Rectocolita ulcero hemoragica

Simptome
-rectoragii, tenesme rectale, uneori constipaţie
• afectare mai extinsă, perioade de acutizare:
◦ diaree (până la 20 scaune/zi) cu sânge, mucus şi puroi
dureri abdominale – I mică sau absente
Dureri I mare -› complicaţie (megacolon toxic)!
• Astenie, febră, scădere în G (mică)
• Manif extradig - rar înaintea celor colonice

Aspect clisma
Precauţie în indicarea clismei cu dublu contrast
• Reducerea distensibilităţii, scurtarea colonului, aspect tubular
• Aspect neregulat, fin granular, îngroşarea mucoasei, spiculi marginali, ulceraţii în buton de
cămaşă, defecte de umplere (pseudopolipi)

Complicatii
Megacolon toxic
• Perforaţia colonică
• Hemoragia digestivă severă
• Stenozele colonice – rare!
• Cancerul colorectal - >10 ani, f pancolice

Boala Chron
Simptomatologie
B inflamatorie cronică de etiologie necunoscută, frecventă la tineri caracterizată clinic prin:
• diaree
• crampe abdominale
• scădere în greutate
• febra
Af perianală - 20-80%: abces , fistule , fisuri
■ Astenie, anemie, febră

Def
boala inflamatorie de tip granulomatos
• poate afecta orice segment al tubului digestiv
• predilecţie pt ileonul terminal (ileită terminală), în al 2-lea rând pt colon
• leziunile sunt segmetare, pe sărite (enterita segmentară)
• este afectată toată grosimea peretelui t digestive
Daca are alta localizare decat ileonul
Cavitatea orală – afte
• Esofag - disfagie, durere
• S,d - asimptomatic, stenoză pilorică, ulcer
• IS - malabs, enteropatie cu pierdere proteine, diaree, steatoree, durere, suprapop bacteriană
- ileocecal - distensie abdomen, durere, borborisme, masă palpabilă
lon - diaree, rar sânge, durere abd
• Perianal – fisuri, fistule, abces
Manifestari extraintestinale
Articulare: artrite
■ Spondilita ankilopoietică - nu e dep de activ
■ Ochi - irită, uveită, episclerită (dep)
■ Biliare – litiază biliară
■ Ficat - colangită sclerozantă, colangiocarcinom
■ Rinichi - amiloidoză, litiază
◦ dureri abdominale – I mică sau absente
Dureri I mare -› complicaţie (megacolon toxic)!
• Astenie, febră, scădere în G (mică)
Complicatii
fistule

■ stenoze

■ cancer colorectal (risc << RCUH)

■ amiloidoză – Crohn de lungă dur

■ malabsorbţia săruri biliare (lit biliară) – afect IS

■ litiază renală oxalică – în afect colon, cu IS intact

Cancer colo-rectal
CCR = tumorile maligne care au ca origine mucoasa colonului

● Cancerul colonic: > 15 cm de marginea anală la rectosigmoidoscopie sau deasupra vertebrei 3 sacrate

● Cancerul rectal: < 15cm

Marea majoritate a CCR - colon stâng (75%)

• în ultimii ani - se pare că tumorile colonului drept au crescut ca incidenţă

• la nivelul rectului, sigmoidului, cecului şi colonului ascendent -› tumorile sunt vegetante, polipoide şi
ulcerate

• la nivelul colonului descendent (lumenul cel mai mic din tot colonul) -› caracter anular, infiltrativ -›
aspectul radiologic de “cotor de măr”

Tablou clinic
Colon drept

Semne de obstrucţie intestinală joasă: greţuri, vărsături, constipaţie, distensie abdominală

• Tabloul clinic în absenţa obstrucţiei - mai nespecific, neputând fi corelat cu intestinul gros

anemie (severă), scădere ponderală, rar scaune moi, uneori melenă

Examenul fizic: anemia şi identifică prin palpare în fosa iliacă dreaptă o formaţiune

