Clinica de Chirurgie General Spitalul Clinic Colentina

SUPURAIILE DEGETELOR I ALE MINII

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

PARTICULARITI ANATOMICE Mna prezint urmtoarele elemente anatomice:

schelet osos: carp (2 planuri a cte 4 oase, care din lateral spre medial sunt: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform, trapez, trapezoid, capitat i uncinat) metacarp (5 oase numerotate dinspre lateral spre medial de la I la V) falange

muchi: extrinseci (vin din regiunea antebraului): anteriori (m. flexor radial al carpului, m. palmar lung, m. flexor ulnar al carpului, m. flexor superficial al degetelor, m. flexor profund al degetelor, m. flexor lung al policelui) laterali (m. scurt extensor radial al carpului) posteriori (m. extensor al degetelor, m. extensor al degetului mic, m. extensor ulnar al carpului, m. lung abductor al policelui, m. scurt extensor al policelui, m. lung extensor al policelui, m. extensor al indexului); intrinseci (proprii ai minii): ai eminenei tenare (m. scurt abductor al policelui,m. scurt flexor al policelui, m. opozant al policelui, m. adductor al policelui) ai eminenei hipotenare (m. palmar scurt, m. abductor al degetului mic, m. scurt flexor al degetului mic, m. opozant al degetului mic) muchi lumbricali muchi interosoi (palmari, dorsali); -

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

PARTICULARITI ANATOMICE Mna prezint urmtoarele elemente anatomice:

structuri fasciale:

dorsal dinspre superficial spre profund se ntlnesc fascia (aponevroza) dorsal a minii (mbrac tendoanele extensorilor, continund la nivelul minii fascia antebrahial) fascia interosoas dorsal; palmar dinspre superficial spre profund se ntlnesc aponevroza palmar fascia interosoas palmar (ntre cele dou fascii interosoase se gsesc muchii interosoi) acest sistem fascial delimiteaz la nivelul minii dinspre posterior spre anterior urmtoarele spaii: spaiu subcutanat dorsal spaiu subaponevrotic dorsal spaii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmar n trei loji: tenar, mediopalmar i hipotenar) spaiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizeaz aponevroza palmar la tegumentul palmei, esutul celulo-adipos fiind minimal);

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

PARTICULARITI ANATOMICE Mna prezint urmtoarele elemente anatomice tipice: teci tendinoase sinoviale: acoper tendoanele muchilor flexori (m. flexor radial al carpului, m. flexor lung al policelui i mm. flexori superficial i profund ai degetelor) i extensori ai degetelor policele i degetul mic au teci digitocarpiene la nivelul degetelor 2-4 exist discontinuitate mediopalmar

m. extensor ulnar al carpului = compartimentul 6 m. extensor al degetului mic = compartimentul 5 m. extensor al = degetelor m. extensor al compartimentul indexului 4 m. extensor lung al policelui = compartimentul 3 m.scurt extensor radial al = carpului m. lung extensor radial al compartimentul carpului 2 m. lung abductor al policelui m. scurt extensor al policelui retinaculul extensorilor = compartimentul 1

m. abductor al degetului mic conexiuni intertendinoase

a. radial n tabachera anatomic (ntre tendoanele muchilor lung ex-tensor i scurt extensor al policelui) mm. interosoi dorsali

fibre transverse ale expansiunilor extensorului (gluga extensorului)

tendoanele extensorilor cu tecile sinoviale

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

teaca tendinoas a flexorului lung al policelui (bursa radial) teaca flexorului comun (bursa ulnar) spaiu tenar comunicare ntre bursa ulnar i cea radial

spaiu mediu palmar

distribuia tecilor sinoviale ale flexorilor n palm

mm. lumbricali (n teci fasciale)

teci teno-sinoviale ale degetelor

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Mna este mprit topografic n urmtoarele regiuni (loje) anatomice:

- regiune dorsal; - regiune palmar cuprinde urmtoarele spaii: tecile sinoviale ale policelui i degetului mic; spaiile celulo-adipoase ale minii: 1.spaiu tenar (n jurul eminenei tenare / laterale): foarte bine delimitat de regiunea palmei sub pliul de opoziie al policelui prezint dou subdiviziuni (anterior de m. adductor al policelui spaiu Canavel = tenar propriu-zis; n imediata vecintate a comisurii spaiu comisural) puin importante practic (flegmonul tenar ocup tot spaiul); 2.regiune mediopalmar dup raportul cu muchii flexori ai degetelor sunt descrise 3 subdiviziuni: spaiu pretendinos (ntre tendoanele flexorilor i aponevroza palmar) spaiu retrotendinos spaiu comisural (n vecintatea comisurilor degetelor; 3.spaiu hipotenar (n jurul eminenei hipotenare / mediale): mai puin bine delimitat de loja palmar mijlocie dect spaiul tenar (un flegmon palmar fuzeaz mai ales hipotenar).

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

septuri ce formeaz canale spaiul mediopalmar aponevroza palmar artera digital palmar comun i nervul omonim m.lumbrical n teaca fascial

tendoanele flexorilor superficial i profund spre degetul III septul dintre spaiile mediopalmar i tenar spaiul tenar tendonul flexorului lung al policelui n bursa radial

tendonul extensorului lung al policelui tendoanele flexorilor degetului V n bursa ulnar

m.adductor al policelui
muchii hipotenari fascia interosoas palmar fascia interosoas dorsal spaiul subaponevrotic dorsal fascia dorsal a minii mm.interosoi palmari mm.interosoi dorsali tendoanele extensorilor

spaiul subcutanat dorsal

seciune transversal prin palm

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Supuraiile degetelor i ale minii = infecii acute sau cronice ce afecteaz extremitatea membrului superior distal de ligamentul inelar al carpului ( = ligamentul carpian palmar continuat dorsal cu retinaculul extensorilor = densificri ale fasciei antebrahiale) pot fi superficiale sau profunde, dorsale sau palmare. Clasificarea infeciilor minii: a) dup stadiul evolutiv:
- celulit acut difuz nespecific (evoluie superficial; absena tendinei la delimitare spontan; rezolvare n absena tratamentului chirurgical); - supuraie localizat sau difuz care poate afecta esuturile moi, articulaiile i / sau osul, necesitnd tratament chirurgical

b) dup topografie:
- infecii ale degetelor = panariii; pot fi ntlnite i n cazul degetelor de la picior; - infecii propriu-zise ale minii (flegmoane ale minii).

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii Etiopatogenie: factori determinani germeni patogeni: stafilococ (responsabil de 50% din infeciile minii; interesare dermo-hipodermic i eventual osoas) streptococ (asociere frecvent a limfangitei) bacili G - (adesea afectare tenosinovial) anaerobi (Bacteroides, peptococi alterare grav a strii generale, difuziune rapid) factori favorizani: - poart de intrare (orice soluie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai frecvent cunoscut de pacient: reprezint o condiie indispensabil pentru producerea infeciei plgi minore (exces de manichiur, rostur, escoriaii, nepturi, tieturi) plgi contuze traumatisme diverse cu retenionare de corp strin micoze unghiale sau interdigitale, arsuri - condiii locale: igien deficitar, contaminare cu corpi strini (pmnt, produse biologice, produse petroliere, substane caustice, etc.), tulburri vasomotorii, etc.; - condiii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive, tratament cu corticoizi sau chimioterapice, malnutriie, SIDA, vrste extreme, etc.; - particulariti anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulaii, zone periunghiale), circulaie de tip terminal fr posibiliti de supleare (pulpa degetului, etc.);

