= Hematologie =

Curs

CID (COAGULOPATIE DE CONSUM, SINDROM DE DEFIBRINARE)

Mecanism intermediar de boala insoteste sau complica un numar mare de boli si sindroame cauze multiple activarea coagularii plasmei stare de hipercoagulabilitate succesiunea etapelor hemostazei este cea normala (coagulare + fibrinoliza secundara) in majoritatea cazurilor procesul este sistemic si depaseste prin intensitate si/sau persistenta mecanismele normale de comtrol efectele biologice consum de factori de coagulare (I, II, V, VIII, XIII) consum al trombocitelor consum al unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, PC, PS) fragmentarea intravasculara a eritrocitelor ( hemoliza microangiopatica) activarea secundara a fibrinolizei biodegradarea Ia, I, V, VIII, FDP Situatii clinice care se pot asocial cu C.I.D. : infectii severe/sepsis (bacterii, virusuri, paraziti) trauma (politraumatism, traumatism cerebral, embolie gazoasa) distructie de organ (pancreas) malignitate tumori solide boli mielo sau limfoproliferative accidente obstreticale embolia cu lichid amniotic abruptioplacentae anomalii vasculare sindrom Kasabach Merritt anevrisme de vase mari insuficienta hepatica severa reactii imunologice si toxice severe reactii transfuzionale rejectie transplant muscatura de sarpe INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID Stari septice Neoplazii diverse Interventii chirurgicale Hepatopatii cronice Cauze obstetricale Traumatisme Diverse 20 - 29 % 18 - 24 % 18 - 20 % 8 - 10 % 4-6% 2 - 5% 18 - 23 %

COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA INFECTII : - GERMENI GRAM NEGATIV meningococ enterobacterii salmonella hemofilus pseudomonas - GERMENI GRAM POZITIV pneumococ stafilococ streptococ hemolitic - ANAEROBI clostridia - FUNGI aspergillus NEOPLAZII TUMORI SOLIDE adenocarcinom limfom LEUCEMII

REACTII TRANSFUZIONALE POST MANEVRE CHIRURGICALE TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI cerebral strivire arsuri hipertermie hipotermie asfixie Factori de contact Fibrinoliz ischemie embolie grasa

Sistem intrinsec

SOC

XII/ PK/ KMM

Complement Prorenin Bradikinin

Sistem extrinsec

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA BOLI EREDITARE deficitul familial de AT III deficitul homozigot de proteina C hiperlipoproteinemie tip II, IV XI/XIa DROGURI agenti fibrinolitici heparina (trombocitopenie asociata) IX/IXa warfarina in deficitul de PC concentrat de factori de coagulare DIVERSE IXa. VIIIa amiloidoza hemoliza intravasculara acuta sarcoidoza pancreatita etc.

XIIa

BOLI VASCULARE anevrism de aorta hemangiom gigant tumoraF.T. VII/VIIa vasculara teleangiectazii multiple IMA vasculita T.F. P.I. BOLI DE FICAT insuficienta hepatica ciroza sindrom Reye obstructie biliara COMPLICATII OBSTETRICALE : embolie cu lichid amniotic dezlipire de placenta avort septic ruptura uterina retentie de fat mort toxemie mola hidatiforma

VIII

X/Xa

Xa. Va

II/IIa I/Ia XIIIa/XIII

Activarea trombocitelor

Viziunea actual asupra coagulrii plasmei

Legend: T.F.P.I. = inhibitorul cii controlate de factorul tisular (F.T.) P.K. = prekalicreina KMM = kininogenul cu molecul mare n cartuele cu linie continu sunt figurate complexele enzimatice

MECANISME MAJORE DE INITIERE A CID

-BACTERIEMIE GRAM NEG. GRAM POZ. -FUNGEMIE -VIREMIE -PARAZITEMIE -POLITRAUMATISM -ARSURI -BOLI AUTOIMUNE -SOC HEMORAGIC

-TRUMA -CANCER -CAUZE OBSTETRICALE -ARSURI -ANEVRISME -VASCULITE -SOC PRIN CALDURA

S.raspunsului inflamator sistemic Expunerea sangelui la tesuturi cu FT -Generarea FT de monocite si celule endoteliale indusa de TNF si IL-1 -Scaderea TM -inhibitia fibrinolizei (PAI-1)

