Sindromul de canal carpian

DEFINITIE
Sindromul de canal carpian (SCC) este o entitate clinica determinata de
compresiunea nervului median la nivelul articulatiei pumnului, cel mai des intalnit tip de
neuropatie de compresie. Este caracterizat de durere, parestezie si scaderea fortei musculare in
teritoriul inervat de catre nervul median si la ora actuala are o gama de tratamente chirurgicale
si nechirurgicale cu rezultate excelente.
El este atat de frecvent in unele tari (Franta, Belgia, Germania, etc.) incat a ajuns sa
fie considerat 'apendicita' in chirurgia mainii (Tubiana, 1991). Multe dintre cazuri se datoreaza
si sunt provocate de miscari repetitive de grasping si manipulare manuala. Relatia dintre SCC
si munca este controversata insa; in multe tari muncitorii afectati de aceasta boala in contextul
muncii beneficiaza de concediu si compensatii financiare. La nivel mondial sindromul de
canal carpian este responsabil de cheltuirea de miliarde de Euro ca despagubiri pentru
muncitori.

ISTORIC
In tara noastra SCC trece de multe ori neobservat, simptomatologia sa fiind deseori
considerata drept corolar la o serie de afectiuni ale pumnului sau, si mai frecvent,este clasat in
categoria bolilor reumatismale, pentru care se fac repetate infiltratii cu cortizon.
In anul 1854, Sir James Paget raporteaza pentru prima oara un caz de compresie de
nerv median secundara unei fracturi distale a radiusului. Entitatea clinica de SCC a fost
individualizata din 1880 de catre James Putnam din Boston, care a prezentat un grup de 37 de
pacienti ce prezentau durere si parestezie in teritoriul de inervatie al nervului median. Abia in
1912, Pierre Marie si Charles Foix arata ca singurul tratament eficient pentru inca nedenumita
conditie este sectionarea ligamentului inelar anterior al carpului/transvers al carpului
(LIAC/LTC). Termenul de SINDROM DE CANAL CARPIAN a fost folosit prima oara in
anul 1938. Patologia a fost identificata de catre medicul George S. Phalen de la Cleveland
Clinic dupa ce lucreaza cu un grup de pacienti in anii 1950 si 1960. In anii 1990, datorita
cresterii numarului de slujbe de birou, SINDROMUL DE CANAL CARPIAN a devenit
cunoscut si publicului general.
Dupa primele rapoarte a urmat o munca indelungata intinsa pe parcursul anilor
ulteriori atat in vederea descrierii semnelor si simptomelor ce apartin si constituie
SINDROMUL DE CANAL CARPIAN cat si pentru identificarea modalitatilor optime de
tratament.

Inervatia membrului superior

PLEXUL
BRAHIAL

Inervatia membrului superior este asigurata de plexul brahial. Numai mici portiuni ale
regiunilor proximale sunt inervate motor (mm. trapez, ridicatorul scapulei) sau senzitiv (pielea
umarului) de ramuri descendente din plexul cervical.
Plexul brahial, format din anastomozele rr. anterioare ale nn. spinali C 5 - T1, are forma
unui triunghi cu baza cu baza in regiunea laterala a gitului si virful in axila. Ramurile
anterioare ale nn. spinali C5 - T1 se unesc in trunchiurile plexului. Astfel, rr. anterioare din
C5 si C6 formeaza trunchiul superior, r. anterioara a lui C7 formeaza trunchiul mijlociu iar rr.
anterioare din C8 si T1se unesc in trunchiul inferior. La scurta distanta dupa formarea lor,
trunchiurile se divid in cate doua ramuri, una anterioara si alta posterioara. Toate diviziunile
posterioare se unesc in fasciculul posterior. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior si
mijlociu se unesc in fasciculul lateral, asezat lateral si anterior de a. axilara, iar diviziunea
anterioara a trunchiului inferior, cea mai groasa, formeaza fasciculul medial, situat medial si
anterior de a. axilara. Fasciculul posterior da nastere la doua rr. terminale ale plexului brhahial
(nn. radial si axilar), iar celelalte fascicule, dupa ce dau rr. colaterale si terminale (nn. ulnar,
musculocutanat, cutanat antebrahial, etc.), se undesc anterior de a. axilara formind cel mai
volumios nerv al membrului superior n. median. Dispozitia fasciculelor plexului
prevesteste distributia ulterioara a rr. ce se vor forma din ele (din fasciculul posterior se
formeaza nervi pentru fata posterioara, extensoare a membrului, iar din cele medial si lateral

pentru fata anterioara). R. anterioara a lui c5 primeste o anastomoza de la r. anterioara a lui C 4,

iar r. anterioara a lui T1 trimite o anastomoza la r. anterioara a lui T 2. Plexul brahial contine si
rr. vegetative care ajung fie la rr. anterioare ale lui C 5 C6 pe calea rr. comunicante ale gg.
cervical simpatic mijlociu, fie la rr. anterioare ale lui C7 T1, venind de la gg. cervical
simpatic inferior.

Plexul brahial
Topografic, plexul brahial prezinta o parte supraclaviculara si o parte infraclaviculara.
Din prima pornesc nn. dorsal al scapule, toracic lung, sublcavicular si suprascapular. Partea
infraclaviculara incepe la trecerea plexului prin spatiul dintre prima coasta si clavicula.
Medial de el se afla a. sublcavie. Distal, fasciculele plexului se gasesc posterior, lateral si
respectiv medial de a. axilara. Rr. plexului brahial pot fi impartite dupa teritoriul de
distributie si dupa modul de ramificare. Dupa teritoriu se clasifica in nn. ai centurii scapulare,
ai extremitatii libere si ai peretelui toracic. Dupa modul de ramificare se impart in nn.
terminali (median, ulnar, musculocutan, radial, axilar si cutanati brahial si antebrahial
mediali) si nn. colaterali (subscapular, pectorali si toracic lung).

Plexul brahial pe cadavru

NERVUL MEDIAN
Nervul median (C5 T1) este cel mai voluminos nerv al plexului brahial. El se
desprinde in axila din fasciculele lateral (principalul contingent de fibre) si medial al plexului
brahial, prin radacina laterala si respectiv mediala, care se unesc anterior si lateral de a.
axilara. Nervul se afla la inceput pe fata anterioara a m. subscapular, medial de m.
coracobrahial. Coboara, avand posterior tendoanele mm. latissimus dorsi si rotund mare,
medial de m. coracobrahial pe care il incruciseaza. Apoi se aseaza medial de mm. brahial si
biceps brahial. La brat el insoteste vasele brahiale. Fata de artera este situat (proximal)
anterior si lateral, dar o incruciseaza apoi pe dinainte, asezandu-se medial de ea. Impreuna cu
vasele brahiale trece prin santul bicipital medial, pe sub expansiunea aponevrotica a m. biceps
si apoi printre originile m. rotund pronator. In continuare trece sub arcada de origine a m.
flexor superficial al degetelor, in spatiul dintre acesta si mm. flexori profund al degetelor si
lung al policelui.

In partea distala a antebratului devine mai superficial, fiind asezat profund de

tendoanele mm. flexor radial al carpului si lung palmar. Trece pe sub retinaculul flexorilor,
anterior de tendoanele mm. flexori ai degetelor. El da urmatoarele ramuri:

rr. musculare pentru mm. anteriori ai antebratului (cu exceptia m. flexor ulnar al
carpului si a partii mediale a m. flexor profund ai degetelor), mm. eminentei tenare (in
afara de adductor si de partea profunda a m. scurt flexor al policelui) precum si pentru
primii doi lombricali;

n. antebrahial interosos anterior ia nastere sub m. rotund pronator, se alatura arterei

omonime, merge pe membrana interosoasa inervand mm. profunzi din loja anterioara
a antebratului;

r. palmara a n. median paraseste n. median, proximal de retinaculul flexorilor si

inerveaza pielea eminentei tenare si a palmei;

nn. digitali palmari comuni in numar de trei, se gasesc in primele trei spatii interosoase
intre tendoanele flexorilor (posterior) si arcul palmar superficial cu aponevroza
palmara (anterior). In spatiile interosoase se impart in nn. ditigali palmari proprii(cate
doi pentru fiecare spatiu), care inerveaza cutanat fata anterioara a degetelor I III si
jumatatea laterala a fetei anterioare a inelarului. La nivelul articulatiilor
interfalangiene proximale ale degetelor II IV se desprind rr. digitale pentru ultimele
doua falange ale acestor degete. Ramura din spatiul III interosos da o r. comunicanta
cu n. ulnar.

Nervul median la
cadavru

MUSCULATURA
INVERVATA DE NERVUL MEDIAN
Nervul median este responsabil pentru inervatia motorie a unor muschi ai antebratului
precum si de la niveulul mainii, muschi din componenta eminentei tenare si hipotenare, dupa
cum urmeaza:

La nivelul antebratului exista

trei grupe de muschi: anteriori, posteriori si

laterali. Dintre acestia primii beneficiaza de intervatia nervului median.
Muschii anteriori ai antebratului sunt dispusi in patru planuri. In planul superficial,
dinspre lateral spre medial sunt mm.: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung si
flexor ulnar al carpului; in planul al doilea: muschiul flexor superficial al degetelor; in planul
al treilea: mm. flexor profund al degetelor si lung al policelui, iar in planul profund, muschiul
patrat pronator.
Acesti muschi sunt inervati de nervul median cu exceptia m. flexor ulnar al carpului si
a fasciculului medial al m. flexor profund al degetelor care sunt inervati de n. ulnar.

M. rotund pronator are origine pe epicondilul medial prin capul humeral, pe procesul
coronoid din capul ulnar si pe septul care il separa de m. flexor radial al carpului; se insera pe
fata laterala a radiusului in treimea ei mijlocie.

Raporturi: acopera m. brahial si m. flexor superficial al degetelor. Lateral, formeaza cu m.

brahioradial un unghi deschis superior in care se gasesc m. biceps brahial, m. brahial, n. radial
si a. brahiala. La acest nivel n. median paraseste vasele brahiale cu care a coborat de-a lungul
bratului, angajandu-se intre fasciculele de origine ale m. pronator rotund.
Actiune: este flexor al antebratului si pronator.

Muschii superficiali ai antebratului

M. flexor radial al carpului are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebrahiala si pe
septurile intermusculare invecinate; se
insera pe fata antebrioara a bazei
metacarpianului II.
Raporturi: acopera m. flexor superficial al
degetelor. Lateral se gaseste m. rotund
pronator, care merge divergent fata de m.
flexor radial al carpului, astfel ca la
jumatatea antebratului tendonul acestuia
coboara flancat lateral de tendonul m.
brahioradial si medial de cel al m. palmar
lung. In santul delimitat de tendoanele mm.
brahioradial si flexor radial al carpului se
afla vasele radiale si ramura superficiala a n.
radial, iar in santul dintre tendonul m. flexor
radial al carpului si cel al m. palmar lung
trec tendoanele m. flexor superficial al
degetelor si n. median. Tendonul m. flexor
radial al carpului trece printr-un canal
osteofibros,canalul carpian, impreuna cu
tendoanele mm. flexori ai degetelor si n.
median spre palma.
M. palmar lung are originea pe epicondilul
medial, pe fascia antebratului si pe septurile
intermusculare, care il separa de ceilalti
muschi. Tendonul sau lung, ajuns la nivelul
articulatiei radiocarpiene se desface in doua
portiuni: mediala, care se prinde pe originea
muschilor
eminentei
hipotenare,
pe
aponevroza palmara superficiala si pe
retinaculul flexorilor si laterala, care se
prinde pe originea mm. tenari.
Raporturi: acopera m. flexor superficial al
degetelor, iar distal n. median.
Actiune: este flexor al mainii si tensor al
aponevrozei palmare.

