Examenul aparatului digestiv

Inspectia generala

Regiunile abdomenului

Inspectia abdomenului

Tegumentul i intestinul

POLIPOZE GASTROINTESTINALE
Sindrom PeutzJeghers
(autosomal
dominant)

Macule pigmentate pe Polipi hamartomatosi

maini, picioare, buze (rar adenocarcinom) n
stomac, intestin subtire,
colon

Sindrom Gardner
(autosomal dominant)

Chiste, fibroame,
lipoame (multiple)

Polipi, adenocarcinoma
in
colon

Sindrom CronkhiteCanada

Alopecie,
hiperpigmentare,
glosita, unghii
distrofice

Polipi hamartomatosi,
diaree, insuficienta
pancreatica exocrina

Osteoame

TUMORI SECRETANTE DE HORMONI

Sindrom carcinoid

Flushing,
telangiectazii

Diaree apoasa,
hepatomegalie

Wheezing, sufluri cord

drept

Mastocitoza
sistemica

Telangiectazii, flushing,
papule pigmentate,
prurit, dermografism,
Semn Darier
(dermatografism)

Ulcer peptic, diaree,

malabsorptie

Astm, cefalee,
tahicardie

Glucagonom
(tumora secretanta de
glucagon)

Rash necrolitic
migrator(pe suprafete
flexie si frictiune)

Glosita, scdere
ponderala, diabet zaharat

AFECTIUNI VASCULARE
Telangiectazia hemoragica
ereditara

Telangiectazii (n special pat

unghial palme, picioare)

Hemoragie
gastrointestinala

Epistaxis, MAV pulmonare

insuficienta cardiaca cu debit
crescut

Pseudoxanthoma
elasticum (autosomal

Placi/papule galbene in
Ariile de flexie

Hemoragie intestinala, Striuri angioide n

ischemie
fornix

Sindrom blue rubber

bleb

Hemangioame (limba)

Hemoragie colon sau

ficat

Boala Degos

(papuloza atrofica maligna)

Papule rosii sub forma de

dom (precoce), mici cicatrici
atrofice albe de portelan
(tardiv)

Perforatie intestinala,
infarct (n principal la brbat
tnr + foarte rar)

Acanthosis nigricans

Papiloame brune-negre
(axilar)

Carcinom

Dermatita
herpetiforma

Vezicule pruriginoase - tipic

pe genunchi, coate, fese

Boala celiaca

Deficiena de zinc

Leziuni rosii, cu cruste n

jurul gurii, ochi, organe
genitale; placi albe pe limba

Diaree (deficiena de zinc

apare n special n boala
Crohn cu
fistule, ciroza, nutritie
parenterala, pancreatita)

recesiva)

Acromegalie, diabet
zaharat

Porfiria cutanata
tarda
Boala inflamatorie
intestinala

Hemocromatoza

Scleroza sistemica

Vesicule pe tegument
expus (maini)

Hepatopatia
alcoolica

Pyoderma
gangrenosum,
eritem nodos
hippocratism,
ulcere bucale

Colita ulcerativa sau

boala Crohn

Pigmentare cutanata
(bronzare)

Hepatomegalia, semne
de boala hepatica
cronica

Piele subtiata,
pergamentoasa,
calcinoza, fenomen

Reflux gastroesofagian, dismotilitate

esofagiana, colonizarea
bacteriana a intestin
subtire cu
malabsorptie

Raynaud,

sclerodactilie,
telangiectazii

Diabet zaharat,
insuficienta cardiaca
(cardiomiopatie),
artropatie, atrofie
testiculara

Acanthosis nigricans

Acanthosis nigricans

Manifestari cutanate specifice

1. Glosita. Inflamatia limbii observata n deficien a de vit
B12 (limba neteda i poate fi marita)
2. Depozite orale. Candidoza orofaringiana. n asociere
cu disphagia, exista probabilitate mare de candidoza
esofagiana .
3. Manifestari cutanate ale bolii inflamatorii intestinale
Ulcere aftoase urmeaz evolutia bolii. Sunt ntlnite cnd
boala intestinala este activa.

Candidoza + placi albe pe palat

Ulcer aftos

Sugereaza inflamatia intestinala

(boala Crohn, boala celiaca).

Manifestari cutanate specifice

Eritemul nodos = paniculita sau inflamatia grasimii
subcutanate care are multiple asocieri, printre care BII.
Apar leziuni nodulare rosii, sensibile pe fata anterioara
a tibiei. Eritemul nodos poate urmri evolutia bolii
intestinale.
Pyoderma gangrenosum = leziune ulcerativa, sensibila
cu granie ntunecate. Apare frecvent pe fata anterioara
a tibiei sau n jurul sediului unei stome. Leziunile pot
progresa rapid. Poate urma evolutia bolii intestinale.

