UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ

ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA 2 CHIRURGIE

PANCREATITA CRONICĂ

1
 ANATOMIA PANCREASULUI

Segmentele pancreasului: Ductul principal pancreatic

1 – cefalic superior (Wirsung)
2 – cefalic inferior
3 – corp
4 - coadă
2
 VASCULARIZAREA PANCREASULUI
Ramuri ale arterei gastroduodenale
1. A. ant. sup. pancreatoduodenală
2. A. medie sup. pancreatoduodenală
3. A. post. sup. pancreatoduodenală
Ramuri ale arterei mezenteriale superioare
4. A. ant. inf. pancreatoduodenală
5. A. medie inf. pancreatoduodenală
6. A. post. inf. pancreatoduodenală
Ramuri ale arterei lienale
7. A. dorsală, ram. de la începutul a. lienale
8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale
9. A. de hotar, ram. în locul de cudură a
a. lienale la marginea sup. a pancreasului
10. A. pancreatică caudală
Ramuri ale arterei gastroduodenale
11. A. ant. sup. pancreatică
12. A. ant. inf. pancreatică.

3
 FIZIOLOGIA PANCREASULUI
FUNCŢIA
EXOCRINĂ
SUCUL PANCREATIC
Norma fiziologică a secreţiei diurne: 1200 – 3000 ml

Substanţă uscată: 1,0 – 1,28 % APĂ 98 %

COMPONENŢA SUCULUI PANCREATIC
Densitatea relativă g/l.......1015 Cationi mmol/l
+
pH...................................... 7,5 – 8,3 Na .....................................138
Viscozitate, Pa............. .....1,0 K+.......................................4,1 – 5
Anioni, mmol/l Ca2+...................................1,1 – 1,6
HCO3 -................................60 – 150 Mg2+...................................0,15
Cl-.......................................60 – 80 Proteine mg/100 ml suc.....190–300
SO42-................................. 4,2

4
 FUNCŢIA EXOCRINĂ A PANCREASULUI
Proteinele sucului pancreatic sunt prezentate de fermenţii pancreatici:
- amilaza – este eliminată în formă activă, hidrolizează amidonul şi glucogenul
până la maltoză, glucoză şi monosaharide;
- tripsina - este eliminată în formă neactivă (tripsinogen), se activează în duoden
de enterochinază şi descompune proteinele;
- himotripsina – se elimină în formă neactivă (himotripsinogen), se activează de
tripsină, este un ferment proteolitic activ;
- carboxipeptidaza A şi B – se elimină în formă neactivă (procarbooxidaza), se
activează de tripsină şi este ferment proteolitic;
- leicinaminopeptidaza - ferment proteolitic;
- inhibitorul tripsinei - preîntâmpină activaţia desinestătătoare a tripsinei în
ducturile pancreatice;
- lipaza – este eliminată în formă activă, hidrolizează grăsimile în acizi graşi şi
glicerină în prezenţa bilei;
- nucleaza – este eliminată în formă activă (ribonuclează şi dezoxiribonuclează),
descompune aminoacizii;
- elastaza descompune ţesuturile elastice, hemoglobina, fibrina, ş.a.;
- colagenaza – descompune colagenul;
- lactinaza - fosfolipaza, descompune acidul lactic şi acizii graşi.
5
 FUNCŢIA EXOCRINĂ A PANCREASULUI

Sucul pancreatic pătrunde în duoden datorită gradientului de

presiune la nivelul sfincterului Oddi, care funcţionează după
principiul pompei de aspiraţie.

NORMA PRESIUNII FIZIOLOGICE LA NIVELUL

SFINCTERULUI ODDI ŞI CĂILOR BILIARE
Nivelul anatomic Unităţi de măsură Norma
Sfincterul Oddi mm col. H2 O 90 – 250

Ductul biliar principal mm col. H2 O 240 – 300

Ductul Wirsung
segment proximal mm col. H2 O 300 – 400
segment distal mm col. H2 O 500 – 600
6
 FUNCŢIA ENDOCRINĂ A PANCREASULUI

Funcţia endocrină este nemijlocit realizată de celulele insuliţelor

Langergans, care alcătuiesc 2 – 3% din masa pancreasului. Fiecare
insulă are de la 80 la 200 celule, care după structura funcţională şi
particularităţi histochimice sunt de 4 tipuri:
A – alfa celule (20 – 25 %) – sintetizează glucidul;
B – beta celule (70 – 75 %) – produc insulina;
D – delta celule (5 – 10 %) – produc somatostatina, gastrina;
PP – celule (2 – 5 %) – asigură sinteza peptidei pancreatice.

7
 METODE DE INVESTIGAŢIE ALE
PANCREASULUI
examenul ultrasonografic preoperator şi intraoperator;
radiografia de panoramă a cavităţii abdominale;
radiograma stomacului şi a duodenului;
tomografia computerizată;
tomografia computerizată spiralată 3D;
imagistica prin rezonanţă magnetică;
gastroduodenoscopia;
pancreaticoscopia retrogradă endoscopică;
examenul endoscopic ultrasonor;
pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică;
fistulografia;
scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoxon radioactiv;
arteriografia;
portografia;
laparoscopia;
teste morfologice, funcţionale, imunologice
(diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali
CA 19-9 şi CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).

8
 PANCREATITA CRONICĂ – INFLAMAŢIE
POLIETIOLOGICĂ A PANCREASULUI

 Se caracterizează prin necroza celulelor acinare ca

rezultat al autolizei cu instalarea reacţiei inflamatorii şi
înlocuirea ţesutului acinar cu ţesut conjunctiv.
 Pancreatita cronică mai des este o consecinţă a
pancreatitei acute suportate, mai rar are un debut treptat
cu o evoluţie ulterioară cronică.

