Cazuri pentru diagnostic

MICOZE CUTANATE
SUPERFICIALE
Conf. dr. Catalin Popescu
 Fungi
organisme eucariote, heterotrofe, capabile sa
prelucreze un mare numar de substante
preluate din mediul exterior
dezvoltare favorizata de mediul aerob, umed,
pH neutru, temperatura 20-37 C
cresterea inhibata de uscaciune si lumina
 Fungi - clasificare
Unicelulari (levuri)
Pluricelulari (dermatofiti)
celulele sunt legate intre ele si alcatuiesc structuri
filamentoase (hife)
totalitatea hifelor = miceliul (thalul)
 Fungi
Unicelulari (levuri):
Candida spp
Malassezia spp
Pluricelulari (dermatofiti):
Epidermophyton
Tricophyton
Microsporum
 Fungi
Se reproduc prin spori
Sporii se pot forma:
asexuat (prin dezintegrarea hifelor)
sexuat (prin fuziunea a doi gameti urmata de o diviziune
meiotica)
Forma si modul de formare a sporilor contribuie la
caracterizarea speciei
Identificarea speciei are foarte putin importanta
pentru alegerea tratamentului, majoritatea
antimicoticelor moderne avand un spectru f. larg
 Diagnostic de laborator
Examinare lampa Wood (UV 365nm)
fluorescenta caracteristica tipului de fung, utila pentru screening
Examen microscopic direct (KOH)
Preparat nativ : tratare cu KOH, NaOH etc.
Preparat fixat i colorat : colorare PAS, Giemsa, albastru de metilen,
cerneal etc.
Cultura (nu are importanta pe care o are cultura in
bacteriologie)
mediu Sabouraud +/- antifungigrama
necesara in situatii clinice particulare si in caz de esec terapeutic
Examen histopatologic (coloratie PAS) rareori
necesar!
 Diagnostic de laborator
Produs patologic de examinat:
Scuame
Fire pr
Lama unghial
Secreii / depozite / exudat
 Cand sa solicitati examen
microscopic direct?

Cand suspectati o infectie fungica!

 Dermatofii, Coloraie PAS

Dermatofii, Examen direct -KOH Candida, Examen direct, MO

contrast de faz

Pitiriasis versicolor - lampa Wood

Culturi - Candida albicans Antifungigram Culturi - Tricophyton rubrum

Micoze cutanate superficiale
Dermatofitii
Tricophyton spp
Epidermophyton spp
Microsporum spp
Levuroze
Candida spp
Malassezia (Pityrosporum) spp
Cryptococcus spp
 Dermatofitii
Dermatomicoze produse de fungi:
antropofili
zoofili
geofili
Manifestari clinice variate care depind de:
specie
marimea inoculului
regiunea afectata
statusul imun al gazdei
alti factori care tin de gazda (varsta, sex, integritatea si
turnoverul epidermic, concentratia acizilor grasi din
sebum etc)
 Dermatofitii (Tinea)
Dermatofitii ale pielii glabre
Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
Onicomicoze
Dermatofiii ale pielii glabre
Tinea pedis (epidermofiie plantar, picior de atlet)
Tinea cruris
Tinea manum
Tinea corporis (herpes circinat)
Tinea unguium (onicomicoze)
Forme rare: perifoliculite
boala dermatofitic
micetoame tricofitice
Form dishidrozic
Eroziuni

Vezicule i eritem Dispunere herpetiform Leziuni dishidrozice

Tinea pedis
T rubrum, T interdigitale

Intertrigo
Eritem i exudaie Maceraie

Hiperkeratoz i
dishidroz

Intertrigo Form uscat

Tinea cruris
T. rubrum ( antropofili)
E. flocosum
T. interdigitale
T. mentagrophytes
(zoofili)
T verrucosum
T manum f. hiperkeratozic T manum f. hiperkeratozic

Tinea manum
T rubrum, T interdigitale (antropofili)
T flocosum
T mentagrophyes Asteroides (zoofili)
M gypseum ( geofili)

T manum f. Hiperkeratozic
Tinea manum Tinea corporis
Tinea corporis Herpes circinat
T violaceum, T rubrum, ( antropofili)
T quinckeanum, T verrucosum, Tinea corporis
M.canis, T Mentagrophytes ( zoofili)
Tinea faciei M gypseum ( geofili)
Tinea corporis
Form extensiv Tinea LE -like

Tinea rosacea-like Tinea psoriazis-like

Tinea pitiriazis rozat like Tinea stomatit-like

Tinea imbricata Tinea imbricata

 Dermatofitii (Tinea)
Dermatofitii ale pielii glabre
Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
Onicomicoze
 Pilomicoze

Dermatofitii ale pielii paroase

Tinea capitis
Forme uscate: T. Microsporic (microsporia)
T. Tricofitic (tricofitia)
T. Favic (favus)
Forme supurate: Kerion Celsi
Sicozis
Tinea barbae
Kerion Celsi
Sicozis
Tipuri de parazitare a firului de par
Ectotrix (spori in manson in jurul tijei firului
de par = ex: microsporie)
Endotrix (spori in interiorul tijei, sac plin cu
nuci = ex: tricofitie)
T Microsporic M . Audouinii: antropofili (M.Ferrugineum, M langeroni)
M.Canis: zoofili ( M. Galinae, M Persicolor)
M Gypseum: geofili
Tricofiie uscat Tricofiie inflamatorie
T Tricofitic: T Violaceum,
T Tonsurans, T Soudanense

Tricofiie uscat Foliculit decalvant

 Mnemonic:
La spori mici (microspori), placi
alopecice mari
Microsporia produce placi alopecice
mai mari si mai putine, iar tricofitia
placi alopecice mai mici si mai multe.
Favus

Favus

Tinea favic- Favus

T. Schonleinii ( antropofil)
T. Quinckeanum ( zoofil)
T muris, T gallinae,
M.gypseum

Favus
 De retinut!
Microsporia si tricofitia produc alopecie
necicatriciala si de obicei se vindeca spontan
la pubertate
Favusul produce alopecie CICATRICIALA si
nu are tendinta de vindecare spontana; este
foarte rar
kerion sicozis sicozis
Pilomicoze supurate: Sicozis kerion
tricofitic; Kerion celsi
T Mentagrophytes, Asteroides (zoofili)
T verrucosum, M canis , M gypseum (geofili)
kerion
kerion
 Cand sa solicitati examen
microscopic direct?

Cand suspectati o infectie fungica

Cand NU suspectati o infectie fungica!
(John Knox, Baylor College, Houston, TX)
 Dermatofitii (Tinea)
Dermatofitii ale pielii glabre
Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
Onicomicoze
Onicomicoza (Tinea unguium)
= invazia unghiei de catre dermatofiti
Etiologie:
T. rubrum (75%)
T. mentagrophytes interdigitale
T. violaceum
T. schoenleinii
E. floccosum
 Onicomicoza
De obicei asociata cu T. manuum sau T. pedis
Unghii
cu modificari de culoare (alb, galbui)
fara luciu
lama unghiala ingrosata, friabila
depozite hiperkeratozice subunghiale
onicoliza
Tinea unguium- onicomicoz
T. rubrum 75%, T violaceum (antropofili)
T. schonleinii, E. flocosum, T. mentagrophytes
interdigitale (zoo-geofili)
Diagnosticul onicomicozelor
produse de dermatofiti

J Am Acad Dermatol 2007;56:639

Factori de prognostic rezervat
in onicomicoze

J Am Acad Dermatol 2007;56:639

Criterii de vindecare in
onicomicoze

J Am Acad Dermatol 2007;56:639

Tipuri de afectare unghiala
exemple de evolutie post-tratament

J Am Acad Dermatol 2007;56:639

 Dermatofitide (micide)
Leziuni cutanate care apar la distanta de un
focar micotic
Mecanism alergic: reactie la antigene fungice
Clinic: eruptie simetrica, eritemato-
scuamoasa, eczematoasa, nodulara sau de tip
eritem polimorf
Poate fi precipitata de initierea tratamentului
antimicotic (elibereaza antigene din fungi)
 Dermatofitide (micide)
Criterii:
prezenta unui focar de infectie dermatofitica
absenta fungilor din leziunile suspectate a fi
micide
teste cutanate pozitive la antigene fungice
specifice
vindecarea micidelor o data cu vindecarea
focarului micotic
 Micide eritemato-
papuloase
Eritem nodos

Foliculit Wilson
Foliculit
Caz pentru diagnostic
II. Levuroze cutanate
 Levuroze
Grupeaza toate afectiunile produse de agenti
fungici apartinand levurilor:
Candida spp
Pityrosporum spp
Criptococcus spp (afect rara, la imunodeprimati)
 Candidoze
Genul Candida cuprinde > 100 specii
Cel mai frecvent implicata: C. albicans
Se inmulteste prin inmugurire
Poate exista ca:
levura
pseudohife (lanturi de celule elongate) / hife.
Capacitatea de a forma si pseudohife si hife =
dimorfism
 Candidoze
Candida este un comensal al tubului digestiv
si reg. genitale (vagin, sp. balano-preputial)
Are rol patogen atunci cand formeaza
pseudohife si hife
Nu apartine florei CUTANATE normale
 Candidoze - factori favorizanti
Sarcina
Boli endocrine (diabet, Cushing, Addison,
hipotiroidie)
Deficit de fier
Medicamente (CS, Ab cu spectru larg)
Imunodepresie (diabet, stari post-transplant,
HIV/SIDA)
 Candidoze cutanate
Intertrigo candidozic
Candidoza de scutece
Foliculite si perifoliculite candidozice
 Intertrigo candidozic
Favorizat de maceratia tegumentelor din pliuri
Afect pred pliul: axilar, submamar, inghinal,
interfesier, sp III interdigital mana
Placi sau placarde eritematoase, exsudative, extinse
dincolo de aria de contact intertegumentara
Margini cu guleras scuamos si leziuni satelite
periferice
Prurit sau senzatie de arsura
Intertrigo incipient
Intertrigo interdigital
Intertrigo candidozic
Intertrigo interdigital Intertrigo inflamator
Intertrigo candidozic
 Candidoze cutanate
Intertrigo candidozic
Candidoza de scutece
Foliculite si perifoliculite candidozice
 Candidoza de scutece
Zona fesiera si genitala a sugarului
Favorizata de umiditatea crescuta
Apare de obicei pe o dermatita iritativa pre-
existenta
Favorizata de topicele cu antibiotice si
dermatocorticoizi
Leziunile debuteaza perianal si se extind
Similara intertrigo-ului candidozic
Candidoz genital
 Candidoze cutanate
Intertrigo candidozic
Candidoza de scutece
Foliculite si perifoliculite candidozice
 Foliculite si perifoliculite
candidozice
Pustule foliculare cu inflamatie perilezionala
redusa
Apar la imunodeprimati sever sau (rar)
secundar antibioterapiei
 Candidoze mucoase
Cheilita angulara (perles, zabaluta)
Stomatita candidozica
Vulvovaginita candidozica
Balanita si balanopostita candidozica
Cheilit angular candidoz
 Cheilita angulara
Localizata la comisurile bucale
Fisuri dureroase, acoperite de depozite alb-
cremoase
Se poate extinde la teg. periorale
 Stomatita candidozica
Mai frecventa la nou-nascut
Mucoasa difuz eritematoasa, lucioasa, cu
depozite alb-grunjoase, care se detaseaza usor
Limba depapilata
 Vulvovaginita candidozica
Mai frecventa in sarcina
Secretie vaginala alb-cremoasa
Mucoasa vulvara si teg adiacente
eritematoase, cu depozite albicioase,
pruriginoase, detasabile
Cronicizarea determina atrofia mucoasei si
dispareunie
Candidoz vulvovaginal
 Balanita si balanopostita
candidozica
Mai frecventa la barbatii necircumcisi
Zone eritematoase cu depozite alb-cremoase
Prurit, senzatie de arsura
Complicatii: fimoza, parafimoza
Onixis si perionixis candidozic
Forma uscata: repliu unghial tumefiat,
eritematos, sensibil, detasat de lama unghiala,
cuticula absenta; poate evolua spre supuratie
Forma supurata: puroi alb-cremos, eliminat
spontan sau la presiune din tesuturiile
periunghiale inflamate
Candidoz unghial
 Pitiriazis versicolor
Micoza superficiala, neinflamatorie, produsa de
Malassezia spp (denumirea veche: Pityrosporum)
Malassezia (globosa, furfur)
levura lipofila
colonizeaza pielea normala a scalpului, toracelui
superior si flexurilor
Pitiriazis versicolor - patogenie
Factori favorizanti:
clima calda si umeda (incidenta: 50% in Africa,
1% Suedia)
transpiratie,
aplicare de topice liposolubile
Determinism genetic
Boli debilitante sau imunosupresie
 Pitiriazis versicolor
manifestari clinice
Macule bine delimitate, izolate sau confluate in placi
si placarde policiclice
Culoare:
roz, cafe-au-lait (forma clasica)
alb (forma acromica)
Acoperite de scuame fine, furfuracee
(pitiriaziforme), usor detasabile
Localizare: arii bogate in glande sebacee (reg
centrala a trunchiului)
Pitiriazis versicolor
 Diagnostic
Ex. micologic direct
Lampa Wood (fluorescenta verzuie)
Tratamentul micozelor superficiale
principii
Micozele pielii pot fi tratate topic
Micozele parului si unghiilor necesita de
obicei tratament sistemic
Durata tratamentului - depinde de actiunea
fungicida sau fungistatica a antimicoticului
folosit
 Tratamentul dermatofitiilor
Sunt preferate alilaminele (terbinafina,
naftifina)
Azolii sunt eficace si pot fi utilizati
Decizia de tratament topic/sistemic:
Localizarea infectiei
Extinderea
Aderenta la tratament
Raspunsul la tratamentul anterior
 Antimicotice topice
Pomada Dubreuilh/Whitfield: acid benzoic
+ acid salicilic (interes istoric) - actioneaza
keratolitic, nu are act. specifica antimicotica
Imidazoli/Azoli: clotrimazol, ketoconazol,
econazol, bifonazol, fenticonazol
Alilamine: terbinafina, naftifina
 Antimicotice orale
Griseofulvina - f rar folosita
Ketoconazol
Itraconazol
Terbinafina
Fluconazol
 Tratamentul topic al
onicomicozelor
Eficacitate f. limitata
Are o oarecare utilitate cand afectarea
unghiala este < 1/3 din lama unghiala si
localizata distal
Raport cost-eficienta modest
Un review recent sugereaza ca eficienta este
comparabila cu placebo
 Tratamentul sistemic al
onicomicozelor
Ketoconazol (f. putin folosit)
Itraconazol
Terbinafina
Fluconazol
 Onicomicoze
evaluarea vindecarii (I)
Unghie de aspect clinic normal - nu
intotdeauna este posibil
Pacientii trebuie sa inteleaga diferenta intre
vindecarea micologica si aspectul unghiei
(adesea pot ramane modificari reziduale de
aspect, chiar daca s-a obtinut eradicarea
fungilor)
 Onicomicoze
evaluarea vindecarii (II)
Factori extrinseci si intrinseci influenteaza
aspectul unghiei
Traumatizarea lamei unghiale sau patului
unghial poate precede onicomicoza si poate
influenta aspectul unghiei
In onicomicozele severe, cca 10% din
suprafata unghiei poate ramane anormala,
chiar daca ex. micologic indica vindecarea
 Recurenta onicomicozelor
recadere sau reinfectie?
Variaza intre 10% si 53%
Pentru a considera recurenta o reinfectie, este
necesara documentarea negativarii micologice
Adesea recurentele sunt determinate de
intreruperea prematura a tratamentului,
bazata exclusiv pe aspectul clinic
 Tratamentul pitiriazisului
versicolor
Sampoane cu ketoconazol sau sulfura de
seleniu
Antimicotice topice (azoli): ketoconazol,
clotrimazol, econazol, isoconazol etc
Pentru eruptiile extinse: antimicotice sistemic
in doza unica sau cateva doze administrate
saptamanal
 Tratamentul candidozelor
Cea mai eficace clasa: azolii
Topic: ketoconazol, izoconazol, econazol,
clotrimazol etc
Sistemic: itraconazol, fluconazol
Diagnostic corect. Tratament
corect. Lipsa raspuns

What to do when you dont know

what to do?

Check adherence to treatment!

 Complianta (aderenta)
la tratament

Complianta la tratamente topice este

inferioara celei la tratamente sistemice
Schemele complicate (presupunand > 2
aplicatii zilnice) sunt sortite esecului
 Tipuri de aderenta
Aderenta primara
Aderenta secundara
 Cat de mare este aderenta
primara?
(achizitionarea medicamentelor prescrise)

One in 3 prescriptions are never redeemed:

primary nonadherence in an outpatient
clinic

Storm et al. J Am Acad Dermatol. 2008 Jul;59(1):27-33

 Este diferita aderenta la
tratament in cazul acneei?
Un adolescent cu acnee ar trebui sa fie destul
de motivat sa respecte tratamentul.
Adolescentii detesta o rasplata tardiva a
eforturilor lor (medicatiile care intra lent in
actiune risca sa fie abandonate)*

* Baldwin HE. Tricks for improving compliance with acne treatments. Dermatologic
Therapy 2006: 224.
 Aderenta la tratament in acnee
experiment (I)
60 adolescenti au primit o crema antiacneica, pentru
aplicatie zilnica
Au fost informati ca aderenta lor la tratament va fi
evaluata (fara precizarea modalitatii de monitorizare)
Au fost rugati sa completeze un jurnal cu data si ora
aplicarii medicatiei. Nu existau sanctiuni pentru
neutilizarea cremei. Se solicita doar sinceritate.
Capacul tubului de crema avea un dispozitiv electronic
care inregistra data/ora deschiderii tubului
 Aderenta la tratament in acnee
experiment (II)
Cei 60 de adolescenti au fost impartiti in 4 grupe:
Grup standard (fara interventie pentru cresterea aderentei) -
vizite de control la 6 si 12 sapt
Grup cu vizite medicale frecvente (1, 2, 4, 6, 8, 12 sapt)
Grup cu sisteme electronice pentru a reaminti necesitatea
utilizarii cremei (electronic reminders): SMS, e-mail, telefon
Grup in care parintii le amintesc adolescentilor sa utilizeze crema
(parental reminders)
Aderenta la tratament in acnee
rezultate (I)
Aderenta la tratament in acnee
rezultate (II)
Aderenta la tratament in acnee
rezultate (III)
Micetom
Actinomicoz

Micetom
 Principalele substane antimicotice
Spectru de aciune
Grupa de substane Dermato- Utilizare
fii Levuri Mucegaiuri
Griseofulvina + - - Sistemic (tinea capitis)
Piridone Efect antimicrobian i
Ciclopiroxolamin + + (+) antiinflamator asociat
Poliene
Nistatin Aciune local
Natamicin
Amfotericin B
- + + Nu se absorb oral
Flucitozin
Alilamine
Naftifin
Terbinafin
+ (+) + Local i sistemic

