Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIE
Hemostaza spontanap mecanism major de aparare locala
-
oprire
sangerare post lezare vas mic / mijlociu proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular; implica activitatea combinata a factorilor vasculari, plachetari, factorii coagularii
Etape:
initiere p vas lezat: expunere colagen, activare trombocite amplificarep generare exploziva trombina in prezenta factor plachetar 3 formare dop fibrino-plachetar p scindare fibrinogen, polimerizare monomeri fibrina consolidare dop si disolutie dop p consolidare prin fact XIII, disolutie prin fibrinoliza
CLASIC:
hemostaza primara / timp vasculoplachetar p dop plachetar instabil hemostaza secundara / coagulare p dop fibrinoplachetar stabil
HEMOSTAZA PRIMARA
timpul vascular
vasoconstrictie reflexa p scade pierderea sange, favorizeaza aderarea si agregarea trombocitelor vasodilatatie colaterale p irigatia zonei afectate endoteliul vascular rol in limitarea coagularii la locul injuriei p exprima inhibitori ATIII, TFPI (inhibitor factor tisular) care inactiveaza proteazele din vecinatatea endoteliului normal inhiba agregarea plachetara depinde de calitatea vasului
timpul plachetar
reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea si agregarea plachetara depinde de numarul si integritatea functionala a trombocitelor
4
HEMOSTAZA SECUNDARA
Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina. Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetarp hemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii) ETAPE: TROMBOPLASTINOFORMAREA p tromboplastina activa completa = protrombinaza TROMBINOFORMAREA p trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina FIBRINOFORMAREA pmonomeri p polimeri fibrina
FACTORII COAGULARII
1. Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:
F II protrombina F VII - proconvertina procoagulanti F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S ! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va. ! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina p anticoagulant prin activarea proteinei C.
FACTORII COAGULARII
2. Cofactori solubili:
F V proaccelerina F VIII antihemofilic A F von Willebrand molecula carrier pt FVIII Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa
procoagulanti
3. Factori de contact:
F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara F XII - Hageman Responsabili de activarea de HMWK(kininogen) - Fitzgerald contact a coagularii Prekalikreina- Fletcher Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) p factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa
Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombinatrombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa
CASCADA COAGULARII
HMWK
Ca
VIII
VIIIa
FIBRINOLIZA:
Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiunea sistemului fibrinolitic Enzima cheie: plasmina p forma activa a plasminogenului eliberat de cel. endoteliale activate Activatorii plasminogenului
endogeni: activatorul tisular p t-PA, activator tisular urokinaza-like p uPA exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex) intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina
PLAS I GE
ACTIVAT RI
PLAS I A
FI RI A
PR
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (o)- TROMBOCITOZE PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferative SECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute sange, splenectomia, etc.
11
EREDITARE
ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia lanzmann (deficit P Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit PIb/IX, V), pseudoboala von Willebrand (defect P Ib) ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante plachetare, etc
DOBANDITE: remie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative, disproteinemii, etc ANOMALII VASCULARE PURPURA NONPALPABILA staza venoasa cronica, , purpura senila, exces de glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etc PURPURA PALPABILA vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze, hipersensibilitate medicamentoasa, etc) -disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia Waldenstrom, etc) -Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)
12
ANOMALII ALE COA ULARII CON ENITALE: SINTEZA DEFICITARA FACTORI hemofilia A (q F VIII), hemofilia B (q F IX), deficit ereditar de protrombina, deficit ereditar F V parahemofilia Owren, deficit F VII, X, XI (hemofilia C), factori de contact afibrinogenemia, hipofibrinogenemia boala von Willebrand deficit F VIII DOBANDITE: Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici ANOMALII ALE FIBRINOLIZEI CID, hiperfibrinoliza EXCES HEMOSTAZA Tromboza, stari de hipercoagulabilitate
13
CONSUM PROTROMBINA
TROMBELASTOGRAMA
14
Normal = 2-4 minute METODA IVY p incizie pe fata anterioara a antebratului sub o presiune constanta de 40 mm Hg obtinuta cu manson tensiometru, cronometrare timp necesar hemostazei; incizie standard greu de obtinut. Normal = 4 10 minute Testul de toleranta a aspirinei prelungeste TS la cei la limita; discutabil
TS alungit orienteaza catre o vasculopatie, trombocitopenie, alterare fct Tr (aspirina) si mai rar catre o coagulopatie.
