Sunteți pe pagina 1din 30

Icter mecanic

Definitie: icterul este sindromul


manifestat prin colorarea in galben a
tegumentelor, mucoaselor, plasmei si
umorilor, determinata de cresterea
bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor
biliari in sange.
Icter subclinic: suferinta latenta, cu
valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl;
Icterul mecanic este icterul generat de
orice obstructie a fluxului biliar prin
procese patologice afectand caile biliare
intrahepatice sau extrahepatice.

Icter Mecanic

Dan Dumitrescu

Metabolismul bilirubinei

Sursele de BR sunt reprezentate:

hemoglobina eritrocitelor senescente, hemoglobina din eritropoieza ineficienta,


mioglobina, enzimele heminice (citocromi,catalaze);
turnover-ul hemului si porfirinelor.

Transportul in sange se face legat de albumine, iar captarea hepatica se


face prin preluarea BR legata de albumine de catre proteinele
citoplasmatice cu afinitate pentru anioni din hepatocit, proces reversibil.
Conjugarea hepatica: glucoronoconjugarea transforma BR nepolara,
hiposolubila, intr-o molecula hidrosolubila polara, ce poate fi excretata
in bila.
Secretia hepatica este un proces activ, bazat pe un sistem transportor
transmembranar, cu capacitate limitata, cu consum de energie, etapa ce
limiteaza rata metabolizarii hepatice a BR.
In alterarile acestui mecanism activ de secretie, in paralel cu scaderea
excretiei BR in arborele biliar se constata refluarea BR conjugate prin
polul vascular, in sange.
BR neconjugata normala nu poate trece in bila.
BR conjugata nu poate fi reabsorbita in intestin; se poate elimina in
scaun sau este oxidata de flora bacteriana in urobilinogen, ce intra
partial in circuitul extrahepatic.

Patogenia icterelor mecanice

Mecanismul patogenic este intotdeauna o obstructie in


calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, in raport cu
peretele caii biliare:

intraluminal
parietal
extraparietal

intrahepatica
hilara
pediculara (hepatic comun, coledoc)
retroduodenpancreatica
oddiana

In functie de nivelul la care procesul este localizat,


obstructia biliara poate fi:

Astfel creste presiunea intraluminala, afectand secretia bilei


si avand ca rezultat refluarea bilirubinei conjugate la polul
vascular al hepatocitului.

Patogenia icterelor mecanice

Etiologia icterului mecanic

Congenitale (rare):
1. agenezia cailor biliare;
2. atrezia de cai biliare (intra sau
extrahepatice);
3. malformatii de cai biliare:

intrahepatice (boala Caroli);


extrahepatice (diverticuli sau chsturi de
canal hepatocoledoc, la care se asociaza
frecvent si litiaza secundara);

4. colestaza benigna recurenta.

Etiologia icterului mecanic

Dobandite:

traumatisme toracice cu obstructia endoluminala sau extrinseca;


litiaza cailor biliare, cauza cea mai frecventa de icter mecanic, ce poate fi
migrata, restanta sau autohtona, cu calculi mici sau multipli, ficsi sau flotanti;
parazitare, de tipul:

scleroza de cai biliare:

chistl hidatic hepatic compresie extrinseca, obstructie biliara prin material hidatic
(hidatidocolie);
fascioloza hepatica;
ascaridioza;

colangite sclerozante (intra/extrahepatice);


ciroza biliara primitiva;
stenoze posttraumatice;
stenoze dupa inflamatii de vecinatate (ulcere caloase penetrante in pediculul hepatic);
stenoze oddiene functionale, inflamatorii sau cicatriceale;

colestaza inrahepatica idioapatica (infectii, intoxicatii, sarcica) sau secundara


proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza);
compresii extrinseci inflamatorii (adenite pediculare, pancreatite) sau
tumorale;
tumori benigne: papilomatoza cailor biliare intra/extrahepatice,
cholangioame;
tumori maligne intrahepatice sau extrahepatice.

