1

Herniile Abdominale

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai
multe viscere, din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal,
preexistente anatomic.
- organele din cavitatea abdomino-pelvina sunt supuse unei presiuni pozitive = presiunea
abdominala;
- presa abdominala se datoreaza muschilor abdominali.

In timpul efortului fizic, contractia marginii inferioare a muschilor abdominali

provoaca coborarea acestor margini si inchiderea unor brese existente in peretii
abdominali.
In timpul eforturilor musculare, contractia muschiului cremaster ridica portiunea de
sus a cordonului spermatic si-l plaseaza ca un dop inaintea orificiului inghinal profund.
In timpul eforturilor fizice muschii externi intind arcada femurala care devine astfel
un punct de sprijin solid, necesar.
O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea
intraabdominala si rezistenta opusa de peretele abdominal.
In conditii fizioliogice, aceste doua forte contrare se afla in echilibru.
Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste elemente predispune la aparitia
unei hernii.

Clasificarea Herniilor Abdominale:

Herniile pot fi clasificate in functie de urmatoarele criterii:
1. Hernii abdominale externe:
a. Hernii la nivelul peretelui abdominal ventral: - hernii inghinale;
- hernii femurale; - hernii ombilicale; - hernii ale liniei albe:
-- supraombilicale (epigastrice); -- subombilicale.
- hernii ale liniei Spiegel; - hernii obturatorii.
b. Hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:
- hernii lombare; - prin triunghiul J.L.Petit;
- prin patrulaterul Grynfelt; - hernii ischiatice.
c. Hernii la nivelul planseului perineal: - hernii perineale.

2. Hernii abdominale interne: a. Hernii diafragmatice:

- hernii hiatale; - hernii costovertebrale Bochdaleck;
- hernii sternocostale Larrey.
b. Hernii interne propriu-zise: - hernii paraduodenale;
- hernii ale hiatului Winslow (hernia Treitz);
- hernii pericecale; - hernii intersigmoidiene Rieux;
- hernii transomentale(hernia Petersen); - hernii retroanastomotice;
- hernii intrailiace; - hernii retropubiene;
- hernii ale ligamentelor largi.

3. Dupa aspectul defectului parietal si al traiectului sacului:

 2

- hernii directe; - hernii indirecte (oblice).

4. Dupa modul de constituire si aspectul sacului herniar se impart in: - hernii cu

sac complet;
- hernii cu sac incomplet (hernii prin alunecare);
- hernii cu saci multipli: ▪ hernia properitoneala Krönlein;
- hernia interstitiala Goyrand; ▪ hernia inghinosuperficiala Küster.

5. Dupa continutul sacului se disting: - epiplocelul (epiplonul);

- enterocelul (intestinul); - cistocel (vezica urinara).

6. Dupa momentul aparitiei herniile se impart in:

- hernii congenitale; - hernii dobandite.

7. Dupa evolutie herniile se clasifica in: - hernii simple;

- hernii strangulate; - hernii incarcerate: ▪ prin aderente intrasaculare;
- prin pierderea dreptului de domiciliu.

Etiopatogenie:
Etiologia herniilor abdominale tine de:
a. Factori structurali anatomici: - factorul constitutional;
- persistenta canalului peritoneovaginal neobturat in parte sau in totalitate.

b. Sexul: - la B tendonul conjunct se insera cu 2-5 cm mai sus ca la femei, marindu-

se astfel trigonul inghinal;
- la F dezvoltarea mai mare a bazinului in plan transversal si hiperlordoza creste frecventa
herniei femurale.

c. Stari patologice favorizante:

- bolile acute / cronice care duc la o ↓ poderala importanta cu slabirea rezistentei
structurilor musculo- aponevrotice abdominale;
- hipotiroidia, obezitatea, polinevritele;
- bolile care produc ↑ repetate ale presiunii intraabdominale;
- cardiopatiile cu ficat de staza, - hepatosplenomegalii, - ciroze,
- efortul fizic, - tușitorii cronici, - tulburările de micțiune;
- constpații cronice.

Morfopatologie
a. Elementele anatomice costitutive ale unei hernii sunt:
- traectul parietal; - sacul herniar cu invelisurile sale;
- continutul sacului.
b. Sacul herniar:- este un diverticul peritoneal;
- de forma infundibulara, cilindrica.
c. Invelisurile sacului sunt reprezentate de:
- grasimea properitoneala; - fascia transversalis.
 3

Forme anatomopatologice de hernii inghinale:

a. Dupa marimea si traiectul sacului herniar:
- punctul herniar; - hernia interstitiala;
- hernia inghinopubiana (bubunocelul);
- hernia funiculara; - hernia inghinoscrotala.

b. După poziţia sacilor:

- hernia properitoneala cu sacul in tesutul celular properitoneal;
- hernia interstitiala cu sacul herniar intre aponevroza m. oblic extern si
m. oblic intern;
- hernia inghino-superficiala cu sacul herniar in tesutul celular subcutanat anterior
aponevrozei muschiului oblic extern.

Clinic:
1. Herniile necomplicate:
- discret dureroase la debut (ca o senzatie de greutate);
- nedureroase după constituire ≈ asimptomatice;
- formaţiune pseudotumorală, spontan reductibilă.
- când există durere este prezenta:
-- doar la mers; ▪ in ortostatism prelungit;
-- la eforturi fizice mari.