Imidazoli/azoli Lipofili
Clotrimazol, Isoconazol Spectru larg
Econazol, Bifonazol Local
Fenticonazol, saperconazol
Miconazol, ketoconazol + + + Local sau sistemic
Triazoli
Itraconazol Sistemic
Fluconazol
Morfoline Local. Penetreaz lama
Amorolfin + + +/- unghial. Efect de durat
 Scheme i opiuni prefereniale n tratamentul oral al
dermatomicozelor superficiale
TINEA CAPITIS
Griseofulvin ( 4-8 sptmni)
250 mgx2 / zi sau 500 mg / zi
125 mgx2/ zi sau 250 mg/ zi ultramicronizat
Terbinafin ( 4 sptmni) 250 mg/ zi
Itraconazol ( 6 sptmni) 100 mg/ zi
TINEA CORPORIS PEDIS
Terbinafin 250 mg/zi; 2-4 s 250 mg/ zi 2-6 s
Itraconazol 50-200 mg/ zi; 15 zile 100 mg/ zi; 30 zile
Fluconazol 150 mg/ s; 4 s 150 mg/ s; 4 s
Ketoconazol 200-400 mg / zi; 2-8 s 200-400 mg / zi; 2-8 s
Griseofulvin 500 mg/ zi; 4 s 500 mg/ zi; 4 s
ONICOMICOZE MN PICIOR
Terbinafin 250 mg/ zi 6s 12 s
Itraconazol 200 mg/ zi 3 luni 3 luni
200mgx2 / zi x 7 zile repetat lunar 3-4 luni 3-4 luni
Griseofulvin 500 mgx 2 / zi 4-9 luni 6-18 luni
Ketoconazol 200 mg/ zi 4-6 luni 8-18 luni
Fluconazol 150 mg/ s 12 luni 12 luni
 Scheme i opiuni prefereniale n tratamentul oral al
dermatomicozelor superficiale ( cont.)
CANDIDOZE
Fluconazol C. muco-cutanate cronice 50 mg/ zi x 10 zile
C vaginale 150 mg doz unic
C viscerale 200-400 mg/ zi
Ketoconazol C. mucoase 200-400 mg7 zi
C. cutanate 200-400 mg/ zi 7-28 zile
C unghiale 200-400 mg/ zi 3-12 luni
Itraconazol C. orale 50-200 mg/ zi 15 zile
C. muco-cutante cronice 100 mg7 zi 3-12 s
Nistatin: C. ale tubului digestiv 0,5-1 MUI x 3-4/ zi
Amfotericin, flucitozin C. sistemice

TINEA VERSICOLOR
Ketoconazol 200 mg/ zi 5 zile
200 mg/ zi ? 3-5 s
400 mg/ zi doz unic repetat sptmnal
200 mg/ zi 1x/ lun
Fluconazol 400 mg/ zi doz unic
Itraconazol 200 mg/ zi 7 zile
 Onicomicoze tratament
(EADV consensus guidelines 2005)
Tratament topic (monoterapie)
Molecule:
imidazoli: (tioconazol, bifonazole (+uree))
ciclopirox ( lac), amorolfin ( lac)
Indicaii:
Afectare distal, < 50% din suprafaa lamei unghiale
Fr afectare matricei unghiale
Afectare limitat ( 3-4 unghii)
Absena melanonichiei
Contraindicaii sau dificulti ale tratamentului oral
(pacieni n vrst, dificulti de deglutiie etc)
 Onicomicoze tratament
(EADV consensus guidelines 2005)

Tratament oral (monoterapie)

Molecule:
terbinafin, itraconazol, fluconazol
Indicaii:
Afectare > 50% a lamei unghiale distale
Afectare matricial
Agent etiologic cunoscut, sensibil specific la
antimicotice orale
Penetran unghial redus a agenilor topici
(paronichie, onicoliz)
 Onicomicoze tratament
(EADV consensus guidelines 2005)

Tratament combinat
Indicaii: aceleai ca pentru tratamentul oral, rezisten la
tratament
Molecule: amorolofin (topic) + itraconazol/ fluconazol/
terbinafin/ griseofulvin
(sistemic)
Avantaje: sinergie, durat mai mic a tratamentului sistemic

Avulsia unghiei ( mecanic, chimic, abraziune): asociat

oricrei din celelalte scheme
Candidoz diseminat
 Granulom
candidozic

Granulom candidozic

Granulom candidozic

Perleche
i glosit