Sunteți pe pagina 1din 88

Recuperare Reeducare n Ortopedie Traumatologie

Ruptura de tendon, bra lung al muchiului biceps brahial

Muchiul biceps brahial


- origine procesul coracoid capul scurt, tuberculul supraglenoidian
capul lung
- inserie tuberozitatea radial
- inervaie nervul musculocutan
- aciune flexor al antebraului pe bra, la nceputul contraciei este
supinator, rotator medial al braului prin braul lung.
Kinetoterapia n perioada de imobilizare
- postchirurgical, imobilizare a umrului n aparat Desault, pentru o
perioad de 3 sptmni.
- impotena funcional este de lung durat aproximativ 8 sptmni.
- schema general de recuperarea a umrului a fost mprit de ctre
Ruelle i Sohier n cinci faze. Faza I este reprezentat de perioada de
imobilizare a umrului.
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei

Faza I
Meninerea mobilitii la nivelul articulaiilor indemne (pumn, degete,
segmentul cervical al coloanei vertebrale
mobilizri active libere, executate de cteva ori pe zi.
Controlul staticii coloanei vertebrale cervicale, umerilor i toracelui
corectarea posturii n oglind, a tendinei de cifoscolioz dorsal.
Tonifierea musculaturii centurii scapulare (deltoid, rotatori)
contracii izometrice.
Ameliorarea funciei respiratorii
exerciii de gimnastic respiratorie de tip costal superior, respectiv pe
hemitoracele afectat.
Relaxarea muscular
masaj pe regiunea cervical i al muchiului trapez.
1

Kinetoterapia dup perioada de imobilizare


Examenul clinic - funcional
Inspecia
- se realizeaz cu pacientul n ortostatism; se poate observa poziia
membrului superior n cazul umrului, bolnavul poate prezenta poziia
cu capul nclinat ctre umrul afectat, cu braul apropiat de trunchi,cu
cotul n flexie de 90 i cu antebraul susinut de mna opus atitudine
umil
- se obin date referitoare la starea tegumentelor, postura i aliniamentul
corpului i a segmentelor, relieful muscular
- reperele anatomice ale membrului superior zona umrului s fie
convex
- modificri la nivelul tegumentului (echimoze, arsuri etc) sau a
musculaturii (hipotrofie, contracturi etc.).
Palparea
- se apreciaz consistena, temperatura tegumentelor
- statusul mio-articular tonus, contractur, retractura structurilor moi
periarticulare, palparea punctelor dureroase.
Msurtori
- msurtoarea longitudinal a memnrului superior
reperele osoase: marginea inferioar a acromionului, trohiterul
(tuberculul mare al humerulsului), epicondilul i vrful apofizei
stiloide a radiusului.
- msurtoarea perimetric sau perimetria
zone prestabilite: n treimea medie pentru bra i antebra.
Examenul analitic al umrului
Amplitudinea de micare (bilanul articular); pasiv i activ
Fora muscular (bilanul muscular)
Rezistena muscular
Evaluarea funcional global (prehensiunea, gesturi uzuale).
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Faza a II-a
Relaxarea muscular i ameliorarea circulaiei
2

masaj pe zona cervicodorsal, umr, bra


tehnica Cyriax pentru articulaie.
Rearmonizarea mecanic a umrului instabilitatea inferioar (cderea
capului humeral)
pe parcursul utilizrii mijloacelor pentru tonifierea muscular se va
realiza acest obiectiv.
Meninerea amplitudinii de micare articular
mobilizri active libere a articulaiilor indemne ale membrului superior
afectat (se va pune accent pe articulaia cotului), coloana cervical,
membrului superior indemn, ale ntregului umr (cot lipit de torace)
mobilizri pasive
mobilizri pasive-active (dictate de lipsa durerii)
scripetoterapie
hidrokinetoterapie
mobilizri active libere din posturi care elimin gravitaia.
Tonifierea muscularurii
contracii izometrice pe grupele musculare ale membrului superior cu
excepia muchiului biceps, centurii scapulare, gtului; contraciile
izometrice se execut dinspre distal spre proximal.

Fazele a III-a i a IV-a ncep n momentul n care reinseria tendinoas


este complet refcut.
Faza a III-a
Ameliorarea amplitudinii de micare articular
mobilizri pasive
mobilizri pasive-active
mobilizri active libere atenie la micrile de retropulsie ale braului
(cu cotul extins) combinate cu micarea de rotaie exern
scripetoterapie;
hidrokinetoterapie.
Tonifierea muscularurii
contracii izometrice pe toate grupele musculare ale membrului
superior, centurii scapulare, gtului; contraciile izometrice se execut
dinspre distal spre proximal
mobilizri active libere
mobilizri active cu rezisten.
3

n aceast faz durerea constituie semnul major al continurii sau


renunrii la o anumit micare.
Faza a IV-a
Refacerea amplitudimii de micare articular
masaj se vor pregtii zonele pentru kinetoterapie
manevre de ntindere capsuloligamentare
tehnici de facilitare proprioceptiv hold relax pe diagonalele Kabat
flexie-abducie-rotaie extern (ntinderea capsulei inferioare); flexieadducie-rotaie intern (traciune pe capsula posterioar)
scripetoterapie
mobilizri active libere.
Rectigarea forei musculare
mobilizri active libere
mobilizri active cu rezisten scripetoterapie cu contragreuti, benzi
elastice, gantere etc
contracii izometrice.
Reeducarea gestual a micilor umrului
ergoterapie jocuri sportive, inot, diferite activiti casnice.
Faza a V-a
Este faza de rectigare a profesionalismului (abilitate sau efort fizic).
Nu este obligatorie pentru toi pacienii

Protocol de recuperare
Ruptura complet a capului lung al bicepsului poriunea proximal
(dup Wilk, 2003)
imobilizarea umrului pentru 4 sptmni
exerciii de pendulare (Codman);
0
0
exerciii active-asistate, cot 0 -145 , extensie uoar;
exerciii izometrice pentru musculatura umrului 10 14 zile;
exerciii active-asistate ale umrului cu baston, se execut rotaie
extern i intern n planul scapulei;

exerciii pasive ale umrului: flexie, rotaie extern i intern.


4 sptmni

exerciii uoare la presa de umr


8 sptmni
exerciii izotonice progresive
- banca de pres
- presa de umr.

Protocol de recuperare
Tendon bicipital - poriunea dislal (cot)
( dup Wilk, 2003)
Imobilizare
atel posterioar, cot la 900 pentru 5-7 zile.
Orteza
imobilizare n ortez, cot la o amplitudine de mi care de la 45 0 - la flexie
complet, 5-7 zile postoperator
amplitudinea de micare va crete progresiv n ortez.
Progresivitatea amplitudinii de micare
sptmna 2 450 la flexie complet a cotului
sptmna 3 450 la flexie complet
sptmna 4 300 la flexie complet cot
sptmna 5 200 la flexie complet cot
sptmna 6 100 la flexie complet cot; supinaie-pronaie complet
sptmna 8 amplitudine de micare complet a cotului; supinatiepronatie complet.
Exerciii pentru ampliutudinea de micare
2.3 sptmni
exerciii pasive de flexie a cotului i supinaie ; exerciii active-asistate de
extensie a cotului i pronaie.
Sptmnile 3-4
iniierea exerciiilor active-asistate de flexie a cotului.
Sptmna 4
exerciii active de flexie cot.
Exerciii pentru consolidare muscular
Sptmna 1
exerciii izometrice pentru muchiul triceps i muchii umrului.
Sptmna 2
exerciii izometrice submaximale pentru biceps.
Sptmna 3-4
exerciii active fr rezisten.
5

Sptmna 8
iniierea exerciiilor cu rezisten (banca de pres) - flexie cot i pronaie
supinaie.
- ncepe cu o jumtate de kilogram i va crete progresiv.
Sptmnile 12 -14
exerciii de consolidare a umrului
- iniierea exerciiilor uoare cu rezisten (banca de presa i presa de
umr).
exerciii pentru micarea de aruncare pentru a revenii la activitate (sport).

