Herniile si eventratiile abdominale

Obiective educationale Ce trebuie sa stiti . Sa enumerati toate tipurile de hernii existente . Sa precizati diferenta dintre hernie si eventratie . Sa prezentati clasificarea herniei inghinale in raport cu canalul inghinal . Sa descrie examenul obiectiv local al unei hernii inghinale simple

Ce trebuie sa faceti . Sa recunoasteti o hernie inghinala prin examen obiectiv local . Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de hernie inghinala . Sa examinati o eventratie, palpand marginea defectului aponevrotic . Sa identificati anamnestic cauza unui caz de eventratie . Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de eventratie

Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare par

curgerii capitolului) . Anatomia canalului inghinal . Anatomia lacunei vasculare (lacuna vasorum) . Anatomia muschilor drepti abdominali si a liniei albe abdominale

DEFINITII Hernia = o afectiune a peretelui abdominal caracterizata prin aparitia unei solu tii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezistenta mecanica natural scazuta si exteriorizarea spontana, partiala sau totala, temporara sau p ermanenta, a unuia sau mai multor viscere abdominale invelite in structuri parietale restante (peritoneu si tegument). Elementele morfologice ale unei hernii sunt: -traiectul herniar -sacul herniar -continutul herniei Traiectul herniar reprezinta punctul sau zona anatomica cu rezistenta scazuta pr in care se produce solutia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi : - un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) de ex. in hernia ombilicala

- un canal cuprins intre un orificiu profund (abdominal) si un orificiu superfic ial (subcutanat) de ex. in hernia inghinala oblica externa Sacul herniar este o prelungire peritoneala care inveleste organele exteriorizat e. Are 2 portiuni: - colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai ingusta, inextensibila situata la nivelul inelului herniar - corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferica, piriforma1, cu prelungiri numite diverticuli) Continutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdo men (epiploon, intestin, colon, apendice, anexa).Cel mai frecvent herniaza epiploonu l si intestinul. Eventratia = exteriorizarea unui viscer abdominal invelit in structuri parietale restante (peritoneu, piele) printr-un defect parietal aparut in urma actiunii unui factor extern.

Defectul parietal prin care se produce eventratia este de obicei o cicatrice cu rezistenta scazuta dupa o incizie chirurgicala abdominala (mult mai rar cicatrice dupa un traumatism). Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei eventratii: -defectul parietal -sacul de eventratie -continutul eventratiei

1 piriform = in forma de para

CLASIFICAREA HERNIILOR 1.Clasificare topografica a herniilor: - hernii ale peretelui abdominal antero-lateral sunt cele mai frecvente; din ace asta categorie fac parte - herniile regiunii inghino-femurale - herniile inghinale - herniile femurale - herniile liniei albe - herniile epigastrice (supraombilical) - herniile ombilicale - herniile subombilicale (sunt rare) - herniile liniei semilunare, denumite si hernii spiegeliene - hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin cateva zone anatomice predispuse: - triunghiul Petit - patrulaterul Grynfeld vezi figura de mai jos rare

hernii ale planseului perineal

triunghiul Petit hernii ale peretelui abdominal antero-lateral hernii ale peretelui abdominal posterior

2.Clasificarea herniilor dupa modul de producere: - hernii congenitale - apar prin persistenta dupa nastere a unei dispozitii anat omice fetale (de ex. persistenta ductului peritoneo-vaginal duce la aparitia herniei inghinal e congenitale) -hernii dobandite apar la adult sau la varstnic ca urmare a unui efort fizic si/ sau slabirii rezistentei peretelui abdominal. La randul lor herniile dobandite pot fi: -hernii de forta, care sunt consecinta cresterii presiunii intraabdominale in cu rsul efortului fizic intens -hernii de slabiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistenta mecanica scazuta (de obicei la pacientii varstnici)

