Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A HEMOSTAZEI
1
DEFINITIE
• Etape:
– initiere → vas lezat: expunere colagen, activare trombocite
3
HEMOSTAZA PRIMARA
• timpul vascular
– vasoconstrictie reflexa → scade pierderea sange,
favorizeaza aderarea si agregarea trombocitelor
– vasodilatatie colaterale → irigatia zonei afectate
– endoteliul vascular
• rol in limitarea coagularii la locul injuriei → exprima
inhibitori ATIII, TFPI (inhibitor factor tisular) care
inactiveaza proteazele din vecinatatea endoteliului
normal
• inhiba agregarea plachetara
– depinde de calitatea vasului
• timpul plachetar
– reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea si
agregarea plachetara
– depinde de numarul si integritatea functionala a
trombocitelor 4
HEMOSTAZA SECUNDARA
5
FACTORII COAGULARII
7
FACTORI INHIBITORI / REGLATORI
8
CASCADA COAGULARII
HMWK
Ca
VIII
VIIIa
9
FIBRINOLIZA:
• Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiunea
sistemului fibrinolitic
• Enzima cheie: plasmina → forma activa a
plasminogenului eliberat de cel. endoteliale activate
• Activatorii plasminogenului
– endogeni: activatorul tisular → t-PA, activator tisular
urokinaza-like → u-PA
– exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)
– intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina
ACTIVATOR
PLASMINOG PLASMIN
I
EN A
11
ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE-
TROMBOPATII
12
ANOMALII ALE
COAGULARII
CONGENITALE:
SINTEZA DEFICITARA FACTORI
•hemofilia A (↓ F VIII), hemofilia B (↓ F IX), deficit ereditar de
protrombina, deficit ereditar F V – parahemofilia Owren, deficit F
VII, X, XI (hemofilia C), factori de contact
• afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
• boala von Willebrand – deficit F VIII
DOBANDITE:
•Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici
ANOMALII ALE
FIBRINOLIZEI
CID, hiperfibrinoliza
EXCES HEMOSTAZA
13
TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI (dupa
Teodorescu-Exarcu)
FIBRINOFORMAREA T TROMBELASTOG
TROMBINA RAMA
TIMPUL RETRACTIA
CHEAGULUI
TROMBODINAMIC
FIBRINOLIZA LIZA CHEAGULUI
SANGUIN
14
EXPLORAREA GLOBALA A
HEMOSTAZEI
1. TIMPUL DE SANGERARE → TS
• METODA DUKE → dezinfectare lob ureche sau pulpa deget
inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie
de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii.
Normal = 2-4 minute
• METODA IVY → incizie pe fata anterioara a antebratului sub o
presiune constanta de 40 mm Hg obtinuta cu manson
tensiometru, cronometrare timp necesar hemostazei; incizie
standard greu de obtinut.
Normal = 4 – 10 minute
• Testul de toleranta a aspirinei – prelungeste TS la cei la limita;
discutabil
16
EXPLORAREA TIMPULUI VASCULO-
PLACHETAR
1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE
• –
PROBA VENTUZEI decompresiune a unei suprafete cutanate
cu ajutorul unei palnii de sticla sau ventuze conectate la o
pompa aspiratoare si manometru cu mercur→ se determina
momentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultat
al decompresiunii.
Rezistenta capilara normala → nu apar petesii pana la o
decompresiune de 20-25 mm Hg la adult, 30 mm Hg copil.
19
• Activitatea cofactorului ristocetinic:
ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr
dependent de fact VIII si von Willebrand (FvW)
– Plasma de cercetat + ristocetina→ se urmareste clarificarea
amestecului in cuva de cercetat
– Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala von
Willebrand tip IIB (anomalie structural –functionala ce
intensifica proprietatile tromboaglutinante) si in pseudo-
boala von Willebrand (anomalie structurala receptor Tr pt
FvW ce ii creste afinitatea pt FvW).
• Dozarea FvW:
– Dozare nivel antigen vW – electroimunodifuzie, ELISA, latex-
immunoassay
– Analiza cofactorului ristocetinic
– Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza
bidimensionala 20
Activitatea cofactorului
ristocetinic si nivelul FvW in
hemostaza primara
Boala in Activitatea FvW
cauza CoF
B von W tip III Ristocetinic
↓↓ ↓↓↓
B von W tipIIB ↑↑↑ ↓ prin consum
B von W tip I, ↓ dg dificil, nivel
IIA FvW∼n
Pseudo-B von ↑↑↑ ↓ prin consum
W
Sd. Bernard ↓↓ N
Soulier
21
TIMP PLASMATIC - PROBA
UTILIZATA
Sange
recoltat pe Proba pacientului:
sodiu-citrat • plasma → contine
ca fibrinogen , saraca in
anticoagulant
trombocite
• ser → nu contine
Centrifugare fibrinogen
pt separare
Er, Tr, L si
plasma
plasm
a
Tr,
L
Er plasm
a
06/03/08 22
EXPLORAREA TIMPULUI
PLASMATIC
TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp
coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la
370; n=8 – 12 min. Evalueaza calea intrinseca,
sensibilitate scazuta.