- greeli terapeutice: antibioticoterapie insuficient sau inadecvat, cldur sau masaje aplicate local (favorizeaz difuziunea cu apariie de complicaii locale i generale), toalet deficitar, drenaj ineficient, produce iatrogen de devitalizri, etc.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Morfopatologie: predomin leziunile distale (n 75% din cazuri infecii pulpare, periunghiale, subunghiale) i cele superficiale evoluia parcurge urmtoarele stadii: - faz congestiv: edem, hiperemie, infiltrat inflamator nespecific - faz supurativ: apariie a puroiului nconjurat de bariera fibrinoleucocitar (n caz de incompeten a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze tisulare consecutive i extindere centrifug a procesului inflamator-infecios) - faz de fistulizare (evacuare): uneori este urmat de cronicizarea procesului; - faz de cicatrizare i remodelare: apariie a esutului de granulaie, cu revascularizare prin angioneoformaie i epitelizare centripet; poate duce la apariie de cicatrici cheloide, cu suferine funcionale consecutive (retracii, anchilozri, dureri, etc.).

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Clinic: - fenomene inflamatorii locale (la debut sunt insidioase, mascate de urmrile posibilului traumatism): tumefacie, roea, tegumente destinse i lucioase durere - iniial cu caracter de tensiune sau arsur - accentuat de atingere sau presiune - se accentueaz n urmtoarele 24-48 de ore - exacerbri pulsatile, frecvent nocturne, pe un fond continuu - intensificare n caz de difuziune - diminuare dup fistulizare - impune poziii antalgice ale segmentului bolnav, obinuit de semiflexie, cu impoten funcional) se pot asocia treneuri de limfangit reticular sau troncular i limfadenite regionale (epitrohlear, axilar) - fenomene generale: febr (iniial subfebr), frisoane alterarea strii generale indic apariia de complicaii (tenosinovit purulent, artrit, osteit, flegmon al minii), fiind mai ales apanajul infeciilor cu anaerobi oc toxicoseptic

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Explorri paraclinice: - analize bacteriologice: frotiu colorat Gram, culturi cu antibiogram, etc. - analize hematologice: leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare (neutrofilie), VSH crescut - analize biochimice: markeri de inflamaie acut (fibrinogen, protein C reactiv, etc.), glicemie crescut, probe funcionale renale i hepatice alterate, etc.; - radiografii n incidene variate, eventual repetate n dinamic: arat eventuali corpi strini, leziuni osteoarticulare, etc. - biopsii: utile n supuraiile trenante care nu rspund la tratamentul corect.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Diagnostic:
diagnostic pozitiv: anamnez (traumatism recent) + poart de intrare + fenomene inflamatorii locale cu poziie antalgic i evoluie spre fluctuen i fistulizare + evaluarea terenului bolnavului + explorri paraclinice; stabilirea formei anatomo-clinice: celulit sau supuraie, panariiu superficial sau profund, flegmon pretendinos sau comisural, etc.; diagnostic diferenial

- fisuri metafizare sau diafizare ale falangelor, fracturi metacarpiene sau carpiene (aspect radiologic caracteristic); - corpi strini ignorai: tumefacie i durere fr roea sau cretere a temperaturii locale; posibil evideniere radiologic; - nepturi de insecte cu reacii alergice: tumefacie, durere, roea, fr limitare a micrilor; antecedent evocator; - artrite acute (mai ales atac gutos): semne inflamatorii fr traumatism sau infecie; - hematoame posttraumatice: absena fenomenelor inflamatorii, coloraie caracteristic; - tendinite calcificante: absena traumatismului, imagine radiologic caracteristic; - dermit de contact: prezena pruritului sau a usturimii, context atopic i alergenic sugestiv; - gangren gazoas i alte infecii difuze necrozante: crepitaii i flictene serohemoragice perilezionale, alterare rapid a strii generale; - antrax: edem impresionant indolor, flictene, necroze, alterare marcat a strii generale, la indivizi n contact cu animale bolnave; - spina ventosa (tbc osteoarticular cu localizare falangian sau metacarpian): tumefacie dureroas cu evoluie cronic, fistulizare cu evacuare de cazeum; IDR la PPD, radiografie a minii (osteit hipertrofic fusiform, artrit), radiografie pulmonar; - sarcoidoz cu determinri falangiene: aspect de osteit chistic multipl, adenopatie generalizat, aspect caracteristic radiologic al pulmonilor, IDR Kveim-Nickerson; biopsia limfonodular traneaz diagnosticul.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Evoluie: sub tratament corespunztor medical i chirurgical evoluia este favorabil, cu vindecare per primam (fr complicaii) i reluarea funcionalitii. Complicaii Sunt anunate de agravarea durerii sau alterarea strii generale
- interesarea structurilor subiacente (tendinit, sinovit, artrit, osteit, osteomielit) prin difuziune simpl sau n buton de cma; formare de sechestre osoase i fistule cronice - difuziune centripet spre mn (prin spaiile comisurale) sau antebra (prin spaiile celulare profunde); - propagare limfatic limfangite, limfadenite regionale; - diseminare hematogen septicemie, septicopiohemie;