Caracterul esential al herniei:

- tumora se continua in profunzimea peretelui abdominal, printr-un pedicul: -- care se
infunda in cavitatea abdominala;
-- care poate fi mai ingust sau mai larg, in functie de marimea orif. herniar.
Aspectul cel mai important in depistarea herniei:
- prin apasarea progresiva cu degetele mainii tumoarea se lasa deprimata si dispare in
cavitatea abdominala.
- in acest caz este vorba despre o hernie reductibila - cotinutul ei nu prezinta aderente la
sac sau la nivelul orificiului inghinal.

Diagnosticul se stabileste la examinarea bolnavului:

- mai intai in ortostatism;
- apoi in clinostatism deoarece unele hernii se reduc in clinostatism.
Bolnavul este rugat: - sa mearga;
- sa faca un efort de tuse pentru ca hernia sa se exteriorizeze.

Hernia are forme si dimensiuni variabile si anume:

a. Daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii herniare:
- au aspect normal; - consistenta retinenta - elastica;
- la taxis apar zgomote hidroaerice.
 4

b. Daca continutul este epiplon, formatiunea herniara este: - moale si neregulata; -

pastoasa; - cu suprafata granulata.

Prin percutie se poate constata ca formatiunea herniara produce

zgomote diferite:
- sonoritate cand hernia contine anse intestinale care au gaze in lumen;
- matitate cand sacul herniar este ocupat de epiploon sau cand ansa este plina cu materii
fecale.
La examenul bolnavului in decubit dorsal se apreciaza mai bine dimensiunile reale
ale defectului parietal.
Cerem bolnavului sa faca un efort de ridicare fara sa se sprijine:
- se pune in evidenta pseudotumora herniara.

Examenul local al bolnavului trebuie completat cu un examen general minutios,

care permite: - un bilant corect;
- stabilirea riscului operatiei, legat de existenta unor tare asociate.

Mijloace de investigare de la laborator

1. Transluminatia se realizeaza cu ajutorul unei surse de lumina care traverseaza
formatiunea tumorala;
- se foloseste in cazuri exceptionale pentru a deosebi o hernie inghinala de hidrocel: --
formatiunea herniara este opaca;
-- hidrocelul deoarece contine lichid, apare translucid.
2. Examenul radiologic permite stabilirea naturii continutului herniar prin: a.
tranzit baritat: - irigografie;
- radioscopia gastrointestinala cu timp II=>identifica prezenta anselor intestinale subtiri
din interiorul sacului.

3. Cistografia si cistoscopia se folosec pentru a identifica prezenta unui diverticul

al vezicii urinare sau chiar a vezicii in sacul herniar.

4. Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea diagnosticului: -

herniilor intraabdominale; - herniilor diafragmatice;
- ocluziilor intestinale.

5. Radioscopia "abdominala pe gol" pune in evidenta imagini tipice radiologice

de "cuiburi de randunica“, care reprezinta marginea complexa a unui lumen intestinal,
izolat, cu continut de gaze si lichid.

Diagnosticul de hernie = prezenta tumorii:

- intr-o zona anatomica predispusa la hernie;
- impulsiune si expansiune la tuse; - reductibila in clinostatism si in taxis;
- anamneza amanuntita.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

 5

- tumorile maligne sau benigne parietale; - adenopatia;

- ectazia venoasa; - ectopia testiculara; - orhiepidemita;
- chistul de cordon; - hidrocelul.

Evolutia herniilor:
- incarcerarea herniara - cand elementele din sac nu mai pot fi reduse dar isi pastreaza
vascularizatia;
- strangularea herniara - cand elementele din sac nu mai pot fi reduse si apar fenomene
ischemice.

Complicatiile herniilor:
a. Strangularea herniara reprezinta complicatia cea mai frecventa si cea mai grava;
poate determina necroza ischemica a continutului herniar, daca nu se intervine in timp util.

Etiologie: - apare mai frecvent la femei, deoarece herniile femurale si ombilicale se

stanguleaza mai des;
- in ordinea frecventei varietatilor herniare:
-- hernia femurala (50-60%); -- hernia inghinala (10%);
-- heniile ombilicale(9%); -- herniile liniei albe.

Strangularea apare in herniile: - de dimensiuni mici;

- cu orificii ce au margini fibroase.

In herniile voluminoase strangularea se produce rar, deoarece inelul este mai

larg, iar prezenta mezenterului si a epiplonului scad presiunea inelului de strangulare. Se
pare ca bandajul ortopedic ar favoriza strangularea, prin modificarile fibroase locale pe
care le genereaza.

Strangularea este produsa doatorita:

- marginilor fibroase ale defectului parietal, care reprezinta un inel rigid, inextensibil.
Marginile fibroase produc o compresiune circulara asupra viscerelor herniate.
- strangularea gatului sacului se intalneste in herniile inghinale congenitale la care orificiul
profund este rigid;
- persistenta inelelelor Ramonède, ce apar in herniile inghinale congenitale si care pot
genera strangulari intrasaculare multiple.

Anatomie patologica:
Leziunile sacului herniar strangulat sunt multiple:
Sacul herniar: - se ingroasa; - devine edematos;
- contine la inceput lichid sero-citrin, apoi sero-hematic, care rapid devine septic prin
migrarea germenilor prin peretele intestinal.
 6

-- acest lichid devine purulent, fecaloid si contine gaze atunci cand se produce gangrena
ansei intestinale herniate si in acest caz s.n. flegmon
piostercoral.
Exista si hernii strangulate care nu contin lichid in sac, dar acestea sunt foarte rare.

