CURSUL 7.

FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI PRIMARE

Deficitele de hemostază primară produc hemoragii de gravitate medie, rar severă.

Aceste sindroame se manifestă clinic prin peteşii, sindrom purpuric şi sângerări mucoase
(epistaxis, gingivoragii, sângerări genitale).
Hemostaza primară poate fi alterată în:
 Tratamente cu antiagregante plachetare
 Vasculopatii ereditare sau dobândite
 Anomalii ale plachetelor, care pot fi cantitative (prin scăderea numărului – trombocitopenii)
sau calitative (trombocitopatii)
 Boala von Willebrand

1. Tratamentul cu antiagregante plachetare

Tratamentul cu antiagregante este principala cauză de afectare a hemostazei primare,
deoarece există foarte multe persoane care primesc acest tratament, ca profilaxie pentru
formarea de trombuși în vasele sanguine.
Antiagregantele plachetare scad sinteza de PG și TX A2. În acest fel scade agregarea
plachetară. La bolnavii cu risc de tromboze (ateroscleroză cerebrală, cardiopatie ischemică,
fibrilație atrială) se prescriu pe termen lung aceste medicamente (aspirină, dipiridamol şi
clopidogrel - Plavix).

2. Vasculopatiile
Vasculopatiile sunt anomalii morfofuncţionale vasculare caracterizate prin hemoragii.
Purpura reumatoidă Henoch-Schonlein
Purpura reumatoidă este o afecţiune dobândită care apare la copii şi tineri după o angină
cu streptococ beta-hemolitic. Manifestările clinice cuprind: febră, erupţie purpurică, dureri
articulare, dureri abdominale, insuficienţă renală acută (figura 1).
Mecanismul este imunologic, printr-o reacţie de hipersensibilitate de tip III. Se
formează complexe imune în cantitate mare, care se depun în anumite regiuni ale organismului:
piele, peretele intestinal, sinoviala articulară, glomerulii renali. Depunerea complexelor imune
declanșează inflamații intense locale, cu leziuni tisulare și ale capilarelor.

1
Figura 1. Purpură reumatoidă (Colecția Conf. Dr. C. Tilișcan - Disciplina de Fiziopatologie și Imunologie, Fac. de
Stomatologie, UMF ”Carol Davila ” București)

Scorbutul (lipsa de vitamină C)

Vitamina C intervine în sinteza colagenului, inclusiv a colagenului din pereții vasculari.
Lipsa vitaminei C din alimentație induce microleziuni vasculare. Este afectat şi colagenul din
ligamentul alveolo-dentar, ceea ce duce la pierderea dinţilor.
Sindromul Marfan
Sindromul Marfan este o afecţiune transmisă autosomal dominant, caracterizată printr-o
tulburare generalizată a sintezei de colagen. Principalele manifestări sunt:
 Schelet înalt, fragil, membre și degete lungi (arahnodactilie), hiperlaxitate articulară
 Defecte de pereţi vasculari, care pot antrena hemoragii mari, de exemplu la nivelul aortei
 Valvulopatii.
Purpura mecanică
Această purpură este destul de frecventă. Ea apare mai ales la persoane cu fragilitate
vasculară constituţională, după un timp mai lung petrecut în picioare.
Staza venoasă produce microleziuni vasculare prin creşterea presiunii hidrostatice în
vene și capilare.

3. Trombocitopeniile
Trombocitopeniile sunt sindroame caracterizate prin scăderea numărului trombocitelor
circulante sub 150000/mmc. În practica medicală, pericolul de sângerări grave apare la valori
sub 50000/mmc, dar această valoare este orientativă, deoarece există variații individuale mari.
Manifestările clinice ale trombocitopeniilor sunt: purpura, peteşiile şi hemoragiile
mucoase.
După mecanism trombocitopeniile pot fi centrale sau periferice:

2
 Trombocitopeniile prin mecanism central sunt caracterizate prin scăderea producţiei
medulare de trombocite tinere.
 În trombocitopeniile prin mecanism periferic producţia medulară este normală, dar se
scurtează viaţa trombocitelor în circulaţie.

