Protocol de diagnostic i tratament al hernei inghinale.

Protocolul este destinat medicilor chirurgi pediatri i medicilor de familie pentru diagnosticul i tratamentul herniilor inghinale necomplicate la copiii de toate virstele Introducere Herniile inghinale, ca fregvena clinica, sunt plasate pe primele locuri(>90% din totalul herniilor) cu predilecie n primul an al vieii, devenind din ce n ce mai rare pna la adolescen. Codul afeciunii Definiie Herniile inghinale reprezinta exteriorizarea pariala sau totala a unui sau mai multor viscere din cavitatea peritoneala la nivelul regiunii inghinale Incidena Etiopatogenia Herniile pot fi: -congenitale datorate dezvoltarii incomplete a peretelui abdominal, fie existena canalului peritoneovaginal, neobliterat, prin care se exteriorizeaz viscerele -dobindite sunt rezultatul interaciunii a doua categorii de fore: 1.Rezistena peretelui abdominal, determinat de modul de alcatuire ca i de calitatea structurilor sale: -discolagenoze -maladii consumtive -obezitate, hipotiroidie -decompensari ascitice -sexul(mai fregvent la baiei) 2.Presiunea exercitata dinspre interior asupra peretelui abdominal(gradient presional al viscerelor abdominale la care se adauga fore complementare ce stric echilibru existent) : -eforturi mici i repetate -eforturi mari brutal efectuate Morfopatologie n structura unei hernii clasice se descriu trei elemente : -defect parietal cu entitatile : -inel profund -inel superficial -canal herniar -inveliurile herniei -organul herniat Clasificare

A. n funcie de zona topografica a feei postrerioare a peretelui abdominal anterior, herniile pot fi de trei categorii 1.Hernia oblica externa - exteriorizarea sacului herniar prin foseta inghinala externa. Dupa gradul naintrii coninutului n traiect deosebim urmatoarele variante : - punct herniar - pna la orificiul inghinal profund - hernie intraparietala - sac herniar pe traectul canalului herniar - bubonocel sau hernie inghino-pubiana - fundul sacului la nivelul orificiului superficial - hernia funicular - sacul este la baza scrotului - Hernie inghino-scrotal sau inghino-labial sacul a cobort n bursa scrotal sau labial 2.Hernia direct - sacul herniar la nivelul zonei triunghiului Hesselbach 3.Hernia oblica interna se formeaza prin foseta inghinal intern(asociat cu ectopia testicular, hidrocel, chisturi ale cordonului spermatic la biei i chisturi ale canalului Nuck la fetie) B. n raport cu mecanismul de producere 1. Congenitale sunt ntodeauna hernii oblice externe i se caracterizeaz prin persistena canalului peritoneovaginal. n funcie de gradul persistenei acestui canal deosebim urmatoarele varietai de hernii oblice externe congenitale : -hernie congenital complet -hernia congenital funicular -hernia vaginal inchistat -hernia funicular sau chist al cordonului -hernia inghino properitonial -hernia inghino interstitiala i inghinal superficial 2.Dobndite se formeaz la nivelul fosetei inghinale externe ntr-o zon care-i ofer condiii optime Tablou clinic Semnele functionale sunt reduse ca intensitate, bolnavii relev senzaie de greutate cnd hernia atinge un volum apreciabil, durerea poate lipsi cu excepia herniilor mici(puncte herniare). Hernile mari, cu orificiu larg sunt bine tolerate. Inspectia - formatiune tumorala rotund, ovalar -dimensiuni variabile -crete n ortostatism i la efort -dispare n clinostatism -suprafa regulat -tegumente de aspect normal Palpare -formatiune neteda, nedureroasa -constitenta elastica continut : -formaiune moale neregulata, pastoasa-epiplon -formatiune sensibila-mezou

Hernia poate fi : reductibil spontan reductibil prin exercitarea unei presiuni blnde asupra tumorii Hernia redusa poate fi : - coercibil (ramne n abdomen dup reducere) - incoercibil (se reface dup reducere) Diagnostic Se stabileste pe baza -anamnezei -examenului clinic : - formaiune tumoral n regiunea inghinal, reductibil, ce prezinta pedicul care dispare n abdomen prin impulsiune i expansiune la tuse - herniile punctiforme sau cele reductibile diagnosticul este dificil de stabilit, frecvent asociindu-se cu hidrocel, chist al canalului seminal, limfadenit, testicul necobort. Diagnostic diferenial -Fibrom -Lipom -Angiom -Adenopatii -Chisturi de cordon -Hidrovaricocel -Hernie femural Evoluie Este lent i progresiv cu creterea treptat de volum, poate fi agravat de apariia complicaiilor. Complicaii - ncarcerarea herniar - Strangularea herniar cu urmatoarea evolutivitate: - Stadiu de congestie - Stadiu de eximoza - Stadiu de gangrena Alte complicaii : - peritonit herniar - tuberculoz hernial - tumori herniare - corpi strini intrasaculari Tratament Exista dou metode de tratament : 1.Metoda ortopedica, conservatoare 2.Metoda chirurgicala - radical Indicaii absolute pentru o metod sau alta nu exista, decizia operatorie se ia individual. Menegmentul terapeutic al pacienilor cu hernie inghinal Hernii reductibile-medoda conservatoare

- reducerea manuala a herniilor (cu indexul, rasfringnd n deget de manu pielea scrotului, se ptrunde n orificiul inghinal superficial, apoi urc, n sus i n afar, n canalul inghinal, pna la orificiul inghinal profund cruia i se apreciaz dimensiunile, impulsia la tuse, starea musculaturii invecinate) -baie -pozitia membrelor inferioare pe un plan mai ridicat(copii<6 luni) -bandaje moi sau rigide ! Excepie fiind herniile reductibile asociate cu sindrom algic pronunat, disurie i tendina spre strangulare - tratament chirurgical Herniile ireductibile i ncarcerate - tratament chirurgical Tactica tratamentului herniilor inghinale funcie de vrsta pacientului <6 luni - riscul strangularii herniilor este redus, intenia chirurgical se temporizeaz >6 luni - tratament chirurgical, crete riscul strangulrii herniilor din cauza: - diversificrii alimentare - copilul adopt poziia de ortostatism Protocol operator Tratamentul chirurgical este cura radical a herniei i urmarete realizarea obiectivelor de reintegrare n abdomen a organelor herniate, de suprimare a sacului herniar i reconstituirea ct mai trainic a peretelui abdominal. Indicaii - Hernii reductibile dureroase i incoercibile - Herniile ireductibile - Herniile ncarcerate - Herniile cu tendin la strangulare Istoric Pregatire preoperatorie - pauz alimentar 12h - clisme evacuatorii Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar - bisturiu - departatoare - pense anatomice i chirurgicale - pense Pian i Kochard - material de sutur Tehnica operatorie

1. prelucrarea cmpului operator 2. regiunea inghinal se abordeaz printr-o incizie de 3-4 cm la 1cm deasupra pliului inghinal 3. eliberarea sacului herniar de esuturile din jur pna la orificiul abdominal 4. deschiderea sacului peritonial cu repunerea coninutului su n abdomen i rezecia acestuia 5. nchiderea orificiului i refacerea peretelui abdominal prin sutura esuturilor musculo-aponevrotice, n funcie de tipul herniei prin procedee : - anatomice - retrofuniculare - prefuniculare Bibliografie: 1. Angelescu N. Patologie Chirurgical, vol I, 2003, pag. 1308-1320 2. Rdulescu D., Beluic L. Caiete de chirurgie practica, 1995, 43-67 3. Schwartz, I.S. Principles of Surgery, VI-th edition 1517-1545 4. Dragomirescu C., Popescu I., Andronescu P. Actualiti n chirurgie, 1998, 118-133 5. Quenu J., Penotin J. Traite de technique chirurgicale, Masson, Paris, 1995

Protocol de diagnostic i tratament al herniei ombilicale ntroducere Codul afeciunii K42 Definiie - herniile ce se evidentiaza prin inelul ombilical Incidena Etiologia Hernii congenitale aplazia congenital a regiunii ombilicale Hernii cstigate prin - scaderea rezistenei peretelui abdominal (hipoplazia muchilor abdominali) - Creterea presiunii intraabdominale (dehiscena drepilor abdominali) Clasificare Herniile congenitale : 1. Hernii congenitale embrionare - se produc < 3 luni a vieii intrauterine cnd nu apare cavitatea celomica, iar la nivelul ombilicului ficatul, ansele intestinale, canalul vitelin, alantoida i uraca ader intim la nveliul ectodermului, manifestindu-se prin absena sacului herniar 2. Herniile fetale - apar >3 luni a vieii intrauterine cnd se formeaz cavitatea celomic prin apariia celor 2 foie - visceral i parietal Herniile cistigate : 1. Hernia ombilical a copilului - apare dup nastere n urma destinderii inelului ombilical (care se nchide complet dup 3-4 luni de via) 2. Hernia ombilical a adultului Morfopatologie n funcie de data opririi n dezvoltare a peretelui abdominal se disting 2 variante de hernii ombilicale : 1. Herniei embrionare i se descriu : a) absena sacului b) nveliul herniei fiind reprezentat de o membran amorf, avascular, transparent c) nveliul herniei se continu cu perete abdominal normal d) dimensiuni variabile e) ectopia visceral constituind dezvoltarea n afara cavitaii abdominale a viscerelor atunci cnd aplazia intereseaz peretele abdominal n ntregime. f) organele herniate ader intim de faa profund a pungii (risc crescut de hemoragie la rezeciile pungii) 2. Hernia fetal a) aplazia peretelui abdomnal pe suprafee mai mici b) inel ombilical prea larg

c) inveliul fiind reprezentat de peritoneu d) coninutul se integreaz cu uurin n cavitatea abdominal

