Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testimițanu”

Disciplina Hematologie

REFERAT
” Eritremia ”

Chișinău, 2018
Introducere
Eritremia (policitemia vera, maladia Vaquez,
maladia Osler) prezintă un proces malign
mieloproliferativ cu afectarea hemopoiezei la
nivelul celulei precursoare mielopoiezei. Este o
maladie rar întâlnită, care se dezvoldă
preponderent persoanele în vârstă de 50-60 ani,
cu predominare la bărbați. se înregistrează și la
persoane mai tinere. La copii practic nu se
întâlnește . se constată cu predispoziție ereditară
cpnfirmată prin cazuri de eritremie la câteva
persoane dintr-o familie. Morbiditatea eritremiei
variază în limitele 0,6-1,6 cazuri la 100 000
locuitori. Morbiditatea in Republica Moldova
constituie 0,2 la 100 000 locuitori.

Patogenie
Eritremia (policitemia vera, maladia Vaquez, maladia Osler) este o patologie clonală cu
afectarea celulei precursoare a mielopoiezei, care îşi păstrează proprietăţile de a se diferenţia
până la celule mature. Eritremia nu are un marker citogenetic, însă la 17-26% din bolnavi se
depistează unele anomalii citogenetice. Mai frecvent se observă modificări de tipul 20q-,
trisomia în grupa C (perechile 8 şi 9 de cromozomi), trisomia parţială 19 şi 8, deleţia 13q şi
12p. Dereglările cromozomiale clonale devin considerabil mai frecvente în stadiul de
dezvoltare a metaplaziei mieloide a splinei. Defectele cromozomilor au caracter clonal şi nu se
depistează în limfocite. Celula mutantă se dezvoltă ca de obicei în trei direcţii - eritrocitară,
granulocitară, megacariocitară. Ca rezultat al proliferării celulei cu mutaţie la aceşti pacienţi
se formează eritrocite, leucocite şi trombocite mai multe decât în normă. însă s-a stabilit că
proliferarea este mai pronunţată în direcţia
ţesutului eritroid. Ca urmare, se formează
mult mai multe eritrocite. De menţionat, că
dezvoltarea celulei mutante preponderent
în direcţia eritropoiezei nu este determinată
de nivelul eritropoieti-nei, care la aceşti
pacienţi este foarte scăzut.

Așadar , substratul morfologic al

eritremiei este polimorfocelular cu
majorarea în cavitatile medulare a
numarului de eritrocariocite, a elementelor
granulocitare la toate stadiile de maturație
și a megacariocitelor, ce se reflectă prin
pancitoză în sângele periferic. Adipocitele în
 cavitățile medulare în stadiile avansate practic nu se observă. Cavitățile medulare sunt
complet ocupate de celulele mielopoiezei enumerate mai sus.

Hiperproducerea eritrocitelor cu o durată obișnuită de viață (aprox 120 zile ) contribuie

la majorarea considerabila a numarului de eritrocite și a continutului Hemoglobinei. Ca
rezultat se marește volumul total al sângelui. În afară de aceasta , din cauza creșterii
numarului de eritrocite sângele devine mai dens și mai vâscos. Hematocritul se marește până
la 0,85 %. Vâscozitatea sângelui sporește de 5-8 ori față de normă. Hipervâscozitatea sângelui
se află la baza dereglării circulației sangvine la nivelul capilarelor. Dereglarea microcirculației
de rând cu trombocitoza provoacă fenomene de ischemie , tromboze vasculare.
Majoritatea simptomelor clinice ale eitremiei și pomplicațiile ei sunt determinate și se
explică prin modificările ce au loc în sângele periferic – hipervâscozitate și majorarea
volumului circulator , care formează sindromul de pletoră.

Tablou clinic
Eritremia se dezvoltă lent cu tendință permanentă de creștere a numarului de eritrocite și
sporirea treptată a hipervâscozității sângelui. În evoluția clinică a eritremiei deosebim anumite
stadii de dezvoltare în funcție de gradul de progresare a procesului, care determină
manifestările clinice ale maladiei.
Stadiile clinice ale eritremiei

Stadiul clinic Denumirea stadiului

I Stadiul iniţial sau pletora moderată

II Stadiul manifestărilor clinico-hematologice desfăşurate sau stadiul

eritremic propriu-zis:

A. Fără metaplazia mieloidă a splinei

B. Cu metaplazia mieloidă a splinei

III Stadiul anemic sau stadiul mielofibrozei posteritremice

În stadiul I eritremia se manifestă printr-o simptomatică clinică săracă, deseori

tranzitorie. Pacienţii acuză cefalee şi slăbiciune generală moderată mai pronunţată în
jumătatea a doua a zilei. La examinarea fizică se observă culoarea mai roză a feţei, ce produce
impresia de bună sănătate. Organele interne sunt fără modificări. Splina nu se palpează.
Complicaţii vasculare sunt posibile, dar se dezvoltă foarte rar.
In acest stadiu în suspectarea şi stabilirea diagnosticului de eritremie are importanţă
supravegherea în dinamică a pacientului cu examinarea sângelui periferic, care depistează o
creştere permanentă a conţinutului hemoglobinei, atingând cifrele de 160-170 g/l.
 Progresarea eritremiei cu creşterea numărului de eritrocite până la 6,0— 7,0'10l2/l şi
conţinutului hemoglobinei până la 180-220 g/l majorează considerabil hiperviscozitatea
sangvină cu instalarea sindromului pletoric pronunţat, care corespunde stadiului II al
maladiei, stadiului eritremie propriu-zis.
Bolnavii acuză cefalee permanentă şi chinuitoare, ameţeli, slăbirea memoriei şi scăderea
capacităţii de muncă, îndeosebi a celei intelectuale, cauzate de dereglările microcirculaţiei
cerebrale.

In stadiul II al eritremiei sunt frecvente complicaţiile vasculare: tromboze cerebrale,

retinale, mezenteriaie, ale vaselor degetelor picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale,
tromboze în sistemul vaselor coronariene cu consecinţele respective (ictus cerebral,
diminuarea sau pierderea vederii, gangrena intestinală, gangrena degetelor îndeosebi la
picioare, trombembolii pulmonare, infarct al miocardului). Se pot dezvolta tromboze ale
arterei sau venei renale. Trombozele sunt cauzate de hiperviscozitate şi trombocitoză. La
bolnavi se creează o situaţie trombogenă latentă, care poate avea ca urmare o coagulare
intravasculară locală sau generalizată. Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din
pacienţii cu eritremie. Tot prin mecanismul de dereglări de microcirculaţie poate fi explicată
frecvenţa bolii ulceroase care în cazurile de eritremie se întâlneşte de 3-5 ori mai des decât în
populaţia generală.

In stadiul IIA splenomegalia este moderată (proeminează de sub rebordul costal cel mult
cu 5-6 cm), splina are consistenţă moale elastică. După fleboto-mie ea se micşorează
considerabil, ceea ce ne confirma, că splenomegalia n-a fost cauzată de metaplazia mieloidă. In
analiza sângelui periferic leucocitoza nu depăşeşte 15,0-109/1, în formula leucocitară lipseşte
devierea în stânga.

In stadiul IIB splenomegalia este mai masivă, splina are consistenţă mai dură, nu se
micşorează fără administrarea citostaticelor. Leucocitoza atinge cifre mai înalte de 15,0109/1
cu prezenţa în hemogramă a metamielocitelor, mielocitelor. Deseori se observă şi
eritrocariocite.

În stadiul III aproximativ la 1% din pacienţii trataţi numai cu exfuzii de sânge are loc
transformarea în leucemie acută. Riscul transformării în leucemie acută creşte până la 13,5%
în timp de 5 ani de la stabilirea diagnosticului la pacienţii supuşi tratamentului cu
Clorambucil, riscul creşte până la 10,2% în timp de 6-10 ani de la stabilirea diagnosticului la
pacienţii trataţi cu fosfor radioactiv (32P). Cel mai frecvent se dezvoltă leucemie acută
mieloblastică, mielomonoblastică şi eritromieloză. Foarte rar în stadiul III al eritremiei se
constată transformarea ei în leucemie granulocitară cronică.
Investigații de laborator
În analiza sângelui periferic se observă creşterea
numărului de eritrocite şi a conţinutului
hemoglobinei. In perioada manifestărilor clinico-
hemato logice desfăşurate nivelul hemoglobinei
variază în limitele 180-240 g/l, iar numărul de
eritrocite constituie 6,0-7,0-1012/1. Eritrocitele sunt
fără particularităţi morfologice. Respectiv creşte şi
hematocritul (0,55-0,80). Viteza de sedimentare a
hematiilor este joasă (1—2 mm/oră). La 60% din
pacienţi se întâlneşte leucocitoză din contul
granulocitelor. Fosfataza alcalină în granulocite este
ridicată la 70% din pacienţi. Aproximativ în 50% din
cazuri se determină trombocitoză (400,0~800,0-
109/l).