Pancreatita cronică Pancreatita cronică

obstructivă alcoolică

9
 ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE
 Alcoolism;
 Factori nutriţionali;
 Hiperparatireoidism;
 Afecţiuni pancreatice primare:
a) pusee repetate de pancreatită acută;
b) litiază biliară, strictura Oddiană;
c) traumatisme;
d) anomalii congenitale.
 Infecţii generale (gripă, parotidită, difterie, pneumonie,
tuberculoză);
 Boli ale organelor adiacente:
a) colecistite acute şi cronice;
b) angiolcolite,
c) ulcere penetrante în pancreas.
10
 PATOGENIE

Are particularităţi comune cu pancreatita acută

manifestate în special în perioada de acutizare a maladiei.
Acutizările maladiei conduc la extinderea procesului
patologic pe porţiuni noi ale pancreasului, înlocuirea
ţesutului pancreatic cu ţesut conjunctiv, modificări sclerotice
ale ducturilor şi zonelor paravazale.

11
SCHIMBĂRILE MORFOPATOLOGICE:

Celulele acinare

autoliză, necroză
reacţie inflamatorie
(colorare cu hematoxilin şi eozin x 260);

dezvoltarea ţesutului
conjunctiv

ţesut conjunctiv pe locul necrozei

(colorare după Van-Ghizon x 63);

12
 SCHIMBĂRILE MORFOPATOLOGICE

fibroză, scleroză peri –

sau intralobulară

atrofia ţesutului glandular scleroza parenchimului

(colorare cu hematoxilin şi eozin x 63);

13
 SCHIMBĂRILE MORFOPATOLOGICE

Microscopic poate fi apreciată

concomitent şi infiltraţia cavitate purulentă
inflamatorie, lipomatoza (colorare după Van-Ghizon x 63);
ţesutului acinar. În locurile
necrozelor se pot forma cavităţi
purulente, depuneri de Ca.

depuneri de Ca în zona necrozei

(colorare după Van-Ghizon x 63);
14
 SCHIMBĂRILE MORFOPATOLOGICE

Ducturi pancreatice

inflamaţie, ulceraţii, cicatrizare

ulceraţii pe mucoasa ducturilor

(colorare cu hematoxilin şi eozin x 63);

15
 SCHIMBĂRILE MORFOPATOLOGICE

“valve fibrotice”

deformarea lumenului ducturilor pancreatice

“valvă fibrotică”a ductului pancreatic

(colorare cu hematoxilin şi eozin x 63);
stază, concentrarea secretului pancreatic

depuneri de Ca

concremente în lumenul ducturilor

calculi pancreatice
(colorare după Van-Ghizon x 63);
16
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificările existente pot fi grupate în:

clinice – se bazează pe caracterul sindromului algic;
morfologice – notează, localizarea procesului inflamator,
caracterul schimbărilor morfologice în ducturi şi parenchim;
etiopatogenetice – în care pancreatita cronică primară este
evidenţiată cu luarea în consideraţie a factorilor etiologici;
complicate – îmbină schimbările clinice, morfologice,
funcţionale, afectarea organelor adiacente şi a activităţii
procesului.

17
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

 Marseille I (1983) – pancreatita acută, acută

recidivantă, cronică, cronică recidivantă;
 Marseille II (1984) – pancreatita acută şi cronică;
 Cambridge (1987) – pancreatita acută, acută cu
insuficienţă pluriorganică, acută cu complicaţii (chist,
abces), pancreatită cronică cu gravitate diversă şi
luarea în consideraţie a datelor PCGR şi a sonografiei;
 Marseille-Roma (1988) - pancreatita acută,
pancreatită cronică (calcifiantă, obstructivă şi
nespecifică).

18
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea R. Ammann (1984). Evidenţiază 3 perioade

în instalarea pancreatitei cronice:
 activă (până la 5 ani), care decurge cu acutizări şi
instalarea de complicaţii;
 medie (5-10 ani) pentru care este caracteristic
micşorarea frecvenţei acutizărilor;
 tardivă (mai mul de 10 ani), se caracterizează prin
lipsa sindromului algic şi instalarea dereglărilor
funcţionale grave.

19
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinică după Şelagurov:

1. PC recidivantă – este caracteristică dezvoltarea
acceselor de pancreatită acută;
2. PC doloroasă – sunt prezente dureri permanente,
accese de dureri pronunţate nu sunt caracteristice;
3. PC latentă – în prim plan se manifestă dereglările de
funcţie pancreatică;
4. PC pseudotumoroasă – clinică este identică
tumorilor pancreatice evoluînd cu icter mecanic
evident.
20
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea morfologică a lui Grimar et al. (1970)

1. schimbări neînsemnate ale pancreasului;
2. schimbări uşoare ale pancreasului;
3. schimbări locale ale pancreasului;
4. schimbări difuze ale pancreasului;
5. schimbări segmentare ale pancreasului;
6. schimbări cefalice cu obstrucţie.
Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)
1. pancreatită cu DPP normal;
2. pancreatită cu DPP schimbat, nedilatat;
3. pancreatită cu DPP dilatat;
4. pancreatită cu DPP dilatat în stenoză de PDM;
5. pancreatită cu schimbări locale ale DPP. 21
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinico-morfologică:
 Pancreatita cronică indurativă;
 Pancreatita cronică pseudotumoroasă;
 Pancreatita cronică pseudochistoasă;
 Pancreatita cronică calculoasă
(virsungolitiază, pancreatita calcinantă).

