LP 01 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN

Semestrul II 2020-2021

EXPLORAREA AFEC IUNILOR SERIEI ERITROCITARE

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfâr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
1. Solicite investiga iile uzuale necesare formul rii diagnosticului de anemie.
2. Interpreteze modific rile de laborator caracteristice principalelor tipuri de anemii întâlnite în practic .
3. Enumere modific rile de morfologie eritrocitar prezente pe frotiul de sânge periferic în principalele tipuri
de anemii întâlnite în practic .
4. Precizeze indica iile efectu rii frotiului medular i s enumere principalele modific ri patologice prezente
la nivelul acestuia în cele mai frecvente forme de anemii.

Afec iunile seriei eritrocitare cuprind anemiile i policitemiile. În practica clinic , cel mai frecvent sunt întâlnite
anemiile.

ANEMIILE
Defini ie: anemiile reprezint condi ii patologice definite prin sc derea concentra iei de hemoglobin (Hb),
a hematocritului (Ht) i/sau a num rului de eritrocite sub valorile de referin .
Diagnosticul pozitiv: se bazeaz în principal pe examenul de laborator
Etapele diagnosticului:
Determinarea hemoleucogramei i studiul frotiului de sânge periferic pentru clasificarea morfologic
Determinarea reticulocitozei pentru clasificarea func ional
Studiul frotiului de sânge medular i investiga ii speciale pentru clasificarea etiopatogenic (descris
la curs).

I. HEMOLEUCOGRAMA
Hemoleucograma este un test screening de
baz , fiind primul pas în stabilirea statusului
hematologic.
Determinarea se face din sângele venos
(recoltat à jeun pe anticoagulant) cu ajutorul unor
analizoare automate.
Hemoleucograma complet cuprinde urm torii
parametri:
Hemoglobina (Hb)
Num rul de eritrocite (Nr. E)
Hematocritul (Ht)
Indicii eritrocitari: volumul eritrocitar mediu
(VEM), hemoglobina eritrocitar medie
(HEM), concentra ia medie a hemoglobinei
eritrocitare (CHEM)
Indicele de distribu ie eritrocitar (Red Cell
Distribution Width, RDW)
Num rul de leucocite i formula leucocitar
Num rul de trombocite i indicii trombocitari:
volumul trombocitar mediu (VTM) i indicele
de distribu ie trombocitar (Platelet Distribution
Width, PDW)
(Caracterizarea ultimilor 2 parametri nu constituie obiectivul acestei lucr ri).
A. Determinarea hemoglobinei (Hb)
Hb este principalul parametru utilizat în
stabilirea diagnosticului de anemie i a
gradului de severitate al acesteia, iar împreun
cu indicii eritrocitari i morfologia hematiilor pe
frotiul de sânge periferic permite clasificarea
morfologic a anemiilor.
Valori normale:
15,5 ± 2 g/dL la b rba i
14 ± 2 g/dL la femei
În func ie de valoarea Hb, se definesc urm toarele
grade de severitate ale unei anemii:
oar : Hb = 10 – 12 g/dL la F, respectiv 10-
13,5 g/dL la B
moderat : Hb = 8 – 10 g/dL
sever : Hb < 8 g/dL
B. Determinarea num rului de eritrocite
Num toarea eritrocitar reprezint testul de
baz pentru evaluarea eritropoiezei la nivelul
duvei osoase hematogene (MOH). Evaluarea
corect a masei de eritrocite a organismului poate
fi ob inut doar în corela ie cu hematocritul.
Num rul de eritrocite este influen at de
modific rile volumului plasmatic, reten ia
hidrosalin conducând la hemodilu ie, iar
deshidratarea la hemoconcentra ie.
Valori normale:
4,2 – 5,9 milioane/mm3 la b rba i
3,7 – 5,5 milioane/mm3 la femei
C. Determinarea hematocritului (Ht)
Ht sau raportul eritro-plasmatic m soar
raportul dintre volumul ocupat de eritrocite i
volumul sanguin total. Hematocritul depinde de
masa eritrocitar , volumul eritrocitar mediu i
volumul plasmatic. De obicei, atunci când hematiile
sunt de m rime normal , modific rile
hematocritului sunt concordante cu cele ale
num rului de eritrocite.
Valori normale:
47 ± 5 % la b rba i
42 ± 5 % la femei
Observa ie!
Estimarea rapid a Ht urmeaz „regula lui 3”: (Hb (g/dL) x 3
= Ht (%). Ex., dac Hb =10 g/dL x 3, atunci Ht = 30%.
De re inut!
În anemiile acute posthemoragice, num rul de
eritrocite i concentra ia de hemoglobin r mân
nemodificate în primele ore datorit pierderii
concomitente de plasm ; ele încep s scad pe
sur ce se produce corec ia deficitului volemic.
În anemiile cronice volumul sanguin este aproape
normal prin cre terea compensatorie a volumului
plasmatic, iar num rul de eritrocite i hematocritul
sunt de obicei sc zute.
Anemia relativ este o condi ie caracterizat prin
mas normal de eritrocite dar cu volum sanguin
crescut prin cre terea volumului plasmatic, care
poate fi: i) fiziologic (ex., în sarcin - când
concentra ia de Hb scade cu 2–3 g/dL i se poate
asocia o hipoproteinemie relativ pe fond de
hemodilu ie) sau ii) patologic (ex., dup perfuzii
intempestiv, insuficien cardiac , ciroz ).
D. Indicii eritrocitari
Sunt utiliza i pentru a aprecia dimensiunea i
înc rcarea cu hemoglobin a eritrocitelor, ceea ce
permite clasificarea morfologic a anemiilor. În
practic se determin urm torii indici eritrocitari:
1. Volumul eritrocitar mediu (VEM) -
reprezint volumul ocupat de un singur eritrocit.
Se exprim în femtolitri (fL) sau în m3.
VEM = Ht (%) x 10 / Nr. eritrocite (mil./mm3)
Valori normale: 80 – 100 fL
Modific ri patologice:
Sc derea VEM ( 80 fL) define te anemia
microcitar : ex., anemia feripriv , anemia
sideroblastic , talasemii, anemia din
inflama iile cronice persistente.
Cre terea VEM ( 100 fL) define te anemia
macrocitar care poate fi: megaloblastic -
anemia prin caren de vitamin B12 sau acid
folic) sau normoblastic - anemiile
hemolitice i posthemoragice severe (datorit
reticulocitozei), anemia din hepatopatii
cronice (!alcoolism), hipotiroidism.
Observa ie!
VEM normal (80 – 100 fL) în prezen a anemiei define te
anemia normocitar : ex., anemiile hemolitice i
posthemoragice u oare, din bolile inflamatorii cronice
(intestinale, reumatismale autoimune, IC, boala cronic de
rinichi).
2. Hemoglobina eritrocitar medie (HEM)
- este o m sur a con inutului mediu de
hemoglobin la nivelul unui eritrocit. Se exprim în
picograme (pg).
HEM = Hb (g/dL) x 10/Nr.eritrocite (mil./mm3)
Valori normale: 27 – 33 pg/E
3. Concentra ia medie a hemoglobinei
eritrocitare (CHEM) - soar concentra ia
medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite. Se
calculeaz ca raportul dintre cantitatea de Hb i
volumul de eritrocite.
CHEM = Hb (g/dL) x 100 / Ht (%)
Valori normale: 32 – 36 g/dL
Modific ri patologice ale HEM i CHEM:
Sc derea HEM ( 27 pg/E) i a CHEM ( 32 g/dL)
definesc anemia hipocrom i au drept etiologie
cauzele enumerate la anemia microcitar fiind
determinate de sc derea sintezei de Hb.
4. Indicele de distribu ie eritrocitar (Red
Cell Distribution Width, RDW) - este un
indice eritrocitar ce cuantific varia ia m rimii
(volumului) eritrocitelor, adic gradul de
anizocitoz . Se calculeaz sub forma unui
coeficient de varia ie cu ajutorul VEM i se exprim
procentual.
Valori normale: 11 – 15%
Modific ri patologice:
Cre terea RDW indic varia ii majore ale
dimensiunilor eritrocitelor i se interpreteaz
împreun cu valorile VEM:
cre terea RDW asociat cu sc derea
VEM (microcitoz ) sugereaz : anemie
feripriv , talasemie, anemie hemolitic
(datorit prezen ei schizocitelor)
cre terea RDW asociat cu cre terea
VEM (macrocitoz ) sugereaz : deficit de
folat sau de vitamina B12, afectare
hepatic , anemie hemolitic sau
posthemoragic (datorit cre terii
reticulocitelor care au talie mare)
cre terea RDW asociat cu VEM normal
sugereaz : deficit de fier, deficit de folat
sau de vitamina B12 - în fazele incipiente.
Observa ii!
Cre terea RDW poate apare precoce în deficitul de fier.
Sc derea RDW sub 10% indic o varia ie minim a
dimensiunii eritrocitelor i se poate întâlni atât în anemia
feripriv (majoritatea eritrocitelor sunt mici) cât i în anemiile
macrocitare (majoritatea eritrocitelor sunt mari).

II. FROTIUL DE SÂNGE PERIFERIC

În condi iile unor valori ale Hb sub 8 g/dL, se eviden ierea modific rilor de m rime, form i
recomand efectuarea frotiului de sânge periferic culoare ale eritrocitelor, precum i prezen a
colorat May-Grünwald-Giemsa ce permite incluziunilor eritrocitare (Tab.1).

Tabelul 1. Modific rile patologice ale hematiilor pe frotiul de sânge periferic.

Modificarea eritrocitului Descriere Cauze

Modific ri de M RIME sau ANIZOCITOZA
Microcitoz Eritrocite mature cu dimensiuni sub Anemia feripriv
valorile normale (VEM < 80 fL). Anemia sideroblastic
Microcitoza fiziologic nu dep te Talasemii
20% din totalul eritrocitelor.
Macrocitoz Eritrocite mature de talie mare (VEM >Anemii macrocitare/megalocitare
100 fL). Macrocitoza fiziologic nu Anemii hemolitice
dep te 20% din totalul eritrocitelor.
Hepatopatii cronice (mai ales din
alcoolism)
Megalocitoz Eritrocite mature de talie foarte mare Anemii megaloblastic prin caren de
(VEM >120 fL) B12 (anemia pernicioas Addison-
Biermer)
Modific ri de FORM sau POIKILOCITOZA (din Gr., poikilos = diferit)
Sferocite Eritrocite sferice Microsferocitoza ereditar
Drepanocite/hematii Eritrocite în form de „secer ” Drepanocitoza (siclemia, anemia
falciforme falciform )
 Modificarea eritrocitului Descriere Cauze
Acantocite („spur cells”) Eritrocite ce au pe suprafa a lor 3-5 Hepatopatii cronice (hepatite,ciroz )
spiculi mari Sindrom hepato-renal
Abetalipoproteinemie
Echinocite („burr cells”) Eritrocite ce au pe suprafa a lor Boala cronic de rinichi/uremie
numero i (10-15) spiculi mici i Hepatopatii cronice (ciroz )
regula i Anemii hemolitice
Eritrocite „în semn de tras la Eritrocite cu reparti ie particular a Hb Talasemiile severe
int ”/codocite în centru i la periferie între care se
afla o zona clar
Schizocite/schistocite Fragmente de eritrocite cu forme Anemii hemolitice, CID
neregulate (de triunghi, coif - ”helmet”)
Modific ri de CULOARE sau ANIZOCITOZA
Hipocromia Prezen a pe frotiu a eritrocitelor slab Anemia feripriv
înc rcate cu Hb, cu zona palid Anemia sideroblastic
central > 50% din diametrul celular Talasemii
(normal 30-45%)
Policromatofilia/policromazia Prezen a pe frotiu a eritrocitelor tinere, Prezen a lor în num r mare se
imature (reticulocite) ce apar ca întâlne te în:
macrocite colorate albastru-gri - anemiile hemolitice (! unde
(deoarece con in material nuclear reticulocitoza este regula)
rezidual) - fibroza sau infiltrarea tumoral a
MOH (nr. normal de reticulocite)
INCLUZIUNILE eritrocitare
Corpii Jolly Granula ii rotunde, dense, albastru Anemii megaloblastice
închis/violet ce reprezint condens ri Talasemii
de cromatin nuclear r mas în mod
patologic în eritrocit
Granula iile bazofile/ Granule mici, albastre sau violacei, Intoxica ia cu plumb (saturnism)
Puncta iile bazofile spândite pe toat suprafa a Talasemii
eritrocitului constituite din agregate
ribozomale
Inelele Cabot Forma iuni filiforme de culoare ro ie Anemii megaloblastice
purpurie ce reprezint resturi ale Anemii hemolitice severe
fusului mitotic neresorbit
Corpii Heinz Agregate intraeritrocitare de Hb Hemoglobinopatii
denaturat oxidativ Anemia prin deficit de glucoz 6-
fosfat-dehidrogenaz
MOH = m duva osoas hematogen , CID = coagularea intravascular diseminat

Clasificarea MORFOLOGIC a anemiilor

În func ie de valorile indicilor eritrocitari i de aspectul morfologic al eritrocitelor pe frotiul periferic, se
descriu 3 tipuri de anemii (Tab.2).

Tabelul 2. Clasificarea morfologic a anemiilor.

Morfologie Tipul anemiei Mecanismul de producere
Anemie microcitar i hipocrom Anemia feripriv Caren a de fier în organism
VEM, HEM i CHEM sc zute Anemia sideroblastic Sintez deficitar a hemului
hematii mici i palide pe frotiu Talasemii Sintez deficitar a lan urilor globinice

Anemie macrocitar i
normocrom
VEM are valori crescute
HEM i CHEM au valori
normale
hematii mari i f zona
palid central (prin
distribu ia uniform a Hb)
Anemie normocitar i
normocrom
VEM, HEM i CHEM au valori
normale
hematii normale pe frotiu, cu
zona palid central clasic
(distribu ia Hb la periferie)
Anemia din bolile/inflama iile
cronice severe
Anemia prin caren de vit. B 12
i acid folic
Anemiile hemolitice înso ite de
reticulocitoz
Anemiile din hepatopatiile
cronice (alcoolism)
Anemia posthemoragi acut
Anemia din inflama iile cronice
Anemia din boala cronic de
rinichi
Anemiile hemolitice
Anemia prin deficit medular (a.
aplastic /hipoplastic )
Sinteza deficitar a Hb prin
sechestrarea fierului în macrofage
Deficit de vitamina B12 i acid folic
Eritropoez crescut secundar hm.
Sechestrarea fierului în macrofage
Sc derea sintezei de eritropoietin
Eritropoez crescut secundar
distrugerii precoce a eritrocitelor
Eritropoez sc zut primar sau
secundar

III. DETERMINAREA NUM RULUI DE RETICULOCITE

Reticulocitele (Rt) sunt precursori eritrocitari Clasificarea FUNC IONAL a anemiilor:

elibera i în circula ie i a c ror determinare
ofer informa ii despre capacitatea MOH de a
produce eritrocite ca r spuns la anemie.
Determinarea num rului de reticulocite
permite:
Clasificarea func ional a anemiilor în:
regenerative i hipo-/aregenerative.
Monitorizarea r spunsului
tratamentul de substitu ie cu fier, acid
folic sau vitamina B12.
Evaluarea eritropoiezei dup
transplantul medular sau în tratamentul
cu eritropoietin (EPO).
Valori normale: 0,5 – 1,5% (% din nr. E )
De re inut!
În prezen a anemiei, % de Rt trebuie corectat la
num rul sc zut de eritrocite al pacientului:
% Rt corectat (Rtc)= %Rt x Ht pacientului / 45
(unde 45 = Ht normal)
Interpretare:
%Rtc 3% = anemie regenerativ
(eritropoiez eficient )
%Rtc < 3% = anemie hipo-/aregenerativ
(eritropoiez ineficient )
În func ie de num rul reticulocitelor care
reprezint indicatorul cel mai fidel al
eritropoezei medulare, anemiile pot fi:
Regenerative, înso ite de reticulocitoz
(cre terea num rului de reticulocite):
o anemiile hemolitice
o anemia posthemoragic acut (la 7
la zile de la episodul hemoragic acut)
o anemia feripriv (la 7 - 10 zile de la
instituirea tratamentului cu fier)
o anemia Biermer (la 7 - 14 zile de la
instituirea tratamentului cu vitamina
B12)
o boala cronic de rinichi dup
instituirea tratamentului cu EPO
Hipo-/aregenerative, înso ite de
reticulocitopenie (sc derea num rului de
reticulocite):
o anemiile prin deficitul medular al
eritropoezei (hipo-/aplastice)
o anemiile din bolile inflamatorii cronice
(ex., artrit reumatoid , boala Crohn)
o anemiile din boala cronic de rinichi
(BCR) anterior instituirii tratamentului
cu EPO recombinant
o anemiile caren iale (deficit de fier, vit.
B12, acid folic) anterior instituirii
tratamentului de substitu ie
 IV. STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
Frotiul medular se ob ine prin punc ie sternal
sau la nivelul crestei iliace posterioare cu
aspira ia con inutului medular.
A. INDICA IILE STUDIULUI FROTIULUI
MEDULAR
Evaluarea statusului celularit ii medulare:
hipocelularitate medular
hipercelularitate (hiperplazie sau
neoplazie) medular
Stabilirea raportului granulocito-eritroblastic:
normal: raportul dintre precursorii
granulocitari i precursorii eritrocitari = 3/1
egalizarea sau inversarea raportului:
hiperplazie eritrocitar (anemii hemolitice i
posthemoragice)
cre terea raportului: hipoplazie eritrocitar
(anemie aplastic ) sau hiperplazie
granulocitar (leucemii mieloide, reac ii
leucemoide)
Examinarea depozitelor medulare de fier din
siderobla ti i macrofage prin colora ia Perls
(cu albastru de Prusia):
normal: 20-60% siderobla ti
depozite sc zute: anemia feripriv
depozite crescute: anemia sideroblastic
Eviden ierea unei infiltr ri medulare cu celule
neoplazice (leucemii i metastaze medulare)
sau cu plasmocite (mielom multiplu).
V. INVESTIGA II SPECIALE ÎN PRINCIPALELE TIPURI DE ANEMII
A. METABOLISMUL FIERULUI
1. Sideremia: concentra ia de fier în plasm
Valori normale:
60 – 160 g/dL la b rba i
50 – 150 g/dL la femei
Valori sc zute: anemia feripriv
Valori crescute: anemie sideroblastic
2. Capacitatea total de legare a fierului
(CTLF): cantitatea de transferin circulant
Valori normale: 250 - 400 g/dL
Valori sc zute: anemia sideroblastic
B. MODIFIC RI PATOLOGICE
Hipocelularitatea medular : se întâlne te în
anemiile hipo-/aplastice fiind cauzat de
disfunc ia, supresia sau distruc ia celulelor
stem, având drept consecin sc derea
produc iei uneia sau a tuturor liniilor celulare
(pancitopenie). Etiologia hipocelularit ii
medulare este în 2/3 din cazuri idiopatic , în
restul cazurilor fiind incrimina i ca factori
etiologici: medicamentele (cloramfenicol,
citostatice etc.), radia iile, intoxica iile cu agen ii
chimici (benzen, insecticide), bolile autoimune.
Hipercelularitatea medular : semnific o
cre tere a celularit ii medulare datorat
hiperplaziei sau neoplaziei:
Hiperplazia medular poate fi :
o hiperplazie eritrocitar în condi iile
stimul rii eritropoiezei - pe fond de
hipoxie cronic sau a distruc iei
periferice crescute - în anemiile
hemolitice
o hiperplazie granulocitar - în infec iile
severe, persistente
o hiperplazie megakariocitar - în
distruc ia periferic de trombocite
Neoplazia medular survine în caz de
leucemii i metastaze osoase ale altor
cancere.
Valori crescute: anemia feripriv
3. Satura ia transferinei (SatT): raportul
sideremie / transferinemie.
Valori normale: 20 - 45%
Valori sc zute: anemia feripriv
Valori crescute: anemia sideroblastic
! Observa ie: Sc derea SaT sub 19% (asociat
cu CTLF crescut ) confirm prezen a deficitului
de fier al organismului cu o mai mare acurate e
decât sideremia.
4. Feritina seric : reprezint forma or
mobilizabil de stocare a fierului în organism i
care se coreleaz cu depozitele de fier ale
organismului. Feritina este principalul indicator
utilizat în evaluarea acestora, în absen a unei
afec iuni hepatice parenchimatoase ex., ciroz ,
carcinom hepatocelular, metastaze hepatice - care
sunt înso ite constant de un nivel crescut al feritinei
serice (corelat cu severitatea afect rii).
Valori normale:
30 – 300 g/L (ng/mL) la b rba i
15 – 200 g/L (ng/mL) la femei
Valori sc zute: anemia feripriv
Valori crescute: anemia sideroblastic
De re inut!
Sc derea feritinei sub 15 g/L indic prezen a
deficitului de fier al organismului (în absen a
inflama iei cronice). Feritina este îns o protein
de faz acut ale c rei valori cresc în afec iunile
inflamatorii cronice i în cele maligne precum i în
cazul leziunilor hepatice men ionate anterior, ceea
ce face ca nivelul s u seric s fie normal/u or
crescut chiar i prezen a deficitului de fier.

Diagnosticul diferen ial al anemiilor microcitare este prezentat în Tab.3.

Tabelul 3. Diagnosticul diferen ial al anemiilor microcitare.

Anemia Anemia Anemia din bolile
INVESTIGA IE Talasemii
feripriv sideroblastic cronice
Sideremia Sc zut Crescut Normal Sc zut
Feritina Sc zut Crescut Normal Normal sau crescut
CTLF Crescut Sc zut Normal Sc zut
Satura ia
Sc zut Crescut Normal Normal sau crescut
transferinei
Fierul medular Absent Prezent Prezent Prezent
Fierul în Prezent Sc zut sau absent
Absent Prezent
eritrobla ti Siderobla ti inelari

B. VITAMINA B12 I ACIDUL FOLIC

1. Dozarea vitaminei B12 serice
Valori normale: 160 – 925 ng/L
2. Dozarea acidului folic seric
Valori normale: 4 – 18 g/L
3. Dozarea metaboli ilor: homocistein (HCY)
i acid metil-malonic
În caren a de vitamin B12 ambii metaboli i
cresc propor ional cu severitatea deficitului
vitaminic.
În caren a de acid folic doar nivelul seric al
homocisteinei este crescut.
4. Anticorpii anti-factor intrinsec
Sunt prezen i în ser la cca. 60% din pacien ii
cu anemie pernicioas (Addison-Biermer)
determinat de deficitul factorului intrinsec (FI).
5. Evaluarea absorb iei vit. B12 - abandonat
Testul Schilling a fost testul clasic utilizat în trecut pentru
eviden ierea indirect a deficitului de FI prin cuantificarea
sc derii absorb iei vitaminei B12. Testul consta în 2 p i:
Partea I:
se administra oral pacientului à jeun 1 g vitamina B12
marcat radioactiv cu Co58
se injecta i.m. 1.000 g vitamina B12 nemarcat pentru a
satura proteinele transportoare ale vitaminei B12 i a
favoriza eliminarea sa urinar
se determina eliminarea urinar a vitaminei B12 marcate
din urina/24 de ore
Interpretare:
normal, se excret peste 8-10% din doza
radioactiv administrat
în caz de anemie prin caren de vitamina B12
eliminarea urinar scade sub 8%
Partea a II-a:
Se repeta partea I dup administrarea oral de FI.
Interpretare:
dac excre ia se normalizeaz , se pune
diagnosticul de anemie pernicioas
 dac excre ia urinar a vitaminei B12 marcate
mânea în continuare anormal , cel mai probabil
este vorba de afectarea ileonului terminal sau de
proliferare bacterian crescut .
C. EVIDEN IEREA HEMOLIZEI
PATOLOGICE
Anemiile hemolitice se caracterizeaz prin
cre terea distruc iei eritrocitare (sc derea
duratei de via a eritrocitelor) responsabil de
hiperplazie medular compensatorie pe seria
eritrocitar i reticulocitoz (Tab. 4).
Hemoliza extravascular este frecvent , se
desf oar la nivelul macrofagelor tisulare
din splin , ficat (denumire veche, sistemul
reticulo-endotelial, SRE), duv (MOH) i
prezint urm toarele caracteristici:
cre terea nivelului seric al bilirubinei
neconjugate (indirecte) - icter hemolitic
care nu apare în urin - icter acoluric
cre terea oar a nivelului seric al lactat-
dehidrogenazei (LDH).
Hemoliza intravascular este rar i se
caracterizeaz prin:
prezen a de Hb liber în plasm =
hemoglobinemie (parte din Hb liber este
oxidat sub form de methemoglobin ,
care va disocia în hem i globin )
prezen a de Hb liber în urin =
hemoglobinurie
prezen a de hemosiderin în urin =
hemosiderinurie
sc derea nivelului seric al haptoglobinei
cu rol de legare a Hb libere (secundar
fagocit rii complexului haptoglobin -Hb de
tre macrofagele SRE)
sc derea hemopexinei serice (proteina
care fixeaz hemul)
methemalbuminemie (format prin
legarea hemului oxidat de albumin în
condi iile sc derii hemopexinei)
cre terea marcat a nivelului seric al
lactat-dehidrogenazei (LDH) datorit lizei
eritrocitare în torentul sanguin.
D. ELECTROFOREZA hemoglobinei
Este folosit în diagnosticul hemoglobino-
patiilor pentru identificarea hemoglobinelor cu
structur /func ie anormal sau prezente în
cantitate crescut :
HbS prezent în siclemie
HbF i HbA2 crescute în beta-talasemie

Tabelul 4. Diagnosticul de laborator al hemolizei.

Parametrii de laborator Extravascular Intravascular
HEMATOLOGIC
Frotiul de sânge periferic Policromatofilie Policromatofilie
Num rul de reticulocite Crescut Crescut
Frotiul medular Hiperplazie eritrocitar Hiperplazie eritrocitar
PLASM /SER
Bilirubin neconjugat (indirect ) Mult crescut Crescut
Haptoglobin Normal / Sc zut Foarte sc zut / Absent
Hemoglobin Normal / u or crescut Foarte crescut
Lactat-dehidrogenaz (LDH) U or crescut Foarte crescut
URIN
Bilirubin Absent Absent
Hemosiderin Absent Prezent
Hemoglobin Absent Prezent (în cazuri severe)

E. TESTUL COOMBS proprietatea serului antiglobulinic (care con ine

Se utilizeaz în diagnosticul anemiilor anticorpi prepara i pe iepure prin injectare de
imunohemolitice în care are loc hemoliz globulin uman ) de a aglutina eritrocitele pe
precoce determinat de anticorpii suprafa a c rora sunt prezen i anticorpii anti-
antieritrocitari. Acest test are la baz eritrocitari.
Exist 2 variante: Testul Coombs indirect: identific anticorpii
Testul Coombs direct: identific anticorpii antieritrocitari liberi din ser, care reac ioneaz
antieritrocitari fixa i pe eritrocite. Se bazeaz împotriva eritrocitelor.
pe proprietatea unui ser polivalent (anti-IgG,
anti-IgM) de a aglutina eritrocitele pacientului,
dac acestea sunt acoperite de anticorpi.

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

1. Care dintre urm toarele anemii sunt A. Anemia aplastic

microcitare hipocrome? B. Anemia prin deficit de acid folic
A. Anemia feripriv C. Anemia posthemoragic acut
B. Anemia sideroblastic D. Anemia hemolitic
C. Anemia aplastic E. Anemia sideroblastic
D. Talasemia
E. Anemia prin caren de B12 7. Testul Coombs se utilizeaz în diagnosticul:
A. Anemiei feriprive
2. Termenul ce define te modific rile de B. Anemiei pernicioase
rime ale eritrocitelor este: C. Anemiei aplastice
A. Anizocitoza D. Anemiei drepanocitare
B. Hipocromia E. Anemiilor imunohemolitice
C. Anizocromia
D. Policromatofilia 8. Termenul care define te modific rile de
E. Poikilocitoza form ale eritrocitelor este:
A. Anizocitoza
3. În ce tipuri de anemie se modific ELFO Hb? B. Anizocromia
A. Anemie pernicioas C. Poikilocitoza
B. Talasemie D. Microcitoza
C. Anemie aplastic E. Policromatofilia
D. Microsferocitoz
E. Siclemie 9. Monitorizarea r spunsului unei anemii la
tratamentul de substitu ie cu fier, acid folic sau
4. În care dintre urm toarele apare vitamin B12 se face cu ajutorul:
reticulocitoza? A. Hematocritului
A. Tratamentul cu Fe în anemia feripriv B. Feritinei serice
B. Tratamentul cu vit. B12 în anemia pernicioas C. Metaboli ilor (homocistein , acid metil-malonic)
C. Anemia aplastic D. Num rului de reticulocite
D. Anemia din inflama iile cronice E. Frotiului medular
E. Anemia din boala cronic de rinichi
10. Ce caracteristic prezint frotiul medular în
5. În ce tip de anemie anticorpii anti-factor anemiile hemolitice?
intrinsec sunt pozitivi? A. Hiperplazie pe seria granulocitar
A. Anemia prin deficit de acid folic B. Hiperplazie pe seria eritrocitar
B. Anemia aplastic C. Hiperplazie megakariocitar
C. Anemia feripriv D. Hipocelularitatea seriei eritrocitare
D. Anemia pernicioas E. Pancitopenie
E. Talasemia

6. Care dintre urm toarele anemii sunt

normocitare normocrome?
 STUDIU DE CAZ

1. O femeie în vârst de 28 de ani se prezint la controlul medical, acuzând dispnee, palpita ii i astenie
progresiv , accentuate în ultimele 3 s pt mâni. Din antecedentele personale, re inem c a prezentat
menoragii relativ abundente în ultimele 4 luni.
Hemoleucograma:
Nr. Leucocite = 6 500 / L (mm3)
Nr. Eritrocite = 3 mil./mm3
Hb = 9 g/dL
Ht = 30%
VEM = 68 fL
HEM = 25 pg
CHEM = 30 g/dL
Nr.Trombocite = 160 000/mm3 (V.N. = 150 000 - 400 000/mm3)

Ce diagnostic(e) intr în discu ie?

Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.

……………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...………………

2. O femeie în vârst de 59 de ani se prezint la medic pentru astenie progresiv , iritabilitate, sc derea
apetitului i dificult i la mers. Frotiul de sânge periferic relev : macrocitoz i neutrofile
hipersegmentate.
Hemoleucograma:
Nr. Leucocite = 3 500 / L
Nr. Eritrocite = 2,12 mil. /mm3
Hb = 7,5 g/dL
Ht = 22%
VEM = 110 fL
HEM = 33 pg
CHEM = 35 g/dL
Nr.Trombocite = 105 000 /mm3

Ce diagnostic(e) intr în discu ie?

Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………
 LP 02 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN
Semestrul II 2020-2021

EXPLORAREA AFEC IUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
1. Cunoasc i interpreteze modific rile cantitative ale seriei leucocitare.
2. Solicite investiga iile necesare formul rii diagnosticului leucemiilor acute i cronice.
3. Discute diagnosticul diferen ial al leucemiilor acute i cronice.
4. Solicite investiga iile necesare formul rii diagnosticului limfoamelor i al neoplasmelor limfo-plasmocitare.

Modific rile cantitative (ale num rului) i calitative (ale func iei) elementelor seriei leucocitare se întâlnesc
într-o varietate de afec iuni hematologice (în principal, hemopatii maligne) dar i în infec ii, st ri inflamatorii
(acute i cronice), boli metabolice i endocrine. Datorit faptului c leucocitele pot fi afectate de un num r
semnificativ de maladii, investiga ia de rutin a tuturor pacien ilor include num toarea leucocitelor urmat -
atunci când exist indica ii - de studiul frotiului de sânge periferic.

I. NUM TOAREA LEUCOCITELOR

Num toarea leucocitelor se face în cadrul hemoleucogramei cu ajutorul unor analizoare automate prin
metoda citometriei în flux (dependent de volumul celular, gradul de segmentare a nucleului i densitatea
granula iilor citoplasmatice). Valorile normale se reg sesc în Tab.1.
Tabelul 1. Leucograma normal .
Valori normale (x 109/L) Valori normale (%)

Nr total de leucocite = 4 000 – 11 000/mm3 4 11

Neutrofile (Ne) segmentate (NeS) 2 7,2 20 72
Neutrofile nesegmentate (NeNS) 0,1 0,3 1 3
Eozinofile (Eo) 0,04 0,4 0,4 4

Bazofile (Ba) 0,01 0,1 0,1 1

Limfocite (Ly) 1,5 4 15 40

Monocite (Mo) 0,2 0,8 2 8

II. FROTIUL DE SÂNGE PERIFERIC

Examenul frotiului de sânge periferic ofer
informa ii cu privire la morfologia elelmentelor
figurate ale seriei leucocitare. În func ie de
morfologia lor, pe frotiu pot fi identificate % tipuri
de leucocite mature circulante:
granulocite neutrofile (polimorfonucleare)
granulocite eozinofile
granulocite bazofile
limfocite
monocite
Prezen a pe frotiul de sânge periferic a celulelor
imature (prezente în mod normal strict la nivel
medular) este considerat patologic (Tab.2).
 Tabelul 2. Modific rile leucocitelor pe frotiul de sânge periferic.
Anomalie
Neutrofile
hipersegmentate
Bla ti (mielobla ti,
limfobla ti, monobla ti,
promielocite atipice)
Corpii Auer
Umbrele nucleare
Gumprecht
Plasmocite
Limfocite atipice (limfocite Celule mari (asem toare monocitelor Mononucleoza infec ioas
T reactive, celule
Downey)
Celule p roase (”hairy
cells”)
Devierea la stânga a
formulei leucocitare
Descriere Cauze
Nucleul are mai mult de 5 lobi Anemii megaloblastice, sdr.
mielodisplazice, infec ii cronice
Aspect variabil Leucemia mieloid acut
! Prezen a lor în sângele periferic este Leucemia limfoid acut
întotdeauna patologic
Incluziuni sub forma unor bastona e Leucemia mieloid acut
azurofile în citoplasma mielobla tilor & (promielocitar ) - patognomonici
promielocitelor (rezultate prin fuziunea ! Sunt absen i în leucemia limfoid
granula iilor primare azurofile) i a c ror acut
prezen denot prognostic prost
Limfocite lezate la întinderea frotiului pe Leucemia limfoid cronic
lam (semn de fragilitate celular )
Celule cu citoplasm intens bazofil , Mielom multiplu (plasmocitom)
vacuolar i nucleu excentric cu Infec ii bacteriene i virale cronice
cromatina cu aspect în „spi e de roat ” (ex, pulmonare)
Alergii, hipersensibiliz ri, imuniz ri
(condi ii cu gamaglobuline serice
crescute)
Mononucleoz infec ioas
Colagenoze
sau celulelor imature), cu nucleu oval i Infec ii virale (hepatit A, rubeol ,
citoplasm abundent cu multiple rujeol , varicel , SIDA) sau uneori,
granula ii azurofile - patologic peste 10% postvaccinare
din totalul limfocitelor. Dup transfuzii multiple
Pot fi prezente în propor ie de pân la Reac ii alergice, boli autoimune
10% la persoanele s toase Infec ii cronice cu germeni
intracelulari (tuberculoz , sifilis,
toxoplasmoz )
Celule mononucleare, gri/albastru- Leucemia cu celule ”p roase” (”hairy
deschis, cu margini neregulate (dantelate, cell leukemia”) - un subtip de
zdren uite), nucleu mare cu cromatin fin leucemie limfoid cronic
(sunt limfocite B maligne)
Prezen a excesiv a leucocitelor imature - Reac ia leucemoid
neutrofilele nesegmentate (NeNS) i/sau Leucemia mieloid cronic
a precursorilor granulocitelor - mai ales
formele intermediare: mielocite i
metamielocite, în sângele periferic

III. CLASIFICAREA AFEC IUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

Afec iuni non-maligne Afec iuni maligne

Modific ri cantitative: alterarea nr de celule Afec iuni mieloproliferative
o Leucocitoze Afec iuni limfoproliferative
o Leucopenii
Modific ri calitative: alterarea func iei celulare
(în principal, a chemotaxiei i fagocitozei)
 IV. AFEC IUNILE LEUCOCITARE NON-MALIGNE
A. LEUCOCITOZELE
Defini ie: cre terea num rului de leucocite
peste 11 000/mm3.
1. Neutrofilia
Fiziologic prin mobilizarea neutrofilelor din
compartimentul vascular marginal (periferic)
cu trecerea în cel circulant în:
Sarcin (trim. III)
Temperaturi extreme
Eliberarea crescut de catecolamine (stres
acut, efort fizic intens, interven ii chirurgicale)
Patologic :
Prin cre terea eliber rii celulelor din
rezervele medulare cu cre terea num rului
de NeNS 10% i devierea la stânga a
formulei leucocitare în:
o Arsuri, postoperator
o Inflama ii acute: apendicit , infarct
miocardic acut, AVC ischemic, atac de
gut , glomerulonefrit acut (GNA)
o Infec ii bacteriene acute (coci, bacili):
ex, pneumonie franc lobar
o Hemoragii acute
o Corticoterapie
o Sindrom Cushing
Prin hiperplazie medular pe seria
granulocitar în:
o Inflama ii cronice în puseu de acutizare:
colagenoze, artrite
o Infec ii bacteriene cronice
o Boli endocrine sau metabolice
decompensate: hipertiroidism, ceto-
acidoz , gut , uremie, ciroz
o Afec iuni mieloproliferative: leucemia
mieloid cronic (LMC), policitemia vera
o Preeclampsie
o Postsplenectomie
Reac ia LEUCEMOID
Defini ie: cre terea marcat i persistent a
num rului de leucocite între 30.000 - 50.000/mm 3
(valori sugestive pentru leucemie) dar reversibil
dup tratarea condi iei de baz
Cauze: este o leucocitoz reactiv reversibil
(reac ie de ap rare) datorat :
infec iilor bacteriene severe: meningit ,
tuberculoz , pneumonie
necrozelor de organ (colon)
efectelor secundare medicamentoase
(corticoizi, factori de cre tere etc.)
Caracteristici:
cre terea se realizeaz pe seama
neutrofilelor mature & apari iei în periferie a
elementelor intermediare - mielocite,
metamielocite i tinere - promielocite, rar
mielobla ti, ale seriei granulocitare (prezente
normal doar în m duv )
fosfataza alcalin (FAL) leucocitar este
crescut (prezent normal în neutrofilele
mature)
nivelul seric al vit. B12 este normal sau
or crescut
absen a cromozomului Philadelphia (Ph1,
cromozomul 22 scurt)
Aceste criterii sunt utilizate pentru a diferen ia
reac ia leucemoid de leucemia mieloid cronic
(LMC) unde:
exist o proliferare malign a precursorilor
seriei liniei mieloide (granulocitare) la nivel
medular
FAL este foarte sc zut sau absent
nivelul seric al vit. B12 este mult crescut
prezen a cromozomul Philadelphia în
95% din cazuri
Observa ie !
Determinarea activit ii FAL (calcularea unui indice/scor FAL)
este utilizat i pentru diagnosticul diferen ial al altor hemopatii
maligne.
Valori crescute: policitemia vera, mielofibroza, leucemia cu
celule p roase („hairy”), precum i în fazele de remisiune ale
LMC (unde FAL poate fi normal sau crescut )
Valori sc zute: sindroamele mielodisplazice, policitemiile
secundare.
2. Eozinofilia
Cauze:
Afec iuni alergice:
o Rinita i astm bron ic alergic, urticarie
o Reac iile alergice medicamentoase
= principala cauz la pacien ii spitaliza i
Afec iuni parazitare: trichineloza, giardioza
(lambliaza), infesta ii cu helmin i
Afec iuni maligne: LMC, limfom Hodgkin,
tumori metastazate/necrozate
Afec iuni endocrine: boala Addison cu
hipocorticism (prin eliberarea eozinofilelor de
la nivelul ggl. limfatici pe fondul sc derii
cortizolului)
Sindroamele hipereozinofilice: sdr. Loeffler
3. Bazofilia 10% din totalul limfocitelor este sugestiv
Cauze: pentru diagnostic.
Afec iuni alergice: astm bron ic extrinsec, Manifest ri clinice: febr , faringit , adenopatii,
urticarie, oc anafilactic hepato-/splenomegalie
Afec iuni maligne: LMC, policitemia vera, Diagnostic paraclinic:
mielofibroza (NU i în reac iile leucemoide) limfo-monocitoz în hemoleucogram
Inflama ii cronice: colit ulcerativ , poliartrit prezen a limfocitelor atipice (celule Downey)
reumatoid pe frotiul de sânge periferic
pozitivarea testelor de eviden iere a
4. Limfocitoza anticorpilor heterofili (Ac anti-VEB capabili s
Cauze: aglutineze eritrocitele altei specii), titrul maxim
Infec ii virale acute: mononucleoz atingându-se la 2-5 s pt mâni de la debutul
infec ioas , hepatitele virale, tuse convulsiv , simptomatologiei (testul Paul-Bunell, testul
parotidit epidemic Monospot)
Infec ii bacteriene cronice: TBC, sifilis prezen a în ser de anticorpi orienta i fa de
Afec iuni maligne: leucemie limfoid cronic antigenii virali: VCA-IgG, VCA-IgM (VCA-Viral
(LLC), limfoame cu desc rcare periferic Capsid Antigen) i EBNA-IgG (EBNA-
Afec iuni endocrine: insuficien cortico- Ebstein-Barr Nuclear Antigen) - se determin
suprarenal , tireotoxicoz când Ac heterofili sunt absen i
posibil, hepatocitoliz cu cre terea
5. Monocitoza transaminazelor (ASAT, ALAT)
Cauze:
Infec ii:
o Virale acute: mononucleoza infec ioas B. LEUCOPENIILE
o Bacteriene cronice: TBC, endocardita
bacterian subacut , bruceloz Defini ie: sc derea num rului de leucocite
Inflama ii cronice granulomatoase: sub 4 000/mm3.
sarcoidoza, boala Crohn
Afec iuni maligne: leucemiile acute 1. Neutropenia
monocitare i mielomonocitare, LMC, Defini ie: sc derea neutrofilelor < 1 500/mm3 i
neoplasme de sân, ovar, rinichi, digestive care este întotdeauna patologic .
Agranulocitoza este sc derea granulocitelor <
MONONUCLEOZA INFEC IOAS 500/mm3 în sângele periferic i se asociaz cu
Defini ie: afec iune limfoproliferativ benign risc crescut de deces prin infec ii bacteriene i
produs de infec ia cu virusul Epstein-Barr fungice severe.
(VEB), cu transmitere pe cale oral prin saliva Cauze:
infectat (“boala s rutului”) i care afecteaz Sc derea produc iei medulare:
adolescen ii i adul ii tineri. o Afec iuni ereditare: neutropenia
Consecin ele infec iei virale: familial sau ciclic (rare)
Infectarea limfocitelor B (la nivelul esutului o Afec iuni dobândite: a. aplastic ,
oro-faringian) cu 3 consecin e: infiltrarea m duvei hematogene
o distrugerea limfocitelor B infectate (leucemii, tumori metastazate, boli
o incorporarea virusului (persisten a granulomatoase), postradioterapie
infec iei) - risc de recuren e o Indus medicamentos: chimioterapia
o proliferarea limfocitelor B & anticanceroas cu agen i alkilan i i
transformarea în plasmocite i produc ia antimetaboli i ce induc supresie
de anticorpi heterofili cu rol diagnostic medular neutropenia este asociat
Activarea limfocitelor T citotoxice i a cu anemie i trombocitopenie
celulelor NK de c tre antigen (la nivelul ggl. o Hematopoiez ineficient : anemiile
limfatici i a splinei) cu apari ia de limfocite megaloblastice
atipice - limfocite reactive de dimensiuni Cre terea distruc iei i/sau utiliz rii
mari cu citoplasm abundent bazofil periferice:
(„ballerina skirt”) în sângele periferic - peste o Mediat imun prin formare de autoAc
antineutrofile: bolile autoimune (LES)
 o Afec iuni asociate cu splenomegalie o Post-radioterapie sau indus
(sechestrarea splenic & distruc ia medicamentos (citostatice)
neutrofilelor): sarcoidoz , sindrom Felty o Boli maligne: aplazii medulare
(caracterizat prin triada: artrit Cre terea distruc iei: SIDA, boli autoimune
reumatoid + splenomegalie + (LES)
neutropenie) Sechestrarea la nivelul ggl. limfatici: excesul
o Consum exagerat în: infec ii bacteriene de hormoni corticosteroizi
(septicemii, febr tifoid , TBC miliar )
sau fungice severe 3. Eozinopenia
Cre terea ader rii i deplasarea din Cauze:
compartimentul circulant în cel periferic Excesul de h. corticosteroizi (administrare
în ocul septic (pentru c endotoxinele terapeutic sau sindrom Cushing - prin
bacteriene activeaz moleculele de sechestrarea eozinofilelor la nivelul ggl.
adeziune). limfatici)
Manifest ri clinice: determinate de sc derea St ri de stres: interven ii chirurgicale, oc,
fagocitozei (infec ii, ulcera ii ale mucoaselor, risc arsuri, traumatisme
de septicemie)
4. Monocitopenia
2. Limfopenia Cauze:
Cauze: Excesul de h. corticosteroizi (administrare
a) Acut : infarct miocardic acut, septicemii, terapeutic sau sindrom Cushing)
pneumonii, stress Anemii aplastice
b) Cronic : Leucemii acute
Sc derea produc iei:
o Imunodeficien e B, T i mixte

