Sunteți pe pagina 1din 97

Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE
LABORATOR, BIOMARKERI SERICI
Bolnavuluicardiovascular i se fac examenele
sanguine curente, de rutin i i se indic probe pe
care contextul clinic al pacientului individual le
sugereaz.

Nu exist teste sanguine universal specifice


afeciunilor cardiovasculare

Exista ns biomarkeri utili n evaluarea bolilor


cardiovasculare.
Biomarkerul
Biomarkerul este definit ca o caracteristic care poate fi
evaluat, msurat obiectiv - ea fiind un indicator al
proceselor biologice normale, a celor patologice sau a
rspunsului farmacologic la o intervenie terapeutic.
Biomarkerul poate fi o component a produselor
biologice (snge, urin, esut) sau poate fi obinut prin
nregistrarea ECG - sau explorare imagistic
(ecocardiografie, CT).
Acurateea unui biomarker se exprim prin:
Sensibilitate capacitatea de a detecta cazurile real pozitive;
Specificitate puterea de a identifica cazurile real negative.
Astfel un biomarker performant l ajut pe clinician n evaluarea
optim a bolnavului.
Tipurile de biomarkeri serologici potenial
prezeni in bolile cardiovasculare
MARKERII INJURIEI(LEZRII) MIOCITARE

MARKERII INFLAMAIEI

MARKERII STRESULUI OXIDATIV

NEURO-HORMONII

MARKERII STRESULUI MIOCITAR

MARKERII REMODELRII MATRICEI


EXTRACELULARE
EXEMPLE
Markerii injuriei miocitare: mioglobina, troponinele I i T,
creatinkinaza MB, lanurile uoare de miozin-kinaz, acizii
grai cardiaci legai de proteine (h-FABP);
Markerii inflamaiei: proteina C reactiv, TNF, interleukinele,
Fas(APO1);
Markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu densitate joas
oxidate, mieloperoxidazele, malondialdehida, biopirinile
urinare;
Neurohormoni: norepinefrina, epinefrina, angiotensina II,
renina, aldosteronul, arginina vasopresina, endotelina;
Markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B (BNP),
NTpro-BNP, proadrenomedulina;
Markerii remodelrii matricei extraxcelulare:
metaloproteazele, propeptidele de colagen.
Biomarkerii insuficienei cardiace n funcie de locul lor n fiziopatologia acesteia
Markerii leziunii Tropinina cardiac I i T
miocitare Miozinkinaza cu lanuri usoare
Acizii grai cardiaci legai de proteine
Creatinkinaza, creatinkinaza MB
Albumina modificat de ischemie
Markerii remodelrii Matrix metaloproteinazele
matricei interstiiale Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor
Peptide procolagen I
Markerii inflamaiei Proteina C reactiv
Factorul de necroz tumoral alfa
Fas (apo-1)
Interleukinele 1,6 i 18
Markerii stresului Lipoproteinele cu densitate joas oxidate
oxidativ Mieloproteazele
Melondialdehida
Markerii Peptide cardiace natriuretice: peptidul natriuretic B (BNP), NT-proBNP
neuroumorali Sistemul renin angiotenzin aldosteron:
Activitatea reninei plasmatice
Angiotenzina II
Aldosteron
Sistemul nervos adrenergic: Norepinefrina, Epinefrina
Arginin vasopresina
Peptidele derivate din endoteliu: Endotelina, Adrenomedulina
Electrocardiografia
Electrocardiograma de repaus:
Reprezint investigaia paraclinica cel mai frecvent folosita
n cadrul examenului cardiologic.
Interpretarea ei ofer informaii cu implicaii diagnostice,
terapeutice i prognostice eseniale n special n
managementul pacienilor cu:
sindroame coronariene acute
tulburri de ritm sau conducere
diselectrolitemii
anomalii electrice cu substrat genetic

Face parte din evaluarea screening a persoanelor ce


doresc s practice sporturi competiionale precum i a celor
care desfoar activiti profesionale cu risc nalt.
Geneza electrocardiogramei
Electrocardiograma reflect activitatea electric a inimii
printr-o succesiune de unde i segmente avnd ca substrat
procesele de depolarizare i repolarizare miocardic.

n repaus interiorul miocitului este electronegativ,


potenialul de repaus fiind de aproximativ 90 mV.

Un stimul electric determin activarea acestor canale


urmat de influxul ionilor pozitivi de sodiu i calciu,
depolarizarea celulei i apariia potenialului de aciune.

Diferenele de potenial existente la nivelul unei singure


celule sau al unui mic grup de celule nu genereaz
suficient curent pentru a putea fi nregistrate de electrozii
plasai la suprafaa corpului.
Geneza electrocardiogramei
nscrierea traseului electrocardiografic este
consecina activrii majoritii miocitelor atriale i
respectiv ventriculare.

Frontul electric, care poate fi reprezentat ca un


vector, se deplaseaz dinspre celulele depolarizate
ncrcate pozitiv ctre cele aflate n repaus.