Ruptura de tendon rotulian


Muchiul cvadriceps
- origine
6

drept femural spina iliac antero-inferior, superior de acetabul


vast lateral linia de trifurcaie lateral a liniei aspre, trohanterul
mare (faa anterioar), pe femur (faa lateral)
vast medial linia medial de trifurcaie a linie aspre, colul femural
(inferior)
vastul intermediar femur (faa anterioar), linia aspr ( lateral)
- inserie marginile rotulei, se continu inferior cu tendonul rotulian
(care se inser pe tuberozitatea tibiei)
- inervaie nervul femural L2, L3, L4
- aciune extensia gambei pe coaps, flexor al coapsei pe trunchi i uor
abductor(drept femural), stabilizeaz genunchiului n extensie.

Kinetoterapia n perioada de imobilizare


- postchirurgical, imobilizarea genunchiului n atel gipsat femurogambier sau n burlan gipsat, pe o perioad de 3 sptmni.
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Meninerea mobilitii la nivelul articulaiilor vecine (glezn, degete)
mobilizri active libere, executate de cteva ori pe zi.
Tonifierea muchiului cvadriceps
contracii izometrice, la cteva zile dup intervenie, se crete treptat
fora de contracie.
Relaxarea muscular
masaj coaps i gamb.
Kinetoterapia dup imobilizare
Examenul clinic - funcional
Inspecia
- se realizeaz cu pacientul n ortostatism, eznd
- se obin date referitoare la starea tegumentelor, postura i aliniamentul
corpului i a segmentelor, relieful muscular
- poziia membrului atitudini vicioase genu valgum, genu varum,
genu flexum, genu recurvatum
- reperele anatomice ale membrului inferior ntre axul anatomic al
femurului i cel al tibiei trbuie s existe un unghi deschis ctre extern, de
7

aproximativ 170 - valgisim fiziologic al genunchiului, acesta este mai


accentuat la femei
- modificri la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a
musculaturii (hipotrofie - cvadriceps, contracturi etc.).
Palparea
- se apreciaz consistena, temperatura tegumentelor
- statusul mio-articular tonus, contractur, retractura structurilor moi
periarticulare
- palparea punctelor dureroase
- existena revrsatului articular se pune n eviden la nivelul
genunchiului prin existena ocul rotulian.
Msurtori
- msurtoarea longitudinal a membrului inferior
reperele osoase: S.I.A.S., vrful trohanterului mare, marginea
extern a platoului tibial i vrful maleolei tibiale sau al maleolei
peroniere
ntre S.I.A.S. i vrful maleolei tibiale sau peroniere
pe segmente, ntre vrful trohanterului mare i marginea extern a
platoului tibial (lungimea coapsei) i ntre marginea extern a
platoului tibial i vrful maleolei tibiale sau peroniere (lungimea
coapsei), adunndu-se apoi cele dou rezultate.
- msurtoarea perimetric sau perimetria
zone prestabilite: la 20 cm proximal de baza rotulei, pentru coaps.
Examenul analitic al genunchiului
Amplitudinea de micare (bilanul articular); pasiv i activ
Fora muscular (bilanul muscular)
Rezistena muscular
Evaluarea funcional global (mers, aezat-ridicat, aplecat).
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Combarerea durerii
posturi antalgice genunchi uor flectat (25 - 30)
repaus articular la mers se va utiliza bastonul aproximativ 2
sptmnii.
Asigurarea stabilitii genunchiului:
asigurarea stabilitii pasive a genunchiului

traciuni blnde, repetate pentru ligamente


kinetoprofilaxie secundar respectarea regulilor de igien a
genunchiului.
asigurarea stabilitii active i rectigarea rezistenei musculare ;
contracii izometrice (cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, tensor al
fasciei lata)
mobilizri active cu rezisten
exerciii cu ncrcare progresiv tip De Lorme
exerciii la bicicleta ergometric.
Creterea amplitudinii de micare articular
masaj pregtete kinetoterapia
tehnica Cyriax se adreseaz capsulei, ligamentelor i
muchiului;

ntinderea sub greuti progresive a genunchiului (la marginea patului


80 - 90, peste acest unghi se vor folosi traciune pe scripete)

mobilizri active libere (mijloc de baz)

tehnici de facilitarea proprioceptiv hold relax.


Reeducarea funcional a genunchiului

exeeciii de gestic mers, urcat i cobort scri, pit peste obstacole

terapie ocupaional not, ciclism.

Examinarea fizic
Dup o leziune acut, pacientul are de obicei o hemartroz la genunchi
i nu poate suporta sprijinul pe extremitile implicate. Extensia activ de
genunchi este, de obicei imposibl, mai ales n cazul n care ruptura se extinde
n retinaculul medial i lateral. Flexia activ a genunchiului, dei posibil, este
limitat din cauza durerii. O bre poate fi palpabil la locul de ruptur, iar
rotula se poate simi c i-a modificat poziia, proximal, din cauza traciunii,
muchiului cvadriceps nu mai are opoziie. Se mai pot asocia leziuni intraarticulare (ruperea ligamentului ncruciat anterior).
Tratament

Repararea chirurgical a tendonului patelar rupt este necesar n scopul


refacerii funcionrii optime a mecanismului extensor al genunchiului. Nu
exist nici o modalitate de tratament conservator n acest tip de leziune.
Intervenia chirurgical ar trebui s se fac ct mai repede posibil dup
leziune. Exist mai multe metode de reparare, cea mai frecvent utilizat fiind
cea de sutur capt la capt, consolidat sau nu cu cerclaj.
n cazul unei rupturi cronice (mai mult de 6 sptmni), repoziionarea
tendonului este adesea imposibl, deoarece contracia muschiului cvadriceps
determin migraia proximal a paltelei. n aceast situaie, traciunea
preoperatorie patelar i mobilizrile pasive sunt necesare.
O serie de proceduri reconstructive pot fi utilizate pentru restabilirea
micrii genunchiului: repararea primar combinat cu adugarea de gref
autogen din tendoanele muchiului Hamstring sau fascia lata, fibr de carbon
inert sau benzi nonabsorbable de sutur, precum i alogrefe de esut tendonul lui Ahile sau o tendonu patelar intact.
Recuperarea n ruptura de tendon patelar
Succesul recuperrii dup repararea tendonului patelar necesit
integrarea conceptelor de: vindecare a esuturilor, biomecanic, consolidare
muscular i condiii privind tehnicile de lucru.
Pentru a obine o recuperarea optim sunt importante urmtoarele
aspecte: mobilizarea precoce a articulaiei, introducerea treptat a forelor n
tendonului patelar, mobilizare ct mai aproape de normal, i consolidarea
progresiv a muchiului cvadriceps.
Programul utilizeaz o abordare multifazic, care include strategii
funcionale de recuperare pentru a permite reluarea complet a activiti, a
vieii de zi cu zi.
Protocol de recuperare
Ruptura acut de tendon parelar unilateral
(dup Matava i Millions, 2003)
Faza 1 - imobilizare (0-2 sptmni)
Ortez
genunchi imobilizat n ortez, n flexie 150;

