Examddenul unic lnumarul

anatomicsds hddistjeeeologic
fizjjidczcsfszxsddfdFFologic si
ussnicodssdskksdsdklooakkjk
o hhhghCOollodfjjLECISTULhu
UIdar si a SI cele
jj mai BILRE
dar si ASOLE
 Patologia colecistului
1. Litiaza biliara
2. dlitiazica
3. Colecistita acuta acalculoasa
4. Diskinezia biliara
5. Carcinomul de vezicula biliara
6. Sindromul postcolecistectomie
7. Complicatiile colecistectomiei
laparoscopice
 Patologia cailor biliare
1. Coledocolitiaza
2. Sindromul Mirizzi
3. Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)
4. Disfunctia de sfincter Oddi
5. Colangita
6. Colangiocarcinomul
7. Adenocarcinomul ampulei Vater
 Litiaza biliara (colelitiaza)

• Una dintre cele mai frecvente afectiuni

gastrointestinale
• 20,5 milioane de cazuri diagnosticate in
SUA
• Varsta intre 20 si 74 ani
• Prevalenta: 10-20% din populatia adulta
 Factori de risc
1. Varsta
2. Sexul feminin
3. Sarcina
4. Obezitatea
5. Sedentarismul
6. Stricturile biliare
7. Terapia cu ceftriaxona
8. Scaderea rapida in greutate
9. Nutritia parenterala totala
• Marea majoritate - asimptomatici
• Descoperire incidentala (ecografic)
• Nu necesita tratament
• Boala simptomatica: Colica biliara
• 50% din cei cu colici – recurente
• Colecistectomia laparoscopica
• Sludge-ul biliar (microlitiaza), poate
determina colici; cauza majora de
pancreatita biliara
• Dezvolta calculi in timp
 Colica biliara
• Obstructia cisticului sau coledocului prin
calcul, rezulta distensie
• Durere severa in epigastru sau hipocondrul
dr.
• Iradiere in umarul dr. scapula, sau
interscapular
• Debut brusc, persista 15min. - 5ore
• Insotita de greata si varsaturi
• Durere constanta
 Tipuri de calculi
• Calculi de colesterol (femei obeze, in
varsta, cu istoric familial)
• Calculi pigmentari bruni (saruri de calciu si
bilirubina, apar in infectii biliare)
• Calculi pigmentari negri (incarcare cu
bilirubina con: anemii hemolitice, ciroza,
Gilbert etc.)
• Sludge-ul biliar (microlitiaza) cauza de
pancreatita
 Complicatiile litiazei biliare
• Se dezvolta la 1-2%/an
1. Colecistita acuta
2. Coledocolitiaza
3. Sindromul Mirizzi
4. Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)
 Colecistita acuta
• Cea mai frecventa complicatie (urgenta
chirurgicala)
• Calcul impactat in cistic, blocheaza drenajul
biliar, distensie si edem de perete, ischemia
mucoasei.
• Agenti inflamatori - lizolecitina
• 50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza,
durere – colica -, persistente > 6 ore)
• Semnul Murphy relativ specific
• Ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat,
“dublu contur”, lichid pericolecistic
 Criterii de dg. – Ghidul Tokyo
Manifestari clinice
Semne si simptome locale
• Semnul Murphy
• Durere sau impastare in hipoc. dr.
• Masa palpabila in hipoc. dr.
Semne sistemice
• Febra
• Leucocitoza
• Cresterea PCR
Semne imagistice
• Ecografie, scintigrafie
Diagnostic
Un semn local, un semn sistemic, confirmare imagistica
• Simptome si semne clinice:
- durerea in c.s.d. (ruq), iradiaza posterior, umar dr.
scapular dr.
- durerea se asociaza cu greata, varsaturi febra mica,
frisoane.
- manevra Murphy
- 30% vezica palpabila (marita, in tensiune, calcul in cistic
sau colul vezical)
• Leucocitoza usoara – moderata, apare frecvent
• Teste biochimice nespecifice: bilirubina si enz. hepatice
serice, usor crescute (uneori)
Cresteri mari – obstructie ductala biliara concomitenta
Amilazemie normala. In caz de crestere, pancreatita
• Ecografia abdominala:
- calculi biliari
- vezica marita
- perete colecistic ingrosat, edematiat – dublu contur
- lichid pericolecistic
- Murphy ecografic
• Scintigrafia biliara – HIDA
- in caz de dg. nesigur ecografic
- confirma dg. (impos. vizualiz. vezicii, test poz.
- inutilizabil la cei cu hepatopatii intrinseci sau
hiperbilirubinemii
Complicatii severe: gangrena, empiemul, perforatia, socul
septic.
 Criterii de severitate – ghidul Tokyo
- Usoara (gr.1)
Inflamatie usoara a vezicii
- fara disfunctie de organ

- Moderata (gr.2)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
-Leucocitoza> 18000
-Masa palpabila, impastare
-Durata > 72 ore
-Inflamatie locala (peritonita, abces pericolecistic abces hepatic, gangrena)

- Severa (gr.3)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
-Disf. Cardiovasculara (dopamina)
-Disf. Neurologica (afectarea constientei)
-Disf. Respiratorie (hipoxie)
-Disf.Renala (oligurie, creatinina serica> 2mg/dl.)
-Disf. Hepatica (INR > 1,5)
-Disf.Hematologica (trombocite < 100 000)
 Tratamentul C A
• In functie de severitate si comorbiditati
• Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv,
repaus alimentar total, antibiotice
(metronidazol+cipro sau ampi-sulbactam),
analgezie iv.
• Colecistita usoara: direct colecistectomie
laparoscopica (ideal in 72 ore)
• Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi
colecistectomie (la 6 sapt.)
• Episoade repetate de CA, inflamatie cronica
(calculi + sludge) – Colecistita Cronica; necesita
colecistectomie.
 Sindromul Mirizzi

• Complicatie rara.
• Calcul impactat in cistic
• Rezulta compresia extrinseca a CBP
adiacente, sau fistulizare
• Clinic: icter, mai rar colangita recidivanta
 Fistula colecisto-enterica

• Complicatie extrem de rara

• Calcul penetrant in intestinul subtire
• Ileus biliar
• Mai frecvent in ileonul terminal sau valva
ileocecala.
 Colecistita acuta alitiazica