Etiologia icterului mecanic

O categorie aparte de cauze


dobandite de obstructie biliara sunt
iatrogeniile de tipul:
corpilor straini intracoledocieni
(fragmente de sonda, endoproteze,
material de sutura migrat);
stenozelor postoperatorii de CBP;
angiocolitei de reflux digestivo-biliar.

Diagnosticul clinic

Anamneza evidentiaza antecedentele heredocolaterale semnificative.


Debutul si istoricul pot sugera etiopatogenia:

Varsta ne poate orienta in ceea ce priveste etiologia:

brutal, cu dureri colicative, frisoane/febra, ulterior icter, urmat eventual de prurit


icter litiazic;
progresiv, cu prurit si scadere ponderala icter neoplazic;
insidios, cu mici semne dispeptice icter prin colestaza intrahepatica secundara
hepatopatiilor cronice;
recurent, +/- dureri si prurit icter in ampulomul vaterian sau calcul flotant
coledocian.

nou-nascuti sau copii: atrezii biliare, malformatii, ascarizi.


20-40 ani: colestaza de diverse cauze, malformatii mai putin grave cu litiaza
secundara, mai rar litiaza CBP, si mai rar neoplaziile.
40-60 ani: litiaza, ciroa, procese inflamatorii de vecinatate.
peste 60 ani: cancerele depasesc ca frecventa litiaza.

barbati: neoplasme(pancreas,hepatic), ciroze, pancreatite, litiaze, parazitoze.


femei: litiaza, neoplasme (colecist,CBP), parazitoze, oddite.

Sexul poate orienta oarecum:

Diagnostic clinic

Simptomatologia grupeaza elementele


functionale ce alcatuiesc sindroame:

1.
2.
3.
4.
5.

Sdr. icteric: aparitia coloratiei galbene a sclerelor si


tegumentelor, emisia de urina hipercroma si scaune
decolorate.
Sdr. hipercolalemic (dat de retentia sarurilor biliare) se
manifesta prin prurit, initial palmoplantar, ulterior
generalizat, manifestat predominant nocturn.
Sdr. dispeptic: precede adesea icterele litiazice (gust
amar matinal, greata, flatulenta postprandiala,
constipatie).
Sdr. de impregnare neoplazica: astenie, inapetenta,
scadere ponderala semnificativa.
Sdr. febril: triada Chrcot din angiocolita
(febra+frison+icter) in litiaza coledociana si stenozele
oddiene.

Diagnostic clinic

Examenul obiectiv releva:

sdr icteric, cu coloratie intensa cutaneo-mucoasa, mai


accentuata la nivelul sclerelor si flancurilor abdominale, cu
scaune acholice si urini hipercrome.
hepatomegalia este frecventa:

ficatul colestatic este marit si sensibil, cu margine rotunjita;


ficatul neoplazic este marit, dur, neomogen, nodular;
ficatul parazitat de echinococcus este marit de obicei asimetric,
sensibil.

splenomegalia orienteaza spre un icter hemolitic, dar poate fi


prezenta si in formele cholestatice de ciroza si in limfoame; de
regula exclude icterul mecanic.
vezicula biliara:

sensibila in colecistite cu migrare de calculi.


palpabila, ferma in tumori veziculare.
mult destinsa, bine delimitata si renitenta in cancerele
cefalopancreatice (semn Courvoisier-Terier) sau in cele pediculare
cu infiltrarea cisticului.

Diagnostic paraclinic

Probele biologice

bilirubina serica: creste BD, raportul acesteia fata de BT>0,4;


urobilinogenul < 1mg/24 ore;
prezenta pigmentilor biliari urinari;
colesterolul seric creste peste 300 mg/dl prin refluarea bilei si
scaderea esterificarii sale hepatice;
fosfataza alcalina serica creste peste valorile normale (20-85
ui);
enzimele hepatocitare pot creste moderat;
hemoleucograma poate exclude hemoliza si arata leucocitoza
in angiocolite si eozinofilie in icterele parazitare;
markerii tumorali ( CEA, alfa-fetoproteina, CA-19.9, CA-50,
elastaza) pot crescuti in cancerele hepatice sau pancreatice;
markeri imunologici: chist hidatic hepatic-IDR Cassoni, reactia
de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, Ac
antimitocondriali si IgM crescute.