Lez. intestinului cuprins in sacul herniar prez. un caracter evolutiv

1. Stadiul de staza venoasa, cand ansa intestinala strangulata se prezinta: - dilatata;
- edematiata; - de culoare rosu-inchis;
- lumenul destins prin acumulare de lichide si gaze;
- peristaltica este pastrata; - leziunile din acest stadiu sunt reversibile.

2. Stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasa se caracteri zeaza prin

agravarea leziunilor peretelui intestinal, mai ales la nivelul șantului de strangulare.
Intestinul capata o culoare vanat-negricioasa, datorita echimozelor subseroase; - cu
perete ingrosat; - fara peristaltica;
- este acoperit de false membrane, - cu exulceratii ale mucoasei.
In acest stadiu lezinile sunt ireversibile;
- impun rezectia ansei strangulate.

3. Stadiul de gangrena si perforatie in care peretele intestinal este: - subtire; -

flasc; - fara tonus; - extrem de friabil;
- de culoare cenusie pe alocuri cu tenta verzuie;
- cu aspect de ‘frunza moarta’; - lipsit de peristaltica;
- perforat la nivelul zonei de gangrena din dreptul șantului.

Ştrangularea herniară: 1 - pensarea laterală (Richter).

2 - ştrangularea retrogradă (Maydl).

Perforatia poate fi unica si mare sau in alte cazuri se pot observa perforatii
multiple si mici.
Mezoul ansei la inceput prezinta edem datorita stazei venoase, apoi prin
dezvoltarea trombozei venoase devine infiltrat, friabil si in final se sfaceleaza.

In cadrul strangularii se intalnesc doua forme particulare de leziuni anatomo-

patologice:
 7

- pensarea laterala de ansa (hernia Richter);

- strangularea retrograda (hernia Maydl).
Tabloul clinic: - durerea aparuta brusc; - colici abdominale;
- greata,varsaturi alimentare; - oprirea completa a tranzitului intestinal;
- treptat apare o balonare abdominala.

La inspectie - tegumentele supraiacente din regiunea herniara la inceput au aspect

normal, dar mai tarziu se modifica, devin hiperemice, edematiate datorita reactiei
inflamatorii.
La palpare se constata ca hernia este: - dura, - renitenta;
- nereductibila, - fara impulsiune la tuse;
- dureroasa mai ales la nivelul gatului sacului herniar.

Abdomenul este suplu, dar se constata semne de ocluzie intestinala: - meteorism;

- hiperperistaltica; - clapotaj;
- anse destinse si imagini hidroaerice la examenul radiologic.

La percutie se constata matitate, datorita lichidului din sac, indiferent de continutul

herniei.

Radiografia abdominala simpla in ortostatism este un examen foarte util in aceste

cazuri: - atat pentru diagnostic;
- cat si pentru decizia terapeutica.

Evolutia - neoperata hernia strangulata determina:

- flegmonul piostrecoral; - peritonita generalizata; - deces.

Tratamentul:
Hernia strangulata constituie o urgenta chirurgicala absoluta care se va opera
imediat dupa corectarea disfunctiilor majore vitale.
Peritonita herniara se datoreste perforatiei intestinului continut in sac, in urma
unui traumatism extern sau prin migrarea unui corp strain.
Tuberculoza herniara: - tuberculoza localizata la nivelul sacului si organelor
continute in interiorul lui coexista cu cea peritoneala.

Tumorile herniare:
a. Ale organelor herniate pot fi benigne sau maligne: - sarcoame; - lipoame; -
chisturi mezenterice; - cancere.
b. Ale invelisurilor herniei: - tumorile sacului sunt intotdeauna secundare.

Corpii straini intrasaculari: – in interiorul sacului se pot gasi diferiti corpi straini
(samburi, fragment de os). Acesti corpi straini patrund in sac dupa ce au strabatut peretele
intestinal.

Tratamentul herniilor abdominale:

 8

Exista 2 metode de tratament al herniilor:

1. Metoda ortopedica consta in utilizarea unor bandaje, cu scopul de a mentine
hernia redusa.
Exista 2 tipuri de bandaje: rigide; moi.

Indicatiile bandajelor s-au restrans foarte mult astazi, datorita:

- progreselor chirurgicale; - pregatirii preoperatorii; - anesteziei;
- ingrijilor postoperatorii.

Tratamentul chirurgical: Orice operatie de hernie comporta patru timpi esentiali:

1. punerea in evidenta a sacului.
2. izolarea lui si tratarea continutului.
3. ligatura si rezectia sacului. 4. refacerea peretelui abdominal.

In general se foloseste anestezia rahidiana, dar in anumite cazuri se efectueaza

anestezia generala / locala.

Hernia inghinala:
Herniile inghinale sunt varietatea cea mai frecventa, reprezinta 90% din totalul
herniilor.
Frecventa lor este mai mare la barbat, datorita:
- conditiilor de munca; - persistentei canalului peritoneo-vaginal;
- anomaliilor de migrare a testiculului;
Este mai frecventa pe partea dreapta decat pe stanga (3/1).

Tipuri de hernii inghinale:

1. Hernii inghinale oblice externe: congenitale; dobandite.
2. Hernii directe.
3. Hernii inghinale oblice interne.

Herniile inghinale oblice externe congenitale se produc prin canalul peritoneo-

vaginal persistent, neobliterat si pot fi:
- hernia peritoneo-vaginala completa sau testiculara;
- hernia peritoneo-funiculara; - hernia inchistata a vaginalei;
- hernia funiculara cu chist al cordonului; - hernia intraparietala.
Se pot asocia cu anomalii de migrare a testicolului care constituie un obstacol in
calea sacului herniar, care isi schimba traiectul realizand urm. forme anatomo-clinice: -
hernia inghino-properitoneala;
- hernia inghino-interstitiala; - hernia inghino-superficiala.

