Sunteți pe pagina 1din 22

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

BUCURESTI
Departament Chirurgie Pediatrica
CLINICA DE CHIRURGIE PEDIATRICA SPITALUL CLINIC DE
URGENTA PENTRU COPII GRIGORE ALEXANDRESCU

STENOZA HIPERTROFIC
DE PILOR

Asist. Univ. Dr. Laura Topor


ISTORIC
1788 - prima descriere clinic de catre H. Beardsley.
1887 - Hirschprung descrie aspectul anatomic al
pilorului.
1910 - Frdet descrie pilorotomia extramucoas-
urmat de sutura transversal a musculaturii
pilorice.
tehnica chirurgicala actuala este stabilit n 1912 de
Ramsted - nchiderea transversal a musculaturii
pilorice nu este necesar.
INCIDEN

una din afectiunile chirurgicale cele mai frecvente la


nou-nascut.
variaz ntre 1 si 4 la 1000 de nateri vii.
mai frecvent la rasa caucazian.
exist o prevalen mai ridicat la baiei fa de fete
ntr-un raport ce variaz de la 2/1 pana la 5/1.
ETIOLOGIE
nu se cunoaste etiologia exact a acestei afeciuni.

Teoria malformatiei congenitale


Teoria clasica susinea c nou-nscutul se nate cu
"tumora" piloric care s-ar datora unei ntrzieri n
maturizarea plexului nervos mienteric si nu se manifest
clinic de la natere, deoarece prin canalul piloric ngustat
alimentele (laptele) trec nc n duoden, dar treptat la
nivelul pilorului, n urma "sindromului de lupt stomac-
pilor", apare edemul mucoasei care obstrueaz complet
lumenul
- Etiologie multifactoriala fiind o combinatie intre factori
genetici si factori de mediu.

Factorii genetici:
- argumente pentru implicarea factorilor genetici -
variabilitatea intre rase, predominanta clara pentru sexul
masculin, riscul mai ridicat pentru primul nascut din
familii in care in au existat cazuri in trecut
-transmitere multigenica si factor genetic X-linkat -
penetrarea diferita, mai frecventa de de 3-4 ori mai mare
pentru descendentii fetelor cu SHP decat pentru
descendentii baietilor afectati de aceasta afectiune
Factorii de mediu:
-argumente privind implicarea in aparitia SHP se numara:
stresul matern in semestrul 3 de sarcina, metoda de
hranire (hranirea la sn fa de cu formul), expunerea
la eritromicina sau hranirea prematurilor pe sonda trans
pilorica
Anomalie a controlului hormonal
studii care au implicat gastrina, dar nivele serice
crescute de gastrina la copii cu SHP scad dupa
rezolvarea chirurgicala a afectiunii (cauza sau
consecinta a SHP?) ;
Anomalie a inervatiei pilorice
- studii care demonstreaza ca interactiunea dintre
sistemul nervos enteric si celulele musculare netede
gastrointestinale joaca un rol important in diferentierea
si functia normala a celor doua tipuri de tesuturi
Studiile initiale s-au concentrat pe anomaliile plexului mienteric,
dar studiile recente se concentreaza pe statusul
neurotransmitatorilor in plexul mienteric si in muschiul piloric.
Directii de studiu:
- dezvoltarea celulelor ganglionare si a terminatiilor nervoase
pepdidergice ce au pus in evidenta reducerea imunoreactivitatii
fibrelor nervoase care conin enkephalina, neuropeptidul
Y, substanta P, VIP,
- implicarea substantelor relaxante ca oxidul nitric
- implicarea neurotrofinelor; a factorilor de crestere
- studiul matricei proteice extracelulare, a celulelor de suport
neuronal sau a celulelor interstitiale ale lui Cajal cu rol de
pacemaker intestinal.
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic:
- pilorul marit de volum 2-2,5 cm, consistenta ferma, culoare
albicioasa cu o circulatie evidenta ce lasa in regiunea
anterosuperioara o zona avasculara cu importanta chirurgicala.
- pe sectiune musculatura pilorului este ingrosata si atinge uneori
1 cm.
Microscopic:
- hipertrofie a fibrelor musculare netede care sunt ingrosate,
alungite, dar fara o crestere a numarului lor.
- stomacul este dilatat cu musculatura hipertrofica si posibile
leziuni ulcerative ale mucoasei.
MANIFESTRI CLINICE
Varsaturi:
- caracteristice albe (alimentare), explozive, in jet, proiectate la
distanta - apar cel mai frecvent dup 14-21 zile de la natere
- uneori apar precoce, alteori tardiv n funcie de forma clinic bolii.
- imediat dup mas sau la un interval de 10-15 minute
- intre mese copilul este agitat, ip de foame.
- cu timpul intervalul la care se produce vrstura crete de la 30
minute pn la 1-2 ore, deoarece stomacul se dilat.

stagnare apoi scadere in greutate.


urini hipercrome, concentrate.
scaunele sunt rare.
Examenul clinic:

- pliu cutanat lene, fontanela deprimata.