2. NUMAR TROMBOCITE SI EXPLORARE FUNCTIONALA TROMBOCITE
15
!
TS:
reproductibilitate dificila, standardizare dificila este inconstant modificat in anomalii de vas scade usor odata cu inaintarea in varsta nu exista corelatii intre TS si pierderile de sange intravisceral test primar de screening de ale carui limite trebuie sa tinem cont
16
19
Dozarea FvW:
Dozare nivel antigen vW electroimunodifuzie, ELISA, latex-immunoassay Analiza cofactorului ristocetinic Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensionala Analiza activitatii de legare la colagen
20
FvW
qqq q prin consum
21
Proba pacientului: plasma p contine fibrinogen , saraca in trombocite ser p nu contine fibrinogen
8/7/2011
22
TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta. TIMPUL HOWELL (TH) ptimp coagulare plasma decalcificata (recoltare pe sodiu citrat) dupa recalcificare, la 370 p cronometrare timp formare cheag fibrina Evalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII activat de supraf electronegativa a eprubetei (1,10-2,10 min)p nu deceleaza tulburari minore coagulare TESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH) p timp coagulare plasma oxalatata + dilutii succesive heparina
TIMP HOWELL
- heparina creste sensibilitatea timpului de coagulare plasma recalcificata provocand dezechilibru factori coagulanti/anticoagulanti (dificultati tehnice) - indice coagulabilitate: IC= timp coagulare martor/timp coagulare plasma cercetat (0,8-1,2 p coagulabilitate normala) < hipocoagulabilitate; > hipercoagulabilitate
PTT aPTT
24
APTT o deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta
inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactiep diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp referinta
25
CONSUMUL DE PROTROMBINA
este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.
Teste de corectie
constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce contin factorul
considerat deficitar
Reactivii folositi sunt: plasma normala proaspata contine toti factorii (PN) plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu contine F VIII si XI (PAD) ser vechi contine F XI si IX (SV) cefalina in suspensie (C) daca se lucreaza T Howell, aici participa si Tr
eprubeta Reactiv Corectia testului
E1
PN
E2
PAD
E3
SV
E4
C Deficit de factor
+ + + +/-
+ + -
+ + -
+ -
VIII
Hemofilia A
IX
Hemofilia B
XI
Hemofilia C
Fp3
Inhibitori protrombina za 27
FACT V
FACT VII, X
FACT VII
FACT X
28
II. TROMBINOFORMAREA
T QUICK
VII
X II V
FIBRINOGEN
INR=2-3 la subiecti sub anticoagulant < 2 risc tromboza >3 risc hemoragie
29
+ Cap tromboplastina
30
TQ (timp protrombina) N
o
Deficit de factori
CALE INTRINSECA
31
Teste de diferentiere
T Quick alungit pune problema de deficit de factor pe calea extrinseca sau comuna p teste de diferentiere Timpii de factori / activitate F constau in refacerea timpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce contin exces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupus deficitar. Reactivi: plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4, fosfat tricalcic, AlOH contine VIII, XI si V Ser vechi (SV) contine VII, X, IX, XI Plasma veche (PV) contine F II, VII, X Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) contine F II, V 1. Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) + tromboplastina p cheag in 15-25 sec 2. Timp de F V: plasma de cercetat + PV (II, VII, ) p cheag in 15-20 sec
32
T QUIC
Timp Stypven
-Venin de vipera Russell declanseaza coagularea de la F X, suntand F VII -Plasma cercetat + venin vipera p cheag in 15 sec T Stypven n p deficit VII T Stypven alungit p deficit X
33
TI
TROMBI
III. FIBRINOFORMAREA timpul de trombina = timp coagulare plasma oxalatata + exces trombina= timp de conversie fibrinogenp fibrina
o - deficit sau exces (inhiba activitatea trombinica) de fibrinogen; fibrinogen n cu anomalii fct.; inhibitori fmare fibrina: substante heparin-like (neoplazii), exces PDF
FIBRINOFORMAREA
TIMP REPTIL Z
timpul de reptilaza
reptilaza coaguleaza fibrinogenul si este insensibila la anticoagulanti
o in prezenta inhibitori polimerizare fibrina, normal in caz anticoagulanti antitrombinici
TIMP TROMBINA
o o o
TIMP REPTILAZA
o o
DIAGNOSTIC