Tipuri de hernii inghinale congenitale:

1 - hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal complet;
2 - hernie inghinofuniculară; 3 - hernie intraparietală;
4 - diafragm Ramonede; 5 - hernie cu chist de cordon.
 9

Herniile inghinale oblice externe dobandite Ѕe produc prin orificiul inghinal

profund la nivelul fosetei inghinale externe datorita:
a. Presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al
viscerelor abdominale-eforturi mici dar repetate:
-- tusitorii cronici; constipati; disurici; eforturi mari brutal efectuate.
b. Calitatii peretelui abdominal care favorizeaza herniile: colagenoze, neoplazii,
afectiuni inflamatorii, obezitate, hipotiroidia, decompensari ascitice.

Ѕacul herniar ce conține epiplon sau anse intestinale, se afla intotdeauna lateral
de pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.
 10

Еvolutiv, dupa pozitia sacului herniar fata de traiectul inghinal herniile oblice
externe se clasifica in:
- punct herniar: la nivelul orificiului inghinal profund.
- hernie interstitiala: cu sacul in canalul inghinal.
- hernia inghino-pubiana (bubonocel): fundul sacului este la niveulul orifici
superficial.
- hernia inghino-funiculara: sacul depaseste orificiul superficial.
- hernia inghino-scrotala: sacul ajuns la nivelul scrotului.

2. Herniile directe se produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza

medial de pulsatiile arterei epigastrice inferioare.

3. Herniile inghinale oblice interne se produc la nivelul fosetelor inghinale interne

si sunt extrem de rare deoare acest segment e puternic intarit de tendonul conjunct si
ligamentul Henle.

Semne clinice:
 11

Inspectia în clinostatism si ortostatim=> tumora.

Palparea: tumorii; a traiectului parietal prin care s-a exteriorizat continutul sacului
herniar; tumora (sacul herniar) este reductibila; prezinta tendinta de expansiune la efort;
raportul cu artera epigastrica inferioara.

Palpare si percutie: continutul sacului herniar:

- epiploocel - matitate; - enterocel - sonoritate.

Tratament: exclusiv chirurgical - refacerea defectelor parietale inghinale.

Tehnica: Procedeul anatomic:
1. Disectia sacului herniar si tratarea continutului.
2. Patrunderea in spatiul properitoneal prin sectionarea fasciei transversalis si
refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura: ligamentului conjunct; a
fasciei transversalis; cu marginea posterioara a ligamentului inghinal.

Exista foarte multe procedee pentru refacerea peretelui canalului inghinal: -

procedeul prefunicular;
- procedeul retrofunicular; - plastia cu fascia lata;
- protezele (plasele mersiliene).

Herniile femurale: Hernia femurala iese din abdomen sub arcada femurala prin
partea interna a inelului femural;
- zona de slaba rezistenta =inelul femural;
- ocupa locul doi ca frecventa si se intalneste mai des la:
-- femei, datorita inelului femural mai mare determinat de diametrul transversal al
pelvisului; -- in obezitate;
-- sarcini multiple; -- denutritie; -- varsta înaintată.

Regiunea femurala: Ѕpatiul anatomic delimitat de:

- elementele reliefului osului coxal;
- ligamentul inghinal ce uneste spina iliaca anterosuperioara cu pubisul.
Tractul ilio-pubian: - lacuna vasculara (artera si vena femurala).
- lacuna musculo-nervoasa (m. psoasiliac si nervul femural).
Anterior: ligamentul inghinal.
Posterior: ligamentul pectineal Cooper.
 12

Lateral: tractul ilio-pubian.

Medial: - ligamentul lacunar Gimbernat;
- inelul femural - dispus medial de vena femurala (este obturat normal de
fascia tranversalis).
Ѕunt spatii virtuale care devin reale in conditiile aparitiei unei herni
Datorita marimii reduse si inextensibilitaii inelului femural, herniile ce se angajeaza
la acest nivel sunt mici si predispuse la strangulare.

Dupa locul de debut al herniei se intalnesc mai multe tipuri de hernii femurale: -
hernia femurala clasica - prin inelul si canalul femural;
- hernia Laugier - printre fibrele ligamentuli Gimbernat;
- hernia prin loja vasculara (printre vasele femurale);
- hernia prin loja musculo-nervoasa;
- hernia femurala strangulata: prin pensare laterala a intestinului (Hernia)
- continutul sacului herniar- epiplon sau intestin subtire. (Richter).

Tratament: exclusiv chirurgical.

In tratamentul chirurgical al herniei femurale se pot utiliza mai multe cai de abord: -
calea femurala (crurala); - calea inghinala;
- calea femurala largita (femuro-inghinala);
- dubla incizie inghinala si femurala;
- calea abdominala transperitoneala (Lawson-Tait);
- calea preperitoneala abdominala mediana.

Hernia ombilicala consta in iesirea viscerelor abdominale sub tegument, prin

orificiul ombilical.

Herniile ombilicale pot fi:

1. hernia ombilicala congenitala.
 13

2. hernia ombilicala dobandita.

1. Hernia ombilicala congenitala s.m.n. si hernia oblicala a n-n

In functie de perioadele de dezvoltare ale ombilicului se disting doua varietati de
hernii ombilicale congenitale:
a.) embrionara – se caracterizeaza prin absenta sacului herniar.
b.) fetala – se caracterizeaza printr-o aplazie parietala mai putin pronuntata.