- retracii tendinoaponevrotice scleroase, cu poziii vicioase definitive (cel mai frecvent imobilizare n flexie) i suprimarea micrilor articulare (anchiloze) sechele funcionale.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Tratament conservator: - tratament general: antibioticoterapie imunoterapie vaccinare antitetanic compensarea deficitelor organice se evit administrarea analgezicelor majore (mascheaz progresia infeciei) tratament local:

pansamente umede (tip priessnitz) cu antiseptice poziie procliv a minii (deasupra planului orizontal al cordului) imobilizare pentru maxim 3 sptmni a oricrei supuraii profunde sau extensive pe atel Crammer n poziie fiziologic (semiflexie a degetelor, uoar extensie a minii, discret pronaie) kinetoterapie (mobilizare activ a degetelor neafectate, ca i a segmentelor afectate ct mai precoce dup stabilizare) fizioterapie (roentgenterapie antiinflamatorie n faza de celulit)

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Tratament chirurgical indicat n caz de supuraii profunde, extensive, fistulizate, trenante

nu este necesar n celulite i n panariiile superficiale const n practicare de incizii n punctul de maxim fluctuen la degete se prefer inciziile plasate pe linia Marc Iselin = jumtatea feei laterale) cu respectare a structurilor tendino- vasculo-nervoase i menajarea pliurilor de flexie / extensie

linia Marc Iselin

realizate cu instrumente tranante, strat cu strat, cu evacuarea butonilor de cma toalet atent (debridare, lavaj cu antiseptice) plasare de drenuri (obligatoriu n cazul supuraiilor profunde) - 48-72 de ore pansament aseptic schimbat suficient de frecvent.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Principii de intervenie pe mn n patologia chirurgical: Inciziile efectuate la nivelul palmei i degetelor trebuie s respecte anumite reguli ce au drept scop evitarea compromiterii complexitii micrilor efectuate aici: - se prefer inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lung unic este interzis) - se impune menajarea zonelor de flexie practicare de tieturi n form de romb (diamond rings): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de flexie cu interesarea acestora (dac este nevoie incizie transversal) - eventuala pierdere de substan trebuie nglobat ntr-o incizie longitudinal (excepie situaiile cu localizare n zona plicilor incizie transversal) - deoarece vascularizaia tegumentar este perpendicular pe palm, lambourile (decolrile) nu trebuie s fie foarte ntinse pentru a evita necroza acestora

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

INFECIILE DEGETELOR (PANARIII) Clasificarea panariiilor: panariii superficiale:

- panariiu eritematos, - panariiu flictenular, - panariiu unghial (peri/subunghial), - panariiu antracoid;

panariii profunde:
p.antracoid p.flictenular p.periunghial

- panariiu subcutanat, - panariiu tendinos, - panariiu articular, - panariiu osos.

p.subunghial

p.n buton de cma

p.articular

p.subcutanat p.osos tenosinovita degetului p.pulpar

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

1. Panariiul eritematos:
produs prin nsmnarea reelei limfatice a dermului reprezint faza iniial a oricrui panariiu se constat edem (mic tumefacie), hiperemie, durere, cu localizare mai frecvent la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale; funcia segmentului bolnav este puin modificat prin durere.