3. Hernia ombilical a copilului a) inel ombilical rmas permiabil n superioara b) sacul herniar format prin distensia peritoneului acoperit de piele c) continulul sacului fiind constituit din epiplon sau i o ansa satelit 4. Hernie ombilical a adultului este o hernie ombilical ctigat de slabiciune Tablou clinic Nou nascut - tumora de dimensiuni variabile la nivelul punctului de implantare a cordonului - nveliul constituit dintr-o membran avascul, neted, ntins Hernii fetale - evidenierea sacului peritonial prin mobilitatea organelor subjacente - posibilitatea de plicaturare a membranei Hernia ombilicala a copilului - formaiune ce proemin n zona cicatricii ombilicale, apare la plns i la efort - se reduce uor - orificiul herniar se palpeaz uor dup reducerea herniei - este suportat uor - exist posibilitatea de vindecare spontan Diagnostic Se stabileste pe baza - anamnezei - examenului clinic - n timpul plnsului sau la eforturi ce implic musculatura peretelui abdominal, se evidentiaz o formaiune de dimensiuni variabile n regiunea ombilical Diagnostic diferenial -Fibroame -lipoame Evoluie Hernia embrionar are un prognostic sumbru Hernia ombilicala are o evoluie favorabil, este posibil vindecarea spontan (ct la suta??)Prognosticul poate fi agravat doar de apariia complicaiilor care se intlnesc foarte rar Complicaii Strangularea herniara n literatura de specialitate este descris foarte rar Managmentul terpeutic al pacientilor cu hernie ombilicala 1. Tratamentul conservator - bandaj abdominal cu pielot ombilical

- gimnastic pentru dezvoltarea musculaturii abdominale pacienii mici cu hernii ombilicale se recomand a fi plasai pe burtic cte 1-3 minute de 3-4 ori pe zi, copiii astfel realiznd miscri ale membrelor inferioare i ale extremitaii cefalice, micari la care particip i musculatura peretelui abdominal - lipirea cu emplasture a orificiul herniar Spre deosebire de herniile inghinale, herniile ombilicale se pot vindeca spontan ntr-un numar important de cazuri, n special la copiii mici, cu hernii ombilicale. Pna la vrsta de 2-3 ani musculatura copilului se dezvolt, inelul ombilical reducndu-se n dimensiuni, astfel nchiznd orificiul herniar. nchiderea spontana a orificiului herniar se poate produce pina la virsta de 5-6 ani, deaceea merit ca intervenia chirurgical sa fie temporizat pna atunci. 2. Chirurgical Tratamentul chirurgical are ca scop reintegrarea n abdomen a organelor herniate, suturarea orificiului i refacera peretelui abdominal cu, conservarea ombilicului. Indicaii Pacient cu hernie ombilicala > 6 ani Istoric Pregatire preoperatorie - Pauza alimentara 12h - Clizme evacuatorii Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezie generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard -Material de sutura Tehnica operatorie 1. Prelucrarea cmpului operator 2. Regiunea ombilical se abordeaz printr-o incizie vertical ocolind ombilicul (procedeul Lexer) a tegumentelor 3. Excizia celorlalte nveliuri i a sacului peritonial cu repunerea coninutului su n abdomen 4. Se nchide orificiul herniar longitudinal sau transversal (nchiderea separat a peritoneului i a peretelui aponevrotic) 5. Refacerea peretelui abdominal prin sutura esuturilor musculo-aponevrotice.

Bibliografie: 1. Angelescu N. Patologie Chirurgical, vol I, 2003, pag. 1308-1320 2. Rdulescu D., Beluic L. Caiete de chirurgie practica, 1995, 43-67 3. Schwartz, I.S. Principles of Surgery, VI-th edition 1517-1545 4. Dragomirescu C., Popescu I., Andronescu P. Actualiti n chirurgie, 1998, 118-133 5. Quenu J., Penotin J. Traite de technique chirurgicale, Masson, Paris, 1995 6. .. , , 1948, .

Protocol de diagnostic i tratament a herniei diafragmatice false (HDF)

Hernie diafragmatic fals (HDF) - malformaie congenital a barierei toraco-abdominale, la care, deja intrauterin are loc translocarea organelor cavitii abdominale n cavitatea toracic. Sacul herniar n cazul acestei malformaii lipsete. Defectul diafragmei poate fi de la forma unei fisuri pn la lipsa complet a ei (aplazia diafragmei).

Embriogeneza.
Herniile diafragmatice congenitale se formeaz la 8-10 sptmni de dezvoltare intrauterin - se stopeaz nchiderea canalului pleuroperitoneal. Din cauza translocrii organelor din cavitatea abdominal n cavitatea toracic se deregleaz dezvoltarea normal a pulmonilor, ca rezultat n perioada prenatal este prezent hipoplazia parenchimatoas a pulmonilor i dezvoltarea excesiv a stratului muscular tunica media, ramurilor arterei pulmonare (de 1.5-2 ori fa de norm), ce duce la dezvoltarea hipertensiei pulmonare. De asemenea este prezent subdezvoltarea organelor cavitii abdominale, din care cauz este problematic repoziia anselor intestinale din cavitatea toracic n cavitatea abdominal.

Tabloul clinic.
Tabloul clinic a herniei diafragmatice false se include n termenul de strangulare asfictic. Cel mai frecvent simptom prezent este intensificarea progresiv a insuficienei respiratorii i cianozei i se manifest n primele 6 ore de via. Printre noi-nscuii cu HDF la care insuficiena respiratorie se manifest peste 24 h, supravieuiesc sub 100%. Nou-nscutul devine apatic, iptul slab, respiraia dificil cu participarea musculaturii auxiliare, micarea paradoxal a spaiilor intercostale i xifoidului. Abdomenul de dimensiuni mici, asimetric pe contul proeminrii ficatului. n timpul iptului i alimentrii dispneea i cianoza se intensific. Examinarea clinica este esenial pentru stabilirea diagnosticului : pe hemitorace (mai des pe stnga) respiraia nu se transmite, posibile garguimente intestinale, tonurile cardiace se ascult practic n spaiul axilar pe partea opus. Pe dreapta respiraia se ascult pe o arie limitat. Unii autori confirm, c deplasarea mediastinului are loc la 1-2 h. dup natere.

Diagnosticul.
Diagnosticul este posibil de stabilit antenatal la examenul USG de la 15 sptmni de gestaie. Semnele indirecte sunt: Polihidroamnios la gravide (letalitate la ft mai mare de 85%). Deplasarea stomacului n cavitatea toracic (letalitate printre copii cu HDF mai mare de 87%). Combinarea HDF cu multiple vicii a altor organe (cord, creer, etc.)

Postnatal investigaiile de baz sunt: Roentghenografice Ultrasonografice Roentghenografia panoramic a cavitii toracice i abdominale pozitiv depisteaz prezena anselor intestinale n cavitatea toracic, deplasarea mediastinului la dreapta. n lipsa dovezilor sigure se efectuiaz investigaia radiografic cu substan de contrast iodolipol, ce permite diferencierea HDF de polichistoza pulmonar, emfizema lobar.

Tratamentul.
Dup stabilizarea respiraiei este necesar consultaia chirurgului pediatru, reanimatologului i planificarea termenului i metodelor de transportare a bolnavului n staionarul chirurgical pentru pregtirea preoperatorie i tratamentul chirurgical. Termenul optim pentru intervenie chirurgical, se consider pn la a 10 zi de via, dar nu mai devreme de 3 zile. Pe parcursul la toat perioada de pregtire preoperatorie, se efectuiaz terapia conservativ n condiii de reanimare chirurgical. Tratamentului preoperator include : Terapia antibacterian Terapia intravenoas pentru stabilirea hemodinamicii (Dopamin, Dobutamin) Decompresia gastric Respiraie dirijat, intubaie nazotraheal cu formarea presiunii pozitive la expir (presiunea > 20 mmH2O) Ameliorarea reologiei sngelui. Intervenia chirurgical se efectuiaz prin abord abdominal i presupune repoziia organelor cavitii abdominale. Pentru plastica defectului diafragmei la necesitate se folosete material pentru plastie. Dac repoziia organelor intraoperaional provoac mrirea tensiunii arteriale, pe contul dimensiunilor mici a cavitii abdominale, se recomand de aplicat material plastic i n defectul peretelui abdominal anterior. Postoperator se recomand intubarea ndelungat, pn la mbuntirea indicilor hemodinamici i hemostazei: Mioplegia n perioada postoperatorie Alcaloza indus (nu mai mic de 7,5) Analgezia adecvat cu droperidol Respiraie dirijat calitativ. Cateterizarea venei radialis pentru controlul coninutului gazos, gradientului alveolo-arterial a oxigenului.

Complicaii postoperatorii:
Pneumotorax

 Hernie recidivant Sindromul CID hemoragii gastrointestinale Insuficien renal acut Pneumonie Insuficien respiratorie, hipoxie i edem cerebral

Dispensarizarea
Evidena la chirurg pediatru i pediatru pn la vrsta de 1 an. Bibliografie: 1. .. 1 - 2004 2. .. 1973 3. .., .. 2002 2. 4. Mughal M., Bancewicz J. Recent Advances in surgery, Ed. J. Taylor A, C.D. Jonson, Churchill livingstone, 1991
Hernia diafragmatica congenitala - frecv. destul de mare la nou nascuti. - Pot fi dobandite in urma unor plagi directe toraco-abdominale sau din cauza P crescute intraabdominale. Constituie ascensiunea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica prin vicii congenitale sau poate fi castigata in urma unor traumatisme.Orificiile de la niv. Diafragmului prin care se produc aceste hernii se numesc orificii Bochdalek fiind in numar de 5 : - 2 retroxifoidiene (stg-Larey , dr-Morgani) - hiatusurile Ao, V.Cave inf , esofagului Embriologie diafragmul se formeaza din 2 formatiuni fibromusculare una anterioara (in S8) porneste septul transversal Hiss se uneste apoi cu cei 2 stalpi (Uskov) si in urma fuziunii lor se va forma diafragmul.Daca intervine o modificare fuziunea nu va fi completa , rezultand hernii diafragmatice de tip embrionar fara sac insotitor , deoarece pleura si peritoneul nu au timp sa se formeze.Daca factorii actioneaza dupa L3 , acestea sunt formate iar hernia e de tip fetal , prezentand sac. Frecvent hernia e de partea stg ascensioneaza frecvent in torace stomacul , intestinul subtire aproape in totalitate , colonul ascendent si transvers (existand concomitent si un defect de acolare a sa la peretele abd) ; foarte frecvent si splina ascensioneaza in torace. In partea dreapta e mai redusa , herniaza aceleasi viscere , mai putin stomacul (in rest ficat, intestin subtire,colon f. frecv). In cazul celor retroxifoidine asemanator cu cele din partea dreapta. Aceasta malformatie se insoteste mereu de : 1.hipoplazie de Vs 2.hipoplazie pulmonara (plamanul poate fi un simplu bont) 3.defect de acolare a colonului 4.HT in circulatia pulmonara

