PATOLOGIE ESOFAGIAN II

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

DEFINIIE BRE (Gastro-Esophageal Reflux Disease) = boal determinat de refluxul coninutului gastric acid n esofag, caracterizat prin semne clinice evocatoare, tipice sau atipice, recidivante sau persistente modificri endoscopice sau histopatologice determinate de refluxul gastroesofagian (BRE provoac leziuni endoscopice sau histopatologice de esofagit peptic n 40-60 % din cazuri).

Refuxul fiziologic: este prezent la toi indivizii, n special postprandial, dar nu este considerat de ctre subiect drept un simptom suprtor i nu induce leziuni endoscopice sau histopatologice de esofagit peptic. Refuxul patologic: refluxul devine patologic atunci cnd episoadele de reflux survin frecvent i/sau devin persistente, determinnd simptome sau eventual leziuni de esofagit.

Prevalen: BRE este foarte frecvent n rile dezvoltate economic (n USA, 14% din populaie acuz pirozis zilnic, 42% cel puin o dat pe lun, iar 27% din aduli recurg regulat la antiacide, 85% din acetia pentru pirozis); pacienii cu pirozis zilnic au prezentat endoscopic aspect normal n 42% din cazuri i esofagit n 58% din cazuri (13% au avut esofag Barrett).

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

FIZIOPATOLOGIE n patogeneza BRE intervin mai muli factori, printre care: 1. Incompeten a barierei antireflux, care la nivelul jonciunii gastro-esofagiene este alctuit din dou elemente: a) sfincter gastro-esofagian incompetena sa este datorat aciunii unuia din urmtoarele 3 mecanisme: - relaxare tranzitorie a sfincterului gastro-esofagian: relaxarea complet a sfincterului gastro-esofagian apare fiziologic dup deglutiie, fr a produce reflux, datorit prezenei peristalticii descendente; dac survine n afara deglutiiei, produce frecvent reflux, prin mecanism vago-vagal, dat de distensia fundului gastric; - cretere temporar a presiunii intra-abdominale: este legat de anumite procese fiziologice, activiti sau poziii ale pacientului;

- hipotonie sfincterian: scderea presiunii sfincteriene bazale sub 5 mm Hg constituie un indiciu de reflux patologic; presiunea bazal sfincterian este influenat de alimentaie, hormoni sangvini, anumite medicamente;

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

b) elemente anatomice extrasfincteriene care ntresc eficacitatea barierei antireflux: - pliurile mucoasei, - unghiul His, - tensiunea fibrelor musculare oblice la nivelul fundului gastric, - compresia sfincterului de ctre pilirerul drept al diafragmei, - contracia poriunii crurale n timpul creterii presiunii intra-abdominale, - situarea intra-abdominal a unei pri a sfincterului gastro-esofagian.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

2. Insuficien de clearance esofagian prezint dou aspecte: a) clearance volumic: asigur evacuarea celei mai mari pri a lichidelor refluate (insuficiena sa favorizeaz staza n esofag a acidului refluat) se realizeaz prin mai multe mecanisme: - contracii peristaltice esofagiene slabe, care realizeaz o presiune sub 40 mm Hg; - contracii esofagiene non-peristaltice; - sechestrare a acidului refluat ntr-un sac de hernie hiatal; - pozitie clinostatic (anuleaz componenta gravitaional a mecanismului de evacuare esofagian); b) clearance chimic, prin aciunea neutralizant a salivei (nu este redus n BRE, cu excepia fumtorilor).

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

3. Caracter iritant al materialului refluat: dat de gradul de hiperaciditate a lichidului gastric, concentraia ionilor H+ fiind cea mai important; supresia secreiei acide prin inhibitori ai H+ poate vindeca aproape toate formele de esofagit (chiar i pe cele grave); refluxul alcalin poate provoca la rndul su esofagit (dup unele gastrectomii totale); n patologia uzual, rolul refluxului alcalin este foarte limitat. 4. Disfuncii ale rezervorului gastric: - dilataie gastric: determin scurtarea lungimii active a sfincterului gastroesofagian i contracie ineficient a poriunii dilatate; - cretere a presiunii intragastrice peste cea a sfincterului gastro-esofagian, n tulburri de evacuare gastric: determin forarea rezistenei acestuia; - ntrziere a evacurii gastrice: determin o remanen postprandial acid gastric prelungit, cu posibilitate a reflurii acide pe o perioad mai ndelungat. 5. Rezistena epiteliului esofagian: - stratul protector de mucus de la suprafaa epiteliului esofagian, format din secreia glandelor submucoase i saliv, care neutralizeaz ionii H+ prin bicarbonatul coninut; - bariera epitelial, format din membranele celulare i din jonciunile intercelulare; - factorii post-epiteliali, reprezentai de capacitatea de regenerare a epiteliului i de bicarbonatul sangvin difuzat.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

DIAGNOSTIC POZITIV

Este fundamentat pe simptomatologie (anamnez), endoscopie digestiv superioar i pH-metrie esofagian;

n anumite situaii se completeaz cu manometrie esofagian i examen radiologic.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Simptomatologie se clasific n simptome tipice, atipice i de alarm: 1. Simptome tipice valoare diagnostic pentru BRE (apar dup mese abundente, bogate n lipide): - pirozis (domin simptomatologia BRE): senzaia de arsur retrosternal joas sau epigastric nalt (clasic descris cu caracter ascendent, situat retrosternal) intensitate variabil de la simpl jen pn la durere patent apare postprandial, n clinostatism (provocare prin plasare a pacientului n poziie Trendelenburg) sau la aplecare nainte (poziie Brombart) specificitatea cea mai mare pentru BRE (cca 90%) sensibilitate redus (pn la 40%) neasociat cu semne de alarm nu necesit explorare paraclinic i poate fi tratat simptomatic un timp limitat (4-6 sptmni); - regurgitaii acide: reprezint refluxul lichidelor acide n faringe i pn n gur; reflect volumul crescut al lichidului de reflux; survine n special postprandial i n poziia nclinat nainte; dac survine noaptea, poate antrena aspiraie acid n cile aeriene superioare, cu senzaie de sufocare, chinte de tuse sau crize astmatiforme.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