Eritem nodos n boala Crohn

Manifestari cutanate specifice

4. Telangiectazia hemoragica ereditara sau sindromul Osler-WeberRendu. Se caracterizeaza prin leziuni vasculare care includ
telangiectazii i malformatii arteriovenoase. Astfel de leziuni apar n
creier, plmni i tractul GI. Manifestarile clinice includ epistaxis i
hemoragie GI. Numeroase telangiectazii apar pe buze.
5. CREST. Acest sindrom este acronim pentru: calcinoza, fenomen
Raynaud, disfunctie esofagiana, sclerodactilie si telangiectazii.
Pacienii au disfagie i simptome de reflux GE. Calcinoza = depozitare
de calciu in tesuturile moi, frecvent n jurul coatelor. Fenomenul
Raynaud = colorarea degetelor din cauza vasospasm rezultat din
expunerea la frig. In sclerodactilie, tegumentul degetelor devine
subiat i lustruit/ceros. Telangiectaziile apar pe torace i spate.

Manifestari cutanate specifice

6. Un numar de sindroame cu polipoza au manifestari cutanate.
Sindromul Gardner = forma de polipoza adenomatoasa familiala n
care pacienii dezvolta sute-mii de polipi colonici la vrsta tnra.
Cancerul de colon este inevitabil fara colectomie, n general la
vrsta de 40 ani. Muli pacieni dezvolta chiste epidermoide pe
fata, scalp i extremitati. Multiplii dini supranumerar, ne-erupti pot
fi observati.
Sindromul Peutz-Jeghers este caracterizat prin polipi
hamartomatosi, hiperpigmentare muco-cutanata i risc crescut de
diferite cancere.
7. Dermatita herpetiforma = rash vezicular pruriginos. Poate apare
pe scalp, umeri, coate, genunchi sau fese. Este asociata cu boala
celiaca. Leziunile cutanate rspund la dieta fr gluten.

Manifestari cutanate specifice

8. Modificari cutanate ale bolii hepatice. Icterul,eritemul
palmar, telangiectazii, caput medusae (vene dilatate
periombilical)
Pacientii cu hemocromatoza, o afectiune a incarcarii cu
fier, au hiperpigmentare cutanata (bronzati).
Xantoame, depozite de material galbui bogat n
colesterol pe trunchi i fata la pacienii cu ciroza biliara
primitiva.

Semnele Cullen i Grey Turner

Hematomul tecii dreptului

abdominal

Cauze de marire a glandei parotide

Limfom

Oreion

Ciroza hepatica

Lepra

Postoperator

Diabetul zaharat

Tumori parotidiene

Sindrom Sjogren

Parotidita supurativa

Sarcoidoza

Leucemia

Calculi parotidieni

Conturul abdomenului

Edem al peretelui abdominal cu vergeturi

albe

 Pacientul in decubit dorsal cu bratele intinse si relaxat.

Observa:

Conturul abdomenului
Tegumentul si tesutul subcutant
Ombilicul
Peristaltica si pulsatiile

Decubit lateral drept si se examineaza abdomenul tangential

pentru visualizarea peristalticii.
Normal:
Conturul abdomen poate varia.
Ombilicul este pe linia mediana.
La indivizii slabi, pot fi vizibile pulsatiile epigastrice si ocazional
peristaltismul.

Ombilicul
Normal ombilicul este retractat i in iversie. n hernia
ombilicala este n eversie, vertical in n tumori pelvine sau
ovariene si orizontal in ascita.

Micrile peretelui abdominal

Normal exista uoar cretere in inspiratie i diminua
in expiratie. Micrile abdomenului trebuie s fie libere i
egale pe ambele pri ale abdomen.
In peritonita abdomenul este imobil sau linitit.

Pulsatii vizibile
La persoane normale, normal hraniti, alte pulsatii decat ale aortei nu
sunt vizibile. Pulsatiile aortei abdominale pot fi vizibile in epigastru.
Pot fi simtite ca puls arterial si nu sunt expansibile. Trebuie
diferentiate de anevrismul aortei abdominale in care pulsatiile sunt
mai evidente, extensive si palpabile (pulsatie expansibilla).
Peristaltica vizibila
Peristaltica gastrica vizibila: apare in obstructia pilorului (stenoza
pilorica) produsa de strictura secundara ulcerului duodenal sau prin
carcinom al stomacului. Este o unda peristaltica gastrica observata
progresind din hipocondrul stang si epigastru catre regiunea
lombara dreapta.

Peristaltica intestinala vizibila: Observata in

ocluzia intestinala distala. Apare sub forma de
treapta de scara in regiunea ombilicala.
La persoane foarte slabe, varstnici cu perete
abdominal lax, poate fi observata peristaltica
gastrica si intestinala in afara obstructiei organice.

