LP8 FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI COAGULOLITIC

1. Noiuni introductive: Echilibrul coagulolitic reprezint echilibrul ntre mecanismele ce previn sngerrile i
pstreaz astfel potenialul hemostatic, i mecanismele care asigur fluiditatea sanguin prin limitarea coagulrii.
Hemostaza fiziologic este generat de o serie complex de mecanisme care cuprind componeni biochimici,
celulari i umorali. Acetia sunt reprezentai de celulele endoteliale vasculare, de matricea subendotelial, de
plachete i de factorii coagulrii i fibrinolizei.
Rspunsul vascular la traumatism este vasoconstricia. n cteva minute, hemoragia este oprit temporar prin
formarea unui trombus plachetar, friabil, care poate fi dislocat de sngele circulant
Concomitent se activeaz proteinele de coagulare care, dup o serie de reacii, duc n final la formarea cheagului de
fibrin, stabil, eficient hemostatic.
Simultan se activeaz factorii neutralizani, care limiteaz cheagul hemostatic la nivelul leziunilor vasculare. n
final, se produce activarea factorilor fibrinolitici cu liza cheagului de fibrin i regenerarea endoteliului vascular.
Tulburrile hemostazei apar ca urmare a dereglrii raportului normal dintre cele dou mecanisme hemostaza
i fibrinoliza. Ele vor antrena o schimbare la nivelul vaselor sanguine de calibru mare, mediu sau mic, care se
exprim clinic prin hemoragii sau prin tromboembolii.
2. Hemostaza primar vasculo-plachetar
A.Noiuni introductive: Hemostaza primar are drept scop formarea trombusului alb, constituit din plachete i
fibre de fibrin care l consolideaz. La aceast etap particip endoteliul vascular i plachetele sanguine
Endoteliul vascular: Participarea la coagulare se face i prin sinteza factorului tisular, i a factorului von
Wilebrand
Plachetele sanguine: Sunt produse de mduva hematopoietic i reprezint stadiul final de maturare al liniei
megakariocitare-trombocitele(150 400.000/mmc avnd o durat de via de aproximativ 8 10 zile nainte de a fi
distruse de macrofagele splenice)
Factorii plachetari (Fp) ai hemostazei
Fp 1: Responsabil de convertirea protrombinei n trombin;
Fp 2: Particip la transformarea fibrinogenului n fibrin i la agregarea plachetelor;
Fp 3: Fosfolipidul plachetar, implicat n formarea complexului tromboplastinei (mecanism intrinsec);
Fp 4: Antiheparina limiteaz aciunea anticoagulant a heparinei;
Fp 5: Serotonina;
Fp 6: Fibrinogenul plachetar;
Fp 7: Trombostenina, realizeaz reacia cheagului;
Fp 8: Antifibrinoliza plachetar;
Fp 9: Factorul stabilizant al fibrinei.
Mecanismele hemostazei primare
1. Rspunsul vascular- o vasoconstricie reflex
2. Aderarea plachetelor -prin intermediul factorului von Wilebrand
3. Activarea plachetelor -const n modificri morfologice, elibererea de factori din granule, sinteza de
prostaglandine i activitate procoagulant
4. Agregarea plachetar -reprezint unirea plachetelor ntre ele, cu formarea unui dop hemostatic.Esenial pentru
agregare este complexul glicoproteic IIb/IIIa, care va fixa fibrinogenul.
5. Retracia cheagului
B. Fizipatologia hemostazei primare:Sunt sindroame hemoragipare de cauz: A. vascular si B. tulburri
cantitative/calitative ale trombocitelor purpure.
PURPURELE VASCULARE:Sunt un grup heterogen de maladii, caracterizate prin echimoze i sngerri
spontane, ca urmare a afectrii vaselor mici.
Tulburarea se afl, fie la nivelul vaselor, fie n esutul conjunctiv perivascular.
Frecvent sngerarea se produce la nivelul pielii, ducnd la apariia petesiilor, echimozelor sau ambelor, dar se
pot produce sngerri i la nivelul mucoaselor
PURPURE VASCULARE EREDITARE
I.1.a.Telangiectazia hemoragic ereditar-Boala RENDU SLER:Este o boal genetic cu transmitere
autosomal dominant.
