Sunteți pe pagina 1din 10

SINDROMUL OCLUZIV LA NOU-NASCUT SI SUGAR

cauz frecvent de adresabilitate la medic la vrsta de sugar si copil mic


mortalitate crescuta in caz de diagnostic tardiv
succesul tratamentului depinde de precocitatea dignosticului i tratamentului
Clasificarea cauzelor
Malformaii digestive atrezie duodenal
- atrezie jejuno-ileal
- atrezie de colon
- atrezie ano-rectal
Ocluzie mecanic prin compresiune extrinsec
bride, aderene
- volvulus, malrotaie
- hernie inghinal
Ocluzie mecanic prin compresiune intrinsec
ileus meconial
- megacolon congenital
- invaginaie intestinal
Ocluzii intestinale dinamice
Clasificare dup localizare
ocluzii nalte localizate la nivelul stomacului, duodenului i jejun-ileonului
ocluzii joase dincolo de regiunea cecal
Semne clinice
Durerea abdominal greu de apreciat la aceast vrst
manifestat frecvent prin crize de plns
vrsturile
permit o apreciere a localizrii obstacolului
apar precoce n ocluziile nalte, mai tardiv n cele joase
vrstur alimentar/ sau bilioas, dac obstrucia este sub ampula lui vater
meteorismul abdominal
lipsete n ocluziile nalte
oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze
un semn tardiv n obstruciile nalte, n care pacientul mai poate elimina unul sau
chiar mai multe scaune din segmentul de tub digestiv inferior zonei de obstrucie,
putnd produce un tablou clinic neltor.

Examenul clinic
La inspecie:
-conformaia abdomenului: escavat/destins
- Observarea uneori a unor unde peristaltice sau antiperistaltice pe suprafaa
abdomenului
La percuie: timpanism n obstruciile joase, cu abdomen destins i coninut
ridicat de gaze
La palpare: uneori se pune n eviden tumora de invaginaie / greu de efectuat
datorit coninutului ridicat de gaze n intestin
La auscultaie: borborisme sau sileniu abdominal n cazurile prezentate tardiv
Tueul rectal: ampul goal n obstruciile joase/ materii fecale n cele nalte
. INVESTIGATII DE LABORATOR
-investigatii obisnuite de laborator:hemograma,TS,TC,examen de urina,grup de
singe,uree,glicemie,ionograma(sodiul,potasiul,clorul,magneziul)

EXAMINARI IMAGISTICE
-radiografia abdominala simpla este suficienta sa ne puna in evidenta tabloul tipic al
ocluziei,cu nivele hidroaerice.Ea este concludenta insa doar daca bolnavul poate sta
in ortostatism pentru efectuarea ei.
-ecografia abdominala
-irigografia care se efectueaza atunci cand se suspicioneaza o invaginatie intestinala
sau volvulare(in acest caz fiind si o metoda terapeutica)
-TRANZITUL BARITAT ESTE CONTRAINDICAT!
Diagnosticul diferential
Vor fi luate in discutie:
-dilatatia gastrica acuta
-apendicita acuta
-peritonita
-colicile renale,biliare

O forma particulara este sindromul subocluziv care se manifesta prin colici


abdominale ,varsaturi si incompleta intrerupere a tranzitului intestinal,cu sau fara
distensie abdominala.In aceasta categorie se poate inscrie sindromul Koning care
consta in prezenta de colici abdominale marcante insotite de borborisme si distensie
abdominala ce se remit dupa emiterea unui scaun abundent si gaze.
EVOLUTIE SI COMPLICATII
Evolutia spontana a ocluziilor in lipsa tratamentului chirurgical este catre exitus,foarte
rar ele se pot vindeca spontan(hernii) sau printr-o clisma (invaginatii sau volvulus).