2. Simptome de alarm pot apare n BRE, pentru care sunt puin specifice, indicnd aproape ntotdeauna apariia complicatiilor (prezena lor reprezint indicaie de EDS): - disfagie: reprezint senzaia neplcut resimit ca jen sau dificultate la deglutiie, la progresia bolului alimentar prin esofag sau la trecerea lui prin sfincterul esofagian inferior senzaie descris frecvent ca un blocaj alimentar disfagia nalt corespunde unui obstacol situat n regiunea faringian sau a sfincterului esofagian superior n cadrul BRE, disfagia este n general urmarea unei stenoze peptice (sau tumorale, aprute n cadrul unui esofag Barrett) disfagie de tip organic, numai pentru alimente solide, nu i pentru lichide frecvent, tulburrile de motilitate esofagian (spasm) secundare refluxului i esofagitei i confer un caracter mixt; - odinofagie: reprezint o durere retrosternal survenit n cursul deglutitiei; la pacienii cu BRE sugereaz esofagit ulcerativ sever; ca simptom izolat nu prezint specificitate pentru esofagita peptic; - semne de anemie cronic: sunt rare ca semne predominante, aprnd n BRE complicat cu esofagit peptic i ulceraii esofagiene care determin HDS (n marea lor majoritate, oculte); necesit excluderea celorlalte cauze de sngerare gastro-intestinal;

- scdere ponderal: poate fi urmarea unei complicaii stenotice.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

3. Simptome atipice: - durere epigastric nalt: este un simptom frecvent, uneori unic, nespecific (dac e unic, necesit diagnostic diferenial cu ulcerul, dispepsia, etc.);

- dureri toracice de tip anginos: necesit difereniere de durerea cardiac;

- simptome respiratorii reprezentate de: crize de astm, chinte de tuse nocturn, dispnee nocturn; bronhospasmul poate fi declanat de aspiraia pulmonar sau pe cale reflex; tusea i dispneea nocturn sunt datorate aspiraiei regurgitaiei acide; - simptome O.R.L.: sunt reprezentate de iritaie faringian, laringit posterioar, senzaie de corp strin, rgueal, disfonie; apar consecutiv refluxului; - sindrom Sandifer: apare la copii; se manifest prin reflux sever, asociat cu esofagit, care determin micri anormale i opistotonus;

- alte simptome, nesistematizate: sunt reprezentate de sughi, sialoree, eroziuni dentare, globus isteric.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Investigaii paraclinice (la pacienii tineri, cu manifestri specifice, la care succesul tratamentului empiric confirm diagnosticul clinic, ele nu sunt necesare) prezint urmtoarele indicaii:

1. tratament empiric euat; 2. simptomatologie atipic; 3. simptomatologie de alarm, care sugereaz BRE complicat; 4. simptomatologie cronic > 3 ani, cu risc de dezvoltare a sindromului Barrett; 5. bolnavi care necesit terapie cronic continu; 6. bolnavi cu BRE endoscopic negativ i persisten a simptomelor; 7. preoperator la cei care necesit intervenie chirurgical; 8. postoperator, dac persist simptomatologia de reflux.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Endoscopie = mijlocul cel mai eficace de diagnostic al BRE, realiznd documentarea asupra tipului i extensiei leziunilor mucosale. Semnele endoscopice au specificitate foarte ridicat, permind singure diagnosticul, chiar n absena simptomelor tipice. Indicaii ale EDS (endoscopie digestiv superioar) n BRE: 1. prezena simptomelor de alarm; 2. tratament empiric euat; 3. vrst > 50 ani, cu simptomatologie cronic; 4. pacieni care necesit terapie cronic continu. Clasificare endoscopic a BRE: 1. BRE endoscopic negativ (ntlnit la 40-60% din pacieni): mucoasa esofagului distal poate fi normal, cu eritem sau edem; la endoscopia cu magnificaie apar leziuni vasculare, mucoas viloas. 2. BRE endoscopic pozitiv prezen, n esofagul distal, de eroziuni, ulcere, stenoze, mucoas Barret; BRE endoscopic pozitiv impune prelevare de biopsii din leziunile constatate. Severitatea leziunilor endoscopice este criteriul determinant pentru indicaia terapeutic i prognostic !

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Explorare funcional = tehnici care permit definirea aspectelor specifice ale BRE: 1. pH-metrie esofagian: metoda de referin pentru definirea i diagnosticarea BRE episoadele de reflux sunt definite pH-metric (prin plasare a unui electrod nasoesofagian la 5 cm deasupra sfincterului esofagian inferior) drept acele intervale n care pH-ul msurat scade sub 4 (msurtoarea se efectueaz ambulator timp de 24 de ore i este analizat automat prin procedeu informatic, cu posibilitate de corelare a momentului apariiei simptomelor cu traseul pH) refluxul este considerat patologic dac depete n mod semnificativ parametrii uzuali msurai, n raport cu cei ai refluxului fiziologic se iau n calcul: - numrul total al episoadelor de reflux; - numrul episoadelor > 5 minute; - cel mai lung episod; - durata total a episoadelor. Indicaii: pentru pH-metria cantitativ (global): - evaluarea aciunii inhibitorilor secreiei gastrice n cazuri dificile; - evaluarea pre i postoperatorie a operaiilor antireflux; pentru pH-metria calitativ: - diagnosticul BRE cu simptomatologie atipic (durere toracic non-cardiac, manifestri respiratorii sau O.R.L.); - BRE endoscopic negativ (fr leziuni de esofagit), cu simptomatologie ndelungat sau rezistent la tratament.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Explorare funcional tehnici care permit definirea aspectelor specifice ale BRE:

2. Testul de provocare Bernstein: administrare pe sond nazo-esofagian direct n esofagul inferior de soluie salin (pentru clearance esofagian), urmat de HCl 0,1N 5 ml/min timp de 5-15 min, cu reintroducere de soluie salin n caz de apariie a simptomelor caracteristice refluxului esofagian n primele 30 de minute dispariia simptomelor certific faptul c durerea retrosternal este datorat esofagitei de reflux. Indicaie diagnosticul BRE cu simptomatologie atipic (durere toracic noncardiac, manifestri respiratorii sau ORL): permite stabilirea unei asocieri ntre aceste dureri i BRE. Atenie: testul negativ nu exclude BRE !

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Explorare funcional tehnici care permit definirea aspectelor specifice ale BRE:

3. Manometrie: realizeaz evaluarea funciei motorii a esofagului prin msurarea presiunii intracavitare determinarea presiunii bazale a sfincterului gastro-esofagian are semnificaie clinic doar pentru valori < 5 mm Hg evaluarea relaxrii tranzitorii a sfincterului gastro-esofagian, reprezentnd mecanismul principal al refluxului, necesit tehnic sofisticat, greu disponibil

prezena contraciilor peristaltice insuficiente funcional ( < 40 mm Hg) reprezint contraindicaie operatorie pentru chirurgia de reflux (determin disfagie postoperatorie), sau limiteaz indicaia operatorie la fundo-plicatur parial.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Explorare funcional tehnici care permit definirea aspectelor specifice ale BRE:

4. Examen radiologic utilitate redus este rezervat unor situaii particulare (complicaii stenozante ale BRE, lips a echipamentului endoscopic) se practic examen baritat cu dublu contrast.

N.B.: Evidenierea radiologic a refluxului gastroesofagian nu este criteriu pentru afirmare a BRE, putnd exista i n afara BRE.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

LEZIUNI HISTOPATOLOGICE a) Leziuni blnde sunt caracteristice BRE i apar din stadiul incipient, la nivelul epiteliului esofagian: - hiperplazie a stratului bazal ( > 15% din grosimea total a epiteliului); - elongare a papilelor ( > 66% din grosimea total a epiteliului) [ambele sunt leziuni peptice ce pot aprea i n cazurile endoscopic negative]; - cretere a spaiilor intercelulare.

b) Leziuni severe (nu sunt caracteristice pentru BRE, ci apar n stadiul de complicaie): - eroziuni epiteliale i ulceraii; - infiltrat inflamator cu polimorfonucleare i frecvente eozinofile n mucoasa esofagian.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

EVOLUIE NATURAL Evoluia spontan i gravitatea leziunilor de esofagit la pacienii cu BRE este puin cunoscut n populaie (pirozisul este un simptom frecvent, adesea tratat prin automedicaie = mai ales antiacide; prezena pirozisului sugereaz existena BRE, dar nu permite estimarea existenei esofagitei sau a severitii leziunilor esofagiene): - o esofagit form uoar sau moderat se poate vindeca spontan n 25% din cazuri, frecvena recidivelor fiind, totui, foarte ridicat (40-90%); - circa 10-20% din pacieni prezint o progresie important a leziunilor n cursul anilor; - complicaiile vitale sunt rare, chiar n absena tratamentului.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

COMPLICAII 1. Esofagit: prima i cea mai comun complicaie a BRE deoarece manifestrile sale simptomatice, endoscopice i histopatologice sunt strns intricate cu cele ale BRE, se obinuiete o tratare unitar a majoritii aspectelor patologice ale BRE i esofagitei. Diagnosticul esofagitei este endoscopic; exist mai multe sisteme de clasificare endoscopic a leziunilor de esofagit, dar cea mai folosit este clasificarea Savary-Miller: - gradul 1: eroziuni eritematoase sau eritemato-exudative, izolate sau multiple, ce pot acoperi unul sau mai multe pliuri, dar care nu sunt confluente; - gradul 2: leziuni confluente, fr a fi circulare; - gradul 3: extensie circular a leziunilor; - gradul 4: complicaii cronice (ulcer, stenoz, Barrett) cu sau fr inflamaie activ.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

esofagit grad I

esofagit grad II

esofagit grad III

esofagit grad IV strictur

esofagit grad IV - ulcer

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Clasificarea MUSE suplinete omisiunile precedentei (ignorarea leziunilor eritematoase fr eroziune i lipsa de distincie ntre leziunile cronice) prin descrierea separat a leziunilor metaplazice (M), ulcerative (U), stenozante (S) i erozive (E): metaplazie: M1 = insule izolate; M2 = leziuni confluente, non-circumfereniale; M3 = leziuni circumfereniale; ulceraie: U1 = ulcer joncional; U2 = ulcer Barrett; U3 = combinaie a celor dou; stenoz: S1 = > 9 mm; S2 = < 9 mm; S3 = stenoz + esofag scurt; eroziuni: E1 = un pliu; E2 = dou sau mai multe pliuri; E3 = eroziune circumferenial.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Clasificarea Los Angeles, cea mai recent, cuprinde 4 grade:

- grad A: una sau mai multe eroziuni < 5 mm n lungime, situate pe pliurile mucoa-sei, fr extensie ntre pliuri (nu sunt confluente)
- grad B: idem, dar eroziuni > 5 mm n lungime - grad C: eroziuni multiple (unele se ntind ntre pliuri), care acoper < 75% din circumferina esofagului

- grad D: idem, dar acoper > 75% din circumferin.