22
 CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea etiopatogenică (M.Kuzin, 1984)
Formele patogenice ale pancreatitei cronice
Primară Posttraumatică Secundară
Pe fondul Colangiogenă, limfogenă în
Alcoolică traumei coledoco – colelitiază pe fon de
deschise stenoză papilară
Pe fondul tulburărilor Pe fondul În maladii digestive:
de nutriţie traumei bonte duodenostază; diverticuli
duodenali; ulcere; colită cronică
Medicamentoasă După leziuni La ocluzia ramurilor aortei
intraoperatorii
Pe fondul tulburărilor În urma CPGRE În endocrinopatii
metabolice
De origine Pe fondul altor factori etiologici
nedeterminată
23
 TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI
CRONICE
Manifestările de bază ale PC se vor înscrie în 5 sindroame:

1. Sindromul algic;

2. Dereglări digestive pe fondul insuficienţei extrinsece a

pancreasului;

3. Manifestările insuficienţei intrinsece ale pancreasului;

4. Sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic, colangită,

colecistită secundară);

5. Semnele clinice induse de chisturi şi fistule: (hipertensia

portală segmentară, duodenostază, ş.a.).
24
 1. SINDROMUL ALGIC
Caracter:
colicativ, surd, permanent.
Localizare:
epigastriu, sub rebordul costal drept, stâng, în reg. ombilicală.
Iradiere:
unghiul costo-diafragmal stâng sau drept, retrosternal, în spate, în
centură, umărul stâng, reg. ilio-inghinală, coapse, organe genitale.
Durata:
ore sau zile.
Se accentuează la întrebuinţarea:
alcoolului, alimentelor grase, picante.

Factorii ce provoacă sindromul algic:

- Mărimea presiunii în sistemul ducturilor pancreatici,
- Apariţia pseudochistului şi inflamaţia perifocală,
- Inflamaţia în parenchimul pancreatic,
- Compresia trunchiurilor nervoase.

25
 1. SINDROMUL ALGIC

Obiectiv:
La 25% pacienţi se palpează pancreasul mărit şi
dureros;
Punctele dureroase:
a.Maio – Robson

b.Kaci

c.Malet – Ghi.
26
 2. DEREGLĂRI DIGESTIVE PE FONDALUL
INSUFICIENŢEI EXTRINSECE A PANCREASULUI

Dereglări dispeptice:
- inapetenţă;
- eructaţii;
- balonări;
- flatulenţă;
- senzaţie de greutate în epigastriu.
Dereglări de scaun:
Apar când secreţia lipazei şi tripsinei e de 10% de la iniţial
- la debut constipaţii, apoi constipaţii şi diaree intermitente;
- creatoree;
- steatoree.
Scădere ponderală.

27
 3. MANIFESTĂRILE INSUFICIENŢEI
INTRINSECE A PANCREASULUI

Se manifestă la 25% pacienţi. Preponderent se dezvoltă

diabet zaharat, mai rar hipoglicemie.
În comparaţie cu diabetul esenţial – nivelul
glucagonului este scăzut. Acest fapt induce
următoarele caractere ale diabetului
postpancreonecrotic:
 crize dese hipoglicemice;
 insulinoterapia în doze mai mici;
 cetoacidoza se manifestă foarte rar;
 microangiopatia lipseşte.

28
 4. SINDROMUL HIPERTENSIEI BILIARE
(icter mecanic, colangită, colecistită secundară):
Se manifestă la 1/3 pacienţi.
Cauze:
- ocluzia papilei Vater;
- coledocolitiaza distală;
- stenoză de coledoc;
- compresia de către cefalopancreas inflamat, dur;
- polipi în regiunea Papilei Vater sau reg. ampulară a CBP.
Caracteristica icterului:
- apare brusc;
- caracter intermitent;
- des se asociază colangita;
- simptomul Courvuazie;
- prurită;
- hepatomegalie.
29
 5. SEMNELE CLINICE INDUSE DE
CHISTURI
(hipertensia portală segmentară, dereglări de pasaj duodenal)
Hipertensia portală segmentară:
Schimbări inflamatorii şi sclerotice;

Stricturi cicatriciale şi tromboza v. lienalis;

Hipertensie portală segmentară – ascită, dilatări varicoase în reg. cardială
a stomacului.
Cauzele ascitei:
- hipertensie portală;
- blocada ductului toracic;
- ciroză hepatică (concomitent);
- fistule interne ale ductului pancreatic, chisturilor;
- peritonită fermentativă în caz de pancreatită acută, acutizări.
Stadiile dereglărilor de pasaj digestiv:
- compensat;
- subcompensat;
- decompensat.
30
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
A. STUDIEREA FUNCŢIEI PANCREASULUI
Testele funcţionale pentru aprecierea funcţiei extrinsece a
pancreasului:
a) Cercetarea secretului pancreatic:
Testul cu secretin – pancreozimină.
Principii: secretina stimulează secreţia bicarbonaţilor.
pancreozimina – fermenţilor pancreatici. Sondă duodenală cu
trei canale. Porţia bazală se colectează 30 min; se
administrează i/v pancreozimină 1,5 un/kg masă, se colectează
20 min; se introduce secretină în aceeaşi doză şi fiecare 20 min
se colectează trei porţii.
Se determină: concentraţia bicarbonaţilor, lipazei, amilazei,
tripsinei.
Norma: cantitatea – 184,4 ± 12,2 ml/oră; concentraţia
bicarbonaţilor – 85,4 ± 16,3 mmol/l; amilaza – 111,1 ± 13,6
ncat/l; lipaza – 61,2 ± 9,73 ncat/l; tripsina – 4,86 ncat/l. 31
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

Tipurile testului în PC:

1. Insuficienţă secretorie totală: cantitatea, concentraţia
bicarbonaţilor,  amilaza, lipaza, tripsină sunt scăzute. Este
caracteristic pentru obturarea ductului pancreatic în
regiunea cefalică, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.
2. Scăderea cantitativă: a volumului secretului şi fermenţilor.
Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor
pancreatice.
3. Scăderea calitativă: scăderea volumului bicarbonaţilor şi
fermenţilor. Este caracteristic PC latente.
4. Insuficienţa fermentativă izolată: apare pe fon de dereglări
de alimentare, în special când alimentele sunt slab calorice
cu conţinut mic de proteine.
32
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Test funcţional pentru aprecierea
funcţiei extrinsece a pancreasului

Testul Lundh – stimularea secreţiei pancreatice

cu dejun: 5% proteine, 6% lipide, 15 % glucide,
300 ml H2O.