n miocardul normal sensurile depolarizrii i


repolarizrii sunt opuse:
depolarizarea - de la subendocard ctre subepicard
repolarizarea - de la subepicard ctre subendocard.
Electrocardiograma standard n 12 derivaii
ECG standard este constituita din 12 derivaii
obinute prin plasarea a:
2 electrozi pe membrele superioare;
2 electrozi pe membrele inferioare;
6 n locaii standard de pe torace.
6 derivaii ale membrelor:
3 standard: DI, DII i DIII.
3 augmentate sau mrite: aVR, aVL i aVF.
6 derivaii precordiale: V1 V6.
Sistemul celor 12 derivaii formeaz doua planuri
perpendiculare unul pe celalalt.
Primul, denumit planul frontal, este constituit din cele ase
derivaii ale membrelor
Al doilea - planul transversal, este format din derivaiile
precordiale.
Calitatea nregistrrii traseului ECG
Poate fi influenat de o serie de factori:
Legai de pacient: tremur muscular, micri respiratorii,
obezitate, boli pulmonare cronice;
Tehnici, legai de operator sau de echipamentul folosit:
plasarea incorect a electrozilor, inversarea electrozilor,
pregtirea insuficient a tegumentului i contactul
insuficient al acestuia cu electrozii, excesul de gel,
dextrocardia (atunci cnd nu e cunoscut de operator).
Poziionarea electrozilor pe membre:
La nivelul articulaiilor radiocarpiene i respectiv la nivelul
maleolelor, pacientul n decubit dorsal.
!!! N.B. O eroare frecvent poziionarea electrozilor V1 i
V2 n spaiile intercostale 2 sau 3, ceea ce duce la o
scdere a amplitudinii undei R n aceste derivaii cu 0,1 mV
pe interspaiu, progresie slab a undei R i aspect sugestiv
pentru IMA anterior.
Calitatea nregistrrii traseului ECG
Utilizarea derivaiilor suplimentare drepte (V3R,
V4R, V5R i V6R n oglind fa de derivaiile
precordiale standard) i extreme stngi (V7 linia
axilar posterioar, V8 subscapular i V9
paravertebral) este recomandat n cazul pacienilor
cu infarct inferior sau posterior, contribuind n acest
context la decizia terapeutic.

!!! N.B. Plasarea electrozilor V5 i V6 n spaiul


intercostal 6 sau mai jos influeneaz amplitudinea
undelor i diagnosticul eronat de hipertrofie a
ventriculului stng (HVS). De altfel plasarea greita a
electrozilor este una dintre sursele importante de
variabilitate n diagnosticul HVS bazat pe criterii de
voltaj.
Indicaiile efecturii electrocardiogramei standard
n 12 derivaii n practica cardiologic
Pacieni la care tratamentul poate determina efecte
adverse, ce pot fi decelate ECG;
Pacieni cu implant de pacemaker;

Pacieni cu boli cardiace cronice stabile evaluai


periodic;
Evaluarea pacienilor cu risc crescut de boal cardiac;

Evaluarea rspunsului la medicaia cardioactiv;

Modificari ale statutului clinic sau biologic sugernd


apariia disfunciei cardiace;
Pacieni>40 ani supui unui examen de rutin;

Evaluarea pacienilor inaintea testului de efort.


ECG i Infarctul Miocardic(IM) Acut
Electrocardiograma separ cele doua modaliti de
prezentare ale IM:
- infarctele cu supradenivelare de segment ST care beneficiaz
de tratament trombolitic
- infarctele fr supradenivelare de segment ST care beneficiaz
de o alt abordare terapeutica.

Prin aprecierea topografiei i ntinderii infarctului ECG


ofer i elemente cu valoare prognostic.
Predictorii importani de mortalitate decelai cu ajutorul
ECG n 12 derivaii la aceast categorie de pacieni sunt:
- numrul mare de derivaii pe care se surprinde
supradenivelarea de segment ST
- blocul de ramura stng
- aspectul ECG de IMA anterior
ECG i IMA (continuare)
n absena supredenivelrii de segment ST, beneficiul
tratamentului fibrinolitic nu este dovedit si poate fi
chiar duntor.

Cu toate acestea, fibrinoliza este recomandat atunci


cnd supradenivelarea de segment ST surprins n
derivaiile V1 4 se asociaz cu unde R nalte n
derivaiile precordiale drepte i unde T pozitive,
indicnd injurie miocardic n teritoriul posterior i
ocluzie de artera circumflex (aCX).

n acest context utilizarea derivaiilor suplimentare


extreme stngi este recomandat i poate aduce
elemente utile pentru diagnostic.
ECG i hipertrofia ventricular stng
Dintre informaiile de valoare prognostica furnizate de
electrocardiogram, hipertrofia ventriculara stng este un
parametru cu valoare prognostic independent.

Cel mai recent ghid de management al pacienilor cu HTA


elaborat de Societatea Europeana de Cardiologie
recomand ECG ca explorare obligatorie n cadrul evalurii
iniiale a tuturor pacienilor hipertensivi nou diagnosticai n
vederea stratificrii riscului de evenimente cardiovasculare
adverse.

Principalele criterii ECG de diagnostic al HVS folosite n


practica clinic curent sunt incluse n indicii: Sokolow
Lyon, Cornell produs i voltaj, scorurile Romhilt Estes i
i Perugia.
Imagine la monitor
Electrocardiograma cu medierea
semnalului
Permite analiza poriunii terminale a undei P i a complexului
QRS cu detectarea semnalelor de amplitudine joas (1 25
mkV) i frecvena nalt poteniale tardive atriale i
ventriculare (PTV) care nu pot fi detectate pe
electrocardiograma de suprafaa obinuita.

Mecanismul de apariie al PTV const n fragmentarea


depolarizrii prin ntrzierea anumitor zone din miocard,
secundar heterogenitii structurale induse de ischemie,
fibroz, cicatrici postoperatorii etc.

Principiul ECG cu mediere de semnal const n analizarea i


medierea unui numr mare de complexe QRS succesive, cu
aceeai morfologie i eliminarea artefactelor (zgomot de
fond) care nu se sincronizeaz cu complexele QRS
Monitorizarea ECG ambulatorie
Exista 2 tipuri de dispozitive pentru monitorizarea
ambulatorie a ECG:
dispozitive care permit nregistrarea continu a traseului
ECG pe parcursul a 24 sau 48 de ore, utile pentru
surprinderea simptomelor i a modificrilor ECG care au
probabilitate mare de apariie n acest interval de timp
dispozitive care permit o nregistrare de tip intermitent,
pe perioade lungi de timp (sptmini, luni), utile n cazul
evenimentelor sporadice.