Complicatiile care pot sa apara constau in aparitia peritonitelor si a socului septic ,sau
hipovolemic prin sechestrarea apei in lumenul intestinal.
TRATAMENTUL
Consta in:
-Reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica folosind ser fiziologic,glucoza si
solutii de electroliti,cu urmarirea atenta a tensiunii arteriale si a diurezei.Se mai
folosesc solutii de aminoacizi(aminoplasmal),lipide si sange sau plasma.
-Decompresiunea abdominala-folosind sonde de aspiratie nazo-gastrica si stimularea
peristalticii in postoperator folosind miostin si solutii de plegomazina si propranolol.
-Rezolvarea chirurgicala a cauzei de ocluzie:sectionarea
bridelor,dezinvaginare,devolvulare etc.
-Profilaxia recidivelor:lavajul peritoneal,visceroliza anselor intestinale(indepartarea
aderentelor formate intre anse datorita unor interventii chirurgicale anterioare).
Volvulus i malrotaia intestinal
-reprezint o urgen abdominal care evolueaz rapid spre compromiterea
intestinului afectat i spre exitus, n lipsa unui ntratament adecvat
-malrotaia este o anomalie care apare cu o frecven de 1/6000 nou-nscui, i
care const dintr-o perturbare a procesului fiziologic de dezvoltare a intestinului
primitiv n timpul vieii embrionare urmat de incapacitatea tractului digestiv de a

efectua rotaia normal la 8-10 sptmni de gestaie, ceea ce duce la defecte de


rotaie sau acolare la nivelul peretelui abdominal posterior
- cu ct distana ntre unghiul lui Treitz i cec (baza de implantare a mezenterului)
este mai mic, cu att mai mare este probabilitatea apariiei unui volvulus.
Tabloul clinic este de ocluzie, dar simptomatologia poate avea caracter cronic, n
funcie de tipul malformaiei.
Embriologie
In primele 3 luni de viata intrauterina intestinul sufera o serie de rotatii.Initial
intestinul-traiect rectiliniu de la stomac la rect;la un moment dat duodenul si
portiunea de intestin pina la colonul transvers(tributara AMS) se alungeste si
proemina in baza cordonului ombilical si se rasuceste in jurul pivotului
vascular(AMS)
Ulterior,duodenul revine in abdomen se plaseaza la dreapta arterei,trece pe sub
ea,si se culca in stanga ei,fixandu-se prin viitorul ligament al lui Treitz.
Restul intestinului reintra in abdomen urmat de colon care initial este plasat in
hipocondrul stang.
Colonul urmeaza o miscare de rotatie pe deasupra AMS si coboara in fosa iliaca
dreapta.In acest moment duodenul este deja atasat de peretele superior al
abdomenului.
La varsta de 3 luni de viata intrauterina colonul drept,intestinul subtire si colonul
stang au deja stabilite atasuri ferme la peretele posterior fapt ce face imposibil
volvulusul.
Complicatii generate de lipsa de acolare:
-volvulusul acut si cronic de intestin
-Stenozele de duoden prin compresiune extrinseca (brida Ladd).Brida
Ladd=banda peritoneala ce trece de la cecul situat preduodenal spre peritoneul
posterior incrucisand duodenul.
-Invaginatii
-Volvulus de cec

Malformatii asociate:
-herniile diafragmatice
-defecte de perete abdominal anterior:omfalocelul si gastroschizisul
-atrezii duodenale
-obstructii duodenale intrinseci prin diafragm

- volvulusul acut reprezint rsucirea intestinului n jurul propriului mezenter, cel


mai frecvent n sens orar i apare la un pacient cu malrotaie, datorit lipsei de
acolare a intestinelor la aceast vrst.
- manifestrile clinice apar la 90% din pacieni n primul an de via.
- prezentarea iniial este a unui nn cu vrsturi bilioase, alterarea rapid a strii
generale la un copil n plin stare de sntate