Trombocitopeniile prin mecanism central

Celulele producătoare de plachete se numesc megakariocite. Acestea sunt celule de mari
dimensiuni, cu nuclei foarte mari care conțin mai multe seturi de cromozomi. Megakariocitele
emit pseudopode care intră în lumenul capilarelor din măduva hematogenă. Din aceste
prelungiri se rup fragmente mari, care pleacă în circulaţie, ajung în splină și acolo sunt
desfăcute în fragmente mici care sunt trombocitele.
Fiziologic cam 1/3 dintre plachete rămân în splină ca rezervă. Splina poate să elibereze
rapid această rezervă de plachete în caz de nevoie. Din acest motiv, în primele ore după o
hemoragie acută numărul de plachete din sânge crește foarte mult.
Cele mai importante mecanisme ale trombocitopeniilor de cauză centrală sunt:
 Scăderea numărului de celule stem: apare o pancitopenie, dar semnul clinic evident este
anemia şi de aici vine numele de anemie aplastică. Există o variantă congenitală (numită
anemia aplastică Fanconi, care apare în copilărie) și forme dobândite, care apar în cursul
vieţii la contactul cu substanțe toxice (solvenți industriali, antibiotice ex. cloramfenicol).
 Tulburările sintezei ADN: apar în deficitele de vitamină B12 sau acid folic, care duc la
scăderea sintezei AND, deci a diviziunilor celulare. Și în acest caz, deși boala se numește
anemie macrocitară, de fapt se produce o pancitopenie.
 Tratamentul cu citostatice.
 Alterarea structurii măduvei hematogene: celulele normale sunt înlocuite cu alte tipuri de
celule: celule canceroase (în leucemii acute, limfoame, metastaze în măduva hematogenă
ale altor cancere) sau macrofage încărcate cu diverse substanţe (în tezaurismoze).
În practică, cele mai frecvente cauze ale trombocitopeniilor prin mecanism central sunt:
 Tratamentul cu citostatice
 Invadarea măduvei hematogene – ex leucemii
 Deficitul de vitamină B12 sau acid folic.

3
Figura 2. Ciroză hepatică. Splina palpabilă este figurată pe tegument prin colorare cu betadină. (Colecția Conf. Dr.
C. Tilișcan, Disciplina de Fiziopatologie și Imunologie, Fac. de Stomatologie, UMF ”Carol Davila ” București)

Trombocitopeniile prin mecanism periferic

Trombocitopeniile prin mecanism periferic pot să apară prin:
 sechestrarea (blocara) trombocitelor din sânge în splină,
 distrugerea în circulaţie a trombocitelor (de obicei prin mecanism imun)
 consumul crescut al trombocitelor circulante.
Sechestrarea trombocitelor în splină
Sechestrarea apare când splina are dimensiuni crescute (splenomegalie). Splina mărită
captează un mare număr de elemente figurate din circulație și le blochează în pulpa roșie. Acest
fenomen de sechestrare a elementelor figurate în splină se numește hipersplenism. Principala
cauză a splenomegaliei este hipertensiunea portală care apare la pacienții cu ciroză (fig. 2).
Distrugerea trombocitelor în sângele periferic
Acest fenomen se produce prin mecanism imunologic din categoria hipersensibilitate de
tip II (citotoxică) și are două variante:
 Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) este o afecţiune caracterizată clinic prin sindrom
purpuric şi sângerări mucoase, iar paraclinic prin trombocitopenie importantă. PTI apare
mai ales la copii, după unele infecţii virale (gripă, rubeolă, rujeolă), ca urmare a formării
anticorpilor antivirali care reacţionează încrucişat cu membrana plachetară.
 Purpura trombocitopenică prin sensibilizare la medicamente este mai des întâlnită decât
PTI. Unele medicamente se atașează pe membrana plachetelor și modifică structura
acesteia, declanșând formarea unor anticorpi anti-membrană plachetară. Trombocitele sunt
distruse prin activarea cascadei complementului.

4
Consumul crescut de trombocite
Fenomenul se produce în sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CIVD), o
situație foarte gravă în care se activează intens și necontrolat, în întreg organismul, hemostaza
primară, coagularea și fibrinoliza. Se consumă rapid trombocitele şi factorii de coagulare, astfel
că apare un sindrom hemoragic numit și coagulopatie de consum. Pacientul prezintă simultan
fenomene de tromboză și de hemoragie, ceea ce face tratamentul extrem de dificil.

4. Trombocitopatiile
Acestea sunt boli caracterizate prin tulburări de funcţie a trombocitelor, în condițiile
unui număr normal al acestora. Manifestările sunt hemoragii la nivelul pielii (peteşii, purpură)
şi la nivelul mucoaselor (digestivă, respiratorie etc).
Trombocitopatiile pot fi ereditare (foarte rare) sau dobândite.
Dintre tombopatiile ereditare amintim:
 Distrofia trombocitară hemoragică (sindromul Bernard Soulier), care se caracterizează prin
deficit de aderare a plachetelor
 Trombastenia Glanzmann, caracterizată în principal printr-un deficit de agregare a
plachetelor.
Trombocitopatiile dobândite, adică cele care apar în timpul vieții, sunt mult mai
frecvente. Principala situație este alterarea funcțiilor plachetare prin tratamentele antiagregante
(acid acetilsalicilic, dipiridamol, clopidogrel), despre care am amintit.

5. Boala von Willebrand

După cum arată denumirea, această boală se caracterizează prin lipsa factorului von
Willebrand. Ea se transmite ereditar. Se produce un deficit de aderare plachetară.
Există multe tipuri ale acestei boli, care apar prin mecanisme diferite. În unele tipuri de
boală apare și un deficit de sinteză a factorului VIII al coagulării, ceea ce poate să creeze
confuzii cu hemofilia A. Deosebirile majore ale bolii von Willebrand față de hemofilia A sunt:
 Hemofilia A nu prezintă tulburarea hemostazei primare;
 Hemofilia A se manifestă numai la băieți, în timp ce boala von Willebrand apare la ambele
sexe, deoarece se transmite autozomal.