Tegumentul i suprafaa
abdomenului
Striae gravidarum: albe sau roz pe tegumentul abdomen
produse de intinderea pielii si ruptura fibrelor elastice.
Indica modificare recenta in marimea abdomenului ca in
sarcina, ascita si boli consumtive.
Striuri purpurii intalnite in sindromul Cushing sau ca o
complicatie a corticoterapiei prelungite.
Cicatrici: sediul si daca sunt vechi (albe) sau recente (rosii
sau roz). Cicatricile pot fi sediul herniilor incizionale
(eventratii).

Tegumentul i suprafaa
abdomenului
Erythema ab igne = pigmentarea bruna produsa de
aplicarea constanta de caldura sub forma de caramida
calda sau sticla cu apa calda. Poate fi semn ca pacientul a
prezentat durere severa: ulcer, pancreatita cronica si alte
leziuni.
Linea nigra = pigmentare pe linia mediana sub ombilic
observata in sarcina.
Semnul Grey Turner = colorare albastruie a lombelor sau
flancurilor din pancreatita hemoragica acuta.
Semnul Cullen = colorare albastruie a regiunii
periombilicale in pancreatita hemoragica acuta.

Vene superficiale proeminente

La persoane normale, venele peretelui abdominal nu sunt
proeminente. Prezenta venelor abdominale vizibile traduce
anomalii ale drenajului sau boli subiacente. Venele subtiri
deasupra coastelor nu au semnificatie.
Clasic, venele destinse pe peretele abdominal apar in
HTPo si obstructia VCI. Trebuie notata directia fluxului
sanguin in vene.
Vene destinse care iradiaza de la ombilic indica HTPo
(fluxul este dinspre ombilic). Este comparat aspectul cu
parul dragonului mitologic Medusa (Caput Medusae).

In obstructia VCI, se dezvolta vene destinse pe

abdomen si peretele toracic. Reprezinta canale
anastomotice dilatate intre venele epigastrice
superficiale si vena iliaca circumflexa si venele
toracice laterale,
laterale care dreneaza sangele din vena
safena lunga la vena axilara.
Directia flux sanguin este in sus. Daca venele sunt
proeminente, se incearca detectarea directiei flux
prin ocluzia unei vene, golirea prin masaj si se
urmareste directia reumplerii.

Directia flux sanguin in venele peretelui

abdominal.

Obstrucia VCS

Obstrucia VCI

Obstructia venei portei

n caput medusae

Inspectia organelor abdominale

Masuratori abdominale
Circumferinta abdominala este importanta in diagnosticul
obezitatii si a sindromului metabolic.
Masurarea distantei dintre apendice xifoid si ombilic si de la
ombilic la simfiza pubiana.
pubiana Normal ombilicul este in centru.
Prezenta tumorii in abdomen superior intinde jumatatea
superioara si vice versa.
Masurarea spino-ombilicala: = distanta dintre ombilic si
spina iliaca antero-superioara pe fiecare parte. Normal =
egale. Deplasarea ombilic de o parte, ca in cazul tumorilor
care se nasc in fosa iliaca.

Auscultatia abdomenului

Auscultatia abdomenului

Abdomenul va trebui auscultat inaintea palparii.

palparii
Ausculta in toate cele 4 cadrane ale abdomen.
abdomen
Ausculta timp de 1 minut inainte de a determina
absenta zgomotelor peristaltice.
peristaltice Se noteaza
frecventa si caracterul zgomotelor intestinale.
Normal:
Zgomotul intestinal consta din clipociri si
garguimente la 5-30/ minut.
Ocazional borborisme pot fi intense.

Auscultatia abdomenului
Urmatoarele semne se pot decela la
auscultatia abdomenului:
1. Zgomote intestinale
2. Sucusiuni (clipocit)
3. Suflu arterial
4. Hum venos
5. Frecaturi peritoneale

Zgomotele intestinale
Se plaseaza stetoscopul imediat la dreapta ombilicului si se
tine pana se aud zgomotele intestinale.
Normal zgomotele intestinale se aud ca borboroseli
intermitente cu timbru jos sau mediu intersectate de zgomote
cu timbru inalt sau clinchet.
Zgomotele intestinale audibile fara stetoscop sunt denumite
borborisme.
borborisme
Zgomotele intestinale accentuate + durere colicativa sunt
patognomonice pentru ocluzia intestinului subtire.
subtire In perioadele
fara colica, intestinul este linistit, zgomotele nu se aud.