Diagnosticul este sugerat de asocierea:- caracter ereditar;- prezena talengiectaziilor;- tendina la sngerri
Semne eseniale: testele de hemostaz primar, proba Rumpel-Leeds (test de fragiditate capilar) i testele de
coagulare sunt normale.
I.2.b.Boala Marfan: Boal congenital care afecteaz esutul conjuctiv, determinnd: anomalii oculare, anomalii
scheletale (status longilin, hiperlaxitate articular), anomalii cardiovasculare (defecte septale, prolaps de valv
mitral), dar i alterarea rezistenei capilarelor, cu creterea fragilitii.
II.PURPURE VASCULARE DOBANDITE
II.1.a. Purpura vascular simpl:O for mecanic suficient poate produce purpura la oricine, iar la pacienii care
se nvineesc uor, o anamnez atent poate aprecia dac echimozele corespund forei exercitate, sau necesit o alt
explicaie
II.1.b. Purpura vascular senil: Apare la persoanele de peste 60 de ani, incidena crescnd propor cu vrsta
II.2. Purpura asociat cu infecii: O mare varietate de ageni infecioi pot produce purpura prin alterarea
creterea permeabilitii vasculare
II.2.a Purpura Henoch-Schnlein:Este o vasculit imun ce apare prin agresiune imunologic asupra endoteliului
vascular, fiind declanat de infeciile cu streptococ hemolitic grup A sau de anumite medicamente. Are
caracteristica TETRADA: purpur cutanat maculopeteial, manifestri articulare,manifestri digestive, afectare
renal
II.3. Scorbutul: Vitamina C reprezint un constituient important n procesul de sintez a colagenului. n absena ei,
fibrele de colagen anormal n peretele vascular, antreneaz fragilitate capilar
II.4. Purpura steroidian: Pacienii cu sindrom Cushing i cei cu tratamente de lung durat cu corticoizi, prezint
o subiere a esutului conjunctiv, cu favorizarea sngerrilor la traumatisme minore
B.Purpure de cauz trombocitar
1.TULBURRI CANTITATIVE ALE TROMBOCITELOR-TROMBOCITOPENII- sunt cea mai frecvent cauz
de hemoragie i sunt caracterizate de valori ale numrului de trombocite sub 150.000/mmc.
Sindromul hemoragipar apare spontan n general la valori de sub 50.000/mmc.
2.TULBURRI CALITATIVE ALE TROMBOCITELOR-TROMBOPATII- sunt afeciuni hemoragice, mai rar
ntlnite, care se comport clinic ca o purpur trombocitopenic, dei numrul trombocitelor este normal. Se
caracterizeaz prin alterri specifice n structura plachetelor ce duc la tulburri funcionale trombocitare n aderare,
agregare, secreie
1.TULBURRI CANTITATIVE ALE TROMBOCITELOR-TROMBOCITOPENII
Sunt cunoscute trei mecanisme principale ce conduc la trombocitopenii:
I.Diminuarea producerii de trombocite
II.Exces de distrugere plachetar
III.Tulburarea distribuiei trombocitare.
I) TROMBOCITOPENII PRIN DIMINUAREA PRODUCERII
1. Trombocitopenii ereditare
a.Trombocitopenia amegacariocitara- boal cu transmitere autozomal recesiv, n care trombocitopenia este
produs prin absena aproape total a megacariocitelor
b.Sindromul Wiskott-Aldrich-Anomalie congenital la sexul masculin, cu transmitere gonosomal recesiv,
trombocitopenie major, adesea sub 50.000/mmc
2. Trombocitopenii dobndite
a.Hipoplazia magacariocitar indus medicamentos-megacariocitele sunt primele lezate de medicamentele ce
provoac afectarea celulelor stem pluripotente
b.Trombocitopenii cauzate de infecii virale-anumite infecii virale (rujeol, rubeol, varicel, citomegalovirus)
determin scderea numrului de trombocite prin depresie selectiv a megakariopoiezei
II) TROMBOCITOPENII PRIN EXCES DE DISTRUGERE
1.Purpura trombocitopenic autoimun (PTI)-se definete ca o trombocitopenie periferic, frecvent sub
60000/mmc, aprut prin hiperdistrucie prematur datorat unor autoanticorpi antiplachetari sau unor complexe
imune fixate pe membrana plachetar, ce determin fagocitarea lor de ctre macrofage-forma acuta (la copil) si
cronica (la adult).