Tratament conservator:
priessnitz alcoolizat sau cloraminat imobilizare a degetului n poziie funcional antialgice i sedative pe cale general administrarea de antibiotice (mai ales n prezena limfangitei de nsoire)

2. Panariiul flictenular:
acumulare de exsudat cu producere de clivaj dermo-epidermic apariie a flictenei (bulei) subepidermice cu coninut sero-purulent ce are tendin la prinderea ntregii falange (plicile sunt greu de depit) se constat tumefacie, fluctuen, durere (mai mare dect n cazul panariiului eritematos)

Tratamentul chirurgical, nu necesit anestezie

decaparea complet a epidermului decolat (trebuie s se vad dermul denudat, rou-violaceu important pentru diagnosticul diferenial cu panariiul n buton de cma dezvoltat profund i fuzat superficial descoperirea unei zone de fluctuen dureroase profunde sau a unui orificiu dermic la explorarea vizual sau cu stiletul butonat impune transformarea interveniei ntr-una pentru un panariiu profund lavaj cu antiseptice i pansament protector antiseptic (posibil rezolvare ntr-o edin) antibioticoterapie

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

3. Panariiul unghial
Poate fi: - periunghial = perionixis: nsmnare a repliului unghial (esuturile din regiunea bazei sau a laturilor unghiei), cel mai frecvent dup manichiur; Turniola reprezint un panariiu periunghial n potcoav.

perionixis

- subunghial: afectare a patului unghial prin nsmnare direct produs de ace, achii, etc. iniial hematom subunghial care ulterior se suprainfecteaz

clinic se constat suferin periunghial i unghial cu durere, fluctuen, tumefacie rou-glbuie n cazul difuziunii puroiului n spaiul subunghial aplicarea unei presiuni pe unghie produce durere Adesea spina iritativ este reprezentat de un mic fragment unghial, care determin apariia unui botriomicom ( = granulom infecios = tumoret infecioas stafilococic, rotundovalar, cu suprafa mamelonat, sngernd).

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Tratamentul chirurgical - efectuat sub anestezie local:

- incizie n cros ce ocolete unghia la nivelul prilor moi, cu decolare i excizie a repliului unghial afectat, eventual asociat cu excizie parial a unghiei (ndeprtare a unui lambou unghial longitudinal situat n vecintatea inciziei periunghiale); - incizie triunghiular sau rombic plasat n zona extremitii libere a unghiei, cu excizia unui fragment unghial (unghia va crete fr defect)

- excizie parial a unghiei i matricei unghiale (ndeprtare a esutului de granulaie, a pielii necrotice, a matricei i posibil i a periostului falangei distale) procedeu valabil i n cazul unghiei ncarnate

ndeprtarea esutului de granulaie

- avulsia unghiei cu menajarea patului unghial (unghia iese uor prin glisare dinspre distal spre proximal) - ablaie radical a patului unghial (operaia Zadik).

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Tratamentul chirurgical - efectuat sub anestezie local:

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

4. Panariiul subcutanat propriu-zis: afecteaz prile moi de sub piele; prezint manifestri i tratament diferit n funcie de localizare:
a) panariiul pulpar (mai des ntlnit datorit traumatizrii mai frecvente): falang distal tumefiat n limb de clopot, congestionat sau livid (puroi sub presiune) durere pulsatil accentuat de poziia decliv i intensificat nocturn; dispariie a senzaiei fiziologice de fluctuen a pulpei degetului n lipsa tratamentului se poate complica cu panariiu osos sau subunghial

tratamentul const n: incizie n semivalv (incizia n potcoav este proscris deoarece risc s devascularizeze clapeta i s intereseze sensibilitatea pulpar) evacuare a coleciei toalet antiseptic i pansament (n general drenajul nu este necesar deoarece nu exist tendin la retenionare de secreii) antibioticoterapie