5.hipertrofiere a peretelui vascular creste rezistenta in circulatie , greu de ingrijit postoperator. Herniile diafragmatice - congenitale (de la nastere) - tolerate (fen. De I resp.sunt mai putin grave , interventia se face mai tarziu) - descoperite intamplator , fara manifestare clinica. Hernia diafragmatica congenitala de partea stanga Clinic dispnee , cianoza , polipnee Inspectie abd. E excavat , prin lipsa unei mari parti din continut.Toracele hemitoracele stg e bombat. Percutie zone de matitate alternate cu cele ale hipersonoritate (continutul anselor).Matitatea cardiaca retrosternal spre dreapta. Auscultatie murmurul vezicular e inlocuit de zgomote hidroaerice.Cordul se ausculta retrosternal. Se poate depista la femeia gravida de catre ecograf. Radiografia toracoabdominala evidentiaza aerare foarte redusa a cavitatii abdominale -hemitoracele stg img.hidroaerice -mediastinul e deplasat spre dreapta -discontinuitatea diafragmului stg. Se poate administra substanta de contrast prin irigografie observandu-se astfel colonul in torace. Nu e recomandata deoarece agraveaza fen. de insuficienta respiratorie. Diagnosticul diferential se face cu : -atelectazia pulmonara -malformatii de cord cianogen -boala mb.hialine -malformatii bronho-pulmonare (emfizem cong, chiste aeriene cong.,maladie polichistica) -stafilococie pulmonara -bronhopneumonie la nou nascut -atrezie de esofag -sdr. neurovascular (traumatism obstetrical al nou nascutului) Trebuie stabilita concentratia CO2 in sg. periferic si central , apoi se aseaza copilul in incubator , in decubit pe partea afectata , ca pulmonul sanatos sa poata functiona nestanjenit.Se introduce sonda gastrica pentru decompresiune , O2 in cort de oxigen , cateterizarea unei vene centrale si periferice pentru administrarea parenterala de subst.nutriitive, antibiotice , bicarbonat sau solutie TAM pentru corectarea acidozei, medicatie pentru corectarea HT din circulatia pulmonara Tolazolin , PG. Sunt apoi intubati si asistati pana la serviciul de chirurgie.Interventia se face in functie de starea pacientului. Se prefera amanarea pe cat e posibil.Dupa readucerea viscerelor si suturarea defectului se incearca marirea cav. Abdominale.Se incearca acoperirea cu tegument , musculatura nefiind de ajuns.

Protocol de diagnostic i tratament a megacolonului congenital (boala Hirschprung) ntroducere Codul afeciunii D43.1 Definiie. Megacolonul este o dilatare exagerat a colonului limitat la un singur segment sau putnd s-l cuprind n totalitate, fiind datorat unei tulburari cronice a motilitaii intestinului gros, datorita reducerii drastice sau absenei congenitale a neuronilor plexului mienteric Auerbach n segmentele terminale ale colonului Inciden Are o fregventa scazut, ntre 1/20ooo i 1/5000 de noi nscui, cu o predominan pentru sexul masculin 90% (Angelescu). Bieii sunt mai afectai. Studiile recente evideniaz un raport de 1/1 pe sexe atunci cnd boala afecteaz ntreg segmentul intestinal. Incidena familial a bolii este de 2%-18%, cu riscul de transmitere a bolii de 4% pentru frai si 1% pentru surori. Genetic recto-sigmoidiana - gena cu penetran redus - caracter multifactorial sex-modificat - B/F = 5/1 segment lung - gena dominant cu penetran incomplet Etiologia. Boala are caracter congenital. Sunt cteva teorii de apariie a bolii : - Teoria imunologic - Teoria de migrare defectuas a celulelor din crestele neurale Fiziopatologie Zona de ngustare (aganglionotic) Contracie permanent (achalazie) - Alvarez Stagnare fecale Peristaltism accentuat Hipertrofie zon de dilataie Anatomopatologic Macroscopic - Zona de dilataie - Zona de dilataie (n plnie) - Zona de ngustare (aganglionotic) Microscopic

numarului de celule ganglionare din plexul mienteric si submucos pn la absena lor total - hiperplazia fibrelor parasimpatice Histochimic activitatii ACH esterazei anomalii ale NO neurotransmitator anomalii ale hormonilor tisulari: VIP substanta P metenkefalina somatostatina Clasificare Deosebim formele clinice ale megacolonului congenital: 1. Forma acut 2. Forma subacut 3. Forma cronic n funcie de volumul afectat 1. Rectal - cu afectarea canalului anal - cu afectarea ampulei rectale 2. Rectosigmoidala: - cu afectarea parial a sigmei - afectarea subtotal sau total a sigmei 3. Subtotal - afectarea poriunii descendente i transverse a intestinului gros - afectarea portiunii transverse si ascendente a intestinului gros
-

Tablou clinic n perioada neonatal - constipaia (lipsa eliminrii de meconiu) - distensia abdominal (largirea bazei toracelui) - meteorism - evidenierea peristalticii intestinale relev dilatarea segmentului situat proximal de zona aganglionara) - vrsturile postprandiale(prezente inconstant) - ampula rectala goala la tuseul rectal, urmat de eliminari de materii fecale i gaze Tablou de ocluzie joasa forma malign - absenta eliminarii meconiului - meteorism generalizat important - varsaturi bilioase sau fecaloide tardive - circulatie venoasa superficiala evidenta - deshidratare, respiratii superficiale cu frecventa inalta, agitat - la TR sau introducerea unei sonde rectale, (depasirea zonei de ingustare) elimina exploziv gaze si meconiu la retragerea degetul explorator Sugar - Istoric de constipatie de la nastere (Stockman - Scaune rare la cei alimentati natural

F rma ben gn Inarz ere n lim nara mcon ulu - Diersficrea ali entie onsipaie - Mas p toa foa i iac iflacul st g = semul ntu ui (Gesun) +d stesie abd minl upriacnt - sem e d ma nutii Forma mal gn - ecl urs ngu ui la ou-asct - Tblo deoclzieintsti aljoaa - +- e ter colt, sepis cu gram negativi, frecvent Clostridium difficile n scaun - +/- perforaia supraiacent cu peritonit grav n perioada copilriei i adolescenei - constipaie rebel la tratament - distensie abdominala - puseuri de ocluzie intestinal acut pe fonul obstruciei cronice -coninut intestinal dur ce se evacuiaz doar cu ajutorul clismelor Inspecie: - copii sunt palizi - astenici - abdomen marit de volum uneori ajungnd la dimensiuni impresionante - pielea ntins, subire cu o bogat circulaie colateral Palpare : - se contureaz intestinul destins - tumora animat de micari peristaltice discrete Percuie : sonoritate timpanic Date de laborator : - hipoproteinemie - hipocalcemie - anemie hipocrom Diagnostic
1. Anamnez - vrsta la care au nceput constipaiile

- dup cte zile se elimina scaunul - dac dup constipaie indelungat apre diareea - sunt efectuate clisme evacuatorii i dac ele sunt eficiente 2. Examenul clinic 3. Examenul paraclinic Examenul radiologic pe gol evidentiaz cadrul colic mrit de dimensiuni, dilatat, predominant pe stnga care mpinge stomacul, diafragmul i cordul provocnd tulburari circulatorii i respiratorii. Irigografia - manevra se face n prezena medicului chirurg, radiolog, anestezis reanimatolog. Substana de contrast utilizat este solutia baritat(4

ser fiziologic : 1 bariu) Pozitia pacientului este n decubit lateral stng cu membrele inferioare flectate spre abdomen. Cantitatea de substant de contrast se ntroduce n funcie de vrsta pacientului:

Vrsta pacientului Nou nascut Sugari 1-3 ani 3-7 ani >7 an

Cantitatea de substanta de contrast 30-50 50-100 100-200 300-500 <700

La irigografie se vizualizeaz: a. ampula rectal goal b. sigmoid poriunea distal strmtat c. sigmoid - proximal dilatat n plnie pe o nalime de 10-12 cm d. colon dilatat neted, far haustre, de ntindere variabil Rectosigmoidoscopia precizeaz diagnosticul prin biopsia rectal i examenul histologic. Dup ce traverseaz segmentul de intestin afectat, colonoscopul cade n gol. Se mai pot evidenia pe peretele intestinal unele congestii, ulceraii, secreii anormale. Puncia biopsie stabileste diagnosticul de certitudine, se efectuiaz fr anestezie. Se realizeaz cu 2-3 cm DEASUPRA liniei dinate Instrumentarul utilizat : - fibrocolonoscopului -foarfec Variante: - prin aspiraie - nou-nascut, sugar recoltm mucoasa i submucoasa - n strat total - la copilul mare - prin ciupire - se recolteaz acela material, risc crescut de sngerare Manometria anorectal Absena relaxarii sfincterului anal intern la distensia rectal Absena peristalticii n zona aganglionar, cu presiune normal Peristaltica prezent cu creterea presiunii n zona normal Diagnostic diferenial 1. Obstructii mecanice : Ileus meconial Atrezie distal a intestinului Atrezie a colonului Stenoz intestinal Imperforaie anal

Peritonita meconial 2. Obstrucii funcionale ale tractului intestinal: Prematuritatea Dezechilibru hidroelectrolitic Sindrom megavezica-microcolon-peristaltica scazuta Dezechilibru septic Hipotiroidism Constipaie funcional Displazie neuronal intestinal

Evoluie Megacolonul are un prognostic grav cu ct apare mai timpuriu. n perioada neonatal afeciunea are o mortalitate de 60-70%. Cu vrsta datorit distensiei colonice evoluia devine mai puin sever. Complicaii - Intoxicatie - Enterocolita - Hipotrofie - Anemie - Perforarea intestinului gros Managmentul terpeutic al pacientilor cu megacolon congenital Indicaii - tratamentul megacolonului congenital se realizeaz exclusiv chirurgical Istoric 1886 Harold Hirschprung descrie pentru prima dat la congresul pediatrilor din Berlin, primele 2 cazuri cu distensie abdominal marcat nsoite de dilataia colonului plin cu fecale. 1948 Whitehouse i Kernohan argumenteaz prin absena plexului mienteric etiopatogenia i contureaz etapele de diagnostic i tratament ale afeciunii. 1948 - Ehrenpreis, Zulzer, Wilson, Swenson si Bodian aspecte AP similare dilataia din amonte. 1901 - Titel constat absena celulelor ganglionare din plexurile intramurale ale colonului dilataie supraiacent Rezecia segmentar Rey-Bard a zonei dilatate, ca metod de tratament sufer eec. Pregtire preoperatorie -Pauza alimentar 12h -cu 1h nainte de intervenia chirurgical se administreaz intravenos sau intramuscular doza zilnic a unui antibiotic cu spectru larg (cefalosporina de generatia III) -Clisme evacuatorii