M. flexor ulnar al carpului este inervat de n. ulnar.

M. flexor superficial al degetelor are originea pe epicondilul medial si pe marginea mediala
a procesului coronoid, ambele origini alcatuind capul humeral si prin capul radial pe fata
anterioara a radiusului in treimea mijlocie. Fibrele sale alcatuiesc un corp muscular lat. La
unirea treimii mijlocii cu cea inferioara a antebratului, corpul muscular se continua cu patru
tendoane care trec pe sub retinaculul flexorilor ocupand planul cel mai superficial. Fiecare
tendon se imparte la baza degetului respectiv in doua fisii care trec lateral si median,
prinzandu-se pe fetele laterale ale bazei falangei mijlocii.
Raporturi: acopera m. flexor profund al degetelor, intre ei aflandu-se n. median si vasele
ulnare. Se angajeaza sub retinaculul flexorilor insotit de tendoanele mm. flexor profund al
degetelor, lung flexor al policelui si n. median, care sunt situati mai profund. In aceasta
portiune o teaca sinoviala (vagina) faciliteaza alunecarea tendoanelor. In palma tendoanele
sale sunt acoperite de arcul arterial palmar superficial, aponevroza palmara superficiala si
piele. Profund se gasesc tendoanele flexorului profund. La degete, tendoanele sale se
angajeaza impreuna cu tendonul m. flexor profund al degetelor. In acest canal, tendonul m.
flexor superficial isi pierde profilul cilindric devenind pe fata posterioara concav transversal,
ca un jghiab in care sta tendonul flexorului profund. Printre fasciculele care se insera pe
falanga mijlocie trece tendonul m. flexor profund, spre falanga distala. Se creeaza astfel o
imagine de butoniera lunga, oblica, in tendonul superficial care permite tendonului flexorului
profund sa treaca dintr-un plan posterior primului, intr-un plan anterior. In tecile fibroase,
tendoanele flexorului superficial aluneca liber, avand o excursie mare, ampla, desi sunt totusi
legate de fetele palmare ale falangelor prin formatiuni conjunctive laxe, purtatoare de vase
nutritive (mezotendoane).
Actiune: este in primul rand flexor al falangei mijlocii a degetelor II V. Secundar este flexor
al degetelor pe mana, al mainii pe antebrat si al antebratului pe brat.
M. flexor profund al degetelor are originiea pe cele superioare ale fetei anterioare a ulnei,
pe membrana interosoasa si pe fata anterioara a radiusului, medial si sub tuberozitatea radiala.
Fibrele sale converg intr-un corp muscular lateral care se continua de la jumatatea antebratului
cu patru tendoane. Partea tendinoasa a sa incepe mai proximal decat cea a precedentului. Cele
patru tendoane ale sale coboara posterior de cele ale flexorului superficial prin tunelul
osteofibros determinat de retinaculul flexorilor si se raspandesc in palma spre cele patru
degete (II V), dupa ce ofera puncte de origine pentru mm. lombricali. Dupa ce trec prin
butonierele formate de tendoanele m. flexor superficial, se insera pe fata palmara a bazei
falangei distale a degetelor II V.
Raporturi: anterior se afla n. median si vasele ulnare, acoperite de m. flexor superficial al
degetelor, iar posterior, membrana interosoasa si m. patrat pronator. Medial se gasesc m.
flexor ulnar al carpului si manunchiul vasculonervos ulnar, iar lateral manunchiul
vasculonervos interosos si m. flexor lung al policelui. Dupa trecerea prin canalul carpian si
prin palma, unde are raporturi posterioare cu arcul palmar arterial profund, tendoanele acestui
muschi trec pe fata palmara a falangelor, in raport cu tendoanele flexorului superficial.
Actiune: actiunea sa principala este de flexie a falangei distale. Celelalte actiuni se confunda
cu ale flexorului superficial, cu exceptia flexiei antebratului pe brat.

Sectiune transversa prin antebrat, treimea medie

Muschii profunzi ai antebratului

M. flexor lung al policelui are originea

pe fata anterioara a radiusului in proximale si pe partea laterala a membranei interosoase.
Corpul muscular este relativ scurt, de la jumatatea antebratului continuandu-se cu un tendon
care trece prin canalul carpian pentru a se angaja in palma medial de eminenta tenara. Insertia
se face pe fata anterioara a bazei falangei distale a policelui.
Raporturi: este acoperit anterior de mm. flexor superficial al degetelor si flexor radial al
carpului, iar distal de m. brahioradial. Intre acesti muschi si lungul flexor al policelui se afla
vasele radiale si ramura superficiala a n. radial. Posterior se afla radiusul, membrana
interosoasa, iar distal m. patrat pronator. Medial se afla m. flexor profund al degetelor. In
canalul carpian tendonul sau este plasat cel mai lateral. In palma merge de-a lungul marginii
mediale a eminentei tenare intr-un sant format de cele doua fascicule ale m. flexor scurt al
policelui.
Actiune: este flexor al ultimei falange a policelui si secundar al primei falange pe
metacarpianul I.
M. patrat pronator are originea pe marginea anterioara si mediala in patrimea inferioara a
ulnei si insertia pe fata anterioara a radiusului in sfertul distal pina aproape de marginea sa
anterioara.

Raporturi: posterior vine in raport cu

radiusul, ulna si membrana interosoasa.
Anterior peste el trec tendoanele mm. flexor
ulnar al carpului si flexorilor degetelor.
Actiune: este pronator al antebratului.

La nivelul mainii n.

median
inerveaza muschi din componenta eminentei
tenare precum si muschii lombricali.
Muschii eminentei tenare sunt muschi
ce se grupeaza lateral intr-o proeminenta
vizibila la suprafata si sunt reprezentati de:
M. scurt abductor al policelui cu originea pe
tuberculul navicularului si al trapezului, pe
retinaculul flexorilor si pe tendonul m. lung
abductor al policelui. Se insera pe fata laterala
a bazei falangei proximale a policelui. O
expansiune a tendonului sau se prinde pe
tendonul extensorului scurt al policelui.
Raporturi: este superficial.
M. scurt flexor al policelui are originea prin
capul superficial pe retinaculul flexorilor si
prin capul profund pe trapez, pe teaca fibroasa
a flexorului radial al carpului, trapezoid si os
capitatum. Se insera prin capul superficial,
situat lateral, pe marginea laterala a bazei
falangei proximale a policelui, iar prin cel
profund, situat medial, pe marginea mediala a
bazei falangei proximale a policelui. Inainte de
a se prinde pe falanga, cele doua fascicule se
insera pe sesamoidul metacarpofalangian
corespunzator.
Raporturi: acopera mm. opozant si adductor
al policelui. Printre cele doua fascicule ale sale
trece m. lung flexor al policelui.
Actiune: roteaza metacarpianul I in jurul
axului sau longitudinal si il deplaseaza anterior
si medial; ajuta mm. scurt abductor al policelui
si opozant.
M. opozant al policelui are originea pe retinaculul flexorilor si pe trapez si se insera pe partea
laterala a fetei palmare a metacarpianului I.

Actiune: aduce metacarpianul I medial si anterior, rotindu-l medial in jurul axului sau
longitudinal. Prin actiunea sa si a muschilor precedenti, la care se adauga cea a muschiului
lung abductor al policelui, se realizeaza opozitia policelui, adica plasarea sa anterioara fata
de fetele palmare ale celorlalte degete.
M. adductor al policelui, cel mai profund si intins muschi al regiunii, este inervat de n. ulnar.

Muschii mainii

Miscari realizate cu ajutorul nervului median

Mm. lombricali sunt in numar de patru, dispusi in plan superficial. Originea lor este
pe tendoanele m. flexor profund al degetelor in felul urmator: primul lombrical pe fata laterala
a tendonului pentru index, al doilea pe fata laterala a tendonului pentru medius, al treilea pe
fata mediala a tendonului pentru medius si pe cea laterala a tendonului pentru inelar si al
patrulea pe fata mediala a tendonului pentru inelar si pe cea laterala a tendonului pentru
degetul mic. Insertia se face pe fata laterala a articulatiei metacarpofalangiene a ultimelor
patru degete si pe tendonul extensorului comun al degetului respectiv.
Lombricalii sunt acoperiti la nivelul palmei de tendoanele m. flexor superficial al
degetelor, de arcul arterial palmar superficial si acopera spatiile interosoase. La nivelul
articulatiei metacarpofalangiene au posterior ligamentul transvers metacarpian, iar anterior
vasele si nervii colaterali ai degetelor.
Cei doi lombricali laterali sunt inervati de nervul median, pe cand cei doi mediali sunt
inervati de catre ulnar.

Ca actiune lombricalii sunt flexori ai primei falange si extensori ai ultimelor doua

falange ale degetelor II V.

Anatomia canalului carpian

Canalul carpian este reprezentat de spatiul de la nivelul mainii care se afla intre
retinaculul flexorilor si oasele carpului.

Retinaculul flexorilor si canalul carpian

RETINACULUL FLEXORILOR
La nivelul articulatiei radiocarpiene fascia antebratului formeaza doua chingi fibroase,
dispuse transversal, numite retinaculul flexorilor anterior respectiv al extensorilor posterior.
Retinaculul flexorilor se ininde de la tuberculul scafoidului si al trapezului pana la
pisiform si carligul osului cu carlig. El este format la suprafata din fibre verticale si oblice, iar
profund din fibre transversale care formeaza ligamentul transvers al carpului. Acest ligament
delimiteaza impreuna cu carpul canalul carpian, prin care trec tendoanele mm. flexori ai
degetelor si n. median sprepalma. De pe fata sa profunda se desprinde un sept fibros care se
insera pe navicular, trapezoid si capitat, determinand formarea unui canal lateral pentru
tendonul m. flexor radial al carpului si a altuia medial pt n. median si tendoanele mm. flexori.

Sectiune transversa prin mana la nivelul canalului carpian

Retinaculul flexorilor se continua cu fasciile tenara si hipotenara. Pe fata lui anterioara se

insera m. lung palmar, iar inferior constituie originea mm. tenari si hipotenari. Anterior de el
trec vasele si n. ulnar. In acelasi plan cu retinaculul flexorilor se gasesc tendoanele mm.
brahiradial, flexori radial si ulnar ai carpului.

CANALUL CARPIAN

Spatiul
canalului
carpian este delimitat astfel:

anterior
de
retinaculul
flexorilor care se intinde de
la oasele hamat si pisifor,
medial, catre lateral pana la
scafoid si trapez;

proximal de linia ce trece

prin osul pisiform si
tuberculul scafoidului;

distal de linia determinata de

carligul osului hamat si
tuberculul trapezului;

posterior de catre
carp.

Continutul canalului
carpian
M. palmar lung trece in fata retinaculului pentru a se continua cu fascia
palmara. Ramura palmara cutanata a nervului median, care inerveaza pielea de la baza
eminentei tenare, ia nastere la mica distanta proximal de retinacul, patrunde prin fascia
profunda si adopta un traseu superficial catre retinacul ca ulterior sa ajunga la piele. Aceasta
ramura, datorita dispozitiei ei, nu este afectata in sindromul de canal carpian.

Tunelul carpian are urmatorul continut:

nervul median; Ramura motorie a nervului median ia nastere chiar sub sau imediat distal de
ligament, il depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lumbricali laterali.

muschii flexor lung al policelui, flexor profund al degetelor si flexor superficial al degetelor.
Ramura motorie a nervului median ia nastere chiar sub sau imediat distal de ligament,
il depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lumbricali laterali.

Epidemiologie
Sindromul de canal carpian este relativ comun si des intalnit in populatia generala. In
trecut a fost raportat ca aparand ulterior unei traume la nivelul incheieturii; a fost de asemenea
descris ca o progresie graduala de simptome ce survin la femei de varsta mijlocie. Ca nou tip
de populatie cu risc de a dezvolta aceasta boala au fost raportati si muncitorii din sectorul

industrial, ale caror maini si incheieturi sunt constant supuse miscarilor repetitive si diverselor
traume.
Exista o sumedienie de controverse cu privire la necesarul de elemente descoperite
clinic si electrofiziologic necesare pentru a pune diagnosticul de sindrom de canal carpian.
Totusi, in ciuda acestor controverse, au fost conduse cateva studii de screening in vederea
determinarii prevalentei SCC in populatia generala. Astfel, in Olanda, prevalenta SCC nou
detectat a fost de 5,8 % la femei si de 0,6 % la barbati. In Suedia, prevalenta generala a bolii a
fost de 2,7 %. Aceste studii de prevalenta au avut la baza criterii clinice si electrofiziologice si
reprezinta, probabil, ratele minime estimate ale prevalentei.
In primul studiu populational al sindromului de canal carpian, varsta medie de
diagnostic la barbati a fost descoperita ca fiind 50 de ani iar la femei de 51 de ani, femeile
furnizand 78,5 % din totalul cazurilor. La ora actuala la muncitorii tineri, indiferent de sex,
sunt incriminate miscarile repetitive efectuate in cadrul muncii, in ce priveste aparitia
simptomelor neuropatiei de compresie. Foarte frecvent, in Europa si mai ales Statele Unite,
aceasta boala face subiectul proceselor juridice pentru compensatie a muncii si al ostilitatilor
managementului muncii, fiind responsabila de cheltuirea a miliarde de Euro anual. Cand
factorii de ordin psihologic si economic devin semnificativi, este impreios necesara si chiar
critica demonstrarea si obiectivarea unei patologii nervoase, inaintea luarii in considerare a
interventiei chirurgicale. Industria se afla in continua cercetare a unor mijloace fiabile de
screening in identificarea pacientilor cu risc crescut. Screeningul la angajare este controversat
si poate duce la practici discriminatorii. Suprafata redusa a canalului carpian nu a fost
identificata printre factorii de risc ai acestei boli. Singurii factori de risc identificati pana in
prezent sunt: sexul feminin, sarcina, diabetul si artrita reumatoida. Factori in relatie cu
activitatea fizica sunt miscarile repetitive, forta lor, stresul mecanic, pozitia vicioasa, vibratiile
si temperatura. Acestia par totusi a fi inconstanti iar mecanismele prin care produc neuropatie
de compresie ramane inca necunoscut pe deplin. Nu este universal acceptat ca factorii
ocupationali joaca un rol determinant in aparitia SCC, unele studii gasind foarte putine dovezi
ca SCC ar putea fi cauzat de munca. O problema semnificativa este reprezentata de faptul ca
majoritatea cazurilor de SCC presupuse a fi cauzate de activitati ocupationale sunt insotite de
alte afectiuni ale tendoanelor/muschilor membrelor superioare, ce sunt dificil de etichetat in
absenta unui diagnostic precis. Un studiu a concluzionat ca SCC este strans corelat cu stilul
de viata si disciplina propriei stari de sanatate a pacientilor, dar este doar marginal legata de
activitatile de la locul de munca. Aceasta afirmatie este sustinuta de un alt studiu care indica
faptul ca 81,52 % dintre variatiile explicabile ale conducerii incetinite a nervului median s-au
datorat indicelui de masa corporala, varstei si raportului adancime/latime a incheieturii mainii;
numai 8,29 % din cazuri s-au datorat factorilor ocupationali.
Modificarea epidemiologiei catre un context legat de locul de munca al pacientului
pretinde o modificare compensatorie din partea medicului cu privire la administrarea acestei
conditii. Chirurgii trebuie sa reziste tentatiei de a decide cu prea mare usurinta abordarea
chirurgicala si riscului de a cadea in capcana tratarii unei boli mai degraba decat a unui
pacient pe de-a intregul. Aceasa poate fi infaptuita printr-o discutie timpurie cu pacientul spre
a determina toti factorii de risc; sindromul nu trebuie atribuit din prima factorilor de la locul
de munca. Un rezultat mult mai bun este mai de graba obtinut daca pacientului nu i se permite
sa ramana pasiv ci sa participe din plin la procesul de reabilitare. Progresul in directia
corectarii obezitatii, consumului exagerat de alcool, fumatului sunt dovezi de incredere cu
privire la complianta, motivatia si determinarea pacientului.