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

4. Panariiul subcutanat propriu-zis:

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

4. Panariiul subcutanat propriu-zis:

b) panariiul lojilor falangelor mijlocii i proximale:
amploare mai mic a fenomenelor clinice: durere mai mic impoten funcional mai marcat: imobilizare a degetului n semiflexie tumefacie moderat, cu urmri mai importante la nivelul degetelor cu inele posibil fuzare spre falanga proximal, respectiv spre regiunea minii n absena tratamentului se poate complica cu panariiu tendinos

Tratamentul chirurgical - realizat sub anestezie local: incizii de 1-2 cm plasate pe faa lateral la nivelul linei Marc Iselin, ntre plici, n zon de maxim fluctuen, cu toalet i realizare de contraincizii pe faa lateral opus trecere de drenuri transfixiante transversale n cazul panariiului falangei proximale fuzat n regiunea minii se recomand incizii n Y care s depeasc comisura interdigital, palmar i dorsal imobilizare pe atel antibioticoterapie n caz de gangren a degetului (complicaie evolutiv datorat trombozelor septice ale vaselor digitale) se impune amputarea degetului.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

5. Panariiul tendinos (tenosinovita degetelor):

form anatomo-clinic foarte grav i destul de rar (tendonul i teaca sunt mai rezistente la infecie dect osul i articulaia), produs de obicei secundar unei supuraii vecine (mai rar prin inoculare direct) datorit particularitilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III i IV fa de tecile sinoviale ale policelui i degetului mic, panariiile tendinoase ale acestora au expresie clinic i tratament difereniate:

a) tenosinovita degetelor II, III, IV:

Clinic: semiflexie antalgic (deget n crlig), tumefacie durere lancinant a ntregului deget exacerbat prin apsarea fundului de sac sinovial proximal sau tentativa de extensie pn la sincop (semnul clapei de pian pentru degetul bolnav la mna n supinaie) impoten funcional, febr i frisoane fistulizarea spre spaiile profunde ale minii calmeaz durerea i permite mobilizarea, pe fondul agravrii strii generale

Tratament: lipsa de ameliorare dup 2-3 zile de imobilizare i antibioticoterapie impune: incizarea fundurilor de sac sinoviale distal i proximal cu vizualizare a flexorilor degetului, aspiraie pentru cultur i lavaj al coninutului tecii (instilare de H2O2, ser fiziologic, etc.) antibioticoterapie parenteral n doze mari imobilizare a degetului sau a minii n forme avansate: contraincizii la nivelul degetelor i pe faa dorsal a minii n zona capului metacarpianului respectiv introducere de drenuri transfixiante

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Tenosinovita degetelor II, III, IV:

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

5. Panariiul tendinos (tenosinovita degetelor): b) tenosinovita policelui i degetului mic teci digitocarpiene, care ajung la antebra trecnd pe sub ligamentul transvers al carpului pe care l depesc cu 5-6 cm) risc mai mare de fuzare att la nivelul palmei ct i n regiunea antebraului (pe m. ptrat pronator, ntre m. flexor superficial i m. flexor profund al degetelor) Clinic:
manifestare iniial prin impoten funcional cu uoar flexie mai important n cazul policelui, care i pierde funcia de opoziie; tendonul flexorului lung al policelui prezint risc mai mare de necrozare dect tendonul flexorilor degetului mic) durere vie la tentativa de extensie a degetului iradiat longitudinal pe traiectul sinovialei posibil evideniere ulterioar a unei mici fistule tegumentare cu eliminare de lichid sero-purulent (nu semnific autovindecare!) prezentare adesea tardiv la medic, n prezena tumefaciei masive a eminenei tenare sau hipotenare, cu limfangit a feei anterioare a antebraului (n aceast faz tratamentul este mai puin rspltitor, nepermind obinerea unei recuperri totale)