Aprecierea lactoferinului în sucul pancreatic

(norma 1,1 mg/ml).

33
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
b) STUDIEREA ACTIVITĂŢII FERMENTATIVE
A SUCULUI PANCREATIC

Examenul coprologic:
- steatoree;
- creatoree.
PABA - TEST
Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele
în intestinul subţire
Acid benziltirozil Himotripsină
paraaminobenzoic PABA 340 mg
1g

Norma: 51 – 78 % PABA cu urină / 8 ore

34
 c) APRECIEREA CONCENTRAŢIEI
FERMENŢILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE,
URINĂ ŞI MATERII FECALE:

- Amilaza serică – 16 – 30 mg/ amid. pe oră

(24 – 46 ncat);
- Amilaza urinei – 28 – 160 mg/ amid. pe
oră (43 – 247 ncat).
- Tripsina serică – 23,6 ± 8,4 ng/ml. Forme
uşoare a PC: 9,9±4,9, grave: 2,43±1,9ng/ml.
Mai rar se determină concentraţia lipazei şi elastazei serice.
- Chimotripsina fecală
- Elastaza fecală – 200-100mg PE/în 20 gr materii fecale

35
 EXPLORAREA FUNCŢIEI INTRINSECE A
PANCREASULUI
a) Aprecierea diabetului zaharat secundar:

A. Determinarea glicemiei şi glucozuriei.

B. Testul toleranţei la glucoză Ştaube – Taugot:

Se administrează per os 50 g glucoză de 2 ori timp de 1
oră. Se determină glicemia fiecare
30 min timp de 3 ore.
Norma: glicemia creşte de 1,5 – 1,8 ori.
Administrarea secundă a glucozei nu manifestă:
- glicemie evidentă – proba pozitivă;
- glicemie marcabilă – proba negativă, în
insuficienţa aparatului insular.

36
 3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE

Iritativ – glicemia creşte de 2,5 ori şi brusc scade. Este

caracteristic pentru patologia hipotalamusului.
Bicefote – este caracteristic pentru insuficienţa latentă a
aparatului insular în PC.
Diabetic – în formele grave ale PC se determină glicemia
crescută pe stomac gol, după administrarea ambelor pusee de
glucoză se măreşte de 2 ori şi se menţine crescută până la
sfârşitul investigaţiei.

37
 3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE
220
220
200 200
4
Glicemia (mg %)

180 180

Glicemia (mg %)
160 160
2
140
140
120
120
100
1 100 1
80
0 30 60 90 120 150 180 80
Minute 0 30 60 Minute
90 120 150 180

a c
220 220

200 200
4

Glicemia (mg %)
180 180
Glicemia (mg %)

160 160

1 140 2
140

120 120
1
100
100
3 3
80
80
0 30 60 90 120 150 180
0 30 60 90 120 150 180
Minute Minute

b d
Tipul curbelor glicemice în testul toleranţei la glucoză Ştaube-Taugot
1 - norma;
2 – bicifotic - este caracterisitc pentru insuficienţa latentă a aparatului insular în PC;
3- iritativ – glicemia creşte de 2,5 ori şi brusc scade. Este caracteristic pentru dereglări de hipotalamus
4- diabetic – în formele grave ale PC se determină glicemia crescută pe stomac gol, după administrarea
ambelor puseede glucoză se măreşte de 2 ori şi se menţine crescută până la sfârşitul investigaţiei.38
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

C. Aprecierea nivelului insulinei imunoreactive şi C-peptidei

în timpul probei toleranţei la glucoză

b) Teste pentru examinarea dereglărilor metabolice în caz de

diabet zaharat secundar şi pentru aprecierea posibilităţilor
compensatorii ale celulelor β:

A. Testul toleranţei la glucoză cu glucagon;

B. Testul Clamp – metoda aprecierii sensibilităţii

periferice la insulină;

C. Monitoringul glicemiei cu aparatul “Biostator”.

39
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

TESTARE GENETICĂ
Genele identificate în mutaţiile genetice cu implicaţii asupra
dezvoltării pancreatitei cronice:
a) PRSS1- cationic tripsinogen serine protease 1 - se localizează pe cromozomul 7 q
35 - mutaţiile ale genei care codifică sinteza tripsinogenului cationic R122H pe
exonul 3 şi N291 pe exonul 2, apar în pancreatita ereditară.
Mutaţiile le nivelul genei PRSS1 par să arate conexiunea între pancreatită cronică şi
cea acută.
b) CFTR (cystic fibrosis trasmembrane regulator) – mutaţii ale genei regulatorului
conductanţei transmembrane din fibroză cistică – pancreatita idiopatică;
c) SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal tip 1) – mutaţii ale genei inhibitorului
secretor pancreatic al tripsinei - pancreatita idiopatică;
d) PPAR – gama (peroxisme proliferator activated receptor) – inhibă celulele stelate
cu rol în fibroza din pancreatita cronică.
Alte gene asociate cu pancreatita cronică:
- UDP – glucuronoziltransferaza (UGT1A7);
- gene implicate în metabolismul alcoolului;
- genă care modulează răspunsul imun şi fibroza: TNFα, IL-1, Il-6, IL-10. 40
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

METODE NEINVAZIVE

1. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ

- mărirea umbrei pancreasului, - opacităţi produse de

deplasarea colonului spre stânga şi concremente în pancreatita
caudal; calcifiantă; 41
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
2. RADIOGRAFIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI
CU PRÂNZ BARITAT

3
1 – “potcoava” duodenală derulată;
2 – creşterea dimensiunilor spaţiului retrogastral;
3 – semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal şi distal de
papila Vater, formând cifra “3” întoarsă la 180°. 42
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Permite a marca dimensiunile pancreasului, focare

cu ecogenitate crescută, conturul şters, iregulat

Focare cu ecogenitate crescută în pancreas

43
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Pseudochist pancreatic
44
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Pancreatită cronică calcinantă

45
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA

Wirsungolitiază

46
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Semnul “ţevii de puşcă”

47
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

4. EXPLORARE ECOGRAFICĂ DOPPLER

COLOR
permite a vizualiza numărul sporit de vase arteriale şi
venoase în zona afectată a pancreasului

Exacerbarea semnalului Doppler color la Pseudochist cefalopancreatic.

nivelul capului pancreatic în caz de
Compresie extravazală a venei
pancreatită cronică
mezenterice superioare 48
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

5. ECOENDOSCOPIA EUS
Permite a marca localizarea topică a formaţiunii de volum,
aprecierea grosimii pereţilor, caracterul conţinutului,
arhitectonica ducturilor magistrale biliare şi pancreatice

Pseudochist pancreatic
49
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

4. SCINTIGRAFIA PANCREASULUI
pune în evidenţă:
acumularea diversă în parenchimul pancreatic, conturul
iregulat, evacuarea rapidă a izotopului în intestin

Imaginea pancreasului şi funcţiei excretorii cu seleniumetionin

50
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
permite:
- determinarea dimensiunilor pancreasului;
- prezenţa focarelor cu densitate sporită;
- prezenţa formaţiunilor lichidiene, calculilor.

Focare cu densitate sporită şi calculi în aria de proiecţie a

pancreasului 51
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

6. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ SPIRALATĂ 3D

Calculi în aria de proiecţie a pancreasului, pseudochist a

cozii pancreasului
52
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
7. IMAGISTICĂ PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ
(regim standard şi dinamic)
- determinarea dimensiunilor pancreasului;
- prezenţa focarelor cu densitate sporită;
- prezenţa formaţiunilor lichidiene comunicante/necomunicante cu ductul
Wirsung.

Pseudochist caudal pancreatic Pseudochisturi pancreatice corporo-

comunicant cu ductul Wirsung caudale necomunicante cu d. Wirsung
53
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

8. PANCREATOSCOPIE ENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ

Concremente în lumenul ductului Wirsung

54
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

METODE INVAZIVE
1. ANGIOGRAFIA, CELIACOGRAFIA
permite examinarea stării reţelei vasculare intrapancreatice,
prezenţa ocluziilor, conturilor neregulate, prezenţa
amputaţiilor vasculare, intensitatea reţelei vasculare,
caracterul ramificării vaselor

a b
Vascularizarea pancreasului în caz de PC cu hipervascularizare (a) şi
Hipovascularizare (b) 55
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

METODE INVAZIVE
1. SPLENOPORTOGRAFIA
permite aprecierea poziţiei venei splenice, densitatea şi regularitatea
contrastării, obliterarea şi stenozarea ei.

Splenoportografie retrogradă în caz de PC

56
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROFRADĂ
ENDOSCOPICĂ
apreciază:
starea ductului Wirsung, stenoze, deformaţii, dilatări,
anomalii, calculi.

Stenoza şi
deformaţia ductului Dilatarea fuziformă Dilatarea cistiformă a
Wirsung a ductului Wirsung ductului Wirsung
57
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA
RETROFRADĂ ENDOSCOPICĂ

Pseudodochist cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal

58
 ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL PACIENŢILOR
CU PANCREATITĂ CRONICĂ

EXAMENUL CLINIC

ECOGRAFIA

PANCREATITA PANCREATITĂ
CHISTURI FISTULE
INDURATIVĂ CALCULOASĂ

DUODENOGRAFIA DUODENOGRAFIA
IRIGOSCOPIA IRIGOSCOPIA
PUNCŢIE FISTULOGRAFIA
ECOGHIDATĂ T.C. R.M.N. T.C. R.M.N. C.P.G.R.E.

C.P.G.R.E. C.P.G.R.E.

INTERVENŢIE INTERVENŢIE EXAMEN SPECIAL: INTERVENŢIE INTERVENŢIE

ENDOSCOPICĂ CHIRURGICALĂ Marcherii tumorali; CHIRURGICALĂ CHIRURGICALĂ
Puncţie echoghidată;
Angiografia.

INTERVENŢIE
CHIRURGICALĂ

59
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL
PANCREATITEI CRONICE se face cu:

-Maladii ale colecistului şi căilor biliare;

- Ulcerele gastroduodenale,
- Colita cronică;
- Sindromul ischemic visceral;
- Tumorile pancreatice.

60
 TRATAMENTUL CONSERVATOR AL
PANCREATITEI CRONICE
1. Tratamentul PC în raport cu faza bolii;
2. Corecţia insuficienţei funcţionale a pancreasului;
3. Tratament de etape şi profilaxie.
La acutizare PC – schema tratamentului PA.
Inhibarea secreţiei pancreatice – Octreotid, H2 – blocatori;
Corecţia insuficienţei exocrine – panzinorm etc.
La dereglarea metabolismului proteic şi electrolitic – i/v
aminoacizi, electroliţi.
La steatoree – lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru
îmbunătăţirea asimilări proteinelor – vit. B,C, hormoni
anabolici. Corecţia funcţiei intrinsece: diabet uşor – dieta;
mediu, grav – insulinoterapia.
Tratamentul PC de regulă este de etapă:
staţionar – balneologic – dispensar.
61
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE

SCOPURI:

1. Formarea condiţiilor optimale pentru pasajul sucului

pancreatic;
2. Micşorarea sindromului algic;
3. Tratamentul complicaţiilor PC;
4. Păstrarea posibilă a funcţiei exo- şi endocrine;
5. Înlăturarea factorului etiologic al PC.