Fara indoiala totusi ca etiologia sindromului de canal carpian si relatia sa cu locul de

munca va fi inteleasa mai bine in deceniile ce urmeaza.

Etiologie
Etiologia sindromului de canal carpian este multifactorila, influentata in diverse grade
atat de factori locali cat si sistemici. Simptomele din SCC sunt date de compresia nervului
median la nivelul incheieturii mainii, cu ischemie si cu afectarea transportului axonal.
Compresia este rezultatul cresterii presiunii in interiorul canalului carpian.
Diferitele structuri histologice si caracteristicile mecanice ale tendoanelor LIAC,
peretelui osos carpian in raport cu nervul median sunt net in defavoarea nervului, susceptibil
de a fi comprimat in interiorul CC la cele mai mici variatii presionale la care este adaptat.
Masurarile presiunii intracanalare au aratat ca valorile fiziologice sunt cuprinse intre 222 si
400 mm H20 (Kuhlmann si Tubiana, 1978). Exista parerea ca de la o anumita limita a
hiperpresiunii intracanalare crescuta de diverse procese patologice inflamatorii sau tumorale,
nervul median intra in suferinta, limita presionala variind de la individ la individ (Lundborg,
1988).
Compresia nervului afecteaza direct fluxul sangvin intraneural. O presiune joasa de
20-30 mm Hg determina intarzierea fluxului sangvin venular in interiorul nervului. La 30 mm
Hg apare afectarea transportului axonal. La 40 mm Hg apar modificari neurofiziologice
manifestate ca disfunctie motorie si senzoriala. Cresterea suplimentara a presiunilor determina
sporirea blocajului senzorial si motor. La 60-80 mm Hg se poate oberva oprirea completa a
fluxului sangvin intraneural. Un studiu a relevat o presiune medie intracanalara de 32 mm Hg
la pacientii cu sindrom de canal carpian, in comparatie cu 2 mm Hg in cazul grupului de
control.
Studiile in dinamica facute prin RMN arata ca flexia si extensia pumnului la peste 45
duc la crestere importanta a presiunii in CC (Horch si colab., 1997).
Etiopatogenia SCC poate fi grupata in trei categorii: reducerea capacitatii
continatorului, cresterea de volum a continutului (ex. macrodactilia) si idiopatice (Notterman
1975).
Dupa Lantz (1991) etiologia SCC este grupata ca frecventa astfel: idiopatica 85%,
reumatoida 9%, posttraumatica 6% si alte etiologii. Totusi, in patogenia SCC considerate
idiopatice se intalnesc frecvent in antecedente micro-traumatisme repetate, profesionale sau
casnice, cum ar fi frecventa mai mare a sindromului la spalatorese (Rusu, 1983). Razemon
(1983) pe 372 de SCCoperate, gaseste: forme idiopatice 222, reumatismale 68, traumatice 41,
anomalii anatomice 11 si tumorale doua.
Cauzele traumatice cele mai frecvente au fost legate de fracturile extremitatii
inferioare ale radiusului, urmate de luxatiile carpului, contuzii si entorse, plagi si arsuri ale
regiunii fara leziune nervoasa initiala (Razemon, 1983). SCC poate coexista cu alte afectiuni:
sindrom algo-neurodistrofic, maladie Dupuytren, tendinita nodulara (deget in resort), sindrom
de canal Guyon, maladia Raynaud, cervicartroza, tuberculoza (Suso, 1988), diabet,
insuficienta renala (Iselin, 1983), polineuropatie (Clayburgh, 1987).

SCC se poate intalni in cadrul sindroamelor de compresiune etajata ('duble crush

syndrome'), cea mai frecventa fiind asocierea cu sindromul de defileu scalenic (Hurst, 1985).
In acest caz nervul median este comprimat la un nivel secundar, la distanta de incheietura,
astfel scazand pragul nervului median pentru producerea simptomelor din SCC. Daca un nerv
este comprimat la mai multe niveluri, el poate fi elongat in urma miscarii normale din
articulatie. In plus fata de presiune, tractiunea sau alungirea pot produce alterari ale circulatiei
intraneurale. O elongatie de 8% poate avaria fluxul venular iar una de 15% poate suprima
complet

microcirculatia de la nivelul nervului.

Sindrom
de canal carpian determinat de macrodactilie

O multime de conditii si boli sistemice se asociaza cu sindromul de canal carpian.

Acestea pot sa afecteze in mod direct sau indirect microcirculatia, pragurile presionale pentru
conducere nervoasa, sinteza celulara si a corpilor neuronali, transportul axonal sau presiunea
in lichidul interstitial. Perturbarile din sistemul endocrin, ca de exemplu cele din diabet sau
hipotiroidism, sau cele din sarcina, insotesc adesea sindromul de canal carpian. Afectarile
metabolice din alcoolism, insuficienta renala cu dializa, mucopolizaharidoza au fost de
asemenea puse in legatura cu SCC.
Relatia dintre SCC si intreprinderea actiunilor si miscarilor repetitive face la ora
actuala subiectul a numeroase controverse si dezbateri internationale. Au fost citati factori de
risc de tip ocupational cum ar fi miscarile repetitive, forta, pozitia vicioasa si vibratiile. In
orice caz, literatura actuala nu sustine o relatie cauzala intre anumite activitati legate de
munca si aparitia sindromului de canal carpian.

Mai nou sunt studiate si aspectele economice si psihosociale ce pot fi incriminate in

aparitia acestei boli. Un studiu asupra factorilor de risc de SCC la femeile insarcinate a aratat
ca cel mai mare factor de risc la acest grup populational este existenta unei alte afectari
musculoscheletale in antecedente. Perceptia notiunii de sanatate si toleranta la durere pot de
asemenea sa influenteze aparitia sau evolutia SCC.
Etiologia sindromului de canal carpian

1. ingrosarea LIAC:

poliartita cronica evolutiva;

mixedem;

2. Cauze osteoarticulare

acromegalie;
fracturi cu calus hipertrofic sau prost
reduse
ale carpului sau ale extremitatii distale
a radiusului, in particular fracturile; PouteauColles, fracturi vechi de scafoid;
luxatii de
metacarpiene

semilunar

sau

carpo-

de police;
atingerile reumatismale ale carpului
artroze, PCE, guta;
3. Hemoragii ale CC:

hematoamc dupa tratament cu

anticoagulante;
posttraumatice;

1. Tumori ale nervului median, cel mai frecvent lipom sau lipofibrom

3.Afectiuniale tendoanelor
tecilor tendinoase

si cicatrici hipertrofice ale tendoanelor

flexoare;
tenosinovite tuberculoase;
tenosinovite amiloide;

 tenosinovite supurate cu punct de plecare

de
la plaga;
chist de teaca sinoviala a flexorilor;
mixedem;
4. Hipertrofia corpului muscular al flexorului comun superficial care patrunde
inCC;
5. Insertie inalta a lombricalilor;
6 Tromboza arterei nervului median persistenta.

FENOMENUL DE DUBLA STRIVIRE

Corpul celular al neuronului sintetizeaza enzime, polipeptide, polizaharide, aminoacizi

liberi, granule de neurosecretie, subunitati mitocondriale si de tubulina, necesare pentru buna
functionare a axonului. Aceste substante calatoresc de-a lungul axonului, distal, pe cand
produsii de degradare calatoresc catre proximal cu ajutorul mecanismelor axoplasmice rapide
si lente. Orice intrerupere a sintezei sau transportului acestor substate va creste
susceptibilitatea axonului pentru compresie. O leziune prin compresie la un anumit nivel al
unui nerv periferic va cobori pragul de aparitie a unei neuropatii prin compresie la un alt
nivel, distal sau proximal, al aceluiasi nerv, probabil prin alterarea cineticii transportului
axonal. In asemenea cazuri rezultatul unei interventii chirurgicale poate fi dezamagitor daca
nu sunt tratate ambele blocaje. De exemplu, in cazul existentei unei compresii concomitente la
nivel proximal cervical, incetinirea transmiterii senzoriale apare la compresii mai reduse ale
medianului la nivelul tunelului carpian, decat in cazul compresiei singulare. Coexistenta
compresiei radacinii nervului este una dintre cauzele persistentei simptomelor dupa
detensionarea carpiana. De asemenea au fost vazuti pacienti ale caror dureri cervicale s-au
ameliorat dupa eliberarea tunelului carpian.

Fiziopatologia sindromului de canal carpian

Termenul de neuropatie de compresie implica faptul ca un nerv este comprimat de
catre structuri adiacente. De la nivelul coloanei cervicale si pana la incheietura mainii exista

un numar de puncte specifice unde nervul median poate fi comprimat mai frecvent, acestea
dand nastere variatelor sindroame. Fie si asa, acest concept al etiologiei sindroamelor de
compresie nervoasa este prea simplist, in ecuatie intrand o multime de alti factori. In cazul
sindromului idiopatic de canal carpian, patologia este pusa in relatie cu hipertrofia fibroasa a
tenosinovialei flexorilor, probabil ca rezultat al stresului mecanic repetat si persistent ce
induce necroza locala cu edem si fragmentarea structurilor de colagen. Ipoteza ca tenosinovita
cronica ar putea cauza ce sta la baza sindromului de canal carpian a fost pusa in ultimii ani
sub semnul intrebarii.
Fiziopatologia sindromului de canal carpian este reprezentata in mod tipic de
demielinizare. In cazuri mai grave poate fi prezenta distructia axonala. Cea mai evidentiatoare
modificare identificata in urma biopsiei tenosinovialei pacientilor ce urmau sa aiba o
interventie chirurgicala pentru sindrom de canal carpian idiopatic a fost scleroza vasculara si
edemul local. De asemenea a fost raportata si prezenta depozitelor de amiloid in
tenosinoviala. Inflamatia, mai ales tenosinovita, nu apare in mod normal in fiziopatologia
procesului cronic idiopatic.

Clasificarea histopatologica si anatomoclinica a leziunilor nervoase

Cunoasterea procesului de regenerare, rolul celulelor Schwann distal si rolul nefast al
interpozitiei de tesut cicatricial la nivelul leziunii permite stabilirea indicatiei operatorii si
alegerea tehnicii adecvate. Clasificarile anatomo-clinice si histopatologice a leziunilor
nervilor periferici permite aprecierea prognosticului. Clasice sunt clasificarile leziunilor
nervoase propuse de Seddon (1943) si Sunderland (1951) in cinci stadii, valoarea si
importanta lor ramanand nealterate.
Clasificarea Seddon cuprinde trei stadii: neurapraxia, axonotmezis si neurotmesis.
Neurapraxia este un bloc local de conducere in care continuitatea axonului,
excitabilitatea nervului si a muschiului distal de leziune sunt pastrate. Anatomopatologic
exista o demielinizare la nivelul blocului metabolic axonal, cu oprirea circulatiei intraneurale.
Acest tip de leziune este reversibil spontan si revenirea functiei dureaza cateva saptamani
pana cand se reface teaca de mielina.
Axonotmesis reprezinta pierderea continuitatii axonului, dar cu pastrarea TEN.
Leziunea poate fi produsa prin compresiune sau tractiune ce intrerupe continuitatea axonala,
antrenand degenerarea walleriana a partii distale.Prognosticul este bun deoarece
pastrarea
continuitatii TEN asigura orientarea corecta a axonilor ce regenereaza.
Neurotmesis reprezinta intreruperea continuitatii unora sau a tuturor elementelor
trunchiului
nervos,
definitorie
fiind intreruperea
TEN
si
a
axonului.
Indiferent daca peri- nervul este intact sau afectat, cuprinzand sau nu si epinervul, ruptura
elementelor de ghidaj face imposibila recuperarea functionala spontana, interventia chirurgicala fiind obligatorie. Prognosticul este dependent de natura leziunii si de factorii generali.
Clasificarea Sunderland cuprinde cinci stadii, dintre care primele doua sunt identice
cu cele din clasificarea Seddon. Stadiul 3 -neurotmesis - este subdivizat in trei categorii, toate

avand ca numitor comun in plan functional pierderea capacitatii de conducere distal de

leziune si in plan anatomo-patologic pierderea continuitatii axonale si a TEN, variatiile fiind
date de interesarea unica sau concomitenta a pcrinervului si cpinervului.
Stadiul 3 este pierderea continuitatii axonale si a TEN, dar cu perinervul ramas intact.
Asemenea tip de leziune poate fi produs prin compresiune sau tractiune severa si provoaca
degenerarea walleriana distala cu dezorganizarea structurii interne a fasciculelor si pierderea
continuitatii si a orientarii cailor endoneurale. Sangerarea si edemul pot accentua ischemia,
dezvoltand fibroza intratronculara. Prognosticul depinde de promptitudinea interventiei
chirurgicale.
Stadiul 4 este caracterizat prin lezarea suplimentara a perinervului epinervul ramanand
in continuitate. Acest tip de leziune determina cicatrici intratronculare si prognosticul este
strict dependent de tratamentul chirurgical.