Tratamentul esofagitei este unitar cu cel al BRE.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

2. Stenoz peptic: Cauza este de obicei ulceraia mucosal dac inflamaia devine submucosal, apare reacie fibroas, cu stenoz regulat, concentric, nsoit frecvent de eroziuni n poriunea orizontal gastric Se localizeaz de elecie la jonciunea scuamocolumnar, endoscopic fiind recomandat prelevarea biopsic la jonciune. Diagnosticul la debut este radiologic, stenoza fiind scurt, n ax, uneori cu imagini de nie sau eroziuni. Tratamentul const n dilatare endoscopic.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

3. Ulcer esofagian: Este o complicaie rar; apare de regul la nivelul epiteliului columnar n esofagul distal (ulcer Barrett), sau la jonciunea epiteliului Barrett cu cel scuamos (ulcer joncional Barrett). Are aspect caracteristic, similar cu nia gastric; este profund, predispus la sngerare i penetrare, rareori dnd perforaie cu mediastinit.

ulcer peptic esofagian (pe esofag Barrett)

ulcer esofagian aspect radiologic

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

4. Sindrom Barrett: complicaie a BRE ce apare n 12% reprezint un proces de metaplazie intestinal a epiteliului pluristratificat al mucoasei esofagiene, ca factor genetic favorizant citndu-se deleia unei gene de supresie tumoral (p 53) i a cromozomului 5q. se exclud din sindromul Barrett metaplaziile de tip gastric (joncional [cardial] sau fundic) i nu localizeaz sediul metaplaziei, pstrnd n cadrul ei doar metaplazia intestinal (singura care se transform, trecnd prin stadiul de displazie, n adenocarcinom); reciproc, se poate spune c orice adenocarcinom esofagian primitiv se dezvolt numai pe un epiteliu Barrett. cauz major de cretere a incidenei adenocarcinomului esofagian, care a depit recent ca frecven carcinomul scuamos n Europa de Vest i America (celelalte tipuri de displazii nu se transform n adenocarcinom i nu necesit supraveghere i tratament adecvat). manifestrile clinice sunt similare cu cele ale BRE un numr semnificativ devin asimptomatici dup o lung perioad simptomatic (mucoasa metaplaziat are toleran bun la HCl).

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Clasificare topografic (endoscopic) n funcie de sediul metaplaziei: - Barrett lung (clasic), situat la peste 3 cm de jonciunea esogastric, cu variantele: circular (linie Z ascensionat la peste 3 cm de jonciunea esogastric) insular (insule de mucoas hiperemic la peste 3 cm de jonciunea esogastric) n flacr (prelungiri proximale ale liniei Z); - Barrett scurt: metaplazie intestinal situat la mai puin de 3 cm de jonciunea eso-gastric

Barrett lung circular

Barrett insular

Barrett n flacr

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Diagnosticul este histopatologic, i se realizeaz prin prelevarea sistematic de biop-sii din mucoasa esofagian cu aspect modificat, n cursul endoscopiei, pentru detectarea metaplaziei intestinale. Coloraiile intravitale pot ghida biopsiile spre ariile de metaplazie, crescnd acurateea biopsiilor. Supravegherea cazurilor depistate, endoscopic i bioptic, la intervale date de gradul displaziei este justificat de caracterul premalign pentru adenocarcinom i vizeaz detecia displaziei i a adenocarcinomului n stadiu precoce.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Tratamentul sindromului Barrett vizeaz controlul manifestrilor clinice, cicatrizarea leziunilor erozive i prevenirea adenocarcinomului const n: tratament medicamentos: inhibitori de pomp protonic; tratament endoscopic: const n ndeprtare a epiteliului displazic (prin coagulare, electrocoagulare, rezecie mucosal sau terapie fotodinamic) urmat de reepitelizare scuamoas; tratament chirurgical cuprinde: - operaii antireflux (la cei cu simptomatologie necontrolat de tratamentul medicamentos, cu complicaii peptice sau cu ablaie endoscopic n antecedente); - rezecii esofagiene (n cazuri cu displazie nalt sau adenocarcinom precoce). Sindromul Barrett poate apare i n cazul refluxului alcalin, n gastrectomia total, fiind tratat cu prokinetice, chelatori de acizi biliari, protectoare ale mucoasei.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

5. Complicaii respiratorii cuprind:

- complicaii pulmonare: crize de astm, pneumopatie de reflux - complicaii O.R.L.: laringit.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE Datorit variabilitii manifestrilor clinice i a leziunilor, msurile terapeutice se nscriu ntr-o gam foarte larg; majoritatea pacienilor, cu simptome minore i recidive frecvente, practic automedicaia n lipsa unui consult medical. Scopul tratamentului este reprezentat de: - controlul simptomelor; - vindecarea leziunilor de esofagit; - tratamentul complicaiilor constituite. 1. Modificare a stilului de via: a) msuri posturale: - clinostatism n poziie elevat; - evitare a posturii aplecate prelungite (risc profesional); - evitare a clinostatismului postprandial; b) reducere a obezitii; c) evitare a alimentelor care favorizeaz refluxul; d) evitare a medicamentelor care faciliteaz refluxul (nitrai, beta-blocante, inhibitori de calciu, anticolinergice).