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

5. Panariiul tendinos (tenosinovita degetelor): b) tenosinovita policelui i degetului mic

Tratamentul chirurgical: sub anestezie general endovenoas deschiderea tecii n dou locuri: n regiunea antebraului: incizie longitudinal lung de 8-9 cm pleac de la 1-2 cm de plica de flexie a pumnului este plasat pe marginea radial sau ulnar ptrundere n spaiul Parona-Pirogov situat pe faa anterioar a m.ptrat pronator abordare a fundului de sac antebrahial al tecii n regiunea palmar: incizie longitudinal pe 3-4 cm situat imediat medial de eminena tenar / la nivelul eminenei hipotenare menajare a N.median intrare n bursa radial / ulnar lavaj al tecii, drenaj imobilizare a minii pe atel n poziie fiziologic pansament antiseptic antibioticoterapie forte

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

6. Panariiul antracoid
Produs de stafilococ!! localizare particular la nivelul feei dorsale piloase a degetului tratamentul = deschidere larg prin incizie n cruce, toalet, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie antistafilococic.

7. Panariiul osos (osteita falangelor):

excepional primitiv (contaminare a unei fracturi deschise); secundar unei infecii adiacente clinic = evoluie trenant a unui panariiu n ciuda tratamentului i interveniei n prile moi, cu prezen de fistul ce merge pn la os radiologic = demineralizare cu rarefiere osoas (la 10-12 zile) sechestru (la 3 sptmni) sau cavern (geod) posibil extindere la articulaie

tratamentul chirurgical : asigurarea unei bune toalete a regiunii afectate pn la os cu drenaj adecvat sechestrectomie n stadii avansate posibil rezecie a osului falangian distal n cazul localizrii infeciei la acest nivel se asociaz antibioticoterapie cu bun penetran osoas. N.B.: se recomand investigarea radiologic fa/profil a oricrui panariiu pentru a surprinde la timp eventuala interesare osoas.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

7. Panariiul osos (osteita falangelor):

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

8. Panariiul articular (artrita supurat a degetelor):

cuprinde articulaia distal sau proximal a falangei poate fi determinat de o inoculare direct n sinovie (mai rar, n caz de plag juxtaarticular) sau secundar prin difuziune din vecintate sau hematogen Clinic : tumefacie articular fusiform limitare a mobilitii durere vie accentuat de tentativa de mobilizare mobilizarea produce cracmente sau exterioriza puroi n plag lrgire a spaiului articular tergere a contururilor osoase

Radiologic:

antibioticoterapie i imobilizare fiziologic dup 48-72 de ore - artrotomie dorsal sub anestezie general intravenoas n caz de absen a retrocedrii fenomenelor se pot asocia deperiostri i chiar rezecii ale capului falangei proximal de articulaia bolnav Tratament: n cazul panariiului articular al policelui se prefer vindecarea cu anchiloz fa de dispariia funciei de opoziie a policelui.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

IV. FLEGMOANELE MINII

Clasificare: flegmoane superficiale (dorsale, palmare); flegmoane profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare (comisurale, tenosinoviale) 1. Flegmonul

lojii tenare (Dolbeau):

cantonare a puroiului n spaiul Canavel, de unde fuzeaz n spaiul comisural al policelui sau n profunzime n teaca flexorului lung al policelui (tenosinovit) Clinic: durere (spontan sau la flexia/adducia policelui) tumefacie cu ndeprtare a policelui de restul degetelor i ngreunare pn la dispariie a opoziiei policelui febr, insomnie Tratamentul chirurgical: Incizie la nivelul lojei n plin fluctuen posibil cu contraincizie n primul spaiu intermetacarpian dorsal i drenaj transfixiant Tehnica este foarte delabrant pentru musculatura lojei Se recomand realizarea a dou incizii paralele cu plica comisural, una palmar i cealalt dorsal, cu deschidere larg pentru drenaj adecvat i pstrare a pliului interdigital Imobilizare Antibioticoterapie.

