

Adventitia

Vasoconstrictie - cotractia fibrelor musculare netede din tunica medie

d

Endoteliu

Colagen
Media - fibre musculare Adventitia

Aderarea plachetara - mediata de GPIb si vWF

GP IIbIIIa

AA - TxA2

STH d ADP

PDGF

GPIb

Endoteliu

vWF
Colagen

Media - fibre musculare Adventitia

Agregarea plachetara - declansata de mediatorii umorali plachetari

- mediata de GPIIbIIIa si Fbg

GPIIbIIIa

Fbg GPIb GP IIbIIIa

AA - TxA2

vWF

STH d ADP

PDGF

GPIb

Endoteliu

vWF
Colagen

Media - fibre musculare Adventitia

Tromb plachetar

Endoteliu

Colagen
Media - fibre musculare Adventitia

Retractia trombului plachetar

Endoteliu

Colagen
Media - fibre musculare Adventitia

EXPLORAREA DE LABORATOR A HEMOSTAZEI PRIMARE:

Timpul de sangerare: 1-5 minute Numaratoarea plachetara: 150 400,000/l Fragilitatea capilara (Testul Rumpel Leede) Teste de agregabilitate: la ADP, adrenalina, ristocetina Determinarea vWF:Ag (VIIIR:Ag)

COAGULAREA
Procesul de transformare a plasmei din sol in gel. In esenta consta din transformarea fibrinogenului solubil in polimeri insolubili de fibrina, sub actiunea trombinei (F II). Trombina deriva din protrombina, forma inactiva a trombinei, la capatul unui lant de reactii enzimatice CASCADA COAGULARII implicand enzime si coenzime, numite FACTORI DE COAGULARE. Majoritatea factorilor coagularii sunt produsi in ficat, deci tulburarile de sinteza hepatica au un impact profund asupra coagularii.

CALEA INTRINSECA
Factori de contact:

CALEA EXTRINSECA FT (III)

XII KGM PK

XI XIa IX IXa VIII FP3 Ca++ Xa V FP3 Ca++ II IIa XIIIa Fbg (I) MoFB FBs X VIIa

VII

AT III

Prot C Prot S TRM

XIII

Fibrina (FB)

Explorarea coagularii
teste uzuale: APTT, TQ, TT, Fibrinogen dozare specifica a factorilor coagularii

CALEA INTRINSECA
Factori de contact:

CALEA EXTRINSECA

XII KGM PK

XI XIa IX IXa VIII FP3 Ca++ Xa V FP3 Ca++ II IIa XIIIa X

APTT
VIIa

FT (III)

VII

AT III

Prot C Prot S TRM

XIII

Fbg

MoFB

FBs

FB

CALEA INTRINSECA
Factori de contact:

CALEA EXTRINSECA

XII KGM PK

XI XIa IX IXa VIII FP3 Ca++ Xa V FP3 Ca++ II IIa XIIIa X

TQ
VIIa

FT (III)

VII

AT III

Prot C Prot S TRM

XIII

Fbg

MoFB

FBs

FB

CALEA INTRINSECA
Factori de contact:

CALEA EXTRINSECA

XII KGM PK

XI XIa IX

T T: FIBRINFORMAREA
IXa VIII FP3 Ca++ Xa V FP3 Ca++ X VIIa

FT (III)

VII

AT III

Prot C Prot S TRM

XIII

II

IIa XIIIa

Fbg

MoFB

FBs

FB

APTT (normal 25-40s)

TQ (normal 11-15s)

TT (normal 18-20s)

Deficit

normal

prelungit

normal

Deficit izolat de FVII

Deficit F XII,XI,IX,VIII Deficit F X,V,II sau deficite globale Anticoagulante Deficit Fbg Defect global

prelungit

normal

normal

prelungit

prelungit

normal

prelungit

prelungit

prelungit

FIBRINOLIZA
Liza cheagului de fibrina mediata de catre plasmina
Fbg (I)
PAI

MoFB
tPA tPA

FBs

Fibrina (FB)

Explorarea fibrinolizei
timpul de liza al cheagului de sange diluat: 150-300 min Produsii de degradare ai fibrinei (PDF) D-dimeri

Plasminogen Alpha2 plasmin inhibitor

Plasmina

TULBURARI ALE HEMOSTAZEI PRIMARE

1.