In functie de locul angajarii sacului herniar in raport cu fascia ombilicala Richet,

se disting urmatoarele tipuri de hernii ombilicale:
- directa, de slabiciune – se produce prin inelul ombilical destins;
- indirecta – in care sacul se insinueaza in canalul ombilical peste marginea superioara sau
inferioara a fasciei ombilicale Richet.

Tratamentul este chirurgical. Dupa incizia cutanata, evidentierea sacului,

eliberarea si tratarea continutului sacului, se reface peretele abdominal prin mai multe
procedee:
- prin sutura straturilor aponevrotice in sens transversal / vertical.

Pentru refacerea peretelui abdominal se mai folosesc:

- plastiile musculare; - grefele libere din fascia lata;
- grefele libere cutanate; - protezele abdominala din plase de nailon.

Hernia liniei albe: - herniile liniei albe sunt rare;

- ele reprezinta aproximativ 2% din totalul herniilor;
- sunt mai frecvente la barbati, decat la femei;
- se produc prin orificiile normale (4-5) sau anormale ale liniei albe.
Herniile liniei albe se impart, dupa sediu, in 3 grupe:
- hernia epigastrica – cea mai frecventa forma a herniilor liniei albe;
- hernia juxtaombilicala – se produce printr-un orificiu situat la aproximativ 2 cm distanta
de ombilic;
- hernia subombilicala – se produc printr-un orificiu situat cam la 4 cm sub ombilic.

Tratamentul este chirurgical.

Procedee de refacere a peretelui abdominal in tratamentul chirurgical a herniei liniei
albe sunt urmatoarele:
- refacerea simpla, anatomica; - heterogrefa;
- refacerea in rever – largirea defectului si inchiderea lui in modul “vesta peste
pantalon”.

Hernia ventrala laterala (Spiegel) este o hernie dobandita si se datoreste

slabiciunii.
- sunt rare si se intalnesc mai des la femei dupa varsta de 40 de ani care au avut mai multe
sarcini si la obeze.
- se produc pe partile laterale ale prtl abdominal la nivelul liniei lui Spiegel.
 14

Linia semilunara Spiegel este o linie:

- la limita dintre aponevroza si fibrele m.transvers.
- are forma arcuata cu convexitatea in afara.
- este delimitat de: -- medial - marg. muschi drept abdominal;
-- cranial-coasta aIX-a; -- caudal-spina pubelui;
-- lateral - m.transvers (corpul carnos).

Herniile mici produc tulburari dispeptice fara un caracter special si dureri

paraombilicale care iradiaza diferit.
Datorita faptului ca unele dintre aceste hernii sunt mici si ascunse sub muschi sau
sub tesut adipos abundent, diagnosticul clinic se pune mai greu.

Herniile mari si reductibile se recunosc usor prin impulsia la tuse, expansiunea si

prezenta inelului.

Tratamentul este chirurgical si consta in:

- extirparea sacului herniar;
- refacerea peretelui abdominal - prin sutura simpla sau hernioplastie.

Herniile obturatorii sunt foarte rar intalnite si se produc prin canalul subpubian:
acest canal este strabatut de vasele si nervul obturator;
- hernia obturatorie este o hernie de slabiciune;
- adesea este asociata cu o hernie femurala sau inghinala.

Frecventa la femei se datoreaza diametrului mai mare al canalului obturator si

inclinarii mai accentuate a bazinului.
Dupa gradul de angajare a sacului herniar in canalul obturator, Rochard descrie trei
varietati anatomice ale herniei obturatorii:
- hernia interstitiala; - hernia retropectineala; - hernia antepectineala,
 15

Diagnosticul herniei obturatorie este greu de stabilit:

- prin tuseul rectal si vaginal;
- se palpeaza un cordon dureros si sub tenisune = corespunde pediculului
herniei.

La examenul radiologic in hernia obturatorie strangulata sunt descrise 2 semne:

- imagine hidroaerica rotunda in canalul obturator (semnul Rene);
- anse de intestin subtire dilatate in regiunea obturatorie, care sunt fixe in diferite pozitii
ale bolnavului.

Tratament este chirurgical si se folosesc mai multe cai de acces:

- abdominala; - femurala; - subperitoneala; - abdominofemurala;
- abdominocrurala.

Herniile peretelui abdominal posterior pot fi:

1. hernii lombare; 2. hernii ischiatice.

1. Hernia lombara e foarte rara sau se formeaza fie prin punctele slabe: - triunghiul
L.J.Petit; - patrulaterul Grynfelt-Lesshaft;
- prin punctele prin care pediculii vasculonervosi ai regiunii strabat peretele
abdominal.

Herniile lombare sunt mai frecvente la barbati si se observa de obicei in partea

dreapta. Ele se datoresc unei deficiente a peretelui, care poate fi congenitala sau de cele
mai multe ori dobandita.
Hernia apare ca o formatiune hemisferica situata sub piele, de marimi variabile; -
se reduce usor datorita largimii inelului;
- se reface usor si are impulsie la tuse.

Tratamentul: este chirurgical si consta in indepartarea sacului si refacerea unui

perete solid.
Inchiderea eficienta a defectului parietal se face prin:
 16

- autoplastie cu lambou muscular sau aponevrotic;

- transplant de piele, fascie, proteze din material plastic.
2. Herniile ischiatice sunt o varietate exceptionala;
- cea mai rara dintre toate herniile; - este mai frecventa la femei;
- hernia apare in regiunea fesiera si trece deasupra marelui ligament sacro-
sciatic.