Colon stang

Prezentare clinică cu obstrucţie

1/3 cazuri - tablou sugestiv pentru urgenţă chirurgicală: abces pericolic, peritonită generalizată
sau, mai frecvent, ocluzie colonică (cea mai frecventă cauză de ocluzie colonică)

• Prezentare clinică fără obstrucţie

◦ Alterarea tranzitului de tipul constipaţiei, diareei sau alternanţei constipaţiei cu debacluri diareice
◦ rectoragia – obişnuită

◦ Scăderea în greutate

◦ rar - se poate palpa o formaţiune în fosa iliacă stângă

Cancer rectal

rectoragie

• alternanţă de diaree cu constipaţie

• scaun modificat “în creion”

• tenesme rectale sau urinare

• senzaţie de evacuare incompletă

• până în 10cm de marginea anală - tumorile pot fi palpate la tuşeul rectal

Examen paraclinic
-rectosigmoidie cu biopsie

-clisma baritata

Ecografia abdominală

• Tomografia computerizată
• Rezonanţa magnetică – extensie – T.rect

• Ecoendoscopia - zona rectală

• Radiografia pulmonară

Polipoza familiala

afecţiune ereditară AD (penetranţă 80-100%) - prezenţa la nivelul tractului digestiv, în special

la nivelul colonului , a peste 100 (nenumărabili) de polipi adenomatoşi
• 30 - 100 polipi -› PF formă atenuată
• Manif extradig - rar înaintea celor colonice
modificarea de tip adenomatos a epiteliului apare din prima decadă de viaţă
• formele simptomatice - vârsta medie a dg este 36 ani (cu limite între 4 şi 79 ani)
• pentru diagnosticul de cancer vârsta medie este 39 ani
• Incidenţa cancerului creşte cu vârsta, în jur de 55 ani - 100% din pacienţi au dezvoltat cancer
de colon
• sunt frecvent multiple: sincrone în 41% şi metacrone în 7% din cazuri
• modificări extracolonice : polipi gastrici, duoden, în special periampular, care au risc mare de
malignizare

Ficatel

Faciesul: telangiectazii la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare (HC, C.H.).

Semne cutaneo-mucoase
• icterul
• diminuarea pilozităţii
• ginecomastie la bărbaţi
• xantelasmă, xantoame
Semne cutaneo-mucoase
• eritem palmar şi plantar
• circulaţie venoasă colaterală
• purpură hemoragică
• „steluţe vasculare”
Semne cutaneo-mucoase
• unghii albe
• limba roşie
• retracţia Dupuytren
• degete hipocratice
• edemul hepatic
Starea de nutriţie - emaciere, caşexie “păianjen” , “om desenat de copii”
Palpare

-procedeu prin balotare

Cu mana stanga asezata in regiunea lombarase imprima ficatului mici lovituri cu scopul de a-l apropia de
mana dreapta care palpeaza fata anterioara a abdomenului

-procedeu Gilbert

Mana dreapta este indreptata cu degetele spre torace, iar mana stanga in sens opus astfel incat varful
degetelor sa se atinga, palparea incepe din partea inferioara a abdomenului, progresand spre
hipocondru drept, mana stanga fiind cea care palpeaza, iar mana dreapta indepateaza celelate viscere

Procedeu Mathieu

Utilizeaza metoda acrosarii folosind ambele mainii

hepatomegalie regulată
• steatoză
• ficatul cardiac
• stază biliară
● hepatomegalie neregulată
• ciroză
• cancer, metastaze
• chist hidatic
• abces
● consistenţă dură + ascita + semne de insuficienţă hepato-celulară
• ciroza
durerea
• cancer
• abces
Cauze
● refluxul hepato-jugular
• ficat cardiac
● suflul sistolic hepatic
• hepatom
● sindrom infecţios sever
• abces hepatic
Boli inflamatorii hepatice
• virale, bacteriene, parazitare, autoimune
● Boli hepatice cronice
● Boli metabolice
Afecţiuni biliare
● Boli vasculare hepatice
● Tumori
• tumori hepatice benigne
• tumori hepatice maligne primitive
• metastaze hepatice
Ficatul polichistic
● Boli congenitale
• boli hepatice ereditare de depozitare (hemocromatoza, boala Wilson, amiloidoza,
glicogenoze)
• malformaţii ale ficatului şi căilor biliare
● Boli sistemice hematologice
● Boli sistemice imunologice