Anomalii ale zgomotelor intestinale la

auscultatie
Zgomote crescute

Zgomote absente

Ocluzia intestin subtire

Ileus paralitic

Malabsorptie

Peritonita

Hemoragie GI severa
Sindrom carcinoid

Clapotaj/Sucusiuni
Este zgomot audibil deasupra unei cantitati moderate
sau mari de lichid colectat intr-un viscer destins
(stomac).
Pacientul in decubit dorsal se asculta in epigastru in
timp ce este intors rapid de pe o parte pe alta. In
prezenta lichid liber in stomac sau alt viscer se aude
plescaiala.

Cauze de sucusiuni/clapotaj

Stenoza pilorica
Ocluzia intestinala avansata
Ileus paralitic
Stomac normal in 2 h de la masa

Sufluri abdominale
Suflul = turbulenta arteriala produsa cand fluxul sanguin
este excesiv sau este ingustata artera si fluxul sanguin este
neregulat.
Suflul arterial indica flux crescut, stenoza sau anevrism
artera subiacenta.
Suflu epigastric este audibil la 20% din adultii tineri slabi, in
special dupa masa.
Suflu in regiunea lombara sugereaza stenoza arterei
renale,
renale regiunea iliaca in sarcina (artera uterina) si
deasupra tumorilor vasculare si malformatiilor vasculare.

Surse de sufluri arteriale

Arterele celiaca si mezenterica se ausculta pe

linia mediana in epigastru

Arterele renale se ausculta la 2,5 cm deasupra si
lateral de ombilic
Arterele iliace in fosele iliace
Suflu hepatic deasupra ficatului

Cauze de suflu arterial

abdominal
Suflu peste ficat este audibil in:
1. carcinom hepatocelular
2. hepatita acuta alcoolica
3. anevrism al arterei hepatice
4. fistula arterio-venoasa hepatica

Hum venos
Este sunet continuu produs prin flux venos crescut.
crescut
Se ausculta intre apendicele xifoid si ombilic si se
datoreaza turbulentei flux sanguin in colaterale bine
dezvoltate ca in HTPo. = sindrom CruveilhierBaumgarten.
Sindromul Cruveilhier-Baumgarten este produs de o
vena ombilicala permeabila (congenital) sau prin
repermeabilizarea venei ombilicale, care dreneaza in
vena porta.

Frecaturi peritoneale
Frecaturile sunt produse prin frecarea intre
peritoneul visceral si parietal inflamat in timpul
miscarilor respiratorii. Se ausculta frecaturi in:

perisplenita

perihepatita produsa de
micro-infarcte
inflamatie

Cauze de frecaturi splenice

Leucemia mieloida cronica
Endocardita infectioasa
Anemia cu celule in secera (Sicklemia)
Dupa:

Punctie splenica

Infarct splenic

Cauze de frecaturi hepatice

Carcinom hepatocelular
Infarctul ficatului (sicklemia, poliarterita nodoasa)
Hematomul din jurul locului de punctie si post-PBH

Abcesul hepatic

Structurile abdomenului care se

palpeaza n mod normal
1. Aorta
2. Limitele ficatului
3. Polul inferior al rinichiului drept
4. Fecale intarite (fecalom)
5. Colonul normal
6. Ganglionii inghinali mici
7. Vezica urinara destinsa

Poziia organelor abdominale

(1) ficat
(2) splina
(3) rinichi
(4) tumora colonica
(5) uter

Ordinea palparii
1. Rinichiul stang
2. Splina
3. Rinichiul drept
4. Ficatul
5. Vezica urinara
6. Aorta, ganglionii para-aortici si femuralele
7. Palpeaza ambele regiuni inghinale
8. Examineaza organele genitale externe

Palparea superficiala

Palparea abdomenului
Incalziti palmele prin frecare. Intreaba pacientul daca
exista o zona dureroasa in abdomen.
Exista cel putin unul din cadrane dureros, care va fi
palpat.
Nu se palpeaza zona dureroasa prima.
Palparea superficiala a celor 4 cadrane se incepe din
cadranul inferior drept (fosa iliaca dreapta).
Evalueaza tesutul subcutant si tonusul muschilor drepti
abdominali.
Normal:
Abdomenul este moale, muschiul drept este relaxat si nu
este exercitat discomfort in timpul palparii.

Palparea abdomenului
Palparea se incepe din fosa iliaca stanga.
Palpeaza initial prin tehnica palparii
superficiale in sens invers acelor de ceasornic
terminand in regiunea suprapubiana.
Se evalueaza elasticitatea si tonicitatea
perete abdominal, mobilitatea cu miscarile
respiratorii, eventuale megalii de organ,
puncte sensibile

Palparea profunda

 Metoda cu ambele maini.

maini Se incepe din fosa iliaca
dreapta si se examineaza intregul abdomen prin
palpare profunda.
Zona dureroasa va fi palpata ultima.
Normal:
Pulsatiile normale ale aortei sunt recunoscute la
pacientii cu abdomen subtire.
Se cauta daca colonul este umplut cu fecale prin
presiune blanda.