2.Trombocitopenia neonatal- 50% din nou-nscuii din mame cu PTI cronic, apare trombocitopenia la natere;
cea mai grav complicaie a purpurei neonatale este hemoragia intracranian.
3.Purpura post-transfuzional (PPT)-caracterizat printr-o purpur trombocitopenic fulminant i sngerri
ncepnd la 7 zile dup transfuzia de snge
4.Trombocitopenia indus de medicamente- multe medicamente determin distrugerea imun a plachetelor, cele
mai cunoscute fiind chinina, srurile de aur, combinaiile de sulfonamide i heparina.
III) TROMBOCITOPENII PRIN TULBURRI DE DISTRIBUIE
Splina n condiii normale sechestreaz aproximativ o treime din masa trombocitar circulant.
n afeciunile care asociaz splenomegalia (ciroza hepatic, sindroamele limfoproliferative), masa trombocitar
sechestrat poate crete, cu apariia unei trombocitopenii.
Mecanismul probabil se consider a fi sechestrarea trombocitelor la nivelul sinusurilor splenice, ipoteza
confirmat de efectul favorabil al splenectomiei.
B. TULBURRI CALITATIVE ALE TROMBOCITELOR-TROMBOPATII
I.EREDITARE
I.1.Tulburri de aderare :I.1.a.Sindromul Bernard-Soulier si I.1.b.Boala von Willebrand
I.2.Tulburri de agregare: I.2.a.Trombastenia Glanzmann
I.3.Tulburri de secreie: I.3.a.Boala plachetelor gri si I.3.b.Deficit n sinteza de TxA2
II.DOBNDITE
II.1.Induse medicamentos: aspirin, antibiotice
II.2.Bolile mieloproliferative
II.3.Hiperglobulinemia
II.4.Uremia
I) TROMBOPATII EREDITARE
Boala Bernard-Soulier-boala, denumit i distrofie trombocitar hemoragipar sau sindromul trombocitelor
gigante, reprezint o trombopatie constituional caracterizat prin: alungirea timpului de sngerare, trombocite de
talie mare, cu anomalii morfologice i alterri ale timpului de consum al protrombinei
Trombastenia Glanzmann- reprezint o insuficien a agregrii plachetare datorit lipsei (tipul I) sau
deficienei (tipul II) receptorului pentru fibrinogen GP IIIa, ceea ce duce la un deficit al agregabilitii plachetar si
se manifesta prin sngerri postchirurgicale severe i ale mucoaselor.
Boala rezervorului de stocare- prezint dou variante:Boala granulelor si Boala granulelor dense
Defecte ale sintezei tromboxanului-manifestri hemoragice moderate determinate de efecte aspirin-like n
sinteza tromboxanului
II) TROMBOPATII DOBNDITE:-sindroamele mieloproliferative cronice, sindroamele mielodisplazice,
insuficiena renal sau dup tratamentul cu antinflamatoare nesteroidiene
Uremia- produii de metabolism ai ureii inhib funcia factorului 3 plachetar, a complexului FVIII-FvW i
sinteza TxA2
Disfuncia plachetar indus de medicamente: -Aspirina duce la prelungirea important a timpului de
sngerare -Agenii antimicrobieni- antibioticele lactamice
3. Hemostaza secundara:Hemostaza secundara are ca rezultat transformarea fibrinogenului solubil n fibrin
insolubil sub aciunea trombinei.
Procesul are loc prin interaciunea factorilor coagulrii ce au o tripl provenient (plasmatic, tisular,
plachetar), i continu aciunile din hemostaza primar, interfernd-se i completndu-se.
