Tema: Eritremia

Noțiune
Eritremia- prezintă un proces malign mieloproliferativ
cu afectarea hemopoiezei la nivelul celulei precursoare
a mielopoiezei.
Alte denumiri:
• policitemia vera
• maladia Vaquez
• maladia Osler
Epidemiologie
Este o maladie rar întâlnită, care se dezvoltă preponderent la persoanele în vârstă de 50-
60 ani, cu predominare la bărbați. Se înregistrează și la persoane mai tinere.

La copii practic nu se întâlnește. Se constată cu predispoziție ereditară confirmată prin

cazuri de eritremie la câteva persoane dintr-o familie.

Morbiditatea eritremiei variază în limitele 0,6-1,6 cazuri la 100 000 locuitori.

Morbiditatea in Republica Moldova constituie 0,2 la 100 000 locuitori.
Cauzele

Substanțe toxice
din organism Radiații ion-
Predispoziția ge-
netică • Mutageni chimici- izante
benzen, medicamente
antibacteriene- levomycetin,
citostatice
 Patogenie
Eritremia este o patologie clonală cu afectarea celulei precursoare a mielopoiezei, care îşi păstrează proprietăţile
de a se diferenţia până la celule mature.
Eritremia nu are un marker citogenetic, însă la 17-26% din bolnavi se depistează unele anomalii citogenetic.
Mai frecvent se observă modificări de tipul:
1) 20q-,
2) trisomia în grupa C (perechile 8 şi 9 de cromozomi),
3) trisomia parţială 19 şi 8,
4) deleţia 13q şi 12p.
Dereglările cromozomiale clonale devin considerabil mai frecvente în stadiul de dezvoltare a metaplaziei
mieloide a splinei.
Defectele cromozomilor au caracter clonal şi nu se depistează în limfocite. Celula mutantă se dezvoltă ca de obicei
în trei direcții - eritrocitară, granulocitară, megacariocitară.
Ca rezultat al proliferării celulei cu mutaţie la aceşti pacienţi se formează eritrocite, leucocite şi trombocite
mai multe decât în normă. Însă s-a stabilit că proliferarea este mai pronunţată în direcţia ţesutului eritroid.
Ca urmare, se formează mult mai multe eritrocite.
De menţionat, că dezvoltarea celulei mutante preponderent în direcţia eritropoiezei nu este determinată de nivelul
eritropoietinei, care la aceşti pacienţi este foarte scăzut .
 Patogenie
Substratul morfologic al eritremiei este polimorfocelular cu majorarea în cavitatile medulare a
numarului de eritrocariocite, a elementelor granulocitare la toate stadiile de maturație și a
megacariocitelor, ce se reflectă prin pancitoză în sângele periferic.
Adipocitele în cavitățile medulare în stadiile avansate practic nu se observă.
Cavitățile medulare sunt complet ocupate de celulele mielopoiezei enumerate mai sus.
Hiperproducerea eritrocitelor cu o durată obișnuită de viață (aprox. 120 zile ) contribuie la majorarea
considerabilă a numărului de eritrocite și a conținutului Hb.
Ca rezultat :
• se mărește volumul total al sângelui
• sângele devine mai dens și mai vâscos din cauza creșterii numărului de eritrocite
• hematocritul se mărește până la 0,85 %
• vâscozitatea sângelui sporește de 5-8 ori față de normă. Hipervâscozitatea sângelui se află la baza
dereglării circulației sangvine la nivelul capilarelor.
Dereglarea microcirculației de rând cu trombocitoză provoacă fenomene de ischemie , tromboze vasculare. Ma-
joritatea simptomelor clinice ale eritremiei și complicațiile ei sunt determinate și se explică prin modificările ce
au loc în sângele periferic – hipervâscozitate și majorarea volumului circulator ,
 Tablou clinic
În evoluția clinică a eritremiei deosebim anumite stadii de dezvoltare în funcție
de gradul de progresare a procesului, care determină manifestările clinice ale maladiei.

Stadiile clinice ale eritremiei

 Diagnosticul de laborator al eritremiei
1. Creşterea numărului de eritrocite şi a conţinutului hemoglobinei. In perioada manifestărilor clinico-hematologice desfăşurate
nivelul Hb variază în limitele 180-240 g/l, iar numărul de Er constituie 6,0-7,0-1012/1, sunt fără particularităţi morfologice
2. Creşte şi hematocritul (0,55-0,80). Viteza de sedimentare a hematiilor este joasă (1—2 mm/oră).
3. La 60% din pacienţi se întâlneşte leucocitoză
4. Fosfataza alcalină în granulocite este ridicată la 70% din pacienţi.
5. Aproximativ în 50% din cazuri se determină trombocitoză (400,0~800,0-109/l).
6. Cea mai precisă metodă de confirmare a diagnosticului de eritremie este trepanobiopsia, care
depistează hiperplazie medulară prezentată de eritrocariocite, elementele granulopoiezei la toate stadiile
de maturaţie şi de megacariocite.
7. În stadiul III al maladiei în măduva oaselor apar focare de fibroză, care se depistează numai prin
trepanobiopsie.
8. In stadiul III se micşorează conţinutul hemoglobinei, iar numărul de leucocite creşte odată cu apariţia în leucogramă a mielocitelor,
metamielocitelor. Se depistează şi eritrocariocite.
9. În stadiile IIB şi III eritrocitele suportă unele modificări morfologice: se depistează poichilocitoză, anizocitoză. Cu timpul predom-
ină macrocitele. în ansamblu eritrocitele în aceste stadii amintesc eritrocitele în anemiile B12- deficitară şi prin deficit de acid
folie.
10. În 90% din cazuri în ser este ridicată concentraţia histaminei.
11. În 75% din cazuri este înalt nivelul vitaminei B12 şi a capacităţii plasmei de fixare a vitaminei B12.
12. La 40% din pacienţi se constată hiperurichemia secundară ca rezultat al proliferării sporite a celulelor mielopoiezei.
Diagnostic pozitiv
Stadiul I
 Simptomatică clinică săracă, deseori tranzitorie.
 Cefalee şi slăbiciune generală moderată mai pronunţată în jumătatea a doua a zilei.
 Culoarea mai roză a feţei, ce produce impresia de bună sănătate.
 Splina nu se palpează.
 Are importanţă supravegherea în dinamică a pacientului cu examinarea sângelui
periferic, care depistează o creştere permanentă a conţinutului hemoglobinei, atingând
cifrele de 160-170 g/l.
 Scăderea memoriei şi scăderea capacităţii de muncă, îndeosebi a celei intelectuale
 Dereglarea microcirculației cu ischemia țesuturilor provoacă dureri în degetele mănilor
și picioarelor- eritromelalgie, dureri abdominale, semne caracteristice pentru stenocardie
 Aproximativ 50-55% din pacienți acuză prurită cutanată severă după contactul cu apă
cauzată de eliminarea sporită a histaminei de catre bazofile și mastocite
Stadiul II
Frecvente complicaţiile vasculare:
• tromboze cerebrale, retiniene, mezenteriaie, ale vaselor degetelor picioarelor,
• flebotromboze,
• tromboze arteriale,
• tromboze în sistemul vaselor coronariene cu consecinţele respective
• diminuarea sau pierderea vederii,
• gangrena intestinală, gangrena degetelor îndeosebi la picioare,
• trombembolii pulmonare,
• infarct al miocardului
 Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din pacienţi cu eritremie.
Stadiul IIA

• Splenomegalia este moderată, are consistenţă

moale elastică.
• In analiza sângelui periferic leucocitoza nu
depăşeşte 15,0-109/1
 Stadiul IIB
 Splenomegalia este mai masivă, splina are
consistenţă mai dură, nu se micşorează fără
administrarea citostaticelor.
 Leucocitoza atinge cifre mai înalte de 15,0109/1
cu prezenţa în hemogramă a metamielocitelor, mie-
locitelor.
Stadiul III
La 1% din pacienţii trataţi numai cu exfuzii de sânge are loc transformarea în leucemie acută.
Riscul transformării în leucemie acută creşte până la 13,5% în timp de 5 ani de la stabilirea diag-
nosticului la pacienţii supuşi tratamentului cu Clorambucil, riscul creşte până la 10,2% în timp
de 6-10ani de la stabilirea diagnosticului la pacienţii trataţi cu fosfor radioactiv (32P).
Complicațiile eritremiei

Complicaţiile vasculare: tromboze cerebrale,mezenteriale, ale vaselor degetelor

picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale, tromboze în sistemul vaselor coronariene
cu consecinţele respective (ictus cerebral, diminuarea sau pierderea vederii, gangrenă
intestinală, gangrenă degetelor îndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al
miocardului). Se pot dezvolta tromboze ale arterei sau venei renale. Trombozele sunt
cauzate de hiperviscozitate şi trombocitoză. Tot prin mecanismul de dereglări de
microcirculaţie poate fi explicată frecvenţa bolii ulceroase care în cazurile de eritremie
se întâlneşte de 3-5 ori mai des decât în populaţia generală.
Complicaţii hemoragice: hemoragii gingivale, gastrointestinale, după extracţia dinţilor,
hematoame în ţesuturile moi, hematoame postoperatorii. Ele sunt interpretate ca rezultat
al schimbărilor ischemice, hiperviscozităţii, dereglării funcţiei trombocitelor.
Tratamentul eritremiei

 Exfuzii de sânge (flebotomie)-pentru a micşora hiperviscozitatea sangvină.

 Exfuziile de sânge pot fi folosite ca metodă de sine stătătoare de tratament al eritremiei ori în asociere
cu chimioterapia.
 Pentru aprecierea eficacităţii flebotomiilor se efectuează analiza sângelui periferic în
fiecare lună. La tendinţa de creştere a conţinutului hemoglobinei flebotomiile se repetă. Dacă eficacitatea
este stabilă, analiza sângelui se controlează o dată în 2-3 luni.
 Monochimioterapia: Hydrea, Busulfan, Hidroxicarbamida
 Busulfan se administrează câte 4 – 6 mg/zi timp
de 2 – 3 săptămâni, după ce tratamentul este prelungit în doza de 2 mg/zi. Durata tratamentului este
determinată în conformitate cu conţinutul hemoglobinei, numărul de leucocite și trombocite.
 Hidroxicarbamida este utilizat în doză de 2 –3 g/zi timp de 2 – 3 săptămâni. Ulterior doza a este
micşorată în conformitate cu numărul de leucocite şi trombocite. La necesitate a fost efectuat
tratamentul de menţinere în doză de 0,5 – 1,0 g/zi.
 În scopul profi laxiei complicaţiilor trombotice în asociere cu tratamentul de bază al eritremiei sunt
utilizate preperate cu acţiune antiagregantă (Cardiomagnil, Pentoxifi lină etc.)