Punctatul medular nu este informativ şi nu contribuie la stabilirea diagnosticului. Cea mai

precisă metodă de confirmare a diagnosticului de eritremie este trepano biopsia, care
depistează hiperplazie medulară prezentată de eritrocarioci-te, elementele granulopoiezei la
toate stadiile de maturaţie şi de megacariocite. Megacariocitoza este un semn morfologic foarte
esenţial al eritremiei.

De rând cu acest tablou histologic clasic există încă trei variante: hiperpla-zia ţesuturilor
eritroid şi megacariocitar, hiperplazia ţesuturilor eritroid şi gra-nulocitar, hiperplazia
predominantă a celulelor eritrocariocitare. De variantele descrise trebuie de ţinut cont la
interpretarea rezultatelor trepanobiopsiei.

Rareori, îndeosebi la primele etape de dezvoltare a bolii, modificări histo-logice

caracteristice pentru eritremie în bioptatul măduvei oaselor nu se depistează. In aceste cazuri
se recomandă de a micşora hiperviscozitatea sângelui prin flebotomii şi de a supraveghea
bolnavul. în stadiul III al maladiei în măduva oaselor apar focare de fibroză, care se depistează
numai prin trepanobiopsie.

In stadiul III se micşorează conţinutul hemoglobinei, iar numărul de leuco-cite creşte odată
cu apariţia în leucogramă a mielocitelor, metamielocitelor. Se depistează şi eritrocariocite.

în stadiile IIB şi III eritrocitele suportă unele modificări morfologice: se depistează

poichilocitoză, anizocitoză. Cu timpul predomină macrocitele. în ansamblu eritrocitele în aceste
stadii amintesc eritrocitele în anemiile B]2- deficitară şi prin deficit de acid folie.

La pacienţii cu eritremie pot fi depistate şi

alte schimbări. în 90% din cazuri în ser este
ridicat» concentraţia histaminei. în 75% din
cazuri este înalt nivelul vitaminei B12 şi a
capacităţii plasmei de fixare a vitaminei B12. La
40% din pacienţi se constată hiperurichemia
secundară ca rezultat al proliferării sporite a
celulelor mielopoiezei.
 Diagnostic pozitiv
Lipsa maladiilor
Sindrom Pancitoza în Spleno-
însoțite de
pletoric sange megalia
eritrocitoza
periferic
simptomatica

Exam histologic a meduvei

osoase ( trepanobiopsie)

Diagnosticul diferential al eritremiei si eritrocitozelor

simptomatice
In diagnosticul diferenţial al eritremiei de eritrocitozele simptomatice se ţine cont, că
ultimele ca regulă sunt însoţite de patologia, pe fundalul căreia ele s-au dezvoltat. In
hemogramă la pacienţii cu eritrocitoză simptomatică are loc numai creşterea conţinutului
hemoglobinei şi numărului de eritrocite, iar le-ucocitoza şi trombocitoza lipsesc. Ca regulă
splina nu este mărită. Importanţa decisivă îh diagnosticul diferenţial îi aparţine
trepanobiopsiei. La examenul histologic al măduvei oaselor în cazurile de eritrocitoză
simptomatică raportul dintre celulele hemopoietice şi adipocite este obişnuit. Proliferarea
mieloidă cu megacariocitoză lipseşte.

In cazurile când cauza eritrocitozei n-a putut fi determinată, se stabileşte diagnosticul de

policitemie neidentificată (neclasificată). Tratament citostatic la aceşti bolnavi nu este indicat.

Tratamentul
In primul rând e necesar de a micşora hiperviscozitatea sangvină, care determină riscul de
complicaţii vasculare (tromboze). In scopul reducerii hiperviscozităţii se efectuează exfuzii de
sânge (flebotomie). Eficacitatea exfuziilor de sânge se apreciază prin normalizarea conţinutului
hemoglobinei şi micşorarea hematocritului mai jos de 0,47. Volumul şi frecvenţa exfuziilor de
sânge se rezolvă individual. La pacienţii în vârstă până la 50 de ani exfuziile de sânge în condiţii
de staţionar se fac peste o zi în volum de 500 ml, iar în condiţii de ambulatoriu în acelaşi volum
peste fiecare două zile. Pacienţii în vârstă de 60-70 de ani cu patologii cardiovasculare rezistă
exfuziile în volum de 250-300 ml de două ori pe săptămână.