10

toate activitile, inclusiv exerciiile, se fac n ortez, postoperator 6


sptmni, orteza se va scoate pentru du cu condiia ca incizia
chirurgical s fie vindecat.
Reducerea edemului
comprese reci, bandaj compresiv i posturarea antidecliv pe perioada
imediat postoperiatorie.
Greutatea corpului (sprijinul)
greutatea corpului este susinut cu crje axilare i ortez de genunchi.
! Plasarea unui toc n pantoful opus va facilita balansul, membrului inferior
implicat, n timpul mersului.
Exerciii terapeutice
exerciii izometrie - cvadriceps (postoperator din ziua 1);
mobilizri de gelzn i exerciii izometrice - fesieri i hamstring;
exerciii izometrice - patru seturi de ase contracii, de dou ori pe zi.
Fiecare contracie este meninut timp de 5 sec, urmat de o perioad de
odihn de 2 sec.
! Flexia activ de glezn sa dovedit eficace n facilitarea refacerii forei
musculare a cvadricepsului i ajut la reducerea disconfortului.
electrostimulare muscular, recomandat mai ales n cazul n care
pacientul nu poate genera o contracie muscular puternic a
cvadricepsului. Stimularea electric trebuie s fie de 15 minute pe sesiune,
3-5 ori pe sptmn.
! Curentul modulat de medie frecven pare a fi cel mai eficient n producerea
forei musculare.
mobilizri blnde ale patelei, utiliznd att alunecarea n sens inferiorsuperior i medial-lateral pentru a menine mobilitatea normal n
articulaia patelofemural;
meninerea capacitii de efort aerob, prin utilizarea unui ergometer pentru
partea superioar a corpului.
Faza 2 - amplitudine de micare (3-6 sptmni)
Greutatea corpului (sprijinul)
mers cu crje, sprijinul pe membrul operat se va face progresiv, cu orteza
fixat n extensie complet;
progresivitatea sprijinului, pn la sprijun complet, se realizeaz pn n
sptmna 6.
Amplitudinea de micare

11

flexie activ de genunchi, 00-450, n ortez, extensie pasiv de genunchi.


Flexia activ se va crete progresiv cu 150 pe sptmn. Flexia complet
a genunchiului ar trebui s fie realizat pn n sptmna 6. Exerciiu
trebuie executat timp de 3 minute, de trei ori pe zi.
bicicleta staionar pentru a efectua
micarea genunchiului pasiv, n
momentul n care genunchiului a atins 950 -1050 de flexie (aproximativ 5
sptmni). Nu se utilizeaz rezisten.
Exerciii terapeutice
exerciii cu rezisten pentru old abducie, adducie, extensie, rezistena
va fi aplicat la nivelul genunchiului;
exerciii cu rezisten de glezn extensie (flexie plantar), cu ajutorul
benzii elastice;
continuarea managementului edemului i mobilizarea rotulei;
modaliti de aplicaii calde sau TENS pot fi folosite pentru a reduce
durerea i a facilita mobilizarea;
exerciii n lan nchis (n ortez) pot fi abordate o dat ce susinerea
greutii (sprijinul complet) a fost atins;
exerciii corespunztoare includ: deplasarea greutii, stnd pe vrfuri cu
sprijin bilateral, exerciii de echilibru i proprioceptive.
Faza 3 - consolidarea (7-12 sptmni)
Greutatea corpului (sprijinul)
mers cu crje, cu sprijin complet, cu ortez, care s permit 0 0-600 de
flexie activ a genunchiului;
utilizarea carjelor axilare este ntrerupt treptat, din momentul n care
pacientul este n msur s demonstreze un mers normal, simetric;
utilizarea ortezei este ntrerupt odat ce pacientul este capabil de a
efectua din decubit dorsal, ridicarea memebrului inferior extins (RMI)
fr ortez.
Exerciii terapeutice
exerciii n lan- nchis, semigenuflexiuni, ridicri pe vrfuri i presa de
picior genunchiul n flexie de 00-600. n plus, n afar de consolidare
muscular, aceste exerciii pot fi utilizate i pentru refacerea coordonrii.
Pacientul n acest scop trebuie ncurajat s efectueze aceste exerciii lent,
controlat, meninnd trunchilul i memebrele inferioare aliniate.
exerciii izometrice submaximale pe cvadriceps, la unghiuri diferite, n
funcie de starea pacientului exerciiile se vor efectua cu genunchiul n
flexie de: 00, 300, 600 i 900;

12

exerciii n lan-deschis cvadriceps: cvadricepsul pe lucreaz pe arc


scurt 00 - 300, i RMI. Rezistana se va aduga progresiv, folosind presa,
n funcie de starea pacientului;
exerciiile pentru cvadriceps i RMI sunt ntrerupte cnd pacientul este
capabil s mping 10 kilograme la pres;
exerciii de echilibru pe ambele picoare i exerciii pentru propriocepie
executate pe suprafee diferite, desfurate progresiv pn la exerciii pe
un singur picior pe suprafee flexibile (perna, placa de echilibru);
exerciii la bicicleta stationar cu creterea progresiv a rezistenei pentru
membrele inferioare:
exerciii de stretching la nivelul membrelor inferioare - muchii
cvadriceps, hamstring, iliotibiali, gamb.
9-12 sptmni
mers pe covor rulant la viteza confortabil. Se continu pentru a fixa un
model de mers simetric, normal. n acest sens, pentru a ncuraja pacientul
se poate folosii o oglind pentru feedback vizual;
exerciii n lan-nchis, progresiv cu ambele membre inferioare, cu un
singur membru inferior, n funcie de starea pacientului;
exerciii la step (pas lateral sus), exerciii cu rezisten (banda elastic,
perete), toate exerciiile fiind dozate n funcie durere;
exerciii izometrice maximale pentru cvadriceps, executate progresiv la
unghiuri diferite;
exerciii n lan-deschis pentru cvadriceps, progresiv exerciii la pres.
Exerciiile se vor face de 2-3 ori pe sptmn, trei seturi de 8 -12
repetri. Cnd s-a ajuns la 12 repetri pe set, va crete cu 1 2 minute
perioada de odihn ntre seturi, exerciiile se vor realiza progresiv pe 0 0 600 amplitudine de micare;
exerciii izokinetice (numai concentric) la 1800/sec, la amplitudine
complet a genunchiului, pentru consolidarea muchilor cvadriceps i
hanstrig, n momentul n care pacientul este capabil sa execute un mers cu
control bun al cvadricepsului;
controlul edemului i al durerii dup efectuarea exerciiilor.
Faza 4: Recuperarea funcional (specific activitii) 4-6 luni
Exerciii terapeutice
exerciii n lan-nchis i lan-deschis de dou-trei ori pe sptmn, cu
creterea progresiv a rezistenei;
exerciii izokinetice la diferite viteze: 90 0,1800 i 3000/sec, pentru muchii
cvadriceps i hanstring;
13

exerciii pliometrice, ncepnd pe ambele membere inferioare (srituri cu


aterizare de 4 6 i 8 pai, progresiv se trece la exerciii pliometrice de
srituri pe un singur membru inferior, acestea se realizeaz n funcie de
starea pacientului. Exerciiile pliometrice sunt iniiate n momentul n care
pacientul demonstreaz echilibru i control n cadrul exerciiilor n lannchis executate cu membrul inferior afectat.
exerciiile de alergare pot demara cnd urmtoarele criterii sunt
ndeplinite:
- cvadricepsul are o for de 65% din valoarea muchiului cvadriceps
de partea neafectat (determinat prin testare izokinetic);
- meninerea aliniamentul normal al membrului inferior afectat i
trunchiului pe parcursul exerciiilor n lan nchis;
- mers simetric, normal.
! Iniial, exerciiile de alergare se vor limita la 5 minute pentru fixare, trei cinci zile pe sptmn. Progresiv timpul de alergare va crete, cu cte 5
minute pe sptmn, pn cnd pacientul este capabil s alerge continuu
timp de 15 minute. Kinetoterapeutul nu va aplica progresivitatea referitoare la
timp n cazul n care pacientul prezint dureri semnificative, edem sau
asimetrie n mers.
n cazul n care ntr-o zi se lucreaz consolidare muscular i alergare,
exerciiile de alergare vor precede pe cele de consolidare;
exerciii pentru vitez - vor include sprint, start rapid i stop, acestea
trebuie s fie adaptate pentru a satisface cererile specifice fiecrei
activiti.

ncetarea recuperrii
Recuperarea nceteaz n momentul cnd pacientul demonstreaz
amplitudine de micare complet a articulaiei i o for muscular de 8590% din fora dezvoltat de musculatura membrului inferior contralateral,
obinut prin testarea izokinetic. Reluarea activitii intense este interzis
pentru 4-6 luni.
Testarea izokinetic i evaluarea funcional a performanelor
membrului inferior afectat este recomandat nainte de a reveni la activitatea
precedent sau n sport.