Pozitia bolnavului - decubit dorsal Anestezie generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard -Material de sutura Tratamentul chirurgical se efectuiaz n 2-3 etape: 1.plasarea colonostomei 2.corecia radical a defectului 3.nchiderea colonostomei Protocol operator Prelucrarea cmpului operator Incizie mediana a peretelui anterior a abdomenului pentru revizia organelor din cavitatea abdominal i depistarea altor anomalii de dezvoltare i alegerea locului de poziionare a colonostomiei Colonostoma este indicat: - noi nascuti - pacienii cu afectarea poriunii inferioare a intestinului i cu zona de trecere dintre esutul patologic i normal clar -complicarea megacolonului congenital cu enterocolita -perforararea intestinului gros -n forma subacut a megacolonului congenital la pacienii cu hipotrofie, anemie severa i alte malformaii asociate. Operaia pe segmentul de intestin afectat se realizeaz dup Soave cu anastomoz primar colonorectal abordul segmentului realizat prin laparatomia transrectala pe stnga sau laparatomie median. Tratamentul postoperator Include echilibrarea hidro-electrolitic, antibioterapia (AB cu spectru larg), tratament antalgic adecvat, oxigeno terapia i drenarea activ a spaiului peri colet Complicaiile tratamentului chirurgical : Enterocolit Insuficiena anastomozei Abces local => peritonit => sepsis Infectarea cu anaerobi Hematom peri colet Infectarea spaiului pericolet Constipaii

Foarte rar se poate dezvolta boala aderenial n special cei cu colostom Encoprezis Tratamentul complicaiilor se realizeaz individualizat Cauzele constipaiei postoperatorii Cauze Hipertonie a sfincterului anal intern Segment a zonei aganglionare restant Stenoza anastomozei Colonoptoza Tactica de tratament Operaia lui Lyne Intervenie chirurgicala repetata rezecia zonei aganglionare anastomoz primar Pneumodilatare sau dilatare cu bujii Colonopecsie

cu si

Din ziua a doua postoperator ficare 4 ore lavaj cu 30-40 ml ser fiziologic 1% se spala intestinul gros pentru decompresie intestinului i stimularea peristalticii Din ziua a treia se indic administarea : la copii < 1an - prozerin 5% - 0,05ml/kg x 2/zi la copii > 1an - prozerin 5% - 0.1ml/kg x 2/zi Alimentarea enteral a pacienilor se reea dup apariia peristalnicii: Forma rectosigmoidal Forma subtotal Forma total 3-4 zile 4-6 zile 2-4 saptamni

Firele de sutur se scot dupa a 9 zi postoperator.

Bibliografie 1. Abrahamian FP, Lloyd JD:Chronic constipation in childhood, 3:460,1940 2. Adson A:Hirschprungs disease:indication for and results obtained by sympathectomy, Surgery 1:859,1937 3. Akgur FM et al:Colonic atresia and Hirschprungs disease association ahows further evidence for migration of enteric neurons, Pediatr Surg. 28:635,1993 4. Badner JA et al: Genetic study of Hirschprung disease, Am J Hum Genet 46:568,1990 5. Bickler SW et al:Long-segment Hirschprung disease,Arch Surg 127:1047, discussion 1050, 1992.

6. Aschraft K., Holder T. Pediatric surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensylvania, 1993. 7. FufezanV., epeneu P. Chirurgie pediatric, ed.Amarcord, Timioara 1996. 8. Pelerin D. Tehniques de Chirurgie Pediatrique, Paris, Masson, 1978. 9. Cilley RE. et al: Definitive treatment of Hirschprung disease in the newborn with a one stage procedure, surgery 115:551, 1994.

Protocol de diagnostic i tratament a sindromului Klippel-Trenaunay-Weber Introducere Codul afeciunii Definiie Se caractrerizeaz prin: - alungirea hipertrofic a membrului - varice - angiom plan tuberos

Aceste anomalii sunt prezente la membrele inferioare sau mult mai rar la membrele superioare (1/6). i mai rar sindromul afecteaz membrele inferioare bilateral, sau membrele superior i inferior de aceeai parte. Incidena Etiopatogenia Este o afeciune rar de tip disembrioplazic. Anomalia este datorat persistenei sistemului vascular sciatic. Morfopatologie Leziunile venoase constau n agenezie, atrofie, stenoz venoas i brid congenital compresiv sau eventual strangularea venei ntr-un esut de fibroz. Clasificare Sunt trei variante clinice a SKT : Tip I : anomalia complet cu angiom cutanat lateral i posterior pe ntreg membru inferior de la picior la fese cu angiomatoz difuz ce include tegument, esut celular subcutanat, muchi, care se poate extinde. Tip II : anomalii venoase fr fistule arterio-venoase i fr creterea marcat n dimensiuni cu hemangiom difuz cavernos caracteristic. Tip III : forma minor caracterizat prin varice difuze la nivelul feei laterale a piciorului i coapsei i prin hemangiom cutanat mic. Tablou clinic Creterea marcat a membrului n lungime i diametru, pete pigmentare de culoare roie rubinie, greutate la nivelul extremitii, varice difuze mici i sinuoase. Diagnostic 1. Clinic diagnosticul se stabilete pe baza triadei simptomatice : - alungirea hipertrofic a membrului - varice - angiom plan tuberos 2. Paraclinic diagnosticul se certific - flebografic - ecografie Doppler-color - rezonan magnetic nuclear - arteriografie Diagnostic diferential - Evolutie Evolueaz spre inuficen venoas cronic i embolie pulmonar. n condiiile tratamentului conservator compresiv i al celui ortopedic se urmrete evoluia favorabil a afeciunii.

Complicaii - fistule arterio-venoase - tromboze - flebolii - ulceraii Tratament Tratament conservator : ciorap elastic ridicarea membrului inferior evitarea traumatismelor protezarea ortopedic a hipertrofiei membrului. Tratament chirurgical se recurge n fazele avansate ale SKT. Managementul terapeutic al pacientilor SKT Istoric Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Protocol operator Tipul interveniei chirurgicale este n dependen de forma i complicaiile SKT. 1. Ligaturarea venelor comunicante, varicelor mari i situsurile venoase mari pentru a reduce creterea presiunii venoase. 2. Embolizeazarea arterelor nutritive sau ligaturarea chirurgical a unor artere pe care sunt dezvoltate fistulele arterio-venoase n cazul fistulelor arteriovenoase cu alungirea excesiv a membrului. 3. Compresie i chirurgie selectiv, intit pe anomaliile venoase n cazul SKT tip II i III. 4. Prin scleroterapie se pot reduce varicozitile difuze,

5. n unele cazuri se secioneaz brida constrictiv sau se poate efectua

fleboliza - eliberarea venelor profunde din esutul constrictiv. 6. Cnd SKT se complic i cu ulceraii se recurge la amputaia membrelor afectate.

Bibliografie: 1.Avram Rodica, J. Avram_Ultrasonografia Doppler vascular, Ed. Hestia-1996, 2.Avram J;Avram R;Cdariu FI; M. Tilinc, Siska I. - Patologie vascular periferic, Ed. Hestia 1998. 3.Belcaro G;A.M. Nicolaides, M.Valler-Venous Disorders, ED. Saunders, 1995 4.Fluture VI. -Principii i tehnici de chirurgie Ed.Facla-1987 5.Haimovicis-Vascular Surgery, Ed. Blackwell Sceince, 1996. 6.Ignat P;J.Avram, N. Bota, E. Caba, l. Georgescu, V. Ivan, N. Mocanu, Maria Mogoanu, M. Teodorescu, Didina Toma - Chirurgie venoas a membrelor inferioare, Ed. Academia Bucureti. 7. Norgen L. Chronic venous insufficiency- a well known dis order with many question mark, Angiology, 48,1 p. 23-26, 1997 8. Schwartz S.L., G.T. Shires, F.C. Spencer Principles of surgery, V. Ed. 1989, Mc-Graw Hill Book Company.

Protocol de diagnostic i tratament a chistului dermoid ntroducere Este cea mai fregvent tumor benign din grupul teratoamelor sunt mai rar ntlnite comparativ cu chist adenoamele seroase i mucilaginoase.La tinerii pacieni chsturile dermoide sunt benigne, foarte rar, se pot ntlni cazuri cind ele se malignizeaz.

Codul afeciunii Definiie tumora benign ce deriv din celulele germinale primitive putnd fi alcatuit din orice combinaie de structuri mature derivate din ectoderm, endoderm i mezoderm. Incidena chisturile dermoide pot aparea la orice vrsta dar vrful de inciden se inregistreaza ntre 20-40 ani Etiopatogenia chistul dermoid este o tumor ce-i are originea n celulele germinale Morfopatologie - tumora rotunda - sprafa neted, lucioasa - Dimensiuniile 5-10cm - Culoare gri-cenuie - Pedicul lung - Pe sectiune tumor unilocular - Coninut sebaceu,vscos,glbui cu dini i smocuri de pr Microscopic : esut de piele, pr, dini, epiteliu respirator, cartilaj, glande salivar, pilosebacee, esut nervos Clasificare Diagnostic -palparea unei formaiuni tumorale mobile n abdomen sau anterior de uter -diagnosticul de certitudine se stablete fregvent la un examen radiologic de rutin unde se evideniaz dini(30-50% din cazuri chisturile dermoide conin dini) -n cazul torsiunii apar dureri violente care nu cedeaz la administrarea antalgicelor Diagnostic diferenial Alte tumori germinale Chist ovarian Gonadoblastom Alte patologii care se soesc cu sindrom algic abdominal i se pot complica cu peritonit Evoluie netratat evoluiaz cu ruptura chistului i peritonit Complicaii Torsiune pediculului chistic Ruptura chistului antrenind semne de iritaie peritoneal

Tratament Tratament conservator: chistul dermoid se trateaz exclusiv chirurgical Tratament chirurgical : excizia chistului conservnd poriunea rmas a ovarului Managementul terapeutic al pacientilor cu chist dermoid Istoric Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Poziia bolnavului - decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar - bisturiu - departatoare - pense anatomice i chirurgicale - pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie n funcie de localizarea chistului dermoid Bibliografie: 1. Bacha E.A., Chapelier A.R., Macchiarini P., Fadel E., Dartevelle P.G. Surgery for invasive primary mediastinal tumors, Ann. Thorac. Surg. 1998; 66 (1) 234-9 2. Crpinian C., Stan A. Patologia chirurgical a toracelui, Ed.Medical, 1970 3. Ferretti GR; Chiles C., Woodruff RD., Choplin R.GH. Epithelioid hemangioendothelioma of the superior vena cava: computed tomography demonstration and review of the literature, J. Thorac. Imag. 13 (1):45-8, 1998 4. Horvat T., Oancea T., Cordo I., Nicodin A., Grozavu C., Galea C., Mitrofan C., Savu C., Nistor C., Davidescu M., Singer D. Tumorile mediastinale: ci de abord, dificulti, J. Chir. Tor. Vol. 1 nr. 1 33-37, 1996. 5. Horvat T. Metode de diagnostic n patologia chirurgical a mediastinului, J. Chir. Tor. vol. 1, nr.1, 19-26, 1996. 6. Oancea T., Hica L. Tumorile mediastinului, Ed. Medical 1971 7. Pearson F. G. et al Thoracic surgery, Ed. Churchill & Livingstone, 1325-1522, 1995. 8. Shields Th.W. General Thoracic surgery, IV-th edition, Williams & Wilkins, 1703-1816, 1994.