 Daca este palpabila o tumora, descrie localizarea, marimea,

forma, consistenta, sensibilitatea, pulsatii si mobilitate.
Tumora abdominala (pseudochist pancreas, apendicita,
diverticulita, etc.)
Tumora retroperitoneala (cancer renal)
Anevrism de aorta
Daca exista pulsatie se determina daca este transmisa sau netransmisa prin examinarea tumorii in pozitia genunchii la piept.
piept
Daca se evalueaza sensibilitatea pentru iritatia peritoneala prin
determinarea sensibilitatii la rebound. Apasa usor si lent
degetele si retragele rapid. In caz de inflamatie peritoneala
retragerea presiunii induce durere.
Organomegalia (ficat, splina, uter)

Anormal
Noduli subcutanati (metastaze)
Aparare sau rigiditate de aparare
(peritonita)
Sensibilitate

Caracteristicile unei mase palpabile

Sediul
Mobilitatea
Marimea si forma
Suprafata (neteda sau prezenta sensibilitatii
Conturul
Consistenta (moale, ferma sau dura)
Palpabila bimanual/balotabila/pulsatii

Palparea ficat
Plasati mana dreapta pe abdomenul pacientului in
hipocondrul drept. Se inainteaza in hipocondrul drept
lateral de muschiul drept abdominal. Se apasa usor si se
pune bolnavul sa inspire profund.
Daca ficatul este marit (hepatomegalie) va cobora catre
degete si va fi recunoscut.
Normal:
La normali, marginea ficatului poate fi palpata imediat
sub rebordul costal. Este moale si neteda si poate fi usor
sensibila.
Atentie:
Ficatul va fi palpat prin palpare superficiala si nu prin
palpare profunda.

Cauze de hepatomegalie
Ficat moale, neted, sensibil: ICC, hepatita acuta virala, colangita,
septic conditions
Ficat ferm si regulat: Ficat gras/icter obstructiv cronic, primele
stadii ale cirozei
Ficat ferm si neregulat: Ciroza
Ficat nodular: Hepatom, metastaze, unele tipuri de ciroza
Ficat pulsatil: Sistolice = insuficienta tricuspidiana
Diastolice = stenoza tricuspidei
Pulsatii transmise: de la aorta si alte vase mari

Vezica biliara
Situata la jonctiunea cartilaj costal 9 si marginea
externa a dreptului abdominal.
Se traseaza o linie imaginara de la spina iliaca
anterosuperioara stanga spre umarul drept prin ombilic
si la jonctiunea cu rebordul costal este vezica biliara
(daca forma abdomenului este normala) = metoda
Grey Turner.
Vezica biliara este mai bine vazuta decat palpata cand
este marita.

Vezica biliara
Vezica biliara in mod normal nu poate fi palpata. Vezica
marita este resimtita ca formatiune ferma, neteda sau
globuloasa cu contur rotund lateral de marginea rectus
abdominis aproape de cartilajul coastei 9. Este mobila cu
respiratia.
Limita superioara a vezicii biliare este la marginea
inferioara a lobului drept al ficatului. Nu se palpeaza prin
tehnica bimanuala. Uneori vezica poate ocupa diferite
locatii ca regiunea lombara dreapta sau chiar in fosa iliaca
dreapta cand este mult marita; poate deveni mobila.

Vezica biliara
Marirea nedureroasa a vezicii biliare apare
in:
in
1. Carcinomul capului de pancreas lte cauze
maligne de obstructie a coledoc inaintea
intrarii duct cistic.
2. Mucocel al vezicii biliare
3. Carcinomul vezicii biliare

Semnul Murphy
Pacientul respira profund si se palpeaza
obisnuit vezica biliara. Stoparea inspiratiei
cu rasuflare (geamat) la pacientii cu
colecistita acuta. Reprezinta peretele vezical
acut inflamat.
Atentie! Se pot ausculta frecaturi peritoneale
in colecistita acuta.