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 2. Tratament medicamentos: a) inhibitori ai pompei protonice: reprezint terapia de elecie a BRE, putnd reduce secreia acid practic la zero; n doze adecvate pot vindeca aproape toate formele de esofagit, fiind eficace i n profilaxia recidivelor b) antagoniti histaminici de receptor H2: dau rezultate inferioare fa de cele ale inhibitorilor pompei protonice (att rata de vindecare, ct i cea de prevenire a recidivelor, se situeaz n jur de 60%)

c) prokinetice: stimuleaz clearance-ul esofagian, cresc tonusul sfincterului gastro-esofagian i stimuleaz evacuarea gastric; produc ameliorare clinic i vindecare n procent similar cu antagonitii H2, diminu moderat frecvena recidivelor; nu este tratament eficace n formele severe de esofagit
d) sucralfat: protejeaz leziunile mucoasei, formnd o pelicul aderent; are eficacitate redus e) antiacide i alginate (eficacitate foarte redus) medicamente de elecie n auto-medicaie.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 2. Tratament medicamentos:

Tratamentul n trepte al BRE vizeaz administrarea ealonat a mijloacelor terapeutice, n funcie de amploarea procesului patologic; ealonarea se poate face: - progresiv, ncepnd cu mijloace igieno-dietetice, asociate cu antiacide-alginice n cazul rezultatelor nesatisfctoare se administreaz prokinetice i anti-H2, iar n cazul eficacitii incomplete se trece, n ultim instan, la inhibitoare de pomp protonic; - metoda regresiv const n nceperea tratamentului cu produsele cele mai eficace (inhibitoare de pomp protonic), care dup obinerea rezultatului terapeutic se continu cu prokinetice i anti-H2, iar, dac este posibil, chiar cu antiacide i msuri igienodietetice schema regresiv de tratament d rezultatele imediate cele mai bune, cu o cicatrizare rapid a leziunilor de esofagit, dar pe termen lung este de dorit un tratament progresiv, bazat pe msuri igienico-dietetice i medicaie minim care produc ameliorare clinic i vindecare a esofagitei.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: Se adreseaz unei proporii de 5-10% din totalul bolnavilor cu BRE.

Indicaiile tratamentului chirurgical sunt date de: - eecul unui tratament medicamentos ntins pe luni de zile; - necesitatea tratamentului antireflux pe termen lung pentru prevenirea recidivelor; - ineficiena tratamentului medicamentos la bolnavi cu manifestri extraesofagiene (respiratorii, ORL); - apariia complicaiilor (esofagit sever, stenoze, Barrett); - prezena factorilor predictivi negativi privind rspunsul la tratamentul medicamentos; - preferina bolnavului pentru rezolvarea chirurgical versus tratament medical de lung durat. naintea opiunii pentru terapia chirurgical sunt de parcurs urmtoarele etape: - endoscopie cu prelevare de biopsii pentru detectarea complicaiilor (esofagit sever, stenoze, Barrett); - tratament cu inhibitori ai pompei protonice timp de 12 sptmni; n caz de recidiv n mai puin de 4 sptmni, se indic intervenia chirurgical. N.B.: Pentru alegerea procedeului chirurgical, bolnavii vor fi investigai pH-metric i manometric !

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: A. Chirurgia primar a refluxului gasto-esofagian:

1. Fundoplicatur: realizeaz n jurul esofagului un manon din fundul gastric, complet sau incomplet; dup gradul de plicaturare, aceasta poate fi clasificat astfel: a) fundoplicatur complet Nissen (realizeaz un manon gastric complet, de 360): reprezint intervenia standard, singura n stare s realizeze un gradient presional gastro-esofagian > 15 mm Hg, suficient chiar pentru insuficiene totale sfincteriene; pentru a evita hipercompetena sfincterian, cu staz esofagian consecutiv, tehnica original (Nissen-Rossett) a fost modificat de ctre Bombeck, prin reducere a lungimii fundoplicaturii de la 4-5 cm la 1-2 cm (manon scurt i nefixat la esofag), calibrare pe bujie de 60 Fr i utilizare numai a fundului gastric pentru plicatur (se numete floppy Nissen); ca procedur tehnic, se poate realiza n una din urmtoarele variante: - procedeu laparoscopic: reprezint standardul n rile vestice, unde a nlocuit aproape total procedeul deschis; - procedeu transabdominal, nc folosit pe scar larg, n special n cazul indisponibilitii sau contraindicaiilor tehnicii laparoscopice, dar i datorit preferinei chirurgului sau pacientului; - procedeu transtoracic, rezervat unor situaii particulare: esofag scurt (frecvent asociat sindromului Barrett), asociere cu hernie hiatal prin alunecare nereductibil, achalazie, patologie pulmonar, obezitate.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: A. Chirurgia primar a refluxului gasto-esofagian: 1. Fundoplicatur: b) fundoplicaturi incomplete indicate n caz de lips / diminuare a peristalticii esofagiene sub 40 mm Hg, cnd crearea unei hipercompetene sfincteriene ar determina staz esofagian: - fundoplicatur Mark Belsey IV: creeaz o valv parial posterioar de 270, prin abord transtoracic (indicaii similare procedeului Nissen transtoracic); - fundoplicatur Toupet: realizeaz o hemivalv posterioar de 180, prin abord transabdominal; - fundoplicatur Dor: realizeaz o hemivalv anterioar de 180, prin abord transabdominal.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: A. Chirurgia primar a refluxului gasto-esofagian:

2. Gastropexie posterioar Lucius Hill: const n fixarea micii curburi la ligamentul arcuat median al diafragmului.

N.B.: Eficiena n creterea presiunii sfincteriene scade liniar, de la Nissen (cel mai eficace), la Mark Belsey IV, Toupet, Dor i Hill; rezultatele chirurgiei primare sunt superioare tratamentului medical, cu o rat de succes de 85% i recidiv de numai 5% la 5 ani i 9% dup 10 ani. 3. Protezare a esofagului abdominal (tehnica Angelchik): utilizeaz o protez circular siliconic, petrecut n jurul esofagului abdominal; operaia este rapid, simpl i repetabil, cu eficacitate similar fundoplicaturii; morbiditatea pe termen lung datorat migrrii protezei este ns inacceptabil de ridicat.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Nissen-Collis

floppy Nissen

gastropexie Hill

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: B. Tratamentul chirurgical al BRE complicat:

a) Tratamentul sindromului Barrett tratament chirurgical indicat precoce (este considerat stare precanceroas): - se utilizeaz procedee de fundoplicatur: - n caz de Barrett + brahiesofag se asociaz procedeul Mark Belsey IV cu gastroplastia de alungire Collis (aceasta alungete esofagul prin construirea unui tub gastric de-a lungul micii curburi, ce permite fundoplicatura n jurul su; datorit lipsei peristalticii n nou formatul tub gastric, fundoplicatura pe 360 nu este indicat);
- n caz de Barrett + esofag scurt, stenoz sau ulceraie pe Barrett sau reflux bilio-pancreatic se asociaz vagotomie selectiv sau supraselectiv i diversie duodenal prin gastro-jejuno-anastomoz pe ans n Y (Roux), cu sau fr antrectomie, procedee care elimin componenta peptic i previn staza gastric i refluxul biliar; - n caz de mucoas Barrett cu displazie sever este indicat esofagectomia (pe piesele de rezecie se gsesc focare de adenocarcinom, chiar n lipsa evidenierii lui la biopsiile endoscopice).

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: B. Tratamentul chirurgical al BRE complicat: b) Tratamentul stenozelor: - naintea operaiei se exclude cauza malign a stenozei, se investigheaz radiologic lungimea esofagului i gradul stenozei, se manometrizeaz contractilitatea esofagului i se fac dilataii cu bujii pn la 60 Fr; - n situaiile cu esofag lung, se practic fundoplicatur total (n cazul contractilitii normale), respectiv parial (n caz de contractilitate < 40 mm Hg); - n cazurile cu esofag scurtat, se face gastroplastie Collis cu fundoplicatur parial Mark Belsey IV.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: B. Tratamentul chirurgical al BRE complicat:

c) Tratamentul complicaiilor extradigestive (reprezint criterii de indicaie operatorie): fundoplicatur, alegerea variantei fiind n funcie de rezultatele manometriei.
d) Tratamentul refluxului gastro-esofagian din sclerodermie (se caracterizeaz prin absena complet a motilitii esofagiene i a sfincterului gastro-esofagian): se asociaz gastroplastie Collis cu fundoplicatur parial Mark Belsey IV. e) Tratamentul BRE aprute dup tratamentul achalaziei: - reprezint indicaie pentru intervenie chirurgical precoce, apariia esofagitei pe esofagul fr motilitate ducnd rapid la stenoz; - se prefer fundoplicatura parial Mark Belsey IV, bine adaptat esofagului fr motilitate; - dac stenoza este deja constituit, se recurge la rezecie esofagian cu prezervare a nervilor vagi i interpoziie colonic.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

TRATAMENTUL BRE 3. Tratament chirurgical: C. Chirurgia reparatorie dup eecul interveniilor antireflux:

- cauze: acesteia

desfacere parial / total a fundoplicaturii, herniere a ei n torace efectuarea prea strns sau prea lung a

- reintervenia se prefer prin toracotomie, cu abordul segmentelor supra- i subdiafragmatice; este n general urmat de succes - n rarele cazuri de eec i reintervenii multiple, necroza ischemic a esofagului poate impune rezecie esofagian cu reconstrucie.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

Herniile gastrice transhiatale se produc prin lrgirea anormal a hiatusului esofagian, care permite ascensionarea n torace a unei poriuni gastrice
Studiile radiologice au artat c este o anomalie frecvent, care nu produce ntotdeauna simptomatologie.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

CLASIFICARE 1. Clasificare Akerlund: - tipul I = brahiesofag: esofagul este scurt, partea cranial a stomacului i cardia se gsesc intratoracic; nu este o hernie propriu-zis, ci o malformaie congenital; - tipul II = hernie paraesofagian: cardia este n poziie normal, dar herniaz marea tuberozitate gastric; - tipul III = hernie prin alunecare: partea cranial a stomacului i cardia se gsesc intratoracic; esofagul este lung, sinuos. 2. Clasificare fiziopatologic (actual): - tip I = hernie prin alunecare (sliding hernia) corespunde tipului III Akerlund; - tip II = hernie prin rostogolire (rolling hernia) corespunde tipului II Akerlund; - tip III = hernie mixt (alunecare + rostogolire); - tip IV = hernie hiatal masiv.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

INCIDEN Incidena real n populaie nu este cunoscut, din cauza lipsei de simptome la majoritatea persoanelor; la persoanele simptomatice, examenul radiologic arat incidena herniei prin alunecare de 7 ori mai mare dect cea a herniei prin rostogolire. Pacienii cu hernie paraesofagian au vrsta medie de 61 ani, iar cei cu hernie prin alunecare 48 ani; diferene privind sexul apar la cea paraesofagian, unde raportul brbai : femei este de 1 : 4.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