In cazurile necomplicate avem o tumoare herniara reductibila, situata la marginea

inferioara a muschilor fesieri, si care prezinta impulsie la tuse.
Pe parcursul evolutiei sale hernia se stranguleaza si semnele de ocluzie intestinala
se asociaza cu dureri sciatice; sau sunt insotite de aparitia unei tumori fesiere dureroase.

Tratamentul este chirugical. Abordul herniei se face prin:

- calea de abord abdominala - laparotomie mediana subombilicala;
- calea de abord fesiera - incizie paralela cu marg. inf. a fesierului mare.

Herniile perineale trec de planseul pelvin si proemina in perineu. Se impart in: -

hernii perineale mediane - care se fac printr-un spatiu situat intre marginile anterioare
ale ridicatorilor;
- hernii perineale laterale - se produc prin fante musculare existente.

In functie de sex si localizare, hernia perineala se clasifica in: La femeie: - hernia

perineala mediana: -- elitrocel, exteriorizat prin vagin;
-- hedrocel, exteriorizat prin rect;
- hernia perineala laterala: -- forma anterioara a labiei;
-- forma posterioara.
 17

La barbat: - hernia perineala mediana sau hedrocelul.

- hernia perineala laterala: -- forma anterioara a bazei scrotului.
-- forma posterioara.

Tratamentul este chirugical. Pentru repararea lor se foloseste:

- calea abdominala; - calea perineala;
- o cale combinata (abdominala si perineala), prin 2 incizii separate.

Herniile abdominale interne:

In functie de regiunile anatomice unde se formeaza herniile interne se clasifica in: -
paraduodenale; - prin hiatul lui Wislow;
- pericecale; - intrailiace; - antevezicale; - retropubiene;
- intersigmoidiene; - transomentale; - retroanastomotice;
- ale ligamentelor largi.

Eventratiile postoperatorii:
Eventratiile peretelui abdominal = totalitatea protuziilor viscerale abdominale
acoperite cel putin de peritoneu si tegument, prin zone imprevizibile anatomic, deci zone
neherniare.
Eventratia este constituita de hernierea unei parti a continutului abdominal printr-
un orificiu care se creeaza intr-o zona slaba a unei cicatrici postoperatorii sau
posttraumatice.
Acesta definitie permite diferenţierea de alte afectiuni de tip protuziv:
- hernii abdominale - exteriorizarea se face la nivelul unor zone slabe ale peretelui
abdominal, preexistente anatomic;
- hernii interne - viscerele nu se exteriorizeaza, ele patrund in spatii anatomice
intraperitoneale: fosete peritoneale, hiatusuri, inele.
- hernii diafragmatice: -- hernii perineale, extrem de rare;
 18

-- evisceratii, in care exteriorizarea viscerelor se face printr-o solutie de continuitate a

peretelui abdominal (inclusive tegumentul) in circumstante posttraumatice sau
postoperatorii.
Etiopatogenie: - elementul determinant în producerea unei eventratii = dehiscenţa
unei cicatrici din cauze diverse:
a. rezistenta scăzută a suturii aponevrotice datorită unui deficit de rezistenta tisular
la: neoplazici; casectici; nevrita diabetica; obezitatea; degenerescenta senile.
b. supuratii indelung drenate.
c. calitatii necorespunzatoare a materialului de sutura.
d. operatii care au o tendinta ridicata de a produce eventratii:
- laparotomia pentru peritonite; - pancreatite acute;
- operatii oncologice; - laparotomii iterative la un interval “<” 6 luni;
- evisceratiile, chiar si cele resuturate.

Factori favorizanti: - terenul deficitar; - imperfectiuni tehnice;

- insuficienta calitativa conjunctiva potential generatoare de hernii asociază: hemoroizi;
picior plat; varice hidrostatice.

Cresterea presiunii intraabdominale:

- tusea cronica; - tulburările de micţiune; - constipatia.

Factori declansatori:
a. Factori locali: inciziile neanatomice; materiale de sutura inadec
- suturi stranse, apropiate intre ele care iau fiecare o cantitate mica de tesut;
- inchiderea stransa a plagii in tensiune => "necroza de presiune“.
- tuburile de dren scoase prin plagă;
- infectia = supuratia plagii operatorii -factorul cel mai important: celulita; fasceita;
necroza; sepsisul cronic in jurul suturilor.
- supuratia plagii este cauzată de: -- nerespectarea regulilor de asepsie;
-- hemostază deficitară;
-- natura septică a afectiunii chirurgicale: peritonita; chirurgia recto-colica;
--- abcese ale organelor parenchimatoase.
- obezitatea creste de trei ori incidenta eventratiilor:
-- nu permite mentinerea suturilor - tensiuni mari acumulate in ligaturi;
-- dezvolta complicatii postoperatorii: ileus paralitic; atelectazii;
--- pneumonii; tromboze venoase profunde.

b. Factori locoregionali:
- distensia excesiva postoperatorie: ileus dinamic; tusea; constipatia; varsaturile; bolile
disectaziante ale colului vezical.
- sectiunile nervoase locale sau la distanta.

c. Factori generali: varsta; emaciere; anemie; hipoproteinemie; diabet; obezitate;

multiparitate; hipovitaminoze; boli maligne; icter; alcoolism; corticoterapia prelungita;
 19

insuficienta hepatica; insuficienta cardiaca; insuficienta conjunctiva difuza; bronsita

cronica; retentia incompleta de urina; eforturile fizice mari.