Clasificarea anatomo-patologica a leziunilor nervoase

Tip

Tulburare
functionala

Bloc de conducere tip a

Blocarea locala a Oprirea

circulatiei Reversibil ime
conducerii
intrancurale. Bloc metabolic

Bloc de conducere tip b

Blocarea locuia a Edem

intraneural;
bloc Reversibil in
conducerii
metabolic; fibre deloc sau saptamani
putin lezate

Seddon
Neurapraxie

Axonotmesis

Anatomie patologica

Prognostic

Sunderland
1

Bloc de conducere Distrugere locala a mielinei

in
principal
motorie

Reversibila in
sau luni

Pierderea condu- Pierderea

continuitatii Orientarea
cerii la nivelul axonale. TEN pastrati
axonilor ce reg
leziunii

Pierderea condu- Pierderea

continuitatii
cerii nervoase la axonale si a TEN.
nivelul leziunii si
distal
Perinerv intact.

TEN
d
edemul si sang
la fibroza; d
axonala;

Tratament chir

Neurotmesis

Pierderea condu- Ca mai sus,

cerii nervoase la
nivelul leziunii si afectarea
distal
perinervului

Ruptura elem
ghidaj a fibrelo

Cicatrice intra

Tratament chir
5

Pierderea condu- Transsectia sau ruptura

cerii nervoase la intregului trunchi nervos
nivelul leziunii si
distal

Prognosticul
dependent d
leziunii si d
generali.

Stadiul 5 - transsectia sau ruptura intregului trunchi nervos - reprezinta intreruperea

completa a continuitatii nervului, prognosticul fiind dependent de natura leziunii si de factorii
generali.
Indiferent de tipul clasificarii, consecintele leziunilor traumatice asupra fibrelor
nervoase sunt in fapt doua: demielinizarea si/sau intreruperea axonala. Fibrele mielinice fiind
mai groase, sunt mai vulnerabile (Bonnei si Mansat, 1990). Leziunea poate interesa izolat
numai teaca dc mielina sau fibra nervoasa in totalitate (teaca de mielina si axonul).
Demielinizarea poate fi declansata dc un traumatism lejer. O compresiune indirecta
poate provoca o atingere a celulelor Schwann care vor reactiona prin ingrosarea tecii de
mielina. Apoi vechea mielina se fragmenteaza, fiind fagocitata si o noua teaca de mielina va fi
elaborata in jurul axonului demielinizat (remielinizare). Demielinizarea se exprima in plan
clinic printr-un bloc de conducere-localizat al fibrelor nervoase. Remielinizarea se produce
spontan si blocul de conducere dispare in cateva saptamani cu recuperare
integrala. Intreruperea axonala determina degenerarea walleriana distal de leziune. Daca
perinervul este intact si TEN au ramas in continuitate, sansa ca axonii. intrerupti, regenerand
si inmugurind din capatul proximal, sa-si gaseasca propriile TEN si sa ajunga la terminatiile
lor distale si sa dea o recuperare functionala completa este aproape sigura.
Daca perinervul este intrerupt, atunci sansa axonilor dc a-si gasi proprii TEN din
capatul distal scade semnificativ, multi dintre ei nereusind sa atinga organele tinta datorita
reactiei cicatriciale, rezultand o recuperare incompleta, chiar cand conditiile microchirurgiei
moderne. Este cazul leziunilor din clasificarea Sunderland de gradul 3 (endonerv), gradul 4
(endonerv si perinerv) sau gradul 5 (intreruperea completa a trunchiului nervos).

Neurapraxia si axonotme
z-isul beneficiaza de tratament
conservator. Neurotmesisul impu
ne tratamentul microchirurgical.

Diagnosticul
sindromului de
canal carpian
Diagnosticul neuropatiilor
de compresie ale membrului
superior sunt constituite din doua
parti esentiale: prima este
demonstrarea prezentei unei
leziuni nervoase specifice iar a
doua este determinarea cauzei de
fond. Desi cauza ar putea fi pur
mecanica, foarte frecvent ea este
potentata de o conditie sistemica
subzistenta sau de o leziune
proximala a aceluiasi nerv (ca in
fenomenul de double crush).
Este esential sa nu ne creem o
viziune asazisa de tunel prea devreme in procesul de diagnostic, ci mai de graba sa luam in
considerare posibilitatea existentei cauzelor aditionalel, spre a nu pierde ocazia unui
diagnostic complet.
In diagnosticul sindromului de canal carpian se va tine seama de urmatoarele puncte
cheie:
Sindromul de canal carpian nu este o bola singulara, ci mai degraba o constelatie de
simptome produse de compresia nervului median cauzata de disjunctia dintre
capacitatea canalului carpian fata de continutul sau.
Testarea senzoriala a pacientilor cu SCC aduce dovezi clinice timpurii ale compresiei
nervului. Studiile electrofiziologice sunt unica modalitate obiectiva de masurare a
gradului de compresie nervoasa.
Injectiile cu corticosteroizi in canalul carpian reprezinta o unealta excelenta pentru
diagnosticul si prognosticul pacientilor cu SCC.
Clasificarea SCC cronic in timpuriu, intermediar si avansat ajuta la determinarea
eficientei interventiei terapeutice. Pacientii cu SCC in stadiul incipient beneficiaza de
tratament conservator fata de cei cu SCC intermediar si avansat, la care este nevoie de
interventia chirurgicala pentru eliberarea canalului.

CLASIFICAREA SINDROMULUI DE CANAL CARPIAN

SCC se clasifica in SCC acut si cronic; SCC cronic are trei subdiviziuni, dupa cum urmeaza: SCC timpuriu/incipient,
intermediar si avansat.
Sindromul de canal carpian acut este mai rar intalnit si rezulta de obicei in urma unei traume; este caracterizat de
aparitia brusca si dezvoltarea rapida a simptomelor. Cea mai frecventa cauza este imobilizarea gipsata a incheieturii, dupa o
fractura, in pozitie de flexie si deviatie ulnara. Alte cauze sunt reprezentate de fracturi sau dislocari de oase
carpiene/metacarpiene, tromboza de artera mediana, sangerarea locala. Acest tip de compresie nervoasa poate fi considerat
analog unui sindrom de compartiment si trebuie tratat cu atentie. Desi canalul carpian este o regiune deschisa, studiile au
aratat ca, din punct de vedere fiziopatologic, SCC se comporta ca un sindrom de compartiment. In cazul in care simpotomele
nu se remit in 6-8 ore de la debut, se impune imediat sanctiunea chirurgicala.

Pacientii cu SCC cronic incipient se plang de durere si parestezie in teritoriul de distributie al nervului median; durerile
sunt mai intense noaptea sau dupa anumite activitati. Modificarile majore nervoase sunt inca absente, desi transportul axonal
este afectat. Pacientii in acest stadiu beneficiaza de tratament conservator: infiltratii cu corticosteroizi, atele sau schimbarea
activitatilor ce precipiteaza simptomele.
La pacientii cu forma intermediara simptomele devin persistente iar rata de raspuns la tratamentul nechirurgical
scade. In forma cronica avansata functia senzitiva si motorie se pierde complet, forta musculara scade iar modificarile
morfologice ale nervului sunt evidente: edem endoneural, fibroza medianului, demielinizare si degenerare axonala.
Majoritatea pacientilor insa au un raspuns bun dupa operatia de eliberare a tunelului carpian; totusi o parte dintre pacienti nu
recupereaza. :(

DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul clinic este in general usor, cu conditia de a ne gandi la posibilitatea unui
SCC. Diagnosticul cat mai precoce este important atat pentru evolutia ulterioara a bolii cat si
in vederea posibilitatii alegerii unui tip de tratament medical.
Cea mai frecventa modalitate de debut este reprezentata de parestezii in teritoriul
distal al nervului median, uzual in primele trei degete si care se accentueaza nocturn. Aceste
simptome pot fi provocate sau accentuate prin diferite manevre: testul Tinel (percutia cu
degetele la nivelul fetei anterioare a pumnului pe proiectia nervului median); flexia maximala
a pumnului mentinuta un minut (testul Phalen), compresiunea directa a pumnului,
hiperabductia policelui (semnul Thomas) sau prin instalarea unui garou la nivelul bratului
(testul de ischemie Gillat).
Hipoestezia este frecventa si este raspunzatoare de o pierdere a indemanarii in
manipularea obiectelor mici si poate fi demonstrata prin testarea sensibilitatii discriminative
(Weber, Dellon).
Cercetarea semnului Tinel este obligatorie, iar aparitia paresteziilor la percutia
traiectului nervului certificand suferinta nervoasa. Dat fiind ca semnul Tinel pozitiv indica

prezenta axonilor in regenerare, aparitia lui in SCC este tardiva, odata cu aparitia leziunilor de
tip axonotmesis (Souquct si Mansat, 1983).
Semnele motorii apar in general mai tarziu, dar sunt de o mare valoare diagnostica; ele
se traduc prin amiotrofia eminentei tenare si dificultatea efectuarii antepulsiei policelui
(asigurata de scurtul abductor si opozant, ambii inervati de median). Prezenta semnelor
motorii este o indicatie de decomprimare chirurgicala urgenta, deoarece suferinta nervului
median este importanta.
In concluzie, examenul clinic
cauta
evidentierea
urmatoarelor
semne:
Diminuarea
sensibilitatii
pulpei degetelor in teritoriul
median (in special vibratorie,
cu diapazonul).
Amiotrofia
muschilor
tenarieni externi - semn al
unei forme clinice avansate.
Deficit de antepulsie a
policelui; acest semn este
inconstant chiar in cazurile in
care semnul precedent este prezent, din cauza variatiilor de inervatie ale tenarienilor).
Provocarea sau exagerarea simptomelor senzitive prin anumite manevre (flexia activa
completa a pumnului timp de 30-60 de secunde, percutie, compresia medianului la
nivelul articulatiei pumnului, garou pneumatic la nivelul bratului).

ALTE EXAMINARI
Examenele paraclinice sunt valoroase in diagnosticul formelor oligosimptomatice sau
in elucidarea etiologiei. Examenele complementare utile sunt:
Examinarea radiologica
Nu ar trebui totusi folosita de rutina deoarece furnizeaza putine informatii. Trebuie
obtinuta radiografia simpla in doua plane ortogonale pentru a exclude neoplasmul,
deformarile posttraumatism, coasta cervicala sau orice alta cauza osoasa a afectarii nervoase.
Daca pacientul prezinta antecedente de fumat, simptome de nerv ulnar, dureri ale umarului,
atunci trebuie efectuata radiografia de torace in cautarea unei tumori responsabile de sindrom
Pancoast-Tobias. Investigatia prin rezonanta magnetica (IRM) si tomografie computerizata
(CT) pot avea roluri importante, singulare, in explorarea acestor conditii, desi au indicatii
specifice. De exemplu, IRM poate fi foarte util in evaluarea existentei maselor de tesut moale

intr-un sindrom de nerv interosos posterior (NIP); CT poate diagnostica de una singura un
sindrom de canal ulnar determinat de fractura carligului osului hamat.
Electrodiagnosticul
Examenul electric (sistematic) reprezinta gold standardul in SCC; confirma si
precizeaza diagnosticul clinic, mai ales in cazurile litigioase (afectare la doua niveluri a
medianului si/sau afectare cubitala asociata). Se cauta: o incetinire a vitezei de conducere
senzitiva si motorie (cu o crestere a latentei distale senzitive si motorii), o activitate electrica
diminuata a muschilor scurt abductor si opozant al policelui (la EMG). Examenul electric nu
permite excluderea formala a unui diagnostic clinic.
Electrodiagnosticul are totusi o serie de limitari si capcane si nu a aratat vreo corelatie
cu raspunsul la tratament al bolnavilor. Este in foarte mare masura dependent de operator si ar
trebui efectuat de fiecare data de catre acelasi operator si cu acelasi echipament.
Vitezele de conducere nervoasa pot fi comparate cu normele deja publicate, cu ale
nervului contralateral, cu cele ale nervilor din regiunile invecinate sau cu valorile obtinute la
alti pacienti prin aceeasi testare. Conditiile sistemice (inclusiv cele legate de varsta) pot da
rezultate inexacte. Pentru localizarea precisa este folosita tehnica de evaluare a nervului pe
segmente scurte. Studiile de conducere sunt adesea unica dovada obiectiva pentru neuropatia
in cauza.
Testarea sensibilitatii
Evaluarea sensibilitatii este o parte importanta a evaluarii leziunilor pacientului cu sindrom de
canal carpian. Disputele cu privire la care dintre testele disponibile este cel mai bun au fost
transate prin intelegerea semnificatiei fundamentale precise a ceea ce masoara fiecare dintre
ele.
Sunt disponibile patru teste, dintre care fiecare evalueaza populatii diferite de fibre si
receptori. Fibrele sensibilitatii tactile de grupul A-beta pot fi grupate in fibre care se adapteaza
rapid si fibre care se adapteaza lent. O fibra cu adaptare rapida semnalizeaza un eveniment de
tip on/off (pornit/oprit) iar una cu adaptare lenta isi continua transmiterea impulsului pe toata
durata cat stimulul persista. Fibrele lente sunt evaluate prin testele de discriminare a doua
puncte statice si testul monofilament Semmes-Weinstein, iar cele rapide prin testele vibratorii
si de discriminare a doua puncte mobile. Fiecare sistem de fibre este asociat unui receptor
senzorial specific. Fiecare testare clinica a sensibilitatii este pusa in legatura cu un grup de
receptori si se clasifica fie drept test prag fie drepttest de densitate a inervarii. Un test prag
evalueaza o singura fibra nervoasa ce inerveaza un receptor sau un grup de receptori. Un test
de densitate a inervarii determina campuri receptoare multiple si numarul unitatilor receptoare
pe unitatea de suprafata din zona explorata. Determinarea discriminarii intre doua puncte
statice sau dinamice sunt teste de densitate a inervarii ce necesita suprapunerea unitatilor
senzoriale precum si o complexa integrare la nivel cortical. Sunt teste de incredere in
evaluarea recuperarii functiei nervoase dupa reparatii de nervi, cand transmiterea de la nivelul
creierului a avut mult de suferit, insa nu prezinta sensibilitate in depistarea deprimarii treptate
a functiei nervului din sindroamele de compresie. Atata timp cat sistemul de transmitere
senzoriala ramane neintrerupt, organizarea corticala ramane si ea intacta in neuropatia de
compresie. Discriminarea intre doua puncte poate ramane intacta chiar daca mai sunt doar
cateva fibre cu conducere normala catre cortex. Testul monofilament Semmes-Weinstein si

testul de vibratii sunt teste de prag si au o probabilitate mai mare de a detecta o modificare
graduala, progresiva a functiei nervoase; aceasta se datoreaza faptului ca o proportie mai mare
de fibre nervoase este pierduta in timp ce altele isi mentin conexiunile normale cu scoarta
cerebrala.