14

Testul de sritur cu un singur picior pe o anumit distan, ar trebui s


fie inclus ca o modalitate de a compara capacitatea funcional a membrului
inferior i pentru a evalua disponibilitatea de a reveni la activitatea anterioar.

Ruptura de tendon achilian

15

Muchiul triceps sural


- origine
gemeni (gastrocnemian)
intern faa postero-superioar condil intern femur
extern faa lateral a condilului extern, faa posterioar
femur;
solear faa posterioar capul peroneului, treimea superioar faa
posterioar diafiza peroneului, marginea intern a tibiei
- inserie tendonul ahilian;
- inervaie nervul sciatic popliteu intern S1, S2;
- aciune extensor (flexie plantar), stabilizator al articulaiei talocrurale,
adductor i rotator medial al piciorului (n contracie total).
Kinetoterapia n perioada de imobilizare
- postchirurgical, imobilizarea piciorului n flexie plantar maxim, n
equin, ntr-un aparat gipsat circular femuro-podal, pe perioada de 4
sptmnii i apoi ntr-un aparat circular gambiero-podal, pentru alte 4
sptmni.
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Meninerea mobilitii la nivelul articulaiilor vecine (coxofemural i
apoi genunchi)
mobilizri active libere, executate de cteva ori pe zi.
Tonifierea muchiului cvadriceps
contracii izometrice, ncep la cteva zile dup intervenie, se crete
treptat forta de contracie.
Relaxarea muscular i general
exerciii de respiraie;
masaj coaps.

Kinetoterapia dup perioada de imobilizare


Examenul clinic - funcional
16

Inspecia
- se realizeaz cu pacientul n ortostatism, eznd
- se obin date referitoare la starea tegumentelor, maleolele, degetele,
relieful muscular;
- repere anatomice, atitudini vicioase:
n ortostatism, ntre axul longitudinal al gambei i axul
longitudinal al retropiciorului exist n mod fiziologic un valgism,
cu un unghi de aproximativ 10; picior valg, picior varus;
n plan sagital, n ortostatism, ntre axul longitudinal al gambei i
cel al piciorului, unghiul normal este de 90; picior talus, picior
equin;
n plan transversal, axul longitudinal al antepiciorului i cel al
retropiciorului se afl n prelungire; antepicior abdus, antepicior
addus;
n mod fiziologic, n ortostatism, piciorul trebuie s se sprijine cu
toat talpa pe sol; picior pronat, picior supinat;
bolta longitudinal medial; picior cav, picior plat.
Palparea
- se apreciaz consistena, temperatura tegumentelor;
- statusul mio-articular tonus, contractur, retractura structurilor moi
periarticulare;
- puncte dureroase.
Msurtorile
- msurtoarea longitudinal a membrului inferior
- msurtoarea perimetric sau perimetria
zone prestabilite: la 20 cm distal de vrful rotulei, pentru gamb.
Examenul analitic al gleznei
Amplitudinea de micare (bilanul articular); activ, pasiv;
Fora muscular (bilanul muscular);
Rezistena muscular;
Evaluarea funcional global (mers)
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Combaterea durerii
masajul se ncepe cu un masaj de apel abdominal i la baza coapsei,
urmat de masajul piciorului i gambei;
17

tehnica Cyriax pentru ligamente;


posturri antideclive;
gimnastica Burger.
Tonifierea muscular
contracii izometrice (triceps sural);
mobilizri active cu rezisten;
exerciii cu ncrcare progresiv.
Rectigarea mobilitii articulare
masajul pregtete structurile pentru kinetoterapie;
mobilizri pasive executate analitic pentru fiecare articulaie;
posturi de ntindere este necesar ca structurile sa fie bine pregtite
prin caldura sau masaj;
mobilizri active libere, analitice i apoi combinate.
Reducarea mersului
variante de mers nainte, napoi, lateral, pe vrf, pe clcie;
planetele balansoare, cu micare ntr-un singur plan.

Tratamentul n ruptura acut a tendonului lui Ahile


Exist dou moduri de tratament: conservator i chirurgical. Scopul
acestora este s refac lungimea i tensiunea tendonului pentru a optimiza
fora muscular i funcionalitatea membrului inferior.
Ambele metode sunt rezonabile, dar trebuie menionat c tratamentul
este individualizat n funcie de starea pacientului.
Intervenia chirurgical este asociat cu: rate mai mici privind reruptura, cu revenirea mai rapid la activitatea complet i cu un nivel,
teoretic, mai mare privind funcionalitatea. Diferena dintre rezultatele
tratamentului conservator i chirurgical este variabil. Principalul risc
chirurgical este reprezentat de incizie.
Indiferent de modul de tratament abordat, dup acesta: se aplic o atel
scurt de picior, ntr-o poziie confortabil de extensie (flexie plantar);
ghea; posturare antidecliv i mers cu crj.

Tratamentul conservator n ruptura acut a tendonului lui Achile

18

Tratamentul conservator este indicat n cazul rupturilor mici, pariale.


Acest tratament este de obicei rezervat pentru pacienii cronici sau vrstnici.
Rata de reruptur este mult mai mare la pacienii la care s-a aplicat
tratamentul conservator, dect n cazul pacienilor tratai chirurgical.
Tratamentul conservator al rupturi complete a tendonului lui Ahile este
urmat de imobilizare n aparat gipsat scurt, cu toc, glezn fixat n extensie
(flexie plantar) de 200 timp de 6 - 8 sptmni. n aceast perioad pacientul
nu va sprijinii greutatea corpului pe membrul inferior afectat.
La 6-8 sptmni, se imobilizeaz n ortez, extensia (flexia plantar)
fiind progresiv sczut. Tocul iniial de 2 2,5 cm trebue s fie purtat cel
puin timp de 1 lun. La 4 sptmni, tocul este redus cu un 1 cm, scznd
progresiv, lun de lun, astfel nct pacientul merge fr toc la 3 luni.
La 1 lun se ncepe ncrcarea progresiv am membrului inferior
afectat.
Exerciii active fr ncrcare i exerciii pasive de ntindere se pot
iniia. Exerciii cu rezisten progresiv pentru muschii gambei se ncep ntre
8 i 10 sptmni. Mersul poate fi reluat dup 4-6 luni, dac fora muscular
este de 70% din fora muscular a piciorului neafectat. Fora muscular
maxim n extensie (flexie plantar) va reveni n 12 luni sau chiar mai mult.
Tratamentul chirurgical n ruptura complet a tendonului lui Achile
Tratamentul chirurgical este, n general preferat pentru pacienii tineri,
spotivi i persoane active. Incizia este longitudinal sau posteromedial de-a
lungul tendonului, chiar lng marginea sa.
Protocol de recuperare
Ruptura acut a tendonului lui Achile, rezolvat chirurgical
0 - 3 sptmni
imobilizare n atel
gipsat posterioar, glezn n extensie (flexie
0
plantar 20 ), cu toc pentru nlare - 6 8 sptmni postoperator;
controlul durerii i al edemului (ghea, fizioterapie).
exerciii active libere uoare, fr ncrcare se pot ncepe la 7 zile dup
intervenia chirurgical, cu condiia ca incizia sa fie bine vindecat;
3 - 8 sptmni