Percutia abdomenului
Percutia organelor solide produce matitate, iar percutia
organelor cavitare timpanism. Cea mai mare parte din
abdomen este sonora, cu exceptia ficatului (matitate).
(matitate)
Sonoritatea peste organe parenchimatoase (ficat
splina) sugereaza pneumoperitoneu perforarea unui
organ cavitar.
La pacientii obezi, zonele cu timpanism ale
abdomenului pot fi numai sonore si palparea organelor
este mai dificila.
Definirea limitelor organelor abdominale

Percutia splinei
1. Metoda Nixon:
Nixon Pacientul in decubit lateral drept astfel ca
splina sta deasupra colon si stomac. Percutia incepe la
limita superioara a sonoritatii pulmonare pe linia axilara
posterioara si merge in diagonala de-a lungul
perpendicularei catre rebordul costal. Matitate >8cm la
adult indica splenomegalie.
2. Metoda Castell:
Castell Pacientul in decubit dorsal, se percuta
spatiul intercostal pe linia axilara anterioara (coasta 8 sau
9) si daca splina nu este marita zgomotul obtinut este
sonor. Obtinerea unui zgomot mat sugereaza
splenomegalia.

Sensibilitatea palparii si percutiei splinei este de aprox 5671% si respectiv de 58-82%

3. Percutia spatiului semilunar Traube:
Traube Spatiul Traube este
o zona de hipersonoritate la percutie in hemitoracele stang
produsa de aerul din stomac. Granitele spatiului Traube
sunt:

superior coasta a 6-a

lateral linia medio-axilara

inferior rebordul costal stang.

Spaiul Traube
Metoda: Pacientul in decubit dorsal cu membrul
superior stang in abductie si respira normal.
Spatiul Traube este percutat dinspre medial spre
lateral pana se aude timpanism.
Matitatea sau reducerea ariei de hipersonoritate
sugereaza splenomegalia (nu este semn de
incredere deoarece mai multe organe pot afecta
spatiul Traube)

Splenomegalia
1. Splenomegalia usoara (<5 cm palpabila sub rebord) si
moderata (> 10 cm palpabila sub rebord): infectiim acute:
malaria, leishmaniaza, febre enterice, endocardita
infectioasa, hepatita virala, septicemia, miliaria tuberculoasa,
mononucleoza infectioasa, primele stadii ale HTPo, leucemii,
limfoame, sicklemia, anemia hemolitica autoimuna,
policitemia vera.
2. Splenomegalia masiva (10 cm): HTPo, leucemia mieloida
cronica, mielofibroza, malaria cronica si leishmaniaza, alte
infectii parazitare, thalasemii, chiste i tumori ale splinei,
splenomegalia tropicala.

Hepatosplenomegalia
Ficatul i splina sunt mrite n grade variate.

Primele stadii ale cirozei

Leucemii

Limfoame

Malaria

Leishmaniaza

Alte infectii parazitare

Tuberculoza miliara

Determinarea ascitei
Normal cavitatea peritoneala contine o cantitate
mica de lichid (>100200 mL) lichid seros.
In stari patologice se acumuleaza lichid liber
(transudat sau exudat) si devine clinic detectabil
cand cantitatea depaseste 1 litru.
Ascita poate fi detectata prin determinarea matitatii
deplasabile.

Matitate deplasabila

Sonoritate la percutie pe
linia mediana

Matitate n flancul drept din cauza lichid

n decubit dorsal

Matitate deplasabila

Zona de matitate devine sonora

cnd pacientul trece n decubit
lateral stang prin deplasarea lichid

Matitate din cauza lichid cnd pacientul

revine din decubit lateral stang

Matitatea deplasabila
aprox 1,5 L lichid

La trecerea n decubit lateral drept

matitatea devine sonoritate.

Thrill-ul lichidian
Vibratiile produse de abdomenul in tensiune pot fi transmise in
partea opusa. Aceste vibratii sunt denumite fluid thrill si
apreciate prin palpare. Este necesar un volum de cel putin
2000 ml lichid pentru aparitia thrill.
Metoda: Se percuta/loveste abdomenul pe flanc cu degetele
mainii drepte in timp ce se palpeaza cu mana stanga flancul
opus. Poate fi apreciat thrill. La obezi, stratul adipos poate
transmite thrill si poate fi prevenit prin plasarea mainii
pacientului pe abdomen pentru intreruperea vibratiilor.
Metoda alternativa este exercitarea thrill in diagonala in care
tesutul adipos nu transmite vibratiile.
Acest semn nu are sensibilitate si specificitate acceptabile.

Semnul baltoacei (puddle)

Acest semn este efectuat pentru a detecta prezenta
de cantitati mici de ascita ~250 ml.
Poate fi efectuat prin percutie sau auscultatie si
percutie cu pacientul in pozitie genu-pectorala in care
peretele abdominal anterior devine cel mai dependent
si chiar cantitati mici de lichid se colecteaza in jurul
ombilicului si produce matitate.