Dispozitiv de compresie externa controlata folosit pentru inducerea experimentala a

compresiei nervului median la nivelul incheieturii.Se folosesc electrozi pentru
determinarea amplitudinii si latentelor impulsurilor senzitive si motorii. Presiunea
intracanalara
este
masurata
prin

cateter.

Din punct de vedere clinic, testele prag sunt in mod evident mai sensibile pentru
evaluarea neuropatiilor. In prezent, testarea monofilament Semmes-Weinstein este mai simpla,
mai ieftina si la fel de sigura si sensibila ca testarea vibratorie.

Rezultatele testarii senzoriale preoperatorii a 20 de pacienti (23 de maini)

cu sindrom de canal carpian. Graficul ilustreaza procentajul pacientilor cu
o anomalie senzoriala specifica.

Masurarea directa a presiunii intracanalare

Se efectueaza prin introducerea unui cateter direct in canal. Testul este folosit in mod
tipic pentru evaluarea sindromului si pentru a diferentia intre contuzia si compresia nervului
median. Limita de 30 mm Hg este folosita ca ghid in determinarea presiunii intracanalare, dar
examenul fizic si anumiti factori ce tin de pacient pot sa modifice in mod drastic valorile
obtinute ale presiunii.
Prognosticul este in general favorabil, daca interventia chirurgicala se face inainte de
aparitia leziunilor ireversibile ale nervului median si a atrofiei musculare.

Metoda repararii nervoase prezentare de

ansamblu
Tratamentul sindromului carpian poate fi medical in formele la debut (mai putjn de 12
luni de evolutie) fara semne clinice motorii si fara anomalii electrice importante. in aceste
conditii infiltrarea canalului carpian cu corticoizi poate duce la remisiune in 80% din cazuri.
Raspunsul la infiltratii confirma diagnosticul si permite estimarea cu mare probabilitate a
eficacitatii tratamentului chirurgical. Totusi la 20% dintre pacienti infiltratiile nu duc la
disparitia simptomelor in decurs de un an; de altfel infiltratiile repetate sunt periculoase pentru
tendoane si nervi, maximum de infiltratii permise fiind de trei.
Au fost propuse si alte metode de tratament nechirurgical, insa insuficient studiate
pana in prezent. Acestea includ tratamentele cu anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS),
vitamine din complexul B, adaptarea conditiilor de munca, introducerea ergonomiei
instrumentelor de lucru, acupunctura sau yoga.

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt largi: mai mult de 12 luni de evolutie, semne
clinice obiective senzitive sau motorii, semne electrice grave, recidiva simptomatologiei dupa
o ameliorare tranzitorie prin infiltratii cu corticoizi.
Interventia se poate face atat pe cale clasica dar si folosind tehnica endoscopica
(dispozitivul Agee).
In plan tehnic aceasta interventie se practica sub anestezie generala sau regionala si cu
aplicare de garou pneumatic; este vorba de o eliberare a nervului median din zona de
compresie, prin sectionarea completa a ligamentului inelar anterior al carpului si a catorva cm
din aponevroza antebrahiala. Se verifica aspectul normal al planseului si continutului
canalului carpian, incepand chiar cu nervul median. in practica nu exista in prezent un
consens in ceea ce priveste:

Desenul inciziei cutanate (singurul risc veritabil este ramura cutanata palmara a medianului).

Atitudinea chirurgicala fata de nervul median (cu sau fara practicarea endoneurolizei; acest
gest este cel mai frecvent inutil si periculos).

Abordarea sinovialei flexorilor (sinoviectomie veritabila sau nu, sursa de aderente tendinoase
si de limitare a miscarilor).

Utilitatea eliberarii simultane a nervului median din canalul Guyon, cand sunt prezente semne
de compresie asociata (care dispar frecvent doar dupa neuroliza medianului).

Necesitatea unei imobilizari gipsate postoperatorii; aceasta este imperativa in cazurile rare in
care exista un deficit de antepulsie a policelui care a condus la practicarea unui transfer
tendinos de antepulsie (transferul micului palmar).
Postoperator se urmareste obtinerea cat mai rapida a unei flexii complete a degetelor.
Aparitia unei algodistrofii este imprevizibila, frecventa si descumpanitoare. Celelalte
complicatii posibile sunt mai ales iatrogene: sectiune incompleta a ligamentului, cu recidiva
sau persistenta semnelor clinice si electrice; lezarea ramurii cutanate palmare, sau a ramurii
tenariene motorii; aderente ale tendoanelor flexoare ale degetelor dupa imobilizarea
prelungita a unei sinovectomii. Compresiile nervoase dublu etajate pot deveni evidente dupa
aceasta interventie.

Regenerarea si repararea nervilor periferici prezentare generala

Problema repararii nervilor periferici este aceea ca rezultatele functionale nu sunt
obtinute imediat, si sunt adesea imperfecte; aceste rezultate depind de numerosi factori, care
nu sunt in totalitate cunoscuti si nici controlabili. Cu toate acestea chirurgul poate avea control
asupra a cel putin doi factori: momentul interventiei si mai ales tehnica de lucru.

ANATOMIE

Corpul celulelor nervoase este situat in cornul anterior al substantei cenusii din
maduva pentru neuronii motorii, si in ganglionii spinali ai radacinii posterioare a nervilor
rahidieni pentru neuronii senzitivi. Corpul celular emite prelungiri (axoni) care se intind pana
la receptorul senzitiv sau la placa neuromotorie (o lungime de mai multe zeci de centimetri,
pentru un diametru de 10-20 de microni). Axonul este inconjurat de o teaca de mielina
formata din celule Schwann satelite ale axonului; toate celulele Schwann ale aceluiasi axon
sunt separate de tesutul conjunctiv al endonervului printr-o membrana bazala care le
inconjoara.
Mai multi axoni se grupeaza in fascicule nervoase, inconjurate de perinerv. Epinervul
inconjoara ansamblul fasciculelor si constituie astfel trunchiul nervos propriu-zis. Epinervul,
perinervul si endonervul constituie tesutul conjunctiv al nervului periferic, care reprezinta 3075 % din ansamblul nervului.
Pe toata lungimea nervului unele fibre nervoase trec de la un fascicul la altul, ceea ce
explica variatiile considerabile de diametru si forma ale fasciculelor, cu precadere inspre
radacina membrelor. Este deci imposibil de a sistematiza nervii dupa o topografii fasciculara.
Este de asemenea imposibil de a distinge morfologic fibrele motorii de cele senzitive. Toate
acestea implica faptul ca, oricat de precisa ar fi tehnica de lucru, este practic imposibil de a
repara un nerv de maniera ideala, punand fiecare fibra in contact cu capatul sau distal, mai
ales acolo unde exista si pierdere de substanta nervoasa.
Vascularizatia nervilor este asigurata prin doua sisteme longitudinale (endoneural si
epineural), bogat anastomozate intre ele si foarte sensibile la tractiune si compresiune.

EVOLUTIA NERVULUI DUPA SECTIONARE

Atunci cand o fibra nervoasa este sectionata capatul sau distal sufera o degenerescenta
walleriana; totalitatea axonului si teaca sa de mielina dispar fiind digerate de celulele
Schwann. Singurele care supravietuiesc sunt aceste celule, sub forma unui cordon celular
(banda Bungner); ele isi pastreaza potentialul de remielinizare timp de mai multi ani. Cu
exceptia axonului si a mielinei toate structurile capatului distal raman intacte.
Capatul proximal al axonului sectionat degenereaza si el (degenerescenta traumatica),
dar numai pe o lungime de cativa milimetri; dupa 1-2 saptamani de degenerescenta
extremitatea proximala a axonului cunoaste o faza de regenerare, care dureaza 2-10 luni si
care este marcata de o 'inmugurire'. Daca acest mugur intalneste o banda Bungner, celulele
Schwann care o constituie se retubulizeaza in jurul prelungirii azonale si o remielinizeaza.
Daca mugurele nu ia contact cu celule Schwann ci cu tesut conjunctiv, el se atrofiaza sau
formeaza un nevrom. Scopul repararii nervilor periferici este deci o aliniere cat mai buna
extremitatilor nervoase, pentru a obtine cel mai bun contact posibil intre mugurii axonali
proximali si benzile Bungner distale corespunzatoare.
Viteza de regenerare nervoasa
Trebuie facuta distinctie intre viteza de regenerare histologica a axonului si viteza de
recuperare functionala senzitivo-motorie, care este mai lenta. Viteza de regenerare axonala

depinde de mai multi factori, care nu sunt in totalitate cunoscuti, ceea ce face imposibila
determinarea unei viteze medii de regenerare (1-8 mm pe zi). in practica clinica se admite ca
viteza de regenerare nervoasa este de aproximativ 1 mm pe zi dupa repararea nervului, cifra
care furnizeaza o baza de calcul pentru determinarea prognosticului dupa repararea unui nerv
periferic. Viteza de regenerare axonala este aproximativ legata de progresia clinica a semnului
lui Tinnel, care indica punctul cel mai distal pana la care au ajuns fibrele senzitive.
Semnul Iui Tinnel: este o senzatie nedureroasa, de furnicatura, provocata de percutarea
nervului la un nivel variabil, si resimtita in teritoriul senzitiv distal al acestui nerv. Acest semn
apare la 4-6 saptamani dupa traumatism sau dupa repararea chirurgicala a nervului si traduce
existenta unei regenerari axonale senzitive, permitand urmarirea clinica a acesteia in spatiu si
timp. Totusi acest semn nu permite sa se prevada daca aceasta progresiune corespunde unui
numar de fibre suficient pentru aasigura o recuperare functionala. Semnul lui Tinnel dispare
atunci cand cresterea axonului este completa, dar persista localizat pe traiectul nervului daca
aceasta crestere se opreste. Semnul trebuie cautat pe tot traiectul nervului, incepand de la
extremitatea distala a acestuia; el trebuie confruntat cu celelalte semne evolutive, clinice si
electrice.
Examene electrice
Electromiograma: in mod normal un muschi sanatos in repaus nu are nici o activitate la
examenul EMG (traseu plat). Daca muschiul este enervat dar vascularizat aspectul EMG este
de fibrilatie (potentiale de denervare). Aceasta fibrilatie apare la intervale variabile dupa
leziunea nervoasa, dar intotdeauna la peste 10 zile; ea este spontana timp de 6-12 luni, iar apoi
poate fi provocata. Daca orice activitate de fibrilatie a disparut pe un muschi denervat, se
considera ca fibrele musculare sunt devitalizate si ca nu mai este posibil de a reinerva acest
muschi prin repararea nervului.
Dupa repararea unui nerv periferic controlul EMG nu trebuie facut inainte de 3-6 luni,
cand se cauta semnele electrice de reinervare musculara (diminuarea progresiva a fibrilatiilor
aparitia raspunsului electric la stimulare). Aceste semne electrice apar inaintea semnelor
clinice de eventuala recuperare motorie; existenta semnelor electrice nu semnifica intotdeauna
ca ele vor fi urmate de o recuperare clinica, intrucat numarul de unitati motorii reinervate
poate fi insuficient pentru a asigura o contractie eficace. Daca insa nu apare nici un semn
electric de recuperare, prognosticul clinic este in mod cert nefavorabil.
Potentiale evocate somestezice (PES): metoda are scopul de a capata la nivel cerebral
raspunsul la stimularea electrica a unui nerv senzitiv periferic. Intreruperea caii senzitive intrun punct oarecare al traiectului sau se traduce prin absenta completa de raspuns cortical la
stimularea nervului periferic (disparitia PES).