Forme clinice:
a. Eventratiile spontane sunt foarte rare
- diastazis-ul dreptilor abdominali = indepartarea anormala a muschilor drepti
abdominali, datorita slabirii liniei albe.
- eventratiile laterale: datorate hipotrofiei musculaturii laterale a abdomen
Localizate: intre ultimele coaste; arcada inghinala; creasta iliaca; masa sacro-
lombara; marginea laterala a dreptului abdominal.
Eventratie particulara este ”abdomenul cu tripla proeminenta” in care exista o
dubla eventratie laterala si diastazis al dreptilor abdominali.

b. Eventratiile castigate: - posttraumatică - survin ca urmare a unui accident:

ruptura musculara; hematom.
- postoperatorie - urmarea unui act operator practicat in antecedente.

Clasificare:
a. Dupa topografie: - supraombilicale; - subombilicale; - laterale;
- diafragmatice.

b. Dupa dimensiunile orificiului parietal:

Mici: -- usor reductibile;
- cu marginile orificiului formate din tesut scleros;
- bine individualizate; -- musculatura de vecinatate normala.

Mari: -- cu orificiul larg; -- greu reductibile;

- cu marginile musculo-aponevrotice aplazice;
- herniaza o masa mare de viscere abdominale.

Gigante: - cu orificiu foarte larg;

- herniaza o mare parte din viscerele abdominale;
- s.n. eventratii "cu pierderea dreptului la domiciliu“;
- datorita modificarilor de dinamica abdominala, a coborarii diafragmului si a distensiei
compensatorii a organelor cavitare determinană:
-- tulb. cardiocirculatorii; -- tulb. respiratorii.

c. Dupa stadiul evolutiv: - reductibile; - greu reductibile;

- ireductibile (incarcerate);
- strangulate - strangularea se poate produce:
-- la nivelul coletului de eventratie; -- intrasacular.

d. Dupa modul aparitiei: - spontane;

- dobandite - posttraumatic: -- accidental; -- chirurgical.
 20

e. Dupa varsta: la copil; la adult.

Anatomie patologica: În dreptul cicatricei eventratiei:

- pielea este: albicioasa; subtire; uneori chiar ulcerata.
- sub piele se deseneaza miscarile peristaltice ale anselor intestinale.
- sub piele se gasesc: -- un tesut cicatriceal;
-- peritoneul: îmbraca viscerele; formează un sac cu pungi laterale subcutan

La nivelul gâtului se gaseste:

- uneori un inel: fibros; foarte dens; greu extensibil;
- alteori: -- peritoneul se opreste la gatul sacului;
-- se pierde in tesutul cicatriceal;
-- viscerele vin in contact direct cu planurile superficiale.

Se descriu urmatoarele elemente:

Orificiul de eventratie reprezinta pierderea de substanta musculo-aponevrotica
prin care herniaza viscerele abdominale;
- unele eventratii au mai multe orificii.
Orificiul poate sa fie: - stramt (2-5 cm); - mediu 5-10 cm;
- larg >10 cm.

Sacul de eventratie: format din peritoneul parietal:

- ingrosat; fibrozat. Poate fi: unic; multiplu.
Continutul sacului este format din: marele epiplon;
- anse intestinale subtiri; colon; vezica urinara.
Tegumentele prezinta cicatricea operatorie, care poate avea: aspect normal;
cheloid; escoriatii; eczeme.

Clinica: Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice:

- natura interventiei primare (septica sau aseptica);
- posibila supuratie parietala postoperatorie sau infectia plagii;
- momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara;
- plasarea drenajului (tuburi sau mese); - modul de sutura parietala.
Simptomatologie: Simptomele eventratiei sunt banale:
- dureri abdominale; - senzatii de: piscaturi, tractiune.
- balonari postprandiale; - disconfort digestiv;
- constipatie rebela; - crize pseudo-ocluzive.

Examenul clinic va inregistra:

- marimea eventratiei - apreciata prin contractura musculaturii abdominale;
- marimea orificiului (inelului) de eventratie;
- aspectul anatomo-patologic al marginilor si structurilor musculo - aponevrotice de
vecinatate.
 21

- aderentele parieto-viscerale la nivelul coletului sau sacului de eventratie, apreciate prin

reductibilitatea acestuia;
- tulburarile functionale determinate de eventratii: tulburari de tranzit, tulburari
cardiocirculatorii si respiratorii.

Complicatii:
1. Evolutiv, eventratiile:
- sporesc progresiv in dimensiuni; - sunt ireversibile spontan.

2. Complicaţii: - strangularea; - subocluzii recurente;

- ireductibilatea - când eventratia: -- creste mult in dimensiuni;
-- nu mai poate fi redusa decat partial si pentru scurta vreme;
-- reprezentand eventratii cu “pierderea dreptului de domiciliu”.
- incarcerarea, atunci cand: -- elementele din sac nu mai pot fi reduse din diverse motive;
-- integritatea lor se pastreaza;
-- nu este afectata vascularizatia.

Indicatii si contraindicatii operatorii:

- singurul tratament util si eficace este cura chirurgicala;
- nu beneficiaza de tratament chirurgical bolnavii:
-- cu tare avansate, ireductibile; -- neoplazicii;
-- varstele foarte inaintate grevate de insufiente metabolice;
-- obezitatea morbidă; -- marile disfunţii respiratorii.

- momentul operator se situeaza:

-- cat mai rapid dupa diagnosticare;
-- in stadii cât mai incipiente;
-- la distanta de minim 6 luni de la vindecarea supuratiilor locale;
-- dupa corectarea deficientelor metabolice concomitente;
-- dupa corectarea disfuncţiilor respiratorii.