Ascita
Hipoalbuminemie ( presiunea oncotică)
● Hipertensiunea portală ( presiunea hidrostatică)
● Retenţia hidrosodată ( fluxului sanguin renal - secreţia de renină şi de aldosteron -
reabsorbţia de Na+)
● Tulburarea circulaţiei limfatice
● Creşterea permeabilităţii capilarelor peritoneale

Cause
Ciroza hepatică

Carcinomatoza peritoneală
 (cancer digestiv sau genital)
Tbc peritoneală

Insuficienţa cardiacă globală

Peritonită microbiană

Sindrom nefrotic

Hipertensiune portală de origine subhepatică ( tromboza venei porte) sau suprahepatică

( sindromul Budd-Chiari)
Obstacol în circulaţia limfatică ( tumori, adenopatii, traumatism)
Hemoperitoneul

Peritonita biliară

Sindromul Meigs

Pancreatita acută

Pericardita constrictive

Lichid de ascita
Aspect:

◦ serocitrin

◦ purulent

◦ hemoragic

◦ lactescent

◦ chilos

Dupa compozitia in protein

transudat :

• lichid serocitrin

• conţinut în albumine < 2,5 g/dl

• Rivalta negativ

• densitate = 1005-1015

• conţinut celular redus (25-200 cel/mm3)

• bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative

exsudat:

• lichid serocitrin, hemoragic, chilos

• bogat în albumină (> 2,5g/dl)

• Rivalta pozitiv

• densitatea > 1018

• citologie (> 500 cel/mm3, PMN, L, H)

• bacteriologic - germ banali, b.K

Ciroza
•distrucţie hepatocitară•proliferare difuză a ţesutului conjunctiv•regenerare nodulară•alterarea
vascularizaţiei

Cauze
1) Virală B (± D) şi C

● 2) alcool

● 3) boli hepatice autoimune

● metabolice (boala Wilson, hemocromatoza, deficit de alfa 1 antitripsină)

● colestaza cronică

● obstrucţii venoase (pericardita constrictivă, sindromul Budd-Chiari)

● Medicamente, alte toxice hepatice

● Malnutriţie

● Criptogenetice (30% din cazuri)

Tablou clinic
Ciroză decompensată
◦ vascular (portal - hipertensiune portală)
ascita
Edeme
 ◦ parenchimatos (metabolic)
Icter
semne cutanate
sindrom hemoragipar - gingivoragii, epistaxis,
echimoze, purpură
Psihice
Endocrine
asimptomatic/simptomatologie variată, determinată de:
• insuficienţa hepatică
• hipertensiunea portală
insuficienţa hepatică:

• manifestări neuropsihice (irascibilitate, insomnie, cefalee, ameţeli, stare de astenie fizică şi

intelectuală)
• manifestări digestive (inapetenţă, gust amar, dureri vagi abdominale şi tulburări de tranzit
intestinal)
• manifestări endocrine (scăderea libidoului, tulburări ale ciclului menstrual)
• manifestări alergice (urticarie, prurit)
• tendinţa la sângerare - gingivoragii, epistaxis, echimoze
-hipertensiunea portală
• manifestări digestive (disconfort abdominal, senzaţie de saţietate precoce, meteorism,
flatulenţă)
• ascită
• edeme
• hemoragie digestivă superioară (prin efractie variceala)
buze carminate
• telangiectazii, eritroză facială
• limbă roşie
• hipertrofie parotidiană
eritem palmar
-“mâna hepatică”
• unghii albe
hipocratism digital
• contractură palmară Dupuytren
• steluţe vasculare
Ginecomastie
• Leziuni de grataj
• hipopilozitate
• atrofii testiculare
Echimoze