19

4 sptamni nu se sprijin greutatea pe membrul inferior afectat, se


utilizeaz crje pentru mers;
progresiv se ncepe sprijinul parial al greutii pe membrul afectat, mers
asistat cu crje;
exerciii izometrice pe musculatura neafectat;
tehnici de FNP (tehnici de facilitare neuroproprioceptiv), fr implicarea
tendonului lui Achile;
iniial exerciiile vor consta n extensia (flexia plantar) uoar, pasiv i
flexia (dorsiflexia) activ, limitat la 200, cte dou seturi de cinci
repetri, de trei ori pe zi. Se vor evita exerciiile active i passive n for
pentru 10 -12 sptmni.
la o lun, se ncepe progresiv revenirea gleznei n poziie neutr, prin
scderea tocului cu 1 cm, astfel nct pe o perioad de 6 8 sptmni se
va renuna la toc;
mersul se va face cu orteza 6 8 sptmni, dup care se va face trecerea
la nclminte normal, acest lucru se va face n momentul cnd se
utilizeaz un toc mic;
la 6 sptamni se pot demara exerciii la bicicleta staionar (fr
rezisten) i not.
8 - 12 saptamani
mers cu sprijin complet pe membrul inferior afectat;
exerciii active i cu rezisten crescut progresiv.
3 - 6 luni
exerciii n lan nchis, contracii musculare excentrice controlate
executate lent;
bicicleta staionar cu rezisten progresiv.
6 luni
se ncep progresiv alergarea, exerciii de srituri, contracii excentrice cu
ncrcare;
revenirea treptat la activitile
zilnice sau sportive se va face n
momentul n care fora muscular a fost recuperat la 70% din fora
muscular a membrului inferior neafectat i programul de recuperare
funcional s-a ncheiat, aproximativ 5 6 luni. n general revenirea
complet poate dura pn la 18 luni.

Entorsele de pumn
Articulaia radiocarpian
20

- mijloace de unire:
capsula articular
ligamente
colateral carpian radial (lateral) se inser pe stiloida
radial i faa radial a scafoisului;
colateral carpian ulnar (medial) se inser pe stiloida
cubital i piramidal i pisiform;
radiocarpian palmar pe faa palmar a capsulei;
radiocarpian dorsal pe faa dorsal a capsulei.
- muchi
flexia muchii principali
flexor radial al carpului (marele palmar)
nervul median C7;
origine epitrohleea humerusului;
inserie faa anterioar baza metacarpianului al 2-lea,
expansiune la baza metacarpianului al 3-le;
flexor ulnar la carpului (cubital anterior)
nervul cubital C8, D1;
origine epitrohleea humeral, marginea intern olecran,
2/3 superioar marginea posterioar cubitus;
inserie pisiform, osul cu crlig, baza metacarpianului al
5-lea.
flexia muschii accesori: micul palmar.
extensia muchii principali
lung extensor radial al carpului (primul radial)
nervul radial C6, C7;
origine 1/3 inferioar creasta supraepicondilian a
humerusului;
inserie faa posterioar baza metacarpianului al 2-lea.
scurt extensor radial al carpului (al doilea radial)
nervul radial C6, C7;
origine epicondilul humerusului, ligamentul lateral
extern al articulaiei cotului;
inserie faa posterioar apofiza stiloid al 3-lea
metacarpian.
21

extensor ulnar al carpului (cubitalul posterior)


nervul radial C6, C7, C8;
origine epicondilul humerusului prin tendonul comun al
extensorilor, aponevroza marginii posterioare a
cubitusului;
inserie tuberculul intern baza metacarpianului al 5-lea.
Kinetoterapia n perioada de imobilizare
- entorsa de gradu I imobilizare n fa elastic;
- entorsa de gardul II imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar
aproximativ 10 zile;
- entorsa de gradul III imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar
aproximativ 21 zile, n cazul unei instabiliti articulare mari, se recurge
la intervenie chirurgical.

Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei


Combaterea edemului
posturri proclive;
masaj - drenaj limfatic.
Relaxare general
gimnastic respiratorie;
masaj membrul superior indemn.
Meninerea mobilitii la nivelul articulaiilor vecine (cot, umr)
mobilizri active libere, executate de cteva ori pe zi.
Tonifierea musculaturii
contracii izometrice, se crete treptat fora de contracie.

Kinetoterapia dup perioada de imobilizare


Examenul clinic - funcional
Inspecia
- se obin date referitoare la starea tegumentelor, degetele, relieful
muscular;
- repere anatomice, atitudini vicioase:
axul anatomic al antebraului trebuie s fie n continuarea axului
anatomic al minii;
Palparea
22

- se apreciaz consistena, temperatura tegumentelor;


- se palpeaz cele dou stiloide, vrful stiloidei radiale este n condiii
fiziologice mai distal dect cel al stiloidei cubitale cu 1 cm;
- statusul mio-articular tonus, contractur, retractura structurilor moi
periarticulare;
- puncte dureroase.
Msurtorile
- msurtoarea perimetric sau perimetria
zone prestabilite: n treimea medie pentru bra i antebra;
Examenul analitic al gleznei
Amplitudinea de micare (bilanul articular); activ, pasiv;
Fora muscular (bilanul muscular);
Rezistena muscular;
Evaluarea funcional global (prehensiunea)

Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei


Combaterea durerii i a edemului
masaj derenaj limfatic;
posturri proclive.
Rectigarea mobilitii articulare
mobilizri pasive executate analitic pentru fiecare articulaie;
mobilizri pasive cu traciuni n continuarea sensului de micare ale
degetelor din articulaiile interfalangiene proximale
mobilizri active libere, analitice i apoi combinate;
hidrokinetoterapie (mobilizri active n ap).
Tonifierea muscular
contracii izometrice (flexor radial al carpului, lung extensor radial al
carpului);
mobilizri active cu rezisten pentru flexie (marele palmar rezistena
se va aplica la nivelul metacarpului 2 cu uoar deviaie cubital, pentru
cubitalul anterior contrarezistena este pe capul proximal al
metacarpului 5 cu uoar deviaie radial), pentru extensie (cubitalul
posterior rezistena se aplic pe metacarpianul 5, faa dorsal, cu uoar
deviaie radial, pentru radiali contrarezistena este pe metacarpienele
2 i 3 cu uoar deviaie cubital.
Reducarea prehensiunii
variante de perhensiune diferite tipuri de prize;
23

terapie ocupaional.

Leziunile tendoanelor extensorilor minii


n conformitate cu Kleinert i Verdan (1983), n funcie de mecanismul
de producere, leziunile extesorilor sunt grupate pe opt zone. Zonele cu numr
impar corespund articulaiilor, astfel zonele 1, 3, 5, 7 corespund articulaiilor
interfalangiene distale (IFD), interfalangiene proximale (IFP),
metacrpofalangiene (MCF) i atriculaiei radio carpian (RC), tabelul nr.1.
Zona
1
2
3
4
5
6
7
8

Degete
Articulaia IFD
Falanga mijlocie
Apexul articulaie IFP
Falanga proximal
Apexul articulaiei MCF
Faa dorsal a minii
Articulaia RC (retinaculum dorsal)
Antebra capatul distal

Police
Articulaia IF
Falanfa proximal
Articulaia MCF
Metacarp

Articulaia RC (retinaculum dorsal)


Antebra capatul distal

Tabel nr. 1- zonele extensorilor n funcie de mecanismul leziuniilor


Mecanismul extensorilor se bazeaz pe funcionarea corelat ntre
muchii intrinseci ai minii i tendoanele extrinseci ale extensorilor. Chiar
dac extensia articulaiilor IFP i IFD este n mod normal controlat de
muchii intrinseci ai minii (interosoi i lombricali), tendoanele extensorilor
extrinseci pot asigura extensia necesar a degetelor, cnd n articulaia MCF
hiperextensia este mpiedicat. O accidentare la nivelul unei zone produce, de
obicei, compensatoriu un dezechilibru n zona nvecinat (unui deget
deformat n ciocan, secundar se poate asocia deformarea n gt de lebd
a articulaiei IFP).
Perturbarea alunecrii poriuni terminale a tendonului, permite
mecanismului extesor s migreze proximal i s exercite o hiperextensie a
articulaiei IFP, cu fixarea alunecrii central. Astfel, leziunile tendoanelor
extensorilori nu pot fi considerate pur i simplu, tulburri de static.
Leziunile tendoanelor extensorilor n zonele 7 i 8 (pumn)