Protocol de diagnostic i tratament a malformaiilor congenitale ale colonului ntroducere

Malformaiile intestinului gros sunt atreizia colonului i stenoza lumenului intestinului gros. Malformaiile colonului sunt anomalii rare i sunt deobicei asociate cu alte malformaii Codul afeciunii Definiie Atrezia reprezint absena lumenului unei poriuni a intestinului gros. Stenoza clonului reprezint ngustarea lumenului acestuia Incidena cele dou sexe sunt afectate n mod egal. Atreziile colonice reprezinta 4,5% - 11,7% din totalul atreziilor intestinale Etiopatogenia Apariia malformaiilor congenitale ale colonului sunt datorate organogenezei deficitare : - Teoria defectului de recanalizare - Teoria vascular Frecvent malformaiile colonului sunt asociate cu malrotaii i volvulus de intestin subire, atrezie multipl jejuno-ileal. Atrezia multipl a colonului este foarte rar. Morfopatologie Modificrile patologice sunt datorate obstruciei i sunt caracterizate prin: n amonte - intestin dilatat - hipertrofiat - maxim de dilataie n apropierea obstruciei - retur venos zone cianotice zone necrotice - micri peristaltice ineficiente n aval - diametrul intestinului micorat - stenoz n lumen meconiu i aer - atrezie coninut mucos cenuiu sau elemente meconiale.

Clasificare
I. Clasificare dup Louw (1959) pentru atrezii colonice:

Tip I sept sau diafragm mucos care obstrueaz lumenul Tip II dou funduri de sac, unul proximal, altul distal, unite printr-un cordon fibros mezenteric. Tip III separaie complet a celor dou funduri de sac i un defect mezenteric n forma literei V

II. Stenoze colonice: - ngustarea diametrului unui segment de intestin - un sept perforat de un mic orificiu, ce separ cele dou segmente Atreziile pot fi multiple i unice, stenozele deobicei sunt unice. Diagnostic Examenul clinic a unui pacient cu atrezie de colon relev un tablou de ocluzie intestinal ce se instaleaz dup 24 ore de la natere : Vrsturi alimentare Urmate de vrsturii bilioase Distensie abdominal voluminoas ntrzierea sau absena emisiei de meconiu n cazul stenozei intestinului gros simptomatologia este necaracteristic i apare dup cteva luni de viaa: epizoade de constipaie crize dureroase colicative diaree hematochezie tabloul clinic culminnd cu semenelele ocluziei intestinale Inspecia pacientului ne relev distensia marcat a abdomenului, pielea fiind ntins i strlucitoare strabatut de o circulaie venoas superficial Palpator se depisteaz, foarte rar, o formaiune abdominal Ascultativ uneori se pot auzi zgomote intestinale Tueul rectal este obligatoriu, depistndu-se glere i urme de meconiu Paraclinic : - radiografia abdominal pe gol ne stabilete diagnosticul confirmnd ocluzia prin prezena de nivele orizontale hidroaerice, prezena unei anse voluminoase, extrem de dilatate, coninnd meconiu i cteva anse aerate - radiorafia cu substan de contrast (clism baritat) precizeaz tipul i sediul malformaiei Diagnostic diferenial - Atrezia ileal - Sindrom de dop meconial - Boala Hirschsprung - Sindrom de microcolon stng Evoluie Prognosticul vital este legat de acele forme asociate cu multiple malformaii i de complicaiile ce pot surveni. Evoluia favorabil se urmarete n cazurile n care s-a intervenit chirurgical cu realizarea de anastomoze si refacerea lumenului intestinal. Complicaii

- insuficiena respiratorie n cazul unei distensei abdominale voluminoase cu reducerea marcat a ventilaiei pulmonare - enterit - perforaie - peritonit Tratament Tratamentul este exclusiv chirurgical. Managementul terapeutic al pacientilor cu malormaiile congenitale ale colonului Preoperator se plaseaz sonda naso-gastric pentru aspiraie gastroduodenal pentru prevenirea vomelor i ameliorarea respiraiei Echilibrare hidro-electrolitic Antibioterapie cu spectru larg Istoric 1946 rezolvarea chirurgicala a unei atrezii colonice prin rezecie-anastomoz Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia general cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie - prelucrarea cmpului operator - incizie pe linia median (transversal) n cazul strangulrii ansei intestinale, n cavitatea peritoneal se gsete un lichid galben sau sero-sanghinolent. - se practica rezecia capetelor terminate n fund de sac i se realizeaz anastomoz termino-terminal. - restabilirea continuitii se poate efectua peste 2 luni dup o derivaie iniial. Copil nou-nscut denutrit, deshidratat, cu perforaie i peritonit se recomand colostomie sau ileostomie. Pacient cu atrezie de colon se recomad colostomie terminal temporar cu rezecia segmentului distal dilatat. Anastomoza capetelor se face la

cca 1 an sau mai devreme, dac calibrul colonului proximal revine la normal. n atreziile situate nainte de unghiul splenic, se recomand o colectomie dreapt, cu anastomoz termino-terminal oblic ileo-colonic. ngrijiri postoperatorii - sonda gastric se menine pn la reluarea tranzitului - iniial se recomand alimentaie parenteral - antibioterapie prelungit

Bibliografie: 1. Gliga V. Curs de chirurgie pediatric, Ed. Didactic i Pedagogic, 1998, pg 43-52 2. M. Robert Manuale de Chirurgie Pediatrique, 1998, pg. 101-108 3. Sabetay C. Curs de Chirurgie Pediatric, Tipografia Universitii din Craiova, 1997, pg. 220-224 4. Helardot P., Bienayeme J., Bargy F. Chirurgie digestive de lenfant, Edit. Doin, 1990, pg. 463-470

Protocol de diagnostic i tratament a anomaliilor congenitale ale jejunului si ileonului Introducere Codul afeciunii

Definiie Incidena Anomalii congenitale ale jejunului i ileonului sunt ntilnite cu o fregven de 1/330 (Hais) i 1/2000 (Webb) Atreziile jejunale i iliale se ntlnesc n proporii egale. Malformaia se ntilneste la nivelul jejunului proximal (31%), jejun distal (20%), ilion proximal (13%), ilion distal (36%). Etiopatogenia Louw i Barnard experimental demonstreaz originea vascular a acestor malformatii n 1955, ligaturnd vasele mezenterice la feii de cini. Circulaia colaterala a intestinului are o importan deosebit deoarece se observ n unele cazuri atrezii cordonale cu ntrerupere mezenterica, existnd ns circulaie colateral print-o arter recurent. Morfopatologie Atreziile absena unei comunicri pe ntreg parcursul intestinal. Cele mai multe modificari sunt la nivelul fundului de sac proximal: - dimensiuni mrite, cu ct este mai proximal intestinul este mai destins - ngroarea peretelui: a. anomalii musculare b. hipertrofie Peristaltism alterat c. anomalii ganglionare anastomoz nefuncional d. diminuarea activitaii acetil colinesterazei Fundul de sac distal : - are aspectul de intestin de pui - cu hipertrofia vilozitailor Malformaii asociate : - mucoviscidoza - omfalocel - laparoschizis Clasificare Tip I diafragm intraluminal far discontinuitatea straturilor musculare a capatului distal i cel proximal(20% din cazuri) Tip II capetele oarbe ale intestinului sunt unite cu un cordon(35%) Tip III A atrezia cu separarea completa a capetelor oarbe i cu un defect mezenteric n form de V Tip III B atrezie cu defect mezenteric extins la ileonul distal ce se rsuceste n jurul unui pedicul vascular ce provine direct dintr-o artera ilio-colonic dnd impresia unei diformitai cu aspect de mar decojit- forma cu predispoziie ereditar Tip IV atrezie multipl a intestinului subire(6%) Diagnostic

-vrsturi bilioase precoce -ntirziere n eliminrile meconiale Inspecie unde peristaltice - meteorism abdominal atrezie ilial - abdomen plat atrezii jejunale nalte Palpare formaiune tumorala(fund de sac destins) - depozite calcare(peritonit meconial) Tueu rectal microrectum Explorari paraclinice 1. ECO prenatal - lichid n cavitatea peritoneal a ftului poate sugera atrezia intestinal - hidramnios este ntlnit n cca din cazuri 2. Examenul radiologic evideniaz : - nivele hidroaerice - absena aerului sub aceste nivele - calcifieri peritoneale sugereaz diagnosticul de perforaie prenatala - radiografia abdominal pe gol stabilete diagnosticul de atrezie intestinal Diagnostic diferenial - Atrezie duodenal - Ileus meconial - Boala Hirschprung totalal - Volvulus prenatal - Atrezii multiple ce evoc o transmitere autosomal recisiv - Peritonita meconial Evoluie Evoluia i prognosticul depind de 3 factori: Sediul malformaiilor - atrezii ileale au o supraveuire de 80%, - atrezii jejunale cu o rat de supraveuire de 61% (dificultai de anastomozare, asocierea altor malformaii) Terenul bolnavilor prematuritatea - alte malformaii asociate Lungimea intestinului subire rmas - <35cm ansele de supravieuire sunt infime Complicaii Fra tratament chirurgical de urgen copilul nu are anse de supravieuire Tratament Tratament chirurgical Managementul terapeutic al pacientilor cu anomalii congenitale ale jejunului si ileonului Istoric