- faa copilului se zbrcete, apar pliuri - faa de batrn.
- dispare i bula lui "Bichat" - facies particular simian (de
maimuta).
- la examenul abdomenului - tumefacie n epigastru, unde
peritaltice vizibile in epigastru (contur gastric n timpul
contraciei ).
- in decubit lateral drept, sub rebordul costal drept se poate
palpa o tumoret dur- oliva piloric.
INVESTIGAII PARACLINICE
Paraclinic:
- alcaloz metabolic cu hipercloremie,
hiponatremie, hipopotasemie, ureea
sanguin neproteic va fi crescut,
Imagistic:

- diagnosticul de certitudine se punea pe


baza examenului tranzit baritat, dar in
prezent se pune pe criteriile ecografice
- Examenul radiologic cu substan
de contrast tranzitul baritat :
semn de certitudine - un canal piloric
filiform, alungit, situat central.
semne indirecte - lichid de staz;bariul
poate fi observat n stomac chiar 24 de ore,
cu toate c sugarul a vrsat.
Examinarea ecografica:

aspectul ecografic clasic-


cerc hipocogenic cu un
centru hiperecogenic.

se msoar grosimea
musculaturii pilorului,
lungimea acestuia si
diametrul.

criterii diagnostice pentru


SHP: o grosime a
musculaturii peste 4 mm, o
lungime a canalului piloric
peste 16 mm si un diametru
piloric mai mare de 14mm.
FORME CLINICE
forma clinica clasica: cu debut intre 14 si 21 de zile de la nastere.
forme precoce: cu manifestare din primele zile dup natere:
nou-nscut vars tot laptele ce inger plus secreia gastric.
forme cu simptomatologie tardiv: pana la 2-3 luni de la nastere
sunt raportate sporadic avand caracteristic aceleasi varsaturi albe
alimentare dar mai putin violente, mai reduse cantitativ
forme hemoragice: sunt rare (17% cazuri) cauzate de leziuni
iritative ale mucoasei gastrice sau de prezenta esofagitei
Sindromul Roviralta: in care vrsturile cauzate de stenoza
hipertrofic de pilor sunt asociate cu malpoziiile eso-cardio-
tuberozitare: cardia beant, cardia mobil.
DIAGNOSTICUL POZITIV
- semne clinice.
- examenul fizic al bolnavului.
- Investigatii paraclinice:

- examenul radiologic efectuat cu substan de


contrast i a echografiei.
- ecografia a devenit o examinare ce se considera
a fi suficienta pentru diagnosticul pozitiv.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
DIFERENIA
- regurgitaii, greeli de alimentaie, intoleran la anumite feluri de
lapte, spasmul piloric; vrstura n acest caz dispare dup
administrare de antispastice sau diminu cantitativ, cu vrsturile din
toate bolile infecioase, varsaturile din hipertensiunea intracraniana.

- diafragmul prepiloric incomplet, cu duplicaia de pilor.

- stenoza de duoden prin diafragm incomplet i prin stenozele


extrinseci supra- i subvateriene (vrstura ns este galben).

- malpoziia cardio-tuberozitar(cardia mobil, cardia beant, hernia


hiatal)- dar vrsturile sunt roietice datorit esofagitei peptice.

- tumori gastrice, tumori cu compresiune gastrica extrinseca.


TRATAMENT

Tratamentul medical:
- este reprezentat de reechilibrarea
hidroelectrolitica necesara preoperator (24-48
de ore).

Tehnica chirurgicala:
- ramane cea clasica Fredet-Ramstedt.
- tehnica clasic deschisa sau tehnica minim
invaziva abord laparoscopic.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tehnica clasic
deschisa:
- incizia clasica pe
linia median n
epigastru sau
transversala.
- incizia
supraombilicala tip
Bianchi datorita
avantajelor
estetice.
-Se ptrunde n cavitatea
peritoneal si se
evideniaz "oliva"
piloric.
- n zona avascular se
practica incizia
longitudinala a seroasei
si partial a musculaturii
pilorice
- Cu o pens curb,
ndeprtm cele dou
margini ale tranei
musculaturi pilorice
- Distana ntre cele dou
margini ale tranelor
musculare trebuie s fie
de cel puin 0,5 cm
- Accidentul care se poate produce este
perforaia mucoasei pilorului.

- Soluia de continuitate se repar prin


sutura cu 1-2 fire lent resorbabile i
aducerea unui lambou triunghiular din
muchiul piloric peste perforaie prin
artificiul Lamson.
- realimentarea se va rencepe la 6 ore de la
operaie

- dac copilul tolereaz realimentarea si nu varsa de


a doua zi sugarul va fi pus la sn.

- in cazul n care se perforeaz mucoasa piloric -


alimentaie parenteral exclusiv pentru 48h cu
aspirarea regulata a coninutului gastric apoi se
reia alimentarea progresiv.
- In ultimii ani tot
mai multi autori
raporteaza
rezultate excelente
in abordarea
laparoscopic a
pilorotomiei
extramucoase i
din ce n ce mai
multe clinici o
adopt ca standard
de protocol.
V mulumesc!

Asist. Univ. Dr. Laura Topor