V. AFEC IUNILE LEUCOCITARE MALIGNE

A. AFEC IUNILE MIELOPROLIFERATIVE Trombocitemia

N sau N
esen ial
Defini ie: afec iuni clonale dobândite ale celulei Mielofibroza
N, , , N,
stem pluripotente caracterizate prin modific ri primar
cantitative i calitative variabile ale tuturor LMC - leucemia mieloid cronic
elementelor figurate apar inând seriilor
Observa ie! Atât sindroamele mielodisplazice cât i
leucocitar , eritrocitar i trombocitar .
neoplasmele mieloproliferative pot evolua spre
Clasificare:
leucemie mieloid acut (LMA).
Leucemia mieloid acut (LMA)
Sindroamele mielodisplazice
Neoplasmele mieloproliferative:
o Leucemia mieloid cronic (LMC) B. AFEC IUNILE LIMFOPROLIFERATIVE
o Policitemia vera
1. Leucemiile limfoide acut i cronic
o Trombocitemia/trombocitoza esen ial
2. Limfoamele
o Mielofibroza primar
3. Neoplasmele limfo-plasmocitare
Diagnosticul de laborator al neoplasmelor
mieloproliferative este prezentat în Tab. 3. În continuare vor fi prezentate distinct, cele mai
frecvente hemopatii maligne, leucemiile i
limfoamele, cu toate c separarea acestora este
Tabelul 3. Diagnosticul diferen ial al neoplasmelor uneori dificil în practica clinic (ceea ce a
mieloproliferative. condus la noua clasificare OMS cumulativ
Nr. L Nr. E/Ht Nr. Tr. pentru ambele patologii) iar la final neoplasmele
LMC N N sau limfo-plasmocitare.
Policitemia
N sau N sau
vera
1. LEUCEMIILE
Defini ie: proliferarea anarhic a precursorilor
seriei leucocitare (granulocite i limfocite) la
nivelul m duvei hematogene cu desc rcarea lor
în circula ia periferic i invadarea variabil a
esuturilor/organelor.
Clasificare:
Dup debut i evolu ia clinic :
o Leucemii acute (LA)
o Leucemii cronice (LC)
Dup tipul celular care prolifereaz :
o Leucemii granulocitare (mieloide)
o Leucemii limfocitare (limfoide)
Dup num rul de celule desc rcate în
sângele periferic:
o Forme hiperleucemice: leucocitoz
> 50.000/mm3 i prezen a celulelor
blastice (atipice) în periferie
o Forme leucemice: leucocitoz > ales cu bacterii Gram (-), ulcera ii ale
20.000/mm3 i prezen a celulelor blastice
(atipice) în periferie
o Forme subleucemice: leucocitoz între
7.000 – 20.000/mm3 i prezen a celulelor
blastice (atipice) în periferie
o Forme aleucemice: num r normal de
leucocite i absen a bla tilor în periferie.
Diagnosticul paraclinic:
Hemoleucograma: leucocitoz (cu excep ia
formelor aleucemice)
Diagnosticul morfologic:
Frotiul de sânge periferic: num r
crescut de celule imature în
leucemiile acute sau de leucocite
mature în leucemiile cronice
Examenul frotiului medular: hiper-
celularitatea medular i identificarea
celulelor maligne.
Diagnosticul molecular:
Citometria în flux (flow-cytometry):
permite imunofenotiparea celulelor
maligne, respectiv eviden ierea cu
ajutorul anticorpilor monoclonali a
expresiei antigenelor de suprafa
(„cluster of differentiation”, CD)
caracteristice leucocitelor maligne.
Este obligatorie actual atât în scop
diagnostic cât i terapeutic.
Diagnosticul genotipic:
Testele citogenetice: relev anomalii
ale cariotipului (dele ii, transloca ii,
inversiuni), fiind i ele obligatorii atât
pentru rolul diagnostic cât i cel
prognostic.
a) Leucemiile ACUTE
Caracteristici:
Debut brusc, evolu ie rapid
Proliferare crescut a formelor celulare
imature, blastice - precursorii seriilor
mieloid sau limfoid la nivel medular cu
blocarea diferen ierii i a matur rii
celulare.
Infiltrarea rapid a m duvei cu suprimarea
hematopoiezei i apari ia insuficien ei
medulare manifestat la nivelul sângelui
periferic prin pancitopenie cu triada clasic
a leucemiilor acute:
o anemie rapid instalat i cu evolu ie
progresiv , responsabil de astenia
sever
o granulocitopenie responsabil de
sindromul infec ios (infec ii recurente, mai
mucoaselor, febr )
o trombocitopenie responsabil de
sindromul hemoragipar (purpur cutanat ,
gingivoragii, epistaxis).
Clasificare:
Clasificarea actual OMS a leucemiilor acute ia
în considerare, în principal, anomaliile citogenetice
i a înlocuit în practica clinic clasificarea ini ial
French-American-British (FAB) bazat pe
caracteristicile morfologice ale celulelor
leucemice. Cu toate acestea, în literatura de
specialitate se face în continuare referin la
subtipurile descrise de clasificarea FAB pentru
leucemiile acute, motiv pentru care vor fi prezentate
succint în continuare.
i) Leucemia mieloid acut (LMA)
Defini ie: form de leucemie acut caracterizat
prin proliferarea malign a precursorilor seriei
mieloide (granulocitare) în m duva osoas .
Clasificarea OMS - identific o singur clas :
Leucemia mieloid acut cu anomalii genetice
ce au rol decisiv în prognosticul LMA:
transloca ia t(8;21) are prognostic favorabil
transloca ia t(15;17) este caracteristic
leucemiei acute promielocitare care are 2
caracteristici principale:
o se complic frecvent cu CID
o spunde favorabil la terapia non-
citostatic cu doze mari de vitamin A
(acid retinoic)
Clasificarea FAB identific 8 subtipuri de LMA:
M0 - leucemia acut mieloblastic cu
diferen iere minim
 M1 - leucemia acut mieloblastic f
matura ie
M2 - leucemia acut mieloblastic cu
matura ie
M3 - leucemia acut promielocitar
M4 - leucemia acut mielo-monocitar
M5 - leucemia acut monocitar
M6 - eritroleucemia
M7 - leucemia acut megakariocitar
Diagnostic de laborator:
Frotiul de sânge periferic eviden iaz
hiatusul leucemic prezen a excesiv în
sângele periferic a bla tilor al turi de un
num r progresiv redus de elemente mature,
elementele intermediare (mielocite i
metamielocite) care sunt prezente constant
în periferie în leucemia mieloid cronic
Frotiul medular eviden iaz un num r
crescut > 20% de mielobla ti i un num r
sc zut de celule mature
ii) Leucemia limfoid acut (LLA)
Defini ie: cea mai frecvent form de patologie
malign în copil rie, caracterizat prin
proliferarea malign a precursorilor seriei
limfocitare în m duva osoas i în esuturile
limfoide.
Clasificarea OMS:
Leucemia limfoblastic cu celule B (80 %
din cazuri sunt cu celule precursoare ale
liniei B i au cel mai bun prognostic,
vindecare fiind estimat la 2/3 din cazuri)
Leucemia limfoblastic cu celule T
Clasificarea FAB identific 3 subtipuri de LLA:
L1: limfobla ti mici f markeri de suprafa
pentru liniile B sau T (celule nule); frecvent
la copii i are prognosticul cel mai bun
L2: limfobla ti mari cu markerii de suprafa
ai limfocitelor T; frecvent la adul i i are
prognostic rezervat
L3: limfobla ti cu markerii de suprafa ai
limfocitelor B; rar , este forma leucemic a
limfomului Burkitt, cu prognosticul cel mai
sever.
Diagnostic de laborator:
Frotiul medular eviden iaz un num r
crescut > 20% de limfobla ti.
Observa ie!
Pe lâng investiga iile necesare pentru confirmarea
diagnosticului de leucemie acut se recomand
efectuarea unor analize suplimentare în vederea
orient rii ulterioare a tratamentului:
o Acidul uric
o Evaluarea func iei renale i hepatice
o Evaluarea func iei cardiace - în cazul
recomand rii unor chimioterapice cu poten ial
cardiotoxic - ex. doxorubicina
o Identificarea posibilei infec ii concomitente cu
HIV, virusul hepatitei B sau C
o Analiza lichidului cefalorahidian în cazul tuturor
pacien ilor cu LLA datorit riscului mare de
afectare a sistemului nervos central
o Investigarea coagul rii în special în cazul
leucemiei acute promielocitare, pentru
evaluarea prezen ei CID
o Tipizarea HLA - pentru situa iile în care se are în
vedere transplantul medular.
b) Leucemiile CRONICE
Caracteristici:
Debut insidios cu transpira ii i febr ,
sc dere în greutate (ca urmare a cre terii
ratei metabolice) i splenomegalie
manifestat prin disconfort abdominal
(sa ietate precoce prin compresiunea
stomacului)
Evolu ie mai lent datorit unei infiltr ri
progresive a m duvei osoase cu celule
maligne; prognosticul depinde de tipul celular
Proliferare crescut a formelor mature, bine
diferen iate (tipul celular poate fi identificat).
i) Leucemia limfoid cronic (LLC)
Defini ie: cre terea prolifer rii limfocitelor
mature.
Diagnostic de laborator:
Hemoleucograma: leucocitoz între 15 000 -
200 000/mm3 cu limfocitoz i neutropenie
Frotiul de sânge periferic eviden iaz
limfocite bine diferen iate cu caracteristicile
morfologice ale limfocitelor B mature care
prolifereaz în 95% din cazuri (doar în 5%
din cazuri prolifereaz limfocitele T) i umbre
nucleare Gumprecht (leucocite fragile ce se
rup la întinderea frotiului)
Pe frotiul medular, m duva apare infiltrat cu
limfocite mici (metaplazie monomorf ),
limfobla tii fiind 20%.
ii) Leucemia mieloid cronic (LMC)
Defini ie: cre terea prolifer rii leucocitelor
mature, bine diferen iate.
Diagnosticul de laborator - depinde de faza
evolutiv :
a) Faza cronic (de proliferare a elementelor
mature):
o Hemoleucograma:
 leucocitoz între 15 000 - 500 000/mm3
cu bazofilie i eozinofilie)
num rul de trombocite poate fi normal
sau crescut (trombocitoz )
o Frotiul de sânge periferic eviden iaz
cre terea marcat a granulocitelor cu
prezen a tuturor elementelor seriei mieloide
în periferie, în principal a formelor
intermediare (mielocite i metamielocite)
o Frotiul medular relev :
hipercelularitate marcat cu
proliferarea precursorilor seriei
granulocitare i a megakariocitelor
(afec iune mieloproliferativ )
prezen a cromozomului Philadelphia
la peste 95% din cazuri
mielobla ti < 10%
o Sc derea/absen a FAL leucocitare (la
nivelul granulocitelor maligne)
o Cre terea nivelului seric al vitaminei B12
b) Faza accelerat :
o Apari ia de noi anomalii citogenetice
o Leucocitoz i bazofilie agravate
o Anemie i trombocitopenie progresive
o Hiperuricemie cu risc de gut i Biopsia ganglionar
calculoz renal
o La nivel medular, mielobla ti între 10%
- 19%
c) Faza acut (de proliferare a elementelor
imature):
o Cre terea num rului de bla ti în
duva osoas i în sângele periferic
> 20% („criza blastic ”)
2. LIMFOAMELE
Defini ie: limfoamele sunt tumori solide ale
esutului limforeticular (prolifer ri neoplazice ale
celulelor rezidente în esuturile limfatice), de
regul prezen a celulelor maligne în sângele
periferic la debutul bolii.
Clasificare ini ial au fost recunoscute dou
tipuri majore de limfoame:
limfomul Hodgkin (LH)
limfomul non-Hodgkin (LNH)
Actualmente, distinc ia dintre leucemii-limfoame
a devenit mai pu in evident deoarece
numeroase limfoame se asociaz cu desc rcare
în periferice (faza leucemic ), ceea ce a condus
la denumirea lor colectiv cu termenul
neoplasme limfoide.
Clasificarea actual OMS a neoplasmelor
limfoide pe baza elementelor de diagnostic
morfologic, imunofenotipic, citogenetic i clinic,
cuprinde 5 mari grupuri:
Neoplasme cu celule B imature
Neoplasme cu celule B mature
Neoplasme cu celule T imature
Neoplasme cu celule T mature i celule
natural killer (NK)
Limfomul Hodgkin.
Primele 4 entit i corespund clasific rii anterioare
de limfoame non-Hodgkin. Aceast clasificare
urm re te gruparea limfoamelor în func ie de
tipul celulei de origine a neoplaziei i cuprinde
pentru fiecare grup mai multe subtipuri în func ie
de caracteristicile fenotipice, morfologice i
citogenetice.
Investiga iile diagnostice în LIMFOAME
Examenul sângelui periferic
o Scop: diagnostic pozitiv i diferen ial
(excluderea unei prolifer ri reactive i a
altor afec iuni).
o Include: hemoleucograma complet ,
teste func ionale hepatice i renale,
acidul uric, calcemia i fosfatemia, VSH,
LDH.
o Scop: permite diagnosticul de
certitudine.
o Biopsia presupune recoltarea unui
fragment dintr-un ganglion limfatic
modificat (biopsie incizional ) sau
recoltarea întregului ganglion (biopsie
excizional ). Examenul histopatologic
eviden iaz tipul morfologic (în func ie de
gradul alter rii arhitecturii ganglionare) i
tipul citologic (în func ie de celulele
maligne care prolifereaz ). Testele
imunohistochimice la nivelul biopsiei sunt
utile pentru precizarea tipului de limfom.
Citometria în flux: permite
imunofenotiparea leucocitelor din fragmentul
de biopsie recoltat , fiind obligatorie pentru
stabilirea subtipului de limfom i respectiv,
alegerea conduitei terapeutice.
Testele citogenetice completeaz
diagnosticul molecular cu eviden ierea
anomaliilor cromozomiale.
Punc ia-biopsie medular
o Scop: este efectuat în vederea
diagnosticului i ulterior, pentru a
monitoriza progresiunea bolii. Examenul
frotiului medular permite diferen ierea
între o leucemie acut i un limfom.
Dac în m duv sunt peste 20% bla ti,
diagnosticul cel mai probabil este acela
 de leucemie acut . Particularit ile
morfologice permit diagnosticul tipului de
leucemie.
Investiga ii imagistice:
o Radiografia de torace: permite
vizualizarea adenopatiilor mediastinale
în LH si pentru LNH cu debut
mediastinal.
o Computer tomografia (CT) sau
PET/CT: este investiga ia imagistic
de elec ie ce permite diagnosticul i
stadializarea bolii Hodgkin.
o Alte investiga ii: rezonan a magnetic
nuclear (RMN), limfangiografia.
3. NEOPLASMELE LIMFO-
PLASMOCITARE
Defini ie: afec iuni caracterizate prin apari ia în
ser a unor proteine patologice, non-func ionale –
paraproteine - de unde i numele de
paraproteinemii, absente în serul normal i care
produse de c tre o clon de plasmocite maligne
determinând apari ia pe ELFO a unei benzi unice
denumite band M (monoclonal ) - de unde i
numele lor de gamapatii monoclonale.
Mielomul multiplu
Mielomul multiplu este un neoplasm
plasmocitar (plasmocitom) unde paraproteinele
sunt cel mai frecvent din clasele IgG sau IgA.
Diagnosticul de laborator i paraclinic al
mielomului multiplu presupune:
Laborator:
Hemoleucograma pentru a determina
anemia, trombocitopenia sau leucopenia
Proteinemia: proteinele totale sunt normale
sau crescute
Determinarea lan urilor u oare libere în ser
ale Ig: kappa i lambda (cu calcularea
raportului lor)
Electroforeza proteinelor serice: eviden iaz
proteina patologic (paraprotein ) sub
forma benzii M
Electroforeza proteinelor serice cu
imunofixare: eviden iaz subtipul de Ig
patologic - IgG (55%), IgA (20%) i rar,
IgM sau IgD i sc derea Ig normale
(„paralizie imun ”, cu risc crescut de infec ii)
Electroforeza proteinelor urinare este rar
utilizat în prezent (în condi iile identific rii
lan urilor u oare în plasm ). Permitea
identificarea paraproteinuriei Bence-Jones
ce const în eliminarea urinar de lan uri
oare ale imunoglobulinelor (k sau l) cu
nefropatie tubular . Istoric, aceast protein
a fost identificat pe baza termolabilit ii
(formeaz un precipitat când urina este
înc lzit la 50 – 60 C care dispare total sau
par ial când temperatura se apropie de
punctul de fierbere i reapare la r cire).
Beta-2 microglobulina seric : este evaluat
în scop prognostic, fiind un marker de
activitate a bolii (indic turnover celular
crescut) i de afectare renal iar valorile
serice mari au fost asociate cu o rat
sc zut de supravie uire
LDH seric: rol prognostic, nivelul crescut în
momentul diagnosticului este asociat cu
sc derea ratei de supavie uire
Creatinina: necesar pentru a defini
severitatea afect rii renale
Calciul seric: hipercalcemie pe fond de
osteoliz
VSH: crescut pe fond de hipervâscozitate.
Examenul MOH (punc ia-biopsie medular ):
Biopsia medular este obligatorie pentru
diagnostic permite eviden ierea pe frotiul
medular a plasmocitelor mielomatoase (în
imunohistochimie) precum i calculul
procentului de plasmocite citometrie în flux)
din aspirat (normal sub 10%) - în mielom, de
regul , peste 30% din celularitate (10
60%)
Analiza citogenetic a m duvei osoase
(tehnica FISH) necesar pentru
stadializare i prognostic.
Examenele imagistice:
CT, PET/CT sau RMN eviden iaz prezen a
zonelor de osteoliz ( 5 mm) la nivelul
coloanei vertebrale, oaselor lungi, craniului,
coastelor - secundar infiltr rii medulare i
cre terii activit ii osteoclastice.
! Observa ie: Producerea de paraproteine se
întâlne te i în afec iunile limfoproliferative de tipul:
LLC, limfoamelor non-Hodgkin cu celule B,
precum i într-o form particular de limfom limfo-
plasmocitar denumit macroglobulinemie
Waldenstrom (în aceasta din urm paraproteinele
secretate apar in clasei IgM).
 VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

1. Care dintre urm toarele pot fi cauze de

limfocitoz ? 7. Care dintre urm toarele sunt caracteristici
A. Infec ia bacterian acut ale leucemiilor cronice?
B. Infec ia bacterian cronic A. Debutul insidios
C. Infec ia viral acut B. Prognosticul dependent de tipul celular
D. LLA C. Cre terea prolifer rii formelor imature, blastice
E. LLC D. Infiltrarea rapid a m duvei hematogene
E. Num rul crescut de bla ti ( 20%) pe frotiul de
2. Care dintre urm toarele sunt modific ri ale sânge periferic
formulei leucocitare în reac iile alergice?
A. Neutrofilie 8. Ce poate decela ELFO seric cu imunofixare
B. Neutropenie cel mai frecvent în plasmocitom?
C. Limfocitoza A. Paraproteine din clasa IgM
D. Eozinofilie B. Paraproteine din clasa IgG
E. Bazofilie C. Paraproteine din clasa IgA
D. Prezen a lan urilor grele i
3. În care dintre urm toarele este prezent E. Prezen a proteinei Bence Jones
cromozomul Philadelphia în peste 95% din
cazuri? 9. Care dintre urm toarele sunt caracteristici
A. LMC ale reac iei leucemoide?
B. LLC A. FAL foarte sc zut
C. LMA B. Leucocitoz reactiv
D. LLA C. Proliferare malign a precursorilor granulocitari
E. Limfomul Burkitt D. Absen a cromozomului Philadelphia
E. Nivel seric al vitaminei B12 mult crescut
4. Pentru ce tip de leucemie este tipic apari ia
hiatusului leucemic? 10. Care dintre urm toarele modific ri ale
A. LMA formulei leucocitare apar în infec iile
B. LLA bacteriene cronice?
C. LMC A. Limfocitoza
D. LLC B. Limfopenia
E. Niciuna din variante C. Neutrofilia
D. Eozinofilia
5. Care investiga ie este necesar pentru E. Bazofilia
diagnosticul de certitudine în limfoame?
A. Frotiul de sânge periferic
B. Frotiul medular
C. Testele citogenetice
D. Tomografia computerizat
E. Biopsia ganglionar

6. Care este triada clasic din leucemiile acute?

A. Sc derea în greutate
B. Sindromul anemic
C. Transpira iile profuze
D. Sindromul infec ios
E. Sindromul hemoragipar
 STUDIU DE CAZ

1. Un tân r în vîrst de 14 ani se prezint la medicul de familie pentru astenie progresiv i pierdere în
greutate.
Hemoleucograma:
Nr.Eritrocite = 2,5 mil /mm3
Nr.Leucocite = 60.000 /mm3
Nr.Trombocite = 50.000 /mm3

Ce diagnostic(e) intr în discu ie? Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?

Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

2. Un b rbat în vârst de 65 de ani se prezint pentru durere persistent la nivelul coloanei lombare care s-a
acutizat de 2 zile. Radiografia de coloan vertebral arat o fractur prin compresiune la nivelul
vertebrelor lombare L2-L3.
Hemoleucograma:
Nr. Leucocite = 4.500 /mm3
Nr. Eritrocite = 3,2 mil/mm3
Hb = 9,1 g/dL
Ht = 29 %
VEM = 87 fL
HEM = 28 pg
CHEM = 33 g/dL
Nr. Trombocite = 135.000 /mm3
Calciu seric = 13,2 mg/dL (VN: 8,5-10,5 mg/dL)
Creatinina seric = 1,6 mg/dL (VN: 0,6 -1,2 mg/dL)
ELFO proteine (VN: Alb. = 50-60%, 1 = 3-6%, 2 = 7-10%, = 11-14%, = 15-23%):
albumine= 36%
1-globuline = 6%
2-globuline = 10%
-globuline = 13%
-globuline = 35%

Ce diagnostic(e) intr în discu ie? Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?

Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………
 LP 03 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN
Semestrul II 2020-2021

EXPLORAREA AFEC IUNILOR HEMOSTAZEI

OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
1. Solicite analizele de laborator utilizate în explorarea hemostazei primare i s interpreteze modific rile
acestora
2. Solicite analizele de laborator utilizate în explorarea hemostazei secundare (procesul de coagulare) i s
interpreteze modific rile acestora în principalele coagulopatii
3. Solicite analizele de laborator utilizate în explorarea fibrinolizei i s interpreteze modific rile acestora
4. Solicite investiga iile utilizate în monitorizarea terapiei anticoagulante i s interpreteze modific rile
acestora

I. HEMOSTAZA – SCURT RAPEL FIZIOLOGIC

Hemostaza reprezint oprirea spontan a unei
hemoragii care se desf oar în 2 etape: primar
i secundar , cu participarea a 3 grupe de factori:
vasculari, trombocitari (plachetari) i adiacente. Acest proces conduce la
plasmatici.
A. Hemostaza PRIMAR (timpul
VASCULO-PLACHETAR)
Defini ie: formarea trombului alb trombocitar
cu participarea factorilor vasculari
trombocitari.
Etape:
Vasoconstric ia (timpul vascular)
ini iat de leziunea endotelial i determin
sc derea fluxului sanguin prin vasul lezat.
Formarea trombului alb trombocitar
(timpul plachetar) cuprinde: i) aderarea
trombocitelor la structurile subendoteliale
(fb. de colagen) eviden iate de leziune,
proces realizat cu ajutorul factorului von
Willebrand (f.vW) de la nivel endotelial i a
receptorului glicoprotein (GP) Ib de la nivel
plachetar; ii) activarea trombocitelor cu
eliberarea con inutului granulelor
secretorii dense (ADP, serotonin ) i a celor
alfa (FP4, fibrinogen f. vW, trombospondin
etc), proces care conduce la modific ri
conforma ionale ale receptorului plachetar
GP IIb/IIIa ce îi permit legarea de fibrinogen;
iii) agregarea plachetar (stimulat de ADP
i tromboxan TxA2) are loc prin intermediul
pun ilor create de c tre fibrinogenul legat de
receptorii GP IIb/IIIa ai trombocitelor
formarea trombului alb trombocitar i
definitivarea hemostazei primare.
De re inut!
Hemostaza primar determin oprirea
hemoragiilor la nivelul vaselor mici.
i Alterarea hemostazei primare determin
sindroamele hemoragipare (purpure) VASCULARE
i TROMBOCITARE caracterizate prin:
hemoragii spontane sau cu debut imediat dup
leziune
hemoragii cutanate sub form de pete ii,
purpur , echimoze (precoce) i hemoragii ale
mucoaselor (nazal , bucal etc).
B. Hemostaza SECUNDAR
(COAGULAREA propriu-zis )
Defini ie: formarea trombului ro u de fibrin
cu participarea factorilor plasmatici ai coagul rii
(Fig.1). Prezentarea procesului de coagulare
divizat în cele 2 c i este utilizat în scop
didactic pentru descrierea testelor de coagulare
a reproduce complexitatea coagul rii.
Etape:
Calea intrinsec este ini iat de contactul
factorilor prezen i la nivel intravascular cu

1
 suprafe e înc rcate negativ (in vitro, sticla,
in vivo, heparan-sulfatul de la nivel
subendotelial, suprafa a trombocitelor
activate) i include factorii F. XII Hageman
(care ini iaz in vitro coagularea pe cale
intrinsec ), XI, IX, VIII.
Calea extrinsec este ini iat de
contactul sângelui cu factori prezen i la nivel
extravascular - factorul tisular (F. III,
tromboplastina tisular ) exprimat de c tre
celulele subendoteliale (care ini iaz in vivo
coagularea pe cale extrinsec ) - cea mai
important pentru coagularea in situ, atât în
condi ii fiziologice cât i patologice.
Ambele c i de activare converg spre calea
final comun ce debuteaz cu activarea
factorului X. Factorul Xa împreun cu
F.Va, ionii de Ca2+ i fosfolipidul FIBRINOLIZ
plachetar (FP3) formeaz complexul numit
protrombinaz responsabil de conversia Figura 1. Cascada COAGUL RII (rapel fiziologic).
enzimatic a protrombinei (F.II) în trombin
(F.IIa). Trombina este proteaza central a
De re inut!
cascadei coagul rii responsabil de
Hemostaza secundar determin oprirea
scindarea fibrinogenului (F.I) în fibrin
hemoragiilor la nivelul vaselor medii i mari.
monomer care devine ulterior fibrin
Alterarea hemostazei secundare (coagul rii)
polimer, solubil , iar în final, generarea
determin sindroame hemoragipare PLASMATICE
unei re ele de fibrin insolubil , stabil ,
sau COAGULOPATII caracterizate prin:
sub ac iunea factorului XIIIa.
Observa ie! hemoragii cu debut tardiv dup leziune
Termenul de tromb este utilizat pentru a defini hemoragii sub form de hematoame i
cheagul de fibrin format la nivel intravascular la o hemartroze.
persoan în via .
Termenul de cheag este utilizat pentru a defini
cheagul de fibrin format: i) la nivel extravascular
(la locul unei leziuni) la o persoan în via , ii) in
vitro i iii) la persoanele decedate.

II. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

A. Num toarea TROMBOCITELOR o gingivale excesive (ex., dup o extrac ie

Num toarea trombocitelor, component
hemoleucogramei, reprezint un test screening
în evaluarea timpului plachetar al hemostazei
primare.
Indica ii:
eviden ierea num rului sc zut de trombocite -
trombocitopenie care poate fi cauz de
hemoragii:
o cutanate: purpur
o mucoase: epistaxis, hematurie, meno-
/metroragie, hm. digestive
dentar )
a eviden ierea num rului crescut de trombocite -
trombocitoz (trombocitemie) care poate
determina tromboze.
Valori normale: 150 000 – 400 000/mm3 (15-
400 x109/L)
Modific ri patologice:
Trombocitopenia ( 150 000/mm3) poate
avea drept cauze:
o Sc derea produc iei în:
anemii aplastice
infiltrarea neoplazic a MOH
2
 caren a de vit. B12 o trombocitozele din afec iunile
radio-/chimioterapie mieloproliferative (nu i în
o Cre terea distruc iei / consum excesiv / trombocitozele reactive)
sechestrare în: o trombocitopatii (alterarea func iei
CID trombocitelor, dar cu nr. normal al
trombocitopenii imune i cele induse acestora: ex, prin defect de aderare
medicamentos (heparin ) din sindromul Bernard-Soulier)
splenomegalie i hipersplenism o hipertiroidism
o diabet zaharat (mai ales în prezen a
Tabel 1. Efecte clinice generate de nivele diferite complica iilor microvasculare)
de trombocitopenie. o ATS (mai ales la fum tori)
Num toarea Efect clinic Sc derea VPM este prezent :
trombocitelor o anemia aplastic
(x103/mm3) o dup chimioterapie
500 - 100 efect clinic
100 - 50 Hemoragie moderat 2. Indicele de distribu ie plachetar
post-traumatic (Platelet Distribution Width, PDW)- este un
50 - 20 Purpura posibil indice plachetar ce cuantific varia ia m rimii
Hemoragie post- (volumului) trombocitar. Se calculeaz sub forma
traumatic unui coeficient de varia ie cu ajutorul MPV i se
<20 Purpur ca exprim procentual.
manifestare comun Valori normale: 8 - 16%
Hemoragie spontan
Hemoragie C. Frotiul de SÂNGE PERIFERIC
intracranian (rar)
Indica ii:
Trombocitoza ( 400 000/mm3) poate fi: a) Confirmarea anomaliilor cantitative ale
o primar : în afec iunile mieloprolife- trombocitelor identificate prin
rative - mai ales trombocitemia num toarea trombocitelor:
esen ial în trombocitopenie, trombocitele sunt rare i
o secundar (reactiv ): în infec ii/ izolate
inflama ii, cancer, post-splenectomie în trombocitoz , plachetele au tendin a de a
forma gr mezi
Observa ie! în cazul alter rii func iei plachetare, apar
În prezen a unui num r redus de trombocite din sângele anomalii de form i de m rime (anizocitoz ,
venos se recomand repetarea probei din sângele capilar,
în vederea excluderii unei pseudotrombocitopenii
trombocite gigante în sindromul Bernard –
(determinat de agregarea plachetelor în analizoarele Soulier)
automate în cazul sângelui recoltat pe EDTA). b) Studiul morfologiei eritrocitelor i
În condi iile persisten ei trombocitopeniei se solicit în leucocitelor – poate eviden ia:
continuare efectuarea frotiului de sânge capilar care va prezen a macrocitelor i a neutrofilelor
confirma/infirma prezen a acesteia.
hipersegmentate în asociere cu
trombocitopenie în anemia megaloblastic
B. Indicii TROMBOCITARI prezen a bla tilor leucocitari în asociere cu
trombocitopenia din leucemii
1.Volumul plachetar mediu - VPM (Mean
Platelet Volume, MPV) D. Teste plachetare SPECIALE
Valori normale: 8 - 13 fL ( m3)
Modific ri patologice Sunt efectuate pentru diagnosticul defectelor de
Cre terea VPM este prezent în: aderare i agregare plachetar i constau în:
o trombocitopeniile din: caren a de 1. Determinarea factorului von
vitamin B12 sau acid folic, cre terea Willebrand
distruc iei periferice

3
 Factorul von Willebrand (FvW) este o
glicoprotein multimeric cu dublu rol:
în hemostaza primar - rol în aderarea ( i
agregarea) plachetar
în hemostaza secundar - rol de
transportor pentru factorul F.VIII al
coagul rii (previne degradarea acestuia i
favorizeaz activitatea sa procoagulant ).
FvW circul în sânge sub 2 forme: liber (90%,
sintetizat de c tre celulele endoteliale) i în
trombocite (10%, sintetizat de c tre
megacariocite i stocat la nivelul granulelor ).
În practic se determin :
antigenul vW (FvW:Ag) - test cantitativ
activitatea plasmatic a FvW (de
cofactor al ristocetinei, FvW:RCo) - test
calitativ, ce m soar func ia FvW
Modific ri patologice:
activitatea plasmatic scade în:
o deficien a congenital (calitativ sau
cantitativ ) numit boala von
Willebrand (cea mai frecvent
coagulopatie ereditar ce asociaz
defectul de aderare plachetar cu
sc derea activit ii F.VIII)
o deficien a dobândit numit sindromul
von Willebrand din: gamapatii
monoclonale, boli limfoproliferative, boli
autoimune
activitatea plasmatic cre te în: sarcin ,
terapia cu estrogeni (inclusiv contraceptive
orale), inflama ii, infarct miocardic acut
(FvW este considerat reactant de faz
acut ), unele trombocitopenii (purpur
trombocitopenic idiopatic , sdr. hemolitic
uremic).
2. Agregometria
Este utilizat doar în unit i speciale în
diagnosticul trombocitopatiilor congenitale sau
dobândite (defectele de aderare, agregare i a
reac iei de eliberare plachetar ), nefiind
efectuat de rutin .
E. Timpul de SÂNGERARE (TS)
Defini ie: timpul necesar pentru oprirea
spontan a unei sânger ri cauzate de o incizie
cutanat standardizat . Este un test screening
pentru evaluarea global a hemostazei
primare (timpul vasculo-plachetar).
Tehnica Ivy (se comprim man eta
tensiometrului pân la o presiune constant de
cca. 40 mmHg care se men ine pe toat
perioada testului). Se efectueaz o incizie
standard cu ajutorul unui dispozitiv care se
aplic la nivelul antebra ului i se declan eaz
concomitent cronometrul. Din 30 în 30 de
secunde se absoarbe pe hârtie de filtru pic tura
de sânge care apare spontan. Când incizia nu
mai sângereaz se opre te cronometrul i se
noteaz timpul scurs. Actual este rar utilizat.
Valori normale: 2 - 8 min
Modific ri patologice:
Alungirea TS se întâlne teîn:
o Sindroame hemoragice vasculare:
ereditare
dobândite: purpura senil , scorbut
(caren a de vit. C), boala Cushing
o Sindroame hemoragice trombocitare:
TrombocitoPENII ( 100 000/mm3)
TrombocitoPATII:
Prin defect de aderare:
- Sindrom Bernard-Soulier
- Boala von Willebrand
Prin defect de agregare:
-Trombastenia Glanzmann
- Consumul de aspirin / AINS
De re inut!
TS este contraindicat în condi iile terapiei cu
aspirin sau anti-inflamatoare non-steroidiene
(AINS). În acest caz acesta se va efectua la 7 zile
de la întreruperea tratamentului.
TS este normal în coagulopatii.
F. Frotiul de SÂNGE MEDULAR
Indica ie: aprecierea produc iei de trombocite
la nivelul m duvei hematogene pentru
determinarea mecanismului trombocitopeniei:
cre terea num rului de megacariocite
este sugestiv pentru trombocitopeniile prin
cre terea distruc iei periferice
sc derea num rului de megacariocite
este sugestiv pentru trombocitopeniile prin
sc derea produc iei medulare.
4
 III. EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE (COAGULAREA)
Indica ii:
Identificarea riscului de sângerare anterior
efectu rii de proceduri chirurgicale,
obstetricale, stomatologice sau de
investiga ii imagistice invazive
Identificarea cauzelor de sângerare
anormal (ex., hemoragii profunde,
hematoame, hemartroze, hemoragii
intracraniene)
Monitorizarea tratamentului anticoagulant
Identificarea deficitelor congenitale ale
factorilor coagul rii
A. Timpul de tromboplastin par ial
activat (Activated Partial
Thromboplastin Time, aPTT)
Defini ie: timpul de coagulare a plasmei
deplachetizaterecoltate pe anticoagulantîn
prezen a ”tromboplastinei par iale”, a calciului i
a unui activator de contact. Termenul de
tromboplastina par ial denot faptul c în
vederea declan rii coagul rii (activarea
protrombin - trombin ) se utilizeaz frac iunea
fosfolipidic a unui extract tisular (factorul
tisular fiind absent in vitro). Fosfolipidul cel mai
utilizat este cefalina (fosfatidil-etanolamina) iar
rolul ei este s ”mimeze” efectul FP3 (plasma
folosit fiind deplachetizat ). Activatorul de
contact cel mai frecvent folosit este caolinul în
vederea activ rii F.XII Hageman (respectiv, a
coagul rii pe cale intrinsec ).
Semnifica ie clinic - indica ii:
Test screening de evaluare a factorilor
plasmatici din:
o calea intrinsec : f. XII, XI, IX, VIII
o calea comun : f. X, V, II, l
Alungirea aPTT semnific deficitul sau
inhibarea acestor factori ai coagul rii.
Test de identificare a prezen ei în plasm a
inhibitorilor c ii intrinseci i ai celei
comune.
Test de monitorizare atratamentului cu
HEPARIN standard. inta tratamentului
este alungirea aPTT de 1,5-2,5 ori.
Valori normale: 25 - 35 sec.
Modific ri patologice:
aPTT este alungit în:
o deficitul congenital sau dobândit de
factori ai coagul rii din calea
intrinsec sau comun , cele mai
frecvente fiind:
hemofilia A = deficitul factorului VIII
hemofilia B = deficitul factorului IX
o tratamentul cu heparina standard (sau
nefrac ionat )
o CID
aPTT este scurtat înst rile de
hipercoagulabilitate.
De re inut!
Testul nu este modificat de terapia cu heparina
frac ionat , termen folosit pentru a defini
heparinele cu greutate molecular mic , ex.
fraxiparin, enoxaparin, dalteparin etc.
Testul este normal în deficitul factorului VII din
calea extrinsec .
B. Timpul de PROTROMBIN
(Prothrombin Time, PT) sau timpul
Quick
Defini ie: timpul de coagulare a plasmei
deplachetizaterecoltate pe anticoagulantîn
prezen a tromboplastinei tisulare (factorul
tisular & fosfolipide) i a calciului.
Semnifica ie clinic - indica ii:
Test screening de evaluare a factorilor
coagul rii din:
o calea extrinsec : f. VII i
o calea comun : f. X, V, II, l
Test screening de evaluare a factorilor
vitamino-K dependen i: factorii II, VII, IX, X
.Alungirea PT semnific deficitul sau
inhibarea acestor factori ai coagul rii.
Test de monitorizare a tratamentului cu
ANTICOAGULANTE ORALE indirecte:
o warfarina i
o acenocumarol
care sunt denumite antivitamine K (AVK).
Valori normale: 11 - 14 sec.
(fiecare laborator stabile te intervalul s u de VN)
Modific ri patologice:
PT este alungit dac nivelul plasmatic al
f. II, VII, IX i X este < 40% din normal în:
o Hepatopatii cronice (sdr. hepatopriv)
o Caren a de vitamin K
5
 o CID
PT este scurtat în st rile
hipercoagulabilitate.
Testul Koller permite diagnosticul diferen ial al
cauzei deficitului de factori dependen i de
vitamina K. În condi iile unui PT alungit, se
determin PT înainte i dup administrarea
intramuscular de vitamin K (10 mg/zi - 3 zile):
dac PT se normalizeaz , deficitul f.
coagul rii este determinat de caren a de
vitamin K.
dac PT nu se normalizeaz , deficitul f.
coagul rii este determinat de
hepatopatie cronic .
Observa ii!
În România nu exist warfarin , fiind autorizate doar
preparatele pe baz de acenocumarol (Trombostop,
Sintrom).
În monitorizarea terapiei cu AVK se utilizeaz preferen ial
INR (nu PT).
International Normalized Ratio (INR)
Defini ie: exprimarea standardizat a PT
potrivit unei formule care ine cont de
sensibilitatea diferitelor preparate comerciale
de tromboplastin folosite în laboratoare.
Semnifica ie clinic : permite stabilirea dozei
optime de anticoagulant oral, independent de
reactivul utilizat (tromboplastinele comerciale
au sensibilit i diferite i influen eaz valoarea
PT).
Valori normale: INR = 0,8 - 1,2
(în absen a tratamentului cu AVK)
Valori optime: INR = 2,0 - 4,0 la pacien ii trata i
cu anticoagulante de tip AVK.
De re inut!
În cazul pacien ilor trata i cu anticoagulante orale
de tip AVK, controlul complian ei la tratament
trebuie f cut prin determinarea INR minimum 1
dat pe lun (ideal o dat la 3 s pt mâni).
Dac INR scade sub 1,5 exist risc de tromboz
i trebuie crescut doza de anticoagulant sau
eliminate din alimenta ie sursele de vitamin K
(ex., varza).
Daca INR cre te peste 5 exist risc de sângerare
i trebuie redus doza de anticoagulant.
C. Timpul de trombin
(Thrombin Time, TT)
de Defini ie: timpul de coagulare a plasmei
recoltate pe anticoagulant în prezen a unei
cantit i cunoscute de trombin i a calciului.
Testul unteaz c ile intrinsec i extrinsec
ale coagul rii, surând direct capacitatea
trombinei de a transforma fibrinogenul în
fibrin .
Semnifica ie clinic - indica ii:
Evaluarea factorilor plasmatici care apar in
ii comune: X, II, V, I.
Test de identificare a prezen ei în plasm a
inhibitorilorform rii i polimeriz rii
fibrinei:
o produ ii de degradare ai fibrinei
(PDF)
o paraproteinele
Valori normale: 12 - 14 sec.
Modific ri patologice:
TT este alungit în:
o deficitul primar de fibrinogen:
fibrinoliza primar , hipo- i
afibrinogenemii congenitale
o deficitul secundar de fibrinogen: CID
o prezen a în plasm a PDF
o prezen a în plasm a inhibitorilor
trombinei:
heparina standard (efect indirect
via antitrombina III)
inhibitorii direc i ai trombinei cu
administrare injectabil : ex,
argatroban
De re inut!
TT NU este recomandat pentru monitorizarea
terapiei cu noile anticoagulante oraledirecte
care sunt inhibitorii direc i ai factorilor IIa
(dabigatran) i Xa (rivaroxaban, apixaban).
Testul nu diferen iaz fibrinoliza primar de CID
(fibrinoliz secundar ).
Observa ie!
Deoarece alungirea aPTT, PT sau TT poate deriva din
deficitul factorilor coagul rii descri i anterior sau din prezen a
în plasm a unor inhibitori ai coagul rii, se pot efectua teste
de corec ie ce constau în adi ia unei cantit i de plasm
normal peste plasma pacientului. Lipsa corect rii aPTT, PT
sau TT semnific prezen a în plasm a inhibitorilor coagul rii.
D. Dozarea fibrinogenului
6
 Defini ie:Fibrinogenul este o glicoprotein de Evaluarea hipofibrinogenemiilor primare sau
origine hepatic i plachetar , reprezentând congenitale (rare)
totodat factorul I al coagul rii (F.I) prezent în Valori normale: 200–400 mg/dL
cea mai mare cantitate în plasm i care Modific ri patologice:
intervine în hemostaza: Valorile sc zute favorizeaz
primar , prin favorizarea agreg rii HEMORAGIA i se întâlnesc în:
plachetare hepatopatii cronice severe i CID
secundar , unde reprezint substratul (frecvent), hipofibrinogenemii primare
ac iunii trombinei (care transform Valorile crescute favorizeaz
fibrinogenul în fibrin ) TROMBOZA i se întâlnesc în: inflama ii
Semnifica ie clinic - indica ii: cronice, neoplasme, consumul de
Diagnosticul CID - coagulopatie de consum contraceptive orale, infarct miocardic acut
unde se înregistreaz o sc dere a (fibrinogenul este i un important reactant
concentra iei de fibrinogen de faz acut )
Monitorizarea hemostazei în afec iuni
caracterizate prin: E. Determinarea activit ii individuale a
o concentra ii sc zute de fibrinogen care factorilor coagul rii
predispun la hemoragii: în afec iuni
hepatice cronice Indica ii:
o concentra ii crescute de fibrinogen în scop diagnostic, în condi iile unui aPTT
care predispun pacientul la tromboz sau PT prelungit
excesiv în: IMA, neoplasme, monitorizarea terapiei pacien ilor
inflama ii cronice, sarcin , consum de diagnostica i cu deficitul unor anumi i
contraceptive orale factori.