Declansearea coagularii pe calea FT

Ineficienta mecanismelor de control

Veninuri; Conc.FIXXI; Procoagulant cancer Amplificare prin activare TR, factori V, VIII, XI

GENERARE TROMBINA

CID

A.DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARII Generare I.v. de FT de monocite si endotelii Sirs Citokine Bacteriemie Gram Gram + Fungemie Viremie Paraziti Traume multiple Arsuri Boli autoimune Soc hemoragic Expunerea sangelui la tesuturi cu FT Trauma Cancer Complicatii ale sarcinei Arsuri Anevrism Ao Vasculite Soc prin caldura B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI ACTIVARE SIST.CONTACT Suprafete straine Proteze valvulare, vasculare CIC C. MECANISME COMPLEXE Endotoxina - Endoteliu - XII XIIa; C - Granulocite - TR Tumori solide (FT, proteaze, mucina) LAP : FT; activator F.X; IL-1 FT pe endoteliu

COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA CONSUM DE TROMBOCITE SI FACTORI DE COAGULARE DEPOZITE DE FIBRINA IN MICROCIRCULATIE

FIBRINOLIZA SECUNDARA

POTENTARE SOC

LEZARE TISULARA ISCHEMICA SINDROM HEMORAGIC

FRAGMENTARE ERITROCITARA

CID

FACTORI CAUZALI ACTIVAREA COAGULARII VIIa XIIa Bradikinina Activarea C ACTIVAREA FIBRINOLIZEI

TROMBINA

HIPOTENSIUNE SOC

PLASMINA

Activare + consum Depunere de fibrina in vase Biodegradare

-trombocite -factori de coagulare (I,II,V,VIII,X III)

-inhibitori naturali (AT III, PC, PS) SINDROM VASO-OCLUZIV HEMOLIZA MICROANGIOPATICA

-factori de coagulare I PDF/DD (I,V,VIII,XIII) Ia

SINDROM HEMORAGIC

ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN CID

TROMBINA (proteoliza limitata activare)

PLASMINA (proteoliza totala biodegradare) F.V, VIII Fbg. Fibrina -AP biodegradare PDF (X, Y, D, E) PDF + D-dimeri complexe PAP

Fbg. F.V, VIII F.XIII

Fbp. A & B + MF activare + consum activare

Fibrina

Trombocite * schimbarea formei + agregare * expunerea F3P * secretia golirea depozitelor hipofunctie

Trombi

consum

Implicare in generarea sdr.hemoragic AT III consum (complexe TAT)

PREZENTAREA SCHEMATICA A MOLECULUI DE FIBRINOGEN

= domenii globulare (E la extremitatea amino si D la extremitatile carboxi ale lanturilor componente: A, B, ) Sunt figurate situsurile de legare la GP IIb/IIIa) : = tripeptidul RGD = dodecapeptidul HHLGAKQAGDV FpA, FpB = fibrinopeptidul A, fibrinopeptidul B - tinta actiunii trombinei = tinta actiunii plasminei (P) la nivelul capetelor carboxiterminale ale lanturilor care proemina in afara domeniilor D din care rezulta produsele X = situsurile de clivaj induse de plasmina din care rezulta produsele Y, D, E.

TROMBINA

IIa

Pm

Protrombin a
fragm. 1+2 *

TROMBINA Fbp A & B *

XIIIa * MF

Fbg

Fibrina

D-D*

X.Y. D.E.

Plasmina Plasminogen
CONSECINTELE CID

CID MOF Consum AT III Prot.C Consum TROMBOCITE (F.V, VIII Fibrinogen) SANGERARE

MOD

ISCHEMIE

OBSTRUCTIE VASCULARA Inhiba Trombina Agregare trombocite Polimerizare fibrina

Anemie hemolitica microangiopatica

FIBRINOLIZA

FDP D-dimeri

DEPUNERE DE FIBRINA

Celule endoteliale vasculare TABLOUL CLINIC AL CID

Boala de baza Activare sistemic a coagulrii

Depozitare diseminat de fibrin Obstrucie trombotic microvascular

Consum de trombocite i factori de coagulare Trombocitopenie i deficit de factori de coagulare