Diagnostic paraclinic

Radiografia ofera informatii prin:


Rx de hipocondru dr-calcificarea
perichistului, calculi radioopaci, pareza
sau ascensionarea hemidiafragmului;
Tranzitul baritat gastroduodenal;
Cholangiografiile orale sunt inoperante
in icter, iar cele intravenoase in perfuzie
pot oferi date doar sub 2,5 mg/dl
bilirubinemie.

Diagnosticul paraclinic

Explorarile imagistice:
1. Echografia, una dintre cele mai des folosite, destul
de fiabila si ieftina: chisturi, tumori hepatice, litiaza,
tumori pancreatice.
2. Duodenoscopie: ulcere postbulbare, ampuloame
vateriene;
3. Tomografia computerizata cu substanta de contrast
poate furniza date suplimentare in cazurile litigioase;
4. RMN
5. Explorari radioizotopice:

Hepatoscintigrama cu Tc99.
Colecistigrama ci HIDA sau PIPIDA cu I131 injectate iv,
ce vizualizeaza caile biliare chiar si in icter.

Diagnosticul intraoperator

Interventia chirurgicala se impune ca urgenta amanata,


chiar cand etiologia precisa nu este elucidata.
Explorarea vizuala si palparorie poate orienta diagnosticul:

ficatul este de regula marit, omogen, cu lobulatie bine


conturata si culoare brun-verzuie( ficat de colestaza);el poate
prezenta insa chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de
regenerare, fibroza sau steatoza, ce pot reprezenta cauza
icterului.
pancreasul poate fi sediul unei inflamatii acute sau cronice
nodulare, a unor chisturi sau pseudochisturi sau tumori, care,
dezvoltate in regiunea cefalica pot obstructiona fluxul biliar,
generand icterul.
duodenul poate prezenta ulcere penetrante in pediculul
hepatic, ampuloame vateriene.
colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terier) sau
scleroatrofic poate sugera diagnosticul.
coledocul=elementul central al explorarii.

Diagnosticul intraoperator

Colangiografia intraoperatorie poate aborda


arborele biliar pe multiple cai:

punctie veziculara(colecistocolangiografie)
canularea cisticului inainte sau dupa colecistectomie
cateterizarea papilei
punctie hepatica trans- sau extraperitoneala
punctie directa a CBP
pe sonda de drenaj extern, imediat dupa montarea
acesteia, in cazul dubiului asupra vacuitatii CBP

Tehnica presupune injectare fractionata si clisee


repetate, radioscopie in timp real sau
radiocinematografic.
Coledocoscopia vizualizeaza direct lumenul CBP.

Colangiografia:imagini transparente la nivelul colecistului si caii biliare


principale

Diagnosticul etiologic

litiazic: icter precedat/insotit de


colica +/- febra, rapid instalat;
neoplazic: icter precedat de prurit,
nedureros, lent progresiv, afebril.
parazitar: icter cu fenomene
alergice +/- febra, cu hepatomegalie
asimetrica, nedureros

Diagnosticul diferential

Se face cu afectiuni ce determina manifestari simuland tabloul sindromului


icteric:

Coloratia galbena tegumentara:

Scaune decolorate:

steatoree
eliminare de bariu

Urina hipercroma:

carotenodermie
hemocromatoza
ingestie de picrati sau atebrina

deshidratare
hemo/mioglobinurie
melanurie
hematurie inalta
ingestie de aminofenazona, sulfasalazina, nitrifurantoin, sfecla rosie.

Diferentierea trebuie facuta intre icterele obstructive si cele:

hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune si urini hipercrome, BI si


urobilinogen crescute, probe functionale hepatice normale.
hepatocelulare: scaune normale si urini hipercrome, hepatomegalie usoara,
predomina BI, testele de hepatocitoliza sunt pozitive, sideremia si
gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de protrombina este
prabusit.

Complicatii
Icterul este el insusi o complicatie in cursul
unor afectiuni foarte diverse ce pot conduce la
aparitia si a altor complicatii, cum ar fi
peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele
biliare.
Complicatii infectioase:

1.

angiocolita, manifestata prin triada Charcot (febra +


frison + icter), cu evolutie grava spre forma toxicoseptica, cu insuficienta hepatorenala rapid progresiva.
colecistita acuta declansata de obstructia brutala a
CBP.

Complicatii toxice:

2.

ciroza biliara secundara


intoxicatia nervos-centrala

Atitudinea terapeutica

Tratametul chirurgical reprezinta


terapia de baza in icterele mecanice,
avand ca obiectiv:
decomprimarea arborelui biliar (ideal
prin suprimarea obstacolului)
reintroducerea in circuitul digestiv a
bilei.

Pregatirea preoperatorie

Obiectivele sale constau in corectarea


constantelor biologice alterate prin
tulburari functionale hepatice de icter si
redresarea functiilor unor organe si
sisteme deja afectate in momentul
instalarii icterului:

perfuziile coloido-cristaloide
vitaminoterapia (mai ales K)
antibioterapia
anabolizante
terapia asociata.

Tratament

Urgenta decomprimarii biliare la persoane tarate,


impune un abord minim, percutan, endoscopic
sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimarii
biliare prin drenaj extern sau intern.
Se pot efectua:
drenaje biliare externe transperitoneale (punctie) sau
extraperitoneale;
extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia
sau Fogarty endoscopic retrograd sau laparoscopic
transcistic (eventual sub control coledocoscopic).
litoliza chimica sau litotritia ultrasonica de contact,
aplicata pe aceleasi cai.
colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate
de sonda Fogarty sau tutorizarea zonei stenozate cu
endoproteza (stent) plasata endoscopic.

Tratament chirurgical
1.

2.
3.
4.
5.

Coledocotomia, cand diametrul >12mm, realizata longitudinal cu ablatia


obstacolului intraluminal, indicata in litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi
straini.
Rezectii segmentare de CBP, cu anastomoze T-T sau coledoco-duodeno
(jejuno) anastomoze, indicate in obstacole parietale.
Papilosfincterotomii +/- dezobstructii CBP in oddite scleroase.
Duodenopancreatectomie cefalica Whipple in cazul neoplasmelor
Derivatii biliare, utilizate cand situatia locala sau generala nu permite
ridicarea obstacolului.
colecisto-gastro (jejuno) anastomoze
coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze
hepato sau hepatocolangio- gastro (jejuno) anastomoze.

Aceste tehnici se pot completa, in functie de etiopatogenie cu:

colecistectomie, mai ales in litiaze, fistule.


tratarea chistului hidatic
limfadenectomia pediculara, in adenopatiile pediculare compresive.
simpatectomia periarteriala hepatica, in icterele prin cholestaza intrahepatica
prelungita.

Operatia:colecistectomie directa subseroasa,coledocolitotomie, control


colangioscopic al CBP,
drenaj biliar extern cu tub Kehr

Colangiografie de control (la 10 zile postoperator) efectuata pe tubul Kehr


opacifiere omogena a arborelui biliar
Pasaj oddian facil

Cancer de cap de pancreas


Clinic: icter sclerotegumentar intens (apiretic, indolor, bilirubinemia 15 mg%), inapetenta,
scadere ponderala.
Aspect intraoperator: colecist in tensiune, coledoc dilatat 2 cm.

Aspect intraoperator: dupa golirea vezicii biliare s-a practical


colecistectomie, coledocoduodenoanastomoza latero-laterala

Tratament postoperator

Antibioterapia cu spectru larg


Terapia antiinflamatorie
Spasmolitice
Radio/chimio/imunoterapie
Antiparaziatre
Antisecretorii/antiulceroase.