IV. EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

Fibrinoliza este procesul prin care are loc terapia trombolitic
degradarea/remanierea trombului de fibrin sub 2. D-dimerii (DD)
ac iunea plasminei.
Aceasta scindeaz fibrina i fibrinogenul cu Defini ie: produ ii de degradare cu greutate
eliberarea în plasm a: molecular mic ai fibrinei insolubile (legat
produ ilor de degradare ai fibrinei (PDF) covalent în re ea stabil ), considera i actual cu
D-dimerilor o specificitate diagnostic superioar PDF.
Semnifica ie clinic - indica ii:
1. Produ ii de degradare a fibrinei (PDF, Test screening pentru trombo-embolismul
Fibrin Degradation Products, FDP) pulmonar i tromboza venoas profund
a membrelor inferioare undeare valoare
Defini ie: produ i de degradare cu greutate predictiv negativ – adic , ob inerea unui
molecular mare ai fibrinogenului & fibrinei rezultat normal la pacien ii suspecta i de
solubile. aceste afec iuni exclude prezen a lor într-un
Valori normale: < 10 mg/L procent de > 95% din cazuri
Modific ri patologice: Test screening pentru CID (fibrinoliz
Valori crescute > 40 mg/L se întâlnesc în: secundar )unde cre terea D-dimerilor
fibrinoliza primar reprezint markerul activ rii fibrinolizei
fibrinoliza secundar (CID) Test util în monitorizarea gradului de liz
tromboz a trombului în cursul terapiei trombolitice
embolia pulmonar (ex., în boala coronarian )
infarct miocardic

7
 Test util pentru diagnosticul trombofiliei
subclinice la pacientele cu infertilitate Observa ie!
primar sau secundar . Trombofiliile reprezint un grup de afec iuni caracterizate
prin risc crescut de tromboze recurente ca urmare a
existen ei factorilor de risc ereditari sau dobândi i.
Valori normale: < 500 g/L Diagnosticul lor presupune efectuarea de teste speciale,
Modific ri patologice: dup cum urmeaz :
Valori crescute se întâlnesc în: dozarea factorilor anticoagulan i solubili: proteina
sarcin , tratamentul cu estrogeni S, C i antitrombina III
postoperator teste genetice pentru eviden ierea muta iilor genei
afec iuni cardiovasculare: fibrila ie atrial F.V (factorul V Leiden) i II
cronic , insuficien cardiac , disec ie de eviden ierea prezen ei anticorpilor antifosfolipidici i
anticardiolipin
aort
cancere (ex., neoplasm mamar) De re inut!
infec ii Testul D-dimerilor nu detecteaz produ ii de
arsuri degradare ai fibrinogenului (absen a leg turilor
persoane vârstnice covalente) i este negativ când doar ace tia sunt
prezen i în circula ie, ex. în fibrinoliza primar .

V. MODIFIC RILE TESTELOR SCREENING ÎN ALTER RILE HEMOSTAZEI

Testele screening utilizate curent în diagnosticul de PT i aPTT normal
laborator al alter rilor hemostazei sunt prezentate Deficit: factori VII, X, II
în Tab. 2, urmate de cele mai frecvente modific ri Cauze: hepatopatie cronic , deficit de vitamina
ale acestora. K, tratament cu AVK.
Tabel 2. Testele screening de hemostaz . PT normal i aPTT normal în prezen a
Test Exploreaz sânger rii
Nr. de trombocite Timpul plachetar Deficit: factor XIII
TS Timpul vasculo- Cauze: alterarea hemostazei primare, deficit
plachetar izolat de factor XIII, tratament cu heparine cu
aPTT Calea intrinsec GM mic .
PT/INR Calea extrinsec
TT Calea comun CID: nr. trombocite , TS , fibrinogen ,
aPTT , PT , TT , PDF , D-dimeri .
Dup efectuarea testelor screening, pot ap rea
urm toarele situa ii: Fibrinoliza primar : nr. trombocite N, TS
aPTT i PT normal (PDF împiedic agregarea plachetar ),
Deficit: factori VIII, IX, XI, XII fibrinogen , aPTT , PT , TT , PDF , D-
Cauze: hemofilie A sau B, boal von dimeri N (absen a trombilor de fibrin )
Willebrand (+ TS ), inhibitori nespecifici ai Observa ie!
acestor factori (ex., anticorpii antifosfolipidici în În prezen a unor doze mari de AVK se va alungi i aPTT (F.
lupusul eritematos sistemic), tratament cu IX este vitamino-K dependent), dar deoarece F.VII are o
heparin standard. durat de via mai scurt , scade primul i va modifica PT.

VI. MONITORIZAREA TERAPIEI ANTICOAGULANTE

A. Heparina standard (nefrac ionat ) o Profilaxia trombozei venoase profunde
post-operatorii la pacien ii cu interven ii
Indica ii: chirurgicale majore sau care prezint
Profilaxia i tratamentul trombo-
embolismului pulmonar:
8
 al i factori de risc pentru dezvoltarea
bolii tromboembolice
o Profilaxia i tratamentul emboliei
pulmonare
Fibrila ie atrial cu risc de embolizare.
Mecanism de ac iune: cre terea efectului
inhibitor al antitrombinei III (ATIII) asupra
trombinei (F.IIa) i F.Xa (precum i asupra
F.IXa, XIa i XIIa).
Monitorizare:
aPTT
o inta terapeutic : alungirea aPTT de 1,5-
2,5 ori
Num toarea trombocitelor
o Zilnic, pentru detectarea trombocito-
peniei induse de heparin (TIH)
o În caz de sc dere a num rului de
trombocite cu 30-50% se suspecteaz
diagnosticul de TIH, se opre te
heparinoterapia (antidotul este sulfatul
de protamin ) i se va utiliza pentru
anticoagulare în continuare un inhibitor
direct al trombinei (injectabil sau oral).
Evitarea consumului concomitent de
aspirin sau alte AINS. Aspirina inhib
ireversibil func ia plachetar . Studii recente
demonstreaz c aspirina cre te riscul de
sângerare la pacien i trata i cu heparin .
B. Heparinele frac ionate sau heparinele
cu greutate molecular mic
(HGMM):enoxaparina (Clexane), nadroparina
(Fraxiparina), dalteparina, reviparina,
tinzaparina i un compus înrudit structural,
fondaparina (Arixtra)
Indica ii: profilaxia i tratamentul trombo-
embolismului venos (administrare subcutanat )
Mecanism de ac iune: HGMM determin
cre terea efectului inhibitor al antitrombinei
III asupra F.Xa - inhibi ia factorului Xa
Monitorizare: determinarea activit ii F.Xa
(aPTT nu se alunge te decât în supradozaj)
nu este necesar la pacien ii f complica ii
este necesar la copii, obezi, subnutri i, în
caz de nefropatie, tratament îndelungat,
sarcin , în caz de sângerare sau tromboz .
C. Antivitaminele K: warfarin ,
acenocumarol
Indica ii:
Tratamentul trombozei arteriale sau
venoase pentru prevenirea emboliei
Profilaxia bolii tromboembolice în fibrila ie
atrial , valve cardiace mecanice,
trombofilie i interven ii chirurgicale cu risc
tromboembolic crescut.
Mecanism de ac iune:
Inhibarea activ rii (dependente de vitamina
K) a factorilor II, VII, IX, i X
Necesit 2-7 zile pân la atingerea nivelului
terapeutic.
Monitorizare: INR int :
2,0–3,0 pentru pacien ii cu: fibrila ie
atrial , embolie pulmonar , tromboz
venoas profund
2,5–3,5 pentru pacien ii cu: proteze
valvulare sau embolie sistemic recurent .
D. Inhibitorii direc i INJECTABILI ai
trombinei: argatroban i bivalirudina
Indica ii: înlocuitori ai heparinei în caz de TIH
suspectat sau confirmat
Monitorizare: aPTT int : alungirea de 1,5 - 3
ori.
E. Noile anticoagulante ORALE directe:
(NOAC - Novel Oral Anticoagulants sau DOAC
- Direct Oral Anticoagulants) ce sunt:
inhibitori direc i ORALI ai trombinei
(F.IIa) -dabigatran (Pradaxa) i
inhibitori direc i ORALI ai F.Xa ('xabani')-
rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis),
edoxaban (Savaysa).
Indica ii: NOAC sunt considerate actual
superioare ( i utilizate prioritar) fa de
anticoagulantele orale indirecte (tip AVK) în:
Profilaxia i tratamentul tromboemboliei
venoase în chirurgia ortopedic
Profilaxia i tratamentul AVC i al emboliei
sistemice în fibrila ia atrial non-valvular
Monitorizare: indisponibil deocamdat de
rutin .
Observa ie!
Recent a fost aprobat medica ia antidot (indisponibil
anterior pentru NOAC - un dezavantaj major al terapiei dat
fiind riscul hemoragiilor spontane) pentru dabigatran -
Idarucizumab (Praxbind) i pentru 'xabani' - Andexanet alfa
(Andexxa).
9
 VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

*1.Care este testul utilizat pentru monitorizarea C. Tromboza venoas profund a membrelor
tratamentului cu anticoagulante orale de tip inferioare
antivitamine K? D. CID
A. INR E. Niciuna dintre acestea
B. aPTT
C. TS 7. Care dintre urm toarele pot fi cauza unui
D. TT aPTT alungit i a unui timp de protrombin
E. Num toarea de trombocite normal?
A. Tratamentul cu heparin standard
*2. Care este testul utilizat pentru B. Tratamentul cu heparin frac ionat
monitorizarea tratamentului cu heparin C. Avitaminoza K
standard? D. Tratamentul cu anticoagulante orale
A. Timpul de sângerare E. Hemofilia
B. Timpul de protrombin
C. Timpul de trombin 8. Care din urm toarele sunt adev ratedespre
D. Timpul de tromboplastin par ial activat INR?
E. Num rul de trombocite A. Dac scade sub 1,5 exist risc de hemoragie
B. Dac cre te peste 5 exist risc de tromboz
*3.Care este testul screening pentru evaluarea C. Reprezint exprimarea standardizat a timpului
global a hemostazei primare? de protrombin
A. Timpul de sângerare D. Permite stabilirea dozei optime de heparin
B. Timpul de protrombin standard
C. aPTT E. Pentru o monitorizare corect a tratamentului
D. Timpul de trombin se determin minimum odat pe lun
E. Dozarea fibrinogenului
9. Care din urm toarele teste exploreaz
*4.Care test exploreaz calea intrinsec a hemostaza primar ?
coagul rii? A. Num rul de trombocite
A. Timpul de sângerare B. Timpul de sângerare
B. Timpul de trombin C. Timpul de coagulare
C. INR D. aPTT
D. aPTT E. Timpul de trombin
E. Toate cele mai de sus
10. Care din urm toarele definesc boala von
*5. Testul D-dimerilor este folosit în Willebrand?
diagnosticul de excludere al: A. Alungirea timpului de protrombin
A. Trombozei venoase profunde B. Cre terea D-dimerilor
B. Fibrila iei atriale C. Sc derea num rului de trombocite
C. Terapiei cu estrogeni D. Alungirea timpului de sângerare
D. Prezen ei substan elor anticoagulante în lupus E. Alungirea aPTT
E. Caren ei de vitamin K

*6. Num toarea trombocitelor la pacien ii

trata i cu heparin standard poate identifica:
A. Tromboembolismul pulmonar
B. Trombocitopenia indus medicamentos

10
 STUDIU DE CAZ

1. Un b ie el în vârst de 3 ani este adus la spital datorit unei tumefac ii prezente la nivelul cotului stâng
ap rut în urm cu o zi dup ce s-a lovit de un perete în timp ce alerga. Mobilitatea cotului s-a redus
progresiv pân la prevenirea extensiei complete a bra ului. Copilul nu prezint alte leziuni.
Teste de hemostaz :
Nr. Trombocite = 350.000 /mm3
TS = 5 min.
PT = 13 sec.
aPTT = 75 sec.

Ce diagnostic suspiciona i?
Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.
…………………………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..…………
…………………………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..…………
…………………………………………………………………………………………………………...………………

2. O pacient în vârst de 70 de ani este transferat de urgen în sec ia de terapie intensiv pentru stare
general alterat , febr (40°C), frison, epistaxis i hematurie. Pacienta prezint o sond vezical , fiind
imobilizat la pat în urma unei fracturi de bazin. Examenul obiectiv eviden iaz prezen a pete iilor i a
purpurei la nivelul toracelui i a membrelor. Se recolteaz sânge pentru teste de hemostaz . La locul
venopunc iei sângerarea este prelungit .
Teste de hemostaz :
Nr. Trombocite = 84.000 /mm3
TS = 13 min.
PT = 17 sec.
aPTT = 50 sec.

Ce diagnostic suspiciona i?
Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..…………
…………………………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..…………
…………………………………………………………………………………………………………...………………

11
 LP 04 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN
Semestrul II 2020-2021

EXPLORAREA AFEC IUNILOR ESOFAGULUI, STOMACULUI, INTESTINULUI

I ALE PANCREASULUI EXOCRIN
OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
1. Solicite i interpreteze investiga iile paraclinice în afec iunile esofagiene, gastrice i intestinale
2. Solicite i interpreteze testele de identificare i monitorizare a tratamentului infec iei cu Helicobacter pylori
3. Solicite i interpreteze testele de explorare a sindroamelor de malabsorb ie
4. Solicite investiga iile recomandate pentru depistarea precoce a cancerului colo-rectal
5. Solicite i interpreteze testele enzimatice i secretorii pancreatice ce identific insuficien a pancreatic
exocrin

I. EXPLORAREA AFEC IUNILOR ESOFAGULUI

Indica ii: Se efectueaz la pacien ii care Semnele de alarm în caz de reflux gastro-
prezint : esofagian care impun examinare
pirozis(senza ia de arsur endoscopic (pentru excluderea unui posibil
retrosternal )sau durere retrosternal cancer esofagian!) sunt:
regurgita ii acide Disfagie
disfagie (degluti ie dificil ) Odinofagie
odinofagie (degluti ie dureroas ) Sc dere în greutate
Explorarea afec iunilor esofagului cuprinde: Anemie
Esofagoscopia Hemoragie digestiv superioar
Examenul radiologic baritat Istoric familial de cancer de tract digestiv
Teste speciale: pH-metria i manometria superior
esofagian Observa ie!
La pacien ii tineri i f semne de alarm , nu se începe cu
A. ESOFAGOSCOPIA explorarea endoscopic , ci de prim inten ie r mâne proba
terapeutic cu inhibitorii de pomp de protoni (IPP).
Valoare clinic :
permite vizualizarea direct a leziunilor B. Examenul RADIOLOGIC BARITAT
esofagiene din:
o esofagita de reflux: mucoas friabil , Valoare clinic :
prezen a unor eroziuni sau ulcera ii i ofer date despre conturul esofagului i
stadializarea acesteia în 4 grade de raporturile cu mediastinul
severitate progresiv (de la A D, permite aprecieri în leg tur cu rapiditatea i
potrivit clasific rii Los Angeles) calitatea tranzitului esofagian în:
o stenozele esofagiene benigne o acalazie
(cicatriceale) sau maligne (carcinom) o spasme esofagiene
o varicele esofagiene o stenoze esofagiene
o acalazie este util în diagnosticul herniei hiatale dac
permite prelevarea de biopsii, obligatorii examenul se efectueaz în pozi ie
pentru diagnosticul esofagului Barrett i a Trendelenburg (decubit dorsal i capul în
cancerului esofagian! pozi ie decliv ).
Indica ii:
Observa ie!
Examenul radiologic baritat al tuturor segmentelor tubului
digestiv a fost practic înlocuit actual de c tre endoscopia
digestiv superioar (eso-gastro-duodenoscopia) sau
alte modalit i imagistice (CT, RMN).
C.Teste SPECIALE
Investiga iile speciale sunt actual rar folosite i
doar în serviciile de specialitate pentru cazuri
selec ionate.
1. pH-metria ESOFAGIAN
Principiu: se monitorizeaz pH-ul esofagian (la
5 cm deasupra sfincterului esofagian inferior)
timp de 24 ore cu ajutorul unui monitor portabil
Valoare clinic :
a fost considerat standardul de aur în
diagnosticul refluxului gastro-esofagian:
o sc derea pH-ului 4 este un indicator
de reflux acid
Indica ii:
De i pH-metria este testul cel mai sensibil
pentru depistarea refluxului gastro-esofagian
(RGE), ea este indicat anumitor cazuri:
pacien i cu simptome tipice de RGE care
nu au r spuns la tratamentul cu IPP
pacien i cu simptome atipice de RGE (tuse
cronic , astm bron ic)
pacien ii postchirurgie anti-reflux
2. Manometria ESOFAGIAN
II. EXPLORAREA AFEC IUNILOR STOMACULUI i DUODENULUI
Indica ii: Se efectueaz la pacien ii care
prezint :
dispepsie organic sau func ional (dureri
epigastrice/pirozis, gre uri, v rs turi,
plenitudine postprandial , balonare sau
disconfort)
hemoragie digestiv superioar
sc dere ponderal
Explorarea afec iunilor stomacului i
duodenului cuprinde:
Gastroscopia
Examenul radiologic baritat
Identificarea infec iei cu Helicobacter
pylori
Principiu: se m soar direct, cu ajutorul unui
manometru, presiunea esofagian în repaus i
în timpul degluti iei
Valori normale:
presiunea de repaus: între +2 i –2cmH2O
presiunea în timpul degluti iei: între +40 i
+80cmH2O
Valoare clinic :
permite identificarea tulbur rilor motorii
esofagiene responsabile de unele dintre
simptomele sindromului dispeptic
a fost considerat standardul de aurîn
diagnosticul acalaziei, maladiecare se
caracterizeaz prin:
o hipertonia sfincterului esofagian
inferior în repaus
o absen a undelor peristaltice la nivelul
esofagului inferior
o relaxare incomplet a sfincterului
esofagian inferior în timpul degluti iei
Indica ii:
pacien i cu suspiciunea de tulburare
motorie esofagian (acalazie, spasm
difuz)
indica iile de interven ie chirurgical anti-
reflux
De re inut!
În boala de RGE manometria nu se recomand
de rutin , ci este rezervat cazurilor care nu
spund la terapia empiric cu IPP i au aspect
normal la endoscopia digestiv superioar .
Determinarea hemoragiilor oculte în
scaun în cazul suspiciunii de hemoragie
digestiv
Determinarea gastrinemiei în
suspiciunea de sindrom Zollinger-Ellison
(gastrinom pancreatic)
A. GASTROSCOPIA
Valoare clinic :
este principala investiga ie utilizat
actual în diagnosticul i evaluarea
tratamentului afec iunilor stomacului i
duodenului
permite simultan biopsiade mucoas
gastric
 Indica ii:
RGE persistent/recurent
rs turi persistente/recurente
durere epigastric de etiologie neprecizat
gastritele acute i cronice
ulcerele gastro-duodenale
sindromul anemic de etiologie neprecizat
anemia Biermer (periodic la 6-12 luni)
hemoragia digestiv superioar (+ în scop
terapeutic)
Prelevarea unei biopsii de mucoas
gastric este obligatorie pentru:
excluderea caracterului malign al
leziunilor în ulcerul gastric unde
diagnosticul anatomo-patologic este
obligatoriu spre deosebire de ulcerul
duodenal unde biopsia i histo-
diagnosticul nu se impun de rutin !
detectarea leziunilor displazice
eviden ierea infec iei cu H. pylori
Observa ie!
Ulcerele identificate la nivelul duodenului distal ridic
suspiciunea:
originii ischemice a acestora
bolii Crohn
sdr. Zollinger- Ellison
B.EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
Indica ii:
De i utilizat tot mai rar în prezent, examenul
baritat poate fi utilizat ca alternativ diagnostic
viabil , atunci când endoscopia nu este
disponibil , la pacien ii cu suspiciune de:
gastrit cu pliuri gigante (gastrita Ménétrier)
ulcer gastro-duodenal: semne directe (ni a
ulceroas ) sau indirecte (anco e,
convergen a pliurilor, evacuarea accelerat
din bulbul duodenal, etc.)
cancer gastric: ni a malign neomogen , ce
apare ca o leziune infiltrativ rigid ,
prezen a de vegeta ii maligne
stenoz piloric : hipotonie cu dilatare i
lichid gastric abundent, evacuare gastric
încetinit
C. IDENTIFICAREA INFEC IEI CU
HELICOBACTER PYLORI
Helicobacter pylori (HP) este agentul cauzal al
majorit ii ulcerelor gastro-duodenale, iar
identificarea sa prin teste invazive sau
neinvaziveeste un element
diagnosticobligatoriu al oric rei patologii
peptice.
1. Teste INVAZIVE– necesit endoscopie i
presupune prelevarea unor biopsiigastrice din
care infec ia cu HP poate fi determinat prin:
testul rapid al ureazei din proba bioptic -
modificarea culorii unui indicator de pH în
prezen a HP care produce o cantitate mare de
ureaz
examenul histopatologic: colora ia Giemsa i
pri imunohistochimie (cu Ac anti H. pylori)
realizarea de culturi (pe medii speciale)
2. Teste NEINVAZIVE cuprind:
a)Testele serologice pentru identificarea
anticorpilor anti-HP din ser
NU prezint acurate e diagnostic deoarece:
pacien ii cu infec ie acut în stadiu
precoce pot avea nivele nedetectabile de
IgG anti-HP
un rezultat pozitiv indic fie o infec ie
curent , fie o infec ie în antecedente
NU exist nicio corela ie între titrul
anticorpilor IgG anti-HP i severitatea
infec iei cu HP
testul NU poate fi folosit pentru controlul
eficien ei tratamentului, deoarece IgG anti-HP
pot necesita pân la 1 an s scad la 50%
dup eradicarea infec iei
b) Testul respirator cu UREE
poate fi folosit ca test screening pentru
identificarea infec iei cu HP
utilizeaz izotopul radioactiv C13cu ajutorul
ruia se marcheaz o mostr de uree care va
fi înghi it de pacient
HP secret ureaz cu generarea de 13CO2 care
se absoarbe i poate fi dozat în aerul expirat
c) Dozarea antigenului HP fecal
are o acurate e de peste 95% pentru
diagnosticul pozitiv al infec iei i pentru
monitorizarea eficien ei tratamentului (confirm
eradicarea infec iei sau persisten a acesteia dup
tratament)
actualmente prezint valoare diagnostic
superioar testului respirator cu uree, prin
utilizarea testelor imunologice cu anticorpi
monoclonali.
 III. EXPLORAREA AFEC IUNILOR INTESTINULUI SUB IRE
Indica ii: Se efectueaz la pacien ii care
prezint :
sindrom coprologic: diaree de fermenta ie
sau de putrefac ie, acut sau cronic
sindrom de malabsorb ie: sindrom
dispeptic gazos (balon ri, eructa ii,
flatulen ), crampe abdominale, diaree
cronic steatoree, modific ri ale senza iei
de foame i apetitului, sc dere ponderal
sindrom caren ial: deficit de fier, vitamine
(B12 i acid folic, vitamine liposolubile A, D,
K), deficit hidric i mineral (calciu, magneziu,
potasiu), sc dere ponderal (moderat pân
la emaciere)
Cauzele sindromului de malabsorb ie sunt:
Afec iuni DIGESTIVE înso ite de
malabsorb ie:
o Prin alterarea digestiei intraluminale:
insuficien pancreatic
deficit de s ruri biliare în intestin
o Prin alterarea absorb iei intestinale:
afec iuni primare ale mucoasei
intestinale (ex., intoleran a
ereditar la lactoz , enteropatia
glutenic , etc.)
afectarea secundar a mucoasei
intestinale în bolile intestinale
inflamatorii cronice (ex., boala
Crohn sau ileita regional )
Afec iuni ENDOCRINE i METABOLICE
înso ite de malabsorb ie:
o diabet zaharat
o hipertiroidism
o insuficien a corticosuprarenalian
Explorarea afec iunilor intestinului sub ire i a
sindromului de malabsorb ie cuprinde:
Teste statice:
o contribuie la diagnosticul etiologic al
sindromului de malabsorb ie:
Examenul coprologic
Prezen a sindromului inflamator
(VSH, leucocitoz , PCR, etc.) în
bolile intestinale inflamatorii
Determinarea Ac anti-gliadin
anti-transglutaminaz în
enteropatia glutenic
o apreciaz consecin ele metabolice i
nutri ionale ale sindromului de
malabsorb ie cronic prin:
Teste sanguine
Radiografii osoase i
osteodensitometrie (osteoporoz ,
osteomalacie)
Teste dinamice (func ionale) sunt teste
specifice destinate diagnostic rii tipului de
malabsorb ie, cel mai frecvent pentru
glucide - testul de toleran la lactoz , testul
cu D-xiloz i respectiv, lipide - testul
respira iei cu triolein sau acid oleic marcate
radioactiv i se efectueaz doar în clinicile
de specialitate.
Tranzitul baritat intestinal exploreaz
motilitatea intestinal
Teste care exploreaz proliferarea
bacterian intestinal
Ecografia abdominal : util în cazul
suspiciunii de ocluzie intestinal , unde
ansele intestinale apar dilatate i pline de
lichid, cu perete intestinal îngro at.
Biopsia de mucoas intestinal :
se ob ine prin endoscopia tubului
digestiv superior (duodenoscopia,
enteroscopia cu balon)
este obligatorie pentru diagnosticul de
certitudine al etiologiei sindromului
de malabsorb ie !
Endoscopia virtual computerizat
(enterocapsula) test util dar costisitor (de
aceea rar utilizat în practic ) pentru:
diagnosticul hemoragiilor gastro-
intestinale la care gastroscopia i
colonoscopia nu au relevat etiologia, a
tumorilor de intestin sub ire i a bolilor
intestinale inflamatorii oculte
este contraindicat în suspiciunea de
stricturi intestinale.
A. TESTELE STATICE
i 1. Examenul COPROLOGIC
a) Examenul MACROSCOPIC – identific :
modific rile de aspect, culoare, miros
 prezen a elementelor patologice: mucus, puroi, leucocite: semnific procese inflamatorii
sânge, resturi alimentare nedigerate (lienterie), intestinale i reprezint indica ie pentru
parazi i intestinali efectuarea coproculturii
ou de parazi i: reprezint indica ie pentru
b) Examenul MICROSCOPIC– eviden iaz : efectuarea examenului parazitologic (corect,
Fibre musculare (creatoree): sunt obligatorii 3 probe recoltate la interval
prezen a în cantitate mare a fibrelor de 2-3 zile).
musculare nedigerate se nume te
creatoree i semnific : c) Examenul CHIMIC – cuprinde:
insuficien a pancreatic sau
tranzit intestinal accelerat Determinarea pH-ului:
se efectueaz cu hârtie de turnesol i este
Gr simi (steatoree):
în mod normal neutru sau or alcalin
sunt prezente în cantit i reduse sau sunt
reac ia acid este dat de predominan a
absente în scaunul normal (2-6 g/zi la un
proceselor de fermenta ie
aport lipidic de 100 g)
reac ia alcalin caracterizeaz scaunele de
apar în scaun sub form de gr simi neutre
putrefac ie
(colorate ro u-portocaliu cu reactivul Sudan
III) sau sub form de acizi gra i (colorate Determinarea HEMORAGIILOR OCULTE
albastru închis cu albastru de Nil) Testul Hemocult (metoda colorimetric )
cre terea cantit ii de gr simi în scaun o este testul screening de depistare a
7 g/zi se nume te steatoree i apare în: subiec ilor cu indica ie de
afec iuni hepatice (sc derea sintezei colonoscopie; se recomand
rurilor biliare) efectuarea sa anual la persoanele
icter mecanic (absen a s rurilor biliare peste 45-50 ani
în intestin) o are la baz o reac ie de culoare
afec iuni pancreatice (sc derea determinat de proprietatea Hb de a
secre iei lipazei pancreatice) facilita reac ia de culoare dintre H 2O2 i
afec iuni intestinale (sc derea hârtia impregnat cu guaiac
absorb iei lipidelor secundar: o necesit o preg tire prealabil a
prolifer rii bacteriene crescute, pacientului cu 2-3 zile înainte de
rezec iilor intestinale, lez rii mucoasei determinare:
intestinale etc.) pacientul este supus unui „regim
Amidon: alb”, f carne ro ie (con ine
se eviden iaz cu solu ia Lugol (amidonul mioglobin ) i vegetale (con in
nedigerat apare colorat în albastru, iar cel clorofil )
par ial digerat în violet negricios) pacientul trebuie s evite
exist în cantit i foarte mici în scaunul consumul de aspirin /AINS,
normal suplimente cu fier sau vitamina C
cantit i crescute de amidon nedigerat (rezultate fals pozitive)
indic insuficien a pancreatic testul NU se efectueaz în
Celuloz : perioada menstrual i la pacien ii
se întâlne te în scaun sub form digestibil cu sânger ri active cauzate de
(complet digerat în colon) i nedigestibil hemoroizi
(care scap ac iunii florei microbiene) Testul Hemocult IMUNO (metoda imuno-
prezen a celulozei digestibile în scaun cromatografic ):
semnific un deficit de mastica ie sau tranzit o are la baz identificarea hemoglobinei
intestinal accelerat (Hb) prin utilizarea de Ac anti-Hb
Elemente celulare: o pacientul NU trebuie supus unui
hematii: digerate (în caz de hemoragie „regim alb”.
digestiv superioar ) sau nedigerate (în caz
de hematochezie)
2. Testele SANGUINE
Hemoleucograma eviden iaz anemia care
poate fi microcitar sau macrocitar
dac anemia este microcitar se
determin feritina seric , sideremia,
transferinemia i satura ia transferinei
pentru diagnosticul anemiei feriprive
dac anemia este macrocitar se determin
nivelul seric al vitaminei B12 i al acidului
folic pentru diagnosticul
anemieimegaloblastice
Ionograma plasmatic indic o sc dere a
electroli ilor sanguini în afec iunile intestinale
asociate cu boal diareic cronic , cum ar fi:
hipocalcemia: asociat cu cre terea FAL
sugereaz prezen a osteomalaciei pe
fondul caren ei de vitamin D
hipomagnezemia
hipopotasemia
Determinarea proteinelor plasmatice
constituie un indicator al st rii de nutri ie:
hipoproteinemia i hipoalbuminemia apar în
stadiile avansate ale oric rui sindrom de
malabsorb ie
Testele de coagulare alungirea timpului de
protrombin (PT) indic caren a de vitamin K
din malabsorb ia de lipide
Profilul lipidic eviden iaz hipolipidemia i
hipocolesterolemia din malabsorb ia de lipide
B. TESTELE DINAMICE (FUNC IONALE)
Dintre testele dinamice, unul dintre cele mai
utilizate în diagnosticul malabsorb iei de glucide
este:
1. Testul de toleran la LACTOZ
Principiu:
se determin glicemia ”a jeun” i apoise
administreaz per os 50 g lactoz în 400 ml
ap i un pachet de sulfat de bariu
se determin glicemia la 60 i 120 min
se efectueaz o radiografie abdominal la
60 de minute
Testul este pozitiv pentru intoleran a la
lactoz dac apar 3 tipuri de manifest ri:
clinice: diaree (scaune hiperacide), colici
abdominale, flatulen , borborisme (la
câteva zeci de minute dup administrare)
biologice: absen a cre terii glicemiei cu mai
mult de 25% din valoarea ”a jeun” (curb
glicemic plat )
radiologice: dilu ia masei baritate (prin
hipersecre ie), aeroenterie cu distensia
anselor intestinale i un tranzit intestinal
foarte accelerat (bariul ajunge în colon la 60
de minute de la administrare)
C. TRANZITUL INTESTINAL BARITAT
Valoare clinic :
evalueaz indirect motilitatea intestinului
sub ire prinurm rirea parcursului substan ei
de contrast
permite decelarea de leziuni ale peretelui
jejunului sau ileonului sau de obstruc ii
prin proces inflamator sau proliferativ
D. TESTE CARE EXPLOREAZ
PROLIFERAREA BACTERIAN
INTESTINAL
1. Testul respira iei hidrogenului
Principiu:
se administreaz per os 50 g de lactuloz
care va fi degradat de bacterii, cu eliberare
de hidrogen
cre terea precoce a hidrogenului în aerul
expirat indic :
degradarea rapid a lactulozei de c tre
bacterii în intestinul sub ire în
proliferarea bacterian crescut (SIBO,
Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
tranzit intestinal accelerat la nivelul
colonului
2. Testul respira iei cu AC. GLICOCOLIC
marcat radioactiv cu C14
Principiu:
se administreaz per os s ruri biliare
marcate radioactiv
bacteriile ac ioneaz asupra rurilor
biliare i elibereaz glicin radioactiv
glicina radioactiv va fi metabolizat ,
generând 14CO2 care va fi eliminat prin
respira ie
cre terea precoce a radioactivit ii
respira iei indic :
o proliferare bacterian crescut la nivelul
intestinului sub ire sau
o tranzit accelerat la nivelul colonului
Observa ii!
În ultimul deceniu, o aten ie deosebit a fost acordat
studierii microbiomului uman (totalitatea
microooganismelor ce populeaz sistemul digestiv: bacterii
intestinale saprofite i patogene, fungi, virusuri) care sub
aspect numeric sunt de 10 ori mai abundente fa de celulele
organismului uman iar sub aspect func ional, de in un rol
central în modularea proceselor metabolice, nutri ionale,
inflamatorii i imune (iar mai recent a fost relevat implicarea
lor i în procesele psihice).
Colonizarea tractului gastro-intestinal (steril la na tere) al
n.n. depinde de: modul na terii (natural sau cezarian ), tipul
alimenta iei (la sân sau preparate de lapte), vârsta
gesta ional , condi ii de mediu precum i factori genetici.
Microbiomul intestinal este considerat actual ca fiind specific
fiec rui individ (similar amprentelor), stabil pe durata vie ii i
cu o mare capacitate de autoregenerare a popula iilor
microbiene dup episoade de agresiune (ex., antibioterapie
intempestiv).
Evaluarea in vitro a modific rilor cantitative i calitative
ale microbiomului este posibil ast zi prin studii de genetic
molecular (costisitoare i utilizate deocamdat doar în scop
de cercetare) i a condus la identificarea de asocieri între
aceste modific ri i numeroase patologii cronice. Astfel, în
bolile intestinale inflamatorii cronice - boala Crohn i colita
IV. EXPLORAREA AFEC IUNILOR INTESTINULUI GROS
Indica ii: Se efectueaz la pacien ii care
prezint :
dureri abdominale
tulbur ri de tranzit (constipa ie, diaree)
hemoragii oculte
hematochezie (prezen a sângelui proasp t,
ro u în materiile fecale)
Explorarea afec iunilor intestinului gros
cuprinde:
Radiografia abdominal simpl
Colonoscopia
Irigoscopia
Determinarea calprotectinei în materiile
fecale
1. Radiografia abdominal simpl
Eviden iaz :
aerocolia: prezen a excesiv a aerului în
colon
nivelele hidroaerice: ocluzia intestinal
corpi str ini radioopaci: obiecte înghi ite (în
pediatrie) sau introduse intrarectal
interpozi ia colonului între ficat i diafragm
(sindromul Chilaiditi)
2. Colonoscopia
Poate fi:
ulcerativ , este raportat o reducere a num rului i
diversit ii bacteriilor intestinale comensale. Mai mult,
activarea excesiv a limfocitelor Th2, responsabil de
prevalen a crescut a terenului atopic i a alergiilor la copil,
este favorizat de disbioza intestinal . În ultimii ani,
dismicrobismul intestinal (reducerea diversit ii microbiotei)
este studiat în leg tur cu predispozi ia fa de: bolile
intestinale inflamatorii, sdr. metabolic i obezitatea, boala
Alzheimer i nu în ultimul rând, depresia.
Transplantul de materii fecale sau bacterioterapia este
procesul prin care bacteriile fecale sunt transplantate de la
un individ s tos la un alt individ în vederea refacerii
microflorei din colon (introducerea de flora bacterian
saprofit 's toas ' prin instilare de materii fecale prin
clism sau mai frecvent, prin administrarea de capsule pe
cale oral ). Transplantul de materii fecale este folosit actual
cu rezultate bune în tratamentul colitei cu Clostridium difficile.
În ultimii ani, interven ia a fost testat i în alte afec iuni
digestive (enterocolita, constipa ia, sindromul de colon
iritabil) dar i extradigestive (boala Parkinson i scleroza
multipl ).
complet : pân la valva ileo-cecal ,
vizualizeaz întregul colon cu ajutorul
colonoscopului
sigmoidoscopie: flexibil (poate vizualiza
colonul distal pân la flexura splenic )sau
rigid (poate vizualiza ultimii 20-25 cm ai
colonului) se adreseaz în special
pacien ilor cu diaree sau simptome
abdominale inferioare (ex., rectoragie).
Valoare clinic :
are deopotriv scop diagnostic - prin
efectuarea biopsiilor, dar i terapeutic -
deoarece permite efectuarea polipectomiei,
a hemostazei leziunilor sângerânde,
dilata iei stenozelor, inser iei de stenturi în
obstruc iile critice cu ocluzie intestinal etc).
este standardul de aur în diagnosticul
precoce al cancerului de colon la subiec ii
cu hemoragii oculte depistate prin testul
Hemocult.
Observa ie!
Colonoscopia virtual presupune insuflarea de CO2 în
colonul preg tit prin clism evacuatorie i constituie o
alternativ la colonoscopia clasic pentru vizualizarea
maselor tumorale colonice.
3. Irigoscopia (clisma baritat )
Principiu:
 se execut prin opacifierea colonului cu
past baritat care se introduce prin rect, cu
pruden
se urm re te sub un ecran radiologic
progresia substan ei radioopace i se ob in
multiple imagini în diverse inciden e
Valoare clinic :
poate eviden ia leziuni tumorale (polipi
benigni sau cancere), leziuni ulcerative i
stenoze
este o metod mai pu in sensibil decât
colonoscopia, mai ales pentru detectarea
leziunilor de dimensiuni mai mici
(aproximativ un sfert dintre forma iunile
tumorale cu un diametru mai mic de 1 cm nu
sunt vizualizate de irigografie)
irigografia în dublu contrast (insuflare cu aer
dup evacuarea bariului) este util pentru
aprecierea reliefului mucoasei colonice
De re inut!
Atât colonoscopia cât i irigoscopia necesit o
preg tire prealabil a pacientului (regim
alimentar, purgative, clisme evacuatorii) de care
depinde reu ita procedurii.
4. Determinarea calprotectinei în
materiile fecale
V. EXPLORAREA FUNC IEI EXOCRINE A PANCREASULUI
Se efectueaz la pacien ii cu afec iuni
pancreatice acute i cronice i cuprinde:
Determin ri ale enzimelor pancreatice în
sânge i urin :
o sunt utile pentru diagnosticul
pancreatitei acute
o sunt neconcludente în pancreatita
cronic în afara perioadelor de acutizare
o trebuie asociate cu tehnici imagistice:
ecografia, tomografia computerizat ,
rezonan magnetic ) care eviden iaz
direct, neinvaziv i rapid gradul distruc iei
organului
Teste secretorii– evalueaz rezerva
func ional a pancreasului la pacien ii cu
insuficien pancreatic exocrin
Examenul coprologic investiga ie util
pentru identificarea insuficien ei pancreaticela
pacien ii cu pancreatit cronic
Defini ie: protein abundent în citoplasma
PMN neutrofile cu propriet i antimicrobiene
(prin legarea calciului i zincului) i
antiproliferative, eliberat din celule în cursul
activ rii i/sau degrad rii acestora în cadrul
inflama iei intestinale cronice.
Valori normale la adult: < 100 µg/g materii
fecale
Valoare clinic : marker non-invaziv de
inflama ie intestinal cronic
test screening pentru diferen ierea
sindromului de colon iritabil (tulburare
func ional ) de bolile inflamatorii
intestinale unde nivelul de calprotectin
este crescut (peste 200 100 µg/g),
Indica ii:
stabilirea gradului de activitate a bolii, a
stadiului de vindecare a mucoasei i a
riscului de rec dere la pacien ii cu boli
inflamatorii intestinale
monitorizarea r spunsului la tratament a
copiilor cu boli inflamatorii intestinale
(procedurile invazive sunt greu de efectuat
i necesit anestezie general ).
A. DETERMIN RI ENZIMATICE ÎN
AFEC IUNILE PANCREATICE
1. Amilazemia
Valori normale = 25 – 125 U/L
Cre terea valorilor apare în:
Boli pancreatice: pancreatite acute sau
pusee de acutizare ale celor cronice:
o cre terile sunt importante (de 5 – 12
ori VN), precoce (în primele 24 ore),
dar tranzitorii, revenind la normal
dup 3- 5 zile
o nivelul amilazemiei NU este paralel
cu severitatea pancreatitei, dar
persisten a cre terii ei denot un
proces activ
Boli extrapancreatice:
o afec iunile glandelor salivare
(parotidite, calculi salivari)
 o afec iunile tubului digestiv (ulcer
perforat cu peritonit , ocluzia
intestinal , infarctul mezenteric, toate
afec iunile biliare)
Sc derea valorilor apare în:
insuficien a pancreatic
afec iuni hepatice grave
2. Amilazuria
Valori normale (24 h) = 6,5 – 48 U/h
Valori crescute:
în pancreatita acut cre terile sunt tardive
(dup ce amilazemia revine la normal),
persistente (7 – 10 zile) i se datoreaz unui
defect renal tranzitor care împiedic
reabsorb ia tubular a amilazei
3. Lipaza seric
Valori normale = 10 - 160 U/L (difer în func ie
de metoda de determinare)
Valorile crescute:
se instaleaz mai lent decât cele ale
amilazei, dar persisten a lor este mai mare
(între zilele 3 – 8 de boal )
au specificitate mai mare pentru pancreas
comparativ cu amilaza seric
Valoare clinic :
pozitivarea concomitent a lipazei i
amilazei serice cre te acurate ea
diagnostic în pancreatita acut i
exclude originea salivar a amilazei
De re inut!
Explorarea pancreasului cuprinde totodat :
- determin ri biochimice: hemoleucograma,
ionograma plasmatic , glicemia, PCR, creatinina
seric , parametrii echilibrului acido-bazic, probele
hepatice i
- probe imagistice: CT – „standardul de aur” pentru
detectarea afec iunilor pancreatice, ECO i RMN
abdominal.
B. TESTE SECRETORII PANCREATICE
1. Testul elastazei fecale
Principiu:
elastaza-1 (E1) este o enzim pancreatic
stabil care str bate intestinul sub ire f
a fi degradat , concentrându-se de 5-6 ori
în materiile fecale
Valori normale: 200 g/g materii fecale
Valori sc zute:
secre ia de elastaz este redus în
insuficien a pancreatic , rezultând o
sc dere a concentra iei sale în materiile
fecale:
o 100-200 g/g materii fecale în
formele u oare-moderate
o < 100 g/g materii fecale în formele
severe
Valoare clinic :
depistarea precocea insuficien ei
pancreaticeexocrine mai ales la copiii cu
fibroza chistic (confirmarea dg.)
C. EXAMENUL COPROLOGIC
1. Examenul macroscopic eviden iaz :
scaune abundente (peste 300 g), moi,
lutoase, de culoare galben-deschis, lucioase,
cu aspect unsuros i miros rânced (steatoree)
prezen a resturilor alimentare nedigerate =
lienterie
2. Examenul microscopic eviden iaz :
pic turi de gr simi neutre (colora ie Sudan III)
fibre musculare nedigerate (creatoree)
reac ia alcalin a scaunului
3. Proba de digestie pentru gr simi
se administreaz timp de 3 zile un regim cu
100-130 g lipide/zi
se determin con inutul în gr simi al materiilor
fecale, normal sub 2-6 g/zi
când cantitatea de gr simi fecale dep te 7
g/zi apare steatoreea
determinarea steatoreei NU cuantific
extinderea leziunilor pancreatice deoarece
exist pancreatite cronice f steatoree
4. Dozarea azotului fecal
malabsorb ia proteic induce o cre tere a
azotului fecal denumit azotoree
ca i steatoreea i creatoreea, azotoreea
apare doar în stadiile avansate ale insuficien ei
pancreatice (peste 70% din parenchim afectat)
 VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!
1. Care dintre urm toarele este adev rat
despre prelevarea biopsiei de mucoas
gastric ?
A. Este obligatorie în ulcerul duodenal
B. Permite detectarea leziunilor displazice
C. Este necesar pentru confirmarea caracterului
benign al ulcerului gastric
D. Eviden iaz infec ia cu Helicobacter pylori
E. Este indicat doar atunci când manometria
esofagian este normal
*2. Care dintre urm toarele teste este utilizat
pentru monitorizarea tratamentului infec iei cu
Helicobacter pylori (HP)?
A. Identificarea HP în biopsiile gastrice prelevate
prin endoscopie
B. Determinarea anticorpilor anti–HP din ser
C. Determinarea antigenului HP fecal
D. Testul respirator cu uree
E. Testul ureazei
*3.
Care dintre urm toarele investiga ii este
obligatorie pentru diagnosticul de certitudine al
etiologiei sindromului de malabsorb ie?
A. Examenul coprologic
B. Teste care exploreaz proliferarea bacterian
C. Endoscopia virtual computerizat
D. Biopsia de mucoas intestinal
E. Determinarea hemoragiilor oculte
4. Care dintre urm toarele sunt afirma ii
corecte despre testul Hemocult?
A. Este pozitiv în hemoragia digestiv superioar
B. Este un test screening de depistare a
subiec ilor cu indica ie de colonoscopie
C. Nu necesit preg tirea prealabil a pacientului
D. Este indicat efectuarea o dat pe an la
subiec ii cu vârsta peste 45-50 de ani
E. Este standardul de aur în depistarea precoce a
cancerului de colon
5. Care dintre urm toarele afirma ii sunt
adev rate despre amilazemie în pancreatita
acut ?
A. Cre terile sunt importante i survin precoce dar
tranzitor
B. Cre terile sunt tardive, dar persistente
C. Nivelul amilazemiei se coreleaz cu severitatea
pancreatitei
D. Persisten a cre terii denot un proces activ
E. Este consecin a unui defect renal tranzitor ce
stimuleaz reabsorb ia tubular a amilazei
6. Care dintre urm toarele reprezint teste care
contribuie la diagnosticul etiologic al
sindromului de malabsorb ie?
A. Sindromul inflamator biologic
B. Proteinemia
C. Hemoleucograma
D. Examenul coprologic
E. Determinarea anticorpilor anti-gliadin i anti-
transglutaminaz
7. Care dintre urm toarele afirma ii sunt
adev rate despre cre terea enzimelor
pancreatice serice în pancreatita acut ?
A. Are specificitate mare în cazul amilazei
B. Pozitivarea concomitent a amilazei i lipazei
cre te acurate ea diagnostic
C. Este precoce, important , dar tranzitorie în
cazul amilazei
D. Este mai lent , dar persistent în cazul lipazei
E. Este paralel cu severitatea pancreatitei în
cazul amilazei
8. Care dintre urm toarele despre examenul
radiologic baritat al esofagului sunt adev rate?
A. Este util în diagnosticul herniei hiatale dac se
efectueaz în pozi ie Trendelenburg
B. Este standardul de aur în diagnosticul refluxului
gastro-esofagian
C. Permite vizualizarea direct a leziunilor
esofagiene din esofagita de reflux
D. Permite aprecieri în leg tur cu rapiditatea
tranzitului esofagian
E. Este standardul de aur în diagnosticul acalaziei
9. Care dintre urm toarele afirma ii despre
determinarea anticorpilor anti-Helicobacter
pylori (anti-HP) în ser sunt adev rate?
A. Este standardul de aur pentru identificarea
infec iei
B. Un rezultat pozitiv indic fie o infec ie curent ,
fie în antecedente
C. Are o acurate e de 95% pentru diagnosticul
infec iei
D. Este testul care confirm eradicarea infec iei
dup tratament
E. Nu exist nicio corela ie între titrul anticorpilor i
severitatea infec iei
 STUDIU DE CAZ