Cascada coagulrii are loc n trei etape:
I. Formarea tromboplastinei active (factor Xa activatorul protrombinei)
II. Formarea trombinei din protrombina sub aciunea tromboplastinei
III. Formarea fibrinei din fibrinogen sub aciunea trombinei
FACTORII PLASMATICI AI COAGULARII
I Fibrinogen VI forma activat a V
II Protrombina* VIIProconvertina*
III Factorul tisular (tromboplastina tisular) VIII Factor antihemofilic A
IV Ca IX Factor antihemofilic B*
V Proaccelerina X Factor Stuart-Power*
XI Factor Rosenthal XIII Factor stabilizator al fibrinei (FSF)
XII Factor Hageman, factor de contact
Factori sintetizati in ficat in prezenta vitaminei K
Fiziopatologia hemostazei secundare
A.STRILE DE HIPOCOAGULABILITATE
I.TULBURRI EREDITARE ALE UNOR FACTORI AI COAGULRII
II.TULBURRI DOBNDITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE
B. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE
I. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE EREDITARE
II. STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE DOBNDITE
I.TULBURRI EREDITARE ALE UNOR FACTORI AI COAGULRII: 1.Hemofiliile, 2.Boala von Willebrand,
3.Tulburri ale fibrinogenului (FI), 4.Deficitul de protrombin (F II), 5.Deficitul de proaccelerin (F V), 6.Deficitul
de proconvertin (F VII), 7.Deficitul de factor Stuart-Power (F X), 8.Deficitul de factor Rosenthal (F XI)
Hemofilia C, 9.Deficitul de factor Hageman (F XII), 10.Deficitul de factor stabilizator al fibrinei (F XIII)
1.Hemofiliile:Sunt boli ereditare caracterizate prin deficitul cantitativ sau calitativ al FVIII (Hemofilia A) sau al
FIX (Hemofilia B) cu transmitere recesiv legat de sex: bieii prezint boala clinic, femeile fiind doar
purttoare.Tabloul clinic este identic n cele dou forme de hemofilie. Principalele manifestri hemoragice sunt
hemartroza i hematoamele, mai puin frecvente sunt hematuriile i hemoragiile digestive
2.Boala von Willebrand:Este o afeciune caracterizat prin aderarea anormal a plachetelor, de dou ori mai
frecvent dect hemofilia. Defectul primar pare s fie o sintez redus de factor von Willebrand, protein de care
depinde aderarea plachetelor, i este un cru pentru factorul VIII, protejndu-l de o distrugere prematur.
Boala se manifest prin hemoragii post intervenii chirurgicale i post traumatice, sngerri ale mucoaselor
(epistaxis, menoragie) i pierdere excesiv de snge prin traumatisme cutanate superficiale.
3.Tulburri ale fibrinogenului (FI)-boli rare-afibrinogenemie
4. Deficitul de protrombin (F II)-este o anomalie foarte rar a coagulrii, cu hemoragii cutaneo-mucoase, la
nivelul plgilor, hemartroze
5. Deficitul de proconvertin (F VII)-parahemofilia Alexander intereseaz ambele sexe i se caracterizeaz prin
hemoragii care apar extrem de precoce avnd diverse localizri: ombilicale, nazale, uterine, meningee
6. Deficitul de factor Stuart-Power (F X)-este o afeciune rar, datorat tulburrilor n sinteza FX al coagulrii
7.Deficitul de factor Rosenthal (F XI) Hemofilia C- se manifest clinic ca o hemofilie moderat. Este mai
redus ca inciden dect hemofilia B, poate fi ntlnit la populaiile de evrei.
8.Deficitul de factor Hageman (F XII)-este o boal cu transmitere autosomal recisiv, lipsit de expresie clinic,
9.Deficitul de factor stabilizator al fibrinei (F XIII) boal rar, cu transmitere autosomal recisiv.
II) TULBURRI DOBNDITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE
1.Defect de sinteza factorilor coagulrii
a) Deficit n sinteza factorilor dependeni de vitamina K Ex:hipoprotrombinemia,boala hemoragic a nounscutului
b) Afeciuni hepatice
Multiple anomalii, de cauz hepatic, ale hemostazei contribuie la o tendin crescut de sngerare, i pot exacerba
hemoragia prin varice esofagiene, la bolnavii cu ciroz hepatic
II) TULBURRI DOBNDITE ALE FACTORILOR DE COAGULARE
2) Prezena de inhibitori patologici ai coagulrii- anticorpi de tip IgG care acioneaz mpotriva factorilor VIII,
IX i a factorului von Willebrand, care apar posttransfuzional
3) Distrucia sau consumul excesiv al factorilor coagulrii: Acest mecanism este specific coagulrii
intravasculare diseminate
4) Alte coagulopatii:Sindromul transfuziei masive
COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID) CID este rezultatul a multiple stri
patologice: cauze obstetricale, politraumatisme, intervenii chirurgicale mari, cancere metastazate, stri septice
grave, mucturi de erpi veninoi.
Fenomenele se desfoar n trei stadii:
1. n primul stadiu: hipercoagulabilitate de intensitate crescnd.
 2. Stadiul doi: corespunde biologic unei coagulri masive prin formarea de microtrombi de fibrin diseminai n
microcirculaie.Este momentul hemoragic al CID. Aceast perioad se caracterizeaz prin sindrom hemoragic cu
multiple localizri: cutanate, mucoase, viscerale.
3. n stadiul trei sindromul hemoragic se agraveaz, deoarece apare o fibrinoliz reacional, numit i secundar,
ce suplimenteaz hemoragiile.
Hemostaza primar: 1)Vasoconstricia,2) Activarea trombocitelor
Prin factorul Von Willebrand (VIIIR) sintetizat n trombocite i celule endoteliale; mpreun cu factorul VIIIC se
fixeaz la trombus.
3)Agregarea trombocitelor: ntre pseudopode se fixeaz fibrinogen. Se formeaz dopul plachetar, care nu e
hemostatic.
4)Metamorfoza vascular: Crete permeabilitatea membranei trombocitelor i intr n celul ap i sodiu (Na), se
umfl i dispar spaiile dintre trombocite rezultnd dopul plachetar.
Explorm factorii hemostazei primare: Timpul de sngerare, Se mai numete i metoda Ducke (neparea pulpei
degetului sau de pe partea anterioar a antebraului). Valori normale : 2-4 minute
Este influenat de proprietile peretelui vascular, de trombocite, respectiv numrul i calitatea lor; de toi
factorii coagulrii.
Dac el se modific este un deficit foarte sever de unii dintre aceti factori.
Cel mai frecvent n deficite de hemostaz crete timpul de sngerare n trombocitopenii severe (mai puin de
70000 80000/mm3.
Trombocitopenii severe de exemplu trombastenia Glantzman
Dup ingestia de Aspirin (are efect antiagregant) timpul de sngerare crete nc 10 zile dup tratament.
Anticoagulantele cresc timpul excesiv.
Boala Von Willebrand.
Uremia.
Scderi ale timpului de sngerare sunt foarte rare.
Numrtoarea trombocitelor : Valoare normal : 180000-400000
n hemoragii trombocitele pot scade sub 70000-50000.
Purpura trombocitopenic de natur idiopatic sunt distruse trombocitele prin mecanisme imune.
Scderea produciei n aplaziile medulare.
-Testul de retracie a cheagului
Retracia cheagului trebuie s ating jumtate din volumul iniial la o or de la formarea lui.
La frigider se face dup 24 ore, dac scuturm eprubeta, cheagul trebuie s rmn stabil.
O retracie redus, este un fenomen patologic n trombocitopenii severe.
-Testul de fragilitate vascular (Rumpell Leed)
Exercitm o presiune asupra vaselor sangvine cu ajutorul manonului tensiometrului la o presiune ntre valorile
tensiunii arteriale minime i maxime. Dup un anumit timp se numr peteiile.
Explorarea caii comune a coagulrii
-Timpul de coagulare Lee-White = este timpul necesar pentru apariia cheagului dup expunere pe sticl.
Valori normale = 6-12 minute
Test relativ insensibil. Toi factorii coagulrii l influeneaz i trebuie s fie deficite severe ca s creasc peste 12
minute
Este crescut excesiv n tratamentul cu anticoagulante i cu anumite antibiotice.
-Timpul de protrombin (Timpul Quick)
Valori normale = 10-16 secunde
Este foarte bun pentru explorarea complexului protrombinic (factorii II, X, VII, IX)
Creteri ale timpului Quick :deficite de sintez ale complexului protrombinic, deficite de vitamina K
PTT (timp parial de tromboplastin)
Valori normale : 26-42 secunde
Valori crescute n :
deficite de factor XII, IX, XI
terapie cu anticoagulante excesiv
ciroz hepatic
 sindrom de coagulare intravascular diseminat
deficit de vitamina K