Semnul baltoacei (puddle)

Metoda
1. Percutia: Pacientul sta in decubit ventral pentru 5 min si
apoi adopta pozitia genu-pectorala. Matitatea la percutie in
jurul ombilicului este dovada colectiei lichidiene. Aria sonora
anterior devine mata chiar daca este prezenta o mica cantitate
de lichid.
2. Auscultatia: Se plaseaza stetoscopul peste regiunea
ombilicala si se zgaraie peretele abdominal dinspre periferie
spre ombilic. O modificare a calitatii sunetului este notata la
intersectia cu marginile lichidului. Acest semn este fals pozitiv
in splenomegalii masive si vezica urinara destinsa.
Ultrasonografia a determinat pierderea importantei acestei
manevre.

Percutia ficatului

Percutia ficatului
Se incepe la nivel subombilical pe linia medioclaviculara dreapta,
percutand usor catre superior spre ficat. Se determina marginea
inferioara a matitatii ficatului.
Identifica limita superioara a matitatii hepatice pe linia
medioclaviculara prin percutie usoara din spatiul II I-c catre ficat.
Metoda alternativa de estimare a marimii ficatului este scratch test.
Tine diafragmul stetoscop peste matitatea hepatica.
Incepe scratching peretelui abdominal din hipocondrul drept
paralel cu marginea ficatului.
Poate exista o tranzitie brusca de transmitere crescuta a
zgomotului la atingerea marginii ficatului.
Manevre similare vor determina limita superioara.
Normal:
Diametrul prehepatic pe linia medioclaviculara este 6-12 cm

Palparea ficat
Semne anormale
Daca ficatul este marit se numara cate
degete/cm sub rebordul costal, consistenta,
suprafata si sensibilitatea.
Cancer:
Cancer dur cu suprafata neregulata
Ciroza:
Ciroza Ferm cu suprafata neteda sau neregulata
Ficat gras:
gras Moale cu suprafata neteda
Insuficienta cardiaca congestiva:
congestiva Moale-ferm,
suprafata neteda, sensibilitate crescuta
Hepatita:
Hepatita Moale si dureros
Sarcoidoza si in alte boli sistemice

Examinarea splinei
Se incepe cu palparea superficiala a abdomenului.
Se incepe din fosa iliaca dreapta si in diagonala catre
hipocondrul stang.
Se incearca palparea splinei prin tehnica palparii superficiale
La fiecare etapa pacientul trebuie sa inspire profund
Resimtirea polului inferior al splinei.
Palparea bimanuala
Pe partea dreapta a pacientului si cu mana stanga la rebord
costal si se palpeaza polul inferior al splinei (daca exista SM)
cu mana dreapta in timp ce pacientul efectueaza inspiratie
profunda.
Metoda alternativa de examinare: daca polul inferior nu a fost
palpat- pacientul in decubit lateral drept cu gambele flectate
pe coaste, splina poate cobori prin gravitatie.

Palparea splinei
Normal:
La adulti o splina normala nu este palpabila.
Atentie:
Examinarile brutale, repetate pot produce ruptura
splinei si hemoragie
Se incearca palparea splinei prin tehnica palparii
superficiale si nu prin palparea profunda. Polul
splenic este situat anterior pe peretele abdominal.

SENSIBILITATEA UNGIULUI COSTOVERTEBRAL

Pentru detectarea inflamatiei perirenale

Detectarea sensibilitatii
unghiului costo-vertebral

Pacientul in pozitie sezanda.

Se apasa usor unghiul costovertebral.
Percutia unghiului costovertebral.
Palpeaza muschii paravertebrali pentru evaluarea tonus.
Evalueaza sensibilitatea coastelor, muschi paraspinal si
coloanei.
Ausculta unghiul costovertebral pentru suflu.
Atentie:
Lovirea cu putere va determina sensibilitate chiar la
pacientii normali. Examineaza cu gentilete.
Sensibilitatea coastelor, vertebrelor sau a muschilor
paraspinali de obicei nu este de natura renala.

Percutia ficatului
Se incepe la nivel subombilical pe linia medioclaviculara dreapta,
percutand usor catre superior spre ficat. Se determina marginea
inferioara a matitatii ficatului.
Identifica limita superioara a matitatii hepatice pe linia
medioclaviculara prin percutie usoara din spatiul II I-c catre ficat.
Metoda alternativa de estimare a marimii ficatului este scratch test.
Tine diafragmul stetoscop peste matitatea hepatica.
Incepe scratching peretelui abdominal din hipocondrul drept paralel
cu marginea ficatului.
Poate exista o tranzitie brusca de transmitere crescuta a zgomotului
la atingerea marginii ficatului.
Manevre similare vor determina limita superioara.
Normal:
Diametrul prehepatic pe linia medioclaviculara este 6-12 cm