- iniial abdomenul este moale i nu prezint meteorism, aprnd chiar escavat


datorit lipsei de coninut la nivelul colonului, dar pe msur ce obstrucia
progreseaz i compromite vascularizaia n segmentul afectat, intestinul devine
ischemic, dilatndu-se i aprnd astfel hemoragii intraluminale manifestndu-se
sub form de rectoragii, abdomenul devine meteoristic, prezentnd diverse grade
de iritaie peritoneal
- treptat leziunile ischemice produc perforaie intestinal, peritonit, oc septic i
deces
Malrotatia cu volvulus total de intestin subtire este din nefericire o situatie des
intalnita la nou nascut.Consta in torsionarea mezenterului la baza,cu instalarea
rapida a necrozei.
Nou-nascutul cu distensie abdominala,varsaturi bilioase si scaune cu sange va fi
suspicionat de volvulus cu necroza de intestin!
- volvulusul cronic se ntlnete mai frecvent la copii peste 2 ani, datorindu-se
rotaiei pariale sau intermitente a anselor intestinale n jurul axului vascular
mezenteric superior.
- aceti copii prezint lips de apetit, scdere n greutate i dureri abdominale
intermitente, varsturi bilioase, sindrom de malabsorbtie,falimentul
cresterii,simptome greu de etichetat i confundate de multe ori cu alte diagnostice
Diagnosticul se va pune cu ajutorul tranzitului baritat si clismei baritate.
Explorri imagistice
radiografia abdominal pe gol: imagini hidroaerice multiple, caracteristice
ocluziilor intestinale nalte; uneori apar dou imagini hidroaerice n talere de
balan, care reprezint stomacul i duodenul destins, restul abdomenului fiind
moderat aerat
- tranzitul gastro-duodenal cu substan de contrast poate pune n eviden o spir
de torsiune patognomonic pe clieul de profil
- clisma baritat ne arat o poziie nalt a cecului, situat subhepatic
- ecografia abdominal pune n eviden torsiunea vaselor mezenterice, vizibil n
Doppler color, putnd aprecia totodat gradul de ischemie a anselor digestive, prin
msurarea grosimii peretelui digestiv
Diagnosticul diferenial
obstrucie duodenal: diafragm duodenal, pancreas inelar, brid Ladd
Tratament
- indicaia de corecie chirurgical este de maxim urgen

- dup devolvulare i repoziionarea organelor abdominale, se examineaz ansele


intestinale pentru a localiza eventualele zone ischemice i a stabili necesitatea
unei eventuale rezecii intestinale
- dup repoziionarea organelor, cecul se va afla n stnga, de aceea se practic
apendicectomie, pentru a evita confuziile diagnostice n cazul unei inflamaii
apendiculare
Evoluie, prognostic
mortalitatea i morbiditatea depind de extinderea necrozei intestinale
cea mai frecvent i mai grav complicaie este sindromul de intestin scurt, aceti
pacieni necesitnd rezecii importante pentru necroze extinse, evolund cu
tulburri de absorbie i malnutriie, uneori incompatibile cu viaa
aceti pacieni sunt dependei de nutriie parenteral, cu efectele adverse
cunoscute, singura alternativ modern fiind transplantul de intestin, care din
pcate nu este accesibil, i care impune un tratament imunosupresiv pe toat
durata vieii
n caz de dubiu diagnostic, este de preferat o laparotomie sau o laparoscopie
exploratorie, dect o necroz extins de intestin
O alta complicatie postoperatorie este ocluzia.
Aproximativ jumatate din copiii operati pentru malrotatie pot face ocluzie
postoperatorie prin bride.
Poate fi evitata practicandu-se o interventie cu gesturi blande,fara a produce
sangerari si fara a manevra excesiv ansele intestinale.
Ileusul meconial
-reprezint o obstrucie la nivelul segmentului distal al intestinului subire,
datorit ngrorii meconiului la nou-nscut
- n marea majoritate a cazurilor este prima manifestare clinic la un pacient cu
fibroz chistic
Frecventa,patogenie
Consecinta mucoviscidozei->anomalie a secretiilor tuturor glandelor exocrine
care se caracterizeaza prin secretii mucoase anormal de vascoase si secretii
vascoase anormal de concentrate.
Primele organe atinse sunt pancreasul si intestinul ->prima manifestare a bolii
poate fi un ileus meconial.
prezentare clinic
nou-nscut care prezint absena eliminrii meconiului n primele zile dup
natere, asociaz vrsturi bilioase i distensie abdominal progresiv
Rectul si anusul au dimensiuni mici->confuzie cu stenoza sau atrezie anala

antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive pentru fibroza chistic la o treime


din cazuri
diagnostic
- radiografia abdominal pe gol arat obstrucie distal i anse dilatate cu nivele
hidroaerice
- efectuarea unei clisme cu substan de contrast (gastrografin) : microcolon
- biopsia rectal poate fi util n realizarea diagnosticului diferenial cu
megacolonul congenital
-ionoforeza este util pentru msurarea concentraiei de clor din transpiraie,
pentru stabilirea diagnosticului de fibroz chistic
- testele genetice pot detecta mutaii la 95% din pacienii cu fibroz chistic
tratament
- tratamentul implic evacuarea meconiului, care la majoritatea pacienilor se face
fr intervenie chirurgical, prin clisme cu gastrografin i N-acetilcistein, care
sunt utilizate pentru a scade vscozitatea meconiului
-laparotomie, enterotomie i lavaj intestinal pentru cazurile care necesit
intervenie chirurgical
Complicatiile spalaturilor cu diverse substante pot fi:
-perforatii digestive (12-24 de ore dupa administrarea clismei)
-septicemii secundare leziunilor mucoase induse de substanta utilizata
Tratamentul chirurgical este indicat in 3 situatii
diagnosticul nu a fost pus si bolnavul a fost operat cu diagnostic de atrezie de
intestin subtire
- spalatura cu substanta radioopaca a fost ineficienta
-copii examinati tardiv cu distensie abdominala considerabila
Hernia inghinal strangulat
hernia este o malformaie congenital care se produce prin persistena canalului
peritoneo-vaginal i reprezint ptrunderea organelor abdominale n canalul
inghinal sau n scrot;
morbiditatea legat de hernia inghinal este produs de ncarcerarea sau
strangularea intestinului sau a altui organ la nivelul sacului herniar. Intestinul
incarcerat la acest nivel devine edematos; creterea presiunii mpiedic
ntoarcerea venoas, agravnd edemul, fapt care afecteaz circulaia arterial.
Strangularea intestinului produce ocluzia intestinal iar leziunile ischemice pot
duce la perforarea acestuia, producnd peritonit, septicemie i deces. Hernia
strangulat reprezint o urgen chirurgical. Dac strangularea intestinului este

redus ntr-un stadiu precoce, viabilitatea este pstrat iar rezecia intestinal
evitat.
prezentare clinic
tumefacie n regiunea inghinal / inghino-scrotal, nereductibil,
sensibil, de consisten elastic, acoperit de tegumente care
devin lucioase, edemaiate
vrsturi, distensie abdominal, oprirea tranzitului pentru materii
fecale i gaze
diagnostic

tablou clinic caracteristic


istoric de tumefacie care apare la efort de tuse, plns
radiografia abdominal poate pune n eviden nivele hidroaerice
tratamentul
dac nu se reuete reducerea manual a herniei prin taxis, este necesar intervenia
chirurgical care urmrete desfiinarea sacului herniar i identificarea potenialelor
leziuni ischemice ale intestinului strangulat

Invaginaia intestinal
reprezint telescoparea n sensul peristalticii a unei poriuni de intestin n cel
subiacent (distal), avnd ca i consecin ocluzia intestinal i leziuni ischemice
ale intestinului
-la sugar se descrie forma idiopatic, cu frecven mai mare ntre 3 i 12 luni,
cnd apariia ei este favorizat de o serie de factori: lipsa de acolare a intestinului,
care i permite o mobilitate crescut, diversificarea alimentaiei care determin
modificri de dinamic la nivelul intestinului, prezena limfadenitei mezenterice
care se poate constitui ca i punct de plecare pentru invaginaie
La copilul mare (peste 2 ani) punctul de plecare al invaginatiei il poate constitui
un diverticul Meckel,un polip sau un hemangiom.De asemenea poate sa apara
dupa hematoame intramurale ,in cadrul purpurei Henoch-Schonlein,in obstructiile
intestinale postoperatorii.
Tumora de invaginatie este formata din cilindrul intern(invaginat),cilindrul extern
(invaginant) si cilindrele intermediare
Anatomo-patologic se descrie un cap de invaginatie care progreseaza in ansa
subiacenta si un inel de invaginatie prin care capul avanseaza.
A.Invaginatie prin prolaps
Capul este mobil iar inelul este fix (invaginatia ileo-ceco-colica)
B.Invaginatia prin rasturnare
Capul este fix iar inelul este mobil