TEHNICI DE CHIRURGIE NERVOASA PERIFERICA

Nu trebuie intreprinsa repararea nervoasa fara instrumentar adecvat; este nevoie de

aparate optice, material de disectie si sutura, dar mai ales este indispensabil ca operatorul sa
fie antrenat. Microscopul operator este absolut necesar doar pentru suturile (si grefele)
nervoase fasciculare si pentru endoneurolize, dar chiar si in cazul suturilor epi-perineurale

folosirea microscopului este recomandata. Este fundamentala folosirea unui instrumentar

adecvat microchirurgical si a firelor de sutura monofilament de nylon 8/0 - 9/0.
Este fundamental ca prima reparatie nervoasa efectuata sa fie si cea mai buna posibil:
daca reparatia nervoasa nu poate fi facuta in urgenta in bune conditii materiale si de
competenta este mai bine sa fie amanata ; Nu exista atitudine intermediara intre amanarea
interventiei si o sutura perfecta. in cazul amanarii interventiei initiale repararea nervoasa
trebuie programata imediat ce s-a produs cicatrizarea completa a plagilor asociate de parti moi
si se poate face fara riscuri o tenoliza eventual necesara (1-3 luni). De altfel o reparare
nervoasa (sutura sau grefa) nu trebuie intreprinsa decat in absenta riscului infectios si pe un o
extremitate cu o buna troficitate generala.
Calea de abord trebuie sa fie larga: ea trebuie sa respecte regula cunoscuta de largire a
plagilor traumatice; ca si pentru tendoane si vase, cele doua extremitati ale nervului sectionat
trebuie sa poata fi perfect recunoscute si izolate. La nivelul membrelor folosirea garoului
pneumatic este sistematica, ori de cate ori este posibila, cel putin in timpul de paraj, explorare
si disectie a leziunilor. Se evita vascularizarea in timpul fazei de explorare a leziunilor, pentru
a permite folosirea unui stimulator electric care nu este eficace decat daca garoul este
dezumflat).
Disectia nervului se face intotdeauna pornind din zonele sanatoase proximale si distale
spre zona lezata, respectand cat mai mult posibil vascularizatia nervului care provine din
mezonerv. Manipularea nervului trebuie sa fie cat mai atraumatica posibil.
Extremitatile nervoase trebuie sa fie corect pregatite: atunci cand cele doua extremitati
nervoase sunt contuze, sau in caz de sutura secundara, este necesar un paraj minim, pana in
zona sanatoasa. In cazul practicarii unei suturi epi-perineurale acest paraj
trebuie sa evidentieze doua extremitati nete si perpendiculare pe axul nervului, prin
sectionarea transversala si globala a acestuia: in practica aceasta sectionare nu este usor de
realizat pentru ca fasciculele fug sub lama sau se exteriorizeaza din epinerv.
In cazul unei reparari prin grefa nervoasa interfasciculara, parajul extremitatilor libere
se face fie prin sectiune transversala, fie sub microscop, fascicul cu fascicul Daca existenta
unei artere centrale a nervului obliga uneori la practicarea unei hemostaze pe transa de
sectiune nervoasa, aceasta nu trebuie facuta cu bisturiul electric monopolar (sursa de leziune
nervoasa electrica), ci prin ligatura cu fir 8/0 sau cu o coagulare bipolara. Orientarea celor
doua extremitati nervoase reparate trebuie sa fie corecta; malrotatia transelor poate fi evitata
prin observarea riguroasa a situatiei mezonervului, a vaselor superficiale epineurale si a
fasciculelor intraneurale, cu alinierea cat mai corecta a cestor elemente. Aplicarea unei solutii
de albastru de metilen diluate, in cantitate mica, pe transa de sectiune nervoasa, permite o
crestere a contrastului vizual intre tesutul conjunctiv si tesutul nervos fascicular.
Sutura nervoasa nu este indicata decat in absenta tensiunii: daca o sutura nervoasa nu
se poate face fara tensiune importanta, trebuie renuntat la acest procedeu si se recurge la grefa
nervoasa pentru a compensa pierderea de substanta. Absenta tensiunii este criteriul
fundamental care determina indicatia de sutura sau de grefa de nerv; este usor de determinat
printr-un test simplu (Comtet, Michon) - primul punct de sutura cu fir de calibru 8/0 trebuie sa
aduca cele doua extremitati nervoase in contact una cu cealalta, fara a necesita manevrarea
extremitatii respective sau a nervului, fara ca firul sa se rupa sau tesuturile sa cedeze. Daca
aceasta nu este posibil se impune grefa de nerv, chiar daca defectul este doar de cativa

centimetri. In practica sutura directa a nervului nu este indicata decat in absenta contuziilor
intinse ale extremitatilor nervoase, deci doar in cazul unor sectionari nete.
Dupa interventie se impune imobilizarea segmentului respectiv: pentru membre
pozitia de imobilizare are ca scop prevenirea oricarei tensiuni la nivelul extremitatilor
nervoase reparate, pe tot timpul perioadei de cicatrizare, si se face in general cu o usoara
flexie a articulatiilor supra si subjacente, cu ajutorul unei atele gipsate. Durata imobilizarii
este de 3-4 saptamani, ceea ce corespunde empiric perioadei de cicatrizare care asigura
nervului reparat o soliditate suficienta.
Suturi
Sutura unui nerv periferic necesita o mentalitate diferita de cea dobandita in cursul
pregatirii de microchirurgie vasculara; aparenta etanseitate a invelisului epineural reparat
poate da o senzatie de siguranta. In cazul leziunilor nervoase calitatea repararii nu este data de
aspectul exterior ci de contactul cat mai bun intre capetele axonale proximale si distale;
contrar aparentelor, o sutura nervoasa corecta este mult mai dificila decat o micro-anastomoza
vasculara.
Exista trei tipuri de sutura nervoasa:
Sutura epineurala, este procedeul clasic de reparare nervoasa; ea nu se refera decat la
teaca conjunctiva a nervului, suturata cu puncte separate, ca si in cazul unei suturi vasculare.
Este insa dovedit (Edshage) ca o astfel de sutura poate restabili continuitatea exterioara
aparenta a nervului dar nu ofera nici o certitudine despre contactul fascicular in interiorul
nervului; fasciculele nervoase pot fi curbate, nealiniate cu fibrele corespondente, sau separate
printr-un spatiu mort care va fi umplut de fibroza cicatriceaia. Rezultatele acestui procedeu
sunt aleatorii.
Sutura fasciculara: dateaza de la inceputul secolului si a fost reconsiderata in ultimii
20 de ani. Exista numeroase variante care necesita toate folosirea microscopului operator.
Scopul acestei tehnici este de a repara nervul fascicul cu fascicul, intercaland la nevoie
grefoane nervoase intre grupele fasciculare care nu pot fi suturate fara tensiuni.
Sutura mixta: este un compromis practic intre cele doua procedee precedente; exista
numeroase variante tehnice pentru a sutura epinervul si perinervul. Sutura epi-perineurala
propriu-zisa, descrisa initial de Bourel, pare cea mai practica; punctele sutura incarca in
acelasi timp epinervul si perinervul periferic al fasciculelor corespondente. Fasciculele
centrale ale nervului nu sunt deci suturate ci doar frontale. Aceasta tehnica are avantajul de a
nu lasa nici un fir in interiorul trunchiului nervos (sursa de fibroza) si de a putea fi eventual
realizata fara microscop operator, asigurand o precizie a afrontarii superioare fata de sutura
epineurala clasica. in conditiile unei reparari nervoase primare aceasta tehnica pare cea mai
rezonabila.
Sutura epi-perineurala se face cu puncte separate; nodurile se strang sub o tensiune
care sa mentina fasciculele nervoase in contact, nici mai mult nici mai putin.
Eroarea cea mai raspandita este tensiunea prea mare a punctelor de sutura, care
provoaca torsionari si hernieri ale fasciculelor nervoase. Nodurile nu pot fi stranse corect
decat cu pensa si nu cu degetele.

Grefele de nervi periferici

Principiile tehnice ale grefelor nervoase dateaza de peste 40 de ani (Seddon,
1954):
trebuiesc folosite grefoane nervoase autogene si proaspete (grefoanele se recolteaza
de la pacient, in momentul grefarii). Principalii nervi utilizabili ca grefon nervos sunt:
nervul safen extern (cutaneu suralis lateralis)
nervul brahial cutanat intern (cutaneus antebrachii medialis)
ramura anterioara a radialului (senzitiva)
ramura cutanata dorsala a cubitalului (ramus dorsalis n. ulnaris)
La momentul grefarii este preferabil de a sutura capatul distal al grefonului la capatul
proximal al fasciculului receptor.
Grefa sau fasciculul de grefoane trebuie sa aiba o suprafata de sectiune cel putin
egala cu a capatului nervos distal.
Lungimea grefonului trebuie sa fie mai mare decat a defectului de substanta, pentru
a evita orice tractiune pe suturi, pentru a permite o mobilizare precoce si pentru a favoriza o
cat mai buna revascularizare a grefonului.
Tesuturile care inconjoara grefonul nervos trebuie sa fie de buna calitate trofica si
vasculara (un bun pat vascular receptor).
Tehnica propriu-zisa a grefelor nervoase poate fii interfasciculara sau globala. In
prezent colajul biologic inlocuieste tot mai frecvent suturile grefoanelor nervoase.
Colajul biologic al extremitatilor nervoase dateaza din 1940 (Young si Medawar) si este din
ce in ce mai des folosit in chirurgia secundara a nervilor periferici. O baza de fibrinogen
amestecata extemporaneu cu trombina, intr-un sistem de dubla siringa cu ac unic, este plasata
ca un manson in jurul celor doua extremitati nervoase aflate in contact (dar nu intre transele
de sectiune). Hemostaza trebuie sa fie perfecta; daca exista sange in zona de sutura colajul nu
prinde. De asemenea nu trebuie sa existe tensiune la nivelul anastomozei, intrucat aceasta este
foarte fragila (unii chirurgi pun un fir de sutura de siguranta pe fiecare zona anastomozata prin
colaj).
Neurolize
Neuroliza este eliberarea chirurgicala a unui nerv comprimat sau lezat. Se disting
doua tipuri de neuroliza: externa si intraneurala.
Neuroliza externa (exoneuroliza) este procedeul clasic, practicat fara microscop
operator, fie pentru a decomprima un nerv in cadrul unei patologii de canal, fie pentru a
elibera un nerv din blocul fibro-cicatriceal intr-o patologie post-traumatica. Este deci o

etapa a disectiei obligatorii prealabile in orice interventie de reparare nervoasa si are drept
scop expunerea celor doua extremitati ale nervului lezat. Daca cele doua extremitati sunt
separate de o pierdere de substanta neuroliza externa este urmata de repararea nervoasa; daca
exista continuitate macroscopica aparenta a nervului lezat nauroliza externa poate fi
continuata cu o endoneuroliza.
Neuroliza intraneurala (endoneuroliza) este o tehnica microchirurgicala care are drept
scop excizarea fibrozei epineurale si izolarea fasciculelor, pentru a le expune pe cele lezate sl
pentru a elibera fasciculele comprimate de fibroza intraneurala. Este decivorba de o disectie
fina care completeaza neuroliza externa. Acest gest este periculos in cazul leziunilor nervoase
partiale pentru ca risca de a devasculariza fascicule intacte si de a agrava secundar fibroza
intraneurala. Indicatiile sale trebuie atent evaluate, iar tehnica trebuie sa fie extrem de
prudenta, limitand gesturile la minimum necesar.
Alte tehnici folosite in chirurgia nervilor periferici:
neurotizatia este transferul unui nerv sanatos pe un nerv sau pe un muschi
paralizat.
transfer nervos liber vascularizat
Indicatiile acestor tehnici sunt exceptionale in practica curenta.
Indicatii:
In urgenta repararea nervoasa trebuie facuta ori de cate ori este posibil:
sectiune neta, fara contuzie sau devascularizare, in conditii locale favorabile, mai
ales daca este vorba de un copil, si daca conditiile tehnice si antrenamentul chirurgului sunt
adecvate.
plaga partiala a unui trunchi nervos mare.
reimplantare cu scurtare osoasa.
In toate cazurile chirurgul trebuie sa fie experimentat si sa dispuna de materialele
necesare. Dupa eventuala reajustare a extremitatilor nervoase sutura trebuie sa fie epiperineurala sau epineurala. Suturile fasciculare sunt dificil de realizat tehnic in urgenta si sunt
indicate mai ales in repararea plagilor partiale de mari trunchiuri nervoase. Grefele nervoase
nu sunt justificate in urgenta decat daca grefonul nervos poate fi recuperat de pe un segment
amputat, sau daca conditiile locale de vascularizatie si viabilitate tisulara sunt foarte bune.
Colajul biologic nu este indicat in urgenta.
in cazul in care conditiile locale sunt nefavorabile (contuzii, pierdere de substanta, conditii
locale vasculare sau infectioase precare, chirurg neexperimentat, etc.) se renunta la repararea
imediata.
Repararea nervoasa secundara se face cand toate tesuturile sunt cicatrizate, in toate cazurile in
care nu s-a putut face o reparare primara. Tehnica in acest caz este fie o sutura, daca este

posibila fara tensiune importanta, fie grefe fasciculare. Toate tipurile de sutura sunt tehnic
posibile la distanta de traumatism; grefoanele pot fi suturate si/sau colate.

REZULTATE

Rezultatele repararilor de nervi periferici sunt dificil de interpretat, depinzand de un

mare numar de factori, dintre care trei sunt mai importanti:
varsta pacientului: la copil se pot obtine cel mai frecvent rezultate bune. Rezultatele sunt cu
atat mai limitate cu cat pacientul este mai varstnic.
nivelul leziunii: cu cat leziunea este mai proximala cu atat rezultatele sunt mai deceptionante
(repararea medianului sau cubitalului dau 50% rezultate 'utile' la nivelul articulatiei radiocarpiene si respectiv 30% rezultate daca leziunea este situata ia nivelul antebratului).
tipul de reparare nervoasa practicat: schematic se poate spune ca se obtin rezultate utile in
jumatate din cazurile de reparare nervoasa primara, in 1/3 din suturile secundare si in 1/4 din
grefele fasciculare.
Rezulta ca este indicata si de dorit sutura corecta a plagilor nervoase in urgenta, ori de
cate ori este posibil. Atunci cand rezultatele functionale ale repararilor nervoase sunt precare
se pune problema recurgerii al procedee paliative (transfer tendinos).