24

Leziunile tendoanelor extensorilor n zonele 7 i 8 sunt, de obicei,


produse, de laceraii, dar pot s apar i secundar, asociat unor fracturi la
distan (fracturi distale radiale) precum i n cazul unei patologii reumatice
(sinovita reumatoid) la nivelul ncheieturii minii.
Aceste apot necesita transfer de tendon, grefe libere de tendon.....
Intervenia dup trei sptmni sau mai mult de la lezare, poate slbi
muchiul extensor lung al policelui (ELP), suficient pentru a fi necesar
stimularea electric n scopul refacerii alunecrii tendonului. Muchiul ELP
este selectiv consolidat prin exerciii cu rezisten pentru micarea de
retropulsie a policelui cu palma aezat pe o suprafa plan
Protocol de recuperare
Intervanie chirurgical n leziunii ale tendonului extensorului n zonele 7 i 8
(articulaia pumnului)
0-2 sptmni
Imobilizarea n atel a articulaiei punmului, extensie 300-400,
postoperator.
mobilizri ale articulaiilor IFP i IFD
poziionarea antidecliv a miniipentru a reduce edemul.
2-4 sptmni
la 2 sptmni se renun la imobilizarea n atel.
ortez pe partea volar a minii pentru a pstra articulaia pumnului n
extensie de 200 i articulaiaia MCF a degetelor afectate n extensie
complet.
continuarea exerciiilor n articulaiile IFP i IFD.
masaj pentru ameliorarea formrii cicatricii, precum i n scopul pregtirii
alunecrii tendonului, n urmtoarele 2 sptmni.
4-6 sptmni
imobilizarea se menine noaptea, iar peste zi este ntrerupt la anumite
intervalede timp, n urmtoarele 2 sptmni.
mobilizri ale articulaiei pumnului i MCF execuatate frecvent (din or n
or).
din sptmna 4-5, se menine articulaia pumnului n extensie n timpul
exerciiilor de flexie a articulaiei MCF, iar articulaii MCF n extensie n
timpul exerciiilor de flexie a articulaiei pumnului.
nchiderea pumnului i flexia articulaiei pumnului se va face nainte de
sptmna a 5-a. Un decalaj de extensie a articulaiei MCF mai mare de
100-200, necesit imobilizare n atele, meninute zilnic, cu pauze.
25

imobilizarea discontinu poate fi ntrerupt la 6 sptmni.


6-7 saptamani
exerciii pasive uoare.
exerciii cu rezisten pentru extensie.

Leziunile ligamentului colateral medial al cotului


(ligamentul colateral ulnar)

Tratamentul
fascicolul anterior al ligamentului medial colateral (MCL) este punctul
principal n reconstrucia MCL.
cel mai frecvent, grefa se ia din tendonul muchiului palmar lung, alte
opiuni fiind: tendonul muchilor gracilis, semitendinos sau plantar.
26

Altchek a descris recent o procedur de andocare pentru reconstrucia


MCL. Reconstrucia se face printr-o abordare de despicare-muchi, care
pstreaz originea flexorului-pronator. Astfel se evit, n general,
transpunerea nervului ulnar i reduce numrul de tuneluri ososase
necesare.
Recuperarea dup reconstrucia MCL evideniaz urgena ca micarea
s fie controlat pe amplitudine, pentru a evita ntinderea excesiv. Pacientul
este ncurajat s poarte postoperatoriu ortez, pentru a evita orice ans de
valgus ce poate fi indus pe gref. Intinderile pasive executate de terapeut ar
trebui s fie, de asemenea, evitate.
Recuperarea
ligamentului colateral medial sau ligamentul colateral ulnar (MCL sau
UCL) a cotului sufer n mod frecvent leziuni provocate n micarea de
aruncare de deasupra capului.
forma n valgus genereaz o for la nivelul cotului. Acest for, care de
la nivelul cotului medial n timpul pregtirii i mai trziu n fazele de
accelerare a aruncrii cnd cotul trece de la flexie la extensie, ajung la
viteze mari, care au fost estimate la 30000/secund.

Protocol de recuperare
Tratamentul conservator n entorsa ulnar (colateral)
(dup Wilk, Arrigo, and Andrews, 2003)
Faza 1: Faza de mobilizare imediat
Obiective
Ameliorarea durerii i a inflamaiei
Creterea amplitudinii de micare.
Reucerea atrofiei musculare
Amplitudinea de micare
ortez (opional), mobilizri pe amplitudine de micare 200-900, fr
durere.
exerciii active-asistate i exerciii pasive n articulaia cotului i pumnului
(pe amplitudinea fr durere).
Exerciii
exerciii izometrice musculatura minii i cotului.
consolidarea umrului (fr consolidarea rotaiei externe).
27

Ghea, fa compresiv.
Faza 2: Faza intermediar
Obiective
Ameliorarea dureri i a inflamaiei
Creterea amplitudinii de micare
Creterea forei rezistenei musculare.
Promovarea stabilitii.
Amplitudinea de micare
creterea progresiv a amplitudinii de micare 00 la 1350 (100 /
sptmn).
Exerciii
iniierea exerciiilor izotonice
- rotri de pumn
- extensie pumn
- pronaie-supinaie
- biceps-triceps
- exerciii cu rezisten (gantere): rotaie extern, deltoid, supraspinos,
romboid, rotaie intern.
Ghea, fa compresiv
Faza 3: Faza avansat
Criterii pentru a iniia faza 3
_ Amplitudine de micare complet
_ Lipsa durerii
_ Stabilitate articular (absena laxitii)
_ Fora 4/5 pentru flexoii i extensorii cotului
Obiective
Creterea forei i rezistenei musculare
Refacerea controlului neuromuscular
Exerciii
iniierea exerciiilor cu rezisten (cordon elastic)
- exerciii pentru micarea de aruncare (Thrower's Ten").
- exerciii pentru muchii biceps,triceps.
- supinaie-pronaie.
- extensie-flexie pumn.
Faza 4: Faza de revenire la activitate
Criterii privind progresivitatea revenirii la micarea de aruncare

28

_
_
_
_

Amplitudine de micare complet fr apariia dureri


Stabilitate articular (absena laxitii)
Indeplinirea criteriilor la testara izokinetic
Examen clinic satisfctor
Exerciii
Iniierea exerciiilor de aruncare.
continuarea exerciii pentru micarea de aruncare ( Thrower's Ten").
continuarea exerciiilor pliometrice.

Entorsele de genunchi

Articulaia genunchiului
- 2 articulaii: articulaia femuro-tibial, articulaia femuro-patelar i
articulaia tibio-peronier proximal.
- articulaia genunchiului articulaia format din articulaia femurotibial i articulaia femuro-patelar (au o singur capsul articular i
funcional se comport ca o singur articulaie);
- meniscurile au un corn anterior, un corp (intern), un corn posterior
extern forma literei O
intern forma literei C
- mijloace de unire:
29

capsula articular;
ligamente:
ligamentul rotulian (tendon) situat anterior, de la rotul
la tuberozitatea tibial anterioar;
posterior a lui Winslow, alctuit dintr-o poriune mijlocie
i dou laterale;
colateral intern situat ntre condilul femural intern i
condilul tibial intern;
colateral extern situat ntre condilul femural extern i
capul peronierului;
ncruciate: antero-extern anterior de eminena
intercondilian, faa medial a condilului femural extern;
posteo-intern posterior de eminena intercondilian, faa
lateral a condilului femural intern.
- muchii
flexia muchii principali
biceps femural poriunea lung
nervul sciatic S1, S2, S3
origine faa postero-intern tiberozitatea ischiatic
inserie faa extern a capului peroneului, tuberozitatea
extern tibie.
biceps femural poriunea scurt
nervul sciatic L4, L5, S1, S2
origine toat lungimea crestei externe linia aspr
inserie faa extern capul peroneului, tuberozitatea
extern tibie.
semitendinosul
nervul sciatic L4, L5, S1, S2, S3
origine faa inferioar, faa intern tuberozitatea
ischiatic
inserie faa antero-intern partea superioar diafiza
tibial.
semimembranos
nervul sciatic L4, L5, S1, S2, S3
origine partea supero-extern tuberozitatea ischiatic