• Inflamatia veziculei, fara calculi detectabili

• Se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)
• Justifica 10% din CA
• Staza biliara cronica secundara unei boli de
baza cu inflamatie si distensie
• Conditii patologice determinante: arsuri severe,
post prelungit traumatisme, bolnavi cu ventilatie
asistata, infectii.
• Imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti
(salmonella, CMV)
• Clinic, variabil: de la febra izolata sau
hiperamilazemie la tabloul clasic de
colecistita acuta
• Mortalitate 10-50%, necesita dg. si
tratament rapid.
• Colecistectomie de urgenta
• Alternative: Colecistostomie
percutana/chirurgicala sau cateter
nazobiliar in vezica biliara (endoscopic)
 Coledocolitiaza
• 5-10% concomitent calculi coledocieni, calculi
biliari
• De regula asimptomatici, dar pot avea dureri,
pancreatita biliara, colangita amenintatoare de
viata
• Suspiciune de dg.: calculi biliari, biochimie
hepatica anormala (ASAT/ALAT crescute),
dilatarea CBP
• Dg. de certitudine: ERCP, indicata la cei cu
colangita acuta si inainte de colecistectomie
laparoscpica
• Calculii provin prin migratia din vezica sau
de novo in coledoc
• Suspicionata: durere + teste hepatice
alterate
• ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in
hepatitele acute
• La 10-15% din colecistectomizati, migratia
calculilor determina: pancreatita, colangita,
ciroza biliara sec. (f. rar)
• Nu exista factori de predictibilitate valabili;
• Cresterea 2X a bilirubinei
• Cresterea AST, fosfatazei alcaline
• Testele biochimice: sensibilitate 74-81%
specificitate de 25-48%
• Ecografia putin sensibila – 30-50% (desi in
litiaza biliara are 95-98%)
• Dg. de certitudine – imagistic
• ERCP: sensibilitate mare, permite si
extractia calculilor, testul de electie in
suspiciunile majore
• Ecoendoscopia (90%)
• ColangiopancreatoRMN
• Colangiografia intraoperatorie
• CT spirala (80%)
• Dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect
• Tratamentul: in functie de starea bolnavului,
comorbiditati, resurse tehnice
• ERCP – Indicatii: -colangita sau pancreatita
asociate
-stare generala alterata
-comorbiditati c.v. etc.
-- Contraindicatii: -stomac rezecat cu
anastomoze
-calculi>1cm
-stricturi biliare
• Explorarea laparoscopica transcistica
• Explorarea deschisa; rar efectuata, in boala
calculoasa complexa
• Cea mai frecventa cauza de pancreatita
acuta
• Pancreatita acuta usoara din
coledocolitiaza se rezolva conservator prin
pasajul spontan al calculului
• Se opereaza rapid la trecerea episodului
pt. a preveni recidivele
• ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc
operator, varstnici, - reduce riscul
pancreatitei recurente
 Colangita
• Asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa
a arborelui biliar
• 6-9% din cei cu litiaza biliara – colangita acuta
• Obstructia determina modificare imunitara cu
infectia bilei
• Clinic:- triada Charcot (durere, icter, febra)
- pentada Reynold (+hipotensiune si
confuzie)
• Triada-50-100% din cazuri
• Pentada: mortalitate 100% in lipsa interventiei
urgente
• Bilirubina >2mg/dl
• Bacteriemia apare in 21-83%
• Bilicultura pozitiva in 80%
• Germenii cei mai frecventi: gram-negativ
aerobi, anaerobi si enterococi
• CT sau ecografia; dif.colecistita/colangita,
permite identificarea unor complicatii
(abces hepatic sau obstructie)
• Ecoendoscopia- utila pentru evidentierea
litiazei
• Tratament:- empiric antibiotice (enterococi)
Fluorochinolone
• ERCP cu sfincterotomie +/- stent
• Colecistectomia, dupa stabilizare, pt. a preveni
recidivele
• Tipuri particulare de colangita:
1. Colangita piogena recidivanta
(colangiohepatita orientala)
• Rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani
• Asia de S.E.
• Calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi
biliare+colangita supurata
• Complicatii: CBS, Colangiocarcinom
• Tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP
2. Colangiopatia AIDS
• Colangiopatia sclerozanta
• Stenoza papilara
• Colecistita
• Stricturile biliare extrahepatice
• Dilatatia canalelor biliare -(asociate sau
independent)
--Suprainfectie cu Criptosporidium,
Microsporidium, Micobacterium avium, CMV
--Clinic: durere RUQ
--Fosfataza alcalina mult crescuta
--Stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)
 Diskinezia biliara si disfunctia de
sfincter Oddi
• Intarzierea in evacuarea vezicii
• Patogeneza durerii controversata,
dispepsie functionala
• Dg. de certitudine prin scintigrafie
radionucleara
• Fractia de ejectie a vezicii stimulate de
colecistokinina < 35% (la scintigrafie
radionucleara)
• Colecistectomia – indicatie discutabila
 Disfunctia de sfincter Oddi
• Suspicionata la pacientul colecistectomizat
• Persistenta durerilor in hipocondrul dr.
• Teste hepatice anormale in timpul durerii
• ERCP cu manometria sfincterului Oddi,
dg. de certitudine.
 Neoplasmele tractului biliar
Cele mai frecvente:

1. Carcinomul de vezica biliara

2. Colangiocarcinomul
3. Adenocarcinomul de ampula Vater
1. Carcinomul de vezica biliara
• Locul 5 din cancerele gastrointestinale
• 2,5/100 000 locuitori
• Afectare mai frecventa la varstnici
• Afectare 3X>femei
• 80-90%din bolnavi au calculi (litiaza-factor
de risc)
• 80% adenocarcinoame, restul, scuamoase
si microcelulare
• Tablou clinic: - Asimptomatic (descoperit
intamplator la o colecistectomie)
- Forme agresive
nonresponsive la tratament
Varstnicii cu polipi vezicali >10mm dar mai
ales >18mm – probabilitate mare de
malignitate. Necesita colecistectomie!
Polipii mai mici sunt benigni – monitorizare
ecografica
 Factori predictivi ai cancerului de
vezica biliara
1. Varsta >50 ani
2. Sexul feminin
3. Obezitate
4. Calculi biliari
5. Polipi vezicali
6. Vezica “de portelan”
7. Anomalii de fuziune a canalelor pancreatico-
biliare
8. Purtatori de Salmonella typhi
• Diagnosticul preoperator precoce – dificil
• CT si Colangiografie
• Evolutie: extensie hepatica, metastaze
pulmonare si osoase (frecvent)
• ERCP – plasarea de stent coledocian
• Prognosticul: rezervat chiar la dg.
precoce incidental – 5-10% supravietuire
la 5 ani
• Tratament: Excizia chirurgicala:
• Stadiul precoce – 0 si I - colecistectomie
laparoscopica
• Stadiul II, III, IV, - colecistectomie extinsa
cu exereza hepatica adiacenta si gg.
• Chimioterapia si radioterapia - ineficace
• In caz de chimio: 5-fluorouracilul
 Colangiocarcinomul
(carcinomul cailor biliare)
• Tumora rara – 1/100 000 locuitori
• Varsta: 50 – 70 ani
• 60 -80% situate in vecinatatea portei hepatice
(tumora Klatskin)
• 20% caile biliare distale
• 5% intrahepatice
• 90% determina icter obstructiv
• Hepatomegalie
• Semnul Courvoisier
 Factori de risc
1. Varsta > 50 ani
2. Colangita piogena recidivanta
3. Colangita sclerozanta primara
4. Chist de coledoc
5. Boala Caroli
6. Adenom ductal biliar
7. Papilom ductal biliar
8. Calculi intraductali
9. Infectie cu Opistorchis viverrini
10. Infectia cu Clonorchis sinensis
11. Polipoza adenomatoasa familiala
12. Exp. la dioxid de thorium
13. Salmonella typhi (purtator)
14. Fumat
 Paraclinic:

• CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara

specificitate
• CT, Colangiopancreatografia RMN
• ERCP cu periaj
• Ecoendoscopia cu biopsie – pt. T. distale
 Tratament:
• Rezectia hepatica (localizare intrahepatica
perihilar si ductal)
• Supravietuire medie 12 -24 luni
• Iradierea – beneficii minore
• Stent endoscopic paliativ
• Terapia fotodinamica asociata stentarii -
efect simptomatic superior.
• Chimioterapia nu este benefica
Adenocarcinomul ampulei Vater
• Incidenta: 2,9/1 milion loc.
• Factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala
si sdr. Peutz-Jeghers
• Clinic: icter obstructiv precoce, asociat cu
hemoragii digestive oculte.
• Dg. CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru
stadializare)
• Tratament: Rezectia chirurgicala – fezabila la
85% din diagnosticati
• Supravietuirea – 50%
 Complicatiile colecistectomiei
laparoscopice
• 2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.
• Leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de
jumatate la deschis
• Coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul
clipsurilor
• Injurie pe duct anormal
• Transectia unui canal biliar
• Postoperator: febra, durere, ascita, greata,
hiperbilirubinemie, icter franc.
 Diagnostic
• Ecografic, CT, scintigrafic (HIDA), se
evidentiaza colectii intraabdominale
• Scintigrafia evidentiaza locul scurgerii
• ERCP – dg. si tratamentul scurgerii sau
obstructiei
• Dg. prompt este esential
• Dupa cateva zile devine necesara o
reconstructie deschisa mult mai laborioasa