BOLI ALE PERETELUI VASCULAR:

Ereditare:
-

Sd Marfan Sd Ehlers-Danlos Teleangiectazia Randu-Osler

Castigate
-

Purpure infectioase Purpure imuno-alergice

 Boala Rendu-Osler (Teleangiectazia RO)

defect

ereditar transmis autosomal dominant (lipsa tunicii medii la nivelul capilarelor si venulelor). vasculare (teleangiectazii) cutaneomucoase care cu timpul duc la hemoragii cronice. - corectarea anemiei (fier)

dilatari

Tratament

eventual cauterizarea unor teleangiectazii (ORL,

Purpure imunologice si imunoalergice (vasculite):

colagenoze, hepatita cronica, limfoproliferari maligne, idiopatic

Purpura vasculara, hepatita cronica C

Vasculita limfom non-Hodgkin

Purpura Henoch-Schonlein
apare la copii si tineri purpura cutanata simetrica + manifestari digestive + artrita manifestari renale Patogeneza: incerta; depunere de complexe imune cu IgA; posibil rol al streptococului beta-hemolitic Tratament:
evolutie

spontana favorabila eventual corticoizi in rarele cazuri cu IR dializa eradicarea streptococ

Purpura Henoch-Schonlein

2. BOLI ALE TROMBOCITULUI

TULBURARI CANTITATIVE SI CALITATIVE
Tulburari cantitative:
Atat scaderea numarului de trombocite (trombocitopeniile) cat si cresterea exagerata (trombocitemiile) pot duce la aparitia hemoragiilor.

Totusi, in majoritatea cazurilor cauza hemoragiilor este trombocitopenia.

Trombocitopeniile (<150,000/l)
Rareori risc hemoragic major la >50,000/l Hemoragiile spontane apar la <20,000/l

Clasificare:

Trombocitopenii centrale: defecte ale megacariocitelor:

Trombocitopenii periferice:
Non-imune:

anemia aplastica (rar amegacariocitoza pura) Leucemii acute si cronice limfoame tumori solide diseminate infectii: rar tuberculoza cu determinari medulare

Imune:

sechestrare (splenomegalie, hemangioame gigante) consum (CID, PTT/SHU) Purpura trombocitopenica idiopatica Trombocitopenia autoimuna secundara

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA/IMUNA (PTI)

Etiologie:
necunoscuta,

autoimune

ca in majoritatea bolilor

Patogeneza:
distrugere

mediata de autoanticorpi anti - GPIIbIIIa. distrugerea plachetelor are loc mai ales in macrofagele splenice

Ac Anti-Trombocit

Macrofag
GPIIbIIIa

FcR

Trombocit

 Tablou

clinic:

petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii gastrointestinale, rareori cerebrale

debut brusc fara splenomegalie

 Tablou

de laborator:

Trombocitopenie izolata, <50,000/l, deseori <10,000/l Medulograma: megacariocite normale, deseori chiar hiperplazie megacariocitara Prezenta anticorpilor antiplachetari Absenta - AAN, Anti-AND, Latex, WaalerRose, markeri virali (HBV, HCV, HIV), etc.

 Tratamentul

PTI:

linia 1 :
corticosteroizi:

2mg/kg de obicei ameliorare rapida a tabloului clinic raspuns complet (normalizare a numarului de trombocite, persistenta dupa intreruperea tratamentului) - 20% din cazuri raspuns partial, sau recidiva dupa un raspuns initial la majoritatea cazurilor

Prednison 1mg/kg

 linia a 2-a :
splenectomia

in caz de recidiva sau lipsa de raspuns la corticoizi raspuns complet durabil in 80% din cazuri desi in general nu este o interventie grevata de riscuri deosebite, deseori pacientii refuza sau temporizeaza Imunoglobuline intravenoase (IVIG) 400mg/kg 3-5 zile masura temporara, de obicei perioperator sau in caz de hemoragii cu risc vital

linia a 3-a :
Alcaloizi de vinca rosea , perfuzii lente (Vcr, Vbl) Ciclofosfamida, Azatioprina Danazol scheme de polichimioterapie COP Rituximab (anticorp monoclonal anti-limfocit B) Eltrombopag agonist al receptorului pentru Tpo

PTI in sarcina: risc de hemoragie cerebrala pt. fat

Doze medii de corticoizi cu putin inaintea sarcinii recoltare cordon ombilical 2- 4 sapt. prepartum sau din vena centrala a scalpului in timpul travaliului: daca Tr <50.000/l - cezariana

 Prognostic:

in general favorabil, la majoritatea cazurilor tratate corect chiar si in cazurile refractare la tratament, mortalitatea este redusa (mortalitate globala 1-2%)

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT) SINDROMUL HEMOLITIC UREMIC (SHU)

Definitie. Boli rare caracterizata prin agregare plachetara diseminata caracterizate d.p.d.v clinic prin hemoragii, tromboze, semne neuro-psihice si renale
PTT mai ales la adulti tineri (mai rar afectare renala) SHU sugari, copii frecventa afectarea renala

 Patogeneza

PTT:

2 forme congenitala (extrem de rara), castigata Anomalie de metabolizare a multimerilor de factor von Willebrand

Multimer vWF

ADAMTS13 Monomer vWF

ADAMTS13 - enzima de clivare a vWF

 Deficitul proteazei de clivare a vWF (ADAMTS-13) persistenta anormala a multimerilor vWF activare exagerata a aderarii/agregarii plachetare - apar trombi plachetari diseminati - tromboze + hemoragii in PTT castigata: anticorpi anticlivaza vWF