30

inserie faa postero-intern tuberozitatea intern tibie,


ligamentul lateral intern al genunchiului, aponevroza
gambei.
flexia muchii accesorii: popliteu, croitor,drept intern, gemeni.
extensia muchii principali
cvadricepsul
nervul femural L2, L3, L4
origine
- drept femural spina iliac antero-inferior,
superior de acetabul;
- vast lateral linia de trifurcaie lateral a liniei
aspre, trohanterul mare (faa anterioar), pe femur
(faa lataral)
- vast medial linia medial de trifurcaie a linie
aspre, colul femural (inferior)
- vastul intermediar femur (faa anterioar), linia
aspr ( lateral).
Inserie marginile rotulei, se continu inferior cu
tendonul rotulian (care se inser pe tuberozitatea tibiei).
Kinetoterapia n perioada de imobilizare
- imobilizare n aparat gipsat circular femuro-gambier (burlan gipsat)
pentru o perioad de 10 14 zile;
- la sportivi, n funcie de gradul entorsei:
gradul I atel gipsat femuro-gambier, timp de 7 zile
gradul II n funcie de ruptura de ligament:
colateral extern i intern burlan gipsat timp de 21 de zile;
ncruciat anterior intervenie chirurgical
ligamentoplastia prin procedeul os-tendon-os, nu este
urmat de imobilizare gipsat, kinetoterapia ncepe a doua
zi postoperator, cu orteza de genunchi;
ruptura de menisc meniscectomie segmentar (parial)
pe cale artroscopic nu este urmat de imobilizare
gipsat, kinetoterapia ncepe de a doua zi dup operaie.

31

Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei


Meninerea mobilitii la nivelul articulaiilor vecine (glezn, degete)
mobilizri active libere, executate de cteva ori pe zi.
Tonifierea muchiului cvadriceps
contracii izometrice, ncep la cteva zile dup intervenie, se crete
treptat fora de contracie.
Relaxarea muscular i prevenirea edemelor
gimnastic respiratorie;
masaj coaps i gamba membrului inferior indemn;
posturri n poziie procliv.
Kinetoterapia dup perioada de imobilizare
Examenul clinic - funcional
Inspecia
- se realizeaz cu pacientul n ortostatism, eznd
- se obin date referitoare la starea tegumentelor, postura i aliniamentul
corpului i a segmentelor, relieful muscular;
- poziia membrului atitudini vicioase genu valgum, genu varum,
genu flexum, genu recurvatum.
- reperele anatomice ale membrului inferior ntre axul anatomic al
femurului i cel al tibiei trbuie s existe un unghi deschis ctre extern, de
aproximativ 170 - valgisim fiziologic al genunchiului, este mai
accentuat la femei.
- modificri la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a
musculaturii (hipotrofie - cvadriceps, contracturi etc.).
Palparea
- se apreciaz consistena, temperatura tegumentelor;
statusul mio-articular tonus, contractur, retractura structurilor moi
periarticulare.
- palparea punctelor dureroase
- existena revrsatului articular se pune n eviden la nivelul
genunchiului prin existena ocul rotulian.
Msurtori
- msurtoarea longitudinal a membrului inferior

32

reperele osoase: S.I.A.S., vrful trohanterului mare, marginea


extern a platoului tibial i vrful maleolei tibiale sau al maleolei
peroniere.
calculat direct, ntre S.I.A.S. i vrful maleolei tibiale sau
peroniere;
fie pe segmente, ntre vrful trohanterului mare i marginea
extern a platoului tibial (lungimea coapsei) i ntre marginea
extern a platoului tibial i vrful maleolei tibiale sau peroniere
(lungimea coapsei), adunndu-se apoi cele dou rezultate.
- msurtoarea perimetric sau perimetria
zone prestabilite: la 20 cm proximal de baza rotulei, pentru coaps.
Examenul analitic al genunchiului
Amplitudinea de micare (bilanul articular); pasiv i activ;
Fora muscular (bilanul muscular);
Rezistena muscular;
Evaluarea funcional global (mers, aezat-ridicat, aplecat).
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Combarerea durerii
posturi antalgice genunchi uor flectat (25 - 30);
repaus articular la mers se va utiliza bastonul aproximativ 2
sptmnii.
Asigurarea stabilitii genunchiului
asigurarea stabilitii pasive a genunchiului
traciuni blnde, repetate pentru ligamente;
kinetoprofilaxie secundar respectarea regulilor de igien a
genunchiului.
asigurarea stabilitii active i rectigarea rezistenei musculare

contracii izometrice (cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural,


tensor al fasciei lata);
mobilizri active cu rezisten cvadriceps, iar n funcie de tipul de
entors se va pune accent pe:
- entorsele externe tensorul fasciei lata, biceps crural;
- entorsele interne semimembranos, croitor, drept intern,
semitendinos, vast intern;
33

- ncruciat posterior triceps sural;


- ligament ncruciat anterior ischiogambieri;
exerciii cu ncrcare progresiv tip De Lorme;
exerciii la bicicleta ergometric.
Creterea amplitudinii de micare articular
masaj pregtete kinetoterapia;
tehnica Cyriax se adreseaz capsulei, ligamentelor i
muchiului;
ntinderea sub greuti progresive a genunchiului (la marginea patului
80 - 90, peste acest unghi se vor folosi traciune pe scripete);
mobilizri active libere (mijloc de baz);
tehnici de facilitarea proprioceptiv hold relax.
Reeducarea funcional a genunchiului;
exercuii gestice mers, urcat i cobort scri, pit peste obstacole;
ergoterapia not, ciclism.

Leziuni ale ligamentului colateral medial (LCM)

Examenul fizic
Examenul fizic ncepe cu pacientul n eznd.
Inspecia genunchiului poate releva prezena unui edem localizat peste
LCM. O mrire vizibil a epicondilul medial caracterizeaz leziuni cu origine
femural. Prezena unei colecii vaste ridic suspiciunea unei posibile leziuni
intra-articulare (fractur, ruptur de menisc, sau leziunea ligamentului
ncruciat).
Deoarece LCM este extra-articular, leziunile izolate ale LCM rareori
pot produce edeme vaste intra-articulare. Palparea atent de-a lungul LCM,
de la origine pe epicondilul femural, la inserie pe tibie medial proximal, va
evidenia o sensibilitate maxim pe partea vtmat a ligamentului.
Laxitatea n valgus trebuie s fie evaluat cu pacientul relaxat, n
decubit dorsal. Examinatorul susine membrul inferior cu o mn de sub
clci i, cu cealalt mn, se aplic o for blnd n valgus, cu genunchiul
complet extins. La un genunchi normal, examinatorul va simi o rezisten
ferm, practic nu va simi separarea femurului i tibiei. n timp de la un
34