Monitorizarea ECG continu este n mod deosebit util


n cazul pacienilor simptomatici sincope, care nu ar
putea activa n timp util un dispozitiv cu nregistrare de
tip intermitent sau n cazul pacienilor cu simptome care
survin zilnic sau aproape zilnic (episoade recurente de
palpitaii).
Testul ECG de efort
Explorarea cea mai utilizat n scop diagnostic
i/sau pentru stratificarea riscului la pacienii cu
angina stabil, angina instabil stabilizat
terapeutic, la pacienii postinfarct sau post
revascularizare miocardic.
Testul ECG de efort (continuare)
Contraindicatiile absolute ale testului ECG de efort:
IMA ( primele 2 zile de la debut);

Angina instabil cu risc crescut;

Aritmiile cardiace necontrolate simptomatice sau care


evolueaz cu instabilitate hemodinamic;
Stenoz aortic strns, simptomatic;

Insuficiena cardiac decompensat;

Embolia pulmonar acut sau infarctul pulmonar;

Miocardita sau pericardita acut;

Disecia acut de aort.


Testul ECG de efort (continuare)
Exist i contraindicaii relative:
Stenoza de trunchi comun a arterei coronariene

Stenoze valvulare de severitate medie

Dezechilibre electrolitice

HTA sever necontrolat (sistolic peste 200mmHg i


diastolic peste 110mmHg)
Tahi sau bradiaritmii

Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv sau alte


afeciuni care determin obstrucie la golirea VS
Afeciuni fizice sau psihice care nu permit efortul

Blocul atrio ventricular de grad nalt


Testul ECG de efort (continuare)
Oprirea testului ECG de efort se face in cazul:
Scderii TAs cu peste 10mmHg faa de valoarea
iniial in pofida creterii pragului de efort atunci
cnd se asociaz i cu alte semne de ischemie;

n cazul apariiei anginei moderate / severe;

Cnd apar simptome de tip vertij, ataxie sau


presincop;

Manifestarea semnelor de hipoperfuzie (cianoz


sau paloare).
RADIOGRAFIA TORACIC
Avantaje:
Permite evaluarea cordului i a cavitilor sale;
Ofer informaii despre circulaia pulmonar i aorta
toracic, precum i despre eventuale afeciuni
pulmonare asociate;
Are un cost redus, fiind uor accesibil i repetabil;
Permite monitorizarea afeciunilor cardiace i
tratamentului;
Este important n monitorizarea postoperatorie a
pacienilor i a celor cu diverse dispozitive
cardiovasculare implantate.
RADIOGRAFIA TORACIC
RADIOGRAFIA TORACIC PRINCIPIUL
METODEI
Radiaia Roentgen este produs sub forma unei flux
energetic fotonic pe suprafaa anodului tubului
roentgen.

Radiografia reprezint tehnica imagistic prin care


fasciculul de radiaie Roentgen rezidual, care conine
informaia privitoare la structura corpului traversat este
obiectivat pe un mediu sensibil fotografic (radiografia
analogic).

Compunerea cu ajutorul calculatorului a imaginii


radiologice din pixeli care nsumeaz valoric densitile
din perimetrul lui realizeaz o radiografie digital.
TEHNICI I INCIDENE DE INVESTIGAIE
RADIOLOGIC A CORDULUI I VASELOR MARI

Tehnicile de investigaie radiologic a cordului


i vaselor mari sunt:
Radiografia efectuat n:
incidene standard (postero-anterioar i radiografia de profil
stnd cu sau fr esofagul opacifiat cu past baritat)
incidene speciale (oblic-anterioar dreapt i oblic-anterioar
stng);
Fluoroscopia
n practic, n cele mai multe cazuri, radiografiile n inciden
postero-anterioar i profilul stng sunt suficiente pentru a
permite aprecierea cavitilor cordului i a vaselor mari.
Fluoroscopia
Este n principal indicat pentru:
1. Aprecierea funcionrii protezelor valvulare vechi;
2. Defectrii calcificrilor coronariene valvulare i
pericardice;
3. Identificrii fracturii de peacemaker.

Fiind un examen n dinamic, este util pentru


aprecierea mobilitii diafragmei, a pulsaiilor opacitii
cardiovasculare i pentru disocierea unor opaciti
Mrirea de volum al atriului stng
Radiografia de fa - mrirea se produce n
urmtoarele sensuri:
Spre dreapta: n funcie de dimensiunea atriului
stng se pot evidenia urmtoarele aspecte
radiologice:
Dublu contur concentric al arcului inferior drept;
Dublu contur excentric al arcului inferior drept;
Marginal aproape pe toat ntinderea arcului inferior drept.

Spre stnga: determin bombarea urechiuei stngi,


vizualizata ca un arc suplimentar la nivelul treimii
inferioare al arcului mijlociu stng.

n sens cranian: determin creterea unghiului de


bifurcaie al traheii n special pe seama orizontalizrii
broniei primitive stngi.
Mrirea de volum al atriului
stng (continuare)
Radiografia de profil stng cu esofagul opacifiat
cu past baritat:

Aprecierea gradului de mrire posterioar a atriului


stng se face n raport cu esofagul i cu corpii
vertebrali toracali astfel:
Amprenta atriului stng pe esofag;
mpingerea posterioar a esofagului fr depirea
marginii anterioare a corpilor vertebrali;
mpingerea posterioar a esofagului cu depirea
marginii anterioare a corpilor vertebrali;
mpingerea posterioar a esofagului pin la peretele
toracic posterior i apoi deplasarea lateral a esofagului;
Mrirea de volum al atriului drept
AD este cavitatea cea mai etalat pe diafragm, care
pe radiografia de fa formeaz arcul inferior drept. n
mod normal AD nu are o proiecie clar pe
radiografia de profil.
Radiografia de fa:
Bombarea arcului inferior drept mai mult de 5,5 cm spre
dreapt fa de linia median pe o radiografie bine
poziionat;
Unghiul cardiofrenic drept poate deveni drept sau obtuz.