ETIOPATOGENIE 1. Hernia prin alunecare: modificrile structurale ale membranei frenico-esofa-giene (subiere a stratului fascial superior al membranei i pierdere a elasticitii stra-tului inferior al acesteia), aprute n cursul timpului, determin tendina acesteia de a se ntinde n direcie cranial ca urmare a presiunii intraabdominale crescute dato-rit ntinderilor repetate din cursul deglutitiei, zona de inserie a foiei fasciale infe-rioare se deplaseaz n torace sfincterul esofagian inferior este ascensionat n tora-ce, determinnd o incompeten a lui i reflux gastro-esofagian. 2. Hernia prin rostogolire: se dezvolt n prezena unui defect, posibil congenital, al hiatusului esofagian, situat anterior de esofag; sfincterul esofagian inferior rmne n abdomen i refluxul gastro-esofagian este rar, aprnd n cazurile cu sfincter scurt i poriune abdominal redus.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

hernie prin alunecare aspect radiologic

hernie prin rostogolire aspect radiologic

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

CLINIC Simptomatologie: 1. Hernie prin alunecare pirozis, regurgitaii i disfagie: sunt datorate refluxului esofagian care le nsoete (cel mai frecvent); la cei fr reflux, sunt datorate mpingerii esofagului inferior de ctre stomac. 2. Hernie paraesofagian: - disfagie i balonarea postprandial: date de compresia esofagului inferior de ctre stomacul dilatat; - pirozis i regurgitaii: datorate refluxului gastro-esofagian, au inciden mai redus dect n hernia prin alunecare; - hematemez: consecin a sngerrilor repetate ale mucoasei gastice; - dispnee: datorat compresiei bronhopulmonare prin hernii voluminoase; - afagie intermitent: datorat obstruciei esofagiene, prin rotaia intratoracic a stomacului. Examen obiectiv: este necaracteristic.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

PARACLINIC 1. Endoscopie: - hernie prin alunecare: prin retroversia endoscopului (manevr U-turn sau J-turn combinat cu rotiri axiale), se observ o pung gastric, cu pliuri longitudinale care se ntind superior de impresiunea circular determinat de diafragm; la retragerea endoscopului, n cursul manevrei Valsalva, se evideniaz un spaiu intercrural diafragmatic lrgit i o plasare a jonciunii scuamo-columnare la mai mult de 2 cm fa de regiunea de ngustare hiatal - hernie paraesofagian: prin retroversia endoscopului, se evideniaz un orificiu separat, alturat celui esofagian, n care converg pliurile gastrice.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

PARACLINIC 2. Examen radiologic:

- radiografie toracic: poate evidenia nivel hidro-aeric n spatele umbrei cardiace (n herniile paraesofagiene sau mixte); - tranzit baritat, cu examinare n poziie ortostatic i n Trendelenburg: evideniaz ntotdeauna prezena herniilor paraesofagiene, fixate; herniile prin alunecare pot s nu fie evideniate, reducndu-se spontan.
3. Manometrie esofagian: realizeaz evaluarea funciei motorii a esofagului, prin msurarea presiunii intracavitare; se determin astfel gradul de competen al sfincterului esofagian inferior i amplitudinea contraciilor peristaltice esofagiene. 4. pH-metrie esofagian: efectuat timp de 24 ore, permite evidenierea refluxului gastro-esofagian, prin msurarea curbei aciditii (pH-ului) la nivelul esofagului inferior.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

COMPLICAII

- reflux gastro-esofagian: constituie o entitate patologic cu evoluie separat, determinnd la rndul su complicaii proprii - complicaii respiratorii (apar prin aspiraia regurgitatului n cile respiratorii): pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar - hemoragie digestiv superioar (prin sngerare gastric): poate fi uneori foarte important - volvulus gastric: poate determina obstrucie acut gastric sau infarctizare - ischemie gastric: poate determina ulcer gastric, complicat uneori cu perforaie - strangulare

N.B.: Ultimele patru complicaii sunt caracteristice herniei paraesofagiene.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

TRATAMENT 1. Hernia prin alunecare: Indicaia de tratament se bazeaz pe documentarea refluxului gastro-esofagian simptomatic, a esofagitei de reflux sau a altor complicaii ale bolii de reflux herniile mici, asimptomatice, nu necesit nici un tratament herniile cu simptomatologie redus trebuie investigate radiologic, endoscopic, manometric i pH-metric privind boala de reflux asociat n funcie de aceasta, se instituie: - regim igieno-dietetic i de via; - tratament medicamentos; - tratament chirurgical (clasic sau laparoscopic). N.B.: Fiecare nou etap de tratament urmeaz eecului precedentei !

Ca intervenii chirurgicale, se practic diverse procedee antireflux, de fundoplicatur total sau parial, executate pe cale transtoracic, transabdominal sau laparoscopic, procedee detaliate n capitolul Boala de reflux gastro-esofagian.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

TRATAMENT 2. Hernia paraesofagian:

Prezena ei indic intervenia chirurgical, deoarece complicaiile vitale (sngerare, infarctizare, perforaie) apar n 25% din cazurile neoperate se prefer efectuarea interveniei n condiii elective, de investigare i pregtire corespunztoare, nainte de apariia complicaiilor care impun intervenia de urgen (cu o mortalitate de 19%, fa de mortalitatea < 1% din cazul operaiei elective) La pacienii cu competen cardial pstrat, intervenia const n asocierea urmtoarelor proceduri: - reducere a herniei prin degajare din inelul hiatal; - recalibrare a orificiului hiatal prin sutura pilierilor (retro-, laterosau pre-esofagian); - restabilire a raporturilor dintre esofagul abdominal, fornix i diafragm, de regul prin gastropexie posterioar Hill.