Insuficien de organ

Sngerare

Cauzele CID si schema patogenica a CID

infectii : germeni gram negativ traumatisme : zdrobiri, arsuri intinse interventii laborioase : uter, pulmon, pancreas cancere : stomac, pulmon, pancreas, prostata LA promielocitara; monocitara complicatii neinfectioase ale sarcinii: dezlipirea de placenta, retentia de fat mort hemolize intravasculare acute : posttransfuzie, criza siclemica, criza malarica, crize acute de HPN veninuri de sarpe

mecanism comun : formarea trombinei in circulatie (tulburarea centrala a CID)

3 consecinte fiziopatologice : 8transformarea masiva a Fbg. in Fb. in circulatie 8consumul de factori de coagulare si de trombocite 8anemie hemolitica microangiopatica (nu apare obligatoriu in toate cazurile)

3 sindroame clinice : vaso-ocluziv

tulb.ischemice alterari sindrom hemoragic sindrom anemic (hemoliza + hemoragii)

CLINICA CID 3 grupe de semne : 1. ale bolii de baz 2. semne legate de blocarea microcirculaiei din esuturi i organe Exemple: oligoanurie hemoptizii insuficien suprarenal acut 3. manifestrile hemoragice echimoze i sufuziuni n hart geografic peteii sngerri mucoase: gingivoragii, epistaxis hematemez, hematurie, melen, metroragii sngerri prelungite la locul venopunciilor, inciziilor Forme clinice - CID acut : urgen medical scurt (ore) i grav ( exitus 80% cazuri dominat de sindromul hemoragic sindrom anemic grav stare de oc (adesea) Exemplul clasic : avortul septic CID subacut durat : zile, sptmni dominta de sindrom trombotic sindrom hemoragic spontan adesea discret,dar devine manifest i se agraveaz dup traume (ex. extracie dentar, plag, act chirurgical). Exemplul clasic : cancerul metastazat CID cronic de cele mai multe ori descoperire de laborator Tabloul clinic 1) Dominat de sindromul hemoragic: placarde echimotice, Evolutia Nat.

Forma clinica

Circumstante declansatoare 1) Diverse forme de soc: traumatic, anafilactic

Acuta

Subacuta

2) Infectii virale acute (hepatita, varicela, v.citomegalic). 3) Complicatii obstetricale: dezlipirea placentei, embolia amniotica, avortul septic. 4) Interventii chirurgicale, in special pe plaman, uter, prostata, pancreas. 5) Hemoliza intravasculara acuta: transfuzii incompatibile, criza malarica, siclemie, postmedicamentoasa 6) Embolia pulmonara masiva. 7) Purpura fulminans. 8) Arsuri intinse. 9) Dupa circulatie extracorporeala. 10) Dupa muscatura unor serpi veninosi. 11) Rejectia grefei. 12) Purpura trombopenica trombohemolitica. 13) Septicemia cu germeni gram negativ. 14) Colita ulceroasa. 1) Boli maligne : cancer metastazat, leucemii acute (promielocitara si altele). 2) Retentia de fat mort, eclampsia. 3) Anevrism aortic trombozat. 4) Afectare vasculara intinsa din : angiopatia diabetica, sindromul Leriche, LED si alte colagenoze. 1) Hemangiom gigant (Sindrom KassabachMerritt). 2) Hemangioendoteliomsarcom. 3) Cavernomul masiv al teritoriului splenoportal. 4) Unele ciroze. 5) Poliglubulii

sufuziune, sangerari prelungite la locul infectiilor, hemoragii din mucoase (epistaxis, melena, metroragie, hematurie). 2) Sindrom anemic grav. 3) Sindroame posttrombotice (insuficienta renala acuta, insuficienta corticosuprarenala acuta, sindromul plamanului hemoragic, pancreatita acuta .)

Ore

1) Domina fenomenele trombotice (predominenta la membrele inferioare). 2) Sindrom hemoragic spontan sau (cel mai frecvent) provocat (truma, plaga, act chirurgical ), discret sau sever. De cele mai multe ori asimptomatice (descoperire de laborator).

Zile-saptamaniluni

Cronica

Luni - ani

CID - ASPECTE CLINICE ALE FENOMENELOR TROMBOTICE SI HEMORAGICE

ACTIVAREA COAGULARII
EV.CE CONDUC LA TROMBOZA

EV.CE CONDUC LA SANGERARI

TROMBINA CIRCULANTA CONSUM TROMBOCITE SI PROTEINE ALE COAGULARII

OCLUZIA TROMBOTICA A MICROCIRCULATIEI

FIBRINOLIZA IN MICROCIRCULATIE

PDF CIRCULANTE

SEMNE DE TROMBOZA A MICROCIRCULATIE I

SEMNE ALE DIATEZEI HEMORAGICE

NEUROLOGICE : multifocale, delir, coma PIELE : ischemie focala, gangrena RINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticala PLAMAN : acute respiratory distress syndrome GASTROINTEST. : ulceratii acute ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

NEUROLOGICE : sangerare i.c. PIELE : echimoze, sangerari venopunctii RINICHI : hematurie MUCOASE : epistaxis, gingivoragii GASTROINTEST. : sangerari masive

Testele care atesta activarea sistemului (*) D-D F4P AT III TG Fbp A sau B PDF CID - DIAGNOSTIC DE LABORATOR Elemente de atentionare Schizocite Trombocitopenie Elemente de orientare (testele de triaj) Teste de coagulare independente de trombocite : TQ; PTTK; TT Titrul Fgb. Teste de fibrinoliza : TLCE Elemente de precizare Demonstrarea activarii coagularii (formarea trombinei) precursorul F II fragmentul 1 + 2 +substratul substratul Fbp A & B +inhibitorii inhibitorii AT III + complexe TAT + PC/ PS precursorul efectorul substratul inhibitorii Demonstrarea activarii fibrinolizei (formarea plasminei) Pmg plasmina + PDF persistenta MF dimerii D 2 antiplasminei + complexe PAP +

DIAGNOSTICUL CID 1. Constelatia semnelor clinice 2. Modificarea testelor de hemostaza 3. Evidentierea markerilor

4. Trombocitopenie 5. Schizocite 3a : Activarea coagularii F1+2 Fbp A sau B TAT 3b : Activarea fibrinolizei D-D PDF Pm PAP 3c : Consumul inhibitorilor AT III 2 AP Cof. II Hep. PC si PS Complexe TAT Complexe PAP 3d : Sugestii pentru unele leziuni organice LDH Cr. pH PaO2

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA Teste Fibrinoliza secundara Fibrinoliza CID primara Nr.trombocite Scazut Normal Hemoliza cu Prezenta Absenta fragmentare E F II Scazut Normal F1+2 Prezent Absent Fbp.A Prezenta Absenta MF Prezent Absent AT III Scazuta Normal D-D Prezent Absent PROFILURI DE TESTE DE LABORATOR IN CID Acuta Subacuta Nr.trombocite TQ N sau usor PTT N sau usor T.Tr. N sau usor Fbg.*) N sau MF +++ + sau ++ TLCE N sau usor PDF ++ Absenti sau + D-D +++ ++ +1 *) A nu se uita ca nivelurile de Fbg., care este o proteina de faza acuta, sunt influentate si de boala de baza. PTT SI CID - DATE COMPARATIVE Caractere PTT Sindrom ? Agregare plachetara intravasculara diseminata F.rara Decada a 3-a Rareori profil de CID Trombi plachetari + fibrina F.v.W. + Numai in prezentaCID CID Sindrom ? Mecanism intermediar de boala ? Trombina Relativ frecventa Oricare Profil de CID Trombi de fibrina tipici cu liza la periferie

Mediere Frecventa Varsta Teste de hemostaza Anatomie patologica

Heparina

Terapie de (electie) - individualizat

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL UNEI ANEMII HEMOLITICE ASOCIATE CU TROMBOCITOPENIE

Investigatii Aspectul Er.in sange Reticulocite T.Coombs Anomalii de hemostaza

Boli autoimune Sindrom Evans Boli colagen-vasculare Microsferocite Crescute +++ + Modificari legate de scaderea trombocitelor

CID Schistocite + N sau Crescute + Consum de factori ai coag. + fibrinoliza

PTT Schistocite +++ Crescute +++ 25% aspect de CID

ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID *

Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?

NU

DA

Se opreste acest algoritm (Nu exista CID)

Efectuarea urmatoarelor teste : Numar trombocite Timp de protrombina Nivelul fibrinogenului Testul monomerilor de fibrina solubil sau produsii de degradare ai fibrinei

DETERMINAREA SCORULUI Trombocite /l : > 100.000 = 0 < 100.000 = 1 < 50.000 = 2 Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0 (DDimeri, TMF) crestere moderata = 2 crestere accentuata = 3 Timp prelungit de protrombina : 3 sec. = 0 > 3 sec. = 1 > 6 sec. = 2 Fibrinogen : 1 g/L = 0 < g/L = 1 SCOR < 5 : sugestiv pentru CID latent non overt DIC

SCOR 5 : CID prezent overt DIC

FACTORI DE RISC IN CID Soc Acizoda Hipoxemie Reducere flux sanguin Deshidratare Staza Hipertermie Stress Insuficienta renala cronica Insuficienta hepatica cronica Malnutritie MORTALITATEA IN CID Varsta Severitatea tulburarilor hemostazei Gravitatea disfunctiilor organice

1. ANTITRIGGER infectie soc neoplazie Accidente obstetricale neinfectioase etc.

2. ANTITROMBINA 2.1. AT III PPC (15mL/kg) AT III concentrata (rar) 2.2. Heparina * i.v. 50 U/kg, repetata la 4-6 h sau continua cu 10 U/kg/h * s.c. 5.000-10.000 U, repeta la 12 h 2.3. Substitutie Crioprecipitat Trombocite

3. ANTIPLASMINA 3 cazuri * EAC i.v. 4 gr. apoi 1gr/h sau * Ac.Tranexamic i.v. 1-2 gr., repeta la 8 -12

EVALUARE : controlul sangerarilor controlul formarii trombinei Fbg. AT III Trombocite T.Reptilaza (MF) D - dimeri

= PPC 15 mL/kg = AT III - Concentrate Doza : [Nivel ideal (125 %) - Nivel real] x 0,6 x kg = CRIOPRECIPITAT 1 U = 250 mg fibrinogen Nivelul necesar : 100 - 150 mg/dL 3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic cu 100 mg/dL = MT : CID cu sangerari Tr. (< 50.000/L) Tr. > 50.000/ L dar tulburari functionale

HEPARINA IN CID CID hiperacut TRANSFUZII INCOMPATIBILE EMBOLIE CU LICHID AMNIOTIC AVORT SEPTIC

SIMULTAN SUBSTITUTIE (PPC, Crio, AT III, MT)

PURPURA FULMINANS

Heparina in bolus 5.000 - 10.000 U sau Heparina in PEV continua 500 - 1.000 U/h CID cronic CANCER METASTAZAT FETUS MORT IN UTER ANEVRISM DE AORTA COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (VASE MARI) CID CRONIC INAINTE DE INTERVENTII CHIRURGICALE DACA DUPA TRATAMENT DE SUBSTITUTIE CONTINUA SANGERAREA TROMBOZE CE EVOLUEAZA CU LEZIUNI ISCHEMICE

Heparina PEV continua 500 - 700 U/h sau 10 U/kg/h Escaladarea dozei / 24 h Heparina - STANDARD - MICI * Trombocitopenii LAP (M3) LAP - subtip distinct de LAM (50*) - 70 - 140 U/kg i.v. la 4 h 15 - 20 U/kg/ora PEV continua 5.000 - 10.000 U s.c. la 12 h 5 - 10 U/kg/h - PEV continua

Particuaritati

Clinice

Citologice

Citogenetice

Terapeutice

- Sdr.hemoragic sever - Risc de moarte in primele zile

2 variante : - macrogranulara - microgranulara

t (15; 17)

- LAP - prototipul urgentei in hematologie - Sdr. hemoragic - masuri speciale - Sensibilitate la Rubidomicina - Actual - inducerea diferentierii celulelor

neoplazice cu ATRA si As2O2

PATOGENIA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA IN LAP

LAP Eliberare de procoagulant (factor tisular) Chimioterapie Leucemie CID Fbg. PDF Eliberare de PA din celulele leucemice si endoteliale Fibrinoliza

Eliberare de proteaza (elastaza)

Proteoliza

Productiei

Tr.