Mai raţional ar fi să se folosească metoda de eritrocitafereză, dar ea nu este accesibilă

pentru multe instituţii medicale, deoarece necesită aparate costisitoare.

Exfuziile de sânge, ca şi orice hemoragie acută, în volumul descris de obicei sunt însoţite de
hipercoagulare, care poate majora riscul de tromboză. Din această cauză e necesară pregătirea
pacienţilor pentru exfuzii. Cu două zile până la prima exfuzie se administrează anticoagulante
cu acţiune indirectă pentru a micşora indexul protrombinic până ia 50%. Ulterior se deteimină
doza de menţinere, care se foloseşte pe tot parcursul tratamentului cu exfuzii de sânge. Din
prima zi se indică şi remedii cu acţiune de dezagregante (acid acetilsalicilic, Trental, Curanţii).
Imediat după exfuzie se face infuzie de reopoliglucină în doză de 400 ml.
 Exfuziile de sânge pot fi folosite ca metodă de sine stătătoare de tratament al eritremiei ori
în asociere cu chimioterapia. Exfuziile de sânge ca singura metodă de tratament se recomandă
persoanelor de vârsta reproductivă, în cazurile fără trombocitoză şi de recidive ale eritremiei
cu menţinerea cifrelor joase ale leuco-citelor şi trombocitelor după chimioterapie.

Exfuziile de sânge sunt mai preferate decât administrarea agenţilor mielo-supresivi, care
majorează riscul de transformare a eritremiei în leucemie acută sau de dezvoltare a altor
tumori secundare.

Pentru aprecierea eficacităţii flebotomiilor se efectuează analiza sângelui periferic în fiecare

lună. La tendinţa de creştere a conţinutului hemoglobinei flebotomiile se repetă. Dacă
eficacitatea este stabilă, analiza sângelui se controlează o dată în 2-3 luni.

Flebotomiile nu influenţează leucocitoza şi trombocitoză, la progresarea lor este indicat

tratamentul citoreductiv. Acest tratament este indicat în stadiile avansate ale eritremiei cu
splenomegalie, leucocitoza şi îndeosebi cu trombocitoză, şi în cazurile, când pe fundalul
exfuziilor are loc majorarea numărului de leucocite şi trombocite, ce demonstrează că
activitatea mieloproliferativă nu este controlată prin exfuzii de sânge. Vârsta înaintată a
pacienţilor cu patologii concomitente, când nu pot fi efectuate exfuziile în volumul necesar, la
fel prezintă indicaţie pentru administrarea chimioterapiei.

In tratamentul eritremiei se foloseşte monochimioterapia. Experienţa acumulată în

utilizarea chimiopreparatelor (Mielosan, Hydrea, Leukeran) permite de a selecta preparatele de
elecţie în tratamentul eritremiei.

Mielosanul se administrează câte 4-6 mg/zi timp de 2-3 săptămâni, după ce tratamentul se
prelungeşte în doză de 2 mg/zi. Durata tratamentului se determină în conformitate cu
conţinutul hemoglobinei, numărul de leucocite şi trombocite.
Hydrea bine controlează leucocitoza şi trombocitoză. Se administrează în doză de 2-3 g/zi
(4-6 capsule) timp de 1-2 săptămâni.

Rezultatele pozitive sunt obţinute şi de la tratamentul cu IFN-alfa, care prezintă o

alternativă a chimioterapiei. El micşorează numărul de leucocite şi trombocite. Nu posedă
acţiune leucozogenă. Eficacitatea IFN-lfa se manifestă peste 3-8 luni de la începutul
tratamentului. Doza Interferonului variază de la 3 000 000 UI până Ia 5 000 000 UI de 3
ori/săptămână, se foloseşte timp îndelungat (ani) dacă nu apar complicaţii. IFN-alfa este unicul
remediu care jugulează prurita cutanată chinuitoare la aceşti bolnavi.