1683 - prima descriere ale unei atrezii ileale este a lui Goeller 1683 1955 Louw i Barnard demonstreaz originea vascular a etiologiei atreziilor jejuno-iliale Pregatire preoperatorie 1-4 ore - sond nasogastric - echilibrare hidro-electrolitica - respecarea asepsiei - prelevari bacteriologice multiple din lichidul de aspiraie digestiva - oxigenare - Vitamina K1 Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie - prelucrarea cmpului operator - Incizia poate fi median sau transversal - Revizia cavitaii abdominale cu depistarea fundului de sac proximal i rezecia lui - Se deschide fundul de sac inferior i se verific permiabilitatea lui injectnd ser cu o sond mic - Se practica rezecia-anastomoz, cea mai buna anastomoza este anastomoza termino-terminal, dar are i inconveniente cum ar fi: necesitatea rezecii ntinse a fundului de sac superior 15-20cm incongruena ntre intestinul proximal i intestinul distal fistulizarea anastomozei proasta funcionare a anastomozei - Cnd atrezia este jejunal nalt i rezecia nu se poate face pe o lungime mare se practic o jejuno-plastie pe marginea antimezenteric a jejunului - derivaiile se pot efectua dupa Bischop-Koop, Santulli, Reihbein. - n cazul de atrezie jejunal a segmentul distal este examinat pentru a decela alte localizari de obstrucie prin instilare de ulei salin sau mineral dincolo de atrezie evacund meconiul dincolo de valvula ilio-cecal, practicndu-se : a. anastomozele cap la cap nlocuind b. anastomoz latero-lateral ce induce apariia sdr de bucl oarb c. cap-oblic la 45 catre peretele antimezenteric cu extindere ulterioar pentru a obine un diametru real - rezecia intestinului distal trebuie efectuat econom pentru a menine o suprafa de absorbie adecvat

- anastomoza se realizeaz ntr-un singur strat cu fire inversate Complicaii postoperatorii - fistula i anastomoz nefuncional - sindromul de intestin scurt, predispui sunt pacienii cu atrezie ilio-jejunal de tip III i IV - diaree - steatoree - deshidratare, malnutriie - copii care au pierdut valva ilio-cecala necesita 40cm de intestin subire pentru supraveuire

Bibliografie: 1. Ashcraft K., Holder T. Pediatric Surgery, Second edition, ed. Saunders, 1993, pg. 331-340 2. FufezanV., epeneu P. Chirurgie pediatric, ed.Amarcord, Timioara 1996. 3. V. Gliga Curs de chirurgie pediatric, Ed. Didactic i Pedagogic, 1998, pag. 43-52. 4. Robert M. Manuel de Chirugie Pediatrique (Chirugie Viscerale), 1998, pag. 101-108 5. Sabetay C. Curs chirurgie pediatric, Tipografia Unversitii din Cariova, 1997, pag. 188-192.

Protocol de diagnostic i tratament a malrotaiilor i volvusului intestinal Introducere Codul afeciunii Definiie Malrotaiile reprezint rotatiile incomplete sau anormale ale intestinului n cursul organogenezei

Nonrotaiie au loc n a asea saptamna de gestaie, reprezint poziia n mezenterul comun complet i corespunde unei ntrziere de rotaie de 90 Rotaie incomplet sau rotaie mixt corespunde unei ntrzieri de rotaii de 180 a mezenterului comun incomplet prezentat Rotaii inversate reprezint o rotaie invers acelor de ceasornic de 90sau 180 conform acelor de ceasornic Hiperrotaii constau n coborrea anormal a colonului n pelvis Alte anomalii : duoden rsucit n spiral duoden ncruciat de vena port obstrucie extrinsec Incidena Rotaia incomplet este cea mai fregvent anomalie ntlnit n volvusul prin malrotaie n comparaie cu rotaiile inversate. Anomaliile de fixare se ntilnesc mai rar dect malrotaiile. Asocierea cu alte anomalii se ntlnete n 30-60% din cazuri. Anomalii asociate - omfalocelul - gastroschizis - sindromul Prune-belly - atrezia esofagian - atrezia i stenoza intestinal - hernia diafragmatic - sindrom de stomac mic - boala Hirschsprung - chisturi mezenterice - malformaii cardiace Etiopatogenia este o patologie congenital Clasificare anomaliilor de rotaie i fixare intestinale Anomalii Manifestari clinice Nonrotaii Volvulus intestinal Rotaie incomplet Volvusul intestinal, Obstrucie duodenal Rotaii inversate Fixare incomplet Hernie interna,volvusul cecului Diagnostic Simptomatologia se evideniaz n primele luni de via, dar se poate stabili diagnosticul i mai trziu, numeroase cazuri fiind asimptomatice diagnosticul stabilindu-se accidental. Forme clinice Volvusul acut al nou nascutului

Tablou clinic: - varsturi n jet, verzui - abdomen plat - meteorisme abdominale - rectoragii cu snge proaspat (indic suferina vascular a intestinului) - scaune muco sanghinolente - diaree Semne generale: - instabilitate hemodinamica - apnee - paloare - hipotonie Examen clinic: - meteorism epigastric - agitaie - tahicardie - dureri abdominale la palparea superficial - semne de deshidratare n ocluziile intestinale nalte Examen imagistic: diagnosticul clinic trebuie obiectivat prin explorarile paraclinice. n malrotaiile i malfixaiile intestinale examenul radiologic i fluoroscopic este justificat si poate stabili examenul de certitudine. La radiografia abdominala pe gol se evideniaz o dilataie gastric i duodenal cu o imagine dubl hidroaeric caracteristic unui obstacol duodenal. Dup aspiraia gastro-duodenal se evideniaz: - dilataia duodenal proximal unui obstacol incomplet - unghiul duodeno-jejunal situat anormal - primele anse intestinale cu aspect de torsiune. Radiografia baritat(serii gastro-intestinale) stabilete diagnosticul de certitudine i ne evideniaz o deformaie caracteristic n tirbuon a duodenului. Irigografia poate orienta diagnosticul artnd cecul ascensionat subhepatic. Ultrasonografia folosit ca o metoda screening la copiii suspectai cu volvulus acut. Obstrucia duodenal Obstrucia duodenala acut este obstrucia primei poriuni a duodenului determinat fixarii peritoniale anormale ce influeneaz fixarea normal a colonului malrotat la retroperitoneu. Fregvent obstrucia acuta a duodenuluii asociaz un volvulus de intestin mijlociu. Obstrucia duodenal parial cronic debuteaz la orice vrst, asociindu-se cu volvulusul genereaz un sindrom marcat de malabsorbie i diaree cronic Hernia mezocolic Este o hernie intern i apare ca o consecin a malrotaiei intestinul subire ce invagineaz mezocolonul care sufer malrotaia i fixarea retroperitoneal Rotaie invers cu obstrucia colonului

Este o anomalie rar ntlnit la copii cnd duodenul i prima poriune a jejunului situat anterior, iar colonul transvers trece prin tunelul format de vasele mezenterice superioare fiind parial sau total comprimat de acestea. Diagnostic diferenial Bride Ladd Pancreas inelar Diafragm duodenal Evoluie Evoluia acestor pacienti este deobicei favorabil, mortalitatea fiind legat de sindromul de intestin scurt, secundar volvusului i gangrenei intestinului mediu secundar volvusului supraacut. Volvusul cronic are o evoluie cronic, diagnosticul fiind dificil de stabilit pacienii acuznd dureri reziduale i diaree recurent. Obstrucia recurent este rar. Volvusul acut al nou nascutului i al sugarului au o evoluie favorabil cu tratament simptomatic i de corecie. Complicaii Gangrena intestinului Tratament Tratament conservator este pentru a remite simptomatologia dar nu poate fi definitiv. Malrotaia i volvusul intestinal asimptomatic, odat diagnosticat trebuie operat pentru prevenirea complicaiilor Tratament chirurgical este aplicat tuturor copiilor la care s-a depistat aceast maladie, chiar dac diagnosticul este stabilit accidental, la un examen de rutin. Managementul terapeutic al pacienilor cu malrotaii intestinale i volvulus intestinal Istoric 1761 Morgagni descrie anomaliile de rotaie(rotaii inversat) 1880 His descrie anomalia din punct de vedere anatamic 1915 Frazer i Robins descriu stadiile de rotaie ale rotaiei interne 1923Dott prezint cura chirurgical a rotaiilor interne Managment preoperator - reechilibrare hidroelectrolitic - plasarea unei sonde naso-gastrice - prinderea unei linii venoase - administrarea antibioticelor cu spectru larg - pauza alimentara 12h - clisme evacuatorie Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T.

Instrumentar -bisturiu -deprttoare -pense anatomice i chirurgicale -pense Pian i Kochard Material de sutur Tehnica operatorie - prelucrarea cmpului operator - se efectuiaz o incizie orizontal supraombilical - se exploreaz cavitatea peritonial pentru nelegerea mecanismului de producere - se caut malformaiile asociate n special cele duodenale prin trecerea unei sonde pn n jejun - de obicei se practic i apendicectomia - masele intestinale se fixeaz ntr-o poziie corect - Se impune rezecia zonelor necrozate i plasarea de enterostom pentru degajarea n amonte a zonelor ischemiate i cu vitalitate redus cu reintervenie pentru cura definitiv n 24-48 ore. - Rotaia invers a colonului se trateaz ndeprtnd benzile peritoneale anormale, inversnd rotaia aa nct colonul transves s fie scos de sub artera mezenteric superioar - Hernia mezocolic este greu de tratat, deoarece mezocolonul formeaz un perete al sacului herniar - Gangrena unei mari poriuni intestinale secundar volvusului trebuie abordat special, intestinul nu va fi rezecat, se corecteaz volvulusul, i se reintervine dupa 12-24h timp n care intestinul i poate reveni, aa nct s se poat face o rezecie i anastomoz evitnd sindromul de intestin scurt. Managementul i complicaiile postoperatorii - alimentaie parenteral total 1-6 zile - antibioterapie - Pentru a limita infeciile anaerobe i a realiza decompresia intestinal se administreaz oxigen hiperbar - Perfuziile cu Dextran permit reducerea zonelor de necroz Complicaiile postoperatorii: malnutriia diareea deshidratare sindrom de intestin scurt infecii postoperatorii

 obstrucii potoperatorii aderene invaginaii

Bibliografie: 1. Ashcraft K., Holder T. Pediatric Surgery, Second edition, ed. Saunders, 1993, pg. 319-330 2. Feitz R., Vos A. Malrotation the postoperative period, Journal Pediatric Surgery, 1997, pg. 1322-4, Olanda. 3. Long F.R. Radiografic Patterns of intestinal malrotation in children, Radiographics, 1996, pg. 547-56 4. Madonna M.B. Acute abdomen, Outcomes, Semin. Pediatr. Surg. 1997, pg. 172-6, USA. 5. Robert M. Manuel de Chirurgie Pediatrique (Chirurgie Viscerale) 1998, pg.101-108. 6. Peity H.G. Volvulus in childhood, Radiologie, 1997, jun, pg. 439-45, Koln.