PARTE SPECIALA

Metode specifice de tratament ale sindromului de

canal carpian
Infiltratia canalului carpian
In mod frecvent, tratamentul conservator constand in fixarea incheieturii in pozitie
neutra cu ajutorul unei atele si medicatia cu anti-inflamatoare nesteroidiene orale esueaza in a
contracara simptomele in mod eficient. Injectia cu steroizi in interiorul canalului carpian
amelioreaza simptomele in pana la 80 % din pacienti, desi aceasta este adesea numai
temporara. Un studiu arata ca 22 % dintre pacientii injectati cu steroizi in canalul carpian erau
fara simptome la 18 luni dupa tratament. Eficienta maxima a injectiilor se observa la pacientii
la care simptomele initiale erau minime. Numai 11 % dintre pacienti au ramas permanent fara
simptome, fiind inregistrata o latenta a transmiterii impulsului motor de maxim 7 milisecunde.
Injectiile repetate nu sunt recomandate, deoarece perioadele fara simptome tind sa scada in
durata dupa fiecare injectie.
A fost identificata o corelatie intre rezultatele infiltratiilor cu steroizi si rezultatele
chirurgiei. Un raspuns terapeutic bun la infiltratii a fost un semn excelent de prognostic si

diagnostic la pacientii cu SCC; marea majoritate a acestora au raspuns foarte bine la

eliberarea chirurgicala a tunelului carpian.
Injectia se face cu un ac gauge 22 introdus 1 cm proximal de plica distala de flexie a
incheieturii, lateral de artera ulnara, intre tendoanele muschilor palmar lung si flexor radial al
carpului (ca in figura). Acul se afla la un unghi de 45 cu axul lung al antebratului, proximal si ventral; el
este impins pana atinge podeaua canalului carpian si apoi retras 0,5 cm. 8 miligrame de dexametazona acetat in 2 mL de
lidocaina 1 % se injecteaza in tunel. Plasarea corecta a acului este confirmata de aparitia unui bloc temporar al nervului
median, sub actiunea anestezicului. Fixarea in pozitie neutra a incheieturii prin atela timp de 3 saptamani imbunatateste
rezultatele.
Probabil valoarea principala a injectarii cu steroizi si atelarii este cea de diagnostic. Eficacitatea de scurta durata a
acestor metode vine sa confirme diagnosticul de SCC si indica un rezultat favorabil in cazul tratamentului chirurgical. Totusi,
lipsa raspunsului faorabil pe termen scurt a acestor metode conservatoare nu prezice absenta raspunsului la tratamentul
chirurgical.
Datorita operativitatii crescute a eliberarii tunelului prin sectionarea ligamentului carpian, riscului scazut si costului
acceptabil, nu se justifica urmarea unui tratament conservator prelungit in SCC, unde acesta este clar definit de istoric, clinica
si testele de sensibilitate si electrodiagnostic. Indicatia tratamentului conservator este acolo unde diagnosticul este echivoc
sau cand simptomele sunt extrem de usoare.

Tehnica infiltratiei canalului carpian. (A) Insertia acului de infiltratie la 1

cm proximal de plica distala de flexie. (B) Unghiul de introducere a acului.
FCR flexor carpi radialis, FCU carpi ulnaris, PL palmaris longus.

Tratamentul chirurgical al sindromului de canal carpian

Cel mai mare beneficiu in tratamentul sindromului de canal carpian este adus de catre
tratamentul chirurgical, indicat mai ales in formele cronice intermediare si avansate, dar si in
formele acute. Deschiderea canalului carpian prin sectionarea ligamentului transvers al
carpului a fost inca de la inceputurile istoricului acestei patologii principala metoda de
rezolvare si a cunoscut o dezvoltare intinsa pe parcursul a aproximativ un secol. La ora
actuala este disponibila atat metoda clasica dar si o varianta endoscopica. Metoda sectionarii
ligamentului transvers al carpului permite o sporire a volumului continatorului care este
canalul carpian cu 24,2 % in special pe directie anterioposterioara.

Metoda deschisa de sectionare a ligamentului transvers al

carpului
SCURT ISTORIC
Conceptul conform caruia ligamentul transvers al carpului joaca un rol central in
patogeneza neuropatiei de compresie a nervului median a fost introdusa initial de catre Pierre
Marie si Charles Foix intr-un raport catre Societatea Franceza de Neurologie in anul 1913. Au
fost primii care au sugerat ca sectionarea ligamentului ar putea stopa dezvoltarea fenomenelor
care constituie patologia sindromului de canal carpian. Douazeci de ani mai tarziu James
Learmoth efectua prima sectionare de ligament transvers pentru rezolvarea unei compresii
post-traumatice de nerv median. Totusi clinicienii nu au realizat pana mult mai tarziu,
respectiv jumatatea secolului XX, posibilitatea aparitiei compresiei medianului in afara
contextului traumatic. In 1950 George Phalen este responsabil pentru popularizarea
diagnosticului si metodelor de tratament ale sindromului de canal carpian, care in urmatorii
ani urma sa devina cel mai frecvent diagnosticata, cea mai bine inteleasa si frecvent tratata
neuropatie de compresie.
Desi metodele de tratament ale sindromului de canal carpian s-au schimbat in mica
masura fata de descrierile initiale, studiile anatomice si clinice moderne au adus detalii
importante, foarte utile in efectuarea in bune conditii a acestor proceduri.

TEHNICA OPERATORIE
Au fost descrise o varietate de aborduri pentru eliberarea canalului carpian de sub
stransoarea ligamentului transvers al carpului. Majoritatea autorilor au fost de acord ca
inciziile transverse de la nivelul incheieturii sau bazei palmei fac dificila eliberarea completa
de sub tensiune a canalului si supun la mare risc ramura cutanata a nervului median.

Incizia descrisa de Eversmann incepe la nivelul

marginii distale a ligamentului transvers al carpului, urmeaza
linia de flexie longitudinala a palmei si traverseaza baza
palmei in zig-zag catre ulnar, continuandu-se in lungul axului
degetului inelar. Incizia se continua catre proximal pe antebrat
inca 3 cm. In partea proximala a inciziei se izoleaza fascia
antebrahiala si se divide longitudinal. Nervul median trebuie
identificat si protejat. LTC este sectionat longitudinal de-a
lungul fetei sale ulnare, spre a proteja ramurile recurente
motorii. Eversmann recomanda incizarea initiala a fasciei
palmare, cu continuarea ulterioara in LTC. Dupa sectionarea
LTC se identifica ramura motorie. Daca aceasta trece distal de
LTC, atunci nu este necesara disecarea suplimentara. Totusi,
daca este identificata o ramura transligamentara, aceasta poate
fi eliberata prin divizarea suplimentara a LTC. Eversmann este
de parere ca aceasta metoda elimina posibilitatea de neuropatie
ulterioara prin compresie sau tractiune specifica la nivelul
pasajului nervului prin ligament.
Alti autori pledeaza pentru un traiect curb al inciziei, longitudinal,
paralel cu linia tenara, ce strabate podul palmei si incruciseaza incheietura
oblic catre ulnar, pe axul degetului inelar. Incizia se extinde 1-2 cm in
antebrat. Dupa dividerea LTC, fascia antebrahiala este sectionata pe o
lungime de 3 cm catre proximal de la linia distala de flexie a incheieturii
mainii. Podeaua canalului carpian se exploreaza pentru alte leziuni
inlocuitoare de spatiu. Nu se recurge la tenosinovectomie decat daca
sinoviala este extrem de proliferata, cum ar fi in artrita reumatoida.

Tleisnik incepe incizia in zona intertenara, la mijlocul palmei, si o

continua catre proximal pana la linia distala de flexie a incheieturii mainii,
la locul acesteia de intersectie cu prelungirea liniei ulnare a siluetei
degetului inelar. Incizia este extinsa de-a lungul liniei de flexie catre radial
pana imediat ulnar de tendonul muschiului flexor radial al carpului.
Ligamentul transvers este izolat si sectionat longitudinal catre insertia sa
ulnara. Catre distal, ligamentul este divizat pana in punctul in care se izoleaza invelisul grasos
din jurul arcului palmar. Daca este necesara expunerea suplimentara a incheieturii sau
antebratului distal, incizia poate fi extinsa pe directie proximala-ulnara (ca in figura).

O incizie alternativa incepe la mijlocul palmei

intertenarian, ulnar de linia eminentei tenare. Este extinsa
proximal catre incheietura si curbata spre radial, trecand
oblic peste in incheietura. Apoi este curbata din nou inspre
radial, spre axul median, pana la tendonul muschiului
palmar lung. Incizia se extinde 2-3 cm in antebrat.

Sinovectomia
Prin canalul carpian trece nervul
median impreuna cu noua tendoane de
muschi flexori ai mainii. Sindromul de
canal carpian spontan este cel mai
frecvent cauzat de o tenosinovita cronica
nespecifica. Simptomele sunt remise
prin sectionarea ligamentului transvers
al carpului. Sinovectomia este indicata
numai atunci cand exista dovezi clare de
sinovita proliferativa invaziva, ca in
cazul artitei reumatoide. Nu au fost raportate sechele asociate cu omiterea
sinovectomiei la eliberarea de rutina a canalului carpian.

Metoda endoscopica de sectionare a ligamentului

transvers
Sectionarea ligamentului transvers al carpului spre a elibera presiunea pusa asupra
nervului median in interiorul canalului este cea mai eficienta metoda de rezolutie a
sindromului de canal carpian. Desi au fost folosite tehnici oarbe de sectionare a ligamentului
prin trecerea foarecelui pe sub piele, in vederea reducerii dimensiunii plagii, acestea au
prezentat un mare risc de leziune asupra nervului sau arcului vascular superficial, precum si
de a nu reusi o divizare completa a ligamentului.
Agee a dezvoltat o metoda prin care ligamentul transvers este vizualizat dinspre
interior inafara, cu ajutorul unei piese endoscopice unice. A denumit astfel procedura
INSIDE JOB. Dispozitivul endoscopic Agee este prevazut cu o lama ce patrunde in canal si
poate fi actionata manual. In aceasta maniera ligamentul transvers este vizualizat si sectionat
dinspre interior, evitandu-se riscul unei cicatrici prea mari sau celelalte riscuri ale metodei
oarbe.

Dispozitivul Agee. 1-piesa de rezectie, 2-portal de iluminare, 3-ocular, 4focalizator, 5-maner, 6-tragaci pentru control al lamei.

INDICATII

Tehnica endoscopica este folosita la pacientii cu SCC care intalnesc criteriile pentru
metoda chirurgicala clasica. Candidatii ideali sunt acei pacienti cu SCC idiopatic si cei cu
SCC dat de microleziuni repetate. Metoda a fost de asemenea utilizata cu succes la SCC
asociat cu diabet sau alte tipuri de neuropatii periferice si cu dializa de lunga durata in caz de
insuficienta severa. La acestia, unde vindecarea este impedimentata, incizia mica folosita in
tehnica endoscopica se vindeca mai rapid decat incizia clasica.
Metoda este contraindicata la acei pacienti cu SCC secundar leziunilor inlocuitoare de
spatiu (tenosinovita proliferativa reumatoida, suspiciuni de anatomie anormala a canalului
carpian); ei ar trebui tratati prin tehnica deschisa. Deoarece adolescentii si copiii cu SCC au
modificari anatomice ale canalului carpian, la acestia metoda endoscopica se contraindica. De
asemenea ea nu se indica nici la acei pacienti cu diformitati de canal secundare fracturilor
distale de radius si la cei cu SCC recurent la care s-au practicat anterior operatii de canal
carpian.
In timpul detensionarii endoscopice a canalului carpian, pot aparea anumite probleme
legate de anatomia regionala sau probleme tehnice legate de slaba vizualizare permisa de
endoscopie. In aceste cazuri este periculos si este contraindicat sa continuam operatia pe cale
endoscopica; trebuie facuta conversia la procedura deschisa standard.

TEHNICA OPERATORIE

Aranjamentul pentru eliberarea endoscopica necesita un monitor video, o camera

pentru atasarea la endoscop si o sursa de lumina cu fibra optica. Membrul superior al
pacientului este plasat pe masa iar monitorul se afla de partea mesei opusa chirurgului. Daca
chirurgul este dreptaci, se pozitioneaza pe partea axilara a bratului atunci cand opereaza mana
dreapta si pe partea laterala atunci cand opereaza mana stanga. Aceasta pozitionare permite
chirugului maipularea instrumentului cu mana sa dreapta. Sistemul endoscopic trebuie sa
functioneze deja in momentul efectuarii inciziei. Anestezia practicata este regionala sau
generala; cea locala trebuie evitata deoarece interfera cu vizualizarea endoscopica.
Incizia initiala se traseaza pe linia de flexie a incheieturii, intre palmarul lung si
flexorul ulnar al carpului. O a doua linie se traseaza de la palmarul lung la baza degetului IV.
Aceasta foloseste ca ghid pentru endoscop si ajuta operatorul sa evite zonele periculoase.
Dupa ce se face incizia transversala a pielii, disectia tesutului subcutan se face bont si
longitudinal spre a evita lezarea ramurii nervoase cutanate palmare. Este expusa fascia
antebratului si se face o incizie in U cu picioarele indreptate catre distal, obtinandu-se un
petec adiacent tendonului palmarului lung. Atentie la nervul median aflat imediat profund!
Prin folosirea retractorului, portiunea din fascia antebrahiala obtinuta prin incizia in U
este ridicata si prin ea se introduce un mic elevator pentru a departa tenosinoviala de
ligamentul transvers al carpului. Pasul acesta est important pentru buna vizualiare ulterioara,
dupa insertia endoscopului. Apoi se introduce o proba boanta (piesa de identificare a
hamatului) pentru gasirea traiectului pe care il va urma endoscopului. Proba trece prin canal,
aluneca pe langa carligul hamatului si emerge in tesutul subcutanat distal de ligamentul
transvers. Prin palparea cu degetul mare a traseului urmat de proba, identificam si marginea
distala a ligamentului de sectionat.