Radiografia de profil:
AD determin opacifierea spaiului retrosternal fr a putea
face o difereniere precis a AD, VD sau arterei pulmonare
care au proiecie la acest nivel.
Mrirea de volum al ventriculului stng
Radiografia de ansamblu:
Mrirea se face spre stnga i caudal producnd alungirea
arcului inferior stng apexul fiind ngropat n diafragm;
Deplasarea lateral spre stnga a arcului inferior apropiind
apexul de peretele toracic.
Radiografia de profil:
Mrirea VS se face spre posterior, gradul su de mrire n sens
posterior se apreciaz folosind urmtoarele repere:
Intersecia venei cave inferioare cu diafragmul;
Intersecia esofagului cu diafragmul;
Proiecia anterioar a corpilor vertebrali toracali.
Hipertrofia VS duce la o cretere a volumului apexului
cardiac, acesta aprnd rotunjit globulos.
Mrirea de volum al ventriculului drept
!!! N.B.Ventriculului drept nu particip la
formarea conturului cardiac.
Radiografia de ansamblu:
Bombarea poriunii craniale a arcului inferior stng;
Ascensionarea apexului cardiac de pe diafragm;
Unghiul cardiofrenic stng este ascuit.
Radiografia de profil:
Spaiul retrosternal este opac, ocupat de
ventriculul drept n poriunea caudal.
Mrirea de volum a aortei toracice
Pot fi fcute aprecieri despre urmtoarele segmente ale
aortei:
1. Poriunea ascendent care formeaz arcul superior drept;
2. Poriunea orizontal a crosei care formeaz butonul aortic;
3. Poriunea descendent vizibil ca o band care dubleaz
conturul stng al corpilor vertebrali toracali;
4. Segmentul supravalvular al aortei nu se vede radiologic el
fiind nglobat n opacitatea cordului.
Mrirea aortei ascendente apare pe radiografia de fa ca o
bombare a arcului superior drept.
Mrirea crosei aortei produce un buton aortic proeminent i
posibil ascensionat.
Mrirea aortei descendente este dificil de apreciat.
Mrirea de volum al trunchiului
arterei pulmonare
Trunchiul arterei pulmonare are proiecia radiologic la nivelul
arcului mijlociu stng unde se vizualizeaz poriunea s cea
mai distal.
Radiografia de ansamblu:
Arc mijlociu stng proeminent, cu pstrarea incizurilor care l
separ de butonul aortic i arcul inferior sting;
Arc mijlociu stng rectiliniu, cu tergerea incizurilor de separaie
faa de cele dou arcuri conexe.
Radiografia de profil:
Mrirea arterei pulmonare se evideniaz la nivelul poriunii
medie a marginii anterioare a opacitii cardiovasculare.
Circulaia pulmonar i sindromul vascular
pulmonar
!!! N.B. Circulaia capilar pulmonar nu se vede n mod normal
pe radiografie
Pentru aprecierea circulaiei pulmonare trebuie evaluate:
Diametrul a. pulmonare drepte:
Distribuia circulaiei a. pulmonare n lobii superiori comparativ cu lobii
inferiori i centrali comparativ cu lobii periferici.

Hipervascularizatia arterial pulmonar se datoreaz cretrii


fluxului arterial pulmonar datorit unui debit sanguin suplimentar
circulant n unturile din cardiopatiile congenitale, hipervolemii i
hiperchinezii.
Radiografic se evideniaz:
Dilatarea tuturor vaselor pulmonare;
Distribuia circulaiei se menine normal, are loc uniformizarea desenul
pulmonar;
Scderea global a transparenei pulmonare
Circulaia pulmonar i sindromul vascular
pulmonar (continuare)
Hipovascularizaia arterial pulmonar este de regul
secundar unei afeciuni congenitale i poate fi:
dobndit sau congenital
difuz sau localizat
definitiv sau reversibil.

Radiografic se observ:
Desen pulmonar gracil, cu reducerea numrului de benzi pe
unitatea de suprafa;
Hiluri mici simetrice;
Hipertransparen pulmonar difuz i simetric bilateral.

Hipovascularizaia difuz unilateral poate fi congenital.


Radiografic se observ: aceleai modificri ca n
hipovascularizaia difuz bilateral, dar localizarea lor este doar
la nivelul unui plmn.
Ecocardiografia
Ecocardiografia este o tehnic imagistic neinvaziv i neiradiant care
utilizeaz ultrasunetele pentru a reda n timp real imagini n micare ale
aparatului cardiovascular.
Avantajele ale ecocardiografiei:
Furnizeaz cu acuratee foarte bun multiple informaii despre structura i
funcia inimii;
Este practic lipsit de riscuri (poate fi efectuat repetat inclusiv copiilor sau
femeilor gravide);
Este cost-eficient(atunci cnd e folosit adecvat);
Larg disponibil;
Uor repetabil la nevoie
Uor de efectuat chiar la patul pacientului i n condiii speciale, inclusiv
pentru ghidarea unor intervenii(de exemplu, terapie intensiv, laborator de
cateterism sau electrofiziologie, sal de operaii).
Dezavantajul principal al ecocardiografiei const n dependena de operator,
de unde i variabilitatea dintre observatori diferii.
EcoCG
EcoCG
EcoCG
Principalele modaliti ecocardiografice
utilizate de rutin sunt:

Ecocardiografia n mod M

Ecocardiografia 2D (bi-
dimensional)

Ecocardiografia Doppler
Ecocardiografia n mod M
Permite afiarea reprezentrii grafice a micrii structurilor
cardiace n timpul ciclului cardiac. Modalitatea
unidimensional afieaz pe vertical ,,adncimea la care se
gsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete, iar pe
orizontal timpul;

Imaginile de mod M corect achiziionate permit efectuarea unor


msurri precise ale dimensiunilor structurilor cardiace,
ceea ce reprezint principala utilizare actual a modului M5;

Dezavantajul tehnicii const n dificultatea aprecierii detailate a


relaiilor spaiale dintre structuri (rezoluie spaial joas);

Actualmente, examinarea n modul M se face ghidat de


imaginea 2-D,ceea ce permite vizualizarea direct a structurilor
traversate de cursorul de mod M, facilitnd nelegerea i analiza
imaginilor obinute.
EcoCG n regimul M
Ecocardiografia bi-dimensional (2D)
Ecocardiografia 2D
Permite vizualizarea direct a structurilor cardiace n timp real,
cu aprecierea corect att a relaiilor pariale dintre structuri,
ct i a micrii acestora.
Reprezint actualmente principala modalitate ecografic de
evaluare a structurilor anatomice cardiace.
Ecocardiografia 2D permite aprecierea corect a anatomiei
cordului, purtnd furniza relaii eseniale despre:
Structura i mobilitatea valvelor;
Dimensiunile cavitilor i a vaselor;
Funcia ventricular;
Existena lichidului pericardic;
Prezena unor structuri anormale intracardiace (vegetaii, trombi,
tumori);
Prezena unor comunicri anormale (defectele septale, alte
malformaii congenitale).
Ecocardiografia bi-dimensional (2D)
Ecocardiografia Doppler
Metoda, bazat pe aplicarea principalului Doppler, permite
msurarea vitezei de curgere a sngelui i obinerea cu
acuratee bun a informaiilor legate de funcia inimii (viteza
de micare a miocardului).

Aceasta se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler, care include


frecvena ultrasunetelor emise f0, viteza de deplasare a intei V
unghiul dintre direcia ultrasunetelor i cea de deplasare a ei:
f=2f0xVxcos/c
Unde c - viteza de propagare a ultrasunetelor n mediul
sanguin.
De aceea, cu ct unghiul este mai mare cu att velocitatea
este mai sever subestimat, pn la o misiune complet atunci
cnd unghiul este de 90(cos90=0).
Doppler-ul pulsat (PW)
Const n emisia succesiv de ,,pulsuri scurte i
repetitive de ultrasunete, cu msurarea diferenei
dintre frecvena receptat i emis.

Aceasta permite msurarea velocitii sngelui la


nivelul unei mici interogate ,,eantion de volum

Doppler-ul PW nu poate msura velociti mari


(>2m/s), dar permite localizarea precis a velocitii
msurate (n aria interogat ).
Doppler-ul pulsat (PW)
Ecografia Doppler color
Folosete o tehnologie similar Doppler-ului pulsat, avnd n
consecin aceleai limite legate de aliniere.
Reprezentarea sa este sub forma unei imagini codate color
suprapuse n timp real fie peste imaginea bidimensional, fie
peste nregistrarea de mod M.
Doppler-ul color ofer o reprezentare a fluxului sangvin n
funcie de direcia de curgere a acestuia n raport cu
transductorul.
Prin convenie, rou semnific apropierea de transductor,
albastru nseamn deprtarea de transductor (BART:
Blue=Away; Red=Towards).
Introducerea Doppler-ului color a reprezentat un moment
esenial n evaluarea regurgitrilor valvulare, n diagnosticarea
i evaluarea altor fluxuri patologice, acurateea examinrii fiind
n astfel de cazuri net ameliorat.
Ecocardiografia transesofagian
Ecocardiografia transesofagian (ETE) se efectueaz prin
introducerea unei sonde n esofagul pacientului (de obicei sub
anestezie local), de unde pot fi obinute imagini tomografice
ale cordului i vaselor.
Principalele aplicaii clinice ale ecocardiografiei
transesofagiene:
Detectarea surselor de embolie;
Endocardit infecioas (diagnostic, complicaii);
Disecia de aort, anevrismul de aort;
Evaluarea valvulopatiilor (de exemplu insuficiena mitral);
Evaluarea protezelor valvulare;
Evaluarea maselor cardiace;
Evaluarea cardiopatiilor congenital,e
Ecocardiografia transesofagian
Ecocardiografia transesofagian
IMAGISTICA NUCLEAR N
CARDIOLOGIE
Imagistica cu radionuclizi n cardiologie include
posibilitatea efecturii:

Scintigramei miocardice de perfuzie;

Ventriculografiei radionuclidice;

Tomografiei cu emisie de pozitroni.


SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIE

Se utilizeaz radiofarmaceutice (trasori) cu tropism


miocardic, pentru a detecta zone cu modificri de
perfuzie.

Emisia fotonic de la suprafaa corpului este captat de


sistemul detector al camerei de scintilaie i astfel se
nregistreaz distribuia tisular temporal i spaial
selectiv a radiotrasorului.
SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIE

Se depisteaz dou evenimente secveniale importante:

1. Distribuia trasorului ctre miocard

2. Captarea sa de ctre celulele miocardice viabile, metabolic


active.

Teste de stres uzuale folosite:


Efortul dinamic

Testele farmacologice cu:


vasodilatatoare (adenozin sau dipiridamol)
simpatomimetice (dobutamin).
Scintigrafia cordului
Scintigrafia cordului
SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIE

Protocolul imagistic cu 201Tl cuprinde 2 achiziii:


1. n condiii de stres, la 5-10 minute de la administrare;

2. n repaus, la 4 ore de la injectare, care cuprinde imaginile de


redistribuie.

Comparaia imaginilor de stres i redistribuie


difereniaz defectele reversibile, corespunztoare
hipoperfuziei induse de defectele fixe, datorate
necrozei miocardice.
SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIE

Rezultatele pot fi prezentate sub forma hrilor


polare, care reprezint perfuzia VS ntr-o singur
imagine bidimensional.

Aceast reprezentare faciliteaz evaluarea


prezenei, extensiei i localizrii anomaliilor de
perfuzie.

Analiza imaginilor include aprecierea motilitii


regionale i a grosimii pereilor.
IMAGISTICA RADIONUCLIDIC A FUNCIEI
CARDIACE
Este reprezentat de tehnici speciale pentru determinarea
precis a fraciei de ejecie (FE) a ventriculului drept (VD) i
stng (VS), precum i a volumelor VS.
S-au impus dou tehnici de ventriculografie radionuclidic
(VRN): la prima trecere (PT) i la echilibrul (E).

Avantajele principale ale VRN, fa de ventriculografia


radiologic de contrast sunt:
Neinvazivitatea procedurilor nucleare;

Abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan;

Capacitatea de a efectua msurtori repetate (de ex.: nainte i


dup stres fizic).
TOMOGRAFIA CU EMISIE POZITRONIC (PET)
Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut de
neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaie
nuclear a unui proton ntr-un neutron. Acest proces implic
i emisia unui electron pozitiv (pozitron).
Imagistica miocardic PET include trasori de perfuzie i
trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de viabilitate.
Studiile de perfuzie n repaus sau dup teste de stres
farmacologic pot fi indicate pentru:
1. Detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la pacieni cu
BC cunoscut sau n observaie;
2. Determinarea extensiei i severitii bolii;
3. Evaluarea riscului individual, pentru evenimente cardiace n
vederea strategiei terapeutice.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIAC
Tomografia computerizat este capabil s ofere imagini
secionale prin suprapunerea cu ajutorul computerului a unor
succesiuni de seciuni radiografice.
Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin regiunea
localizat n cmpul din scanere.
Structurile anatomice ale acestei regiuni atenueaz razele X
din fascicul nainte de a fi nregistrate de un sistem de
detectori ce const dintr-un ir de 500-100 de piese, localizat
de partea opus sursei.
Fiecare element al sistemului de detectori msoar
intensitatea razelor X atenuate i o transform ntr-un impuls
electric, care este transmis computerului.
Folosind o ecuaie de absorbie, intensitatea semnalului este
transformat n valori de atenuare pentru fiecare pixel prin
formarea unui profil de atenuare n funcie de angularea
poziiei sursei de raz X.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIAC
Aplicaii clinice
Tomografia computerizat are mai multe aplicaii
posibile:

Determinarea scorului de calciu coronarian;

Angiografia coronarian CT cu substana de


contrast;

CT cardiac cu evaluarea cavitilor cardiace,


pericardului.
SCORUL DE CALCIU CORONARIAN

Aduce informaii privind ncrctura aterosclerotic a


vaselor coronare, cu preul unei iradieri mai mici.

Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat


n funcie de ntinderea i densitatea leziunilor cu coninut
calcic pe o anumit arie investigat CT.

Categoriile standard al scorului de risc sunt:


1-10 scor minim;
11-100 uor;
101-400 moderat;
> 400 sever.
SCORUL DE CALCIU CORONARIAN

Principala utilitate a metodei apare n cazul


pacienilor cu risc intermediar de infarct de miocard
sau deces prin boala cardiovascular pentru o
apreciere mai exact a gradului de risc.

Consecina terapeutic o constituie intensificarea


tratamentului la aceti pacieni (avnd ca scop
atingerea unor inte mai sczute de colesterol,
adugarea aspirinei la tratament).

Prezena unui scor de calciu ridicat nu oblig la


efectuarea coronarografiei, dac aceasta nu este
indicat n context clinic (deoarece acesta nu ofer
informaii despre gradul stenozelor).
Limitele metodei
Exist cteva limitri fiziologice ale utilizrii metodei de
care trebuie inut cont pentru obinerea unor imagini
optime i evitarea artefactelor:
Prezena aritmiilor, care presupune durate variabile
ale ciclului cardiac i aduce implicit o calitate sczut
a imaginilor;
Tahicardia sinusal conduce la scderea duratei
diastolei, perioada de achiziie a imaginii;
Prezena calcificrilor produce un grad nalt de
artefactare.
La indicarea investigaiei CT trebuie inut cont i de
nivelul de iradiere precum i de contraindicaiile
generale ale administrrii substanei de contrast
(insuficien renal cronic sau alergie cunoscut).
REZONANA MAGNETIC (RM) CARDIAC

Are indicaii clasice pentru evaluarea anatomic a


cordului i vaselor mari, iar mai recent a cptat un rol
central pentru caracterizarea miocardic, cu aplicaii n
studiul viabilitii miocardice, imagistica postinfarct
sau studiul bolilor infiltrative miocardice.

Imagistica de RM depinde de interaciunea ntre nucleii


atomilor de hidrogen (ce pot fi privii n parte ca nite
mici magnei) i undele de radiofrecven create de
prezena cmpului magnetic.
REZONANA MAGNETIC CARDIAC

Scanerul RM are un magnet de diverse intensiti- cel


mai utilizat actual n clinic fiind cel de 1.5 Tesla.

Dup emiterea unui puls de excitaie, are loc


scderea magnetizrii nete a esuturilor (relaxare) i
eliberarea energiei sub forma unui radiosemnal
(utilizat pentru formarea unui ecou).

Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici sofisticate


pentru convertirea acestor ecouri n imagini.
Limitele tehnicii
Principala limitare a tehnicilor de RM const
n imposibilitatea de efectuare a examinrii
pacienilor care prezint implanturi
fieromagnetice.

Rmne contraindicat RM la pacienii cu:


pacemakere sau defibrilatoare,
neurostimulatoare,
implanturi cohleare,
pompe de insulin,
prezena de fragmente metalice n sistemul
nervos central sau la nivel ocular.
REZONANA MAGNETIC CARDIAC
Edem al peretelui inferior a miocardului ventriculului stng n miocardit acut.
REZONANA MAGNETIC CARDIAC
Disecie a aortei descendente.
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIAC

Explorarea prin studiu electrofiziologic


intracardiac (SEF) este o metod relativ nou de
evaluare a pacientului cu patologie cardiovascular.
Primele nregistrri intracardiace ale activitii
electrice au fost efectuate n 1959 de Stuckey i
Hoffman n timpul operaiilor pe cord deschis (cnd
se inregistreaz activitatea fascicului His) i ulterior, n
1960 de Giraud i Puech cu ajutorul unui cateter
endocavitar.
Studiul electrofiziologic intracardiac este metoda de
diagnostic invaziv, intracardiac al tulburrilor de ritm
i conducere n aritmii cardiace.
Tehnica SEF
Presupune

nregistrarea pasiv a semnalelor electrice intracardiace


din apropierea structurilor esutului de conducere i din
cavitile cardiace

Stimularea/pacingul acestor structuri i inregistrarea


efectelor acestuia.
Tehnica SEF
nregistrrile se realizeaz prin intermediul unor
catetere electrod nite conductori metalici subiri
izolai.

La captul distal aceste catetere se termin cu mici


inele metalice, iar la captul proximal fac legatur cu
un electrocardiograf cu mai multe canale, care
filtreaz i amplific semnalele intracardiace.

Introducerea acestora se face endovascular,


percutan cel mai adesea prin venele femurale, dar
i prin alte aborduri: vena jugular intern sau
extern, vena subcavie sau chiar vena antecubital.
Pregtirea pacientului
Este o etap important.

n general, bolnavii sunt mai puin familiarizai cu


SEF i de aceea necesit explicaii clare despre
modul n care decurge aceast investigaie i la ce
beneficiu trebuie s se atepte.

Se vor descrie i eventualele riscuri i complicaii


procedurale nainte de a cere consimmntul
pacientului.

Se vor lua n consideraie sedarea pre i


intraprocedural, prezena unui medic anestezist,
statusul anticoagulrii, prezena sau ntreruperea
medicaiei, n special, antiaritmice.
Dotarea tehnic a laboratorului de electrofiziologie
Faciliti de radioscopie cu posibiliti de scopie n diverse
planuri;
Mas radiotransparent;
Stimulatoare cardiace programabile, cu programare n
milisecunde i cu minim trei extrastimuli;
Sistem consol de achiziii electrocardiografice filtrate i
amplificate multicanal;
Ecrane multiple de afiare n sal i camera de comand;
Echipament de resuscitare i defibrilare;
Pulsoximetru;
Injectomate;
Analizatoare pentru sondele de pacemaker;
Arogramatoare pentru dispozitivele implantabile.
nregistrarea electrogramelor intracardiace
Un protocol al SEF bazal presupune ca dup
poziionarea intracardiac a cateterelor electrod s
se realizeze nregistrarea activitii electrice
intracardiace electrograma intracardiac.

Diferena semnificativ dintre inregistrrile ECG


de suprafa i electrogramele intracardiace este
reprezentat de faptul c ECG-ul de suprafa ne
prezint o sumare a activitii electrice cardiace,
iar electrogramele intracardiace nregistreaz doar
activitatea electric a unor mici zone ale inimii
aflate n imediata vecintate a electrozilor metalici
aflai pe cateterul electrod.
INDICAII MAJORE ALE SEF
Evaluarea funciei nodului sinusal la pacienii la care
disfuncia de nod sinusal nu a fost dovedit;

Blocul atrioventricular dobndit la pacienii la care se


suspecteaz, dar nu s-a dovedit prezena tulburrii de
conducere la nivelul reelei His Purkinje;

Deficienele de conducere intraventriculare cronice la


pacieni simptomatici sau care necesit terapie ce poate
accentua gradul de bloc;

Tahicardiile cu complex QRS larg ce necesit un


diagnostic corect pentru alegerea terapiei;
INDICAII MAJORE ALE SEF
Sindromul WPW ce necesit evaluare pentru terapia
ablativ sau care prezint sincope neexplicate sau
prezint istorie familial de moarte subit;

Sindrom de QT prelungit ce prezint sincope sau


pentru testarea efectelor proaritmice ale unor
medicaii;

Sincope de cauz necunoscut;

Supravieuitorii unei mori subite resuscitate;

Palpitaii neexplicate, tahicardii ventriculare


nesusinute sau extrasistole ventriculare cu caracter
complex.
Complicaiile SEF
Hematom la locul de puncie;
Hemoragie local;
Tromboflebit;
Complicaii embolice;
Pericardit i tamponad;
Pneumotorax;
Hipotensiune.
CATETERISMUL CARDIAC
Este o explorare invaziv a aparatului CV care include multiple
testri de la determinarea presiunilor i oximetriilor din
cavitile inimii, a debitelor cardiace i rezistenelor vasculare
pulmonare i sistemice, pn la diagnosticarea angiografic a
bolilor coronariene i aortice.

Este o procedur combinat, ce cuprinde o parte


hemodinamic i una angiografic, efectuat n scop
diagnostic sau terapeutic.