62
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE

INDICAŢIILE CHIRURGICALE:
Absolute – în complicaţii succedate de:
• Colestază prin comprimarea CBP în segmentul
intramural, sfincterului Oddian şi Wirsung;
• Stenoză piloroduodenală;
• Chisturi pancreatice;
• Fistule pancreatice;
• Compresia şi tromboza venelor sistemului portal;
• Ascită pancreatică; pleurazie pancreatică;
• Pentru precizarea diagnosticului de tumor
pancreatic.
63
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE

INDICAŢIILE CHIRURGICALE:
Relative:
• Forma doloroasă a PC fără răspuns la terapia
medicamentoasă;
• Formă ce duce la toxicomanie, narcomanie.

64
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
Anestezie generală.
Abord abdominal – Şpringhel, Fiodorov, Braiţev.
Tipurile intervenţiilor chirurgicale în pancreatita cronică:
1. Intervenţii aplicate pe pancreas: rezecţii de pancreas, rezecţie
pancreato-duodenală, pancreatectomie, anastomoze wirsungiene
cu jejunul, stomacul-longitudinale sau retograde, derivare internă
a chistului pancreatic, wirsungolitotomie, plombarea ductului
Wirsung cu “neoprelon”.
2. Intervenţii aplicate la căile biliare: colecistectomie, anastomoze
biliodigestive, papilotomie.
3. Operaţii la stomac şi duoden: rezecţie de stomac,
gastrojejunoanastomoză, duodenojejunoanastomoză.
4. Operaţii la sistemul nervos vegetativ: simpatectomie, toraco-
lombară, rezecţia plexului solar, neurotomia selectivă a
trunchiului splanhnic, vagotomie.
5. Endoscopice: PST, wirsungotomie, extragere endoscopică a
calculilor, drenarea ductului Wirsung, splanhectomie pe stânga.
6. Intervenţii chirurgicale efectuate sub controlul USG şi TC: Puncţia şi
drenarea pseudochistului pancreatic, inocularea transcutană a
anesteticilor, alcoolului şi fenolului în zona nervilor celiaci.
65
7. Transplantul de pancreas.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE

1. INTERVENŢII APLICATE PANCREASULUI

- Rezecţii de pancreas;
- Rezecţie pancreatoduodenală;
- Pancreatectomie;
Anastomoze Wirsungiene cu jejunul, stomacul – longitudinale sau retrograde;

Rezecţie pancreato- Rezecţie pancreato-

duodenală Whippl Pancreatectomie caudală
duodenală cu prezervare
pilorică Traverso-Longmire 66
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
1. INTERVENŢII APLICATE PANCREASULUI
- Wirsungolitotomia;
- Derivare internă a ductului Wirsung;
- Plombarea ductului Wirsung cu “neoprelon”.

Litiază Wirsungiană Pancreato-jejunoanastomoză

pe ansă izolată a la Roux
(Operaţia Puestow II) 67
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE

2. INTERVENŢII APLICATE LA CĂILE BILIARE

colecisectomie, anastomoze biliodigestive, papilotomie

Pancreato-jejunoanastomoză şi colecistojejunoanastamoză pe
ansă spiculată Roux
68
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE

3. OPERAŢII LA STOMAC ŞI DUODEN

- rezecţie de stomac;
- gastrojejunoanastomoză;
- duodenojejunoanastomoză.

Gastrojejunoanastomoză pe ansă Omega

69
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
4. OPERAŢII LA SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
- simpatectomie, toraco-lombară;
- splanhectomie pe stânga;
- rezecţia plexului solar;
- neurotomia selectivă a trunchiului splanhnic;
- vagotomie.

Simpatsplanhectomie toracoscopică
70
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
5. INTERVENŢII ENDOSCOPICE
- PST;
- wirsungotomie;
- extragere endoscopică a calculilor;
- drenarea ductului Wirsung.

PST endoscopică, litextracţie cu ansa Dormia

71
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
6. INTERVENŢII CHIRURGICALE EFECTUATE SUB
CONTROLUL USG ŞI TC
- puncţia şi drenarea pseudochistului pancreatic,
- inocularea transcutană a anesteticilor, alcoolului şi fenolului în
zona nervilor celiaci.

Drenare externă ecoghidată a

pseudochistului de pancreas 72
7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE

Transplant de pancreas şi rinichi

73
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE

Indicaţiile operatorii sunt minuţios verificate intraoperator,

efectuând revizia oculară şi manuală a pancreasului, organelor
adiacente, căilor biliare.

Imagine intraoperatorie a pancreasului

74
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
Dacă e necesar sunt efectuate metode instrumentale intraoperatorii:
- USG intraoperatorie;
- colangimanometria: Norma: 100 – 120 mm a col. H2O;
- colangioscopie;
- colangiopancreatografie retrogradă sau prin puncţie;
- expres biopsia.
Operaţia este finisată cu drenarea adecvată
a cavităţii abdominală şi spaţiului retrogastral.

USG intraoperatorie Pancreatografie intraoperatorie

75
 CHISTURILE PANCREATICE
Noţiuni
Chisturile pancreatice - formaţiuni de volum cu
conţinut lichidian, limitate de capsulă şi localizare
atât în pancreas, cât şi extrapancreatic
Clasificare:
A) Congenitale:
B) Dobândite:
 Retenţionale-rezultat al obstrucţiei Wirsungiene cu calculi,
tumori , stricturi;
 Degenerative-pancreonecroză, rezultată din trautisme
suportate, hematoame, tumori;
 Proliferative-chistadenom, chistadenocarcinom;
 Parazitare-echinococ, cisticerc.