prezentare clinic
Sugar cu crize dureroase abdominale paroxistice, copilul isi freaca piciorusele si
are un tipat specific ce alerteaza mama.Criza dureaza cateva minute(3-5) dupa
care copilul se linisteste,adoarme pina o noua criza dureroasa reapare ,cu
intensitate mai mica.Vrsturi sunt iniial reflexe, cu coninut alimentar, refuzul
alimentaiei.
Ulterior vrsturile devin bilioase, durerile continue, abdomenul meteoristic,
poate elimina scaune cu snge sau glere sanghinolente ca expresie a suferinei
ishemice a intestinului, starea general se altereaz progresiv.
La tueul rectal: glere sanghinolente n cazurile prezentate tardiv
Examenul fizic
Poate sa releve prenta tumorii de invaginatie.
Poate fi palpata in perioadele dintre crizele dureroase ca o formatiune
pseudotumorala,situata initial in FID ,apoi subhepatic si apoi devine
profunda,greu palpabila supraombilical.
Uneori,daca capul tumorii de invaginatie a progresat mult poate fi perceput la
tuseul rectal.
In formele de invaginatie ileo-ileale tumora de invaginatie nu se palpeaza.
Numar restarans de cazuri cu simptomatologie caracteristica:
-40% nu au crize dureroase manifestate prin plans sau agitatie
-40% nu prezinta varsaturi
-40% nu elimina sange prin anus
-40% nu au masa abdominala palpabila
In unele situatii diagnosticul de invainatie intestinala se pune prin telefon,alteori
poate fi chiar omis.
diagnostic
radiografia abdominal pe gol : imagini hidroaerice de ocluzie
clisma cu substan de contrast: stopul la nivelul sediului
obstruciei, imagine caracteristic de cup sau cocard
ecografia abdominal este util n evidenierea semnelor
caracteristice de invaginaie
tratament
dezinvaginarea prin clism n primele ore de la debut, este proscris n cazurile
vechi n care exist suferin intestinal, datorit posibilitii de a se produce
perforaia intestinal.Contraindicatiile dezinvaginarii prin clisma sunt:varsta peste
2 ani a pacientului(cauza invaginatiei este cu mare probabilitate organica) si o
perioada de peste 24 de ore de la debut.

In 5% din cazuri se constata recurenta invaginatiei dupa dezinvaginare radiologica


sau manuala.
laparotomia i dezinvaginarea manual, dac este posibil
rezecia intestinal segmentar cu anastomoz
Niciodata tratamentul nu va fi temporizat in speranta vindecarii spontane!

Ocluziile dinamice

pareza de cauza inflamatorie-existenta de puroi in cavitatea abdominala;torsiunea unor


organe interne
-afectiuni respiratorii,bronhopulmonare,pleurale sunt cauze frecvente de instalare a unei
pareze intestinale
-traumatismele intra si extraperitoneale cu singerare in cavitatea peritoneala
-litiaza ureterala sau coledociana sunt cauze care pot sa duca la instalarea unui tablou de
ocluzie dinamica paralitica
-leziuni medulare,in cadrul traumatismelor de coloana vertebrala,infarcte enteromezenterice(care se intalnesc mai rar la copil)
Spastice prin predominanta simpaticului sunt rare la copil si sunt intotdeauna consecinta a
leziunilor nervoase.