HIPOFIBRINOGENEMIE DISFIBRINOGENEMIE ANTICOAGULANTI CIRCULANTI
N N
35
PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILOR CIRCULANTI test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si progresiv diluata inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat activatorii daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt decat plasma nediluata p posibila prezenta exces anticoagulanti timpul de cefalina adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu anticoagulant circulant nu corecteaza timpul de cefalina timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata (crescut), amestec normal=defect coagulare crescut=anticoagulant circulant
36
TESTE SCREENING: Numar trombocite Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT INR, timp protrombina/TQ Timp trombina Timp sangerare Fibrinogen, dimeri
37
Retractia cheagului
metoda de explorare a timpului trombodinamic investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia trombocitelor recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore varianta: apreciere retractie pe lamap timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange n=30 min
38
EVALUAREA FIBRINOLIZEI
Extrinsec: t-PA, urokinaza Plasminogen Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein Exogeni: streptokinaza Fibrina, fibrinogen Plasmina Fibrina, fibrinogen, produsi degradare
39
viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al plasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea puterea inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic p precipitare fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al plasminogenului) dizolvare precipitat in mediu tamponat coagulare prin adaos de trombina p cheag euglobulinic liza cheagului euglobulinic in 60 minute interpretare: TLCE q - sindrom fibrinolitic supraacut < 15 min, acut 15-30 min, subacut 30-60 min nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic primar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul secundar (CID)
40
41
PDF oo D-dimeri oo
PDFoo D-dimeri --
PDFo D-dimeri
FIBRIN OGEN
qqq qqq
D dimeri
ooo
qq qqqq
oo oo
oo oo
qqqq
o ooo
42
CALE INTRINSECA
Suprafata incarcata negativ (in vitrosticla, caolin, dextransulfat) PK, HMWK
T Howell=1,12,1 min
CALE EXTRINSECA
Factorul tisular
XII
XIIa
VII
VIIa-
Ca2+
XI
XIa
Ca2+
IX IXa
TCP (30 )
TENAZA Ca2+ PL membranar X Xa PROTROMBINAZA Ca2+ PL membranar
TQ/TP (11-15 )
VIII
VIIIa V Va
II
IIa
Ia
trombina
CELULA TF+
TF, receptor pt F VII
VII
VIIa/TF cx
Activare IX X IXa VIIIa Xa Va II IIa
XIa
Tr activat
44
TESTE SCREENING: Numar trombocite Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT INR, timp protrombina/TQ Timp trombina Timp sangerare Fibrinogen, dimeri Retractia cheagului
45
PACIENT A
TS = 4 min T Howell = 2, 10 min Test Rumpell-Leede ++++ TQ = 15 sec TCP = timp consum protrombina = 55 sec Retractia cheagului incepe la 30 min ?
PACIENT B
TS = 15 min Tr= 300 000 / mm3 T Rumpell- Leede +++ TCP = 30 sec TQ = 15 sec retractia cheagului incepe la 4 ore ? Mai sunt necesare alte teste?
PACIENT C
TS = 4 MIN T Rumpell-Leede negativ TCP = 22 sec TQ = 12 sec Retractia cheagului incepe la 30 min TCP in prezenta plasmei proaspete normale = 60 sec TCP in prezenta plasmei adsorbite = 60 sec TCP in prezenta serului normal = 22 sec
47
PACIENT D
TS = 3 min t Rumpell-Leede negativ TQ = 45 sec retractia cheagului incepe la 30 min
48
49
Ag FvW
q
Cofactor ristocetinic
q qq
F VIII
Nivel variabil
q
sangerare
Alungita sau normala Alungita
normal
q sau normal
q q
qqq
50
Deficitul de F II - protrombina
homozigoti nivel F II = 50%, heterozigoti < 10% clinic: sangerari cutaneo-mucoase si tisulare, hemartroze mai rar decat in hemofilii Diagnostic diferential: aPTT, TQ alungite Similar deficitului de FV, FX timp de trombina normal nivel antigenic si functional de protrombina activare protrombina cu varoiate veninuri de sarpe (independent de FV)
Deficitul de F VII
hemoragii similare hemofiliilor in caz de deficit sever aPTT normal, TQ alungit TQ corectat dupa adaos plasma normala (contine F VII) si nu dupa plasma adsorbita (nu are F VII) determinare antigen F VII prin RIA test Koller investigare deficit dobandit
51