76
 CHISTURILE PANCREATICE
PARTICULARITĂŢI MORFOPATOLOGICE

Clasificare:
• După particularităţile capsulei:

pseudochisturi - 80%, nu au strat epitelial,

chisturi veridice - 20%,
au strat epitelial interior.
peretele este alcătuit din peritoneu îngroşat şi
ţesut conjunctiv, iar în lumen se află suc
pancreatic, detrit. Sunt rezultate de traume,
pancreonecroză, procese destructive.
77
 CHISTURILE PANCREATICE
PARTICULARITĂŢI MORFOPATOLOGICE
Clasificare:
• După gradul de maturare a peretelui :
- Pseudochiste imature (1-3 luni de la aparitie)- Leziunile respective
nu au un perete “propriu” bine definit acesta fiind reprezentat de
parenchim pancreatic remaniat profund.

- Pseudochiste in curs de maturare (3-6 luni de la aparitie)- cu

perete compus din tesut fibroconjunctiv, tesut adipos si bogat
infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar si mononuclear.

- Pseudochiste mature (6-12 luni de la aparitie)- prezinta un perete

mult ingrosat, masiv fibrozat, dens, acelular, aproape avascular, fara
remanieri inflamatorii.

78
 CHISTURILE PANCREATICE

LOCALIZAREA PSEUDOCHISTULUI DE PANCREAS

Pseudochist pancreatic corporo-caudal

79
 CHISTURILE PANCREATICE

Relaţiile chistului cu organele adiacente în dependenţă de sediul

lui:

1; 2 – Compresiunea duodenului
3; 4 - Compresiunea stomacului 80
 TABLOUL CLINIC AL CHISTURILOR
PANCREATICE:

Chisturile mici clinic nu se manifestă.

Simptomatica chisturilor mari este determinată de
compresia organelor adiacente.
Mai frecvent pacienţii acuză dispepsie, prezenţa unei
formaţiuni de volum abdominale, fatigabilitate sporită, uneori
febră.
Evoluţia poate fi lent progresivă sau acută, când chistul în
scurt timp creşte până la dimensiuni capabile să deregleze
funcţia organelor adiacente, sau la apariţia complicaţiilor.

81
 COMPLICAŢIILE CHISTURILOR PANCREATICE

1. Procesul patologic are loc în chist sau în peretele ei:

- supurare;
- perforaţie;
- hemoragie;
- malignizarea peretelui chistului;
- formarea fistulei interne sau externe.
2. Complicaţii ce apar în organele adiacente:
- ileus intestinal la diferit nivel;
- icter mecanic;
- hipertensie portală;
3. Complicaţii cauzate de corecţia chirurgicală a chistului:
- fistulă pancreatică;
- hemoragie postoperatorie din chist sau anastomoză;
- refluxul conţinutului intestinal în cavitatea chistului;
- peritonită. 82
 DIAGNOSTICUL
- tabloul clinic;
- datele de laborator;
-clişeul panoramic al cavităţii abdominale;
- pasajul baritat gastric şi duodenal;
- CPGRE;
- USG;
- Scintigrafia;
-angiografie selectivă.
Diagnosticul diferenţial
se va face cu:
- tumorile pancreatice;
- anevrism de aortă;
- tumori ale ganglionlor limfatici retroperitoneali;
- tumori, chisturi hepatice;
- hidronefroză, tumori renale;
- chisturi de mezocolon.

83
 TRATAMENTUL CHISTULUI PANCREATIC

Stadiul I - tratament conservator identic PA;

Stadiul II - drenări externe în cazul apariţiei complicaţiilor;
Stadiul III-IV – derivarea internă sau chistectomie, rezecţie de
pancreas.

Metode miniinvazive: puncţie, sanarea cavităţii chistului, drenare

externă ecoghidată, chistogastrostomie, chistoduodenostomie
endoscopică.

Derivare internă a chistului pancreatic: chistogastrostomie,

chistoduodenostomie, chistojejunostomie, chistojejunoanastomoză
longitudinală.

Drenare externă;
Rezecţia pancreasului cu chist.
În 90-95% rezultatele p/o sunt satisfăcătoare.

84
TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

Chistpancreato-jejunoanas-
tomoză pe ansă izolată a la Chistgastrostomie
Roux

85
 TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

Drenare externă a Drenare externă ecoghidată a

pseudochistului de pancreas pseudochistului de pancreas

86
 FISTULE PANCREATICE

Noţiune: Comunicarea patologică dintre ducturile pancreatice şi

mediul extern sau organele abdominale constituie fistula
pancreatică.

Etiologie:
- Fistulele externe se formează în rezultatul traumelor deschise
ale pancreasului şi intervenţiilor aplicate ducturilor
pancreatice;
- Fistulele interne apar la trecerea procesului distructiv la
organele adiacente (stomac, jejun, colon) în pancreatita
acută şi în urma eruperii chistului.

87
 FISTULE PANCREATICE

Clasificare:

După localizare:
- fistulă internă - are comunicare cu organele interne
cavitare (stomac, jejun, colon);
-fistulă externă - are comunicare prin orificiul situat pe
piele cu mediul înconjurător.

După debitul sucului pancreatic:

- completă - când tot sucul pancreatic se elimină prin
fistulă;
- incompletă - o parte din secret se elimină în duoden

88
 FISTULE PANCREATICE

- După etiologie:
 Postpancreonecrotică;

 Posttraumatică;
 După drenarea externă a chistului pancreatic;
- După evoluţia clinică:
 Permanentă;

 Recidivată.