DIAGNOSTICUL HERNIILOR Anamneza Pacientul cu o hernie relateaza aparitia unei formatiuni tumorale intr-o zona pr edispusa; uneori aparitia formatiunii este legata de un efort declansator; formatiunea isi modifica volumul cu pozitia (apare sau creste in volum in ortostatism si dispare sau scad e in volum la trecerea in clinostatism) Durerea nu este un simptom caracteristic pacientilor cu hernie necomplicata; une ori la debut poate aparea o durere usoara (ruptura peretelui abdominal). Desi herniile necomplicate nu sunt dureroase, totusi herniile mici (femurala, epigastrica, spi geliana) pot fi dureroase (datorita pensarii si tractiunii peritoneului bogat inervat). A lteori pacientii cu hernie relateaza o senzatie de tractiune, de jena locala. Conditiile de munca atrag uneori atentia asupra efortul fizic. Antecedentele pot fi uneori importante, evidentiid conditii etiopatogenetice: -afectiuni care slabesc peretele abdominal (denutritia, boli casectizante - canc er, tuberculoza - , obezitatea, sarcini repetate) sau -afectiuni care cresc presiunea intraabdominala (tusea cronica, constipatia cron ica, mictiuni dificile, tumori, ascita)

Examenul obiectiv local Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi in clinostatism. La inspectie se poate decela: - prezenta tumorii herniare

- expansiunea la tuse a tumorii herniare (in cursul tusei, datorita cresteri pre siunii intraabdominale viscerele abdominale sunt impinse in sacul herniar) vezi figura d e mai jos.

La palpare se apreciaza : -reductibilitatea (posibilitatea repunerii continutului herniar in abdomen): pri n impingere blanda (taxis) continutul herniei poate fi impins in abdomen vezi si figura de m ai jos.

Reductibilitatea este o trasatura caracteristica herniilor. Cand o hernie care devine nereductibila vorbim de hernie cu pierderea dreptului la domiciliu . Disparitia reductibilitatii poate fi determinata de aderentele intr e continutul si sacul herniei sau de presiunea intraabdominala ridicata impiedica repunerea continutului in abdomen

-impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor. In timp ce palpeaza tumora herniara (degetul examinator introdus in traiectul herniar), examinatorul solici ta pacientului sa tuseasca; in timpul tusei presiunea intraabdominala creste si imp inge continutul herniar; ca urmare examinatorul simte cum tumora herniara loveste deget ul examinator vezi si figura de mai jos -consistenta continutului herniar difera in functie de natura organului herniat -elastica, renitenta atunci cand hernia contine intestin -moale, pastoasa atunci cand herniacontine epiploon -zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis herniei este reprezentat de o ansa intestinala -explorarea defectului (traiectului) parietal apare daca cotinutul

Percutia este posibila numai in cazul herniilor voluminoase. Prin percutie putem aprecia continutul herniei: - sonoritate, cand continutul herniar este reprezentat de intestin - matitate, cand continutul herniar este reprezentat de epiploon

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIILOR Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic in urma caruia stabilim af ectiunea de care sufera pacientul. Diagnosticul diferential este procesul logic prin care excludem afectiunile care au o simptomatologie similara (asemanatoare). Are rolul de a preveni greselile prin c onfuzia intre afectiuni cu simptomatologie asemanatoare In cazul herniilor diagnosticul diferential ia in discutie toate formatiunile tu morale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie .

COMPLICATIILE HERNIILOR Strangularea herniara reprezinta principala complicatie a herniilor. Consta in constrictia brutala permanenta a unui viscer abdominal in interiorul sacului her

niar. Hernia strangulata este diferita de hernia incarcerata. - hernia incarcerata = hernie nereductibila, fara suferinta vasculara a continut ului herniar - hernia strangulata = hernie nereductibila cu suferinta vasculara (ischemie) a continutului herniar

De retinut! Reductibilitatea si impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice ale unei hernii.

Orice hernie abdominala se poate complica prin strangulare, dar complicatia apar e mai des in cazul herniilor mici, in special herniile femurale.

Tabloul clinic al strangularii herniare este cel de ocluzie intestinala: - durere abdominala, mai intensa la nivelul zonei herniare - varsaturi: la inceput alimentare, apoi bilioase si in final fecaloide - oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale) - alterarea starii generale, hipotensiune, tahicardie La examenul local vom decela formatiunea herniara care este nereductibila, durer oasa, in tensiune, fara impulsiune la tuse.

TRATAMENTUL HERNIILOR Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod, ineficien t si produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care ingreuneaza o even tuala interventie chirurgicala ulterioara, de aceea se utilizeaza la varstnici sau pac ienti tarati care nu suporta interventia chirurgicala.

Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si refacerea du rabila a peretelui abdominal.

Etapele tratamentului chirurgical sunt : o izolarea si eventual deschiderea sacului herniar o tratarea continutului .. repunerea acestuia in cavitatea abdominala .. rezectia partiala de epiploon sau intestin (in caz de strangulare)

o rezectia sau infundarea sacului herniar

o refacerea peretelui abdominal in functie de varietatea topografica a herniei prin procedee: .. tisulare (desfiintarea defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu fire monofilament, intr-o modalitate tension-free adica apozitia marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci relaxat) .. protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora sau pentru intarirea suturilor tisulare)

HERNIILE INGHINALE Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) si predomina la sexul masculin. Canalul inghinal are un traiect oblic intre straturile musculo-aponevrotice pari etale si este strabatut de funiculul spermatic la barbat si de ligamentul rotund al uteru lui la femeie. Canalul inghinal are 4 pereti si 2 orificii Peretii canalului sunt: - peretele anterior format de aponevroza muschiului oblic extern abdominal vezi figura de mai jos.

- peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurala Poupart)

- peretele superior - marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transve rs ai abdomenului care formeaza tendonul conjunct - peretele posterior - fascia transversalis, tesutul properitoneal, peritoneul p arietal Orificiile canalului sunt: -orificiul profund - spre cavitatea peritoneala -orificiul superficial - spre bursa scotala

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal exista cateva ligamente car e intaresc rezistenta peretelui: -ligamentul ombilico-vezical median -ligamentul ombilico-vezical lateral -plica vaselor epigastrice profunde

Intre aceste structuri de intarire sunt trei fosete care au o rezistenta mecanic a scazuta. Acestea reprezinta locul de producere a herniilor inghinale: -foseta inghinala laterala lateral de plica vaselor epigastrice - este locul de producere a herniilor inghinale oblice externe -foseta inghinala medie intre plica vaselor epigastrice profunde si ligamentul ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor inghinale directe -foseta inghinala interna intre ligamentul ombilico-vezical lateral si ligamentu l ombilico-vezical median- este locul de producere a herniilor inghinale oblice interne. Vezi si figura de mai jos.

Clasificarea herniilor inghinale se face dupa localizarea defectului parietal si traiectul herniei: - hernii inghinale oblice externese produc prin foseta inghinala laterala (exter

na); au traiect oblic - hernii inghinale directese produc prin foseta inghinala mijlocie; au traiect d irect (anteroposterior) - hernii inghinale oblice interne se produc prin prin foseta inghinala mediala ( interna); au traiect oblic In figurile de mai jos sunt schitate traiectele celor trei tipuri de hernie ingh inala.

Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului hern

iar cu canalul inghinal. Dupa acest criteriu herniile inghinale se clasifica in: -punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalul ui inghinal - hernia interstitiala - fundul sacului herniar se afla situat intre cele 2 orif icii ale canalului inghinal - bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern - hernia inghino-funiculara - fundul sacului coboara intre orificiul extern al c analului inghinal si baza scrotului - hernia inghino-scrotala - fundul sacului herniar se afla in bursa scrotala

Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumora inghinala reductibila, cu im pulsiune la tuse, situata deasupra liniei Malgaigne (linia care reprezinta proiectia cuta nata a ligamentului inghinal; corespunde pliului de plexiune dintre abdomen regiunea inghinala si coapsa) vezi si desenul de mai jos.

Diagnosticul diferential al herniilor inghinale ia in considerare urmatoarele afectiuni: - pentru hernia inghino-interstitiala - hernia femurala - adenopatia inghinala - abcesul rece - lipomul inghinal - chistul dermoid - chistul de cordon spermatic (chistul Nuc ) - testiculul ectopic

2 Cazeum = supuratie specifica bolii tuberculoase 3 Fistulizarea = deschiderea unei colectii lichidiene la exterior - pentru hernia inghino-scrotala - hidrocelul - varicocelul - tumorile testiculare - orhiepididimita si abcesul scrotal

Diferentierea herniei inghinale de hernia femurala se face pe seama pozitiei fat a de linia Malgaigne: in hernia inghinala formatiunea herniara este situata deasup ra liniei Malgaigne, in timp ce in hernia femurala formatiunea herniara este situata infer ior de linia Malgaigne. Abcesul rece apare in tuberculoza vertebrala (morbul Pott) prin liza osoasa; se formeaza cazeum2, care se scurge de-a lungul muschiului psoas si se acumuleaza i n regiunea inghino-femurala. Abcesul rece apare ca o formatiune tumorala fluctuent a (abces fara semne inflamatorii, de uned si denumirea de abces "rece") nereductib ila, fara impulsiune la tuse. Lipomul inghinal este o formatiune tumorala benigna, rezultata prin proliferarea tesutului adipos; se prezinta ca o formatiune tumorala moale, bine delimitata, nedureroasa , nereductibila, fara impulsiune la tuse. Chistul dermoid este o incluzie ectodermica formata in perioada embrionara, cont inand epiderm, derm si glande anexe; creste lent si devine evident dupa o perioada ind elungata (de obicei dupa pubertate). Apare ca o o formatiune tumorala, bine delimitata, nedureroasa, fara semne inflamatorii, nereductibila, fara impulsiune la tuse. Se poate infecta (moment in care apar si semnele celsiene) sau fistuliza3. Adenopatia inghinala = marirea de volum a unui ganglion inghinal (normal nepalpa bil); traduce un proces infectios sau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezin ta ca o formatiune tumorala, bine delimitata, mobila sau fixa, dureroasa sau nu, acoperi ta de tegumente normal sau eritematos, nereductibila, fara impulsiune la tuse.

Hidrocelul este acumularea de lichid in vaginala testiculara; apare ca o formati une tumorala care ocupa bursa scrotala (impiedica palparea testiculului si epididimu lui), nereductibila, fara impulsiune la tuse; nu este posibila manevra de pensare a va ginalei testiculare (care e destinsa). Varicocelul este o afectiune caracterizata prin dilatarea venelor plexului pampi niform al testiculului formatiune tumorala moale, depresibila, nedureroasa, distincta de t esticul si epididim, evidenta in ortostatism, care dispare in clinostatism, cu suprafata ne regulata (la palpare ? pachet de rame ), nereductibila, fara impulsiune la tuse. Tumorile testiculare = tumori (de obicei maligne) ale testiculului. O tumora tes ticulara apare ca o formatiune solida, intrascotala, dezvoltata din testicul, sensibila, de consistenta marita fata de testiculul normal, nereductibila, fara impulsiune la tuse. Orhiepididimita este inflamatia testiculului si epididimului. Testiculul este ma rit de volum, dureros spontan si la palpare, cu semne inflamatorii locale; formatiunea intrascrotala (testiculul inflamat) este nereductibila si nu are impulsiune la t use. Abcesul scrotal este o colectie purulenta intrascrotala. Clinic: formatiune intr ascrotala fluctuenta, dureroasa, acoperita de tegument eritematos, nereductibila, fara imp ulsiune la tuse.

Diagnosticul varietatii herniei (oblica externa, directa) se face prin explorare a digitala a canului inghinal; are valoare orientativa.

Tratamentul herniei inghinale Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si retro-fu niculare a devenit desueta la momentul actual, multe dintre interventiile chirurgicale care se inscriau in aceasta clasificare soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceea abandonate. Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt: Procedee tisulare:

Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe funiculul spermatic s i sectionarea fasciei transversalis se sutureaza retrofunicular triplul strat (med

ial) format din fsacia transversalis, m. transvers si m.oblic intern (ultimii doi putand forma tendonul conjunct) la fibrele profunde ale ligamentului inghinal, iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern, suturand-o la fibrele mai superficiale ale ligamentu

Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular, caudal la ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se refac e aponevroza m. oblic extern (ca si la op. Bassini)

Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar retrofunicular intarirea peretelui se face prin 4 suturi continue (2 suprapun ca un rever fascia transversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a tendonului conjunct la fibrele profunde ale ligamentului inghinal), iar peste funiculul spermatic se reface aponevroza m. oblic extern, insa dublata, suprapusa in rever, prin alte 2 suturi continue; optimal se utilizeaza pentru sutura un fir de otel dar in practica curenta se accepta si monofilamentul de polipropilena; operatia este tension-free pentru ca in multiplele planuri care se realizeaza tensiunea din su turi este minima (25-100 grame); rata de recidiva este de 0,4-1,4% Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii retrofunicu lare a doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi)

Procedee protetice Procedeul Lichtenstein tensionfree peretele posterior al canalului inghinal este intarit de o proteza de polipropilena suturata la fibrele profunde ale ligamentului inghinal si plasata peste m. oblic intern; in plasa se decupeaza un orificiu corespunzator orificiului inghinal profund pe unde va trece funiculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern.

Abordul laparoscopic Operatia laparoscopica TAPP: abord trans-abdominal pre-peritoneal: se creaza pneumoperitoneul, se incizeaza peritoneul corespunzator regiunii inghinale, se tractioneaza si se reduce sacul herniar si se plaseaza in planul preperitoneal, acoperind orificiul inghinal profund, o plasa de polipropilena peste care se inc hide peritoneul.

Operatia laparoscopica TEP: abord total extra-peritoneal: se creaza o camera de lucru in spatiul properitoneal prin distensia unui balon care apoi se mentine pr in insuflare de CO2 si se plaseaza plasa de polipropilena in planul properitoneal.

HERNIILE FEMURALE Herniile femurale se produc la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul femural, delimitat intre: - ligamentul inghinal (anterior) - ligamentul pectineal Cooper (postero-medial) - vena femurala (lateral)

Sacul herniar ajunge la nivelul coapsei (in triunghiul Scarpa), sub linia Malgai gne.

Diagnosticul herniei femurale se stabileste similar cu cel al herniei inghinale: formatiune

Herniile femurale apar mai frecvent la femei, sunt mici, dureroase si se complica frecvent prin strangulare.

pseudotumorala (de obicei de dimensiuni mici), reductibila, cu impulsiune la tus e, situata sub linia Malgaigne. Diagnosticul diferential (vezi si figura de mai jos) intre hernia femurala si ce a inghinala se face prin stabilirea localizarii formatiunii tumorale herniare: -deasupra liniei Malgaigne in hernia inghinala -sub linia Malgaigne in hernia femurala

Tratamentul Interventiile chirurgicale se fac prin abord femural sau inghinal. Procedeele ti sulare desfiinteaza inelul femural prin sutura acestuia (procedeele Ellis, Devlin, Bass

iniKirschner, McVay, Complete Groin Repair Shouldice etc.) iar cele protetice prin inserarea unui cilindru/sul ( plug ) obtinut prin rularea unei plase de polipropilen a procedeul Lichtenstein tension-free plug, a unui plug conic preformat op. Trabuco sau a unei umbrele de polipropilena op. Bendavid.

EVENTRATIILE Eventratia reprezinta iesirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub tegume nt invelite intr-un sac peritoneal printr-un defect muculo-aponevrotic aparut in ur ma cicatrizarii defectuoase a unei plagi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdom inal. Mai sunt denumite si hernii incizionale. In etiologia eventratiilor sunt incriminati factori locali si factori generali. Dintre acestia enumeram: -supuratia plagii, care duce la formarea unei cicatrici cu rezistenta scazuta

Supuratia plagii este principala cauza a eventratiei

-obezitatea si cresterea ponderala in perioada postoperatorie (depunerea adipoas a in mezourile intraabdominale duce la cresterea presiunii intraabdominale) -efortul fizic precoce postoperator si tusea in perioada postoperatorie (prin cr esterea presiunii intraabdominale)

Anatomie patologica: Elementele constitutive ale unei eventratii sunt defectul parietal, sacul de eve ntratie si continutul eventrtiei. Orificiul de eventratie (defectul parietal) are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inextensibile, de care adera sacul peritoneal; adeseori intr-o eventratie intaln im mai multe orificii in peretele abdomenului. Sacul de eventratie este punga de peritoneu care trece prin defectul parietal si inveleste organele iesite din abdomen; poate fi uni- sau multicompartimentat, cu prelungir i (diverticuli); frecvent intre peritoneul sacului de eventratie si continutul eve ntratiei se formeaza punti fibroase (aderente). Continutul evetratiei este format din viscere abdominale, aderente intre ele si/ sau de peretii sacului. La fel ca in cazul herniilor continutul este reprezentat cel ma i adesea de epiploon si intestin. Tegumentul supraiacent este destins si subtire, uneori prezentand tulburari trof ice Aspectul clinic al unei eventratii se aseamana cu al unei hernii: Subiacent unei cicatrici postoperatorii se evidentiaza (prin inspectie si palpar e) o formatiune de consistenta elastica renitenta (cand contine intestin) sau pastoas a (cand contine epiploon), nedureroasa, care are cele 2 semne caracteristice: reductibil itatea si impulsiunea la tuse. Dupa reducerea formatiunii (repunerea viscerelor eventrate in abdomen) examinatorul cerceteaza defectul peretelui abdominal (marime, consisten ta marginilor, forma). La fel ca in cazul herniilor complicatia cea mai de temut a eventratiei este str angularea, in care apare tabloul clinic al ocluziei intestinale.

Diagnosticul eventratiei se pune pe seama anamnezei si a examenului obiectiv.

Datele anamnestice relevante pentru diagnostic sunt: -antecedentele personale patologice: -interventie chirurgicala, deseori complicata cu supuratia plagii operatorii (abces, granuloame de fir) -afectiuni care interfereaza cu procesul de cicatrizare sau care determina crest erea presiunii intraabdominale -cresterea ponderala in perioada postoperatorie -reluarea precoce postoperator a efortului fizic intens -istoricul bolii consemneaza -debutul insidios prin aparitia formatiunii tumorale subiacent cicatricei postoperatorii -evolutia lenta caracterizata prin cresterea treptata a volumului eventratiei -uneori aparitia tulburarilor de tranzit (episoade subocluzive) determinate de aderentele entero-enterale sau entero-saculare

La examenul local al abdomenului se evidentiaza:

-cicatricea postoperatorie -o cicatrice hipertrofica poate atrage atentia asupra unei complicatii supurati ve intervenita in timpul cicarizarii; pacientul va fi interogat in mod specific as upra modului de vindecare a plagii -formatiunea pseudotumorala situata subiacent cicatricei postoperatorii, de cons istenta elastica-renitenta (cand contine intestin) sau pastoasa (cand contine epiploon), reductibila, cu impulsiune la tuse similar cu herniile

Daca in cursul reducerii eventratiei se aud zgomote hidroaerice, continutul even tratiei este reprezentat de un segment de tub digestiv (de obicei intestin subtire).

Tratamentul

Repararea se poate face prin sutura clasica sutura marginilor defectului musculo aponevrotic. Exista o intreaga serie istorica de artificii de tehnica: procedeel e Quenu, Judd, Welti-Eudel, in siret de pantof etc Tendinta actuala este de a realiza cura operatorie cu plasa a eventratiilor. Pla sa poate fi utilizata pentru substitutie , inlocuind lipsa unei anumite suprafete de perete mus culoaponevrotic de obicei prea mare pentru a permite alaturarea marginilor, sau pent ru intarire , atunci cand defectul poate fi suturat dar plasa, situata intraperitoneal , in teaca muschilor drepti abdominali (optim fiind asezata retromuscular), sau supra-apone vrotic (mai putin recomandat) intareste aceasta sutura. Plasele au diferite compozitii chimice: polipropilena (aproape ideala si cea mai utilizata), poliester (Dacron , Mersilene), politetrafluoroetilena (Teflon, PTFE), fiecare a vand anumite avantaje cat si dezavantaje. Trebuie retinut ca majoritatea plaselor nu trebuie sa vina in contact cu ansele intestinale, situatie care genereaza aderente, ocluzii si fistule entero-parietale. In consec

inta, in cazul utilizarii plaselor pentru substitutie sau intarire intraperitoneala, intre plas a si ansele intestinale trebuie interpusa o bariera, de obicei marele epiploon sau peritoneu l sacului de eventratie. In cazul lipsei acestora, solutia o reprezinta plasele de tip Dual-M esh, cu compozitie si structura diferita a celor doua fete: suprafata interna limiteaza aderentele la viscere iar cea externa favorizeaza invazia fibroblastica si repararea conjuncti va.

Formularea diagnosticului eventratiei include: - eventratie -topografia eventratiei: mediana supra- sau subombilicala, subcostala, de fosa iliaca dreapta etc -interventia dupa care a aparut eventratia: postcolecistectomie/apendicectomie/histerectomie etc daca este recidivata complicatii (daca exista)

Exemplu: Eventratie mediana subombilicala recidivata posthisterectomie. Subocluzie intestinala.

 Aspecte / puncte cheie o Herniile si eventratiile sunt afectiuni relativ frecvente in practica chirurgi cala o Herniile sunt mult mai frecvente la barbati decat la femei iar hernia inghinal a este cea mai frecventa hernie la barbat o Principala complicatie a herniilor/eventratiilor o reprezinta strangularea, ca re este o urgenta chirurgicala o Exista o multitudine de operatii istorice pentru tratamentul herniei inghinale , ele au iesit din uz datorita ratei crescute de recidiva postoperatorie a herniei; princ ipalele operatii pur tisulare care se practica sunt Bassini, McVay si Shouldice. o Principalul inconvenient al operatiilor tisulare este tensiunea din sutura, ge neratoare de ischemie si slaba cicatrizare mecano-elastica o Operatiile protetice au aparut din necesitatea de a anula tensiunea din sutura ; cel mai utilizat este procedeul Lichtenstein o Tratamentul modern al eventratiilor presupune utilizarea plaselor de substitut ie sau de intarire; plasarea in teaca m. drepti abdominali, retromusculara, pare a fi cea mai eficienta varianta.

^ Activitati

Examinati un pacient cu hernie inghinala, enuntand diagnosticul complet al acest eia

Examinati o pacienta cu hernie femurala si faceti diagnosticul diferential

Asistati la o operatie pentru hernie inghinala si retineti procedeul operator ut ilizat

Vizitati siteul educational WebSurg http://chapters.websurg.com/en/190/02en190.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e42 42

http://chapters.websurg.com/en/194/02en194.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e42 42

http://chapters.websurg.com/en/195/02en195.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e42 42 si http://www.scribd.com/doc/2496247/HERNII-EVENTRATII-EVISCERATII

Intrebari recapitulative Enumerati toate tipurile de hernii cunoscute Ce afectiuni intra in diagnosticul diferential al unei hernii inghinale de tip b ubonocel? Dar pentru hernia inghino-scrotala?

Un pacient in varsta de 67 de ani prezinta o formatiune tumorala inghinala dreap ta, ovoida, de 8/5 cm, la nivelul careia acuza durere intensa si continua care a debutat brusc in u rma cu 3 ore, dupa un efort de ridicare a unei greutati. La palpare formatiunea este extrem de dure roasa, in tensiune elastica. Care este cel mai important element de anamneza sau examen obiectiv ca re nu este precizat anterior dar care este esential pentru diagnostic si mai ales pentru at itudinea terapeutica? a. Daca pacientul a mai avut interventii chirurgicale b. Daca sufera de afectiuni ce au in comun o slaba calitate a colagenului: picio r plat, hemoroizi, varice c. Daca formatiunea este reductibila si are impulsiune la tuse d. Daca pacientul are tranzit pentru gaze si materii fecale e. Daca pacientul are febra

Pe care dintre urmatoarele procedee chirurgicale l-ati alege intr-o hernie inghi nala necomplicata la un adult tanar a. Postemps i b. Shouldice c. Kimbarovs i d. Kirschner e. Oricare din cele de mai sus

Resurse bibliografice:

1. Florin Gavrilas si Valentin Oprea, CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL, Editura Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006

2. F. Gavrilas, V. Oprea - Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurala, Ed. OELTY