Este o procedur invaziv i la efectuarea cateterismului


cardiac se va lua n consideraie raportul dintre riscul
procedurii i beneficiul ateptat pentru acel pacient.
APLICAII CLINICE
Evaluarea hemodinamic este indicat:

n stabilirea prognosticului i strategiei terapeutice sau a


momentului operator optim n prezena malformaiilor
congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori n evaluarea
valvulopatiilor

Monitorizarea invaziv (debit cardiac, presiune blocat


n capilarul pulmonar) a rspunsului cardiovascular la
administrarea medicamentelor n cazul pacienilor gravi cu
oc cardiogen i sindrom de debit cardiac sczut

Evaluare pre i post transplant cardiac.


APLICAII CLINICE
Angiografia cardiac are aplicaii clinice multiple:

Coronarografia se aplic pentru:


Diagnosticul anatomic al bolii cardiace ischemice;
Anomaliilor congenitale ale arterelor coronare.

Ventriculografia i aortografia n evaluarea:


Unor boli valvulare, congenitale complexe;
Cardiomiopatii;
Stabilirea variantei optime terapeutice sau chirurgicale.

Terapia intervenional a leziunilor vasculare prin


angioplastie cu balon i/sau implant de stent.
Protocolul cateterismului cardiac
Majoritatea pacienilor care suport cateterismul
cardiac, necesit cel puin o coronarografie i o
ventriculografie stng.

Ventriculografia poate fi omis dac exist date


concludente obinute noninvaziv ( de ex.:
ecocardiografic) sau cu scopul de a reduce
cantitatea de contrast utilizat (de ex.: insuficiena
renal sau edem pulmonar).
Cateterismul cardiac stng
Ventriculografia sting
Se efectueaz prin introducerea unui cateter tip pigtail n VS prin
teac femural.
Cateterul este conectat la presiune i avansat prin arcul aortic
pn la rdcina aortei. La acest nivel, se poate nregistra
presiunea n aorta ascendent. Apoi, cateterul este avansat uor
spre valva aortic, se flecteaz cnd ajunge la acest nivel, iar prin
torsiune n sens orar i impingere uoar, trece n VS.
La acest nivel se determin presiunea telediastolic n VS.
Ventriculografia stng se efectueaz n incidenele OAD (oblic
anterior drept) 300 i OAS (oblic anterior stng) 600, n inspir.
Dup ventriculografie, se determin presiunea n VS.
Gradientul transvalvular aortic se poate determina prin nregistrare
continu n timpul retragerii cateterului din VS.
Cateterismul cardiac stng
Aortografia
Dac este necesar, se poate efectua dup
ventriculografie.
Se utilizeaz aceleai incidene.
Cateterul pigtail se poziioneaz la 3 - 7 cm deasupra valvei
aortice pentru a evita regurgitarea aortic indus de cateter.

Se injecteaz n aort sub presiune 40 - 60 ml de contrast


n 2 - 4 s.
Pentru nregistrrile efectuate n monoplan, ventriculografia
i aortografia sunt obinute de obicei ntr-o singur seciune:
OAD 300 pentru ventriculografie i OAS 600 pentru
aortografie.
Coronarografia
Se realizeaz utiliznd cel mai frecvent cateterele
Judkins care se introduc pe cale femural.
Cateterismul cardiac drept

Cateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda


Swan Ganz permite calcularea debitului
cardiac, a rezistenelor vasculare sistemice i
pulmonare, saturaia venoas n O2, presiunile n
AD, respectiv AS i presiunea n AP.
Indicaiile cateterizrii AP:
ocul cardiogen;
Edemul pulmonar;
ocul de etiologie necunoscut;
Infarctul de VD;
Suspiciunea de ruptur de sept ventricular (permite
estimarea mrimii untului stnga dreapt);
Permite managementul optim al pacienilor cu disfuncie
sistolic important VS i cu sepsis;
Hipovolemie sau postintervenii chirurgicale majore;
Dup interveniile chirurgicale pe cord;
Embolia pulmonar masiv.
Ecografia intravascular
Este o metod invaziv de analiz a peretelui vascular cu
ajutorul ultrasunetelor, prin intermediul unui cateter special
care este introdus n lumenul vascular printr-o tehnic
asemntoare angioplastiei coronariene.

Prin folosirea unor transductori speciali se obine o imagine a


structurii peretelui vascular / coronarian pe toat
circumferina sa. Astfel pot fi identificate i caracterizate
plcile de aterom n faza subclinic a aterosclerozei.

Ecografia intravascular a demonstrat existena fenomenului


de remodelare pozitiv care compenseaz ncrcarea
aterosclerotic progresiv, n lipsa detectrii prin
coronarografie i n absena simptomelor.
Complicaiile cateterismului cardiac
i coronarografiei
Complicaiile severe, cu risc vital, sunt rare (1 / 1000)
i includ:

Disecia aortei sau arterei coronare;


Ruptur cardiac;
Embolia cu aer;
Pneumotorax;
Tromboembolism pulmonar;
Aritmii i complicaii vasculare periferice.
Complicaiile cateterismului cardiac i
coronarografiei

Alte complicaii frecvente sunt:


Hematomul la locul punciei;
Angina;
Reacii vasovagale;
Reacii alergice la agenii de contrast i
medicamente;
Inflamaie sau exudare la locul punciei i / sau
apariia febrei.
Evaluarea cantitativ a funciei cardiace
Efectuarea ventriculografiei stngi, aortografiei,
determinarea curbelor de presiune i a saturaiei n
O2, furnizeaz informaii despre:

Debitul cardiac i funcia VS (Determinarea debitului


cardiac)

Severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale

Prezena i severitatea unturilor stnga dreapta

Rezistenele vasculare sistemice i pulmonare