- intervenţie chirurgicală în regim de urgenţă în complicaţii:

-- strangulare; -- ireductibilitatea; -- incarcerare;
-- subocluzii recurente.

Tratament: Tratamentu profilactic:

Evitarea unei eventraţii depinde de urmatoarele elemente:
- alegerea unei tehnici chirurgicale, material de sutura si plase adecvate;
- evitarea pe cat posibil a sectiunilor nervoase;
- asepsie riguroasa intraoperator si postoperator;
- evitarea marilor debridari si lezări musculo-aponevrotice;
- utilizarea suturii cu fir neresorbabil; - maniera de innodare neischemianta;
- evitarea hematomului;
 22

- respectarea repausului relativ postoperator, cicatricea musculo-aponevrotica devenind

supla, functionala, dar si rezistenta dupa 60 zile.
- gimnastica medicala va perfecta rezultatele operatorii, oferind bolnavului posibilitatea
unei integrari socioprofesionale.

Tratamentu curativ:
1. Tratamentul eventratiilor spontane este conservator:
- bandaje abdominale elastice; - gimnastica medicala;
- masaje; - electroterapia; - masuri igieno-dietetice.

2. Tratamentul eventratiilor dupa traumatisme abdominale inchise impun

interventia chirurgicala de urgenta, care va consta in:
- tratamentul leziunilor viscerale;
- reconstructia straturilor parietale ale abdomenului.
3. Tratamentul eventratiilor postoperatorii este ortopedic la bolnavii cu
contraindicaţii ale intervenţieie chirurgicale prin folosirea unor centuri de sustinere; - este
chirurgical la resul bolnavilor.

Obiectivele interventiei chirurgicale il constituie:

- disectia sacului de eventratie;
- tratarea continutului sacului de eventratie;
- reintegrarea viscerelor in abdomen;
- refacerea peretelui abdominal.

Refacerea peretelui abdominal: 1. Depind de posibilitatile de apropiere a

marginilor musculo-aponevrotice ale defectului parietal;
2. Dispune de o mare varietate de procedee chirurgicale:
a. Eventratiile mici (diametrul < 5 cm) pot fi reparate fara plasa;
- refacerea peretelui se face prin sutura directa a marginilor orificiului.

b. Eventratiile mijlocii (diametrul între 5-10 cm): au un orificiu prea larg pentru a
permite sutura directa a marginilor sale;
- se pot realiza plastii folosind grefe: elementele aponevrotice de vecinatate; plase; piele
degresată.

c. Eventratiile mari, recidivate cu un continut abdominal voluminos, se prefera:

plastia cu plasa; grefa cu piele.

Pregatirea preoperatorie: În cazul intervenţiilor elective:

- interventia se realizeză dupa a 6-12 luni de la operatie primara.
- este intevalul necesar colagenului sa se “matureze”.
- in supuratii trebuie asteptat: minim un an dupa sterilizarea si vindecarea infectiilor sau
fistulelor.
- fumatorii să renunţe la fumat, cel putin cu cateva luni inainte.
 23

- obezii vor trebui sa piarda cateva kilograme.

- gimnastica respiratorie.
- în preajma interventiei o buna evacuare digestiva (manitolul 10% in cantitate de 1500 ml
administrat fractionat in prize egale timp de 1-2 ore asigura o buna evacuare intestinala, de
preferat clismelor si purgativelor clasice).

Interventia trebuie intarziata, de asemenea, pentru:

- tratarea afectiunilor cardiovasculare asociate;
- tratarea afectiunilor respiratorii; - tratarea afectiunilor renale;
- corectarea preoperatorie a: hipertensiunii; diabetului.
- pregatirea tegumentului prin radere si aseptizare repetata, mecanica si chimica mai ales
în procedeele autoplastice cu grefon dermoepidermic.

Evisceratiile reprezinta exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o solutie de

continuitate completa (inclusiv tegumentara) a peretelui abdominal, datorata unui
traumatism sau unei interventii chirurgicale care nu este urmata de cicatrizare a peretelui.

Evisceratia poate fi:

a. Posttraumatica este consecinta a plagilor abdominale penetrante; - se insoteste cel
mai frecvent de leziuni viscerale; - ete generatoare de soc;
-- se impune tratamentul chirurgical de urgenta sub anestezie generala.
b. Postoperatorie.

1. Evisceratia postoperatorie:
a. Factori favorizanti: - care tin de actul chirurgical:
-- supuratia plagii; -- tipul laparotomiei;
-- complicatii postoperatorii imediate: retentie acuta de urina, ileus, varsaturi, tuse, stranut.
- care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta inaintata;
-- boli consumptive; D.Z.; eforturi fizice bruste (legate de defecatie, tuse);
-- obezitate.

Clasificare:
1. Evisceratie completa (libera) apare precoce, in primele 3-5 zile postoperator,
brusc; - produsa de un efort de tuse, varsatura;
- complica interventii aseptice;
- se datoreaza unei deficiente a suturii parietale;
- viscerele sunt libere (se exteriorizeaza si pot fi reintegrate cu usurinta);
 24

- risc de contaminare microbiana a cavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmonare

(consecutiv desfiintarii presiunii abdominale).

2. Evisceratie blocata (fixata) apare tardiv (in ziua 8-9 postoperator), progresiv,
prin mecanism septic;
- se datoreaza prezentei supuratiei profunde a plagii consecutive unor vicii de asepsie /
antisepsie sau unor interventii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile
bresei parietale (placa de granulatie prezenta.