Protocol de diagnostic i tratament a bolii broniectatice Introducere Codul afeciunii Definiie Broniectazia constituie o dilatare permanent, ireversibil a bronilor i broniolelor asociat cu sindrom supurativ

Incidena n era preantibiotic boala broniectatica constituia a doua cauz de rezecie pulmonar dup tuberculoz pulmonar. Cu o fregven mai mare se intlnete la baeei, avnd o predispoziie etnic (Alaska, Eskimoi). Morfopatologie Cel mai fregvent n boala broniectatica sunt implicate broniile de calibru mediu de tip segmentar sau subsegmentar. Broniectaziile unilaterale sunt mai fregvente dect cele bilaterale. Localizarea bazala a broniectaziilor fiind mai fregvent, lobul mediu si ligula sunt interesate cu o fregven intermediar, i cu preponderena plmnul stng este mai fregvent afectat. Macroscopic broniile sunt dilatate, deformate, cu peretele ngroat, lumenul plin de secreii muco-purulente. Parenchimul pulmonar peribronic sufer un proces de condensare pulmonar de tip infiltrativ, atelectatic sau fibrotic. Secundar parenchimul pulmonar sufer leziuni lobulare i interlobulare cu distelectazie, bronhiolizare alveliolar a pereilor scurtai i fibrozai, infiltrate polimorfe interlobulare i fibroz peribronhovascular. Peretele bronic este hiperemiat, mucoasa are un aspect inflamat, polipoid sau ulcerat. Clasificare Clasificare etiologic (are implicaii terapeutice) 1. Broniectazii congenitale Primare Secundare - defectele congenitale primare nebroniectatice ce n timp favorizeaz dezvoltarea modificrilor broniectatice: - traheo-bronhomegalie - bronhomalacie - mucoviscidoz - deficit de alfa 1- antitripsin - sindroame imunodeficitare 2. Asociate cu dezordini imunologice Boli autoimune - colit ulcerativ - ciroz biliar primar - artrit reumatoid - LES Aspergiloz bronhopulmonar 3. Dobindite Infecii - rugeol - tuse convulsiv - broniolit - pneumonie - tuberculoz

Obstructie bronitic localizat - corpi starini - tumori - extrinseci - intrinseci Clasificare morfopatologic (dupa aspectul bronhografic): 1. Bronsiectazii cilindrice (tubulare) - intereseaza broniile mijlocii de ordinul 6-10 - dilataie moderat, relativ uniform - aspect bronhografic : benzi late ce se termin brusc 2. Moliniforme (varicoase) - dilataii moderate alternnd cu poriuni ngustate cu aspect de irag de mtnii - afecteaz broniile de calibru mijlociu 3. Saculare (ampulare) - dilataii mari - aezate lateral sau i terminal fa de axul principal - intereseaz broniile de ordinul 4-5 4. Chistice - broniile mari - form rotund - localizate n axul bronic 5.Fome mixte - coexistena mai multor tipuri de dilataii Se consider c aceasta clasificare prezint stadiile de evoluie a aceluia proces patologic

Forme clinice - broniectazie comun - broniectazie supurat - broniectazie uscat - broniectazie grav Diagnostic Anamneza i istoricul bolii: - tusea cronic cu caracter recurent ce coincide cu epizoade pulmonare febrile - hemoptizii - bronhoree purulent, stratificat, abundent, fetid Clinic bolnavii prezint : cianoz obstrucie prin bronit cronic difuz asociat hipocratizm digital raluri localizate la bazele pulmonare, persistente, datorate dilataiilor bronice: - ronflante - sibilante diseminate - subcrepitante la nivelul condensrilor pulmonare suflu cu garguiment cracmente la nivelul focarului lezional

respiraie diminuat cu expir prelungit emfizem peribroniectatic percutoriu : matitai circumscrise zone de condensare pulmonar Examenul de certitudine este relevat de examenul bronhografic Parametri biochimici relevani: - cresterea VSH, - leucocitoz Diagnostic diferenial 1. Mucoviscidoz 2. traheo-bronhomegalia cu broniectazii 3. boala polichistic 4. sechestraia pulmonar 5. sindromul dischinezie ciliare 6. sindroame imuno deficitare 7. Abces pulmonar 8. Bronit cronic i purulent 9. Cancerul bronhopulmonar 10.Tuberculoza pulmonar 11.Stenoza mitral Evoluie Evoluia broniectaziilor depinde de etiopatogenia, extensia leziunilor, topografia, rezistena la infecii i corectitudinea tratamentului. Prognosticul este agravat de urmatorii factori : - semnele funcionale obstructive - defectele congenitale cum ar fi : - dischinezie ciliar - mucoviscidoza - defecte imune - boala broniectatic difuz Complicaii - hemoptizii - pneumipatii acute recidivante - abcese peribronhiectatice - pioscleroz pulmonar - abcese pulmonare metastatice - stari mesepticemicerepetitive - amiloidoz - pleurezii purulente de vecintate - pahipleurit - insuficien respiratorii Tratament Tratament conservator : tratament profilactic tratament curativ medical

Tratament chirurgical : Managementul terapeutic al pacientilor cu boal broniectatic Tratamentul profilactic a broniectaziilor congenitale ncepe nc din perioada intrauterin de dezvoltare a fatului, supunnd femeea nsarcinat la ct mai puin factori teratogeni fizici i chimici n perioada copilriei pentru profilaxia bolii broniectatic este necesar - vaccinarea copiilor - Vaccinrile polimicrobiene - profilaxia i terapia TBC - profilaxia i terapiainfeciilor cailor aeriene superioare Tratamentul curativ medical const n (4,5): 1. Antibioterapia florei piogene 2. Drenaj postural 3. Combaterea manifestrilor asociate : (bronit cronic obstructiv, insuficien respiratorie, insuficien cardiac) 4. Tratament bronhodilatator 5. Tratamentul hemoptiziilor 6. Imunoterapia Tratamentul chirurgical Criterii obligatorii ale indicaiei chirurgicale : 1. Diagnostic topografic exact stabilit prin bronhografie bilateral 2. Boala localizat, preferabil unilateral 3. Plamn restant suficient pentru a asigura postoperator nevoile funcionale vitale 4. Gravitatea bolii evideniat prin esecul terapiei medicamentoase 5. Absena unui factor cauzal sistemic ca : - deficit imun - mucoviscidoz - dischinezie ciliar boal bronsiectatizant progresiv 6. hemoptiziile masive indicaie de rgen Istoric Pregatire preoperatorie - pauza alimentara 12h - clisme evacuatorie Pozitia bolnavului - decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare

-pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie Bibliografie 1. Barker A.F.- bronchiectasis, Semin Thorac Cardiovasc. Surg, 7:112-118, 1995. 2. Swartz M.N. Bronchiectasis in Fistuchmn A.P.(sub redacia) Fischman's Pulmonary Diseases and Disorders, editia a III-a, ED. Mc Graw Hill, New York, 1998, pag. 2045-2071 3. Boanu A.- Contribuii la tratamentul medico chirurgical al supurailor toracice, Tez de Doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1992 4. Skott S.M., Takaro T. Pulmonary infection, n Sabiston D.C., Lyerly H.K. (sub redacia) Sabiston Textbook of Surgery, Ediia a 15-a, Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1997, pag. 1820-1830 5. Hood R.M. Bacterial infections of the lungs, in Shields T.W.:General Thoracic Surgery, ed. a 4-a, Ed. Williams Wilkins, Baltimore, 1994, pag. 930-954.

Protocol de diagnostic i tratament a emfizemului lobar congenital (ELC)

Este un viciu congenital, care se caracterizeaz prin dilatarea emfizematoas (cel mai fracvent lobul superior al pulmonului stng). Majoritatea autorilor susin c apariia emfizemului congenital este condiionat de aplazia elementelor cartilaginoase ale bronhiilor, hipoplazia fibrelor elastice i muchilor netezi ale bronhiilor terminale i respiratorii, precum i cu alte modificri structurale ale unitilor pulmonare. Aceti factori conduc la crearea mecanismului de supap cu hiperaeraia sectorului respectiv pulmonar. Lobul pulmonar modificat emfizematos confirm sectoarele pulmonare vecine i conduce la deplasarea mediastinului n partea opus cu declanarea insuficienei respiratorii acute. Tabloul clinic este constituit din simptomele insuficienei respiratorii i cardio-vasculare.