Utilizarea endoscopului Agee

Dupa extragerea probei, este introdusa piesa de rezectie a instrumentului endoscopic
prin incizia facuta, pe sub ligamentul transvers, catre baza degetului IV. Piesa distala a
instrumentului are o suprafata plata cu care se apasa ferm pe ligament, in sus, spre a mentine
tendoanele si nervii inafara campului vizual. O mica fereastra de la capatul instrumentului de
rezectie permite chirurgului vizualizarea din perspectiva profunda a ligamentului transvers.
Chirurgul nu trebuie sa se lase tentat sa foloseasca endoscopul pentru a explora canalul
carpian si nervul median; el nu permite o distanta focala destul de mare iar aria vizuala este
prea restransa. De asemenea aceasta ar putea diseca intr-o asemenea masura continutul
canalului incat anumite structuri critice ar putea aluneca usor intre varful endoscopului si
ligament, impedimentand divizarea acestuia. Scopul vizualizarii endoscopice este acela de a
asigura ca nici o structura nu se interpune sectionarii ligamentului si ca sectionarea s-a facut
cu succes.
Cu endoscopul la locul sau, chirurgul apasa pe carligul hamatului spre ulnar, in linie
cu degetul inelar. O problema des intalnita in aceasta etapa este murdarirea lentilei
endoscopului. Aceasta se evita prin aplicarea unei solutii de curatare la nivelul lentilei.
Ocazional canalul carpian poate fi excesiv de stramt, nepermitand introducerea blanda a
endoscopului. Aceasta problema poate fi rezolvata prin sectionarea deschisa a primului
centimetru proximal din ligamentul transvers si reintroducerea endoscopului.

Avand piesa de rezectie in canalul carpian, trecerea facila a ferestrei piesei de rezectie
poate fi vizualizata prin pielea intacta. Lumina pentru vizualizare devine mai puternica pe
masura ce endoscopul inainteaza catre distal. Endoscopul trebuie trecut de cateva ori, pentru a
ne asigura ca vizualizam insertia ulnara a ligamentului. Marginea distala a ligamentului este
delimitata de tesut grasos. Ocazional, aceasta portiune de tesut grasos poate sa lipseasca.
Taierea nu trebuie inceputa inainte de localizarea sigura a marginii distale a ligamentului
transvers. In acest caz degetul mare al chirurgului este folosit pentru a apasa in jos pe pielea
intacta, spre a dizloca tesuturile subiacente; manevra este vizibila la endoscop. Din cauza ca
ligamentul este gros si nu cedeaza usor, nu se intalneste balotarea cand se palpeaza
ligamentul. Balotarea se vede distal de ligament, chiar si in lipsa portiunii de grasime. Daca
vizualizarea marginii distale a ligamentului transvers nu poate fi efectuata datorita
problemelor tehnice sau daca se intalnesc anumite structuri straine, este indicata conversia la
tehnica deschisa de operare, spre a se evita
lezarea structurilor critice.
Fereastra se pozitioneaza la marginea
distala a LTC, pe linia degetului inelar. Prin
apasarea tragaciului de pe maner, lama se
ridica si se extinde 6 mm spre distal prin
fereastra dispozitivului. Astfel fereastra se
pozitioneaza imediat proximal de marginea
ligamentului in momentul ridicarii lamei, iar
lama distal. Chirurgul exercita presiune
constanta spre in sus cu varful lamei, iar
dispozitivul este tras spre proximal intr-o
maniera gentila, pe linia degetului inelar,
sectionandu-se ligamentul. Dupa trecere,
tragaciul se elibereaza iar lama se ascunde la loc; endoscopul se reintroduce pentru
vizualizarea inciziei ligamentului. Un defect al acestuia in forma de litera V semnifica o
despicare incompleta. Realinierea piesei de rezectie cu incizia originala este mai dificil de

realizat incat suprafata interna a ligamentului nu mai este perfect plana, iar tendoanele si
nervii pot fi mai usor prinsi in camp. Se fac mai multe treceri, pana se reuseste rezectia
completa ce confera la endoscop un aspect trapezoidal al defectului. Cateva fibre transversale
ale fasciei palmare pot ramane inacte, ca si muschiul palmar scurt. Spre a evita cicatrizarea
palmei, acestea nu sunt incizate.
Marginea proximala a ligamentului este verificata vizual direct in plaga, spre a cauta
daca ligamentul a fost sectionat complet. 1-2 cm din fascia antebratului sunt disecati pentru
vizualizare si divizati cu foarfeca, pentru a elibera orice arie potential constrictoare proximal
de canalul carpian. Lama este reintrodusa in canal iar garoul este dezumflat pentru
identificarea punctelor de sangerare. Sangerarea excesiva se combate prin ridicarea mainii si
prin aplicarea presiunii. Se inchide plaga si se aplica o atela.

Complicatii ale tratamentului sindromului de canal carpian

Decompresia nervului median la nivelul canalului carpian este cea mai comuna dintre
procedurile chirurgicale ale chirurgilor specializati in patologia membrului superior. Desi
procedura este simpla in aparenta, numarul de complicatii ce o greveaza este semnificativ
(peste 10 procente, in literatura de specialitate). Totusi majoritatea acestora pot fi evitate
printr-un diagnostic corect precum si prin buna cunoastere a anatomiei regionale si
respectarea stricta a protocoalelor si detaliilor operatorii. Sunt descrise mai jos 13 asemenea
complicatii. De notat ca cea mai de incredere metoda de a acoperi un nerv median sensibil sau
aderent este prin folosirea unui petec hipotenar grasos.

Injectia nervului median. Survine in urma popularului dar controversatului tratament

al SCC prin injectarea de corticosteroizi. Metoda este foarte utila ca diagnostic dar potential
daunatnoare. In urma acestui accident pot aparea disestezii in teritoriul nervului ce pot
persista cateva saptamani sau luni.
Diagnosticul incorect. Desi SCC este foarte frecvent, el este adesea
supradiagnosticat, diagnosticat eronat sau incomplet. Cum a fost subliniat anterior, etiologia
sindromului de canal carpian este multifactoriala. O etapa vitala in diagnosticul SCC este
identificarea cauzei de fond ca diabetul, hipotiroidismul, fenomenul de dubla strivire, etc.
Suplimentar se foloseste testul Allen pentru a determina competenta arcului arterial palmar,
excluzandu-se o ocluzie de radiala sau ulnara.
Cicatricea hipertrofica. O incizie inadecvata a pielii este o sursa majora de
complicatii. 3 principii de baza trebuiesc urmate in alegerea inciziei:
1. Obtinerea unei expuneri adecvate a structurilor de explorat.
2. Permiterea unui bypass sigur, controlat, spre a nu leza structuri critice.
3. Sectionarea plicii de flexie sub unghiul potrivit spre a diminua formarea cicatricii.
Lezarea ramurii cutanate palmare. Printre cele mai importante complicatii. Durerea
face ades ca mana sa nu poata fi utilizata. Ameliorarea ei prin injectia cu xilocaina este un test
diagnostic de incredere. Pentru preventie este vitala buna expunere. Operatia oarba trebuie
evitata neaparat.
Lezarea ramurii motorii recurente. Devine importanta pentru preventia acestora
cunoasterea variantelor anatomice ale emergentei ramurii motorii recurente din nervul
median.
Decompresia incompleta. Probabil cea mai frecventa complicatie a tratamentului
chirurgical a sindromului de canal carpian. Preteaza la interventie cu explorare sistematica.
Lezarea nervului median dupa neuroliza. Neuroliza interna are riscuri mari in
tratamentul SCC si este rareori indicata. Reparatia ulterioara este dificila si deseori
incompleta.
Nerv subcutan sensibil dureros. Cauzele pot fi decompresia incompleta, leziunea
nervoasa, tesut cicatriceal in apropierea nervului sau dispunerea superficiala a nervului.
Pentru rezolutie sunt disponibile o serie de metode: acoperirea cu petec grasos hipotenar,
plastia in Z cu infasare cu silicon sau folosirea altor tesuturi pentru acoperire.
Aderenta nervului la piele. Similar cu situatia de mai sus.
Aderenta nervului la tendoane si restrictia excursiei tendonului. Kinetoterapia
mainii joaca un rol esential. Chirurgia suplimentara este rareori indicata.
Hematomul. Trebuie evacuat prompt.
Prolabarea in flexie a tendoanelor flexoare. Aspectul de coarda de arc poate sa
apara in flexia mainii ulterior sectionarii ligamentului anterior al carpului ce actioneaza ca un

scripete la nivelul incheieturii. Survine rar. Beneficiaza de reconstructia prin grefa a

ligamentului.
Distrofia simpatica reflexa. Ca in situatia oricarui nerv periferic, poate urma
decompresiei. Trebuie evitate leziunile, sectiunile necorespunzatoare, manevrele intempestive
si hemoragiile.

Concluzii
Concluziile ce se pot desprinde din aceasta lucrare sunt legate atat de diagnostic cat si
de tratamentul sindromului de canal carpian.
Etiologia multifactoriala a SCC impune o examinare atenta si un diagnostic complet
inaintea deciziei de tratament, acordand o deosebita atentie potentialelor boli asociate sau
conditiilor ce pot face ca raspunsul la tratament sa fie modest. In ziua de azi, cu o incidenta in
crestere a bolii, este de asemenea importanta cuantificarea implicatiei microtraumatismelor
repetate survenite in cadrul muncii, avand in vedere contextul economic, boala avand
posibilitatea de a se preta la despagubiri de la locul de munca. Un diagnostic complet odata
pus va aduce beneficii, maximizand raspunsul favorabil al curei chirurgicale ulterioare in
aceasta boala unde pacientii au un raspuns bun la tratamentul chirurgical precum si un
prognostic bun pe termen mediu si lung. Injectarea cu corticosteroizi, desi controversata ca
metoda terapeutica, furnizeaza totusi o unealta buna in diagnosticul sindromului de canal
carpian.
In ce priveste tratamentul sindromului de canal carpian, desi avem disponibila o
varianta conservatoare, aceasta paleste in fata chirurgiei ce aduce beneficii maxime. La ora
actuala, pe langa varianta clasica deschisa de sectionare a ligamentului anterior al carpului
pentru eliberarea canalului carpian, exista si cea endoscopica, mai putin invaziva, ambele cu
raspunsuri bune ale pacientilor. Un scop al tehnicilor endoscopice mai putin invazive este
acela de a ajuta indivizii sa se intoarca mai repede la munca. Aceste tehnici intampina totusi
probleme in a fi acceptate pe scara larga datorita costurilor ridicate si riscului usor sporit. Se
spera la dezvoltarea ulterioara a unor tehnici endoscopice mai sigure sau a unor metode
nechirurgicale eficiente in tratamentul acestei boli.
Etiologia sindromului de canal carpian si relatia sa cu locul de munca va fi inteleasa
mai bine in deceniile ce urmeaza. Etiologia multifactoriala a sindromului este astazi evidenta
si, desi traumele repetitive induse de munca nu sunt neaparat cauza principala, probabil
contribuie la dezvoltarea lui. Ramane de vazut si in ce masura.

Cazuri clinice
Sunt prezentate un total de 16 cazuri clinice urmarite in cadrul Clinicii de Chirurgie
Plastica si Microchirurgie Reconstructiva a Spitalului de Urgenta Floreasca in perioada aprilie
iunie a anului 2008. Din cele 16 cazuri de sindrom de canal carpian un numar de 8 pacienti
prezentau simptome la nivelul mainii drepte, 7 la nivelul mainii stangi iar unul dintre ei avea
sindrom de canal carpian bilateral. Pacientii descriau un istoric de amorteala si parestezie la
nivelul mainii afectate, incluzand senzatii de furnicaturi sau arsuri, in teritoriul de inervatie al
nervului median (degetele I pana la IV, iar cativa dintre pacienti se plangeau de simptome si la

nivelul palmei). De asemenea prezentau si dificultate in strangerea pumnului, scapau obiecte

din mana afectata si aveau diferite grade de hipotrofie a musculaturii tenariene.
Clinic a fost pus diagnosticul de sindrom de canal carpian cronic idiopatic,
stabilindu-se indicatia pentru cura chirurgicala.
Au fost supusi procedeului clasic de deschidere a tunelului carpian si decomprimare a
nervului median, urmat de imobilizarea incheieturii cu atela gipsata timp de numai o
saptamana, pentru preventia complicatiilor asupra tendoanelor flexoare sau a nervului median.
Dupa indepartarea atelei pacientii au fost sfatuiti sa urmeze un program de recuperare prin
fiziokinetoterapie in care degetele efectueaza efortul in mod controlat si individual, spre a se
evita flexia lor brusca simultana care poate precipita prolabarea in flexie a tendoanelor, in
forma de coarda de arc.
La o luna dupa interventie toti pacientii prezentau ameliorare a simptomatologiei, cu
incetarea amortelii si a paresteziei si cu redobandirea completa a functiei motorii a mainii
anterior afectate.