Complicații
Complicaţiile vasculare: tromboze cerebrale, retinale, mezenteriaie, ale vaselor degetelor
picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale, tromboze în sistemul vaselor coronariene cu
consecinţele respective (ictus cerebral, diminuarea sau pierderea vederii, gangrena intestinală,
gangrena degetelor îndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al miocardului). Se
pot dezvolta tromboze ale arterei sau venei renale. Trombozele sunt cauzate de
hiperviscozitate şi trombocitoză. La bolnavi se creează o situaţie trombogenă latentă, care
poate avea ca urmare o coagulare intravasculară locală sau generalizată. Trombozele sunt
cauza decesului la 10-40% din pacienţii cu eritremie. Tot prin mecanismul de dereglări de
microcirculaţie poate fi explicată frecvenţa bolii ulceroase care în cazurile de eritremie se
întâlneşte de 3-5 ori mai des decât în populaţia generală.
Complicaţii hemoragice: hemoragii gingivale, gastrointestinale, după extracţia dinţilor,
hematoame în ţesuturile moi, hematoame postoperatorii. Complicaţii hemoragice se
înregistrează în 15-35% din cazuri şi sunt cauza decesului în 6-30% din cazuri. Ele sunt
interpretate ca rezultat al schimbărilor ischemice, hiperviscozităţii, dereglării funcţiei
trombocitelor.

Hiperurichemia poate avea ca urmare dezvoltarea acceselor de gută (10%) şi a nefrolitiazei

Afectează ficatul, cu o hepatomegalie foarte pronunţată. Poate avea ca urmare apariţia

hipertensiunii portale intrahepatice cu ascită. Cu timpul bolnavii devin caşectici. Suferă de
osalgii. în final poate apărea criză blastică.

În analiza sângelui periferic se observă creşterea numărului de eritrocite şi a conţinutului

hemoglobinei. In perioada manifestărilor clinico-hemato logice desfăşurate nivelul
hemoglobinei variază în limitele 180-240 g/l, iar numărul de eritrocite constituie 6,0-7,0-
1012/1. Eritrocitele sunt fără particularităţi morfologice. Respectiv creşte şi hematocritul (0,55-
0,80). Viteza de sedimentare a hematiilor este joasă (1—2 mm/oră). La 60% din pacienţi se
întâlneşte leucocitoză din contul granulocitelor. Fosfataza alcalină în granulocite este ridicată la
70% din pacienţi. Aproximativ în 50% din cazuri se determină trombocitoză (400,0~800,0-
109/l).

Punctatul medular nu este informativ şi nu contribuie la stabilirea diagnosticului. Cea mai

precisă metodă de confirmare a diagnosticului de eritremie este trepano biopsia, care
depistează hiperplazie medulară prezentată de eritrocarioci-te, elementele granulopoiezei la
toate stadiile de maturaţie şi de megacariocite. Megacariocitoza este un semn morfologic foarte
esenţial al eritremiei.

De rând cu acest tablou histologic clasic există încă trei variante: hiperpla-zia ţesuturilor
eritroid şi megacariocitar, hiperplazia ţesuturilor eritroid şi gra-nulocitar, hiperplazia
predominantă a celulelor eritrocariocitare. De variantele descrise trebuie de ţinut cont la
interpretarea rezultatelor trepanobiopsiei.

Rareori, îndeosebi la primele etape de dezvoltare a bolii, modificări histo-logice

caracteristice pentru eritremie în bioptatul măduvei oaselor nu se depistează. In aceste cazuri
se recomandă de a micşora hiperviscozitatea sângelui prin flebotomii şi de a supraveghea
bolnavul. în stadiul III al maladiei în măduva oaselor apar focare de fibroză, care se depistează
numai prin trepanobiopsie.

In stadiul III se micşorează conţinutul hemoglobinei, iar numărul de leuco-cite creşte odată
cu apariţia în leucogramă a mielocitelor, metamielocitelor. Se depistează şi eritrocariocite.

în stadiile IIB şi III eritrocitele suportă unele modificări morfologice: se depistează

poichilocitoză, anizocitoză. Cu timpul predomină macrocitele. în ansamblu eritrocitele în aceste
stadii amintesc eritrocitele în anemiile B]2- deficitară şi prin deficit de acid folie.

La pacienţii cu eritremie pot fi depistate şi alte schimbări. în 90% din cazuri în ser este
ridicat» concentraţia histaminei. în 75% din cazuri este înalt nivelul vitaminei B12 şi a
capacităţii plasmei de fixare a vitaminei B12. La 40% din pacienţi se constată hiperurichemia
secundară ca rezultat al proliferării sporite a celulelor mielopoiezei.
Bibliografie
 „ Hematologie”, Ion Corcimaru

 „ Harrison’s Principles of Internal Medicine”

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217206/

 The Bethesda Handbook of Clinical Hematology