• purpura

Complicatii ciroza
Hemoragia digestivă superioară (hematemeza şi/sau melena)

● Sindromul hepato-renal

● Cancerul hepatic

● Tromboza şi tromboflebita portală

● Encefalopatia porto-sistemică

● Infecţii intercurente

● Peritonita bacteriană spontană

Encefalopatia porto-sistemică (EPS)

Definiţie:

Spectru de tulburări neuro-psihice, potenţial reversibile, care apar în evoluţia bolilor

hepatice cu afectare severă a funcţiei hepatice şi/sau şunturi porto-sistemice
spontane/chirurgicale
Factori favorizanti
Hemoragiile gastrointestinale
• Infecţiile
• paracenteze (voluminoase si neinsotite de adm de albumina)
• diuretice
• vărsături
Constipaţia

• diaree

• Alcoolul

• Medicamente - sedative, tranchilizante, analgezice

• Aport excesiv de proteine alimentare

• Intervenţiile chirurgicale

Simptomatologia
• multitudine de simptome neuropsihice care variază de la tulburări uşoare de memorie şi
judecată (într-un prim stadiu), la comă profundă (în stadiile avansate)
Tulburări de cunoştinţă şi comportament:
• stări de apatie şi lentoare intelectuală, modificarea ritmului circadian, uşoară confuzie
• iritabil, agitat, euforic şi uneori agresiv, cu un comportament “bizar”, paranoid
• crize de agitaţie psihomotorie alternând cu stări de somnolenţă, tulburări maniacale, delir ,
halucinaţii
orpoarea progresivă care merge până la o stare comatoasă, din care, din când în când,
bolnavul se trezeşte brusc, complet dezorientat, agitat (uneori furios - “furia hepatică”), ca
apoi, după un timp relativ scurt, să recadă în starea comatoasă anterioară

Tulburări neurologice:

• ataxie motorie - se cere bolnavului să deseneze (incapacitatea de a reproduce un desen

simplu), sau să scrie (scris neregulat)

• “flapping tremor” sau “asterixis”

Tremorul fin, necontrolat de la nivelul extremitatilor (in special a degetelor), mai ales cand
sunt in extensie - apare in encefalopatii toxice sau metabolice (des intalnita in encefalopatia
hepatica din ciroza hepatica).

• hipertonie musculară (–> până la rigiditate) extrapiramidală

 (semnul “roţii dinţate”)

hiperreflexie osteotendinoasă (semnul Babinski pozitiv )= Extensia izolata a halucelui

(degetul mare de la picior), asociata eventual cu rasfirarea "in evantai" a celorlalte degete –
reflex plantar patologic ce indica o leziune a tractului cortico-spinal (piramidal).
• dizartrie şi mişcări involuntare

• “Foetor hepaticus”

Hipertensiune portala
creştere permanentă a presiunii venei porte (normal: 5-12 mmHg), sau o creştere a
gradientului de presiune > 7 mmHg dintre vena portă şi vena cavă inferioară
• O creştere a presiunii în vena portă > 20 mmHg dezvoltă circulaţia venoasă colaterală
superficială!
Anatomic - după sediul obstacolului în raport cu ficatul, în:
◦ prehepatic
◦ intrahepatic
◦ posthepatic

• Fiziopatologic - obstacolul poate fi situat la nivel:

◦ presinusoidal
◦ sinusoidal
◦ postsinusoidal
Intrahepatică: fibroza congenitală a ficatului, sarcoidoză, boală Hodgkin, leucemie,
schistosomiază, tumori hepatice.
Extrahepatică: stenoza congenitală VP, TVP, compresiuni extrinseci VP,
fistule arteriovenoase splenice.
1.Intrahepatică: ciroză hepatică, boală veno-ocluzivă, sindrom Budd-Chiari.
2.Extrahepatică: pericardită constrictivă, insuficienţă cardiacă coDiminuarea
debitului sanguin hepatic
scăderea aportului de oxigen şi substanţe nutritive  insuficienţă hepatocelulară
Favorizează apariţia ascitei
congestivă, tromboza VCS
Splenomegalia
asociată/nu cu hipersplenism

Icter
icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor + hiperbilirubinemie

evident clinic - bilirub > 2,5 mg%

Prehepatic Hemoliză
sindrom
sindrom Crigler-Najjar

Hepatic infecţii virale (hepatită A,

boli
Toxice
Ciroză
boala
sindrom
 sindrom Rotor

Posthepatic ciroză biliară

Toxice
litiază
cancer de cap de pancreas şi a căii biliare

Simptomatologie
• icter uşor sau moderat

• fără prurit

• scaun hipercrom

• urini normale sau hipercrome

• paloare

• splenomegalie moderată

Investigaţiile paraclinice

• hiperbilirubinemie neconjugată
• stercobilinogen 
• urobilinogenurie
• teste hepatice normale
• reticulocitoză
• anemie normocromă
• Scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu Cr51)
Hepatocelular

Clasificare
• premicrosomal - boala Gilbert
• microsomal
◦ hepatite acute şi cronice, C.H.
◦ icterul fiziologic al nou-născutului
◦ sindromul Crigler-Najjar
• postmicrosomal
◦ sindromul Dubin-Johnson
◦ sindromul Rotor
Simptomatologie

• icter de intensitate variabilă

• ± semnele afecţiunii hepatice

• emonctorii culoare variabilă

Posthepatic

-obstacol pe căile biliare:

• intrahepatice
◦ CBP, Hep.cronice colestatice
• extrahepatice
◦ Benigne
◦ maligne
Tablou clinic

• icter intens
• prurit
• scaune acolice (absenţa stercobilinogenului)
• urini hipercrome (bilirubinurie)
• diaree (steatoree)
• tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile
Laborator
• hiperbilirubinemie conjugată
• hipercolesterolemie
• fosfataza alcalină , GGT
• probele hepatice –iniţial normale
• TP -poate fi corectat cu vit K1

• Ecografie!
• Colangio-MRI!
• CPRE!
Splenomegalie
Cauzele splenomegaliei pot fi multiple, putând fi descrise 3 mecanisme de producere:
 hipertrofie datorită funcției exagerate a splinei (anemii hemolitice precum sferocitoza);
 congestie vasculară pasivă cauzată de sindromul de hipertensiune portală (care apare
cel mai frecvent în ciroza hepatică, dar și în tromboza sau compresiunea portală,
obstrucția venei splenice, cavernom portal, insuficiența cardiacă cronică);
 infiltrație -aici se disting cauze infecțioase (mononucleoza infecțioasă, CMV, hepatita
virală, tuberculoză), boli limfo și mieloproliferative (boala Hodkin, limfoame,
leucemii), tezaurismoze (glicogenoze, boala Gaucher, amiloidoza) sau infiltrații
tumorale (chist hidatic, sarcoame, hemangioame).

BRGE
Este conditia medicala in care continutul stomacului se intoarce catre esofag determinand astfel
aparitia unor simptome care afecteaza calitatea vietii si uneori aparitia unor complicatii. 
Despre

Simptomele considerate caracteristice pentru BRGE sunt senzatia de arsura care apare
retrosternal (in “capul pieptului”) si care este medical denumita pirozis, si senzatia de intoarcere
a alimentelor din stomac catre gura, dar fara a varsa, si care poarta medical numele
de regurgitatie. Astfel, identificarea a cel putin doua episoade deranjante de pirozis intr-o
saptamana, sunt suficiente de cele mai multe ori pentru a indica prezenta BRGE.