25
EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII
I. TROMBOPLASTINOFORMAREA
Timp de consum de protrombina
(TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica
+plasma adsorbita sau fibrinogen → n= 30 sec
• investigheaza formarea protrombinazei pe
cale intrinseca
28
II. TROMBINOFORMAREA
timpul Quick / timp
protrombina = plasma de
cercetat (citratata, fara Tr post
centrifugare la 2500 g, 15 min) + T QUICK VII
tromboplastina calcica → n= 11-15
sec.
• evalueaza factorii II, V, VII, X,
trombino, fibrinoformarea →cale
extrinseca
X
• ↑ - deficit II, V, VII, X, deficit vit
K, hipo/afibrinogenemii II
• INR= International Normalized V
Ratio protrombine time ratio
FIBRINOGE
(PTR)=timp protrombina N
> 1,5
pacient/timp martor (PTR =1- la n,
hiopcoagulabilitate
=1,5-2,5 la cei cu anticoagulante
INR=2-3 la subiecti sub
orale)
anticoagulant
•INR
< 2 –=risc
PTRtromboza
ISI
= 0,5-1,5 (ISI – 29
Testul Koller = vitamina K
parenteral la subiecti TQ ↑ +
determinare TQ
TQ normal → deficit aport
sau absorbtie vitamina K
TQ alungit → defect de
utilizare
Vit K
Timp Quick si timp partial
tromboplastina in paralel F II – protrombina
=Testul generarii +
cale extrinseca de F VII - proconvertina
tromboplastina:
intrinseca F IX- Christmas
(hemofilia B)
• plasma normala adsorbita (V, VIII, F X – Stuart Prower
XI, XII)
• ser normal (IX, X, XI, XII)
• plachete (factorul III lipoproteic) + Ca→
• 2 din reactivii de mai sus + 1 tromboplastina
componenta pacient → identificare 30
defect in ser, plasma, trombocit
Algoritm de diagnostic utilizand teste
de coagulabilitate globala
aPTT TQ (timp Deficit de
protrombina) factori
↑ N CALE
INTRINSECA
XII, XI, IX, VIII
N ↑ CALE
EXTRINSECA
VII
(parahemofilia
↑ ↑ CALE COMUNA
Alexander)
X, V, II, I
DEFICIT
MULTIPLU
(coagulopatie
dobandita)
31
Teste de diferentiere
T Quick alungit – pune problema de deficit de factor pe calea
extrinseca sau comuna → teste de diferentiere
Timpii de factori / activitate F – constau in refacerea
timpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce contin
exces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupus
deficitar.
Reactivi:
•plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4,
fosfat tricalcic, AlOH – contine VIII, XI si V
•Ser vechi (SV) – contine VII, X, IX, XI
•Plasma veche (PV) – contine F II, VII, X
•Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) – contine F II, V
•Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV
Timp Stypven
-Venin de vipera Russell
declanseaza coagularea de la F X,
suntand F VII
-Plasma cercetat + venin
vipera → cheag in 15 sec
T Stypven n → deficit VII
T Stypven alungit →
deficit X
33
III. FIBRINOFORMAREA
• timpul de trombina = timp
coagulare plasma oxalatata + exces
trombina= timp de conversie
fibrinogen→ fibrina
• ↑ - deficit sau exces (inhiba
timpul de reptilaza
activitatea trombinica) de fibrinogen;
reptilaza coaguleaza fibrinogen n cu anomalii fct.;
fibrinogenul si este inhibitori fmare fibrina: substante
insensibila la heparin-like (neoplazii), exces PDF
anticoagulanti
• plasma normala corecteaza TT in
↑ in prezenta inhibitori hipo si afibrinogenemii, partial in
polimerizare fibrina, fibrinoliza acuta
normal in caz
dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)
anticoagulanti
antitrombinici
↓ - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare
↑ - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc
• activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic
cheag>2 ore – normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII 34
Algoritm de diagnostic in investigarea
fibrino-formarii
35
PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILOR
CIRCULANTI
• test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si
progresiv diluata
• inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat
activatorii
• daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt
decat plasma nediluata → posibila prezenta exces
anticoagulanti
• timpul de cefalina
adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu
anticoagulant circulant nu corecteaza timpul de cefalina
timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata
(crescut), amestec
normal=defect coagulare
crescut=anticoagulant circulant 36
TESTE SCREENING:
Numar trombocite
Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT
INR, timp protrombina/TQ
Timp trombina
Timp sangerare
Fibrinogen, dimeri
37
Retractia cheagului
• metoda de explorare a timpului trombodinamic
• investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de
activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de
numarul si functia trombocitelor
• recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade,
se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin
cantitatea de ser expulzat
• n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore
38
EVALUAREA FIBRINOLIZEI
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Plasminogen Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogeni: streptokinaza
Fibrina, fibrinogen
Plasmina
Fibrina, fibrinogen,
produsi degradare
39
1. Timpul de liza a cheagului
euglobulinic- TLCE
• plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare prin
centrifugare la viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al
plasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea puterea
inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic → precipitare
fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex
activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului
tisular al plasminogenului)
• dizolvare precipitat in mediu tamponat
• coagulare prin adaos de trombina → cheag euglobulinic
• liza cheagului euglobulinic in 60 minute
• interpretare:
• TLCE ↓ - sindrom fibrinolitic – supraacut < 15 min,
acut 15-30 min, subacut 30-60 min
• nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic
primar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul
secundar (CID)
40
2. Evidentierea produsilor de
degradare fibrina-PDF
• PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode
obisnuite
• cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prin
scaderea degradarii si eliminarii lor
• reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex
acoperite cu Ac anti-fibrinogen
• daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta
intre monomeri si D-dimeri fibrina
• test cu Ac monoclonali → metoda dozare D-dimeri
41
Algoritm de interpretare valori
PDF
CID FIBRINOLIZA CIROZA TROMBOZA
PRIMARA HEPATICA, VENOASA
TUMORI PERIFERICA
SOLIDE,
LEUCEMII
PDF ↑↑ PDF↑↑ PDF↑ D-dimeri ↑
D-dimeri ↑↑ D-dimeri -- D-dimeri (nivele
detectabile
)
XI XIa
TCP
Ca2+ (30”)
TENA PROTROMBIN
IX IXa ZA AZA
TQ/TP
Ca2+ X Xa Ca2+ (11-15
PL
“)
membranar PL
PTT, VIII VIIIa membranar
aPTT V Va
(40-60
“)
II IIa
T. I Ia
Trombina
T.
Reptilaza
(15 -20”)
MODEL CELULAR HEMOSTAZA
Activare
Tr
Activare X trombinaActivare V
Activare
CELULA TF+ VIII
Activare
TF, receptor pt XI
F VII
VII VIIa/TF cx
Activare
IX
X
II
IXa Xa
VIII Va IIa
a
XIa
Tr activat
ADP
adrenalin
a
Tromboplastina
intrinseca
44
TESTE SCREENING:
Numar trombocite
Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT
INR, timp protrombina/TQ
Timp trombina
Timp sangerare
Fibrinogen, dimeri
Retractia cheagului
45
PACIENT A
• TS = 4 min
• T Howell = 2, 10 min
• Test Rumpell-Leede ++++ ?
• TQ = 15 sec
• TCP = timp consum protrombina = 55 sec
• Retractia cheagului incepe la 30 min
PACIENT B
• TS = 15 min ?
• Tr= 300 000 / mm3 Mai sunt necesare alte
• T Rumpell- Leede +++ teste?
•TCP = 30 sec
• TQ = 15 sec
• retractia cheagului incepe la 4 ore
PACIENT C
• TS = 4 MIN
• T Rumpell-Leede negativ
• TCP = 22 sec
• TQ = 12 sec
•Retractia cheagului incepe la 30 min
• TCP in prezenta plasmei proaspete
normale = 60 sec
• TCP in prezenta plasmei adsorbite
= 60 sec
• TCP in prezenta serului normal = 22
sec
Trombocit ?
Factor al coagularii?
47
PACIENT D
• TS = 3 min
• t Rumpell-Leede
negativ
• TQ = 45 sec
• retractia cheagului
incepe la 30 min
48
Pseudo-boala von Willebrand
Defect calitativ GPIb/IX → interactiune crescuta cu FvW
si consumul acestuia, scaderea conc plasmatice
• trombocitopenie usoara
• nivele usor reduse FvW si mult scazut nivelul de
multimeri FvW
• agregare la ristocetina – raspuns amplu la concentratii
joase de ristocetina (caracteristic)
49
Boala von Willebrand
50
Deficitul de F II - protrombina
• homozigoti – nivel F II = 50%, heterozigoti < 10%
• clinic: sangerari cutaneo-mucoase si tisulare, hemartroze
mai rar decat in hemofilii
Diagnostic diferential:
• aPTT, TQ alungite Similar deficitului de FV, FX
• timp de trombina – normal
• nivel antigenic si functional de protrombina
• activare protrombina cu varoiate veninuri de sarpe
(independent de FV)
Deficitul de F VII
• hemoragii similare hemofiliilor in caz de deficit sever
• aPTT normal, TQ alungit
• TQ corectat dupa adaos plasma normala (contine F VII) si nu dupa
plasma adsorbita (nu are F VII)
• determinare antigen F VII prin RIA
• test Koller – investigare deficit dobandit
51