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

TRATAMENT 2. Hernia paraesofagian:

n cazul incompetenei sfincteriene cu reflux gastro-esofagian, precum i n cazurile de urgen, n care nu a existat timp pentru evaluarea prezenei / absenei refluxului i a competenei sfincteriene, acestora li se asociaz un procedeu antireflux. Intervenia chirurgical se poate realiza att pe cale toracic (recomandabil), ct i pe cale abdominal n cazurile complicate cu sngerare, infarctizare, perforaie, strangulare se procedeaz la rezecia poriunii afectate gastrice, pe cale intratoracic (n aceste cazuri, asocierea unui procedeu antireflux i a unei gastrostomii de alimentare este regula). Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune, cu o rat de succes de 85% i o rat a recidivelor de 12%.

SINDROMUL ESOFAGIAN

Reprezint un ansamblu de simptome i semne a cror apariie asociat sugereaz existena unei afeciuni esofagiene unele dintre acestea sunt specifice afeciunilor esofagiene, orientnd diagnosticul spre suferina acestui organ, altele, dei apar frecvent n afeciuni esofagiene, nu sunt specifice, putnd apare i n alte diverse afeciuni (digestive, respiratorii, ORL, etc.).

SINDROMUL ESOFAGIAN

I. Simptome i semne esofagiene specifice: 1. Pirozis: reprezint senzaia de arsur retrosternal joas sau epigastric nalt, de intensitate variabil (de la simpl jen pn la durere), clasic descris a avea caracter ascendent retrosternal apare n general postprandial, n clinostatism sau la aplecare a corpului nainte Prezena lui ca simptom dominant sugereaz cu mare probabilitate prezena unui reflux gastro-esofagian patologic specificitatea sa este foarte mare, dar sensibilitatea este redus, existnd un foarte mare numr de pacieni cu reflux gastro-esofagian care nu au pirozis Asocierea lui cu disfagia, odinofagia, scderea ponderal i anemia ridic suspiciunea de esofagit, ulcer, strictur, carcinom.

SINDROMUL ESOFAGIAN

I. Simptome i semne esofagiene specifice: 2. Regurgitaie: reprezint refluarea brusc, pn n gur, a unei mici cantiti de alimente provenite din esofag sau stomac, fr efort de vrstur - este asociat ntotdeauna unei relaxri sau insuficiene a sfincterului esofagian superior - apare mai ales n clinostatism sau la aplecare nainte a corpului - spre deosebire de vrstur, nu este nsoit de grea, de simptome vegetative i de contracii musculare ale peretelui abdominal sau toracic - coninutul regurgitat poate fi acid (provenit din stomac) sau fad (provenind din esofag) - regurgitaia cu coninut gastric apare n cadrul refluxului gastroesofagian (semn patognomonic) - regurgitaia cu coninut esofagian apare n achalazie, stricturi, tumori i diverticuli esofagieni.

SINDROMUL ESOFAGIAN

I. Simptome i semne esofagiene specifice 3. Disfagie, odinofagie i afagie:

Disfagia este o senzaie neplcut, resimit ca o jen sau dificultate la deglutiie, la progresia bolului alimentar prin esofag sau la trecerea lui prin sfincterul esofagian inferior (adesea este descris ca o blocare a alimentelor) poate apare iniial pentru solide i apoi pentru lichide (caracteristic stenozelor organice) sau concomitent pentru lichide i solide, dar mai accentuat pentru solide (n tulburri de motilitate) are nalt specificitate esofagian, aprnd n tulburri motorii (achalazie, spasme esofagiene difuze) sau organice (tumori maligne i benigne, esofagit peptic, viral, medicamentoas sau radic, stenoze, sindrom sideropenic Plummer-Vinson, corpi strini intraesofagieni) poate apare i n alte afeciuni: sclerodermie, miopatii, neuropatii, tumori mediastinale, anomalii vasculare (disfagia luxoria = produs de prezena unui arc vascular subclavicular ce comprim esofagul).
Odinofagia este o disfagie dureroas; sugereaz o esofagit peptic sau infecioas.

Afagia reprezint imposibilitatea deglutiiei; apare n esofagita caustic.

SINDROMUL ESOFAGIAN

II. Simptome i semne nespecifice:

1. Durere toracic de cauz non-cardiac: poate apare ca manifestare atipic n refluxul gastro-esofagian sau n spasmele esofagiene, dar i n afeciuni parietale toracice sau pleuro-pulmonare. 2. Halen poate apare n afeciuni esofagiene ca: diverticul Zenker, reflux gastro-esofagian, tumori, dar i n afeciuni locale (ale cavitii bucale, rino-faringiene, respiratorii) sau generale (cetoz diabetic, foetor hepatic, etc.). 3. Sughi: reprezint o contracie clonic i involuntar a muchilor respiratori (diafragm i muchi intercostali), care determin un inspir brusc, zgomotos, subit ntrerupt de nchiderea glotei; puin specific, poate apare n caz de reflux gastro-esofagian, diverticuli epifrenici, dar i n orice alt cauz de iritare gastric sau frenic (intra-toracic, mediastinal sau abdominal). 4. Scdere ponderal: semn nespecific, survine n toate afeciunile care stnjenesc tranzitul esofagian, ca urmare a imposibilitii sau a evitrii alimentrii de ctre bolnav.

SINDROMUL ESOFAGIAN

III. Simptome ale complicaiilor afeciunilor esofagiene:

sunt tratate n mod separat n cadrul fiecrei afeciuni.

N.B.: Clasic, sindromul esofagian este reprezentat de triada: - Disfagie - Regurgitaie - Sialoree este asociat n special cu cancerul esofagian (perioad de stare i final).