Atentie, pirozisul poate insa sa apara si fara ca acest lucru sa insemne boala de reflux
gastroesofagian, facand parte din sindromul dispeptic care se poate manifesta intr-o serie de alte
conditii (alimentatie necorespunzatoare, gastrita, ulcer, afectiuni tumorale, afectiuni ale
colecistului). Tinand cont de acest aspect este absolut necesar ca medicul sa evalueze pacientul si
sa identifice cauza simptomatologiei.

Edem renal
• caractere clinice:
◦ albe, moi, “semnul godeului” prezent
◦ predomină în teritoriile declive (perimaleolar, gambe – mai ales în ortostatism, reg
lombară – în decubit dorsal) şi periorbitar
◦ se poate generaliza la anasarcă – epanşamente seroase (pleură, pericard, peritoneu)
• mecanism de apariţie:
◦ ↓ presiunii oncotice, ca urmare a hipoproteinemiei =› “fuga” Na şi apei în spaţiul
interstiţial

◦ retenţie renală primitivă de Na

Sdr nefritic
proteinurie variabilă (adesea < 3 g/zi, dar uneori masivă) – instalată brutal (ore -› zile)
• hematurie macroscopică, cu cilindri hematici (culoarea urinii de “bulion murdar” sau “coca-
cola”)
• retenţie hidrosodată, cu hipervolemie
• edemele – consecinţa retenţiei renale de Na, ca urmare a ↓ brutale a filtrării glomerulare
◦ periferice – edem facial sau periorbitar
◦ viscerale – pulmonare şi/sau cerebrale
◦ ameninţă progn vital, datorită instalării brutale şi a localizării pulmonare şi/sau
cerebrale
HTA – uneori severă, traduce hipervolemia şi retenţia hidrosodată
• IR – frecventă, poate det oligo-anurie

Nefrotic
Definiţie – pur biologică:
• proteinurie masivă > 3 g/24h (> 50 mg/kg/zi la copil)
• hipoalbuminemie < 30 g/l
• hipoproteinemie < 60 g/l
◦ edemele asociate frecvent, dar nu fac parte
◦ hiperlipidemia din definiţia clasică

Prognosticul unei afectări glomerulare cu proteinurie masivă > 3-4 g/24h

(proteinurie “nefrotică”), chiar în lipsa h-albuminemiei – nu diferă de cel al SN

proteinurie selectivă – constituită predominant din albumine (electroforeza

proteinelor urinare) -› modificări ale membranei bazale glomerulare (MBG)
neobservabile în microscopia optică (MO) (leziuni glomerulare minime)
> 85% albumine, sau
Ig G/albumine urinare < 0,2
◦ proteinurie neselectivă – înafară de albumine, constă şi din proteine cu G
moleculară > -› leziuni ale MBG identificabile în MO
Tablou clinic
dureri lombare (uni- sau bilaterale)
● greţuri şi/sau vărsături
o
● febră > 38 C
● durere/jenă dureroasă în unghiul costo-vertebral
● tulburări de micţiune (polakiurie, disurie, micţiune dureroasă)
● expresie clinică variată: de la risc moderat -› risc vital (sepsis ± şoc, IRA, sdr de
insuficienţă multiorgan)
● Ex. obiectiv: loje renale sensibile la palpare
Faze IRA
Perioada de latenţă (preanurică)

● Perioada oligoanurică

● Perioada de reluare a diurezei

● Perioada de recuperare

IRC
scăderea filtrării glomerulare (FG) determinată de reducerea permanentă şi definitivă a nr. de nefroni
funcţionali (leziuni renale ireversibile )

● definită arbitrar prin alegerea unei valori limită inf a “normalului”

2
FG < 90 ml/min. 1,73 m – dg IRC foarte specific (97,5%), dar relativ puţin sensibil

4 stadii evolutive:
● std de IR funcţională (stadiul compensării depline)
● std de IRC compensată
● std de IRC decompensată
● stadiul uremic al IRC (stadiul final)