1. Un pacient în vârst de 55 de ani, potator cronic, se prezint de urgen cu dureri epigastrice intense
care iradiaz ”în bar ”, grea , v rs turi, stare general profund alterat .
Examene de laborator:
Nr. Eritrocite = 4.500.000/mm3
Hb = 13 g/dL
Ht = 43%
Nr. Leucocite= 16.000/mm3
Glicemie = 200 mg/dL
Calcemie = 8 mg/dL
Amilazemie = 520 UI/L
Uree seric = 41 mg/dL
Creatinin seric = 1,2 mg/dL
Ce diagnostic(e) intr în discu ie?
Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

2. Pacient în vârst de 55 de ani se prezint la medic pentru dureri epigastrice debutate în urm cu 4
pt mâni i agravate progresiv. Durerea avea la început caracter de arsur i se ameliora dup
ingestia de alimente, dar acum este continu , sub form de jen epigastric , i se asociaz cu astenie
persistent . Pacientul este fum tor de la vârsta de 25 de ani.
Examene de laborator:
Nr. Eritrocite = 3.200.000/mm3
Hb = 10,7 g/dL
Ht = 31%
Ce diagnostic(e) intr în discu ie?
Ce investiga ii sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

…………………………………………………………………………………………………………...………………
 LP 05 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN
Semestrul II 2020-2021

EXPLORAREA AFEC IUNILOR HEPATO-BILIARE

OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri practice studen ii trebuie s :
1. Solicite testele care definesc cele 4 sindroame bioumorale caracteristice afec iunilor hepatice
2. Cunoasc i interpreteze testele care definesc sindromul de hepatocitoliz i cel de colestaz în contextul
afec iunilor hepatice acute i cronice
3. Cunoasc i interpreteze testele care eviden iaz efectele consumului cronic de alcool asupra func iilor
ficatului
4. Cunoasc investiga iile care evalueaz fibroza, steatoza i inflama ia din afec iunile hepatice cronice
5. Identifice tipurile de icter cu ajutorul testelor de laborator care definesc sindromul excreto-biliar i s
interpreteze modific rile acestora în contextul etiopatogenic

I. EXPLORAREA FUNC IONAL A FICATULUI

Explorarea func ional a ficatului are
urm toarele indica ii:
diagnosticul i urm rirea evolu iei
afec iunilor hepatice cronice
prezen a sindromului icteric
prezen a tulbur rilor de coagulare
medica ie cu efect hepatocitotoxic
controlul anual la pacien ii diabetici
evaluarea afect rii hepatice în bolile
cronice
Testele de explorare func ional hepatic sunt
teste biochimice care pot fi grupate în 4
sindroame bioumorale ce descriu afectarea
hepatic din afec iunile hepato-biliare:
Sindromul de hepatocitoliz
Sindromul excreto-biliar
Sindromul hepatopriv
Sindromul inflamator-imunologic
Al turi de testele incluse în sindroamele
bioumorale hepatice se mai pot efectua teste
suplimentare care cuprind:
Hemoleucograma
Teste imunologice
Investiga ii imagistice
Teste non-invazive pentru evaluarea
fibrozei hepatice
Punc ia-biopsie hepatic percutan
A. SINDROAMELE BIOUMORALE DIN
AFEC IUNILE HEPATICE
1. Sindromul de hepatocitoliz
Exploreaz lezarea/distruc ia hepatocitelor
(hepatocitoliza) care este urmat de eliberarea
în circula ie a constituen ilor celulari, în
principal enzimele de hepatocitoliz i
substan ele de depozit (oligoelemente,
vitamine).
a) Enzimele de HEPATOCITOLIZ
Cresc în toate afec iunile hepatobiliare acute
i cronice. Valorile lor serice NU se coreleaz
întotdeauna cu severitatea hepatocitolizei, fiind
mai util urm rirea lor în dinamic i
evaluarea comparativ cu enzimele de
colestaz . Principalele enzime de
hepatocitoliz sunt transaminazele i LDH.
i)Transaminazele
Sunt enzime prezente atât în ficat cât i în alte
esuturi, cre terea nivelului seric având
semnifica ia general de leziune celular .
Pentru evaluarea leziunii hepatice se
determin : ASAT (GOT), ALAT (GPT) i
raportul ASAT/ALAT în ser.
Aspartat aminotransferaza (ASAT) sau
glutamic-oxalacetic transaminaza (GOT)
este localizat în principal la nivelul
mitocondrial (80%, doar 20% în citoplasm )
 este prezent în cantit i importante în ficat,
cord i în cantit i mai mici în mu chiul
scheletic, rinichi i creier
este un indicator mai pu in specific al
hepatocitolizei
Valori normale: 40 U/L
Alanin aminotransferaza (ALAT) sau
glutamic-piruvic transaminaza (GPT)
este localizat exclusiv în citosol
este prezent în cantit i mari la nivel
hepatic, cre terea sa fiind specific pentru
hepatocitoliz
în leziunile hepatice nivelul seric cre te mai
rapid i mai mult comparativ cu ASAT
Valori normale: 40 U/L
Raportul ASAT/ALAT în ser se nume te
coeficient De Ritis i are V.N. = 1.
Valoare clinic :
În afec iunile hepatice: ASAT i ALAT
cresc fa de valorile normale dup cum
urmeaz :
o de > 10 ori în hepatocitoliza acut
ex., hepatita acut viral , hepatita
acut etanolic /toxic , obstruc ia
acut a c ilor biliare extrahepatice
o de 5-10 ori în hepatita cronic activ
i ciroza hepatic decompensat
o de 2-5 ori în hepatita cronic
persistent
În hepatita VIRAL : cre terea ALAT este
mai mare decât cre terea ASAT -
coeficientul De Ritis 1.
În hepatita ETANOLIC : cre terea ASAT
este mai mare decât cre terea ALAT
exprimând leziunea mitocondrial indus de
consumul de alcool - coeficientul De Ritis
1, posibil cu PREZEN A icterului. Valori 2
au fost asociate cu riscul evolu iei
hepatopatiei etanolice cronice spre
fibroz i ciroz .
În hepatita acut toxic fulminant :
sc derea brusc a ALAT i ASAT semnific
severitatea extrem a hepatocitolizei
(reducerea sever a parenchimului hepatic
func ional)
În leziunile extrahepatice - ex. infarct
miocardic, oc, pancreatit acut ,
rabdomioliz , hemoliz intravascular :
cre terea ASAT este mai mare decât
cre terea ALAT coeficientul de Ritis 1-
dar cu ABSEN A icterului.
ii) Lactat-dehidrogenaza (LDH)
este o enzim intracelular larg distribuit în
organism, fiind întâlnit cu prec dere în
miocard, eritrocite, rinichi, pl mâni, ficat i
mu chi scheletic. LDH prezint 5 izoenzime,
dintre care izoenzima LDH5 este specific
pentru ficat.
Valori normale = 240-480 U/L
Valoare clinic :
Cre teri moderate ale LDH se întâlnesc în
hepatita viral acut , hepatita alcoolic ,
ciroza hepatic , afec iuni ale c ilor biliare.
b) Substan ele DE DEPOZIT
Cresc mai ales în formele acute de afectare
hepatic , propor ional cu severitatea leziunii
hepatice:
Cre terea sideremiei: reflect o
hepatocitoliz sever i apare în hepatita
acut viral sau toxic .
Valori normale:
60 – 160 g/dL la b rba i
50 – 150 g/dL la femei
Cre terea nivelului de vitamin B12 în ser:
apare în hepatitele acute, dar i în ciroza
hepatic decompensat i colestazele induse
medicamentos.
Valori normale = 160 – 925 ng/L
2. Sindromul excreto-biliar
Exploreaz alterarea func iei de secre ie i excre ie
a bilei în c ile biliare intra- i extrahepatice prin:
determinarea pigmen ilor biliari în sânge/urin
determinarea enzimelor de colestaz
a) Determinarea pigmen ilor biliari în
sânge i urin
Bilirubina total (BT)
Valori normale = 0,3 – 1 mg/dL
Valoare clinic :
Cre terea BT între 1,5 i 2,5 mg/dL
define te subicterul
Cre terea BT 2,5 mg/dL define te
icterul
Bilirubina neconjugat (BN)/indirect (BI)
Valori normale = 0,2 – 0,7 mg/dL
Cre te în condi ii asociate cu:
 o hemoliz = icter hemolitic
o hepatocitoliz = icter hepatocelular
Bilirubina conjugat (BC)/direct (BD)
Valori normale = 0,1- 0,3 mg/dL
(sau 20% din BT)
Cre te în:
o obstruc ii extrahepatice = icter
mecanic
o obstruc ii intrahepatice asociate cu
hepatocitoliz = icter hepatocelular
Identificarea pigmen ilor biliari în urin
Se efectueaz prin metode semicantitative
cu ocazia examenului sumar de urin .
Urobilinogenul (Ubg):
o cre te (urobilinogenurie) în icterul
hemolitic i icterul hepatocelular
o este absent în icterul mecanic
Bilirubina:
o este absent în icterul hemolitic
o cre te (bilirubinurie) în icterul
hepatocelular i icterul mecanic
b) Enzimele de COLESTAZ
Sunt enzime secretate în bil de c tre
hepatocite (GGT, FAL, 5’ nucleotidaza) i
respectiv, de c tre canaliculele biliare (GGT).
Cre terea nivelului seric semnific staza în
ile biliare care poate fi intrahepatic
(colestaza intrahepatic ) i/sau extrahepatic
(colestaza extrahepatic ). Semnifica ia
diagnostic cre te dac enzimele de
colestaz sunt determinate simultan cu cele
de hepatocitoliz .
i) Gama-glutamil transpeptidaza (GGT)
Este o enzim prezent în ficat (dar i în alte
esuturi), sinteza ei fiind indus de
medicamente (warfarin , rifampicin , fenitoin)
i de alcool.
Valori normale:
11–58 U/L la b rba i
7–32 U/L la femei
Valoare clinic :
este indicatorul consumului de alcool,
corelat cu durata consumului i cantitatea de
alcool consumat (poate fi utilizat pentru
monitorizarea abstinen ei de la alcool) atunci
când cre terea GGT este izolat sau
preponderent fa de FAL
este indicatorul colestazei, atunci când
cre terea este asociat cu cea a FAL (având
aceea i cale de excre ie).
ii) Fosfataza alcalin (FAL)
Este o enzim prezent în ficat (la nivelul
hepatocitelor i a canaliculelor biliare) dar i la
nivel osos, intestinal i placentar.
! Observa ie: Pentru confirmarea originii hepatice a
cre terii FAL totale se pot determina FAL osoas i 5’-
nucleotidaza:
cre terea FAL totale are origine osoas dac FAL
osoas este crescut
cre terea FAL totale are origine hepatic dac i
5’ nucleotidaza este crescut .
Valori normale 120 U/L
Valoare clinic :
este indicatorul colestazei, atunci când
cre terea este asociat cu cea a GGT astfel:
Cre terile paralele ale GGT i FAL pot fi:
oare (de 2 x valoarea normal ) în:
o hepatita acut viral , toxic
moderate (de 2-10 x valoarea normal ) în:
o hepatita cronic activ (viral sau
autoimun )
o ciroza hepatic
marcate (de 10 x valoarea normal ) în:
o obstruc ia mecanic a c ilor biliare
extrahepatice (ex., cancerul de cap de
pancreas, litiaza coledocian )
o colangita (ciroza) biliar primitiv -
cre terile GGT i FAL preced instalarea
icterului!
o tumori hepatice primitive i metastaze
hepatice
Cre terile marcate ale GGT comparativ cu
cele ale FAL apar în:
o hepatita cronic alcoolic
o ciroza alcoolic
o colestaza indus medicamentos
Cre teri izolate ale GGT cre terea FAL
apar în:
o steatoza hepatic alcoolic
3. Sindromul hepatopriv
Exploreaz sc derea (în grade variabile) a
func iilor hepatice fiind constant întâlnit în
hepatopatiile cronice i manifestându-se prin:
o Sc derea func iei hepatice de sintez
În func ie de severitatea bolii se reflect
asupra unuia sau tuturor celor trei
 metabolisme intermediare (a se vedea asociaz cu o cre tere a globulinelor pe
în continuare). seama cre terii -globulinelor.
o Sc derea func iei hepatice de Valori normale:
conjugare Proteine totale = 6,7 – 8,4 g/dL
Se manifest prin sc derea Albumine = 3,5 – 5,5 g/dL
colesterolului seric esterificat sub Rap. albumine/globuline = 1,2 – 1,5
valorile normale ( 70% din colesterolul
total) iii) Electroforeza (ELFO)
Valori normale: o Modific rile ELFO definesc disproteinemia
raport col.esterificat/col.total = 0,7-0,8 caracteristic afec iunilor hepatice cronice
o Sc derea func iei hepatice de i eviden iaz :
detoxifiere o Alterarea func iei hepatice de
Cre terea NH3 seric apare în: sintez : sc derea albuminelor
hepatitele acute fulminante o Prezen a colestazei:
ciroza hepatic complicat cu o cre terea 2-globulinelor în
hemoragie gastro-intestinal hepatita cronic i ciroza
prezen a unturilor porto-cave alcoolic
Valori normale = 15-45 mol/L o cre terea -globulinelor în
Sc derea ureei serice apare în stadiile colangita (ciroza) biliar
avansate ale cirozei hepatice cu primitiv
insuficien hepatic . o Prezen a sindromului inflamator-
Valori normale = 15-45 mg/dL imunologic: cre terea -
globulinelor în hepatita cronic i
De re inut! ciroza hepatic de tip policlonal ca
Cre terea amoniemiei este principalul factor spuns la alterarea capacit ii de
responsabil de instalarea encefalopatiei hepatice epurare a toxinelor intestinale.
la pacien ii cu ciroz decompensat . Valori normale ELFO:
Albumine = 50 – 60%
a) Alterarea metabolismului PROTEIC 1 globuline = 3 – 6%
2 globuline = 7 – 10%
i) Colinesteraza seric (pseudocolinesteraza) globuline = 11 – 14%
Este o enzim sintetizat de ficat, pancreas, globuline = 15 – 23%
cord i substan a alb cerebral . Se mai
nume te pseudocolinesteraz i nu trebuie iv) Timpul de protrombin (PT, t. Quick)
confundat cu acetilcolinesteraza Exploreaz func ia ficatului de sintez a
(colinesteraza ”adev rat ”). De i rolul factorilor vitamino-K dependen i II, VII, IX
biologic al colinesterazei nu este cunoscut, i X. În acest sens, se prefer utilizarea
valorile ei scad precoce înaintea sc derii indicelui de protrombin (IP) exprimat
albuminelor plasmatice în toate afect rile ca procent din activitatea protrombinic
func iei hepatice de sintez ex., hepatite normal :
cronice, metastaze hepatice, ficatul de o în hepatitele acute i cronice IP scade
staz din insuficien a cardiac . la 70-80%
Valori normale = 4,9 - 11,9 U/mL o în cirozele hepatice IP scade sub 60%.
Valori normale:
ii) Proteinele plasmatice PT = 11 – 14 secunde
Cu excep ia imunoglobulinelor ( - IP = 80-100%
globulinelor), toate proteinele plasmatice
sunt sintetizate de ficat. Deoarece v) Fibrinogenul
albuminele reprezint principala frac iune o Scade în stadiile avansate ale cirozei
proteic , gradul hipoalbuminemiei este un hepatice cu insuficien hepatic .
indicator al severit ii alter rii func iei de o Valori normale = 200 – 400 mg/dL
sintez a ficatului. În afec iunile hepatice
cronice, sc derea albuminelor serice se
b) Alterarea metabolismului LIPIDIC
Ficatul de ine rolul central în metabolismul lipidelor
privind sinteza, excre ia biliar /plasmatic
degradarea lipidelor. În acest sens, se determin
nivelul seric al lipidelor (lipemia), trigliceridelor
(TG) i colesterolului total (CT):
o Lipemia, CT i TG scad în stadiile avansate
ale cirozei hepatice (insuficien a hepatic )
o Lipemia i CT cresc în colangita biliar
primitiv i în icterul obstructiv
o Valori normale:
Lipide = 400-800 mg/dL
Colesterol total = 140-200 mg/dL
Trigliceride = 50-150 mg/dL
c) Alterarea metabolismului GLUCIDIC
Ficatul este principalul organ responsabil de
reglarea glicemiei i totodat sediul major al
depozit rii glicogenului (glicogenogenezei) i al
sintezei de novo a glucozei (gluconeogenezei).
o Glicemia: este normal sau u or crescut în
hepatopatiile cronice i ciroza hepatic (prin
sc derea glicogenogenezei). În cazul
hepatitelor acute fulminante cu necroz
hepatocitar extins i în insuficien a hepatic
avansat apare hipoglicemie sever (prin
epuizarea depozitelor de glicogen i sc derea
neoglucogenezei)
o Valori normale: 70 – 110 mg/dL
4. Sindromul inflamator- imunologic
Defini ie: sdr. caracterizat prin r spunsurile
inflamator i imunologic ce stau la baza
mecanismelor patogenice din: hepatita
acut /cronic viral , hepatita cronic activ
autoimun , ciroza hepatic .
Determinarea VSH
o VSH cre te peste 30 mm/h în hepatitele
acute virale, hepatitele cronice active, ciroza
hepatic decompensat .
o Valori normale: 0 – 20 mm/h
Electroforeza proteinelor serice
o Sc derea sintezei albuminelor (markerul
insuficien ei hepatocelulare!) se asociaz , de
regul , cu o cre tere a produc iei
globulinelor (markerul hiperactivit ii
esutului reticulo-endotelial hepatic!).
Cre terile -globulinelor sunt în general
semnificative:
pân la 25-30% în hepatitele cronice
peste 30% în ciroza hepatic
Imunoelectroforeza
o Cre teri ale IgM apar în:
i o hepatite acute virale
o colangita biliar primitiv
o Cre terile ale IgG apar în:
o hepatite acute virale
o hepatite cronice autoimune
o Cre teri ale IgA apar în hepatita i ciroza
etanolic
Valori normale:
IgM = 50 – 250 mg/dL
IgG = 800 – 1500 mg/dL
IgA = 100 – 500 mg/dL
B. TESTE SUPLIMENTARE DE
EXPLORARE A AFEC IUNILOR
HEPATICE
1. HEMOLEUCOGRAMA eviden iaz :
Anemie care poate fi:
microcitar hipocrom prin hm. repetate
macrocitar cu sferocite la pacien ii cu
etilism cronic
megaloblastic macrocitar în deficitul de
vit.B12
normocitar cu schizocite în hemoliza prin
hipersplenism
Leucopenie: Nr. L 4.000/mm3 la pacien ii
cu splenomegalie i hipersplenism
Trombocitopenie: Nr. T 150.000/mm3 la
pacien ii cu:
ciroz (prin splenomegalie cu hipersplenism)
etilism cronic (prin supresie medular indus
de alcool)
2. Teste IMUNOLOGICE
a) Markeri imunologici ai infec iilor virale
Antigene virale: Ag HBs, Ag HBe i ADN-HBV
în hepatita B, ARN HCV în hepatita C
Anticorpi anti-virali:
anti HAV-IgM i anti HAV-IgG în hepatita A
anti HBs-IgM, anti HBe-IgG i anti HBc-IgG în
hepatita B
anti-HCV în hepatita C
b) Autoanticorpi
antinucleari (ANA) în hepatitele autoimune
antimitocondriali (AMA) în colangita biliar
primitiv
anti-citoplasma polimorfonuclearelor neutrofile
(ANCA) în colangita sclerozant primitiv
3. Teste BIOCHIMICE
a) 1-Antitripsina
este o glicoprotein sintetizat de c tre ficat,
reprezentând totodat o protein de faz acut
ce constitue 90% dintre 1-globulinele serice.
Rolul s u major este acela de a inhiba enzimele
proteolitice (în principal, elastaza).
b) Alfa-fetoproteina (AFP)
este o glicoprotein sintetizat în cursul
perioadei fetale la nivelul tractului
gastrointestinal, ficatului i sacului vitelin. Dup
na tere, nivelul de AFP scade progresiv,
atingând valori similare cu cele ale adultului, în
primul an de via . La adult nivelul AFP cre te
(tranzitor sau persistent) în:
o afec iuni hepatice benigne (ex., hepatit ,
afec iuni hepatice cronice) – prin
regenerarea esutului hepatic
o afec iuni hepatice maligne (ex., carcinomul
hepatic)
Valori normale: < 10 ng/mL
Valoare clinic :
o AFP este markerul tumoral de
monitorizare a pacien ilor cu ciroz
hepatic i risc de carcinom hepatic.
Pentru aceast categorie de pacien i se
recomand efectuarea combinat
examenului ecografic, considerat test
screening pentru depistarea precoce a
carcinomului hepatic i a doz rii AFP o dat
la 6 luni:
cre terea AFP 200 ng/mL în
condi iile apari iei unor modific ri
ecografice este sugestiv pentru
carcinomul hepatic
diagnosticul de certitudine necesit
îns biopsie hepatic !
4. Investiga iile IMAGISTICE
Examenul endoscopic (esofagoscopia)
diagnosticul i tratamentul varicelor
esofagiene
Ecografia abdominal cea mai utilizat
metod neinvaziv de diagnostic care
permite:
descrierea dimensiunilor i structurii
ficatului
identificarea modific rilor de
dimensiune ale c ilor biliare i prezen a
litiazei biliare
prezen a semnelor de ciroz i
hipertensiune portal
Ecografia Doppler color – eviden iaz
vasculariza ia unei leziuni hepatice.
CT abdominal cu substan de contrast –
permite evaluarea structurii i dimensiunii
organelor intra-abdominale, caracterizarea
diverselor leziuni hepatice i a vasculariza iei
acestora.
RMN – cea mai sensibil investiga ie pentru
leziunile hepatice focale, fiind capabil de
asemenea s evalueze i fibroza hepatic .
5. PUNC IA-BIOPSIE hepatic percutan
efectuat sub control ecografic, laparoscopic
sau tomografic, este standardul de aur al
diagnosticului unei afec iuni hepatice,
indica iile principale fiind:
diagnosticul hepatopatiilor cronice difuze
(hepatita cronic i ciroza hepatic )
precizarea stadiului de activitate al bolii în
vederea atitudinii terapeutice
diagnosticul hepatomegaliilor de cauz
neelucidat i/sau identificarea etiologiei
unor imagini ecografice neconcludente în
contextul unor probe de laborator
persistent alterate.
a punc ia-biopsie hepatic este contraindicat
pacien ilor necooperan i, cu INR prelungit, nr.
trombocite < 60 000/mm3, ascit , colestaz
extrahepatic .
6. TESTE NON-INVAZIVE pentru
evaluarea FIBROZEI HEPATICE
Testele utilizate pentru evaluarea non-invaziv a
fibrozei hepatice variaz de la simple (APRI -
Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio
Index) la complexe (FibroTest, ELF – Enhanced
Liver Fibrosis test).
a) Elastografia hepatic
Efectuat cu ajutorul echipamentului
FibroScan, este o tehnic modern ce
permite cuantificarea elasticit ii ficatului
(invers propor ional cu gradul fibrozei
hepatice), pe baza analizei propag rii în
esutul hepatic a unei unde elastice de oc.
Valorile ob inute permit stadializarea
severit ii fibrozei hepatice (F0-F4) – stadiul
F4 fiind caracteristic cirozei hepatice.
b) FibroTest
Este un test non-invaziv care permite
cuantificarea fibrozei hepatice i a
inflama iei care const în determinarea
combinat într-un algoritm a 5 biomarkeri
standard: GGT, bilirubin total , alfa-2-
macroglobulina, apolipoproteina A i face parte din criteriile de includere în
haptoglobina.
c) FibroMax
II. EXPLORAREA SINDROMULUI ICTERIC
Defini ie: icterul este o pigmentare galben a
tegumentelor i sclerelor produs prin
acumularea bilirubinei în esuturi atunci când
bilirubina seric total BT > 2,5 mg/dL.
Clasificare:
Ictere prin cre terea predominant a
bilirubinei neconjugate/indirecte (BN, BI)
Ex. clasic: icterul hemolitic (hemoliz
exagerat extra- sau intravascular )
Ictere prin cre terea predominant a
bilirubinei conjugate/directe (BC, BD)
Ex. clasice:
o Icterul hepatocelular din:
hepatita acut viral sau toxic
hepatita cronic activ
ciroza hepatic
o Icterul mecanic din:
litiaza biliar /coledocian
carcinomul de cap de pancreas
A. ICTERUL HEMOLITIC (PREHEPATIC)
Caracteristici:
hiperbilirubinemie predominant necon-
jugat (indirect ) cu icter flavin, lbui
icter acoluric (f bilirubinurie)
pleiocromia materiilor fecale
urobilinogenurie
enzimele de hepatocitoliz i de
colestaz au valori normale, dar exist
posibilitatea cre terii izolate a ASAT având
ca surs hematiile lizate.
Probe biologice:
Ser: BD 20% din BT
Urin :
o Ubg (++)
o Bilirubinurie: absent
Este un test non-invaziv acceptat la ora
actual drept marker-ul universal de fibroz
în evaluarea afec iunilor hepatice cronice.
Acesta cuprinde 5 seturi de teste i a fost
conceput pentru a putea înlocui, în cazuri
selectate, punc ia-biopsie hepatic . Actual
tratamentul antiviral a pacien ilor cu hepatit
viral cronic B sau C.
B. ICTERUL HEPATO-CELULAR
(PARENCHIMATOS)
Caracteristici
hiperbilirubinemie mixt , predominant
conjugat (direct ) cu icter rubin
icter coluric (prezen a bilirubinuriei, urina
cap o culoare galben-brun)
materiile fecale normal colorate sau
decolorate (colestaz intens )
urobilinogenurie
enzimele de hepatocitoliz i cele de
colestaz cresc, dar hepatocitoliza este
mai important decât colestaza
Probe biologice:
Ser: BD = 20-50% din BT
Urin :
o Ubg (++)
o Bilirubinurie (++)
C. ICTERUL MECANIC (POSTHEPATIC,
OBSTRUCTIV)
Caracteristici:
hiperbilirubinemie predominant
conjugat (direct ) cu icter verdin
icter coluric (prezen a bilirubinuriei, urina
cap o culoare brun-închis)
hipocromia materiilor fecale
absen a urobilinogenuriei
enzimele de hepatocitoliz i de colestaz
cresc, dar colestaza este mai important
decât hepatocitoliza
Probe biologice:
Ser: BD 50% din BT
Urin :
o Ubg: absent
o Bilirubinurie (++)
 VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!
1. Care dintre urm toarele modific ri apar în
hepatitele acute virale?
A. Sc derea brusc a ALAT i ASAT
B. Cre terea ALAT mai mare decât cre terea
ASAT
C. Coeficient de Ritis 1
D. Coeficient de Ritis 1
E. Sc derea brusc a LDH5
2. Care dintre urm toarele modific ri sugereaz
o afec iune hepatic determinat de consumul
cronic de alcool?
A. Cre terea GGT asociat cu cre terea FAL
B. Cre terea ASAT mai mare decât cre terea
ALAT
C. Coeficient de Ritis 1
D. Cre terea izolat a GGT
E. Cre terea IgA
*3. Care dintre urm toarele caracteristici
define te icterul hemolitic?
A. Absen a urobiligenuriei
B. Hiperbilirubinemie indirect
C. Hiperbilirubinemie predominant conjugat
D. Cre terea izolat a ALAT
E. Bilirubinurie
4. Care dintre urm toarele caracteristici
definesc icterul hepatocelular?
A. Cre terea predominant a GGT i a FAL
B. Hiperbilirubinemie predominant indirect
C. Urobilinogenurie
D. Bilirubinurie
E. Icter acoluric
*5. Care dintre urm toarele scade precoce în
hepatita cronic ?
A. Albumina plasmatic
B. Sinteza factorilor II, VII, IX i X
C. Colesterolul esterificat
D. Colinesteraza seric
E. Glicemia
6. Care dintre urm torii parametri scad în
insuficien a hepatic sever ?
A. GGT
B. Fibrinogenul
C. Ureea seric
D. Amoniacul seric
E. Glicemia
7. Care dintre urm toarele corespund
sindromului de hepatocitoliz acut sever ?
A. Cre terea sideremiei
B. Hiperbilirubinemia neconjugat
C. Cre terea de peste 10 ori a transaminazelor
D. Cre terea paralel a GGT i a FAL
E. Icter acoluric
8. Care dintre urm toarele afirma ii referitoare
la enzimele de colestaz sunt adev rate?
A. Colinesteraza seric cre te precoce
B. Cre terile u oare ale GGT i FAL apar în
hepatita acut viral
C. ALAT si ASAT sunt indicatori specifici ai
colestazei
D. Cre terea izolat a GGT (f cre terea FAL)
apare în hepatita cronic etanolic
E. Cre terea izolat a GGT f cre terea FAL
precede instalarea icterului în colangita biliar
primitiv
9. Care dintre urm toarele sunt modific ri pot
ap rea în icterul obstructiv?
A. Cre terea predominant a bilirubinei indirecte
B. Prezen a bilirubinei în urin
C. Prezen a urobilinogenului în urin
D. Cre terea predominant a enzimelor de
hepatocitoliz
E. Hipocromia materiilor fecale
10. Care dintre urm toarele sunt modific ri ce
pot ap rea în icterul hepatocelular din hepatita
viral acut ?
A. Cre terea predominant a enzimelor de
hepatocitoliz
B. Pleiocromia materiilor fecale
C. Cre terea predominant a enzimelor de
colestaz
D. Prezen a bilirubinei în urin
E. Prezen a urobilinogenului în urin
 STUDIU DE CAZ

1. Un pacient în vârst de 50 de ani, potator cronic, este adus de urgen cu hematemez . Examenul clinic
relev : icter, splenomegalie, ficat cu marginea inferioar ascu it i suprafa nodular .

Ce diagnostic(e) intr în discu ie?

Ce investiga ii sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

2. Pacient în vârst de 45 de ani se prezint la camera de gard pentru stare general alterat , febr
(38,8 C), grea , dureri abdominale. Examenul clinic general eviden iaz un icter moderat, abdomen
dureros la palpare în hipocondrul drept, hepatomegalie, TA = 90/60 mmHg, FC = 120 b/min.
Investiga ii de laborator:
Examenul sângelui:
ASAT = 205 UI/L
ALAT = 310 UI/L
GGT = 876 UI/L
FAL = 880 UI/L
BT = 6,54 mg/dL
BD = 4,82 mg/dL
Examen sumar de urin :
Ubg (-)
Bilirubin (+++)

Ce diagnostic(e) intr în discu ie?

Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?
Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………
 LP 06 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN
Semestrul II 2020-2021

EXPLORAREA ALTER RILOR METABOLISMULUI PROTEIC

OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri practice studen ii trebuie s :
1. Cunoasc valorile normale ale proteinemiei i proteinuriei i sa enumere cauzele modific rilor patologice
ale acestora
2. Defineasc disproteinemia i enumere caracteristicile i cauzele principalelor tipuri de disproteinemii
3. Defineasc hiperuricemia i s enumere consecin ele acesteia în patologie

I. PROTEINEMIA TOTAL
Starea de euproteinemie reprezint rezultatul (enteropatii cu pierdere de proteine), pe
echilibrului dinamic între sinteza proteinelor cale cutanat (arsuri), paracenteze
plasmatice i utilizarea, eliminarea sau degradarea repetate;
acestora. sintez sc zut : deficit proteic sever,
Valori normale: malnutri ie, malabsorb ie;
Proteine plasmatice: 6,7-8,4 g/dL dintre boli hepatice cronice;
care: catabolism crescut: infec ii severe, tumori
o Albuminele = 3,5-5,5 g/dL (50-60%) maligne.
o Globulinele = 2,0-3,5 g/dL (40-50%)
o Raportul albumine/globuline = 1,2-1,5. 2. În urin :
Proteine urinare: În urina normal , testele calitative standard
o în repaus 150 mg/zi; (cu bandelete) sunt negative pentru albumin .
Detectarea precoce a albuminuriei moderate
o dup exerci iu fizic intens 250 mg/zi.
poate fi sugestiv pentru o nefropatie.
Modific ri patologice:
Cre terea proteinuriei poate fi:
1. În ser: a) Fiziologic (func ional , benign ):
a) Hiperproteinemie: dup exerci iu fizic intens, expunere la frig,
Relativ (pseudo-hiperproteinemie): proteinurie postural (ortostatic ), sarcin .
hemoconcentra ia din st rile asociate cu b) Patologic :
deshidratare marcat : diaree sever , proteinurie extrarenal : insuficien
rs turi, diurez excesiv , sudora ie; cardiac congestiv , hipertensiune, diabet;
erori de determinare: evaporarea probei de proteinurie renal poate fi de cauze
ser în laborator (rar). glomerulare (glomerulonefrite, nefrit
Absolut (real ): asociat cu lupus eritematos sistemic,
hiperimunoglobulinemii în gamapatii amiloidoz ) sau de cauze tubulare
policlonale/monoclonale i în bolile (pielonefrit , nefropatii tubulo-intersti iale
autoimune. induse medicamentos);
b) Hipoproteinemie: eliminarea lan urilor u oare ale
Relativ (pseudo-hipoproteinemie): imunoglobulinelor
hemodilu ia din hipervolemie: perfuzii orice afec iune care implic un
masive, IC congestiv sau al 3-lea trimestru catabolism crescut (nefrotoxicitatea
de sarcin ; anumitor medicamente, sindrom
Absolut (real ): nefrotic, LES) i care produce
pierderi de proteine: pe cale renal eliminarea crescut de lan uri u oare
(sindrom nefrotic), pe cale digestiv ale Ig în urin
 prezen a lan urilor u oare monoclonale
este dovada existen ei unui proces
malign, frecvent mielom multiplu (sau
macroglobulinemia Waldenstrom).
Proteinuria Bence-Jones se refer la eliminarea de
lan uri u oare ale Ig i are drept principal
II. ELECTROFOREZA PROTEINELOR
Electroforeza proteinelor plasmatice (ELFO) indic
urm toarele valori normale pentru diversele
frac iuni proteice (Fig.1.1):
Albumine: 50-60% (3,5-5,5 g/dL)
Globuline: 40-50% (2,0-3,5 g/dL)
Alfa 1-globuline: 3-6% (0,2-0,4 g/dL)
Alfa 2-globuline: 7-10% (0,5-0,9 g/dL)
Beta-globuline: 11-14% (0,5-1,1 g/dL)
Gama-globuline: 15-23% (0,7-1,7 g/dL)
Figura 1.1. Electroforeza normal .
A. ALBUMINELE
Reprezint frac iunea proteic plasmatic major .
Modific ri patologice:
Hiperalbuminemia apare în:
o Sc derea volumului plasmatic, de
ex., condi iile asociate cu deshidratare
va avea ca i consecin o cre tere a
concentra iei tuturor proteinelor
plasmatice, inclusiv a albuminei cu
pseudo-hiperalbuminemie.
o Dietele hiperproteice pot conduce,
uneori, la hiperalbuminemie.
Hipoalbuminemia apare în:
o Inflama ia acut i cronic : boli
reumatice, majoritatea infec iilor
bacteriene, necroze tisulare (mai ales
în tumori maligne), infec ii virale înso ite
de distruc ii tisulare, arsuri termice,
vasculite;
o Pierderi crescute: pierderi renale
(proteinurie glomerular i tubular ),
caracteristic termolabilitatea (apari ia unui
precipitat la înc lzirea urinii la 60 C, care dispare
când temperatura se apropie de punctul de
fierbere i reapare la r cire).
leziuni traumatice, arsuri termice, fistule
gastrointestinale i limfatice, enteropatii
cu pierdere de proteine, evacuarea
repetat a lichidului de ascit ;
o Catabolism crescut: febr , tumori
maligne, st ri hipermetabolice de
origine hormonal (tireotoxicoz , boala
Cushing);
o Sc derea sintezei hepatice (tardiv):
boli hepatice severe, tumori,
malnutri ie,;
o Cre terea volumului plasmatic
determin pseudo-hipoalbuminemie
asociat hipervolemiei din: sarcin ,
insuficien cardiac congestiv ,
administrare exogen de estrogeni.
B. ALFA 1-GLOBULINELE
Frac iunea 1-globulinic con ine, în principal, 1-
antitripsina i 1-antichimotripsina.
Modific ri patologice:
Valori crescute: procesele inflamatorii
acute i uneori, în cele cronice (ce
urmeaz unei inflama ii acute
nevindecate).
Valori sc zute: deficitul ereditar de 1-
antitripsin .
C. ALFA 2-GLOBULINELE
Frac iunea 2-globulinic con ine, în principal, 2-
macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina i
apolipoproteina B100 (din structura VLDL i LDL).
Modific ri patologice:
Valori crescute: procese inflamatorii acute
i uneori i în cele cronice), sindromul
nefrotic (asociat cu hipoalbuminemia) i în
hepatita cronic /ciroza etanolic (alcoolul
inhib beta-oxidarea AGL i induce
cre terea sintezei de TG sub form de
VLDL).
D. BETA-GLOBULINELE
Frac iunea -globulinic con ine transferina, hemo-
pexina, componentele complementului.
Modific ri patologice:
Valori crescute: anemia feripriv , colangita
biliar primitiv .
E. GAMA-GLOBULINELE
Frac iunea -globulinelor con ine imuno-globulinele
(IgG, IgM, IgA i IgE).
IgG este Ig seric dominant , reprezentând
aproximativ 70% din totalul imunoglobulinelor. Are
un rol major în ap rarea antibacterian , fiind
imunoglobulina r spunsului imun secundar. Este
singura Ig care traverseaz placenta, având un rol
important în ap rarea antiinfec ioas a nou-
scutului Exist 4 subtipuri, notate IgG1-IgG4.
Poate activa complementul pe cale clasic .
Modific ri patologice:
Valori crescute: boli hepatice cronice
(hepatit i ciroz ), infec ii cronice sau
recurente, boli autoimune, mielom
multiplu, limfoame, LLC.
Valori sc zute: imunodeficien e umorale
primare i secundare (SIDA), sindrom
nefrotic, sarcin (sc dere dilu ional ),
catabolism crescut (ex, în prezen a
factorului reumatoid – anticorp de tip IgM
anti-IgG în artrita reumatoid ), terapia
imuno-supresoare.
IgM este imunoglobulina r spunsului imun primar.
Poate activa complementul pe cale clasic .
Modific ri patologice:
Valori crescute: cre terea izolat la adult
poate indica: infec ie viral (hepatit viral )
sau r spuns precoce la o infec ie
bacterian sau parazitar , artrit
III. DISPROTEINEMIILE
Reprezint modificarea raportului dintre
frac iunile proteinelor plasmatice, respectiv
valori anormale ale frac iunilor proteice cu valori
normale sau anormale ale proteinemiei totale (în
func ie de afec iunea de baz ).
reumatoid (factorul reumatoid este IgM
anti-IgG), colangit biliar primitiv
(anticorpii antimitocondriali apar in clasei
IgM), boli autoimune i procese maligne
asociate cu produc ia crescut de IgM, ex.
macroglobulinemia Waldenstrom. În
exces, datorit greut ii moleculare
crescute (pentamer) IgM poate determina
cre terea vâscozit ii sângelui cu
hipoperfuzie cerebral /periferic .
IgA este imunoglobulina major din secre ii. IgA
secretor joac un rol important în ap rarea anti-
infec ioas a tractului respirator, genitourinar i
gastrointestinal. IgA prezent în colostru/laptele
matern asigur ap rarea nou-n scutului împotriva
infec iilor gastrointestinale. Exist 2 subtipuri,
notate IgA1-IgA2. Poate activa complementul pe
cale altern .
Modific ri patologice:
Valori crescute: hepatita cronic i ciroza
etanolic , infec ii cronice ale tractului
gastrointestinal i respirator, mielom
multiplu, limfoame.
Valori sc zute: deficien a izolat de IgA,
sindrom nefrotic.
IgE este principala imunoglobulin implicat în
st rile alergice/atopice – hipersensibilitatea de
tip I – i singura capabil s adere la mastocite;
este prezent în mucoasa tractului respirator i
gastrointestinal.
Modific ri patologice:
Valori crescute: afec iuni alergice pe teren
atopic (astm bron ic extrinsec, rinit
alergic , dermatita atopic ), reac ii
anafilactice, parazitoze.
A. DISPROTEINEMIA DIN INFLAMA IA
ACUT (REAC IA DE FAZ ACUT )
Se caracterizeaz prin (Fig. 1.2):
sc derea concentra iei plasmatice de
albumine;
cre terea alfa-1 i alfa-2 globulinelor
(„reactan ii de faz acut ”): proteina C
 reactiv , amiloidul seric, haptoglobina, domeniul gamma (Fig. 1.4). Dac se produc doar
inhibitorii proteazelor ( 1-antitripsina, 1- lan uri u oare ale Ig, acestea se vor excreta în
antichimotripsina, 2-macroglobulina), urin (proteinuria Bence-Jones). Se asociaz
ceruloplasmina. hiperproteinemia.
Din punct de vedere clinic, cele mai importante
sunt: proteina C i fibrinogenul (beta-
globulin ), fiind considera i markerii
spunsului de faz acut .
Cauze: infec ii bacteriene (pneumonii,
pielonefrite, TBC), arsuri, infarct miocardic
acut, leziuni multiple (inclusiv fracturi multiple
sau postoperator), puseele de acutizare ale
bolilor cronice (artrit reumatoid , boala
Crohn), tumori maligne.