Disfunctie plachetara

HEMORAGIE (TR = TROMBOCITE; Fbg= fibrinogen; PDF = produsi de degradare ai fibrinei) (Tallman MS - Blood vol.79 nr.31992, pg.544)

FIBRINOLIZA PRIMARA u Mecanism general : Activarea 8 Inhibitie u Conditii patogenice -revarsarea tPA sau/si uPA in circulatie PAI sau a 2AP mecanismului de clearance hepatic -revarsarea unor proteaze plasmin-like (Cc, LAP) -stare proteolitica indusa farmacologic (streptokinaza, urokinaza) u Diagnostic 1. Conditie etiologica 2. Urmarirea formarii si evolutiei chiagului in eprubeta chiag mic liza rapida sau foarte rapida (sg. aparent incoagulabil) 3. Evidentierea fibrinolizei : PTTK , TQ , TTr , Fbg (inconstant !) TLCE , PDF+, Pmg , AP , PAP+ 4. Excluderea CID absenta markerilor de activare ai trombinei (II : N, F1+2-, FbpA-, MF-, TAT-, AT III : N) absenta D - D nr.trombocite normal (dependent de boala de baza !) absenta semnelor de hemoliza microangiopatica)

l Frecventa redusa l Cauze multiple activarea directa a sistemului fibrinolizei, in absenta activarii coagularii l Tulburarea centrala : generarea plasminei in circulatia sistemica biodegradarea factorilor I, V, VIII, XIII PDF =>SINDROM HEMORAGIC GRAV consumarea Pmg si 2AP SINDROM HEMORAGIC GRAV Etiologie Insuficienta hepatica severa Cancere metastazate : prostata, pancreas, tract digestiv, LAP, limfoame Interventii chirurgicale laborioase (uter, pulmon, prostata, pancreas) Circulatie extracorporeala, chirurgie cardiaca Accidente obstetricale : ruptura de placenta, mola hidatiforma Travaliul prelungit; lauzia Hipoxie, hipoperfuzie Soc (traumatic, termic, electric) Muscatura unor serpi veninosi (Crotalus atrox) Medicamente (clofibrat, antidiabetice orale, testosteron, furosemid, trombolitice) Transplant hepatic Deficiente ereditare ale PAI sau 2AP u Tratament 1. Antitrigger 2. Inactivarea plasminei Inhibitorul Kunitz (Iniprol) 5.000.000 U i.v., bolus 5, repeta dupa 60 Inhibitorul Frey (Transylol) 75.000 - 100.000 U i.v., bolus 3. Inhibitia activarii Pmg. EAC Ac. Tramexanic (AMCA) 4. Substitutie ( 2 h dupa EAC sau AMCA) PPC, Cpp, Fbg. u Monitorizare : TLCE, TTr, PDF, Fbg EAC 0,1 g/kg i.v. la ore sau 5 g urmate de 1g/ora i.v. continuu (doza maxima 24 g/24 ore) Ac.tramexanic 25 mg/kg p.o. x 3 10 mg/kg i.v. x 3 CID acut

CONDITII ASOCIATE CU CID ACUT i SUBACUT INFECTII Bacterii GramBacterii Gram + ncapsulate Virusuri COMPLICATII OBSTETRICALE Abruptio placentae Embolii cu lichid amniotic Sepsis Avort indus cu soluii saline MALIGNITATE Leucemii, limfoame INJURIE TISULARA ARSURI ACCIDENT CEREBRAL CRONIC MALIGNITATE Tumori solide COMPLICATII OBSTETRICALE Ft mort n uter COAGULARE INTRAVASCULARA LOCALIZATA Anevrism de aort Hemangioame (S.Kasabach-Merritt) Boal hepatic avansat Le Veen shunt Ficat geas de sarcin CAI PATOGENICE IMPLICATE IN CID

Factor tisular + Factor VIIa

CITOKINE
Plasminogen Activatori Plasminogen PAI - 1

Factor IXa (+ factor VIII)

Factor Xa (+ factor V)

Plasmin

Factor II TROMBINA Fibrinogen Fibrina

Nivele sczute AT III Tulburarea funciei sistem proteina - C TFPI insuficient

Fibrin

FDP DD

Afectarea cii anticoagulanilor

Supresia fibrinolizei prin PAI - 1

Formare fibrin

Indeprtare inadecvat a fibrinei Tromboza vaselor mici i de dimensiuni medii