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

IV. FLEGMOANELE MINII 2. Flegmoanele regiunii mediane a minii: a) flegmoane comisurale

Loja comisural reprezint regiunea anatomic situat imediat proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V) nsmnare fie prin fuzare de la un panariiu subcutanat al primei falange a degetelor IIV, fie prin suprainfectare a unui clavus Clinic: tumefacie dureroas i ndeprtare a comisurii (imposibilitate a apropierii degetelor) Tratamentul chirurgical: anestezie general i.v., anestezie loco-regional a N. median (efectuat pe linia median a antebraului lng tendoane) sau anestezie local n cazul pacienilor cu mn fin (infiltrare subcutanat n jurul coleciei purulente, cu ac subire) incizie anterioar i contraincizie posterioar cu deschidere a spaiului comisural evacuarea coleciei, lavaj antiseptic drenaj transfixiant imobilizare pe atel antibioticoterapie Incizia n Y n cazul panariiului complicat cu flegmon comisural

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

IV. FLEGMOANELE MINII 2. Flegmoanele regiunii mediane a minii: b) flegmon retrotendinos (profund): este mai grav deoarece este ascuns i poate s fuzeze uor spre antebra (supuraie n buton de cma) obinuit complic o tenosinovit a degetelor II-IV prin ruperea spontan a fundului de sac proximal al tecii se constat tumefacie palmar fr semne evidente tegumentare intensificare a durerilor impoten funcional a ntregii mini alterare brusc a strii generale (febr mare, frisoane)

n cazul tratamentului chirurgical iniial al unei tenosinovite urmat de evoluie nefavorabil trebuie reintervenit cu lrgire longitudinal a inciziei existente, debridare larg a spaiului retrotendinos i drenaj adecvat
Tratament chirurgical: incizia transversal demble Handsfield-Jones efectuat n palm la 1-2 cm proximal de plicile de flexie ale degetelor pe toat limea palmei ptrundere subaponevrotic i vizualizare a tecilor tendinoase i a tendoanelor flexorilor se pot asocia contraincizii dorsale longitudinale cu drenaj transfixiant

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

IV. FLEGMOANELE MINII 2. Flegmoanele regiunii mediane a minii: c) flegmon pretendinos: Clinic: semne tegumentare mai evidente durere cu caracter progresiv flexie dificil a degetelor i policelui posibil fuzare la antebra Tratament chirurgical: incizie palmar n zona de maxim fluctuen i explorare atent cu stilet butonat (trebuie cutat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor) n cazul coleciilor limitate se prefer incizia transversal altfel este mai util incizia longitudinal prelungit pn la carp (grevat ns de riscul producerii de cicatrice retractil), cu drenaj adecvat. d) flegmon tenosinovial (vezi panariiul tenosinovial al degetelor I i V).

Spitalul Clinic Colentina Curs Supuraiile degetelor i ale minii

Clinica

de

Chirurgie

General

IV. FLEGMOANELE MINII

Spitalul Clinic Colentina Clinica de Chirurgie General Curs Supuraiile degetelor i ale minii

IV. FLEGMOANELE MINII

3. Flegmonul spaiului hipotenar:

inoculare produs la nivelul unei soluii de continuitate posttraumatice (pumn n mas sau n geam, etc.) Clinic: tumefacie, durere Tratament chirurgical: incizie longitudinal pe zona de maxim fluctuen la nivelul eminenei hipotenare, lavaje antiseptice, pansament imobilizare antibioticoterapie.

4. Flegmonul superficial:
inoculare bacterian la nivelul unui clavus (bttur) Clinic: flicten serohematic sau seropurulent pe fond edematos flegmonul dorsal = celulit streptococic cu edem marcat i ulceraii tegumentare Tratamentul chirurgical: decapare a flictenelor incizare longitudinal a zonei de maxim fluctuen cu debridare a fundurilor de sac, posibile incizii suplimentare (n caz de colecie mare) pansament antiseptic antibioticoterapie.