Figura 1.4. Electroforeza proteinelor plasmatice în

gamapatiile monoclonale.

C. DISPROTEINEMIA DIN BOLILE

HEPATICE CRONICE
Se caracterizeaz prin (Fig. 1.5):
sc derea concentra iei plasmatice de
albumine;
Figura 1.2. Electroforeza proteinelor plasmatice în cre terea i -globulinelor, mai ales a
inflama ia acut . imunoglobulinelor IgG, IgM i IgA iar
contopirea vârfurilor i pe ELFO
B. DISPROTEINEMIA DIN INFLAMA IILE determin apari ia „domului cirotic”.
CRONICE Cauze: hepatit cronic activ , ciroz .
Se caracterizeaz prin (Fig. 1.3): Se asociaz hipoproteinemie în formele
sc derea concentra iei plasmatice de severe/cu evolu ie îndelungat .
albumine;
cre terea -1, -2 i mai ales a -
globulinelor.
Cauze: infec ii cronice, boli de colagen, tumori
maligne, gamapatii monoclonale (mielom
multiplu).

Figura 1.5. Electroforeza proteinelor plasmatice în

ciroza hepatic .

D. DISPROTEINEMIA DIN SINDROMUL

Figura 1.3. Electroforeza proteinelor plasmatice în NEFROTIC
inflama ia cronic . Se caracterizeaz prin (Fig. 1.6):
sc derea concentra iei plasmatice de
În mielomul multiplu, electroforeza proteinelor albumine i -globuline;
plasmatice are un aspect tipic de spike ascu it în cre terea -2 i -globulinelor
 Cauze: proteinurie glomerular cu cre terea
compensatorie a sintezei de globuline.
Se asociaz hipoproteinemie.
Figura 1.6. Electroforeza proteinelor plasmatice
IV. ALTER RILE METABOLISMULUI PURINELOR
Acizii nucleici con in baze de dou tipuri,
pirimidinice i purinice. Catabolismul purinelor
(adenina i guanina) produce acid uric. La
concentra ii fiziologice ale ionului de hidrogen,
acidul uric este ionizat în cea mai mare parte i
este prezent în plasm sub form de urat sodic.
Acidul uric i s rurile sale relativ insolubile i
precipit în solu ii apoase cum ar fi urina sau
lichidul sinovial. Formarea cristalelor de urat este
favorizat de pH tisular i temperatura sc zute (ex.
articula iile periferice). Nivelul acidului uric depinde
de sinteza i degradarea purinelor, ingestia de
purine i eliminarea renal (66%) i intestinal
(33%) a uratului.
A. HIPERURICEMIA
Defini ie: cre terea nivelului seric al acidului
uric.
Valori normale:
rba i: 2-7 mg/dL
Femei: 2-5,7 mg/dL
Etiopatogenez : un nivel seric crescut este
determinat de:
cre terea produc iei de acid uric
(degradarea excesiv a purinelor
endogene sau exogene) - hiperuricemia
metabolic
sc derea excre iei - hiperuricemia renal
B. GUTA
Defini ie: artrit inflamatorie indus de
hiperuricemie indiferent de cauz (metabolic
sau renal ), fiind de 5 ori mai frecvent la
rba i.
Cauze:
în sindromul nefrotic.
sc derea excre iei acidului uric (90%)
cre terea produc iei de acid uric (10%)
Forme CLINICE:
Artrit inflamatorie acut mono-articular
– atacul de gut (urmat de o faz
intercritic asimptomatic )
Guta cronic – persisten a unei inflama ii
de intensitate joas peste care se
suprapun atacuri acute, cu posibila
apari ie de leziuni articulare.
Gut cronic tofacee poliarticular –
rar (apare la persoanele cu hiperuricemie
persistent ), caracterizat prin durere
cronic , leziuni articulare structurale i
limitarea activit ii, cu acutiz ri frecvente.
În jurul articula iilor, tendonului lui Ahile i
în piele se formeaz depozite de urat de
sodiu (tofi) care se pot ulcera.
Diagnosticul pozitiv include:
1. Examenul obiectiv
2. Determinarea nivelului seric al acidului
uric (dac la o prim evaluare acesta nu
este crescut trebuie verificat din nou la
câteva s pt mâni dup atacul de gut
deoarece nivelul seric poate s scad
imediat dup un episod acut)
3. Examenul lichidului sinovial
(artrocenteza) cu eviden ierea
cristalelor de acid uric ofer diagosticul
de CERTITUDINE în artrita gutoas
4. Examenul sumar de urin
5. Ureea, creatinina seric i rata de
filtrare glomerular – evaluarea
prezen ei posibile a afect rii renale
6. Radiografia articula iilor afectate care
este IMPORTANT în guta CRONIC
 Patogeneza ATACULUI DE GUT : presiunii tubulare cu sc derea important
Factori declan atori a fluxului sanguin renal i a RFG.
o alimenta ia hiperproteic (carnea ro ie,
viscere - ficat, rinichi) Medicamentele administrate pacien ilor cu
o deshidratarea (ex., abuzul diureticelor gut sunt:
tiazidice i de ans ) eliminarea Antiinflamatorii care reduc durata crizei
renal a acidului uric ( RFG + de gut i pot fi utilizate i profilactic,
reabsorb ia tubular ) între atacurile de gut :
o consumul de alcool ( produc ia de AINS (NU aspirin !) scad sinteza de
acid lactic - competi ie la nivelul prostaglandine
transportorului renal) colchicina inhib migrarea
o aspirina eliminarea renal a neutrofilelor i fagocitoza
acidului uric ( secre ia tubular ) glucocorticoizii (administra i intra-
Manifest ri CLINICE articular) scad activarea celulelor
o crizele dureroase debuteaz de regul fagocitare
noaptea (dup expunerea la un factor Medicamente care reduc nivelul
declan ator) i au o durat de acidului uric:
aproximativ 7 zile inhibitorii de xantin-oxidaz (allopurinol-
o semne inflamatorii locale (de regul Milurit, febuxostat-Adenuric) previn
prezente la nivelul primei articula ii formarea acidului uric
metatarso-falangiene): durere intens , agen ii uricozurici (probenecid-
ro ea , tumefiere, cre terea Benemid) inhib reabsorb ia
temperaturii locale cu limfangit i tubular a uratului
descuamarea ulterioar a tegumentului medica ia de tip urat-oxidaz ob inut
supraiacent. prin recombinare genetic
o semne inflamatorii sistemice: (rasburicaz -Elitex) care determin
leucocitoz , febr , cre terea VSH metabolizarea acidului uric la alatoin
(enzima nu exist la om în mod
C. NEFROLITIAZA URIC natural).
Caracteristici:
form clinic de litiaz renal asociat cu
hiperuricemie, hiperuricozurie i aport
redus de lichide ce conduce în evolu ie la
nefropatie cronic
urina concentrat (aport redus de lichide)
+ pH-ul sc zut (dieta bogate în proteine)
determin precipitarea uratului la nivelul
tubilor colectori
dimensiunile calculilor variaz de la aspect
de gr unte de nisip la calculi coraliformi
con inutul calculilor: urat monosodic ±
oxalat de calciu, fosfat de calciu

D. NEFROPATIA URIC ACUT

Caracteristici:
form clinic de leziune tubular acut
asociat , de regul , cu hiperuricemiile
secundare din leucemii i limfoame
obstruc ia tubular renal cu ura i (agen i
nefrotoxici endogeni) determin cre terea
 VERIFICA I-V CUNO TIN ELE !

*1. Urm toarea electroforez : 5. Medicamentele recomandate pentru

tratamentul gutei sunt urm toarele:
A. Medicamentele care inihib reabsorb ia tubular
a uratului
B. Medicamentele care cresc reabsorb ia tubular
a uratului
C. Inhibitorii de xantin-oxidaz
D. Diureticele tiazidice
Este sugestiv pentru diagnosticul de: E. Diureticele de ans
A. Inflama ie acut
B. Inflama ie cronic 5. Care dintre urm toarele sunt adev rate în
C. Sindrom nefrotic ceea ce prive te IgE?
D. Ciroz hepatic A. Este imunoglobulina major din secre ii
E. Mielom multiplu B. Este prezent în colostru i în laptele matern i
poate avea un rol important în ap rarea nou
*2. Urm toarea electroforez : scutului împotriva infec iilor gastrointestinale
C. Cre te în boli atopice
D. Cre te în boli parazitare
E. Scade în rinit alergic i eczem

6. Care dintre urm toarele sunt adev rate

Este sugestiv pentru diagnosticul de:
A. Inflama ie acut
B. Inflama ie cronic
C. Sindrom nefrotic
D. Ciroz hepatic
E. Mielom multiplu
3. Un pacient de 52 de ani este internat de
urgen pentru hematemez , melen i cre tere
în greutate. Diagnosticul a fost de ciroz
hepatic etanolic .
Care dintre urm toarele investiga ii ar putea
apar ine acestui bolnav?
A. Proteine totale = 4,5 g/dL
B. Beta-globuline = 19%
C. Albumine = 65%
D. Gama-globuline = 13%
E. Alfa 1-globuline = 10%
4. Alege i r spunsurile corecte referitoare la
artrita gutoas :
A. Poate fi declan at de alimenta ia hiperproteic
B. Apare în contextul unei hiperhidratari
C. Implic prezen a semnelor inflamatorii locale
D. Implic doar manifest ri sistemice inflamatorii
E. Este contraindicat administrarea AINS
despre atacul de gut :
A. Este o form clinic de leziune tubular acut
B. Este declan at de consumul masiv de alcool
C. Este consecin a sc derii fluxului sanguin renal
D. Crizele dureroase au debut nocturn
E. Apare doar în cadrul hiperuricemiilor metabolice
7. Disproteinemia din bolile hepatice cronice
implic urm toarele:
A. Sc derea concentra iei plasmatice de albumine
B. Cre terea beta i gama-globulinelor
C. Sc derea imunoglobulinelor IgG, IgM i IgA
D. Apari ia unui „spike” tipic în regiunea gamma
E. Contopirea vârfurilor 1 i 2 pe ELFO cu
apari ia „domului cirotic”
8. Disproteinemia din sindromul nefrotic se
caracterizeaz prin:
A. Sc derea concentra iei plasmatice a gama-
globulinelor
B. Cre terea alfa-2 i beta-globulinelor
C. Proteinurie Bence-Jones
D. Proteinurie tubular cu cre terea compensatorie
a sintezei de globuline
E. Sc derea permeabilit ii capilarelor glomerulare
 STUDIU DE CAZ

1. Un pacient de 50 de ani se prezint de urgen pentru durere sever la nivelul halucelui stâng, cu debut
nocturn. Pacientul este febril i relateaz c durerea s-a exacerbat în a a m sur încât nu mai suporta nici
greutatea lenjeriei de pat.

Ce diagnostic suspiciona i?
Ce investiga ii suplimentare solicita i?
Argumenta i r spunsul.
…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

2. Un pacient de 45 de ani s-a prezentat cu dureri la nivelul coloanei lombare i dorsale, stare general
alterat i sc dere în greutate (3 kg în 3 luni). Biopsia medular a indicat prezen a de numeroase
plasmocite, iar ELFO proteinelor serice a eviden iat o band M.

Ce diagnostic suspiciona i?
Ce investiga ii suplimentare solicita i?
Argumenta i r spunsul.
……………………………………..…………………………………………………………………...………..……………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………
 LP 07 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN
Semestrul II 2020-2021

EXPLORAREA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE

OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
1. Cunoasc parametrii serici care definesc echilibrul acido-bazic
2. Recunoasc modificarea primar i cea secundar (compensatorie) din cadrul unui dezechilibru acido-
bazic
3. Stabileasc gradul de compensare al unui dezechilibru acido-bazic primar (necompensat, par ial/total
compensat)
4. Recunoasc un dezechilibru acido-bazic mixt
5. Enumere principalele cauze ale dezechilibrelor acido-bazice metabolice i respiratorii

I. PARAMETRII ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC - SCURT RAPEL FIZIOLOGIC

Echilibrul acido-bazic (EAB) se define te prin
men inerea în limite normale a pH-ului
lichidului extracelular, respectiv 7,35-7,45.
pH-ul este logaritmul negativ al concentra iei
ionilor de hidrogen (adic pH-ul este invers
propor ional cu aciditatea):
1 eritrocitele
pH-ul = - log[H+] = log------
[H+]
strarea pH-ului în limite normale este
posibil datorit interven iei urm toarelor
sisteme:
sistemele tampon (prima linie de ap rare)
pl mânul (a doua linie de ap rare)
rinichiul (a treia linie de ap rare)
A. SISTEMELE TAMPON
Reprezint perechi formate dintr-un acid slab
i baza sa conjugat sau dintr-o baz slab i
acidul s u conjugat.
Rolul unui sistem tampon este de a interveni
rapid pentru a preveni varia iile mari ale pH-
ului.
Sistemele tampon extracelulare (ex.,
bicarbonatul plasmatic) ac ioneaz
instantaneu, cele intersti iale în decurs de
minute i cele intracelulare, în decurs de ore.
Principalul sistem tampon extracelular este
sistemul bicarbonat/acid carbonic - HCO 3-/
H2CO3 care prezint urm toarele
caracteristici:
Este produs prin disocierea H2CO3 în
celulele care prezint anhidraz carbonic
(ex., eritrocite, celulele epiteliului tubular
renal) i care au capacitatea de a fixa (ex,
pe sisteme tampon
intracelulare) sau de a elimina (ex, celulele
tubulare prin pompa de H+ sau pompa
K+/H+) protonii (H+) rezulta i din disocierea
H2CO3 (H2CO3 HCO3- + H+).
Are o concentra ie crescut în lichidele
extracelulare ( 24 mmol/L în plasm ).
Are o constant de disociere (pKa = 6,1)
apropiat de cea a pH-ului extracelular.
Componentele sale sunt reglabile:
o HCO3- prin interven ia rinichiului
HCO3- este componenta metabolic
a sistemului tampon
o H2CO3 prin interven ia pl mânului
H2CO3 este componenta respiratorie
a sistemului tampon
Ac ioneaz rapid în prezen a unei cantit i
mari de acid pentru a o tampona:
o HCO3_ + H+ H2CO3
o H2CO3 CO2 + H2O
 B. ECUA IA HENDERSON- acidului carbonic - H 2CO3. DAB metabolice
HASSELBALCH sunt compensate respirator prin modificarea
ventila iei alveolare. Compensarea intr în
Descrie rela ia dintre parametrii sistemului ac iune rapid (minute), prin intermediul
tampon care definesc starea echilibrului acido- chemoreceptorilor din sinusul carotidian i
bazic: crosa aortic , sensibili la modific rile de pH:
pH = pH-ul solu iei în care se g se te un pH acid ([HCO3-] i raport
sistemul tampon HCO3-/H2CO3 [HCO3]/[H2CO3] 20) va induce
Valori normale: pH = 7,4 hiperventila ie responsabil de:
pKa (constanta de disociere) = pH-ul solu iei o sc derea compensatorie a PaCO2 i a
la care 50% din H2CO3 este disociat în [H2CO3]
HCO3- + H+ o revenirea raportului [HCO3-]/[H2CO3] la
Valori normale: pKa = 6,1 valoarea normal de 20
Concentra ia de bicarbonat [HCO3-]: un pH alcalin ([HCO3-] i raport
Valori normale: [HCO3-] = 24 mmol/L [HCO3]/[H2CO3] 22) va induce
Concentra ia de acid carbonic ([H2CO3]) hipoventila ie responsabil de:
dependent de PaCO2 conform rela iei: o cre terea compensatorie a PaCO2 i a
[H2CO3] = 0,03 x PaCO2 unde: [H2CO3]
o 0,03 = constanta de solubilitate a CO2 o revenirea raportului [HCO3-]/[H2CO3] la
în H2O valoarea normal de 20
o PaCO2 = presiunea par ial a CO2 în
sângele arterial ii) Dezechilibrele AB RESPIRATORII
Valori normale: PaCO2 = 40 mmHg
se caracterizeaz prin modificarea PRIMAR
[H2CO3] = 1,2 mmol/L
a PaCO2 i implicit, a acidului carbonic -
Raportul [HCO3-]/[H2CO3] sau [HCO3-]/[0,03
H2CO3 care va induce modificarea
x PaCO2] = raportul de care depinde
SECUNDAR a bicarbonatului - HCO3-. DAB
valoarea pH-ului
respiratorii sunt compensate metabolic prin
Valori normale: 20 interven ia rinichilor. Aceast compensare intr
Conform ecua iei Henderson-Hasselbalch: în ac iune mai lent (12-24 ore) i are un efect
maxim dup 3-5 zile. Mecanismele
[HCO3 ]
pH pKa log compensatorii renale au la baz capacitatea
[H2CO3] rinichiului de a- i modifica reabsorb ia/
generarea HCO3- i excre ia de H+ sub form
[HCO3 ] de aciditate titrabil (NaH2PO4) i respectiv
pH pKa log
[0,03 x PaCO2] clorur de amoniu (NH4Cl):
24 un pH acid (PaCO2 i [H2CO3] i raport
pH 6,1 log 6,1 log 20 6,1 1,30 7,4 [HCO3-]/[H2CO3] 20), va determina:
1,2
o cre terea compensatorie a
reabsorb iei/produc iei de HCO3- i a
C. COMPENSAREA DEZECHILIBRELOR excre iei de H+ = eliminarea de urini
ACIDO-BAZICE (DAB) acide
o revenirea raportului [HCO3-]/[H2CO3] la
Mecanismele de compensare acido-bazic valoarea normal de 20
readuc raportul [HCO3-/H2CO3] la o valoare un pH alcalin (PaCO2 i [H2CO3] i
normal ( 20), indiferent de valorile absolute raport [HCO3]/[H2CO3] 22) va determina:
ale parametrilor s i. o sc derea compensatorie a
reabsorb iei/produc iei de HCO3- i a
i) Dezechilibrele AB METABOLICE excre iei de H+ = eliminarea de urini
se caracterizeaz prin modificarea PRIMAR alcaline
a bicarbonatului - HCO3- care va induce o revenirea raportului [HCO3-]/[H2CO3] la
modificarea SECUNDAR , compensatorie a valoarea normal de 20
 II. TESTELE EXPLORATORII ALE DEZECHILIBRELOR AB
A. ANALIZA GAZELOR ARTERIALE De re inut !
BE definesc DAB metabolice dup cum
Principiu: determinarea pH-ului, PaCO2 i urmeaz :
PaO2 în sângele arterial i calcularea valori pozitive definesc excesul de
automat a parametrilor care definesc starea baze i deficitul de acizi nevolatili
echilibrului acido-bazic (Tab.7.1) valorile negative definesc deficitul de
baze i excesul de acizi nevolatili i
Tabelul 7.1. Parametrii determina i prin analiza
sunt utilizate pentru aprecierea
gazelor arteriale.
necesarului de HCO3- în acidozele
Parametru Semnifica ie VALORI
metabolice:
NORMALE
pH Concentra ia H+ din 7,35-7,45 Necesar HCO3- (mmol/L) = 0,3 x G (kg) x BE
sângele arterial

PaCO2 Cantitatea de CO2 35-45 B. Anionii NEDETERMINA I (AN)

dizolvat fizic în mmHg
Anionii nedetermina i (AN) sau gaura
plasm
anionic („anionic gap”, AG) reprezint
concentra ia anionilor plasmatici care particip
CO2 total Concentra ia total 23-28 la men inerea electroneutralit ii acesteia, dar
de CO 2 din plasm , mmol/L NU sunt determina i în cursul analizelor
care se reg se te curente de laborator. Ei includ:
sub form de anioni organici: cetoacizi, lactat
[HCO3-] i [H2CO3]
anioni anorganici: fosfat, sulfat
[HCO3-] Concentra ia de 22-26 AN (mmol/L) = [Na+] – [(Cl-) + (HCO3-)]
HCO3- din plasm mmol/L
determinat
Valori normale: 12 4 mmol/L
indirect: CO2 total –
(0,03 x PaCO2) Valoare clinic : clasificarea acidozelor
metabolice în:
Baze exces Excesul/deficitul de 0 3 Acidoze metabolice cu anioni
(BE) baze din sânge, mmol/L nedetermina i crescu i, în care sc derea
determinat automat [HCO3-] este consecin a utiliz rii acestuia
în func ie de pH, pentru tamponarea H+ rezulta i prin
PaCO2 i Ht disocierea acizilor prezen i în cantitate
crescut în plasm :
PaO2 Cantitatea de O2 80
dizolvat în plasm mmHg AN crescu i = [Na+] – [Cl- + HCO3- ]

SatO2 (%) Propor ia de Hb Acidoze metabolice cu anioni

95%
saturat cu O2 nedetermina i normali, în care sc derea
[HCO3-] este consecin a pierderilor
digestive sau renale de HCO3- i în aceste
situa ii electroneutralitatea plasmei este
asigurat de cre terea compensatorie a
reabsorb iei renale de Cl-:

AN normali = [Na+] – [Cl- + [HCO3- ]

 III. IDENTIFICAREA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
A. REGULI DE IDENTIFICARE
Un pH modificat este sugestiv pentru tipul de
dezechilibru acido-bazic:
Acidoz dac pH-ul este 7,35
Alcaloz dac pH-ul este 7,45
Dac sensul de modificare al [HCO3-] este
ACELA I cu cel al pH-ului:
Modificarea primar este METABOLIC
i poate fi:
o Acidoz metabolic – prin sc derea
primar a [HCO3-] 22 mmol/L
o Alcaloz metabolic – prin cre terea
primar a [HCO3-] 26 mmol/L
Modificarea secundar /compensatorie
este RESPIRATORIE, iar în func ie de
gradul compens rii, dezechilibrul
metabolic primar poate fi:
o Necompensat/decompensat – Un DAB mixt rezultat prin prezen a a dou
PaCO2 este în limite normale, iar pH-
ul este modificat
o Par ial compensat – PaCO2 se
modific în acela i sens cu HCO3-,
dar Ph-ul r mâne modificat
o Total compensat – PaCO2 se
modific în acela i sens cu HCO3-, iar
pH-ul este readus în limite normale
Dac sensul de modificare al [HCO3-] este
OPUS cu cel al pH-ului:
Modificarea primar este
RESPIRATORIE i poate fi:
o Acidoz respiratorie – cre terea
primar a PaCO2 45 mmHg
o Alcaloz respiratorie – sc derea
primar a PaCO2 35 mmHg
Modificarea secundar /compensatorie
este METABOLIC , iar în func ie de
gradul compens rii, dezechilibrul
respirator primar poate fi:
o Necompensat – [HCO3-] este în
limite normale, iar pH-ul este
modificat
o Par ial compensat – [HCO3-] se
modific în acela i sens cu PaCO2,
dar Ph-ul r mâne modificat
o Total compensat – [HCO3-] se
modific în acela i sens cu PaCO2,
iar pH-ul este readus în limite
normale
Dac PaCO2 i [HCO3-] sunt modifica i în
sens opus, iar pH-ul are devia ii extreme
DAB este MIXT deoarece asociaz 2 DAB
primare care modific pH-ul în acela i
sens:
Acidoza metabolic ([HCO3-] ) plus
Acidoza respiratorie (PaCO2 )
determin un pH foarte acid Acidoz
MIXT
Alcaloza metabolic ([HCO3-] ) plus
Alcaloza respiratorie (PaCO2 ) determin
un pH foarte alcalin Alcaloz MIXT
Dac PaCO2 i [HCO3-] sunt modifica i în
acela i sens, iar pH-ul este normal DAB
poate fi:
Un DAB primar total compensat POST-
TERAPEUTIC
sau
DAB primare care modific pH-ul în
sensuri opuse:
o Acidoz metabolic ([HCO3-] ) plus
Alcaloz respiratorie (PaCO2 )
o Alcaloz metabolic ([HCO3-] ) plus
Acidoz respiratorie (PaCO2 )
De re inut !
Un DAB total compensat (pH adus la normal)
înainte de interven ia terapeutic este
întotdeauna un DAB mixt. Cu alte cuvinte,
compensarea total a unui DAB primar NU
este niciodat expresia eficien ei mecanismelor
compensatorii pulmonare sau renale, ci este
consecin a unei interven ii terapeutice
adecvate.
B. ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE
LABORATOR AL DAB
1. Identifica i tipul DAB în func ie de valoarea pH-
ului (acidoz /alcaloz ).
2. Identifica i modificarea primar în cazul DAB
simple (metabolic /respiratorie).
3. Identifica i modificarea secundar
(compensatorie) în cazul DAB simple
(respiratorie/metabolic ).
4. Stabili i gradul compens rii (absent, par ial,
total).
5. Identifica i un DAB mixt (cu pH normal sau 2. ALCALOZA METABOLIC
anormal).
6. Calcula i anionii nedetermina i (AN), în caz de Defini ie:
acidoz metabolic . pH 7,45
7. Stabili i r spunsul la tratamentul cu NaCl 0,9% primar a [HCO3-] 26 mmol/L
(sensibilitatea la clorur ), în caz de alcaloz Gradul compens rii – se stabile te în func ie
metabolic . de modificarea PaCO2 (Tab.7.3)

1. ACIDOZA METABOLIC Tabelul 7.3. Gradul compens rii unei alcaloze

metabolice (exemple).
Defini ie: pH [HCO3-] PaCO2 Interpretare
pH 7,35 (mmol/L) (mmHg)
primar a [HCO3-] 22 mmol/L Alcaloz
Gradul compens rii – se stabile te în func ie 7,57 34 38 metabolic
de modificarea PaCO2 (Tab.7.2) necompensat
Alcaloz
Tabelul 7.2. Gradul compens rii unei acidoze 7,49 34 47 metabolic par ial
metabolice (exemple). compensat
pH [HCO3-] PaCO2 Interpretare Alcaloz
(mmol/L) (mmHg) 7,43 34 52 metabolic total
Acidoz compensat
7,23 15 37 metabolic
necompensat Clasificare i cauze principale
Acidoz Alcalozele metabolice se clasific în func ie de
7,32 15 30 metabolic par ial spunsul la administrarea de NaCl 0,9%,
compensat respectiv, sensibilitatea la clorur :
Acidoz
7,41 15 24 metabolic total a) Alcaloze metabolice sensibile la
compensat CLORUR (administrarea de NaCl 0,9%
corecteaz alcaloza metabolic ). În condi iile
Clasificare i cauze principale deple iei de ap , Na+ i Cl -, rinichiul reabsoarbe
Acidozele metabolice se clasific în func ie de compensator HCO3- pentru men inerea
valoarea anionilor nedetermina i (AN): electroneutralit ii plasmei, iar administrarea de
NaCl 0,9% determin rinichiul s elimine
a) Acidoze metabolice cu AN crescu i - excesul de HCO3- (corec ia deple iei de volum
exemple: determin corec ia dezechilibrului acido-bazic).
Cetoacidoza: diabetic , alcoolic , din inani ie Aceste alcaloze pot ap rea în:
Acidoza lactic : st ri de oc, alcoolism, Pierderile digestive de ap , Na+ i Cl- din
insuficien hepatic rs turile severe
Acidoze metabolice toxice: intoxica ii cu: Pierderile renale de ap , Na+ i Cl - din
salicila i în std.avansat, metanol, etilenglicol abuzul de diuretice de ans i tiazidice
Boala cronic de rinichi mai ales în stadiul de
insuficien renal (cre terea anionilor fosfat i b) Alcaloze metabolice insensibile la
sulfat pe fondul sc derii func iei renale de CLORUR (administrarea de NaCl 0,9% nu
excre ie)
corecteaz alcaloza metabolic ) în:
Aportul exogen excesiv de HCO3-
b) Acidoze metabolice cu AN normali - (medica ie antiacid ) sau de precursori
exemple: echivalen i ai HCO3- (lactat în solu ie
Pierderi digestive de HCO3-: diaree cronic Ringer, citrat în sânge transfuzat)
Pierderi renale de HCO3-: hipoaldosteronism Cre terea reabsorb iei renale de HCO3-:
hiperaldosteronism
3. ACIDOZA RESPIRATORIE 4. ALCALOZA RESPIRATORIE
Defini ie: Defini ie:
pH 7,35 pH 7,45
primar a PaCO 2 45 mmHg primar a PaCO2 35 mmHg
Gradul compens rii – se stabile te în func ie Gradul compens rii – se stabile te în func ie
de modificarea [HCO3-] (Tab. 7.4). de modificarea [HCO3-] (Tab. 7.5).

Tabelul 7.4. Gradul compens rii unei acidoze Tabelul 7.5. Gradul compens rii unei alcaloze
respiratorii CRONICE (exemple). respiratorii (exemple).
pH PaCO2 [HCO3-] Interpretare pH PaCO2 [HCO3-] Interpretare
(mmHg) (mmol/L) (mmHg) (mmol/L)
Acidoz Alcaloz
7,22 60 24 respiratorie 7,62 25 24 respiratorie
necompensat necompensat
Acidoz Alcaloz
respiratorie respiratorie
7,34 60 32 7,56 25 21
par ial par ial
compensat compensat
Acidoz Alcaloz
7,42 60 38 respiratorie total 7,42 25 16 respiratorie total
compensat compensat

Clasificare i cauze principale Clasificare i cauze principale

a) Acidoza respiratorie acut se a) Alcaloza respiratorie acut este

instaleaz prin hipoventila ie acut , în minute consecin a hiperventila iei acute, f
sau ore i, în marea majoritate a cazurilor, posibilitatea de compensare renal . Cele mai
mâne necompensat (nu este suficient timp frecvente cauze sunt:
pentru activarea mecanismelor de Hiperventila ia prin cre terea stimul rii
compensare renal ). Cele mai frecvente cauze centrilor respiratori din:
sunt: criza de anxietate (atacul de panic )
Deprimarea acut a centrilor respiratori din hiperpirexie
intoxica ia medicamentoas (ex, intoxica ia cu salicila i în stadiul ini ial
barbiturice) durerea intens
Leziunile cutiei toracice din traumatismele Hiperventila ia indus de hipoxie din:
toracice embolia pulmonar (la debut)
Paralizia mu chilor respiratori din criza moderat de astm bron ic
miastenia gravis
Obstruc ia acut a c ilor respiratorii din b) Alcaloza respiratorie cronic este
criza sever de astm bron ic, corpi str ini consecin a hiperventila iei cronice,
aspira i compensat prin cre terea elimin rii renale de
Edemul pulmonar acut bicarbonat. Cea mai frecvent cauz este
sarcina (trim. III).
b) Acidoza respiratorie cronic se
instaleaz prin hipoventila ie cronic i este
înso it de compensare renal maxim . Cele
mai frecvente cauze sunt:
BPOC
Obezitatea extrem
 VERIFICA I-V CUNO TIN ELE !

1. Care afirma ie despre DAB este adev rat ? 6. Care dintre urm toarele afirma ii privind DAB
A. Determin întotdeauna varia ii ale pH-ului peste sunt corecte?
limitele normale A. Cetoacidoza determin acidoz metabolic cu
B. Pot fi total compensate f interven ie anioni nedetermina i normali
terapeutic B. Insuficien a renal determin alcaloz
C. Sunt total compensate dac raportul HCO3-/ metabolic
H2CO3 este egal cu 20 C. BPOC determin acidoz respiratorie cronic
D. Presupun mecanisme compensatorii pulmonare D. Diareea cronic determin acidoz metabolic
în dezechilibrele respiratorii primare cu anioni nedetermina i crescu i
E. Presupun mecanisme compensatorii E. Durerea intens determin alcaloz respiratorie
metabolice în dezechilibrele metabolice primare acut
2. Care DAB corespunde urm torilor parametri 7. O valoare a pH –ului egal cu 7,40:
rezulta i din analiza gazelor arteriale: pH = 7,55, A. Corespunde unui raport [HCO3-]/[H2CO3] = 20
PaCO2 = 19 mmHg, HCO3- = 24 mmol/L? B. Corespunde unui raport [HCO3-]/[H2CO3] < 18
A. Alcaloz metabolic necompensat C. Corespunde unui raport [HCO3-]/[H2CO3] > 22
B. Alcaloz metabolic par ial compensat D. Exprim o acidoz metabolic total
C. Alcaloz respiratorie par ial compensat compensat , dac PaCO2 i HCO3- sunt
D. Alcaloz respiratorie necompensat sc zute
E. Alcaloz mixt E. Exprim o acidoz respiratorie total
3. Care DAB corespunde urm torilor parametri compensat , dac PaCO2 i HCO3- sunt
rezulta i din analiza gazelor arteriale: pH = 7,55, crescute
PaCO2 = 44 mmHg, HCO3- = 56 mmol/L? 8. În acidoza respiratorie necompensat
A. Alcaloz metabolic par ial compensat cronic sunt posibile urm toarele modific ri:
B. Alcaloz metabolic necompensat A. pH = 7,4
C. Alcaloz respiratorie par ial compensat B. pH = 7,28
D. Alcaloz respiratorie necompensat C. PaCO2 = 65 mmHg
E. Alcaloz mixt D. HCO3- = 30 mEq/L
*4. Care DAB corespunde cel mai probabil E. Raport [HCO3-]/[H2CO3] 22
urm torilor parametri rezulta i din analiza
gazelor arteriale la un pacient în vârst de 15 9. Dac pH = 7,10, PaCO2 = 52 mmHg, HCO3- =
ani care prezint pH = 7,51, PaCO2 = 49 mmHg, 13 mmol/L, cel mai probabil, este vorba despre:
HCO3- = 38 mmol/L? A. Acidoz metabolic primar necompensat
A. Alcaloz metabolic par ial compensat B. Acidoz respiratorie primar necompensat
B. Alcaloz respiratorie par ial compensat C. Acidoz mixt
C. Alcaloz respiratorie necompensat D. Acidoz metabolic primar par ial compensat
D. Alcaloz mixt E. Acidoz respiratorie primar par ial
E. Acidoz mixt compensat

5. Care DAB corespunde cel mai probabil
urm torilor parametri rezulta i din analiza
gazelor arteriale la un pacient cu BPOC i
rs turi, care prezint : pH = 7,40, PaCO2 = 50
mmHg, HCO3- = 30 mmol/L?
A. Acidoz metabolic total compensat
B. Alcaloz respiratorie total compensat
C. Acidoz respiratorie par ial compensat
D. Alcaloz metabolic par ial compensat
E. DAB mixt
*10. Care DAB corespunde cel mai probabil
urm torilor parametri rezulta i din analiza
gazelor arteriale la un pacient în vârst de 45
de ani care ajunge în sec ia de urgen în criz
sever de astm bron ic, care prezint : pH =
7,29, PaCO2 = 62 mmHg, HCO3- = 24 mmol/L?
A. Acidoz respiratorie par ial compensat
B. Alcaloz respiratorie par ial compensat
C. Acidoz respiratorie necompensat
D. Alcaloz mixt
E. Acidoz mixt
 STUDIU DE CAZ
1. Un pacient de 50 de ani cunoscut cu ulcer gastric se prezint la spital pentru v rs turi severe i
sc dere ponderal .
Analiza gazelor arteriale arat :
pH = 7,53
PaCO2 = 47 mmHg
HCO3- = 35 mmol/L
Identifica i dezechilibrul acido-bazic.
Argumenta i r spunsul.
…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

2. Un tân r cunoscut cu DZ tip 1 se prezint la urgen pentru stare general alterat i febr (40 C) pe
fondul unei infec ii respiratorii.
Analizele de laborator arat :
Na+ = 132 mmol/L, Cl- = 80 mmol/L
Glicemie = 240 mg/dL
Analiza gazelor arteriale arat :
pH = 7,42
PaCO2 = 23 mmHg
HCO3- = 12 mmol/L
Identifica i dezechilibrul acido-bazic.
Argumenta i r spunsul.
………………………………………………………………………………………………………….…..……...……

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

8
 LP 08 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINĂ
Semestrul II  2020-2021

EXPLORAREA AFECȚIUNILOR RENALE (I)

Testele SANGUINE. Explorarea DISFUNCȚIEI GLOMERULARE ȘI TUBULARE
OBIECTIVE EDUCAŢIONALE
La sfârşitul acestei lucrări practice, studenţii trebuie să:
1. Solicite testele sanguine indicatoare ale retenției azotate și interpreteze creșterile acestora în leziunea
renală acută vs. boala cronică de rinichi
2. Solicite testele sanguine care evaluează alterarea funcției de excreție a rinichiului și să interpreteze
modificările acestora în leziunea renală acută vs. boala cronică de rinichi
3. Solicite și interpreteze testele sanguine care evaluează alterarea funcției endocrine în boala cronică de
rinichi
4. Solicite și interpreteze principalele investigații imunologice utilizate în diagnosticul glomerulonefritelor
5. Utilizeze o platformă on-line de estimare a ratei filtrării glomerulare (RFG) pe baza creatininei serice sau a
cistatinei C serice și să interpreteze valoarea obținută în contextul stadializării bolii cronice de rinichi
6. Solicite și interpreteze testele care evidențiază disfuncția tubulară acută și cronică

Explorarea funcției renale are 2 indicații  depistarea precoce a disfuncției

principale: glomerulare sau tubulare
 Diagnosticul afecțiunilor renale  la pacienții  ajustarea dozei de medicamente în funcţie
cu: durere reno-urinară, tulburări de micțiune, de capacitatea de excreţie a rinichiului
modificări ale examenului de urină
 Monitorizarea pacienţilor cu risc de a Investigația paraclinică a rinichiului cuprinde:
dezvolta boala cronică de rinichi (diabetici,  Teste sanguine
hipertensivi, aterosclerotici, cei cu antecedente  Teste care explorează disfuncția
familiale şi personale de boală renală, glomerulară
consumatorii cronici de medicaţie cu potenţial  Teste care explorează disfuncția tubulară
nefrotoxic). Această monitorizare urmărește în  Investigații imagistice
principal:  Examenul urinii

I. TESTELE SANGUINE
Testele sanguine explorează alterarea funcțiilor 1. Teste de explorare a funcției de
renale, furnizând indicații asupra mecanismelor EXCREȚIE. Determinarea indicatorilor
etiopatogenice subiacente.
retenției azotate
A. TESTE CARE EXPLOREAZĂ  Retenția azotată sau azotemia reprezintă
ALTERAREA FUNCȚIILOR RENALE creșterea concentrației cataboliților serici
(uree, creatinină, acid uric) considerați
Funcțiile renale care pot fi explorate prin teste indicatori ai scăderii ratei filtrării
biochimice ale sângelui sunt: glomerulare (RFG). Funcția de excreție este
 Funcția de excreție a toxinelor uremice afectată atât în cazul leziunii renale acute
 Funcția de reglare a homeostaziei sanguine (denumirea veche - insuficiența renală acută),
 Funcția endocrină cât și în cazul bolii cronice de rinichi
 (denumirea veche - insuficiența renală
cronică):
 Leziunea renală acută (LRA) 
reprezintă scăderea bruscă dar potențial
reversibilă a RFG care apare, cel mai
frecvent, pe rinichi indemni
 Boala cronică de rinichi (BCR) 
reprezintă scăderea lentă, progresivă și
ireversibilă a RFG  60 ml/min/1,73 m2,
pe durata a cel puțin 3 luni, pe rinichi cu
afecțiuni preexistente
a) Ureea serică
 Sursă: produs final al catabolismului azotat,
sintetizat de ficat din amoniac prin procesul de
ureogeneză. Concentraţia serică depinde de:
 aportul de proteine alimentare
 intensitatea catabolismului proteic tisular
 funcţia renală (ureea se filtrează glomerular,
se reabsoarbe şi se secretă tubular)
 funcția hepatică de detoxifiere a amoniacului
 excreția extrarenală (piele și tract digestiv în
creșterile marcate ale concentrației serice)
 volemie
 Valori normale: 15 - 45 mg/dL
 Valori crescute (uremie)  pot fi de cauză:
 Renală:
o În LRA: ureea creşte rapid cu 10-20
mg/dL în 48 ore şi poate atinge valori
de 200 - 400 mg/dL în mai puţin de 1
săptămână
o În BCR: ureea plasmatică creşte lent,
atingând valori de  300 mg/dL în
faza terminală a bolii (de uremie
cronică)
De reținut!
Ureea serică este un bun indicator al azotemiei,
dar NU se corelează cu severitatea scăderii
RFG.
 Extrarenală :
o creşterea catabolismului proteic (ex.,
hemoragii digestive, distrugeri tisulare
masive, boli neoplazice)
o ingestie masivă de proteine
o hipovolemie
 Valori scăzute  apar în:
 stadiile terminale ale cirozei hepatice
(insuficiența hepatică)
 malnutriţie proteică
 hipervolemie
b) Azotul ureic sanguin (Blood Urea
Nitrogen, BUN)
 În țările anglo-saxone, se determină în locul
ureei azotul ureic sanguin (BUN, Blood
Urea Nitrogen). Acest parametru este utilizat
pentru calculul raportului BUN:creatinină în
vederea precizării etiologiei retenției azotate
(azotemiei) în LRA (a se vedea în
continuare):
BUN (mg/dL) = ureea (mg/dL) / 2,2
 Valori normale: 7-20 mg/dL
c) Creatinina serică
 Sursă: produs final al metabolismului creatinei
musculare, metabolizată spontan (ne-
enzimatic) în creatinină. Concentraţia serică
depinde de:
 masa musculară (sex, vârstă)
 funcţia renală (creatinina se filtrează
glomerular în proporţie de 90% şi se secretă
la nivelul TCP în proporţie de 10%)
 Valori normale: 0,8 - 1,3 mg/dL (bărbați)
0,6 - 1 mg/dL (femei)
 Valori crescute (hipercreatininemie)  pot fi
de cauză:
 Renală:
o În LRA creatinina crește cu  0,3
mg/dL în 48 ore şi poate atinge valori 
4 mg/dL în mai puţin de 1 săptămână
o În BCR are loc o creştere cu 0,5-1
mg/dL la 1-2 ani, atingând valori  10
mg/dL în faza terminală a bolii
De reținut!
Creatinina serică este un indicator de valoare
redusă pentru depistarea debutului scăderii
RFG deoarece nivelul seric creşte doar când
masa de nefroni funcţionali scade la 50-75%.
Dublarea creatininei serice semnifică însă
reducerea cu 50% a masei de nefroni
funcționali.
 Extrarenală:
o necroze tisulare: rabdomioliză, arsuri
de gradul III
o hipovolemie
 Valorile scăzute  apar în:
o afecţiuni hepatice severe
o malnutriţie proteică
o reducerea masei musculare (distrofii
musculare, miastenia gravis)
o hipervolemie
d) Raportul BUN:creatinină  raportul BUN:creatinină este normal = 10-
 Valori normale: 20
raport BUN:creatinină = 10 - 20
 Valoare clinică: e) Acidul uric
Raportul BUN:creatinină este utilizat pentru  Sursă: produs final al catabolismului
diagnosticul diferențial al azotemiei din nucleotidelor purinice (din structura acizilor
leziunea renală acută (LRA) care poate fi de nucleici) la nivel hepatic. Concentraţia serică
cauză: depinde de:
 prerenală (funcțională)  catabolismul nucleoproteinelor
 renală (intrinsecă)  funcţia renală (acidul uric se filtrează
 postrenală (obstructivă) glomerular, se reabsoarbe și secretă în
 În azotemia PRERENALĂ  scăderea RFG TCP)
este secundară hipoperfuziei renale  Valori normale: 2 – 7 mg/dL (bărbați)
determinată de hipovolemie (hemoragii 2 – 5,7 mg/dL (femei)
severe, pierderi lichidiene masive gastro-  Valori crescute (hiperuricemie)  pot fi de
intestinale, arsuri, IC congestivă, pancreatită cauză:
acută severă):  Renală  acidul uric este un bun indicator
 la nivel glomerular: scăderea RFG al stadiului terminal al BCR (de
determină scăderea cantității de uree și insuficienţă renală) când nivelul plasmatic
creatinină filtrată poate ajunge la valori  10 mg/dL
 la nivel tubular: o mare parte din uree se  Extrarenală:
reabsoarbe în TCP, în timp ce întreaga o gută
cantitate de creatinină filtrată se elimină o creşterea catabolismului nucleo-
urinar proteinelor din leucemii, chimioterapie,
 raportul BUN:creatinină crește  20 radioterapie
 În azotemia RENALĂ  cea mai frecventă  Valori scăzute: apar în insuficienţa hepatică
cauză de LRA este necroza tubulară acută
(ischemică sau toxică) care determină 2. Teste de explorare a funcției de
retrodifuziunea urinii primare la nivelul TCP și menținere a HOMEOSTAZIEI
scăderea RFG secundar alterării fluxului
sanguin, astfel: SANGUINE
 la nivel glomerular: scăderea RFG a) IONOGRAMA sanguină (Tab. 8.1)
determină scăderea cantității de uree și  Apreciază funcția de economisire și eliminare
creatinină filtrate a electroliților plasmatici și este utilă pentru
 la nivel tubular: ureea și creatinina filtrate se aprecierea dezechilibrelor electrolitice induse
reabsorb în plasmă, dar excesul de uree din de:
plasmă poate fi eliminat pe căi extrarenale  LRA: faza de stare (oligo-anurică) și apoi
(piele, tub digestiv), în timp ce excesul de
faza de reluare a diurezei (poliurică)
creatinină rămâne în plasmă
 BCR: faza inițială de compensare și apoi
 raportul BUN:creatinină scade  10 cea terminală, de insuficiență renală
 În azotemia POSTRENALĂ  scăderea RFG  alterarea secreției de aldosteron
este secundară obstrucției tractului urinar
 terapia cu diuretice
determinată de o uropatie obstructivă bilaterală
sau pe rinichi unic anatomic/funcțional:
Tabelul 8.1. Modificările ionogramei în LRA și
 la nivel glomerular: scăderea RFG BCR.
determină scăderea în egală măsură a
LRA faza inițială LRA faza de
cantității de uree și creatinină filtrate
BCR faza reluare a diurezei
 la nivel tubular: ureea și creatinina filtrate nu terminală BCR faza inițială
pot fi eliminate corespunzător datorită (oligo-anurie) (poliurie)
blocajului și ambele refluează în sânge Na+ / 
K+  
 Ca2+   3. Teste de explorare a FUNCȚIEI
Mg2+   ENDOCRINE
Cl-  
HPO4-  N Sunt indicate în cazul pacienților cu BCR și
cuprind:
SO42-  N
HCO3-   a) Dozarea nivelului seric al
eritropoietinei (EPO)
b) Parametrii ECHILIBRULUI ACIDO-  Nivelul seric al EPO scade când funcţia de
BAZIC (Tab.8.2) secreţie a EPO este alterată  anemie
 Evidențiază acidoza metabolică rezultată prin normocromă normocitară care răspunde la
alterarea funcției de menținere a echilibrului tratamentul cu EPO umană recombinantă sau
acido-bazic (EAB) în LRA și stadiul final al agenți de stimulare ai eritropoiezei (ASE).
BCR (reabsorbția & generarea de HCO3-  Valori normale: 4,3 – 29 UI/L
simultan cu excreția H+).
Tabelul 8.2. Valori normale și variații patologice b) Dozarea nivelului seric al 1,25-
ale parametrilor EAB în afectarea renală severă. dihidroxi-colecalciferolului (1,25–(OH)2 –
Parametri VALORI LRA/BCR D3)
NORMALE  Nivelul seric al 1,25–(OH)2–D3 scade datorită
pH 7,35-7,45  deficitului de sinteză la nivel renal a formei
HCO3- (mEq/L) 22-26  active a vitaminei D3 (scăderea activității 1 -
PaCO2 (mmHg) 35-45  hidroxilazei responsabilă de cea de-a 2-a
hidroxilare)  hipocalcemie și osteomalacie
c) Proteinemia și ELFO (Tab.8.3)  Valori normale: 20-75 ng/mL
 Evidențiază hipoproteinemia și disproteinemia
generată prin pierderea de proteine la nivelul c) Dozarea nivelului seric al
membranei filtrante glomerulare, în sindromul parathormonului (PTH)
nefrotic.  Nivelul seric al PTH crește datorită hiperPTH
secundar determinat de hipocalcemie și
Tabelul 8.3. Valori normale și variații patologice hiperfosfatemie  boala mineral-osoasă
ale proteinemiei și ELFO în sindromul nefrotic. asociată bolii cronice de rinichi (mineral bone
Parametri VALORI Sindrom disease)
NORMALE nefrotic  Valori normale: 10-65 ng/L
Proteinemie 6,7 – 8,4 
(g/dL)
ELFO (%) B. INVESTIGAŢII IMUNOLOGICE
Albumine 50-60  1. Identificarea AutoAc serici
1  globuline 3-6 N
2  globuline 7-10  a) Identificarea anticorpilor antinucleari
 globuline 11-14  (ANA – Antinuclear Antibodies)
 globuline 15-23   reprezintă un grup de anticorpi orientați
împotriva nucleilor celulelor proprii, prezenţa
d) Lipidograma serică lor fiind specifică patologiei autoimune:
 Valori normale: anticorpi antiADN dublu catenar în lupusul
Lipide totale = 400-800 mg/dL eritematos sistemic
Colesterol total = 140-200 mg/dL
b) Identificarea anticorpilor anti-
 Lipidele și colesterolul seric cresc în
sindromul nefrotic. membrană bazală glomerulară (anti-
GMB Ab)
 sunt anticorpi îndreptați împotriva colagenului
 tip IV de la nivelul membranei bazale
glomerulare și alveolare
 sunt prezenți în glomerulonefrita rapid
progresivă (ex. sindromul Goodpasture,
asociat cu manifestări pulmonare)
c) Identificarea anticorpilor anti-
citoplasma polimorfonuclearelor
neutrofile (ANCA, Anti-Neutrophil
Cytoplasmic Antibodies)
 sunt anticorpi îndreptați împotriva unor
antigeni din citoplasma neutrofilelor prezenți
tipic la pacienți cu vasculite imune ce pot
prezenta și diferite forme de glomerulonefrite.
2. Dozarea complementului  fracţiunile
C3, C4
 Fracţiunea C3 participă la activarea pe cale
clasică și alternă a complementului (C), în timp
ce fracțiunea C4 participă doar la activarea pe
cale clasică (concentrație normală când C este
activat numai pe cale alternă):
II. TESTE CARE EXPLOREAZĂ DISFUNCȚIA GLOMERULARĂ
 Disfuncția glomerulară se manifestă prin
scăderea RFG  90 ml/min/1,73 m2 CU sau
FĂRĂ proteinurie.
 RFG se poate determina direct prin metoda
clearance-ului renal sau poate fi estimată
indirect cu ajutorul unor formule.
A. CLEARANCE-UL CREATININEI
ENDOGENE
 Clearance-ul renal sau coeficientul de
epurare a plasmei reprezintă volumul de
plasmă (ml) epurată complet de o substanţă în
unitatea de timp (minut).
Clx (ml/min) = (Ux x V) / Px
unde:
Ux = concentraţia urinară a substanţei din
urina recoltată pe 24 de ore
Px = concentraţia plasmatică a substanţei
V = debitul urinar (ml/min)
 Pentru determinarea RFG trebuie utilizate
substanțe care se elimină prin filtrare
glomerulară și respectiv, NU se reabsorb și
nici NU se secretă tubular. Aceste condiții sunt
 fracțiunea C3 este scăzută, iar C4 este
normală în GN poststreptococică (acest
diagnostic asociază totodată creșterea
titrului anticorpilor ASLO – antistreptolizină
O – și anti-DNA-aza B)
 ambele fracțiuni ale complementului scad,
prin consumul lor la nivel renal în
glomerulonefritele membrano-proliferative
și în nefropatia din LES
3. Dozarea Ig serice și imuno-ELFO
serică
 Sunt utile pentru identificarea:
 nefropatiei cu depozite mezangiale de IgA
 nefropatiei din mielomul multiplu (IgG,
lanţuri uşoare k şi ).
Observație!
Detectarea unei posibile infecții cu virusul hepatitic B / C
sau HIV este obligatorie în cazul suspiciunii diagnosticului de
glomerulonefrită.
îndeplinite de substanțe exogene (inulina,
EDTA marcat radioactiv care nu sunt utilizate
în practică) și doar parțial de creatinina
endogenă care se elimină în proporție de 90%
prin filtrare glomerulară și se secretă în
proporție de 10% la nivelul TCP. Ca urmare,
RFG este supraestimată cu 10-20
ml/min/1,73m2, dar această supraestimare
este apreciată ca fiind în limite rezonabile. Cu
toate acestea, în stadiul de insuficiență renală
fracțiunea secretată crește, iar determinarea
Cl creatininei își pierde valoarea clinică.
 Valori normale:
Cl creatininei = 125  25 ml/min la sexul M
110  15 ml/min la sexul F
De reținut!
Cl creatininei endogene NU poate identifica
scăderile moderate ale RFG cuprinse între 40 și
70 ml/min/1,73 m2 (zona „oarbă de diagnostic” a
clearance-ului de creatinină).
B. ESTIMAREA RFG (RFGe)
 Deoarece colectarea precisă a diurezei este
dificilă, mai ales în cazul pacienţilor cu
 complianţă redusă, se preferă utilizarea unor o Formula MDRD (Modification of Diet in
formule de estimare a RFG printr-o singură Renal Disease), mai puțin precisă decât
determinare a concentraţiei serice de formula CKD-EPI, mai ales la RFG > 60
creatinină și/sau mai recent, de cistatină C. ml/min/1,73 m2 (conform Ghidului KDIGO
 Cistatina C este o proteină cu greutate 2013).
moleculară mică care face parte din familia o Aceste formule pot fi accesate on line
inhibitorilor de enzime lizozomale (în principal, (mdrd.com) și permit stadializarea BCR
inhibă cistein-proteinazele) prevenind (Tab.8.4) pe baza concentrației plasmatice
catabolismul extracelular al peptidelor și a creatininei și/sau a cistatinei C.
proteinelor. Substanța este produsă de toate
celulele nucleate, rata sa de sinteză fiind Tabelul 8.4. Stadializarea BCR după rata scăderii
constantă pe tot parcursul vieții. Producția de RFG şi severitatea afectării renale.
cistatină C NU este influențată de masa Stadiu RFG Severitatea afectării
musculară (sex, vârstă), alimentație sau (ml/min/1,73 renale
medicație. Datorită greutății moleculare mici și m2 )
a sarcinii electrice pozitive, cistatina C este G1  90 Afectare renală cronică cu
filtrată liber la nivel glomerular și apoi este RFG normală
reabsorbită complet în celulele TCP unde este G2 60 – 89 Afectare renală cronică cu
și metabolizată/degradată. Astfel, în absența RFG ușor scăzută
unei leziuni tubulare, cistatina C NU apare în G3a 45 – 59 BCR cu RFG ușor spre
urină (se determină doar în sânge). moderat scăzută
 Formulele de estimare a RFG: G3b 30 – 44 BCR cu RFG moderat spre
o Formula CKD-EPI (Chronic Kidney sever scăzută
Disease Epidemiology Collaboration) - G4 15 – 29 BCR cu RFG sever scăzută
cea mai precisă formulă de estimare a G5 ˂ 15 Insuficiență renală
RFG, mai ales dacă RFG > 60 ml/min/1,73
m2 (conform Ghidului KDIGO 2013).

III. TESTE CARE EXPLOREAZĂ DISFUNCȚIA TUBULARĂ

 Disfuncția tubulară reprezintă scăderea
capacității de concentrare și de diluție a urinii,
instalată:
− acut-rapid în necroza tubulară acută (NTA)
− lent-progresiv în boala cronică de rinichi
(BCR):
o în NTA (disfuncție tubulară acută):
 retrodifuziunea urinii primare la nivelul
TCP și scăderea acută a RFG determină
oligurie
 reducerea acută a capacității de
concentrare și diluție determină
eliminarea unor urini cu densitatea urinii
primare (izostenurie)
 scăderea capacității de reabsorbție
tubulară determină creșterea excreției
fracționate a Na+
o în BCR (disfuncție tubulară cronică):
 scăderea lent-progresivă a RFG este
compensată prin hiperfiltrarea glomerulară
de la nivelul nefronilor restanți care
determină poliurie
 reducerea lent-progresivă a capacității de
concentrare și de diluție a urinii
determină eliminarea unor urini cu
densitatea urinii primare (izostenurie) și
care nu se modifică indiferent de volumul
diurezei (izostenurie fixă).
A. TESTE DE EVALUARE A
DISFUNCȚIEI TUBULARE ACUTE
1. Indicii urinari
 Explorează scăderea capacității de
concentrare în NTA și cuprind:
 Osmolaritatea urinară (UOsm, mOsmol/l)
 determinată în urina/24 ore
 Na+ urinar (UNa+, mmol/L)  determinat
într-o probă de urină spontană
 Excreția fracționată a sodiului (Fractional
Excretion of sodium, FENa+)  determinată
după formula:
 are o expresie crescută la nivelul celulelor
epiteliale tubulare lezate (NGAL are rol de
conservare a funcțiilor tubulare prin inhibiția
 Valoare clinică: indicii urinari sunt utili pentru apoptozei și răspunsului proliferativ). Creșterea
diagnosticul diferențial al oliguriei „funcționale” nivelului seric și urinar al NGAL are
din azotemia prerenală (prin hipoperfuzie următoarele semnificații:
renală și cu funcție tubulară normală) de  biomarker de tip „troponin-like” care:
oliguria „organică” din azotemia renală (prin o decelează NTA într-un stadiu precoce
NTA și cu funcție tubulară scăzută) (Tab.8.5) (LRA „subclinică”), anterior creșterii
creatininei/cistatinei C (după 24-48 ore)
Tabelul 8.5. Diagnosticul diferențial al oliguriei. o determinarea sa în urgență la nivel
Tip UOsmol UNa+ FENa+ urinar a permis diagnosticul diferențial al
azotemie (mOsmol/l) (mmol/L) (%) oliguriei din azotemia prerenală (nivel
Prerenală  500  10  1% NGAL normal) și azotemia renală (nivel
Renală-NTA  350  20  1% NGAL crescut), fiind totodată un factor
de prognostic evolutiv nefavorabil în
acest din urmă caz.
2. Markeri precoce de NTA  factor de predicție al evoluției unei
 NGAL (lipocalina asociată gelatinazei nefropatii spre BCR, inclusiv la pacienții cu
neutrofilelor, Neutrophil Gelatinase creatinină serică normală și fără albuminurie.
Associated Lipocalin, NGAL) sau lipocalina- Valorile sale sunt normale în BCR stabilă și
2)  este o proteină de legare a gelatinazei, cresc la pacienții cu BCR progresivă.
membră a familiei lipocalinelor, identificată
inițial în granulele neutrofilelor umane. NGAL

IV. INVESTIGAȚII IMAGISTICE

1. Ecografia renală  prezența de tumori sau fibroză

− reprezintă metoda imagistică de elecție
pentru evaluarea renală, fiind non-invazivă și
non-iradiantă.
− evidențiază:
 modificări de dimensiune și simetrie renală
(funcția renală alterată în prezența unor
rinichi de dimensiuni normale sugerează
leziune renală acută)
 existența unei obstrucții vezicale sau
ureterale, asociate cu hidronefroză
 mase renale anormale (chiste, tumori,
abcese)
 Ultrasonografia Doppler poate fi folosită
pentru investigarea patenței venei sau
arterei renale
2. Tomografia computerizată (CT)
− reprezintă metoda imagistică de elecție în
cazul colicii renale și a suspiciunii de litiază
renală
− evidențiază:
 prezența de mase renale anormale
retroperitoneale sau alte cauze de obstrucție
ureterală
 vascularizația renală prin angiografie CT
 stadiul unei tumori renale sau vezicale
− această metodă prezintă dezavantajele de a fi
iradiantă și de a poseda potențial nefrotoxic
prin substanța de contrast administrată.
3. Rezonanța magnetică nucleară
− poate fi folosită ca o alternativă non-iradiantă
la CT pentru stadializarea cancerului prostatic,
renal sau vezical și pentru evidențierea de
înaltă calitate a vascularizației renale.
− substanța de contrast folosită (gadolinium) nu
se recomandă a fi administrată pacienților cu
afectare severă a funcției renale datorită
potențialului de a induce fibroză sistemică
nefrogenă.
 VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTINȚELE!
*1. Care dintre următorii factori influențează
concentrația serică a cistatinei C?
A. Aportul de proteine alimentare
B. Funcția hepatică de detoxifiere
C. Sex și vârstă
D. Masa musculară
E. Niciunul dintre acestea
2. Care dintre următoarele aspecte
caracterizează azotemia prerenală?
A. Scădere lentă și progresivă a RFG
B. Scăderea raportului BUN: creatinină  10
C. Creșterea raportului BUN: creatinină  20
D. Este determinată de necroza tubulară acută
E. Este determinată de hipovolemie
3. Care dintre următoarele modificări ale
ionogramei plasmatice sunt prezente în stadiul
oligo-anuric al leziunii tubulare acute?
A. Hiponatremie
B. Hipokaliemie
C. Hipercalcemie
D. Hipermagnezemie
E. Hiperfosfatemie
4. Care din următoarele modificări definesc
disproteinemia din sindromul nefrotic?
A. Scăderea albuminelor
B. Creșterea 1 – globulinelor
C. Scăderea 2 – globulinelor
D. Creșterea -globulinelor
E. Creșterea -globulinelor
5. Care dintre următoarele aspecte caracterizează
azotemia postrenală?
A. La nivel glomerular scăderea RFG determină
scăderea în egală măsură a cantității de uree
și creatinină filtrate
B. La nivel tubular ureea și creatinina filtrate nu
pot fi eliminate corespunzător datorită
blocajului și ambele refluează în sânge
C. Este determinată de necroza tubulară acută
D. Este determinată de hipovolemie
E. Implică activarea anticorpilor anti-membrană
bazală glomerulară (anti-GMB Ab)
*6. Care dintre următoarele modificări este o
consecință a alterării funcției endocrine în
boala cronică de rinichi?
A. Creșterea secreției de eritropoietină
B. Anemia normocitară normocromă
C. Hiperfostatemia
D. Hipercalcemia
E. Hipoparatiroidismul secundar
*7. Care este severitatea afectării renale dacă
RFG estimată prin formula MDRD este de 50
ml/min/1,73 m2?
A. Leziune renală cronică cu RFG ușor scăzută
B. BCR cu RFG ușor spre moderat scăzută
C. BCR cu RFG moderat spre sever scăzută
D. BCR cu RFG sever scăzută
E. Insuficiență renală
8. Care dintre următoarele explorează
disfuncția tubulară din necroza tubulară acută?
A. Osmolaritatea plasmei
B. Na+ urinar dintr-o probă de urină spontană
C. Excreția fracționată a Na+
D. Clearance-ul creatininei
E. Complementul seric
9. În necroza tubulară acută:
A. Scăderea acută a RFG determină oligurie
B. Apare izostenuria
C. Crește excreția fracționată a Na+
D. Scăderea lent-progresivă a RFG este
compensată prin hiperfiltrarea glomerulară
E. Se dezvoltă sindromul nefrotic
10. Anticorpii anti-membrană bazală
glomerulară (anti-GMB Ab):
A. Sunt anticorpi îndreptați împotriva colagenului
tip IV de la nivelul membranei bazale
glomerulare și alveolare
B. Sunt prezenți în glomerulonefrita rapid
progresivă
C. Sunt anticorpi îndreptați împotriva unor
antigeni din citoplasma neutrofilelor prezenți
tipic la pacienți cu vasculite imune ce pot
prezenta și diferite forme de glomerulonefrite
D. Sunt anticorpi antiADN dublu catenar
prezenți în lupusul eritematos sistemic
E. Sunt prezenți în sindromul Goodpasture,
asociat cu manifestări pulmonare
 STUDIU DE CAZ
1. O pacientă în vârstă de 71 de ani, diabetică și hipertensivă, se prezintă pentru stare generală alterată.
Asociat, pacienta prezintă crampe musculare, oligurie, paloare.
Analizele de laborator:
Hb = 9,6 g/dL, VEM = 91 fL, HEM = 30 pg/E, CHEM = 33 g/dL
Ionograma: Na+ = 131 mmol/L, K+ = 5,9 mmol/L, Ca2+ = 1 mmol/L, Glicemie = 201 mg/dL
RFG = 23 ml/min/1,73 m2
Creatinină serică = 2,1 mg/dL, Uree serică = 140 mg/dL, Acid uric seric = 9 mg/dL
Albuminurie: 100 mg/zi
Examen sumar de urină: Glucoză (+)

Care sunt diagnosticele ce intră în discuţie?

Ce investigații suplimentare sunt justificate?
Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

2. Un pacient în vârstă de 60 de ani, diabetic și hipertensiv, este supus unei angiografii coronariene. La 48
de ore de la investigație, starea generală a pacientului se alterează rapid, apar grețuri și vărsături.
Pacientul afirmă ca nu a urinat în ultimele 24 de ore deși urmează tratament diuretic pentru HTA.
TA = 220/115 mmHg
Glicemia = 240 mg/dL
Ureea serică = 130 mg/dL
Creatinina serică = 2,8 mg/dL

Ce diagnostic(e)intră în discuţie?
Ce investigaţii sunt justificate?
Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

9
 LP 09 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINĂ
Semestrul II  2020-2021

EXPLORAREA AFECȚIUNILOR RENALE (II)

Examenul URINII
OBIECTIVE EDUCATIONALE
La sfârşitul acestei lucrări practice studenţii trebuie să:
1. Solicite și interpreteze examenul sumar de urină
2. Recunoască modificările specifice ale examenului de urină din nefropatia glomerulară vs. nefropatia
tubulo-interstițială
3. Recunoască modificările specifice ale examenului de urină în infecția tractului urinar superior vs. infecția
tractului urinar inferior
4. Solicite și interpreteze testele care evaluează severitatea bolii cronice de rinichi

Examenul urinii are 5 componente:

 Examenul macroscopic
 Examenul fizic
 Examenul biochimic
 Examenul microscopic
 Examenul bacteriologic

I. EXAMENUL MACROSCOPIC AL URINII

A. VOLUM URINAR (DIUREZA)
 Normal: 800 – 2500ml/zi (de obicei diureza
minimă necesară pentru menținerea funcției
renale de excreție este de 650ml/zi)
 Modificările de volum urinar:
 Oliguria = diureză  400 ml/zi
 Anuria = diureză  50 ml/zi
o Cauze prerenale:
 hipovolemii severe (vărsături, diaree,
arsuri întinse, abuz de diuretice)
 stările de șoc cu hipotensiune arterială
(șoc cardiogen, distributiv)
 sechestrare de lichide în spaţiul III
(pancreatite, peritonite, hipoalbuminemii)
o Cauze renale:
 leziunea renală acută (LRA) în faza de
stare
 boala cronică de rinichi (BCR) în stadiul
final de insuficiență renală
o Cauze postrenale: hipertrofia de prostată,
stricturi uretrale
 Poliuria = diureză  2500 ml/zi
o Cauze:
 LRA în faza de reluare a diurezei
 BCR în faza inițială compensatorie
 prezența în urină a substanțelor osmotic
active în: sindromul nefrotic (proteinurie),
DZ decompensat (glicozurie)
 diabet insipid
 administrarea intempestivă de diuretice
 Nicturia = micţiuni nocturne
o Cauze: cel mai frecvent, afecţiunile prostatei
(adenom, carcinom)
 Polakiuria = micţiuni frecvente cu volum urinar
redus
o Cauze: infecţii urinare joase și înalte
B. ASPECTUL URINII
 Normal: imediat după emisie, urina este clară
şi transparentă. Lăsată în repaus, se constată
un nor fin (nubeculă) format din celule epiteliale
descuamate şi mucus, fără semnificaţie
patologică
 Modificări ale aspectului: urina este
opalescentă/tulbure în prezenţa leucocitelor/
bacteriilor (ex. în infecții urinare), hematiilor (ex.
 în glomerulonefrita acută), sărurilor în exces
(ex. în litiază renală), lipidelor (ex. în sindromul
nefrotic) sau a limfei (chilurie).
C. CULOAREA URINII
 Normal: culoarea urinii este variabilă de la
galben citrin la galben roşiatic, fiind dată de
prezenţa unor compuşi metabolici normali
numiţi urocromi
 Modificări de culoare:
 aproape incoloră (urină diluată): adm.
diureticelor intempestiv
 galben pal: diabet zaharat/insipid, pH
alcalin
 galben-portocaliu (urină concentrată):
febră, transpiraţie intensă, pH acid
 galben închis: prezenţa de pigmenţi biliari
în exces (bilirubină)
 roşie: hemoglobinurie (prin hemoliză in-
travasculară), mioglobinurie (prin distrucţii
musculare traumatice), hematurie
II. EXAMENUL FIZIC AL URINII
Este o componentă a examenului sumar de urină
efectuat prin metoda dipstick (bandelete reactive),
test screening semicantitativ ce trebuie efectuat
anual, chiar şi în aparentă stare de sănătate.
A. DENSITATEA URINARĂ
 Normal: densitatea spontană a urinii emise
dimineaţa este de 1015-1025
 Modificările de densitate:
 Hiperstenuria = densitate urinară  1025
(exclude disfuncția tubulară!)
Cauze:
o azotemie prerenală
o prezența de substanţe osmotic active în
urină: sindrom nefrotic (proteinurie), DZ
decompensat (glicozurie)
 Hipostenuria = densitate urinară  1015
Cauze: hiperhidratare (hipostenurie
fiziologică), necroza tubulară acută (NTA),
BCR la debut, diabet insipid
 Izostenuria = densitate urinară 1008-1012 la
determinări repetate
Cauze: scăderea capacității de concentrare și
diluție a urinii în NTA sau BCR
 brună: hematurie de origine glomerulară
datorită formării de methemoglobină în
condiţiile unui pH acid
 verde: infecţie urinară cu Pseudomonas
D. MIROSUL URINII
 Normal: imediat după emisie mirosul urinii
este fad, uşor aromatic
 Modificările mirosului:
 intens amoniacal (descompunerea ureei
urinare în NH3) în infecţiile urinare cu floră
aerobă care produce urează (ex. tipic,
Proteus)
 acetonă (“mere acre”) în cetonuria din
cetoacidoza diabetică sau după vărsături
incoercibile
 putrid în infecţiile cu floră anaerobă,
tumori vezicale suprainfectate
B. pH-ul URINAR
 Normal: aproximativ 5 – 6 (ușor acid), cu
variaţii extreme largi - între 4,5 și 8 - în funcţie
de alimentaţie (predominant proteică - pH acid,
predominant vegetariană - pH bazic).
Interpretarea pH-ului urinar este relevantă doar
în absenţa infecţiei urinare deoarece diferiţi
germeni acidifiază (!E. coli) sau alcalinizează
(!Proteus, Pseudomonas, unele specii de
Klebsiella - prin producţie de urează) urina
 Modificările de pH:
 pH urinar acid ( 5): acidoză metabolică
(cetoacidoza diabetică, ingestia de metanol,
uremie, diaree), acidoză respiratorie
(hipoventilație și retenție de CO2)
 pH neutru/ușor acid (6-7): scăderea
capacității de acidifiere a urinii în NTA sau
BCR
 pH urinar alcalin ( 7): alcaloză
respiratorie (hiperventilaţie), alcaloză
metabolică (vărsături), acidoză tubulară
renală.
 III. EXAMENUL BIOCHIMIC AL URINII
A. PROTEINURIA
 Normal: proteinele filtrate glomerular sunt
reabsorbite aproape în totalitate la nivelul TCP,
cantitatea eliminată în urina finală fiind sub 150
mg proteine/zi și sub 30 mg albumine/zi.
 Patologic: excreția  150 mg/zi de proteine
poate fi detectată cu ajutorul bandeletelor
reactive (dipstick), determinată în urina/24 ore
și analizată prin electroforeza proteinelor
urinare.
1. Metoda bandeletelor reactive
(dipstick)
 Se utilizează pentru determinarea
semicantitativă a proteinuriei sau
albuminuriei. Pe baza unei reacţii de culoare,
se pot decela de la "urme" de proteine (5-15
mg/dL) până la cantități  2000 mg/dL. Metoda
este foarte sensibilă la prezenţa albuminei, dar
mai puţin sensibilă la prezenţa globulinei,
hemoglobinei sau a lanţurilor uşoare.
2. Determinarea proteinuriei din urina/
24 h
 Se efectuează când metoda bandeletelor
evidențiază nivele crescute de proteine sau
albumine urinare. Această metodă a fost în
mare parte înlocuită de teste mai convenabile
și anume raportul proteinurie/creatinină urinară
și respectiv, raportul albumină/creatinină
urinară care se măsoară într-o probă de urină
spontană.
 Permite cuantificarea proteinuriei și poate
orienta spre cauza proteinuriei.
a) În nefropatiile glomerulare:
 proteinuria apare prin creșterea cantității
filtrate, capacitatea de reabsorbție tubulară
fiind depășită:
 albuminurie moderată = 30-300 mg/zi în
nefropatia diabetică și hipertensivă
 proteinurie moderată = 1-3 g/zi în
sindromul nefritic
 proteinurie severă  3,5 g/zi în sindromul
nefrotic
b) În nefropatiile tubulo-interstițiale (ex.,
pielonefrită acută, NTA, sdr. Fanconi, etc.):
 proteinuria apare prin scăderea reabsorbției
tubulare a proteinelor, iar cantitatea filtrată
este normală
 proteinuria este ușoară = 0,3 - 2 g/zi
c) În afecțiunile extrarenale (ex., mielomul
multiplu, hemoglobinurie, rabdomioliză):
 proteinuria apare prin hiperfiltrare datorată
cantității crescute de lanțuri ușoare ale Ig
(proteinurie Bence-Jones), Hb, mioglobină în
plasmă
 proteinuria este variabilă între 0,2-10 g/zi
3. Electroforeza proteinelor urinare
Identifică tipul proteinuriei:
a) Glomerulară
 proteinurie selectivă  caracterizată prin
pierdere exclusivă de albumine (100%) fără
globuline, în leziunile glomerulare minime 
sindrom nefrotic pur
 proteinurie neselectivă  caracterizată prin
pierdere de albumine (75%) și globuline,
în leziunile glomerulare severe  sindrom
nefrotic impur
b) Tubulară
 pierdere scăzută de albumine ( 30%) și
crescută de proteine cu greutate moleculară
mică (2-microglobulina, α2-microglobulina,
proteina de legare a retinolului, etc.)
De reținut!
O proteinurie tranzitorie  2 g/zi, asociată cu febră,
efort fizic intens, ortostatism prelungit, expunerea
la frig este considerată fiziologică sau funcțională.
4. Albuminuria și raportul albuminurie/
creatininurie
 Albuminuria este un marker precoce al
afecţiunilor glomerulare, fiind considerată test
screening și de monitorizare a pacienților cu
diabet zaharat și hipertensiune arterială.
De asemenea, definește prezența BCR și
severitatea afectării renale (Tab.9.1).
a) Albuminuria - se determină în urina/
24 de ore:
− o valoare > 30 mg/24h, persistentă timp de 3 − valoare > 30 mg/g creatinină, persistentă
luni, definește prezența BCR, iar nivelul timp de 3 luni, definește prezența BCR și se
creșterii definește severitatea afectării renale asociază cu un risc cardiovascular crescut.

b) Raportul albuminurie/creatininurie -
se determină într-o probă de urină
spontană:
Tabelul 9.1. Stadializarea BCR după gradul albuminuriei și severitatea afectării renale (Cf. Ghidului KDIGO
2013).
Albuminurie Albuminurie/creatinină urinară Gradul afectării
Stadiu
(mg/24 h) mg/mmol mg/g renale
A1  30 3  30 Normal spre
(normală spre ușor crescută) moderată
A2 30-300 3-30 30-300 Moderată
(moderat crescută)
A3  300  30  300 Severă
(sever crescută)
KDIGO = Kidney Disease Improving Global Outcomes

B. GLICOZURIA
 Normal: urina NU conține glucoză (glucoza
filtrată glomerular este complet reabsorbită în
TCP)
 Patologic: glicozuria apare când:
 glicemia > 160-180 mg/dL: depăşirea
pragului renal de eliminare a glucozei în:
diabet zaharat, sindrom Cushing,
acromegalie, pancreatită, hipertiroidism
 glicemia este normală, dar există (cel mai
frecvent) o scădere a pragului renal de
eliminare a glucozei (ex, sarcină, glicozurie
benignă) sau (mai rar) o afectare importantă
a TCP (ex., sdr. Fanconi)
C. CETONURIA
 Normal: urina NU conţine corpi cetonici
(acetonă, acid acetil-acetic, acid beta-
hidroxibutiric).
 Patologic: cetonuria apare prin producție
crescută de corpi cetonici atunci când glucoza
nu poate fi folosită ca substrat energetic
datorită:
 deficitului absolut/relativ de insulină în
diabetul zaharat
 aportului insuficient în diaree, vărsături
 catabolismului crescut în hiperpirexie,
caşexie, tireotoxicoză severă
De reținut!
Cetonuria precede creșterea semnificativă a
concentrației plasmatice a corpilor cetonici
(cetonemia) având o valoare clinică superioară
în evaluarea echilibrului glicemic la pacienții cu
diabet zaharat.
D. PREZENŢA SÂNGELUI ÎN URINĂ
 Normal: urina NU conţine sânge
 Patologic: sângele poate fi prezent în urină
sub formă de hematurie (eritrocite) sau
hemoglobinurie (hemoglobină rezultată în
urma distrugerii eritrocitelor). Metoda
bandeletelor NU poate diferenția hematuria
de hemoglobinurie și poate da rezultate fals
pozitive în cazul mioglobinuriei. Se recomandă
în acest sens, efectuarea examenului
microscopic al sedimentului urinar simplu
sau sedimentul minutat Addis–Hamburger:
 prezența hematiilor în sedimentul urinar
exclude hemoglobinuria
 absența hematiilor în sedimentul urinar în
condițiile unei hematurii intense evidențiată
prin metoda bandeletelor ridică suspiciunea
hemoglobinuriei sau mioglobinuriei
 Cauze:
 hematurie: glomerulonefrite, litiază renală,
tumori renale, traumatisme renale
 hemoglobinurie: hemoliză intravasculară
 mioglobinurie: rabdomioliză
 E. NITRIŢII URINARI
 Normal: urina NU conține nitriți
 Patologic: identificarea nitriților cu ajutorul
bandeletelor semnifică prezența bacteriilor
capabile să transforme nitraţii urinari în nitriţi,
cel mai frecvent E. coli sau Enterococi
 Valoare clinică:
 determinarea nitriţilor urinari reprezintă
un test rapid pentru bacteriurie, dar NU
înlocuieşte urocultura
 un singur rezultat negativ nu exclude
absența bacteriuriei deoarece rezultate fals
negative pot apărea în infecții cu
Mycobacterium tuberculosis sau
Pseudomonas aeruginosa care nu formează
nitriţi.
F. LEUCOCITURIA
 Normal: urina NU conține leucocite detectabile
cu ajutorul bandeletelor
 Patologic: prezența leucocituriei semnifică o
infecție urinară, pragul leucocituriei detectabile
de către bandelete corespunzând cu cel puțin
5-15 leucocite/câmp microscopic în
sedimentul urinar
 Valoare clinică:
 leucocituria trebuie confirmată prin:
o creșterea numărului de leucocite în
sedimentul urinar
o urocultură pozitivă
o creşterea esterazei leucocitare în cazul
unei uroculturi negative pe medii
obișnuite indică piurie sterilă în infecția
cu Mycobacterium tuberculosis sau
Chlamidia trachomatis
 leucocituria trebuie interpretată împreună cu
prezența cilindrilor leucocitari:
o prezența cilindrilor leucocitari semnifică
o infecție urinară înaltă (pielonefrită
acută, PNac)
IV. Examenul MICROSCOPIC al urinii
A. SEDIMENTUL URINAR SIMPLU
 Examenul microscopic al sedimentului urinar
normal (examinarea a minimum 10 câmpuri
microscopice de înaltă rezoluție) se obţine din
urina proaspătă, matinală prin centrifugare
o absența cilindrilor leucocitari semnifică
o infecțiune urinară joasă (infecția
tractului urinar, ITU)
G. UROBILINOGENUL (UBG)
 Normal: urina proaspăt emisă conţine puțin
urobilinogen (Ubg +)
 Patologic:
 crește în icterele hemolitice şi icterul
hepatocelular
 absent în icterul mecanic
H. BILIRUBINA
 Normal: bilirubina este absentă
 Patologic:
 bilirubina apare în urină (colurie, icter
coluric) în icterul hepatocelular și icterul
mecanic
I. LIPIDURIA
 Normal: se elimină  0,01 g lipide/24 h (grăsimi
neutre, acizi graşi şi colesterol).
 Patologic: valori crescute  0,5 g/24 h apar în
sindromul nefrotic
J. IONOGRAMA URINARĂ
 Determinarea sodiului urinar dintr-o probă
spontană de urină este utilă ca indicator pentru
diferențierea LRA de cauză prerenală în care
capacitatea de conservare a sodiului este
păstrată (Na+ urinar  10 mmol/L) de LRA
intrinsecă/renală (NTA) în care scade
capacitatea de conservare a sodiului care se va
pierde prin urină (Na+ urinar  20 mmol/L)
 Determinarea calciuriei (100-300 mg/zi) și a
fosfaturiei (400-800 mg/zi) este utilă ca
indicator al tulburărilor de echilibru fosfo-calcic.
uşoară (5 minute la 2000 turaţii/ minut), pentru
a nu se distruge elementele figurate.
1. Hematii
 Normal: 0-2 hematii/câmp microscopic (HPF =
High Power Field)
 Patologic: hematuria poate fi:
 microscopică:  3 hematii /câmp
 macroscopică: câmp plin de hematii
 Morfologia eritrocitară (microscopie în
contrast de fază)  precizează originea
hematuriei:
 dismorfism eritrocitar prezent ( 30% din
hematii dismorfe)  origine glomerulară
 hematii cu morfologie normală  origine
non-glomerulară
 Cauze:
 tulburări de hemostază
 supradozaj de anticoagulante
 nefropatii: glomerulonefrite
 infecția tractului urinar
 uropatii: tumori (cancer renal, cancer
vezical cu celule tranziționale, hiperplazie
de prostată), litiază
Observație!
În funcție de momentul din timpul actului de micțiune în care
se observă clinic prezența hematuriei se poate suspecta
sediul sângerării:
− hematurie evidentă la debutul micțiunii urmată de
limpezirea urinii: originea este de obicei uretrală
− hematurie evidentă pe tot parcursul actului micțional:
originea este vezicală sau din amonte
− hematurie evidentă la finalul actului micțional: originea
este prostatică sau de la nivelul bazei vezicii urinare.
2. Leucocite
 Normal: 0-5 leucocite/câmp microscopic (HPF)
 Patologic:
− cel mai adesea leucociturie asociată
infecției urinare joase (cistită, uretrită) sau
înalte (pielonefrită)
− alte cauze de leucociturie: litiaza renală,
cistita interstițială, nefrita tubulo-
interstițială, necroza papilară, tuberculoza
urinară
3. Celule epiteliale
 Normal: 3–4 celule epiteliale plate/câmp
microscopic (HPF), provenite din descuamarea
epiteliului care tapetează tractul urinar
 Patologic:
 celule epiteliale tranziţionale (uroteliale): în
caz de infecţii ale tractului urinar, carcinom
vezical cu celule tranziţionale
 celule ale tubilor contorţi: în NTA - ischemii
acute, expunere la agenți toxici (ex. acidul
aristolochic), substanțe de contrast, medi-
camente nefrotoxice (ex., aminoglicozide-
gentamicină, imunosupresoare-ciclosporina,
chimioterapice-cisplatin)
 celulele grăsoase: în sindromul nefrotic
4. Bacterii, fungi, paraziţi
 Normal: lipsesc din sedimentul urinar
 Patologic:
 bacteriile sunt de regulă însoţite de
leucociturie
 Candida albicans este frecvent întâlnită în
urina pacienţilor diabetici, imunodeprimaţi
sau în urma tratamentului antibiotic
 cel mai frecvent parazit este Trichomonas
vaginalis
5. Cilindrii urinari
 Normal: 0-1 cilindru hialin/câmp microscopic
 Patologic: reprezintă mulaje ale lumenului
tubular distal sau colector (masă proteică care
înglobează detritusuri celulare, elemente
figurate, celule epiteliale, bacterii), prezenţa lor
indicând afectarea parenchimului renal. După
structură aceştia pot fi:
 Cilindrii celulari:
o cilindrii eritrocitari – în nefropatii
glomerulare
o cilindrii leucocitari – în nefropatii tubulo-
interstiţiale
o cilindrii epiteliali – în NTA
 Cilindrii acelulari:
o cilindrii hialini (constituiţi exclusiv din
proteine Tamm-Horsfall)  în urina
normală cu densitate crescută (absența
proteinuriei) sau în nefropatii glomerulare
o cilindrii granuloși (rezultă prin degenerarea
cilindrilor celulari sau prin precipitarea
proteinelor serice într-o matrice de
mucoproteine Tamm-Horsfall)  în
afecțiuni renale severe
o cilindrii ceroși (rezultă din degenerarea
cilindrilor granuloși)  în insuficiența
renală
o cilindrii grăsoşi (rezultă prin fixarea
celulelor grăsoase, colesterolului și
lipidelor neutre pe cilindrii hialini)  în
sindromul nefrotic, asociat cu lipiduria
6. Cristale urinare
 Sunt elemente anorganice reprezentate de
săruri care intră în mod normal în
componenţa urinii şi care precipită sub formă
 amorfă sau cristalizată în tubii renali atunci
când scade fluxul urinar, iar pH-ul este
propice. Cristalele au semnificaţie patologică
dacă sunt descrise în urina proaspăt emisă,
ele fiind prezente fiziologic doar în urina care a
stagnat. Semnificaţia patologică a decelării în
cantităţi crescute a celor mai frecvent întâlnite
cristale este următoarea:
 acid uric – gută, litiază urinară, NTA din
sindromul de liză tumorală;
 oxalat de calciu – litiază urinară, ingestie
de etilen glicol
 triplu fosfat (struvit) – infecţie urinară cu
bacterii care au urează (Proteus)
 cistină – cistinurie cu formare de calculi
renali
 colesterol – sindrom nefrotic
B. SEDIMENTUL URINAR MINUTAT
ADDIS – HAMBURGER
V. Examenul BACTERIOLOGIC al urinii (urocultura)
 Indicaţie: confirmarea diagnosticului de infecţie
urinară. Se efectuează atunci când în urma
examenului sedimentului urinar se ridică
suspiciunea de infecţie urinară. Se exprimă în
număr de unități formatoare de colonii (UFC),
cei mai frecvent incriminaţi germeni fiind: E.
coli, apoi Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.
 Interpretare:
 urocultură sterilă  absenţa germenilor
 sub 1000 UFC/ml  bacteriurie fiziologică
 Reprezintă o metodă mai precisă deoarece
ţine cont de debitul urinar şi exprimă rezultatul
în elemente celulare pe minut.
 Principiu: se colectează urina timp de 3 ore,
după ce dimineaţa bolnavul a urinat şi a băut
150 ml apă. Sedimentul obţinut prin
centrifugarea a 10 ml urină se examinează la
microscop.
 Valori normale:
 hematii  5.000/minut
 leucocite  2.000/minut
 Patologic:
 Hematurie:
o microscopică  10.000 hematii/minut
o macroscopică  300.000 hematii/minut
 Leucociturie: 6.000 - 10.000 leucocite/
minut
 între 1000 și 10.000  contaminare cu
floră urogenitală
 între 10.000 şi 100.000 UFC/ml 
bacteriurie de graniță cu suspiciune de
infecție urinară, urocultura trebuie repetată
 peste 100.000 UFC/ml  infecţie urinară
certă, se efectuează obligatoriu
antibiograma
 VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTINȚELE!
*1. O proteinurie de 2,5 g/zi însoțită de E. Hemoglobinurie
hematurie și cilindri hematici este sugestivă
pentru: *7. În infecția urinară joasă (infecția tractului
A. Sindromul nefritic urinar, ITU), examenul urinii arată:
B. Sindromul nefrotic A. Cilindri leucocitari
C. Nefropatia tubulo-interstițială B. Leucociturie
D. Pielonefrita acută C. NGAL crescut
E. Nefropatia diabetică D. Dismorfism eritrocitar
E. Lipidurie
2. Care dintre următoarele definesc boala
cronică de rinichi cu afectarea severă a funcției 8. Care dintre următoarele modificări urinare
renale? pot apărea în nefropatia diabetică?
A. Albuminurie  300 mg/zi A. Proteinurie prerenală
B. Raport albuminurie/creatininurie  300 mg/g B. Bilirubinurie
C. Proteinurie 50 mg/24h C. Hipostenurie
D. Poliurie cu izostenurie fixă D. Cetonurie
E. Oligo-anurie cu izostenurie fixă E. Glicozurie