Anormal
Zgomotele intestinale
Crescute: (ocluzia intestinala, diaree)
Scazute: (peritonita, ileus)
Suflu aortic:
aortic Cu ambele componente sistolica si diastolica
(ingustarea lumenului aortic)
Suflu renal:
renal Suflu epigastric sistolic si diastolic si unghiurile
costovertebrale (stenoza arterei renale)
Inima fetala
Suflu uterin
Frecaturi splenice:
splenice corespund cu respiratia (infarct splenic)
Frecaturi hepatice:
hepatice corespund cu respiratia (cancer,
perihepatita, post biopsie hepatica)
Suflu hepatic:
hepatic (hepatom)
Suflu venos (hum): hum continuu datorat colateralelor (HTPo)

EVALUAREA HERNIILOR
Inghinala
Indirecta
Examineaza pacientul in pozitie ortostatica.
Invagineaza scrotul cu degetul mijlociu.
Directioneaza degetul catre tubercul pubic.
Imediat anterior este inelul inghinal extern.
Bolonavul tuseste si poate fi palpat un sac herniar
daca este prezent.
Femurala
Examineaza peste canalul femural canal. Puneti
bolnavul sa se screama.

Examinarea regiunii inghinale

pentru hernii
Palpeaza aorta si femuralele cu varful degetelor.

Aorta este detectata prin palpare profunda

putin deasupra si la stanga ombilicului.
Palpeaza cu degetele intinse ale ambelor
maini cu determinarea pulsatiilor si largimii
aortei.

Arterele femurale sunt palpabile imediat sub

ligamentul inghinal in triunghiul lui Scarpa la unirea
spinei iliace antero-superioara cu simfiza pubiana.
Ganglionii limfatici para-aortici sunt palpabili numai
cand sunt consistent mariti si numai la persoane
subtiri. Sunt palpati ca mase rotunde,
elastice/ferme, adesea confluente, fixe sau mobile
in regiunea ombilicala si epigastru de-a lungul
conturului stang al aortei.

Tumori pe linia mediana:

Carcinom gastric avansat cu adenopatii secundare

Tumori i chiste pancreatice

Anevrism aortic

Tumori retroperitoneale.

Ganglioni limfatici (adenopatii)

Limfoame

Depozite secundare

Vezica urinara
Normal vezica urinara goala nu se palpeaza.
La persoanele slabe, chiar o vezica normal destinsa este
vizibila si palpabila.
Este palpabila ca tumefiere neteda, elastica, regulata cu
forma ovoidala in regiunea suprapubiana si domul vezicii
poate ajunge la ombilic.
Conturul este rotund. Fetele laterala si superioara pot fi
usor determinate, limita inferioara nu poate fi palpata.

Vezica urinara palpabila trebuie

diferentiata de:
1. Uter gravid:
gravid Este mai ferm, mobilitate laterala si resimtit
ca tumora solida persistenta.
2. Uterul fibroid:
fibroid cand marimea este moderata sau mare
uterul poate fi palpabil la distante variabile de simfiza
pubiana. Uterul este ferm, nedureros si are contur
neregulat.
3. Chiste ovariene:
ovariene Se prezinta ca o masa (uneori
bilaterala) in regiunea iliaca, lateral de linia mediana. Sunt
rotunde sau neregulate, ferme sau chistice si mobile in
majoritatea cazurilor. Pot atinge marimi mari putand sa
umple chiar abdomenul.

Palparea rinichilor
Se incearca palparea ambilor rinichi
Se foloseste metoda balotarii.
O mana anterior in pozitia palparii profunde in in
hipocondrul drept lateral si paralel de muschiul
drept abdominal.
Se baloteaza rinichiul cu cealalta mana in
unghiul costofrenic.
Un rinichi marit va fi palpat de catre mana
plasata anterior.
Repeta manevra pentru rinichiul stang.

Palparea rinichi
Metoda alternativa pentru rinichiul drept:
Plaseaza mana stanga sub pacient intre rebord costal si
creasta iliaca si plaseaza mana dreapta sub rebordul
costal drept
In timp ce se apasa ferm mainile, pacientul efectueaza o
inspiratie profunda si poate fi palpat polul inferior al
rinchiului.
Repeta manevra pentru rinchiul stang.
Normal:
La adult, rinichii nu sunt palpabili, cu exceptia ocazional
pentru polul inferior al rinchi drept. Rinichiul stang este
rareori palpabil. Un rinichi usor palpabil sau dureros este
anormal.

Palparea rinichi
Cand rinichiul este usor palpabil, noteaza daca
este unilateral sau bilateral. Daca este
identificata o tumora se mentioneaza:
Marimea
Nefromegalie unilaterala: (Hidronefroza, tumora, chist)
Nefromegalie bilaterala (rinichi polichistic)

Sensibilitatea

Pielonefrita acuta
Glomerulonefrita acuta
Abces renal sau perirenal
Hidronefroza acuta.