Factorii patogenetici ai insuficienei respiratorii sunt:

Excluderea din funcia respiratorie a unui volum mare de esut pulmonar (n sectorul pulmonar vicios dezvoltat funcia respiratorie lipsete, iar esutul pulmonar normal format este comprimat).

 untarea sngelui n sectorul pulmonului colabat. Insuficiena cardio-vascular este condiionat intravasculare i deplasarea mediastinului. Se deosebesc urmtoarele forme clinice: Compensat Subcompensat Decompensat

de

mrirea

presiunii

Forma decompensat - se manifest de la natere. La copil se determin

: - cianoza generalizat - dispnee - asimetria hemitoracelor la excursia pulmonar (hemitoracele regiunii afectate - este bombat i rmne n actul de respiraie), - nelinite - tuse uscat - accentuarea dispneei respiratorii n timpul alimentaiei - asimetria datelor percutorii i ascultaie. Clinic sunt prezente semne de deplasare a mediastinului. Este raional examinarea radiologic a cutiei toracice. Rezultatele examenului radiologic permit stabilirea diagnosticului i diferenierea de hernia diafragmatic fals cu evoluie acut. Tabloul radiologic al emfizemului lobar se caracterizeaz prin hipertransparena esutului pulmonar al lobului afectat, mrirea n dimensiuni, deplasarea mediastinului, formarea barierei mediastinale cu comprimarea regiunilor pulmonare prin opacifierea triunghiular atelectazat, criteriu ce permite diferenierea de pneumatoraxul compresiv. Metode suplimentare de diagnostic se consider: Tomografia computerizat a pulmonilor Scintigrafia pulmonar

Forma compensat a emfizemului lobar congenital se manifest prin

semnele clinice de mai sus dar cu un caracter atenuat doar in momentele de agitaie psihomotorie fiind apsente n strile de repaos. Deseori manifestrile clinice se declaneaz n timpul asocierii proceselor inflamatorii n regiunile pulmonare colabate. n formele cronice de evoluie a emfizemului lobar survin mecanismele de adaptare cu semne clinice minimale. n aceste cazuri stabilirea diagnosticului este dificil.

Tratamentul este exclusiv chirurgical - toracotomia cu rezecia lobului

afectat, care se efectuiaz dup o pregtire preoperatorie.

n formele decompensate cu intensificarea sindromului de compresie , bolnavii necesit spitalizare i tratament n serviciu de reanimare i terapie intensiv. Transportarea acestor bolnavi trebuie efectuat, n mod urgent, cu salvarea dotat cu instrumentar i aparataj specializat pentru administrarea permanent a oxigenului, avnd ca nsoitor medic reanimatolog. Tratamentul chirurgical se efectuiaz dup pregtirea preoperatorie.

Complicaiile posibile:
Hipertensia n circuitul mic Asimetria cutiei toracice i dereglri de inut sub form de scolioz Pulmonul rezectat nu ocup mult timp hemitoracele ce duce la deformarea cutiei toracice Predispunerea la infecii respiratorii frecvente. Se recomand de a ntroduce n schema de tratament a preparatelor ce intensific rezistena i reactivitatea organismului. Bibliografie: 1. .. - 2004 2. .. 1973 3. .., .. 1988 4. .., .. 1996 5. Cleveland RH, Weber B : Retained fetal lung liqvid in congenital lobar enphizema : a possible predictor of polyalveolar lobe, Pediatr Radiol 23: 291, 1993. 6. Coran AG, Dronzowski R : Congenital cystic disease of the traheobronchial tree in infasts and children. Experience winth 44 consecutive cases, Arch Surg 129:521, 1994. 7. Kennedy CD et al: Lobar enphyzema: long-term follow-up, Radiology 180, 189, 1991. 8. Stigers KB et al: The clinical and imaging spectru of findings in patients with congenital lobar emphyzema, Pediatr Pulmonol 14:160, 1992.

Protocol de diagnostic i tratament a chisturilor mediastinale benigne i tumorile mediastinale Introducere Codul afeciunii

Definiie Incidena Etiopatogenia Morfopatologie Clasificare Diagnostic Manifestarile clinice depind de localizarea i dimensiunile procesului, de multe ori simptomatologia este absent, cele mai importante manifestri clinice sunt n localizrile mediastinului anterior i mijlociu cum ar fi: - stridor respirator - cianoz - la copii mari: dispneea ortopnee hemoptizii Diagnostic diferenial Evoluie Complicaii Tratament Tratament conservator: Tratament chirurgical : Managementul terapeutic al pacientilor cu Istoric Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie Bibliografie: Malformaii congenitale ano-rectale Introducere

Codul afeciunii Definiie Incidena Malformaiile ano-rectale au o incidena de la 1/3500 la 1/600 dup diveri autori. Etiopatogenia nu este nc elucidat pe deplin. Se presupune c n etiologia malformaiilor ano-rectale sunt incriminate virozele materne din timpul sarcinii,noxe, avitaminoze/hipervitaminoze , i factori genetici Mecanism patogenic: tulburarea dezvoltrii embriogeneticii normale a polului caudal al embrionului mezodermizarea n exces a membranei cloacale dezvoltarea incomplet a tubului digestiv persistena canalului cloacal Malformaii asociate : - Malformaii ale aparatului urogenital - malformaii cardiace - malformaii vertebrale - stenoze duodenale Clasificare Clasificarea profesorului Al. Pesamosca, D. Vereanu: 1. Malformaii anale simple - Imperforaii anal simpl - stenoza anal - agenezia anal - agenezia anal asociat cu deschidrere anormal a rectolu; - anusul ectopic 2. Malformaii rectale - aplazia rectal - atrezia rectal stenoz prin diafragm incomplet stenoz prin diafragm complet atrezia cordonal 3. Malformaii ano-rectale - agenezia ano-rectal - agenezia ano-rectal asociat cu deschidere anormal a rectului beii : n vezic i uretra prostatic fete : n vezic, cloac, vagin 2/3 superioare 4. Fistule congenitale - recto-vestibulare - recto-vaginale 5. Duplicaii de rect - cu deschidere anormal la perineu - cu deschidere anormal n vestibul

- cu deschidere anormal n vagin 1. Malformaii congenitale ano-rectale fr complicare cu exteriorul: imperforaia anal agenezia sau atrezia anal agenezia sau atrezia ano-rectal 2. Malformaii ano-rectal care comunic cu exteriorul printr-un traect fistulos. Din aceast grup de malformaii fac parte: - imperforaia anal care se poate deschide la exterior la fetie : perineu, comisura vulvar la baei : perineu, n alt loc dect deschiderea normal a anusului - agenezia anal comunic cu exteriorul printr-o fistul mare de mrime variat dup cum urmeaz : la bei : perineu, uretra bulbar la fete : comisura vulvar, vagin perete posterior 1/3 inferioar - agenezia sau atrezia ano-rectal asociat cu traecte fistuloase care se deschid: la baei: uretra bulbar, vezica la fete: vagin 2/3 perete superior, n vezic- implic neaparat asocierea cu uterul didelf 3. Stenoze ano-rectale - prin diafragm complet - prin diafragm incomplet - prin interpunerea ntre anus i rect de esut fibros 4. Fistule congenitale cu canal ano-rectal normal dezvoltat - fistule recto-vestibulare - fistule recto-vaginale 5. Duplicaiile de rect: comunicare cu vaginul comunicare cu vestibulul comunicare cu uretra comunicare cu vezica comunicare cu perineu 6. Cloaca n ea se deschide uretra, vaginul i rectul Tablou clinic A. Malformaii ano-rectale fr comunicare cu exteriorul : - vrsaturi bilioase, meconiale, fecaloide n primele 24-48h - abdomen meteorizat - contur de anse intestinale pe suprafaa abdomenului - nu se elimin meconiul

Inspecie : imperforaie anal agenezie anal B. Malformaie ano-rectal cu deschidere n exteriorul Clinica este mai estompat dect la malformaiile ce comunic cu exteriorul, comunicarea fiind realizat prin o fistul. Simptomatologia este mai evident cnd diametrul fistulei este redus. Comunicarea cu exteriorul la fetie : - comisura vulvar posterioar, posterior de himen - comunicare cu peretele posterior al vaginului - vezica urinar - fistul recto-perinelal Comunicarea cu exteriorul la bei: - uretra bulbar - vezica urinar - perineu C. Stenoz ano-rectal - prin diafragm complet - prin diafragm incomplet Simtomatologia este de ocluzie intestinal congenital. La tueul rectal degetul nu avanseaz mai mult de 1-1,5cm, iar stenoza ano-rectal prin diafragm incomplet n centrul diafragmului se palpeaz un orificiu mic, diagnosticul stabilindu-se dificil, clinica fiind foarte necaracteristic. D. fistule congenitale ano-recto-urogenitale se datoreaz unui defect de formare a septului ce separ tubul digestiv de cel urogenital. Orificiul anal fiind de aspect normal. E. Duplicaiile de rect sunt oarbe, coninutul intestinal eliminndu-se prin perineu, vulv i vagin. Diagnostic Diagnosticul se stabilete cu uurin pe baza unui examen clinic riguros al regiunii perianale a nou - nascutului n primele clipe ale vieii de catre neonatolog. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face pentru complicaiile malformaiile ano-rectale (megacolon secundar, megarect) de megacolonul congenital. Evoluie Pacienii cu malformaii ano-rectale fr comunicare cu exteriorul decedeaz prin complicaiile bolii, dac nu se intrevine promt cu tatament chirurgical. Prezena fistulelor permite dezvoltarea apropiat de normal al copilului. Complicaii Bronhopneumnie de aspiraie perforaie diastatic peritonit tulburri hidro-electrolitice megacolon secundar

Tratament Tratament medical Tratament chirurgical Managementul terapeutic al pacientilor cu malformatii ano-rectale Istoric Sec.VII Paulus Aegineta descria i efectua primele tentative de tratament chirurgical al malformaiilor ano-rectale. 1719 Littre practic colostomia 1835 Amussat utilizeaz disecia perineului spre fundul de sac rectal 1880 Mc Leod recomand calea abdomeno-perineal pentru coborrea tubului digestiv la perineu. 1948-1949 Rhoadea, Pipes, Rendell, Morris, Brophy efectuiaz procedeul combinat abdomino-perineal. 1953 Stephens public calea de abord presacrat. Pregatire preoperatorie -sonda nasogastrica pentru aspirarea continutului gastric - cateterizare venoas - perfuzii cu glucoz(cantitate de lichid perfuzat in dependent de cantitatea de coninut aspirat) - vitamina K - antibioterapie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie - laxative Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie Tratamentul este individualizat pentru fiecare form anatomic. Pentru a opera o malformaie ano-rectal trebuie urmate cteva principii: 1. Trebuie difereniat malformaia cu sediul nalt de cea cu localizare joas, n funcie de ridictorii anali. 2. Tehnica operatorie trebuie s respecte structura ridictorilor anali

Introducere Codul afeciunii Definiie Incidena Etiopatogenia Morfopatologie Clasificare Diagnostic Diagnostic diferenial Evoluie Complicaii Tratament Tratament conservator: Tratament chirurgical : Managementul terapeutic al pacientilor cu Istoric 1761 Morgagni descrie anomaliile de rotaie(rotaii inversat) 1880 His descrie anomalia din punc de vedere anatomic Frazer i Ro Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale

-pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie