Sunteți pe pagina 1din 51

EXPLORAREA DE LABORATOR

A HEMOSTAZEI

1
DEFINITIE

• Hemostaza spontana→ mecanism major de aparare


locala ⇒ oprire sangerare post lezare vas mic / mijlociu
- proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular;
implica activitatea combinata a factorilor vasculari, plachetari,
factorii coagularii

• Etape:
– initiere → vas lezat: expunere colagen, activare trombocite

– amplificare→ generare exploziva trombina in prezenta factor


plachetar 3

– formare dop fibrino-plachetar → scindare fibrinogen,


polimerizare monomeri fibrina

– consolidare dop si disolutie dop → consolidare prin fact XIII,


disolutie prin fibrinoliza
2
CLASIC:

• hemostaza primara / timp vasculoplachetar →


dop plachetar
instabil
• hemostaza secundara / coagulare → dop
fibrinoplachetar stabil

• coagularea si activitatea plachetara se


desfasoara in paralel, in etape succesive si se
interconditioneaza

3
HEMOSTAZA PRIMARA
• timpul vascular
– vasoconstrictie reflexa → scade pierderea sange,
favorizeaza aderarea si agregarea trombocitelor
– vasodilatatie colaterale → irigatia zonei afectate
– endoteliul vascular
• rol in limitarea coagularii la locul injuriei → exprima
inhibitori ATIII, TFPI (inhibitor factor tisular) care
inactiveaza proteazele din vecinatatea endoteliului
normal
• inhiba agregarea plachetara
– depinde de calitatea vasului
• timpul plachetar
– reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea si
agregarea plachetara
– depinde de numarul si integritatea functionala a
trombocitelor 4
HEMOSTAZA SECUNDARA

• Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat


final conversia fibrinogenului in fibrina.
• Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si
scad stabilitatea dopului plachetar→ hemoragii tisulare,
hemartroze, etc (ex: hemofilii)
ETAPE:
• TROMBOPLASTINOFORMAREA → tromboplastina activa
completa = protrombinaza

• TROMBINOFORMAREA → trombina transforma ulterior


fibrinogenul in fibrina

• FIBRINOFORMAREA →monomeri → polimeri fibrina

5
FACTORII COAGULARII

1. Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K


dependenti:
– F II – protrombina procoagulanti
– F VII - proconvertina
– F IX- Christmas (hemofilia B)
– F X – Stuart Prower
– Proteina C – anticoagulant, cofactor proteina S
! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori
specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa
– factor tisular, IXa – VIIIa, Xa – Va.

! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca


fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina →
anticoagulant prin activarea proteinei C.
6
FACTORII COAGULARII
2. Cofactori solubili:
• F V – proaccelerina
• F VIII – antihemofilic A procoagula
nti
• F von Willebrand – molecula carrier pt FVIII
• Proteina S – anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa
3. Factori de contact:
• F XI – activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii
de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara
• F XII - Hageman
Responsabili de activarea
• HMWK(kininogen) - Fitzgerald de contact a coagularii
• Prekalikreina- Fletcher
4. Cofactori celular asociati:
• Factorul tisular – TF (III, tromboplastina tisulara) → factor major de
initiere coagulare in asociere cu VIIa
5. Fibrinogenul (F I)
6. F XIII – stabilizator fibrina

7
FACTORI INHIBITORI / REGLATORI

• Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si


VIIa/TF
• Antitrombina III – ATIII- blocheaza situsurile active ale
trombinei, fact Xa si IXa
• Proteina C – sinteza hepatica, activata de complexul
trombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt
proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa
• Proteina S – sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in
reglarea coagularii
• Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala,
leaga α-trombina schimbandu-I specificitatea de substrat

8
CASCADA COAGULARII

HMWK

Ca

VIII
VIIIa

9
FIBRINOLIZA:
• Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiunea
sistemului fibrinolitic
• Enzima cheie: plasmina → forma activa a
plasminogenului eliberat de cel. endoteliale activate
• Activatorii plasminogenului
– endogeni: activatorul tisular → t-PA, activator tisular
urokinaza-like → u-PA
– exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)
– intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina

ACTIVATOR
PLASMINOG PLASMIN
I
EN A

FIBRIN PRODUSI DEGRADARE FIBRINA


A (PDF)
10
TULBURARI ALE HEMOSTAZEI
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (↓) -
TROMBOCITOPENII
↓PRODUCTIE:
Ereditare – Fanconi, trombocitopenia ereditara
Dobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze, etc
DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA:
Purpura trombotica trombocitopenica,
Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc
DISTRUGERE IMUNOLOGICA:
Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament
indusa, HIV, etc.
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (↑)- TROMBOCITOZE
PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferative
SECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute
sange, splenectomia, etc.

11
ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE-
TROMBOPATII

ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann


EREDITARE(deficit GP Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit GPIb/IX, V),
pseudoboala von Willebrand (defect GP Ib)
ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante
plachetare, etc
DOBANDITE: Uremie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative,
disproteinemii, etc
ANOMALII
VASCULARE
PURPURA NONPALPABILA – staza venoasa cronica, , purpura senila,
exces de glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etc

PURPURA PALPABILA – vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze,


hipersensibilitate medicamentoasa, etc)
-disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia
Waldenstrom, etc)
-Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)

12
ANOMALII ALE
COAGULARII
CONGENITALE:
SINTEZA DEFICITARA FACTORI
•hemofilia A (↓ F VIII), hemofilia B (↓ F IX), deficit ereditar de
protrombina, deficit ereditar F V – parahemofilia Owren, deficit F
VII, X, XI (hemofilia C), factori de contact
• afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
• boala von Willebrand – deficit F VIII
DOBANDITE:
•Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici

ANOMALII ALE
FIBRINOLIZEI
CID, hiperfibrinoliza

EXCES HEMOSTAZA

Tromboza, stari de hipercoagulabilitate

13
TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI (dupa
Teodorescu-Exarcu)

HEMOSTAZA PRIMARA REZISTENTA


VASCULARA

HEMOSTAZA SECUNDARA CONSUM TIMP


PROTROMBI SANGERAR
E
TROMBOPLASTINOFORMAR NA
COAGUL
EA ARE
T NR, FCT
TROMBINOFORMAREA QUICK
GLOBALA TROMBOCITE

FIBRINOFORMAREA T TROMBELASTOG
TROMBINA RAMA

TIMPUL RETRACTIA
CHEAGULUI
TROMBODINAMIC
FIBRINOLIZA LIZA CHEAGULUI
SANGUIN

14
EXPLORAREA GLOBALA A
HEMOSTAZEI
1. TIMPUL DE SANGERARE → TS
• METODA DUKE → dezinfectare lob ureche sau pulpa deget
inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie
de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii.
Normal = 2-4 minute
• METODA IVY → incizie pe fata anterioara a antebratului sub o
presiune constanta de 40 mm Hg obtinuta cu manson
tensiometru, cronometrare timp necesar hemostazei; incizie
standard greu de obtinut.
Normal = 4 – 10 minute
• Testul de toleranta a aspirinei – prelungeste TS la cei la limita;
discutabil

TS alungit orienteaza catre o vasculopatie,


trombocitopenie, alterare fct Tr (aspirina) si mai rar
catre o coagulopatie. 15
!
TS:
• reproductibilitate dificila, standardizare dificila

• este inconstant modificat in anomalii de vas

• scade usor odata cu inaintarea in varsta

• nu exista corelatii intre TS si pierderile de sange


intravisceral

• test primar de screening de ale carui limite trebuie sa


tinem cont

16
EXPLORAREA TIMPULUI VASCULO-
PLACHETAR
1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE
• –
PROBA VENTUZEI decompresiune a unei suprafete cutanate
cu ajutorul unei palnii de sticla sau ventuze conectate la o
pompa aspiratoare si manometru cu mercur→ se determina
momentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultat
al decompresiunii.
Rezistenta capilara normala → nu apar petesii pana la o
decompresiune de 20-25 mm Hg la adult, 30 mm Hg copil.

• PROBA RUMPELL-LEEDE – tensiometru aplicat deasupra cotului


si se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica si
cea diastolica timp de 5 minute.
Rezistenta capilara normala → nu apar petesii. Fragilitate capilara
cu atat mai mare cu cat numarul si intinderea petesiilor sunt
mai mari.
Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind de
integritatea morfologica si functionala a vasului dar si de
numarul si calitatea trombocitelor, proba ventuzei si Rumpell-
Leede sunt positive atat in vasculopatii cat si in afectiuni 17
2. EXPLORAREA PLACHETARA

• Numar trombocite → manual cu camera de numarat sau


automat
– N = 150 000 – 300 000/mm3; < 75 000/mm3 → mai
frecvent purpura
– Paraproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa,
plachete gigant pot genera falsa Tr-penie → necesara
numaratoare manuala

• Aspect morfologic → frotiu de sange recoltat pe


anticoagulant care nu impiedica agregarea, colorat May
Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, forma, formare
agregate
• Masurare volum plachetar (MPV) – este crescut in boli
asociate cu turnover plachetar crescut, scazut in cazul bolilor
cu productie scazuta de plachete.
– Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, 18
• Agregabilitatea plachetara →metode directe
(stimulare cu ADP) sau indirecte (ADP eliberat de plachete
in contact cu colagen, epinefrina) → studiul agregarii pe
lama sau cu agregometru (fotometru care masoara
transparenta plasmei dupa formarea agregatelor Tr in
produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)
• Aderarea plachetara → test Salzman=trecerea cu
debit constant a sangelui venos printr-o coloana de perle
de sticla si determinarea nr Tr inainte si dupa trecere
• PFA-100 (platelet function assay)- masoara timpul de
inchidere a unei aperturi intr- o membrana acoperita cu
colagen/ADP sau colagen/epinefrina – test in vitro pt functia
plachetara

19
• Activitatea cofactorului ristocetinic:
ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr
dependent de fact VIII si von Willebrand (FvW)
– Plasma de cercetat + ristocetina→ se urmareste clarificarea
amestecului in cuva de cercetat
– Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala von
Willebrand tip IIB (anomalie structural –functionala ce
intensifica proprietatile tromboaglutinante) si in pseudo-
boala von Willebrand (anomalie structurala receptor Tr pt
FvW ce ii creste afinitatea pt FvW).
• Dozarea FvW:
– Dozare nivel antigen vW – electroimunodifuzie, ELISA, latex-
immunoassay
– Analiza cofactorului ristocetinic
– Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza
bidimensionala 20
Activitatea cofactorului
ristocetinic si nivelul FvW in
hemostaza primara
Boala in Activitatea FvW
cauza CoF
B von W tip III Ristocetinic
↓↓ ↓↓↓
B von W tipIIB ↑↑↑ ↓ prin consum
B von W tip I, ↓ dg dificil, nivel
IIA FvW∼n
Pseudo-B von ↑↑↑ ↓ prin consum
W
Sd. Bernard ↓↓ N
Soulier

21
TIMP PLASMATIC - PROBA
UTILIZATA
Sange
recoltat pe Proba pacientului:
sodiu-citrat • plasma → contine
ca fibrinogen , saraca in
anticoagulant
trombocite
• ser → nu contine
Centrifugare fibrinogen
pt separare
Er, Tr, L si
plasma
plasm
a
Tr,
L
Er plasm
a

06/03/08 22
EXPLORAREA TIMPULUI
PLASMATIC
TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp
coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la
370; n=8 – 12 min. Evalueaza calea intrinseca,
sensibilitate scazuta.

TIMPUL HOWELL (TH) →timp coagulare plasma


decalcificata (recoltare pe sodiu citrat) dupa
recalcificare, la 370 → cronometrare timp
formare cheag fibrina
Evalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII
activat de supraf electronegativa a eprubetei
(1,10-2,10 min)→ nu deceleaza tulburari minore
coagulare
TESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH)
→ timp coagulare plasma oxalatata + dilutii
succesive heparina
- heparina creste sensibilitatea timpului de
coagulare plasma recalcificata provocand
dezechilibru factori coagulanti/anticoagulanti
Timpul de cefalina sau
de tromboplastina
partiala (PTT)
PTT
• exploreaza coagularea
aPTT
intrinseca + comuna
• timp recalcificare plasma
saraca in trombocite cu
suspensie cefalina
(tromboplastina partiala cu
actiune similara factorului III
plachetar)→ n=70-110 s
• valori normale in diateze
hemoragice de natura
plachetara (Tr este exclus din
test, plasma saraca)
• prelungire in deficit factori
tromboplastinici sau al 24
Timpul de tromboplastina partiala activata
(aPTT)
• cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata
expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta
fiind diferenta fata de PTT→n=40-60 s
APTT ↑– deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau
prezenta inhibitori
-aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac
anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in
reactie→ diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si
aPTT tinde sa scada
-aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-
2,5x timp referinta

25
EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII
I. TROMBOPLASTINOFORMAREA
Timp de consum de protrombina
(TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica
+plasma adsorbita sau fibrinogen → n= 30 sec
• investigheaza formarea protrombinazei pe
cale intrinseca

este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile


scazute sunt patologice
evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII
Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in
prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX,
XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta
tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.
Teste de corectie
• constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce contin
factorul considerat deficitar
•Reactivii folositi sunt:
•plasma normala proaspata – contine toti factorii (PN)
•plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu – contine F
VIII si XI (PAD)
•ser vechi – contine F XI si IX (SV)
•cefalina in suspensie (C) – daca se lucreaza T Howell, aici participa si
Tr eprube E1 E2 E3 E4
ta
Reactiv PN PAD SV C Deficit
de
Corecti factor
+ + - - VIII
a Hemofilia
A
testului
+ - + - IX
Hemofilia
B
+ + + - XI
Hemofilia
C
+/- - - + Fp3
Inhibitori
- - - - protromb
inaza
27
EXPLORAREA ETAPELOR
COAGULARII

28
II. TROMBINOFORMAREA
timpul Quick / timp
protrombina = plasma de
cercetat (citratata, fara Tr post
centrifugare la 2500 g, 15 min) + T QUICK VII
tromboplastina calcica → n= 11-15
sec.
• evalueaza factorii II, V, VII, X,
trombino, fibrinoformarea →cale
extrinseca
X
• ↑ - deficit II, V, VII, X, deficit vit
K, hipo/afibrinogenemii II
• INR= International Normalized V
Ratio protrombine time ratio
FIBRINOGE
(PTR)=timp protrombina N
> 1,5
pacient/timp martor (PTR =1- la n,
hiopcoagulabilitate
=1,5-2,5 la cei cu anticoagulante
INR=2-3 la subiecti sub
orale)
anticoagulant
•INR
< 2 –=risc
PTRtromboza
ISI
= 0,5-1,5 (ISI – 29
Testul Koller = vitamina K
parenteral la subiecti TQ ↑ +
determinare TQ
TQ normal → deficit aport
sau absorbtie vitamina K
TQ alungit → defect de
utilizare
Vit K
Timp Quick si timp partial
tromboplastina in paralel F II – protrombina
=Testul generarii +
cale extrinseca de F VII - proconvertina
tromboplastina:
intrinseca F IX- Christmas
(hemofilia B)
• plasma normala adsorbita (V, VIII, F X – Stuart Prower
XI, XII)
• ser normal (IX, X, XI, XII)
• plachete (factorul III lipoproteic) + Ca→
• 2 din reactivii de mai sus + 1 tromboplastina
componenta pacient → identificare 30
defect in ser, plasma, trombocit
Algoritm de diagnostic utilizand teste
de coagulabilitate globala
aPTT TQ (timp Deficit de
protrombina) factori
↑ N CALE
INTRINSECA
XII, XI, IX, VIII
N ↑ CALE
EXTRINSECA
VII
(parahemofilia
↑ ↑ CALE COMUNA
Alexander)
X, V, II, I
DEFICIT
MULTIPLU
(coagulopatie
dobandita)

31
Teste de diferentiere
T Quick alungit – pune problema de deficit de factor pe calea
extrinseca sau comuna → teste de diferentiere
Timpii de factori / activitate F – constau in refacerea
timpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce contin
exces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupus
deficitar.
Reactivi:
•plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4,
fosfat tricalcic, AlOH – contine VIII, XI si V
•Ser vechi (SV) – contine VII, X, IX, XI
•Plasma veche (PV) – contine F II, VII, X
•Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) – contine F II, V
•Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV

plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) +


tromboplastina → cheag in 15-
25 sec
11.Timp de F V:
32
plasma de cercetat + PV (II, VII, ) → cheag in 15-20
Teste de diferentiere (2)
3. Timp F VII si X:
Plasma de cercetat + PF (II, V) →
cheag in 30-40 sec
T QUICK

Valori crescute ale timpilor


= deficit al factorului respectiv

Timp Stypven
-Venin de vipera Russell
declanseaza coagularea de la F X,
suntand F VII
-Plasma cercetat + venin
vipera → cheag in 15 sec
T Stypven n → deficit VII
T Stypven alungit →
deficit X
33
III. FIBRINOFORMAREA
• timpul de trombina = timp
coagulare plasma oxalatata + exces
trombina= timp de conversie
fibrinogen→ fibrina
• ↑ - deficit sau exces (inhiba
timpul de reptilaza
activitatea trombinica) de fibrinogen;
reptilaza coaguleaza fibrinogen n cu anomalii fct.;
fibrinogenul si este inhibitori fmare fibrina: substante
insensibila la heparin-like (neoplazii), exces PDF
anticoagulanti
• plasma normala corecteaza TT in
↑ in prezenta inhibitori hipo si afibrinogenemii, partial in
polimerizare fibrina, fibrinoliza acuta
normal in caz
dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)
anticoagulanti
antitrombinici
↓ - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare
↑ - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc
• activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic
cheag>2 ore – normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII 34
Algoritm de diagnostic in investigarea
fibrino-formarii

FIBRINOGENEMIA TIMP TIMP DIAGNOSTIC


TROMBI REPTILA
↓ NA ↑ ZA ↑ HIPOFIBRINOGENEMI
E
N ↑ ↑ DISFIBRINOGENEMIE
N ↑ N ANTICOAGULANTI
CIRCULANTI

35
PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILOR
CIRCULANTI
• test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si
progresiv diluata
• inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat
activatorii
• daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt
decat plasma nediluata → posibila prezenta exces
anticoagulanti
• timpul de cefalina
adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu
anticoagulant circulant nu corecteaza timpul de cefalina
timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata
(crescut), amestec
normal=defect coagulare
crescut=anticoagulant circulant 36
TESTE SCREENING:
Numar trombocite
Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT
INR, timp protrombina/TQ
Timp trombina
Timp sangerare
Fibrinogen, dimeri

37
Retractia cheagului
• metoda de explorare a timpului trombodinamic
• investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de
activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de
numarul si functia trombocitelor
• recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade,
se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin
cantitatea de ser expulzat
• n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore

• varianta: apreciere retractie pe lama→ timpul necesar pt


aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange
• n=30 min

38
EVALUAREA FIBRINOLIZEI
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Plasminogen Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogeni: streptokinaza

Fibrina, fibrinogen

Plasmina

Fibrina, fibrinogen,
produsi degradare

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic


2. Evidentierea produsilor de degradare
fibrina

39
1. Timpul de liza a cheagului
euglobulinic- TLCE
• plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare prin
centrifugare la viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al
plasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea puterea
inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic → precipitare
fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex
activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului
tisular al plasminogenului)
• dizolvare precipitat in mediu tamponat
• coagulare prin adaos de trombina → cheag euglobulinic
• liza cheagului euglobulinic in 60 minute
• interpretare:
• TLCE ↓ - sindrom fibrinolitic – supraacut < 15 min,
acut 15-30 min, subacut 30-60 min
• nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic
primar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul
secundar (CID)
40
2. Evidentierea produsilor de
degradare fibrina-PDF
• PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode
obisnuite
• cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prin
scaderea degradarii si eliminarii lor
• reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex
acoperite cu Ac anti-fibrinogen
• daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta
intre monomeri si D-dimeri fibrina
• test cu Ac monoclonali → metoda dozare D-dimeri

• n: PDF – monomeri <10 mcg/ml; D-dimeri <250 mcg/ml

•Nivele crescute PDF:


•CID, fibrinoliza primara, ciroza hepatica (asociaza un grad de CID
dar si scaderea eliminare PDF), tumori solide, tromboza venoasa
periferica, TEP

41
Algoritm de interpretare valori
PDF
CID FIBRINOLIZA CIROZA TROMBOZA
PRIMARA HEPATICA, VENOASA
TUMORI PERIFERICA
SOLIDE,
LEUCEMII
PDF ↑↑ PDF↑↑ PDF↑ D-dimeri ↑
D-dimeri ↑↑ D-dimeri -- D-dimeri (nivele
detectabile
)

Diagnostic diferential CID –


fibrinoliza primara
TLCE TQ aPTT Tr T. FIBR PDF D
TRO INO dime
MBI GEN ri
NA
CID ↓↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓↓↓ ↑↑ ↓↓↓ ↑ ↑↑↑

FIBRI ↓↓↓↓ ↑↑ ↑↑ n ↑↑ ↓↓↓ ↑↑↑ n


NOLI
ZA
PRIM 42
ARA
CALE T CALE
INTRINSECA
Suprafata incarcata negativ (in Howell=1,1- EXTRINSECA
vitro-sticla, caolin, 2,1 min
dextransulfat) Factorul tisular
PK,
HMWK
XII XIIa VII VIIa- Ca
2+

XI XIa

TCP
Ca2+ (30”)
TENA PROTROMBIN
IX IXa ZA AZA
TQ/TP
Ca2+ X Xa Ca2+ (11-15
PL
“)
membranar PL
PTT, VIII VIIIa membranar
aPTT V Va
(40-60
“)

II IIa

T. I Ia
Trombina
T.
Reptilaza
(15 -20”)
MODEL CELULAR HEMOSTAZA
Activare
Tr
Activare X trombinaActivare V
Activare
CELULA TF+ VIII
Activare
TF, receptor pt XI
F VII
VII VIIa/TF cx
Activare
IX
X
II
IXa Xa
VIII Va IIa
a
XIa
Tr activat

ADP
adrenalin
a
Tromboplastina
intrinseca

44
TESTE SCREENING:
Numar trombocite
Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT
INR, timp protrombina/TQ
Timp trombina
Timp sangerare
Fibrinogen, dimeri
Retractia cheagului

45
PACIENT A
• TS = 4 min
• T Howell = 2, 10 min
• Test Rumpell-Leede ++++ ?
• TQ = 15 sec
• TCP = timp consum protrombina = 55 sec
• Retractia cheagului incepe la 30 min

PACIENT B
• TS = 15 min ?
• Tr= 300 000 / mm3 Mai sunt necesare alte
• T Rumpell- Leede +++ teste?
•TCP = 30 sec
• TQ = 15 sec
• retractia cheagului incepe la 4 ore
PACIENT C
• TS = 4 MIN
• T Rumpell-Leede negativ
• TCP = 22 sec
• TQ = 12 sec
•Retractia cheagului incepe la 30 min
• TCP in prezenta plasmei proaspete
normale = 60 sec
• TCP in prezenta plasmei adsorbite
= 60 sec
• TCP in prezenta serului normal = 22
sec
Trombocit ?
Factor al coagularii?

47
PACIENT D
• TS = 3 min
• t Rumpell-Leede
negativ
• TQ = 45 sec
• retractia cheagului
incepe la 30 min

Ce teste suplimentare aduc informatii


utile?

48
Pseudo-boala von Willebrand
Defect calitativ GPIb/IX → interactiune crescuta cu FvW
si consumul acestuia, scaderea conc plasmatice
• trombocitopenie usoara
• nivele usor reduse FvW si mult scazut nivelul de
multimeri FvW
• agregare la ristocetina – raspuns amplu la concentratii
joase de ristocetina (caracteristic)

Dg diferential: subtip IIb boala vW (necesita conc mari


ristocetina pt agregare)

49
Boala von Willebrand

tip Ag FvW Cofactor F VIII sangera


ristocetini
c
re
I ↓ ↓ Nivel Alungita
variabil sau
normala
IIa normal ↓↓ ↓ Alungita

IIb ↓ sau ↑ ↓ alungita


normal
IIc normal ↓ alungita

III Nedecelabi ↓↓↓ sau ↓↓↓ alungita


l in plasma absenta

50
Deficitul de F II - protrombina
• homozigoti – nivel F II = 50%, heterozigoti < 10%
• clinic: sangerari cutaneo-mucoase si tisulare, hemartroze
mai rar decat in hemofilii

Diagnostic diferential:
• aPTT, TQ alungite Similar deficitului de FV, FX
• timp de trombina – normal
• nivel antigenic si functional de protrombina
• activare protrombina cu varoiate veninuri de sarpe
(independent de FV)
Deficitul de F VII
• hemoragii similare hemofiliilor in caz de deficit sever
• aPTT normal, TQ alungit
• TQ corectat dupa adaos plasma normala (contine F VII) si nu dupa
plasma adsorbita (nu are F VII)
• determinare antigen F VII prin RIA
• test Koller – investigare deficit dobandit

51