- După comunicarea cu ducturile pancreatice:

 Comunicantă cu ductul Wirsung;

 Comunicantă cu ductul accesoriu;

 Necomunicantă cu ducturile pancreatice:

 Parapancreatic, care se termină cu cavitate purulentă;
 Parapancreatic, ce nu se termină cu cavitate purulentă.

89
 FISTULE PANCREATICE

- După numărul canalelor fistulare: cu un canal, cu mai

multe canale.
- După ramificare: neramificată; ramificată.
- În funcţie de infectare: infectată, neinfectată.
- În funcţie de comunicarea cu alte organe: izolată,
combinată, asociată.
Perioadele evolutive ale fistulei:
1. Perioada de formare a fistulei: algică, febrilă, dispeptică,
tulburări celulare ale hemogramei, apariţia semnelor de
formare a abcesului, plastronului;
2. Perioada funcţionării fistulei – formarea orificiului intern şi
extern;
3. Perioada apariţiei complicaţiilor cauzate de persistenţa fistulei:
hipokaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, hipoproteinemie

90
 DIAGNOSTICUL

Clinic, pentru fistulele externe este caracteristic eliminări până la 1,5 l

de suc pancreatic, care poate fi cu sediment hemoragic sau purulent.
Pielea din jurul fistulei este macerată. Pierderile, care au loc prin
fistulă duc la dereglări severe hidro-electrolitice, disproteice, pacienţii
sunt adinamici, iar în cazuri grave – comă.
În fistulele interne sucul pancreatic nimereşte în tractul digestiv şi
dereglările homeostatice nu sunt specifice.

Diagnostic instrumental:
- Fistulografie;
- CPGRE;
- Pancreatografia transpapilară:
a) intraoperatorie;
b) endoscopică.

91
 TRATAMENTUL FISTULEI PANCREATICE

I – conservator;
II – ocluzia fistulei cu materiale polimerice (clei, KL-3,
latex, cloroprenic);
III – tratamentul chirurgical:
• Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la bază;
• Anastomoze fistulodigestive;
• Excizia fistulei cu rezecţia ţesutului pancreatic;
• Excizia fistulei cu rezecţia stângă a pancreasului.

92
 I. CONSERVATOR
1. Inhibarea funcţiei exocrine pancreatice:
- 5 – fluoruracil;
- octreotid (sandostatin);
- Radio – terapie.
2. Spazmolitice:
- miotropice (no-spa, papaverină);
- m-holinolitice (atropină, plathyphylină);
3. Inhibitori de proteaze;
4. Sanarea canalului fistular;
5. Apărarea pielii de macerare;
6. Corecţia dereglărilor EAB;
7. Metabolismului proteic, glucidic, lipidic;
8. Tratamentul maladiilor concomitente;
9. Dietă bogată în glucide şi proteine.
93
 II. OCLUZIA FISTULEI CU MATERIALE POLIMERICE
(CLEI KL – 3, LATEX CLOROPRENIC):

Indicaţii:
- fistulă externă neinfectată, comunicantă cu ductul pancreatic
distal de locul defectului de contrastare;
-neeficacitatea terapiei medicale timp de 6 – 8 luni.

Ocluzia este contraindicată:

- Prezenţa eliminărilor purulente din fistulă;
- Comunicarea fistulei cu cavităţi parapancreatice ce conţin
sechestre. 94
 III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
1.Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la bază;
2.Anastomoze fistulodigestive;

3. Excizia fistulei cu rezecţia ţesutului pancreatic;

4. Excizia fistulei cu rezecţia stângă a pancreasului.
95
 BIBLIOGRAFIE RECOMANDATĂ

o V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv”, CEP,

Chişinău, 2002.

o M. I. Kuzin, „Afecţiuni chirurgicale”, traducere,

„Lumina”, Chişinău, 1994;

o A. Spânu, “Chirurgie”, “Lumina”, 1999.

96
 BIBLIOGRAFIE SUPLIMENTARĂ RECOMANDATĂ

Angelescu N., „Tratat de chirurgie”, Bucureşti, 2002;

Bâtcă P., Oprea A., „Urgenţe chirurgicale abdominale”, Editura ARC, Chişinău, 1998;
Spânu A., „Chirurgie”, Chişinău, 2000;
Cbeuran M., Grigorescu M., Pasco O, Actualităţi în patologia pancreasului, Cluj-Napoca,
2005;
Constantinescu C., Actualităţi în chirurgie, Bucureşti, 1989;
Constantin. M., M., Chirurgia, Bucureşti, 1997;
David C. Dunn, Chirurgie, diagnostic şi tratament, Bucureşti, 1995;
Pogaraş I.., Contribuţii la progresele chirurgiei şi anatomiei clinice, Bucureşti, 1983;
Fleturi Vl., Principii şi tehnici de chirurgie, Timişoara, 1997;
Proca E., Tratat de patologie chirurgicală, Bucureşti, 1989, vol. 6;
Chitescu T., Pregătirea viitorilor chirurgi, Bucureşti, 1996;
Titerea L., Urgenţele medico-chirurgicale, Bucureşti, 1996;
Rădulescu P., Elemente de patologie şi terapeutică chirurgicală, Bucureşti, 1980;
Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., „Current Practice of Surgical Stapling”,
Schwartz S., Shires G., Spencer F.,„Principles of Surgery”, Sixth Edition, New York, 1994;
Кузин М. И., Хирургические болезни, Москва, Медицина,1995;
Лопухин Ю.М., Савельев В.С., Хирургия (перев. с англ. яз.), Москва, 1997
Панцырев Ю. М., Клиническая хирургия, Москва, 1998
Петровский В.В., Хирургические болезни, Минск, 1980

97