3. Care dintre următoarele pot fi modificări *9. Care dintre următoarele este un marker
induse de infecția tractului urinar cu Proteus? precoce al afecţiunilor glomerulare, fiind
A. Leucociturie considerată test screening și de monitorizare a
B. Culoare verde a urinii pacienților cu diabet zaharat și hipertensiune
C. Miros de acetonă arterială?
D. pH urinar alcalin A. Hiperstenuria
E. Miros amoniacal B. Albuminuria
C. Hematuria microscopică
4. Care dintre următoarele modificări pot să D. Scăderea pH-ului urinar
apară în glomerulonefrita acută? E. NGAL
A. Proteinuria
B. Hematuria 10. Care dintre următoarele sunt adevărate
C. Urocultura pozitivă referitor la sedimentul Addis-Hamburger:
D. Prezența cilindrilor hematici A. Ţine cont de debitul urinar şi exprimă rezultatul
E. Prezența cilindrilor leucocitari în elemente celulare pe minut
B. Se colectează urina timp de 3 ore, după ce
*5. Care dintre următoarele este o dimineaţa bolnavul a urinat şi a băut 150 ml
caracteristică a proteinuriei în mielomul apă
multiplu? C. Se colectează urina timp de 24 ore, după ce
A. Proteinurie glomerulară dimineaţa bolnavul a urinat şi a băut 1500 ml
B. Proteinurie Bence-Jones apă
C. Proteinurie selectivă D. Valorile normale sunt: hematii <5000/minut și
D. Proteinurie neselectivă leucocite <2.000/minut
E. Proteinurie severă E. Valorile normale sunt: hematii <10000/minut și
leucocite <12000/minut
6. Care dintre următoarele sunt specifice
pentru sindromul nefrotic?
A. Proteinurie între 1-3 g/zi
B. Lipidurie
C. Cilindri leucocitari
D. Cilindri grăsoși
 STUDIU DE CAZ
1. O pacientă în vârstă de 60 de ani, se prezintă la camera de primire urgențe cu stare generală alterată,
febră, lombalgie dreaptă, disurie.
Analizele de laborator relevă:
Hb = 12 g/dL, VEM = 86 fL, HEM = 30 pg/E, CHEM = 34 g/dL
Uree serică = 140 mg/dL, Creatinină serică = 7 mg/dL, Acid uric seric = 5 mg/dL
K+ seric = 6 mEq/L
Osmolaritate urinară = 320 mOsm/l, FeNa+ = 3%
Examen sumar de urină: pH = 4,8, Nitriţi (+), Esterază L (+), Proteine (+)
Examen microscopic urină: 57 Leucocite/HPF, 23 Celule epiteliale plate/HPF,
12 Cilindrii leucocitari /HPF

Care sunt diagnosticele ce intră în discuţie?

Ce investigații suplimentare sunt justificate?
Argumentați răspunsul.
…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

2. Un pacient, în vârstă de 25 de ani, prezintă edeme masive și oligurie instalate brusc şi următoarele
rezultate de laborator:
Uree serică = 220 mg/dL, Creatinină serică = 10,5 mg/dL
Proteinemie = 4 g/dL
Colesterol seric = 300 mg/dL
Albumină serică = 1,8 mg/dL
ELFO proteine serice: albumine = 40%, 2- globuline = 19%, -globuline = 12%
Examen sumar de urină: Proteinurie (++++)
Examen microscopic urină: 2 Leucocite/HPF, 52 Eritrocite/HPF (dismorfism eritrocitar prezent)
12 Cilindrii grăsoşi/HPF, 72 Cilindrii eritrocitari/HPF

Care sunt diagnosticele ce intră în discuţie?

Ce investigații suplimentare sunt justificate?
Argumentați răspunsul.
…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

9
 LP 10 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINĂ
Semestrul II  2020-2021

EXPLORAREA DEZECHILIBRELOR HIDRO-ELECTROLITICE

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE
La sfârşitul acestei lucrări practice studenţii trebuie să:
1. Solicite și interpreteze testele de laborator care evaluează dezechilibrele hidro-electrolitice
2. Recunoască dezechilibrele hidrice pe baza semnelor clinice sugestive și a datelor de laborator pentru
evaluarea hemodiluției și hemoconcentrației
3. Recunoască și interpreteze modificările de osmolaritate a plasmei
4. Recunoască și interpreteze tulburările metabolismului sodiului
5. Recunoască și interpreteze tulburările metabolismului potasiului

I. ECHILIBRUL HIDRIC – Scurt rapel fiziologic

Apa totală (AT)  reprezintă în medie 60% din
greutatea corporală, cu variații în funcție de vârstă și ! Regula: 20 + 40 = 60
sex și este distribuită în 2 sectoare majore:
 compartimentul intracelular (CI)
3. Lichidul transcelular
 Reprezintă 1,5-2% din greutatea corporală
 compartimentul extracelular (CE) (aproximativ 1 L). Acest compartiment include:
secreţiile digestive (1/2 din lichidul transcelular),
A. COMPARTIMENTUL INTRACELULAR bila, sudoarea, lichidul cefalorahidian, pleural,
 Este cel mai mare compartiment lichidian și peritoneal, pericardic, sinovial și intraocular. Atunci
reprezintă 40% din greutatea corporală (2/3 din când acest compartiment crește în mod patologic
AT). (ex., colecţii pleurale, pericardice, ascită), el este
denumit cel de-al treilea spațiu, deoarece nu
B. COMPARTIMENTUL EXTRACELULAR participă la schimburi cu alte compartimente
 Reprezintă restul de 20% (1/3 din AT) și cuprinde: lichidiene.
 Lichidul intravascular Exemplu:
 Lichidul interstiţial Un adult cântărind 70 kg, conține 42 litri (0,6 x 70) de
 Lichidul transcelular apă totală (AT) în organism, repartizată după cum
urmează:
1. Lichidul intravascular (volumul  compartimentul intracelular = 28 l
plasmatic, VP)  compartimentul extracelular = 14 l ce cuprinde:
 Reprezintă 25% din CE (și 5% din greutatea totală  lichidul intravascular (plasmatic) = 3,5 l
a corpului).  lichidul interstițial = 10,5 l
Observație!
2. Lichidul interstiţial La persoanele sănătoase, compoziția și volumul
 Reprezintă 75% din CE (și 15% din greutatea compartimentelor lichidiene extra- și intracelular rămân
corporală). constante prin echilibrul dintre aport şi pierderi.
 Cuprinde și limfa (care reprezintă 2 - 3% din
greutatea corporală).
CE (20%) + CI (40%) = AT (60%)

1
 II. MĂSURAREA COMPARTIMENTELOR HIDRICE
Principiul diluţiei pentru ca substanța să difuzeze în toate
 Volumul (V) al unui compartiment hidric în care țesuturile organismului, este recoltată o probă
o substanță este injectată, se poate determina de sânge din care se determină concentrația
cunoscând concentrația inițială a substanței plasmatică a substanței. Apa totală din
(Q) și concentrația acesteia după ce aceasta organism poate fi apoi calculată respectând
s-a distribuit uniform în compartimentul studiat principiul diluției.
(C). Volumul compartimentului hidric studiat se
determină cu ajutorul formulei: B. ESTIMAREA COMPARTIMENTULUI
V= Q/C EXTRACELULAR (CE)
 Substanțele utilizate pentru măsurarea
compartimentelor hidrice ale organismului sunt  Volumul de lichid extracelular poate fi estimat
prezentate în Tab.6.1. folosind substanțe care difuzează în plasmă și
 Substanța poate părăsi compartimentul prin lichidul interstițial, dar NU traversează
unul din următoarele mecanisme: membrana celulară. Astfel de substanțe sunt:
o Excreția în urină sau transferul într-un alt o tiocianatul de sodiu
compartiment în cazul în care există într-o o tiosulfonatul de sodiu
concentrație diferită o inulina
o Metabolizarea substanței o sodiul radioactiv
o Evaporarea prin piele și tractul respirator  Tiocianatul de sodiu este cel mai frecvent
 Indiferent de compartimentul care urmează să utilizat, valoarea normală a CE determinat cu
fie măsurat, substanțele trebuie să tiocianat fiind de 26% (mai mare decât
îndeplinească 4 condiţii: valoarea normală de 20%) din cauza penetrării
o Să fie dozabile parțiale în mucoasa gastrică și unele organe
o Să rămână în compartimentul măsurat parenchimatoase.
o Să fie non-toxice
o Să fie inerte metabolic 1. Volumul plasmatic
 Se poate măsura utilizând substanțe care nu
Tabelul 6.1. Substanțele folosite pentru evaluarea părăsesc sistemul vascular și nu pătrund în
compartimentelor lichidiene ale organismului.
eritrocite, cum ar fi:
Compartiment Indicatori
 albastru Evans (T-1284)
Apa totală 3H2O, 2H2O, antipirină
 albumina serică marcată cu iod radioactiv
Lichidul 22Na, tiosulfat, inulină
(125I-albumină)
extracelular
Lichidul Calculat ca diferenţa: Apa 2. Volumul lichidului interstiţial
intracelular totală – Lichidul extracelular  Nu poate fi măsurat direct, deoarece nici o
Volumul 125I-albumină, albastru Evans
substanță nu este distribuită exclusiv în acest
plasmatic (T-1824) compartiment. De aceea, lichidul interstițial se
Lichidul Calculat ca diferenţa: Lichidul determină ca diferență dintre volumul lichidului
interstiţial extracelular – Volumul extracelular și volumul plasmatic.
plasmatic
C. Estimarea COMPARTIMENTULUI
A. ESTIMAREA VOLUMULUI APEI INTRACELULAR (CI)
TOTALE (AT)  CI nu poate fi măsurat direct prin tehnica
 O cantitate cunoscută de substanță, de obicei diluției deoarece nicio substanță i.v. nu se
apă radioactivă (tritiu), apă grea (deuteriu) sau distribuie exclusiv în acest compartiment.
antipirină care se distribuie uniform în toate  Volumul CI este obținut prin scăderea
lichidele organismului, este administrată volumului lichidului extracelular din AT.
subiectului, fie pe cale orală sau injectabilă
(intravenos). Câteva ore mai târziu, suficiente

2
 III. DEZECHILIBRELE HIDRICE
A. PRINCIPII GENERALE - Scurt rapel  ciroza
fiziologic  Manifestări clinice:
 edeme
1. Volum - tulburările de volum sunt  creştere în greutate
hipovolemia/deshidratarea și respectiv,  ortopnee
hipervolemia/hiperhidratarea, ambele condiții fiind
asociate cu modificările volumului lichidului
extracelular. D. SEMNE/SIMPTOME ÎN MODIFICĂRILE
DE VOLUM
2. Tonicitate - tonicitatea unei soluții este legată
de efectul său asupra volumului unei celule, de  În ambele dezechilibre hidrice, diagnosticul
exemplu, eritrocitele: este în primul rând clinic, simptomele şi
 soluțiile izotone nu modifică volumul celulei semnele principale fiind prezentate în Tab.6.2.
 soluțiile hipotone determină umflarea celulei
Tabelul 6.2. Principalele semne/simptome în
 soluțiile hipertone determină deshidratarea modificările de volum
celulei Caracteristică Deshidratare Hiperhidratare
Istoric Vărsături, Aport excesiv de
B. HIPOVOLEMIA Diaree, Na+, afecţiuni
Reducerea renale,
 Definiție: reprezintă scăderea volumului aportului de insuficienţă
lichidului extracelular cauzată de pierderea lichide cardiacă, exces
combinată de apă și Na+ (spre deosebire de de
deshidratare care se referă stricto senso la corticosteroizi,
deficitul de apă) administrarea
 Cauze: cele mai frecvente cauze de intravenoasă
hipovolemie în practică includ: excesivă de
lichide
 vărsăturile
Puls Slab, rapid Bine bătut
 diareea Tensiunea ↓ N/↑
 arsurile severe arterială în clino-
 utilizarea intempestivă a diureticelor şi ortostatism
 boala cronică de rinichi (BCR) Tegumente Turgor redus Edeme
 Manifestări clinice: Globi oculari Hipotoni, ochi N
 reducerea turgorului cutanat înfundaţi în
orbite
 tegumente şi mucoase uscate
Mucoase Uscate N
 tahicardie Sete ↑ -
 hipotensiune arterială ortostatică Greutate Scădere Creştere
ponderală acută ponderală acută
C. HIPERVOLEMIA Diureză Oligurie, urini Variabilă
concentrate
 Definiție: reprezintă creșterea volumului Starea de ↓ ↓
lichidului extracelular, cauzată aproape conştienţă
întotdeauna de creșterea conţinutului de Na+ al Umplerea ↓ Distensie
organismului (spre deosebire de hiperhidratare venoasă venoasă, edem
care se referă doar la creşterea conţinutului de pulmonar
apă) Timpul de ↑ N
 Cauze: cele mai frecvente cauze responsabile umplere capilară
de apariţia hipervolemiei în practică includ: Ht, uree Hemo- Hemodiluţie
concentraţie
 insuficiența cardiacă
 sindromul nefrotic
3
1. Greutatea corporală
 Greutatea trebuie să fie măsurată zilnic, în
aceleaşi condiții. O pierdere în greutate sau
creștere de 2% este considerată ușoară, între
5% și 8% moderată și mai mare de 8% severă.
2. Turgorul cutanat
 Lichidele conferă elasticitate pielii şi ţesuturilor
subiacente, denumită turgor cutanat. Acesta
se evaluează prin pensarea unui pliu de piele
între police și indice. Pielea ar trebui să revină
imediat la configurația sa inițială după
încetarea presiunii.
 Pierderea de apă de 3-5% (în special la copii)
determină scăderea elasticităţii pielii, țesutul
rămânând deformat timp de câteva secunde.
Semnul își pierde valoarea cu vârsta, datorită
reducerii elasticității pielii.
3. Depresia fontanelei anterioare la
sugari
 Este un semn de deshidratare și apare datorită
scăderii presiunii lichidului cefalorahidian sau
pierderii de lichide. Fontanela anterioară se
află la intersecția suturilor sagitale, coronale și
frontală şi, de obicei, se închide între 9-20 luni
și ar trebui, în mod normal, să fie palpată, ea
fiind fermă, plată, bine delimitată faţă de
oasele craniului din jur. O fontanelă bombată,
accentuată, tensionată, cu pulsații marcate,
IV. INVESTIGAREA ELECTROLIȚILOR PLASMATICI
 Definiție: electroliţii sunt ioni pozitivi și negativi,
prezenţi în lichidele organismului:
 sodiul este principalul cation extracelular
 potasiul este principalul cation
intracelular
 proteinele și fosfatul sunt anionii
intracelulari
 clorura şi bicarbonatul sunt principalii
anioni extracelulari
 Osmolalitate / Osmolaritate
 Numărul de particule dizolvate în unitatea
de volum poate fi exprimat ca osmolalitate
sau osmolaritate.
 Osmolalitatea se referă la numărul de
osmoli per kilogram de apă (deci, volumul
total va fi de 1 litru de apă la care se adaugă
un volum relativ mic ocupat de substanţa
dizolvată).
4
este un semn de creştere a presiunii
intracraniene sau a retenţiei de lichide.
4. Timpul de umplere capilară
 Se determină aplicând presiune timp de 5
secunde într-o zonă roz a pielii la nivelul
extremităților. După eliberarea presiunii, se
măsoară timpul necesar ca zona palidă să se
recoloreze.
 În condițiile unui flux sanguin adecvat,
coloraţia roz ar trebui să revină în < 2 secunde
de la îndepărtarea presiunii. Persistenţa palorii
> 2 secunde poate indica: deshidratare, şoc,
hipotermie.
5. Testul unghial de reumplere capilară
 Presiunea aplicată la nivelul patului unghial
timp de 5 secunde va determina decolorarea
indicând faptul că sângele a fost forțat să
părăsească țesutul. Timpul necesar sângelui
pentru a reveni în ţesutul anterior comprimat
este indicat de revenirea culorii roz la nivelul
unghiei. În condițiile unui flux sanguin adecvat
la nivelul patului unghial, coloraţia roz ar trebui
să revină în < 2 secunde după eliminarea
presiunii. Persistenţa palorii > 2 secunde poate
indica: deshidratare, şoc, hipotermie.
 Osmolaritatea se referă la numărul de
osmoli pe litru de soluție (astfel, volumul de
apă este mai mic de 1 litru). Datorită
concentrației foarte scăzute de substanţe
dizolvate în lichidele organismului, diferența
dintre osmolalitate și osmolaritate este
neglijabilă. Osmolaritatea plasmatică poate
fi aproximată prin următoarea ecuație:
Osmolaritatea serică (mOsmol/L)
= 2 x Na+ seric (mmol/L)
Această formulă simplă poate fi utilizată
doar în cazul în care concentrațiile serice
ale ureei și glucozei sunt în limite normale.
În cazul în care una sau ambele prezintă
creșteri patologice, concentrația ambelor
trebuie să fie luată în calculul osmolarității
totale. Astfel, ecuația osmolarității devine:
 Osmolaritatea serică totală (mOsm/L) 2. Administrarea de lichide hipertone (sol. de
= 2 x [Na+ + K+] + [Uree]/6 + [Glucoză]/18 NaCl hipertone, NaHCO3, nutriție parenterală
(Na+ și K+ sunt exprimați în mEq/L, iar ureea totală)
şi glucoza în mg/dL) 3. Excesul de mineralocorticoizi
 HiperALDO primar
 Valori normale: 275-295 mOsm/L  Sdr. Cushing
4. Alte cauze:
Valorile normale pentru electroliţii plasmatici  Lipsa accesului la apă (pacienți imobilizați)
sunt prezentate în Tab.6.3.  Diagnostic: Na+ seric, osmolaritate serică, Ht,
uree (Tab. 6.6)
Tabelul 6.3. Electroliţii plasmatici.
Cationi Plasma (mEq/L) 2. Hiponatremia
Sodiul (Na+) 135 - 145  Definiție: reducerea concentraţiei plasmatice a
Potasiul (K+) 3,5 - 5 Na+ < 135 Eq/L.
Calciu (Ca2+) 1,25 - 2,75  Manifestări clinice: manifestări neurologice în
Magneziu (Mg2+) 0,8 - 1,2 special în hiponatremia acută (cefalee,
Anioni confuzie, stupor, convulsii și comă).
 Cauze: excesul de apă (hiponatremie
Clorura (Cl-) 98 - 106
diluțională) sau scăderea aportului/pierderea
Bicarbonat (HCO3-) 22 - 26 excesivă de sodiu. Cauzele majore ale
Fosfat (HPO42-) 1,3 - 2,1 hiponatremiei sunt prezentate în Tab. 6.5.
Sulfat (SO42-) 0,1 - 0,65
Tabelul 6.5. Cauzele principale de hiponatremie.
1. Hiponatremia diluțională:
A. TULBURĂRILE METABOLISMULUI  Retenția hidrosalină din:
SODIULUI  ciroza decompensată
 insuficiența cardiacă congestivă
1. Hipernatremia  leziunea renală acută (faza oligurică)
 Definiție: creşterea concentraţiei plasmatice a  insuficiența renală
Na+ > 145 mEq/L.  Stările care cresc eliberarea de ADH:
 Manifestări clinice: setea (simptom major) și  opioide
manifestări neurologice determinate de  postoperator, stress emoțional
modificarea volumului intracelular (tulburări  sindromul secreţiei inadecvate de ADH
neuromusculare, confuzie, convulsii și comă). (SIADH) - sdr. paraneoplazic (ex., în
 Cauze: pierderea de apă (de regulă, este tumori pulmonare)
dovada unui deficit absolut al apei totale) sau 2. Scăderea aportului de sodiu:
creșterea aportului/retenția excesivă de sodiu.  dietă hiposodată (asociat cu pierderea
Cauzele majore ale hipernatremiei sunt crescută la pacienți tratați cu diuretice)
prezentate în Tab.6.4. 3. Pierderile excesive de sodiu:
 Extrarenale:
Tabelul 6.4. Cauzele principale de hipernatremie.  gastro-intestinale: vărsături, diaree
1. Pierderi de apă: (pierdere de sodiu  apă)
 Extrarenale  formarea celui de-al treilea spaţiu:
 Respiratorii: hiperventilația din hiperpirexie pancreatită, peritonită, ocluzia
 Cutanate: sudorație excesivă la bolnavi intestinală
febrili, arsuri  Renale:
 Gastrointestinale: vărsături, diaree  deficit de mineralocorticoizi(hipoALDO)
(pierdere de apă  sodiu)  deficitul de glucocorticoizi (b. Addison)
 Renale  diuretice
 Diabet insipid hipofizar  diureza osmotică (glucoză, uree,
 Diabet insipid nefrogen manitol)
 Diureză osmotică (glucoză, uree, manitol)  nefropatiile cu pierdere de sare
 Diuretice intempestiv
5
 Diagnostic: Na+ seric, osmolaritate serică, Ht,
uree (Tab. 6.6).
 Se verifică osmolaritatea serică:
o normală  pseudohiponatremie
o crescută  se verifică hiperglicemia
o scăzută  se verifică deshidratarea
 În caz de hipovolemie se verifică sodiul
urinar:
o Na+ urinar < 20 mEq/L  pierderi
gastro-intestinale, diuretice (tardiv)
o Na+ urinar > 20 mEq/L  pierderi
renale, diuretice (precoce)
 În caz de hipervolemie  se verifică
sodiul urinar:
o Na+ urinar < 20 mEq/L: afecţiuni
hepatice, insuficiență cardiacă
o Na+ urinar > 20 mEq/L  afecţiune
renală
Algoritmul de diagnostic al hiponatremiilor este
prezentat pes curt în figura 6.1.

Figura 6.1. Algoritmul de diagnostic al hiponatremiilor

 Calculul deficitului de sodiu Tabelul 6.6. Manifestările hipo- şi hipernatremiei.

 Deficitul de Na+ la femei: Hiponatremia Hipernatremia
(140 – Na+ actual) x G x 0,5 Rezultate de
laborator:
 Deficitul de Na+ la bărbați: Sodiul seric <135 mEq/L >145 mEq/L
(140 – Na+ actual) x G x 0,6 Osmolaritate Redusă Crescută
Observații! serică
Corecția deficitului se face cu: Hemodiluţie: Hemoconcentraţie: 
 Ht Ht
 Sol. NaCl 0,9% => 500ml sol NaCl 0,9% conțin aprox.  ureei  ureei
75 mmol de sodiu.
Manifestări Pătrunderea apei Ieşirea apei din
 Sol. NaCl 5,85% => 1ml sol NaCl 5,85% conține 1 mmol CLINICE în celule Muşchi: celule
de sodiu. crampe şi Sistem nervos:
Hiponatremia poate fi și consecința unor erori de determinare slăbiciune cefalee, dezorientare
în laborator (pseudo-hiponatremia) în condiții de: musculară, şi agitaţie,
 hiperlipidemie (seruri lipemice) deprimarea deprimarea
 hiperproteinemie (hiperglobulinemia din mielomul reflexelor reflexelor, convulsii şi
multiplu, macroglobulinemie) tendinoase comă
situații în care osmolaritatea plasmatică este normală.
6
 Sistem nervos: Mecanisme 2. Hiperpotasemia
cefalee, compensatorii:
dezorientare, - sete
 Definiție: creşterea concentraţiei plasmatice a
convulsii şi comă - creşterea ADH cu K+ > 5 mEq/L.
(edem cerebral oligurie  Manifestări clinice (Tab. 6.7): în general
datorită intoxicaţiei neuromusculare, rezultând în slăbiciune
cu apă) musculară și toxicitate cardiacă, care, dacă
Sistem digestiv:
anorexie, greţuri,
este severă, poate degenera în fibrilație
vărsături, crampe, ventriculară sau asistolie.
diaree  Cauze: Cauza principală este insuficiența
renală dar poate să apară, de asemenea, în
B. TULBURĂRILE METABOLISMULUI acidoza metabolică și în diabetul zaharat
POTASIULUI necontrolat.
 Aport excesiv:
K+ este cel mai abundent cation intracelular și un o Suplimente ce conţin K+
factor determinant major al osmolarităţii o Sânge conservat
intracelulare.  Scăderea excreției renale
 Reducerea ratei filtrării glomerulare:
1. Hipopotasemia insuficienţa renală
 Definiție: scăderea concentrației plasmatice a  Reducerea secreţiei tubulare: hipo-
K+ < 3,5 mEq/L. aldosteronism, diuretice ce
 Manifestări clinice: slăbiciune musculară și economisesc K+
poliurie; hiperexcitabilitatea cardiacă poate să  Migrarea din spațiul intracelular în cel
apară datorită hipokaliemiei severe (Tab.6.7) extracelular
Diagnosticul se face prin măsurarea potasiului o Acidoză
seric. o Leziuni celulare: hemoliză, arsuri,
 Cauze: Hipopotasemia poate fi cauzată de un traumatisme, necroza celulelor
deficit de K+ sau de migrarea anormală a K+ în tumorale, supradozajul digitalic,
celule. Cele mai frecvente cauze sunt pierderile deficitul de insulină
renale sau gastro-intestinale excesive:
 Pierderile renale excesive: Tabelul 6.7. Manifestările hipo- şi hiperpotasemiei.
o Excesul de mineralocorticoizi Hipokaliemie Hiperkaliemie
o Diureza: diuretice şi osmotică Rezultate de
o Alcaloza metabolică laborator:
Potasiul seric < 3,5 mEq/L > 5 mEq/L
o Induse medicamentos Echilibrul acido- Alcaloză metabolică Acidoză
 Pierderi gastrointestinale bazic metabolică
o Diaree Gastro-intestinale anorexie, greţuri, greţuri,
o Vărsături vărsături, distensie vărsături,
 Migrarea între spațiul intracelular şi abdominală, ileus crampe
paralitic intestinale,
extracelular
Neuro-musculare slăbiciune diaree.
o Alcaloza acută musculară, astenie, slăbiciune,
o Terapia cu insulină crampe muscul., crampe
o Glucoza paralizie parestezii, musculare,
 Calcularea deficitului de potasiu Sistemul nervos confuzie,depresie parestezii,
central hipotensiune paralizie
 Deficitul de K+ se calculează cu formula: posturală, ameţeală
Cardiovasculare
(4 – K+ actual) x G x 0,4 predispoziţie spre
toxicitate digitalică, modificări
Observație! modificări ECG, ECG, risc de
Corecția deficitului se face cu sol. KCl 7,45% => 1ml aritmii cardiace stop cardiac în
sol. KCl 7,45% conține 1 mmol de potasiu (se hiperpotasemia
administrează max. 150 mmol K+ pe zi). severă

7
 VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTINȚELE!
1. Un pacient de 56 de ani se prezintă la spital
cu nicturie, slăbiciune şi hipotonie musculară.
Examenul de laborator arată:
TA = 160/100 mmHg
Na+ = 150 mmol/L
K+ = 2,8 mmol/L
Uree serică = 26 mg/dL
Creatinină serică = 0,8 mg/dL
Glicemie = 100 mg/dL
Care este cel mai probabil diagnostic:
A. Diabet zaharat
B. Insuficiența renală
C. Hiperaldosteronism primar
D. Hipoaldosteronism
E. Boală Addison
2. O pacientă de 58 de ani, diagnosticată cu
cancer pulmonar, prezintă de aproximativ o
săptămână greţuri, vărsături, cefalee. Na+ seric
este de 108 mEq/L.
Care ar putea fi cauza acestei valori?
A. Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
B. Utilizarea diureticelor tiazidice şi de ansă
C. Hipoaldosteronismul
D. Hiperaldosteronismul
E. Hiperfuncţia corticosuprarenală
5. Care dintre următorii parametri intervin în
calculul osmolarității serice?
A. Ureea
B. Creatinina
C. Glicemia
D. Fibrinogenul
E. Proteinemia
6. O pacientă de 42 de ani se prezintă cu
slăbiciune și crampe musculare, vărsături și
diaree. TA = 75/50 mmHg, FC = 120 b/min.
Analizele de laborator arată: Na+ = 123 mmol/L,
K+ = 6,8 mmol/L, Ht = 54%, Uree serică = 62
mg/dL, Creatinină serică = 0,7 mg/dL, Glicemie =
40 mg/dL.
Care dintre următoarele afirmaţii sunt corecte?
A. Semnele clinice evidențiază o deshidratare
extracelulară
B. Semnele clinice pot fi determinate de
hiponatremie
C. Semnele clinice pot fi determinate de
hipokaliemie
D. Valorile Ht şi ale ureei serice sunt sugestive
pentru hemodiluţie
E. O cauză probabilă a dezechilibrului
hidroelectrolitic este boala Addison

3. Un pacient prezintă Na+ seric = 105 mmol/L 7. Ce manifestări credeţi că ar putea prezenta un
şi K+ seric = 6,0 mmol/L. pacient care are scaune diareice de trei zile?
Care este cea mai probabilă cauză a acestor A. Hipertensiune arterială
valori? B. Hipotensiune arterială
A. Deficitul de insulină C. Mucoase uscate
B. Deficitul de ADH D. Globi oculari hipotoni
C. Excesul de parathormon E. Frecvență cardiacă scăzută
D. Excesul de renină
E. Deficitul de aldosteron 8. Un bărbat de 55 de ani a fost prins timp de 8
ore într-un accident rutier, prezentând strivirea
4. O pacientă cu DZ tip I prezintă imediat după braţelor şi fracturi multiple. La internare,
injectarea dozei de insulină transpiraţii, pacientul era conştient, respira spontan, FC =
slăbiciune şi hipotonie musculară. 50 b/min, iar TA = 80/40 mmHg.
Care credeţi că ar putea cauza? Ce parametrii ai ionogramei serice se pot
A. Deshidratarea izotonă modifica?
B. Hipokaliemia datorită administrării insulinei A. Magneziul
C. Hiperkaliemia datorită administrării insulinei B. Calciul
D. Hiperhidratarea izotonă C. Potasiul
E. Acidoza metabolică D. Sodiul
E. Fosfatul

8
 STUDIU DE CAZ

1. O femeie în vârstă de 64 de ani a fost internată cu dispnee importantă. Este hipertensivă și prezintă edeme.
Următoarele rezultate de laborator s-au obținut la scurt timp după internare:
Na+ = 123 mmol/L
K+ = 5,9 mmol/L
Cl ˉ = 106 mmol/L
Uree serică = 68 mg/dL
Creatinina serică = 2,9 mg/dL

Ce diagnostic(e) suspicionaţi?
Ce investigații suplimentare sunt justificate?
Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..………………
…………………………………………………………………………………………………………...……………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..………………
…………………………………………………………………………………………………………...……………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

2. O femeie în vârstă de 47 de ani, diagnosticată cu tumoră cerebrală, se prezintă la spital acuzând cefalee
severă, sete intensă, oboseală şi poliurie.
Analizele de laborator arată:
Na+ = 150 mmol/L
K+ = 4,2 mmol/L
Diureză = 3.600 ml/24h
Ce diagnostic(e) suspicionaţi?
Ce investigaţii suplimentare sunt justificate?
Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..………………
…………………………………………………………………………………………………………...……………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..………………
…………………………………………………………………………………………………………...……………………

9
 LP 11 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINĂ
Semestrul II  2020-2021

EXPLORAREA DIABETULUI ZAHARAT. EXPLORAREA HIPOGLICEMIILOR

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE
La sfârşitul acestei lucrări practice studenţii trebuie să:
1. Solicite și interpreteze investigațiile necesare diagnosticului modificărilor patologice din cadrul
metabolismului glucidic (hiper- și hipoglicemia)
2. Cunoască criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat, ale celui gestațional și respectiv, ale prediabetului
3. Solicite investigațiile necesare diagnosticului complicațiilor acute si cronice ale diabetului zaharat
4. Cunoască țintele terapeutice în diabetul zaharat

I. INSULINA - SCURT RAPEL FIZIOLOGIC

 Componenta endocrină a pancreasului este  fază tardivă (faza II)  care durează pe
reprezentată de insulele Langerhans (1-2% din tot parcursul hiperglicemiei (60-120 minute
masa pancreasului) alcătuite în principal din: în cazul testului de toleranță la glucoză
 celule A sau  (10-20%)  secretante de oral) și în care se eliberează insulină
glucagon sintetizată de novo.
 celule B sau  (65-80%)  secretante de  Insulina secretată acționează pe receptori
insulină membranari specifici la nivelul țesuturilor
 Secreția insulinei de la nivelul celulelor  „periferice”: hepatic, muscular și adipos.
pancreatice se desfășoară în 3 etape: Insulina este principalul hormon anabolizant
 Sinteza preproinsulinei (109 aminoacizi) cu efecte asupra:
la nivelul ribozomilor  Metabolismului glucidic:
 Scindarea preproinsulinei în proinsulină o crește captarea glucozei & glicoliza
(86 aminoacizi) la nivelul reticulului o crește glicogenogeneza
endoplasmatic o scade neoglucogeneza
 Scindarea proinsulinei în insulină (51 AA) o scade glicogenoliza
și peptidul C (33 AA) la nivelul aparatului  Metabolismului lipidic:
Golgi, cu stocarea acestora în vezicule o crește captarea AGL & beta-oxidarea
(granule secretorii), reprezentând rezerva AG
de insulină preformată a celulei - o crește lipogeneza
pancreatice. o scade lipoliza
 Cel mai important stimul fiziologic al secreției  Metabolismului proteic:
de insulină este glucoza care pătrunde în o crește captarea AA & sinteza de
celulele β cu ajutorul transportorului GLUT 2. proteine
 Secreția de insulină stimulată de glucoză are o scade proteoliza
loc în două faze:  Principalii hormoni de contrareglare ai insulinei
 faza precoce (faza I)  cu durata de 3-7 (catabolizanți) sunt: glucagonul,
minute, în care este eliberată insulina catecolaminele, cortizolul, hormonul de
preformată creștere (STH) și hormonii tiroidieni.
 II. DIABETUL ZAHARAT
A. DEFINIŢIE
 Diabetul zaharat (DZ) se defineşte ca o stare
patologică heterogenă din punct de vedere
etiopatogenic, clinic şi terapeutic, a cărei
manifestare esenţială este hiperglicemia.
Hiperglicemia este consecința unui deficit al
secreției de insulină și/sau unui deficit al
acțiunii insulinei, condiție denumită insulino-
rezistență.
 Insulino-rezistența (IR) se definește prin
scăderea capacității insulinei de a facilita
pătrunderea glucozei, AG și AA la nivelul
celulelor țesuturilor periferice sau răspuns
suboptimal al țesuturilor periferice (hepatic,
adipos, muscular) la acțiunea insulinei.
Consecutiv deficitului de insulină apar și
tulburări ale metabolismului proteic, lipidic şi
hidroelectrolitic.
B. CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
 Diabetul zaharat (DZ) cuprinde potrivit
criteriilor propuse de ADA (American Diabetes
Association - Asociația Americană de Diabet)
și acceptate de OMS (Organizația Mondială a
Sănătății):
 DZ tip 1 (DZ insulino-dependent) - deficit
absolut de insulină prin distrucția celulelor
 glicemiei à jeun (AGJ)
 DZ tip 2 (DZ insulino-independent) - deficit
relativ de insulină și insulinorezistență
 Alte tipuri specifice de DZ (ex.
endocrinopatii, pancreatită cronică)
 DZ gestațional
 Prediabet:
o Alterarea glicemiei à jeun (AGJ)
o Scăderea toleranței la glucoză (STG)
o AGJ și STG
 Principalele caracteristici ale DZ tip 1 și tip 2
sunt prezentate în Tab.10.1.
C. DIAGNOSTICUL DIABETULUI
ZAHARAT
1. Diagnosticul CLINIC
 Poliurie  determinată de diureza osmotică
produsă de glicozurie (pragul renal al glicozuriei
corespunde unei glicemii de  160 - 180
mg/dL)
 Polidipsie – determinată de hipertonia
plasmatică (hiperglicemie) și deshidratarea
intracelulară asociată
 Scădere ponderală – determinată de creșterea
catabolismului lipidic și proteic și, respectiv de
deshidratarea indusă de diureza osmotică
 Polifagie
 Astenie/fatigabilitate
 Semne ale complicațiilor infecțioase – cutanate,
genitale, urinare
 Simptome și semne ale complicațiilor acute
metabolice – cetoacidoză, comă hiperosmolară,
acidoză lactică
 Simptome și semne ale complicațiilor cronice
degenerative – tulburări de vedere, claudicație
intermitentă, parestezii, etc.
2. Diagnosticul PARACLINIC
Examenele de laborator conferă certitudinea
existenței DZ și cuprind:
a) Glicemia à jeun (determinată la cel puțin 8
ore de la ultima masă)
 Interpretare:
 Glicemie: 70-110 mg/dL = Normal
 Glicemie: 110-125 mg/dL = Alterarea
 Glicemie: ≥ 126 mg/dL = DZ
b) Glicemia recoltată în orice moment al
zilei (indiferent de intervalul de timp față de
ultima masă) ≥ 200 mg/dL = DZ (în prezența
simptomatologiei de DZ).
c) Testul de toleranță la glucoză oral
(TTGO)
 Indicații:
 Glicemie „a jeun” = 110-125 mg/dL
 Subiecți cu risc crescut de DZ (ereditate,
obezitate, femei care au născut feți
macrosomi - cu greutatea peste 4000 g)
 Diagnosticul DZ gestațional
De reținut!
TTGO nu mai este necesar dacă glicemia „a
jeun” ≥ 126 mg/dL (diagnosticul de DZ este cert !)
 Principiu: determinarea glicemiei „a jeun” şi
apoi la 2 ore de la administrarea orală a 75 g
de glucoză dizolvată în 300 ml apă.
 Interpretarea glicemiei la 2 ore (curba
TTGO):
 Glicemie: < 140 mg/dL = Normal
 Glicemie: 140-199 mg/dL = Scăderea
toleranței la glucoză (STG)
 Glicemie: ≥ 200 mg/dL = DZ
d) Determinarea hemoglobinei glicate
(HbA1c)
 HbA1c este un indicator al gradului expunerii
hematiilor la hiperglicemia cronică din ultimele
3 luni anterior determinării (durata de viață a
eritrocitelor = 120 de zile).
 Interpretare:
 HBA1c: < 5,7% = Normal
 HbA1c: 5,7 - 6,4% = Prediabet
 HbA1c: ≥ 6,5% = DZ
e) Glicozuria
 Normal: glucoza este absentă în urină la
determinări calitative și înregistrează valori <
0,5 g/zi (1-15mg/dl) la determinări cantitative.
 Patologic: glicozuria apare de regulă în
condiţiile unei glicemii  160-180 mg/dL (pragul
de eliminare renală a glucozei) și semnifică
decompensarea metabolică a DZ. Diureza
osmotică asociată glicozuriei este responsabilă
de dezechilibrele hidro-electrolitice.
f) Profilul glicemic
 Se realizează la pacienţii diagnosticaţi cu DZ
în vederea ajustării terapiei hipoglicemiante.
Constă în dozarea repetată a glicemiei:
 la ora 7:00 („a jeun”)
 la 2 ore după fiecare dintre cele 5 mese
 la ora 24:00
 la ora 3:00 (glicemia atinge valoarea cea
mai mică)
g) Determinarea insulinemiei
 Pentru determinarea nivelului insulinei serice
bazale se impune un post alimentar de cel puţin
8 ore, precum şi întreruperea medicaţiei
antidiabetice sau/şi a administrării insulinei cu 8
ore înainte de efectuarea testului.
 Valori normale: 6-26 μU/ml
 Semnificație clinică:
 Valori scăzute: DZ
 Valori crescute:
o Insulinom
o Faza de insulinorezistență cu
hiperinsulinism compensator a DZ tip 2
o Insulinorezistenţa din obezitate,
acromegalie, sindrom Cushing
o Boli hepatice severe
h) Determinarea peptidului C
 Principiu: între concentraţiile serice ale
insulinei şi cele ale peptidului C există o strânsă
corelaţie, în sensul că insulina și peptidul C
sunt eliberate în concentraţii echimolare. Spre
deosebire de insulină, a cărei metabolizare este
predominant hepatică, peptidul C este
metabolizat în cea mai mare parte de către
rinichi şi este eliminat parțial prin urină
 Indicație: diagnosticul diferenţial dintre
hipoglicemia adevărată din insulinom (creșterea
insulinei endogene) și falsa hipoglicemie
determinată de administrarea insulinei
(creșterea insulinei exogene).
 Semnificație clinică:
 Valori crescute: insulinom,insuficienţă renală
 Valori scăzute: supradozajul insulinic
i) Alte dozări hormonale
 Se pot doza glucagonul, hormonul somatotrop,
cortizolul, hormonii tiroidieni prin metode
radioimunologice pentru diagnosticul DZ
secundar endocrinopatiilor.
j) Tipizarea HLA
 Studiul imunogenetic al persoanelor cu DZ
confirmat şi al claselor cu risc crescut de DZ a
demonstrat asocierea evidentă a DZ tip I cu
HLA B8, B15, DR3 şi DR4.
D. CRITERII DE DIAGNOSTIC AL
DIABETULUI ȘI PREDIABETULUI
1. Criterii de diagnostic pentru DZ
 Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dL
sau
 Simptome de DZ + glicemie ≥ 200 mg/dL (în
orice moment al zilei)
sau
 Glicemie la 2 ore la TTGO ≥ 200 mg/dL
sau
 HbA1c ≥ 6,5%
De reținut!
În absența simptomelor clinice evocatoare sau a
unei hiperglicemii certe, testele trebuie să fie
confirmate prin repetarea lor, în aceleași condiții,
dar în altă zi, pentru a exclude o eventuală eroare
de laborator.
2. Criterii de dg. pentru
GESTAȚIONAL
 Se efectuează TTGO cu 75 grame de glucoză
în săptămâna 24-28 de sarcină, cu
determinarea glicemiilor à jeun, la 1 oră și la 2
ore. Diagnosticul de DZ gestațional se pune pe
baza următoarelor modificări ale glicemiei:
 Glicemie à jeun ≥ 92 mg/dL
sau
 Glicemie la 1 oră ≥ 180 mg/dL
sau
 Glicemie la 2 ore ≥ 153 mg/dL
DZ 3. Criterii de diagnostic în PREDIABET
 Glicemie à jeun: 110-125 mg/dL = AGJ
 Glicemie la 2 ore în cursul TTGO: 140 - 199
mg/dL = STG
 Glicemie à jeun: 110-125 mg/dL și glicemie
la 2 ore în cursul TTGO: 140 - 199 mg/dL =
AGJ și STG
 HbA1c: 5,7 - 6,4% = AGJ și/sau STG

Tabelul 10.1. Principalele caracteristici ale DZ tip 1 și tip 2.

Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2 Observații
Vârsta la debut < 30 ani > 40 ani Există și copii obezi cu DZ
tip 2 și vârstnici cu DZ tip 1
Tendința la Mare Rară, dar posibilă Și în DZ tip 2 poate apare
cetoză cetoacidoza (în caz de
infecții, sindrom coronarian
acut, pancreatită, etc.)
Tablou clinic Semne clinice evidente, Variabil
intense
Greutate Normo- sau subponderal Frecvent obez (80%) Prezența obezității nu
corporală infirmă diagnosticul de DZ
tip 1
Insulinemie Deficit absolut, sever Variabilă (hipo-, normo-, Se poate doza insulinemia
hiperinsulinemie) sau peptidul C
Asociere cu alte Da (tiroidita Hashimoto, Nu
boli autoimune anemie Biermer,
hipoparatiroidism autoimun,
enteropatie glutenică,
insuficiența CSR)
Tratament cu Obligatoriu Uneori (DZ tip 2 insulino-
insulină necesitant)

E. TESTE SPECIFICE PENTRU  CAD se caracterizează prin triada:

COMPLICAȚIILE DZ  Hiperglicemie (> 250 mg/dL)
 Cetoză (cetonemie cu cetonurie =
1. Diagnosticul complicațiilor ACUTE creșterea concentrației de corpi cetonici în
sânge și în urină)
a) Cetoacidoza diabetică (CAD)  Acidoză metabolică
 Este cea mai frecventă complicație metabolică  CAD este împărțită în 3 stadii de severitate pe
acută a DZ de tip 1 care apare ca urmare a baza parametrilor echilibrului acido-bazic
unui deficit sever de insulină caracterizat (Tab.10.2)
prin declanșarea unei stări hipercatabolice
severe (glicogenoliză, neoglucogeneză,
lipoliză, catabolism proteic).
Tabelul 10.2. Stadiile de severitate ale CAD. Corectarea hiperglicemiei prin administrarea de
Stadiul pH seric Bicarbonat Deficitul insulină evidențiază de cele mai multe ori
seric de baze hipernatremie indusă de deshidratare.
(mmol/L) (mmol/L)
Cetoză > 7,31 16-26 2-10 b) Coma diabetică hiperosmolară (CDHO)
Precomă 7,21-7,30 11 -15 11-15  CDHO reprezintă o complicație metabolică
Comă ≤ 7,2 ≤ 10 ≥16 acută, întâlnită la pacienții cu DZ tip 2
 Investigații necesare: caracterizată prin hiperosmolaritate
 Glicemie  crescută ( 250 mg/dL) plasmatică dar fără cetoacidoză.
 Parametrii echilibrului acido-bazic (pH,  Investigații necesare:
HCO3, pCO2, AN)  acidoză metabolică  Glicemie  crescută (> 600 mg/dL)
cu AN crescuți prin prezența cetoacizilor  Osmolaritatea plasmei  crescută >
 Cetonemie  prezentă ( 3 mmol/L) 330 mOsm/L
 Cetonurie  prezentă ( 2+ la teste  Cetonemie  valori normale (< 3mmol/L)
rapide)  Cetonurie  absentă (sau 1+ la teste
o prezenţa corpilor cetonici indică rapide)
stadiul de decompensare metabolică  Parametrii echilibrului acido-bazic 
(acidoză metabolică cu cetoacidoză) - valori normale
tipică în DZ tip 1  Ionograma serică: pierdere de electroliți
 Ionograma serică: prin diureză osmotică  hiponatremie,
o K+ (normal 3,5-5 mmol/L)  frecvent hipopotasemie
hipopotasemie (pierderi de K+ prin  Hematocrit: crescut prin
diureză osmotică). Poate să apară și hemoconcentrație
hiperpotasemia datorită acidozei  Uree, creatinină  pot fi crescute prin
metabolice. deshidratare (azotemie prerenală)
o Na+ (135-145 mmol/L)  2. Diagnosticul complicațiilor CRONICE
hiponatremie (diluțională) sau
hipernatremie (pierdere de apă prin a) Microangiopatia DIABETICĂ
diureză osmotică) i) Boala renală diabetică
 Osmolaritatea plasmei  crește prin  Rata de excreție a albuminei (REA) > 300
deshidratare (hipernatremie) și prin mg/zi (albuminurie severă/proteinurie clinic
hiperglicemie manifestă) indiferent de valoare RFGe
Valoare normală: 275-295 mOsm/l sau
Osmolaritate (mOsm/l) = 2 x (Na+ + K+) +  Scăderea RFGe < 60 ml/min/1,73m2 indiferent
glicemie (mg/dL) / 18 + uree (mg/dL) / 6 de REA
 Uree, creatinină  pot fi crescute prin sau
deshidratare (azotemie prerenală)  Prezenta unei REA între 30 și 300 mg/zi
 ECG  modificări datorate dezechilibrelor (albuminurie moderată/microalbuminurie)
electrolitice, în special ale potasemiei. asociată cu retinopatia diabetică
Stadializarea BCR în funcție de albuminurie este
De reținut! prezentată în Tab.10.3.
Pentru fiecare 100 mg/dL de glucoză plasmatică în
Tabelul 10.3. Stadializarea BCR in funcție de
plus față de valoarea normală ( 100 mg/dL), Na+
albuminurie
scade cu 1,6 mmol/L ca urmare a diluției sale într-
un volum de lichid extracelular crescut Descriere Normală Moderată Severă
(hiperglicemia este responsabilă de hipertonia sau ușor
plasmatică care atrage apa din celule). De aceea, crescută
natremia se interpretează numai după corecția sa Categorie A1 A2 A3
în funcție de valoarea glicemiei: REA (mg/24h) <30 30-300 >300
RAC (mg/g) <30 30-300 >300
Na+ corectat = Na+ + 1,6 x (glicemie-100)/100 RAC= raport albumină/creatinină urinară
De reținut!
Diagnosticul de certitudine al nefropatiei
diabetice necesită demonstrarea leziunilor de
glomeruloscleroză caracteristice DZ prin
puncție biopsie renală.
ii) Retinopatia diabetică (RD)
 examenul fundului de ochi (FO):
 RD neproliferativă (ușoară, moderată,
severă)
 RD proliferativă (formă de debut și gravă)
b) Macroangiopatia DIABETICĂ
i) Boala coronariană
 Ischemia miocardică silențioasă:
o Monitorizare Holter
o Angiografie
 Angina pectorală stabilă:
o ECG
o Ecografie cardiacă
 Infarctul miocardic acut:
o ECG
o Biomarkerii necrozei miocardice
ii) Arteriopatia membrelor inferioare
 Palparea pulsului la arterele periferice (tibială
posterioară, pedioasă)
 Indicele de claudicație (distanța parcursă până
la apariția durerii în gambe)
 Ecografia Doppler
 Determinarea indicelui gleznă/braț (VN: 0,9-1,4)
 sub 0,9 semnifică boală arterială periferică
cu obstrucție ATS variabilă
 peste 1,4 semnifică prezența unor artere
cu pereți rigizi, calcificați, necompresibili
 Angiografie
iii) Boala cerebrovasculară
 Ecografia Doppler carotidiană cu măsurarea
grosimii intimă-medie (Intima-Media Thickness,
IMT):
 Normal < 0,9 mm
 ATS ușoară/moderată = 0,9 -1,5 mm
 ATS severă > 1,5 mm
 AngioCT
c) Neuropatia DIABETICĂ
i) Polineuropatia diabetică simetrică distală –
este subîmpărțită în 2 tipuri
o Predominant senzitivă
 Aprecierea sensibilității tactile cu ajutorul
monofilamentului de 10 g de tip Semmes-
Weinstein (neperceperea atingerii cu
monofilamentul aplicat până la curbare
semnifică pierderea sensibilității
proprioceptive!)
 Aprecierea sensibilității termice – prin
expunere la cald/rece
 Aprecierea sensibilității dureroase – cu
ajutorul unui ac
 Aprecierea sensibilității vibratorii – cu
ajutorul diapazonului de 128 Hz
o Motorie: evaluată prin determinarea vitezei de
conducere nervoasă
ii) Neuropatia autonomă (vegetativă)
 Tahicardie de repaus
 Hipotensiune arterială ortostatică (normal
scădere a TA < 10 mmHg, patologic > 30
mmHg)
 Scăderea variabilității frecvenței cardiace în
timpul respirației profunde pe ECG
F. ȚINTELE TERAPEUTICE ÎN DZ
(după ADA 2018)
 Glicemie à jeun: 80-130 mg/dL (la femeia cu
DZ gestațional ≤ 95 mg/dL)
 Glicemie postprandială: < 180 mg/dL (la
femeia cu DZ gestațional ≤ 140 mg/dL la 1 oră
postprandial și ≤ 120 mg/dL la 2 ore
postprandial)
 HbA1c: < 7% (la pacientele cu DZ care rămân
însărcinate < 6%), diferită și în funcție de caz:
o HbA1c < 6,5% la pacienții tineri, cu
evoluție de scurtă durată a bolii, fără
complicații ale DZ și fără comorbidități
importante, care au risc mic de
hipoglicemie și sunt motivați să obțină un
control glicemic cât mai bun
o HbA1c < 8% la bolnavii vârstnici, cu
evoluție de lungă durată a bolii, care
prezintă complicații, comorbidități,
speranță de viață scăzută, risc mare de
hipoglicemii.
 III. HIPOGLICEMIILE
A. DEFINIȚIE D. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
 Scăderea glicemiei < 70 mg/dL cu apariția de 1. Glicemia - determinată în orice moment al
simptome și semne cauzate de neuro- zilei
glicopenie și reacții fiziologice determinate de
eliberarea hormonilor de contrareglare. 2. Raportul insulinemie/glicemie a jeun

B. CLASIFICARE I (U / ml ) x 100

 Hipoglicemii exogene – induse de insulină, G (mg / dl )  30
unele antidiabetice orale, ingestie de alcool
 Hipoglicemii endogene  Interpretare:
 Organice – insulinom  Normal = Valori < 30
 Funcționale – idiopatice, rezecții  Hipoglicemie funcțională: 50 - 200
gastrice/intestinale  Hipoglicemie organică: Valori  200
(suspiciune de insulinom)
C. REACȚIA FIZIOLOGICĂ LA
HIPOGLICEMIE 3. TTGO prelungit
 Se efectuează TTGO cu 75g glucoză pe o
 Forme ușoare: oboseală intensă, mers
perioadă de 5 ore, cu dozarea glicemiei la
oscilant, senzaţie de leşin, transpiraţii reci,
frison, tremurături, palpitaţii, foame cu interval de 20 de minute în primele 2 ore, apoi
preferinţă pentru dulciuri la o oră. Scăderea glicemiei  70 mg/dL după
 Forme medii: convulsii cu spasme localizate 2 ore de la administrarea glucozei este
sau generalizate, tulburări de vorbire, tulburări sugestivă pentru hipoglicemia funcțională
psihice (agresivitate, halucinaţii, confuzie) tardivă din obezitate și sindromul
 Forme severe: comă, transpiraţie extrem de metabolic (stadiul de hiperinsulinism).
abundentă, dispnee, puls neregulat
 VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTINȚELE!
*1. Un bărbat de 57 de ani, cu obezitate
abdominală gradul 1 și cu antecedente
familiale de diabet zaharat, efectuează la
indicația medicului un TTGO la care s-au
obţinut următoarele valori ale glicemiei:
Glicemia à jeun: 107 mg/dL
Glicemia la 2 h: 180 mg/dL
Cum interpretaţi rezultatul TTGO?
A. Testul este normal
B. Pacientul prezintă alterarea glicemiei a jeun
C. Valorile corespund scăderii toleranţei la
glucoză
D. Valorile corespund diabetului zaharat
E. Rezultatele sunt neconcludente şi se indică
repetarea testului
2. Un bărbat de 65 de ani cu DZ tip 2, este
adus la serviciul de urgenţă în urma unei stări
gripale, cu conştienţa deprimată şi cu
următoarele investigații de laborator:
Glicemie = 700 mg/dL
Glicozurie: +++
Cetonurie: absentă
Na+ corectat = 140 mmol/L, K+ = 4 mmol/L
pH-ul sanguin = 7,37
Uree serică = 120 mg/dL
Care este cel mai probabil diagnostic?
A. Comă cetoacidozică
B. Comă hiperosmolară
C. Comă diabetică cu acidoză lactică
D. Comă hipoglicemică
E. Precomă cetoacidozică
3. Un bărbat în vârstă de 55 de ani diagnosticat
cu DZ tip 1 de la 30 de ani se prezintă pentru
controlul anual. Pacientul se simte bine,
neacuzând nici un simptom.
Ce solicitați pentru evaluarea acestui pacient?
A. Glicemia à jeun
B. Hemoglobina glicată
C. Rata de excreție a albuminei
D. Examenul fundului de ochi
E. TTGO
4. Un bărbat în vârstă de 48 ani, diagnosticat cu
DZ tip 2 se prezintă la control. Investigaţiile
arată:
Glicemie a jeun = 120 mg/dL
HbA1c = 6,5%
Ce putem afirma?
A. Diabetul zaharat este bine controlat
B. Valoarea HbA1c este crescută
C. Valoarea HbA1c este în limitele valorilor țintă
D. Pacientul a prezentat hiperglicemii persistente
de-a lungul ultimelor 3 luni
E. Examenul de urină va releva prezenţa corpilor
cetonici
5. Care dintre următoarele sunt criterii de
diagnostic a bolii renale diabetice:
A. Rata de excreție a albuminei > 300 mg/zi
indiferent de valoare RFGe
B. Scăderea RFGe < 60 ml/min/1,73m2 indiferent
de REA
C. Prezenta unei REA între 30 si 300 mg/zi
asociată cu retinopatia diabetică
D. Rata de excreție a albuminei > 300 mg/zi +
valoarea RFGe < 60 ml/min/1,73m2
E. Prezenta unei REA între 30 si 300 mg/zi +
lipsa retinopatiei
6. Ce investigații sunt necesare pentru
diagnosticul cetoacidozei diabetice?
A. Corpii cetonici în sânge și urină
B. Parametrii acido-bazici
C. Glicemie
D. Testul de toleranță la glucoză
E. Peptidul C
7. Diagnosticul polineuropatiei diabetice
predominant senzitive simetrice distale implică
următoarele:
A. Aprecierea sensibilității tactile cu ajutorul
monofilamentului de 10 g de tip Semmes-
Weinstein
B. Aprecierea sensibilității termice prin expunere
la cald/rece
C. Aprecierea sensibilității vibratorii cu ajutorul
diapazonului de 128 Hz
D. Calcularea indicelui de claudicație
E. Palparea pulsului la arterele periferice (tibială
posterioară, pedioasă)
8. Care dintre următoarele sunt prezente în
coma diabetică hiperosmolară:
A. Glicemie peste 600 mg/dL
B. Osmolaritatea plasmei crescută > 330
mOsm/L
C. Corpi cetonici serici foarte crescuți
D. Cetonurie prezentă
E. Parametrii echilibrului acido-bazic în limite
normale
 STUDIU DE CAZ
1. O femeie de 22 de ani, cunoscută de 2 ani cu tiroidită autoimună, se prezintă în serviciul de urgență
acuzând stare generală alterată, poliurie, polidipsie, infecții urinare repetate, scădere în greutate 10 kg în
ultimele 3 luni.
Se efectuează următoarele analize:
Glicemie = 357 mg/dL Analiza gazelor arteriale:
Ionogramă serică: pH = 7,28
Na+= 139 mmol/L PaCO2 = 30 mmHg
K+= 3 mmol/L HCO3- = 15 mmol/L
Creatinină serică = 1,1 mg/dL
Uree serică = 45 mg/dL Cetonemie = 5 mmol/L
ALAT= 20 UI/L Examen sumar de urină: glicozurie (++)
ASAT= 16 UI/L cetonurie (+++)

Care este cel mai probabil diagnostic?

Care sunt țintele terapeutice pentru această pacientă?
Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

2. Un bărbat de 59 ani, cunoscut de 5 ani cu HTA gradul 3 (în tratament cu beta blocant, inhibitor de enzimă
de conversie a angiotensinei 2 și diuretic) și obezitate abdominală gradul 1 (IMC= 32 kg/m2) efectuează
un set de analize de laborator din care am selectat următoarele:
Creatinina serică = 1,25 mg/dL (RGFe= 59 mil/min; MDRD), repetare după 2 zile: creatinina serică =
0,86 mg/dL (RFGe= 91 ml/min/1,73m2; MDRD)
Uree serică = 43 mg/dL, Acid uric seric = 6 mg/dL
Ionograma serică: Na+= 140 mmol/L, K+= 3,5 mmol/L
TTGO: Glicemie a jeun = 121 mg/dL, Glicemie la 2h = 235 mg/dL
HbA1c= 7,1%
Care este cel mai probabil diagnostic?
Care credeți că a fost cauza creșterii valorii creatininei serice?
Care sunt țintele terapeutice pentru acest pacient?
Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………
 LP 13 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINĂ
Semestrul II  2020-2021

EXPLORAREA ALTERĂRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC

OBIECTIVE EDUCATIONALE
La sfârşitul acestei lucrări practice, studenţii trebuie să:
1. Cunoască structura și funcția principalelor clase de lipoproteine
2. Cunoască tipurile de hiperlipidemii primare și secundare
3. Cunoască explorările uzuale ale metabolismului lipidic
4. Solicite și interpreteze modificările investigațiilor utilizate în diagnosticul hiper- și dislipidemiilor
5. Cunoască ”țintele terapeutice” în managementul hiper-/dislipidemiilor și definiția conceptului de risc
cardiovascular

I. CLASELE DE LIPOPROTEINE - SCURT RAPEL FIZIOLOGIC ȘI BIOCHIMIC

 Definiție: Lipoproteinele (LP) reprezintă forma de catabolismului VLDL. Ele sunt particule
transport plasmatic a principalelor fracțiuni lipidice mici, bogate în colesterol şi cu un conţinut
(colesterol şi trigliceride). redus de TG.
 Structura: LP plasmatice sunt macromolecule  LDL (Low Density Lipoproteins)
constituite din: o Rezultă în urma hidrolizei parţiale a VLDL şi
 un nucleu central format din trigliceride şi reprezintă principala LP aterogenă. Particulele
esteri de colesterol (EC) care prezintă de LDL transportă 60-70% din colesterolul
proprietăţi hidrofobe total din sânge. O parte din particulele de LDL
sunt captate şi eliminate din circulaţie de către
 un înveliş extern format din: fosfolipide,
ficat, iar o altă parte este preluată de țesuturile
colesterol neesterificat şi apoproteine cu rol de
periferice, inclusiv celulele arterelor coronare
solubilizare în mediul apos plasmatic
şi ale arterelor periferice, astfel încât apariţia
 Clasele de lipoproteine se pot separa prin: plăcilor de aterom este direct proporţională cu
 Electroforeză, rezultând spoturi notate cu , concentraţia de LDL din circulaţie.
, pre-beta;  HDL (High Density Lipoproteins)
 Ultracentrifugare (datorită diferenţelor de o Sunt produse în ficat şi intestin şi conţin 20-
densitate moleculară), rezultând 5 clase 30% din colesterolul circulant. Particulele de
majore de lipoproteine: chilomicronii, VLDL, HDL transportă colesterolul de la periferie spre
IDL, LDL, HDL (Tab.11.1). ficat, proces numit transport retrograd al
 Clasele de LP: colesterolului şi care explică funcţia
 Chilomicronii (CHY) protectoare a HDL, de inhibare a procesului
o Reprezintă cea mai mare clasă de LP, de ateroscleroză.
sintetizată în peretele intestinului subţire şi
care conține în principal TG exogene. Ei Tabelul 11.1. Clasele de lipoproteine și ELFO.
transportă TG şi colesterolul din Clasa de
Compoziţie Electroforeza
alimente de la intestin la ficat. LP
 VLDL (Very Low Density Lipoproteins) Chilomicroni TG exogene Nu migrează
o Particulele de VLDL sunt mari, produse în VLDL TG endogene Pre-beta
ficat şi transportă în principal TG IDL EC, TG Broad-pre-beta
endogene. LDL EC Beta
 IDL (Intermediate Density Lipoproteins) HDL EC Alfa
o Numite și resturi (”remnants”), IDL sunt
fracţiuni lipoproteice rezultate în urma
1
 II. HIPERLIPOPROTEINEMIILE (HLP)
 Definiții:
 Hiperlipoproteinemii (HLP) = creşterea
nivelului seric al fracţiunilor lipoproteice:
o HLP primare - determinate genetic
HLP secundare - manifestări în cadrul
unor afecțiuni de bază
 Hiperlipidemie = creșterea nivelului seric
al colesterolului total  200 mg/dL și/sau a
trigliceridelor > 150 mg/dL
Hiperlipoproteinemie = hiperlipidemie
 Dislipidemie = modificarea combinată a
nivelului lipidelor serice:
o hiperlipidemie + HDLc  35 mg/dL sau
o scăderea izolată a HDLc  35 mg/dL
 Dislipidemie aterogenă = scăderea HDLc +
hiperCT de graniţă (200-239 mg/dL) +
hiperTG  150 mg/dL
 Clasificarea HLP PRIMARE:
 Clasificarea veche (Fredrickson)  cuprinde
5 fenotipuri notate I, IIa, IIb, III, IV și V (Tab.
11.2)
 Clasificarea nouă – relevantă sub aspect
clinic (Tab.11.3)

Tabelul 11.2. Hiperlipoproteinemiile primare - clasificarea CLASICĂ Fredrickson (veche).

Tip Denumire LP  TG CT

I HiperCHY familială CHY  N,

IIa HiperCT familială LDL N 
IIb Hiperlipidemia familială combinată VLDL  
LDL
III Disbetahiperlipoproteinemia familială IDL  
resturi CHY
IV HiperTG familială VLDL  N,
V HiperTG mixtă familială VLDL  
CHY

Tabelul 11.3. Hiperlipoproteinemiile primare - Clasificarea NOUĂ.

Denumire Defect LP  TG CT

HiperCT familială (HLP tip IIa) Nr./Absenţa LDLr LDL N 

Deficitul familial de apo-B100 Deficit de Apo-B100 LDL N 
HiperCT poligenică Sinteză  colesterol LDL  
Nr. de LDLr
HiperTG familială (HLP tip IV) Producţie  VLDL VLDL  N,
Deficit de LPL
Deficit de apo-CII
Deficitul familial de LPL Absenţa LPL CHY  N,
(HLP tip I)
Deficitul familial de apo-CII (HLP Deficit de LPL CHY  
tip I + HLP tip V) VLDL
Hiperlipidemia familială combinată Producţie  VLDL VLDL  
(HLP tip IIb) Nr. LDLr LDL

Disbetalipoproteinemia familială (HLP Deficit de apo-E IDL  

tip III) Rest. CHY
LPL - lipoproteinlipază, LDLr - receptorii pentru LDL
2
 Tabelul 11.4. Clasificarea HIPERLIPOPROTEINEMIILOR şi evaluarea GRADULUI DE SEVERITATE
Grad de Col TG
HLP primare HLP secundare
severitate (mg/dL) (mg/dL)
HIPERCOLESTEROLEMII
1. HiperCT familială Hipotiroidism - de graniţă 200-239  200
2. Deficitul familial al apo B- Sindromul de colestază (ciroza - moderată 240-299  200
100 hepatică, icter obstructiv, hepatită - severă  300  200
3. HiperCT poligenică colestatică)
HIPERTRIGLICERIDEMII
1. HiperTG familială Diabet zaharat necontrolat - de graniță  200 150-199
2. Deficitul familial de LPL medicamentos - moderată  200 200-499
3. Deficitul familial de apo-CII Alcoolismul cronic - severă  200  500
Terapia cu estrogeni
HIPERLIPIDEMII MIXTE
1. Hiperlipidemia familială Sindrom nefrotic - moderate 200-299 200-499
combinată Boala cronică de rinichi - severe  300  500
2. Disbetalipoproteinemia Obezitate
familială

III. EXPLORĂRI UZUALE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

Determinarea profilului lipidic plasmatic (nivelul  Sindromul nefrotic
lipidelor serice) reprezintă o investigație de rutină,  Boala cronică de rinichi
dat fiind rolul central al lipidelor în estimarea Valori scăzute:
riscului cardiovascular. Pentru efectuarea  Insuficiența hepatică
determinărilor, pacienţii urmează o dietă normală  Hipertiroidism
timp de 2 săptămâni, fiind eliminată medicaţia care  Sindroamele de malabsorbție
ar putea afecta metabolismul lipidic. Valorile
obţinute vor fi corelate cu vârsta şi sexul 3. Colesterolul total (CT)
pacienţilor.  Normal: 140 – 200 mg/dL
 Interpretare:
1. Evaluarea aspectului plasmei: la 4°C,  CT = 200 – 239 mg/dL indică HiperCT de
după 24 h de la recoltare: graniță
 un aspect clar indică valori normale sau  CT = 240 – 299 mg/dL indică HiperCT
hiperCT moderată
 un aspect opalescent sau lactescent indică  CT ≥ 300 mg/dL indică HiperCT severă
hiperTG  Modificări patologice:
 un supernatant sub formă de inel cremos Valori crescute:
indică prezenţa chilomicronilor  Alimentație bogată în colesterol şi
2. Lipidele totale (lipemia, lipidemia) grăsimi saturate
 HLP primare și secundare (Tab.11.4)
 Normal: 400-800 mg/dL
Valori scăzute:
 Modificări patologice:
 Insuficiența hepatică
Valori crescute:
 Hipertiroidism
 Hiperlipoproteinemii
 Sindroamele de malabsorbție
 Hipotiroidism
 Sindromul de colestază 4. Trigliceridele (TG)
 Obezitatea  Normal: 50 – 150 mg/dL
 Diabetul zaharat  Interpretare:
 Alcoolismul cronic  TG = 150 – 199 mg/dL indică HiperTG de
 Terapia cu estrogeni graniță
3
  TG = 200 – 499 mg/dL indică HiperTG  Valorile Non-HDLc: cu 30 mg/dL mai mari
moderată decât valorile LDLc
 TG ≥ 500 mg/dL indică HiperTG severă  Valoare clinică: se utilizează ca țintă
 Modificări patologice: terapeutică secundară în terapia hipolipemiantă
Valori crescute: la subiecții cu risc cardiovascular atunci când
 Aport crescut de glucide și alcool obiectivul de reducere al LDL-C a fost atins.
 HLP primare și secundare (Tab.11.4) 8. Raportul colesterolul total / HDL-
Valori scăzute: colesterol (CT/HDLc)
 Insuficiența hepatică  Indicații: acest raport este utilizat în evaluarea
 Hipertiroidism riscului coronarian la indivizii care prezintă
 Sindroamele de malabsorbție valori ale CT între 200-250 mg/dL
 Valoare clinică: valorile > 5 la bărbați și > 4,5
De reținut! la femei indică un risc coronarian crescut
Valori ale TG > 200 mg/dL se asociază cu creșterea
numărului de particule mici și dense de LDLc, care au
aterogenitate crescută. 9. Determinarea apolipoproteinelor
Valori ale TG > 500-600 mg/dL se însoțesc de un risc a) Determinarea ApoB
foarte mare de pancreatită acută.  ApoB este o apolipoproteină majoră din
structura lipoproteinelor aterogene (LDL,
5. HDL-colesterolul (HDLc) VLDL, IDL) și oferă o estimare bună a
 Normal: numărului acestor particule în plasmă, mai
 Sex M  40 mg/dL ales în prezența concentraţiilor ridicate de
 Sex F  50 mg/dL LDL-C.
 Valoare clinică: valori scăzute sub cele  Valoare clinică:
normale reprezintă un factor de risc coronarian  apoB este echivalentă din punct de vedere
pentru ambele sexe. al predicţiei riscului evenimentelor
Observație! cardiovasculare cu LDL-C şi non-HDL-C
Studii recente sugerează că prezența unui HDL disfuncțional  se utilizează ca țintă terapeutică
este mai relevantă pentru progresiunea ATS comparativ cu
valorile HDL. secundară atunci când obiectivul de
reducere al LDL-C a fost atins.
6. LDL-colesterolul (LDLc)
 Determinare: se calculează din valorile b) Determinarea ApoAI
colesterolului total, trigliceridelor şi HDL-C  ApoAI este apoproteina majoră din HDL-C şi
(formula lui Friedewald): oferă o estimare a concentraţiei serice de
LDLc  CT – HDLc – TG/5 (mg/dL) HDL-C.
Această formulă poate fi utilizată atunci când  Valoare clinică:
valorile trigliceridelor plasmatice sunt mai mici  nivelului seric scăzut sub 150 mg/dL
de 400 mg/dL. corespunde unui nivel scăzut de HDL-C
 Normal  130 mg/dL  nivelul crescut de Apo AI (și HDL-C)
 Valoare clinică: reduce riscul cardiovascular.
 LDLc = 130-159 mg/dL indică risc
coronarian de graniţă 10. Determinarea lipoproteinei(a) – Lp(a)
 LDLc  160 mg/dL indică risc coronarian  Lp(a) reprezintă o lipoproteină modificată din
crescut clasa LDL ce conţine apolipoproteina (a) cu
7. Non-HDL colesterol (Non-HDLc) structură similară plasminogenului. În
 Semnificație: estimează numărul particulelor concentraţii crescute ea se depozitează în
aterogene din plasmă (colesterolul din structura pereţii arteriali, inducând: i) scăderea
VLDL, IDL și a LDL) și se corelează bine cu fibrinolizei/efect pro-trombotic și ii) creşterea
nivelul Apo-B. acumulării de colesterol cu aterogeneză
accelerată.
Non-HDLc (mg/dL) = CT – HDLc  Indicații: determinarea Lp(a) este indicată în:
4
  hiperCT familială
 istoric familial de boală cardio-vasculară 11. Electroforeza lipoproteinelor
 risc crescut de boală cardio-vasculară  Valoare clinică: evidențiază migrarea
 Normal:  20 mg/dL lipoproteinelor în gel, necesară diagnosticului
 Valoare clinică: valorile peste 50 mg/dL HLP primare (Tab. 11.1).
reprezintă un factor de risc independent pentru
dezvoltarea bolii coronariene.

IV. ESTIMAREA RISCULUI CARDIO- VASCULAR (CV)

 Riscul CV este definit ca probabilitatea

decesului de cauză cardiovasculară (BCV
letală) pe o perioadă definită de timp. BCV
aterosclerotică este cel mai frecvent produsul
unui număr de factori de risc, iar prevenţia sa
la o anumită persoană ar trebui adaptată la
riscul total CV (cu cât este mai mare riscul, cu
atât mai intensă trebuie să fie acţiunea).
 Screeningul factorilor de risc, inclusiv profilul
lipidic, este indicat la bărbaţii peste 40 ani şi
la femeile peste 50 ani sau postmenopauză.
 Estimarea riscului cardiovascular (introdusă de
către Societatea Europeană de Cardiologie
încă din anul 2003) este recomandată în
practică pentru adulții asimptomatici
(aparent sănătoși) fără evidență de boală
cardiovasculară (BCV) și se efectuează cu
ajutorul diagramei SCORE (Systemic
Coronary Risk Estimation) pe baza a 5 factori
de risc majori: sex, vârstă, fumat, valorile
TA și ale colesterolului total - Fig. 11.1 și
Tab.11.5. Figura 11.1. Diagrama SCORE pentru evaluarea
 Diagrama SCORE NU se utilizează la riscului de BCV letală la 10 ani în țările europene
persoanele cu: cu risc crescut (unde este inclusă România), în
 BCV manifestă documentată funcție de vârstă, sex, fumat, TA sistolică și CT
 Hipercolesterolemie familială (după Ghidul de Management al Dislipidemiei
 Diabet zaharat tip 1 sau 2 2016, Romanian Journal of Cardiology 2017).
 Boală cronică de rinichi
deoarece acestea predispun automat la un
nivel crescut sau foarte crescut al riscului
cardio-vascular total. Pentru aceşti pacienți nu
este nevoie de modele de estimare a riscului,
ci de managementul activ al tuturor factorilor
de risc.

5
Tabelul 11.5. Categoriile de risc.
Risc foarte crescut o Subiecții cu oricare din următoarele:
 BCV documentată (infarct miocardic, sdr. coronarian acut, revascularizare
sau by-pass coronarian, AVC ischemic, boală arterială periferică)
 DZ tip 2 sau DZ tip 1 cu afectare de organ țintă (ex., proteinurie) sau cu un
factor de risc major ca fumatul, HTA sau dislipidemia
 Boală cronică de rinichi severă (RFG  30 ml/min/1,73m2)
o Risc SCORE calculat pe 10 ani ≥ 10% pentru BCV letală
Risc crescut o Subiecții cu:
 Un singur factor de risc mult crescut: hipercolesterolemie severă (≥ 300
mg/dL), HTA severă (≥ 180/110 mmHg)
 DZ care nu se încadrează la risc crescut
 Boală cronică de rinichi moderată (RFG = 30 - 59 ml/min/1,73m2)
o Risc SCORE calculat pe 10 ani între 5-10% pentru BCV letală
Risc moderat o Risc SCORE calculat pe 10 ani între 1-5% pentru BCV letală
Observație!
Ca marker nou utilizat în evaluarea riscului CV la pacienții cu risc moderat a fost propus scorul de
calciu coronarian determinat prin tomografie de înaltă rezoluție. Valori crescute ale acestui scor la
pacienții cu acești pacienți agravează riscul CV individual și invită la terapie agresivă.

Risc scăzut o Risc SCORE calculat pe 10 ani sub 1% pentru BCV letală
Observație!
Prezența asociată a unor factori ca: obezitatea, inactivitatea fizică, afecțiuni psihice, fibrilația atrială, bolile inflamatorii, sindromul de
apnee în somn agravează încadrarea într-o categorie individuală de risc CV, chiar dacă după parametrii de bază riscul era moderat
sau scăzut.

V. ȚINTELE TERAPEUTICE ÎN HIPERLIPIDEMII

1. LDL colesterolul 2. Non-HDLc
 LDLc este principala țintă terapeutică în  Recomandări:
majoritatea strategiilor de management al a. Risc cardiovascular foarte crescut
dislipidemiei. Valoarea țintă a LDLc depinde  Non-HDLc < 100 mg/dL
de riscul cardiovascular estimat conform b. Risc cardiovascular crescut
diagramei SCORE.  Non-HDLc < 130 mg/dL
 Recomandări:
a. Risc cardiovascular foarte crescut 3. Trigliceride
 LDLc țintă < 70 mg/dL sau reducerea Ținta terapeutică pentru TG este < 150 mg/dL.
cu ≥ 50% atunci când nivelul țintă nu
poate fi atins 4. Apo B
b. Risc cardiovascular crescut  Recomandări: dacă determinarea ApoB este
 LDLc țintă < 100 mg/dL disponibilă țintele sunt:
c. Risc cardiovascular moderat  ApoB < 80 mg/dL la pacienții cu risc
 LDLc țintă < 115 mg/dL cardiovascular foarte crescut
 ApoB < 100 mg/dL la cei cu risc
cardiovascular crescut

6
 VERIFICAȚI-VĂ CUNOȘTIINȚELE!
*1. Care dintre următoarele este cauză de
hipercolesterolemie?
A. Deficitul familial de apo-CII
B. Hipotiroidismul
C. Diabetul zaharat
D. Alcoolismul cronic
E. Terapia cu estrogeni
*2. Care dintre următoarele este cauză de
hipertrigliceridemie?
A. Deficitul familial de apo-B100
B. Hipotiroidismul
C. Diabetul zaharat
D. Sindromul nefrotic
E. Ciroza hepatică
3. Dislipidemia aterogenă este definită prin:
A. Scăderea HDL < 35 mg/dL la ambele sexe
B. Hipercolesterolemie < 200 mg/dL
C. Hipertrigliceridemie < 150 mg/dL
D. Hipercolesterolemie de graniţă (200-239
mg/dL)
E. Hipertrigliceridemie  150 mg/dL
4. Care dintre următoarele valori prezintă risc
crescut pentru dezvoltarea bolii coronariene?
A. Colesterol total = 180 mg/dL
B. LDLc = 180 mg/dL
C. HDLc = 25 mg/dL
D. Trigliceride = 80 mg/dL
E. Raport colesterol total/HDL colesterol = 4
5. Care dintre următoarele reprezintă țintă
terapeutică în hiperlipidemii la subiecții cu
risc cardiovascular foarte crescut?
A. LDLc  70 mg/dL
B. LDLc  100 mg/dL
C. Non-HDLc  130 mg/dL
D. Apo-B  80 mg/dL
E. TG  200 mg/dL
6. Non-HDL colesterolul:
A. Estimează numărul particulelor aterogene din
plasmă și se corelează bine cu nivelul Apo-B
B. Se calculează după formula: CT – HDLc – TG/5
(mg/dL)
C. Valorile sunt cu 30 mg/dL mai mari decât
valorile LDLc
D. Se utilizează ca țintă terapeutică secundară în
terapia hipolipemiantă la subiecții cu risc
7
cardiovascular atunci când obiectivul de
reducere al LDLc este atins
E. Valori scăzute sub cele normale reprezintă un
factor de risc coronarian pentru ambele sexe.
7. Care dintre următoarele sunt adevărate în
ceea ce privește ApoB?
A. Este o apolipoproteină majoră din structura
lipoproteinelor aterogene (LDL, VLDL, IDL)
B. Este echivalentă din punct de vedere al
predicţiei riscului evenimentelor cardio-
vasculare cu LDLc şi non-HDLc
C. Este apoproteina majoră din HDL-C şi oferă o
estimare a concentraţiei serice de HDLc
D. Nivelul seric scăzut sub 150 mg/dL
corespunde unui nivel scăzut de HDLc
E. Nivelul crescut reduce riscul cardiovascular
*8. O pacientă în vârstă de 61 de ani,
fumătoare, cu HTA gradul 3 și cu diabet zaharat
tip 2, este evaluată sub aspectul riscului
cardiovascular (coronarian) în vederea stabilirii
„țintei” terapeutice a dislipidemiei. Se cunosc:
CT = 250 mg/dL, LDLc = 170 mg/dL, TG = 140
mg/dL. Care dintre următoarele este ”ținta”
terapeutică în ceea ce privește profilul lipidic
la această pacientă?
A. LDLc < 70 mg/dL sau reducerea LDLc cu 50%
B. LDLc între 100 și 115 mg/dL
C. LDLc între 115 și 130 mg/dL
D. Colesterol total  150 mg/dL
E. Trigliceride  70 mg/dL
*9. Un bărbat de 43 de ani este diagnosticat cu
ateroscleroză sistemică (plăci de aterom la
nivel coronarian, carotidian, periferic) și diabet
zaharat (HbA1c = 6,8%). Fratele său de 48 de
ani a decedat recent printr-un infarct miocardic
acut. Se cunosc: CT = 405 mg/dL, LDLc = 210
mg/dL, HDLc = 30 mg/dL, TG = 140 mg/dL.
Care este cel mai probabil diagnostic?
A. Hipertrigliceridemie secundară diabetului
zaharat
B. Hipercolesterolemie secundară diabetului
zaharat
C. Hipertrigliceridemie familială
D. Dislipidemie mixta
E. Hipercolesterolemie familială
 STUDIU DE CAZ
1. Un bărbat în vârstă de 39 de ani, asimptomatic, fără istoric de boli cardiovasculare în familie,
cunoscut de 5 ani cu DZ tip 1 tratat în prezent cu insulină (HbA1 = 6,1%) prezintă următorul profil
lipidic seric:
Colesterol total = 190 mg/dL
LDLc = 129 mg/dL
HDLc = 49 mg/dL
Trigliceride = 728 mg/dL
Plasmă lactescentă

Care este cel mai probabil diagnostic?

Ce risc dezvoltă acest pacient?
Argumentați răspunsul.

…………………………………………………………………………………………………………….…..………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………

…………………………………………………………………………………………………………...……………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………

…………………………………………………………………………………………………………...……………

…………………………………………………………………………………………………………...……………

2. Un bărbat de 55 de ani, fumător, se prezintă la medic pentru cefalee. Determinarea TA evidențiază:

TAS = 180 mmHg, TAD = 100 mmHg. Fratele său de 58 de ani a decedat recent printr-un infarct
miocardic acut. Profilul lipidic seric evidențiază:
Colesterol total = 315 mg/dL
LDLc = 251 mg/dL
HDLc = 30 mg/dL
Trigliceride = 120 mg/dL

Care este cel mai probabil diagnostic?

Ce risc dezvoltă acest pacient?
Argumentați răspunsul.
…………………………………………………………………………………………………………...……………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………

…………………………………………………………………………………………………………...……………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………

…………………………………………………………………………………………………………...……………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………