genunchi cu probleme, se va simi o uoar separare a femurului i tibiei ca


rspuns la fora aplicat i un clic cnd revin din nou mpreun, atunci cnd
fora nceteaz s acioneze testul de stres, n valgus.
Laxitate crescut rezultat la testul de stres, n valgus a LCM, n
extensie complet a genunchiului, (0 grade) indic leziuni grave a LCM, a
capsulei articulare posteromedial i, de obicei, a unui sau ambelor ligamentele
ncruciate.
n cazul n care testul de stres n valgus este normal cu genunchiul n
extensie complet, examinatorul flecteaz genunchiul aproximativ 300 i
repet testul. Aceast flexie relaxeaz capsula posterior i permite testarea
izolat a LCM: cu genunchiul flectat, examinatorul evalueaz din nou
fermitatea rezistenei punctului final (endpoint) i gradul de separare n
articulaie. Genunchiul opus se va examina pentru a determina laxitatea
normal; laxitatea ligamentar generalizat poate fi identificat incorect la
testul de stres n valgus.
Examenul fizic poate constata grade differite de leziuni. ntr-o entors
de gradul 1, ligamentul este sensibil, dar genunchiul este stabil la testul de
stres n valgus, 300 de flexie a genunchiului. Entorsa de gradul 2
demonstreaz laxitate anormal n valgus comparativ cu genunchiul
contralateral, dar cu un punct final endpoint ferm, aceast fermitate este
dificil de apreciat din cauza reaciei de aprare involuntar. Avnd n vedere
c o entorsa de gradul 3 reprezint o ruptur complet de ligament, laxitatea
n valgus este anormal, cu un punct final moale sau nedeterminat.
Tratamentul izolat i combinat n leziunile ligamentului medial colateral
(LCM)
Tratamentul n cazul entorselor izolate de diferite grade ale LCM este
reprezentat de un program agresiv de recuperare, nonoperativ. Numeroase
studii au artat c un tratament bazat pe un program de recuperare funcional
permite recuperarea mai rapid, cu rezultate egale sau superioare celor
obinute prin intervenii chirurgicale sau imobilizare prelungit. Cnd
laxitatea anormal a LCM este prezent, o ortez funcional este utilizat
pentru a sprijini i proteja LCM permind n acelai timp o amplitudine de
micare complet a genunchiului pe perioada de recuperare.
Cnd se asociaz o leziune a ligamentului ncruciat, tratamentul
leziunii ligamentului ncrucisat are o importan capital, iar intervenia
chirurgical este de obicei, recomandat. Pentru entorsele LCM asociate cu
35

ruperea ligamentului ncruciat anterior (LIA), reconstrucia chirurgical a


LIA fr repararea chirurgicala direct a LCM este recomandat de
majoritatea autorilor. S-a demonstrat c leziuni la ambele ligamentele (LIA i
LCM) afecteaz n mod negativ vindecarea LCM. Se consider c
reconstrucia LIA amelioreaz reacia de vindecare a LCM. Unii chirurgi
recomand repararea primar a LCM n asociere cu reconstrucia LIA, n
cazul unui genunchi care se deschide larg la testul de stres n valgus, cu
genunchiul n extensie complet.
n combinaia dintre leziuni ale ligamentului ncruciat posterior (LIP)
i leziuni (LCM), repararea primar a structurilor mediale i reconstrucia
LIP sunt de obicei recomandate.
Procesulde vindecare a LCM este protejat cu o ortez, iar pacientul este
ncurajat s se ntoarc la sprijin complet i s nceap efectuarea unor
exerciii cu rezisten, cum ar fi mersul cu biciclet sau urcatul scrilor, ct
mai curnd posibil. Aceastea previn instalarea atrofiei musculare secundare,
astfel, factorul limitativ pentru revenirea pacientului la activitate va fi
reprezentat de rata de vindecare a LCM i nu de fora muscular sczut sau
reducerea amplitudinii de micare din cauza restriciilor impuse.
Caracteristica esenial programului de recuperare este faptul c
progresivitatea exerciiilor se bazeaz pe rezolvarea obiectivelor funcionale
prioritar i nu pe perioade de timp arbitrar.
n cazul cnd leziunea LCM este asociat cu ruptura LIA, se utilizeaz
o ortez, iar programul de recuperare are ca obiective realizarea sprijinului
complet, amplitudine de micare aproape complet, precum i ameliorarea
edemului.
Reconstrucia LIA, de obicei, se efectueaz fr repararea direct a
MCL. Rareori la un genunchi cu laxitate crescut n valgus, cu genunchiul n
extensie complet, repararea primar a structurilor mediale se face n
momentul de reconstrucie LIA. n acest caz, chirurgia ar trebui s fie fcut
n decurs de 7 la 10 zile de la accident, astfel nct s faciliteze repararea
primara a structurilor mediale. Cnd LCM este compromis pentru a permite o
reparaie eficient, acesta este ntrit cu tendonul muchiului semitendinos,
care este ataat la tibie i fixat la punctul cel mai izometric pe epicondilul
medial. Aceast tehnic este util pentru reconstrucia LCM n cazurile rare
n care vindecarea primar nu are loc.

36

n cele din urm, pentru leziuni combinate ale LIP i LCM sau a LIA,
LIP, i LCM, structurile mediale, de obicei, sunt reparate n primul rnd prin
intervenia chirurgical a ligamentului ncruciat.
Recuperarea n leziunile LCM
Programul de recuperare este mprit n trei faze. Parcurgerea cu
succes a fiecrei etape i evoluia n faza urmtoare sunt bazate pe atingerea
obiectivelor specifice, perioada de timp pentru fiecare faz variaz. Perioada
medie pentru a reveni la activitate variaz cu tipul de activitate.
n medie, entorsa de gradul 1 necesit aproximativ 10 zile, cele de
gradul 2 i 3 au nevoie de aproximativ 3-6 sptmni. n cazul activitilor
care solicit mai mult LCM, poate s fie necesar o perioad mai lung de
vindecare nainte de a reveni la activitate.

Protocol de recuperare
Entorsele izolate ale ligamentului colateral medial (LCM)
(dup Wilk, 2003)
Faza 1 - Protecie maxim
Obiective
Ameliorarea durerii i a edemului
Meninerea amplitudinii de micare.
Prevenirea atrofiei muchiului cvadriceps.
Ziua 1
ghea, bandaj compresiv i posturare antidecliv.
orteza de genunchi pe ampitudinea de micare fr durere, dac este
necesar.
crje pentru sprijin.
exerciii pasive i active asistate pe amplitudinea de micare.
stimularea electric a muchiului cvadriceps (8 ore / zi).
exerciii izometrice pe muchiul cvadriceps seturi de quad, SLR (flexie).
se va pune accent pe exerciiile de ntindere a musculaturii coapsei i
gambei, exerciii active asistate (flexie de genunchi).
Ziua 2
continuarea exerciiilor din prima zi.
exerciii izometrice pentru cvadriceps.
SLR (flexie, abducie).
37

exerciii izometrice pentru musculatura coapsei i a gambei.


exerciii cu membrul inferior sntos.
masaj subacval pentru amplitudinea de micare (ap rece pentru primele
3-4 zile, apoi apa cald).
electroterapie galvanizri de nalt tensiune pentru ameliorarea
edemului.
Ziua 3-7
continuarea exerciiilor din zilele precedente.
crje pentru sprijin.
exerciii pe amplitudine de micare ct pot fi tolerate.
exerciii excentrice ale cvadricepsului.
bicicleta pentru stimularea creterii amplitudinii de micare.
stimulare electric muscular n scopul ameliorrii extensiei
genunchiului.
iniierea adduciei i flexiei de old.
iniierea semigenuflexiunilor.
iniierea exerciiilor izotonice (presa de picior).
orteza pe timp de noapte, pe timpul zilei dac este necesar.
continuarea mobilizrilor i a exerciiilor de stretching.

Faza 2 - Protecie moderat


Criterii pentru iniierea fazei 2
_ Ameliorarea edemului i a durerii
_ Absena instabiliti articulare semnificative.
_ Amplitudine de micare pasiv 10 -1000.
Obiective
Rectigarea amplitudinii de micare complet, fr durere.
Refacerea forei musculare.
Mersul fr crje.
Sptmna 2
continuarea consolidrii musculare (presa de picior).
continuarea stimulrii electrice a muchilor cvadriceps concomitent cu
exerciiile izotonice.
continuarea exerciiilor de stretching.
accent pe exercile n lan cinetic nchis (srituri nainte, lateral,
genuflexiuni, etc.)
bicicleta pentru rezisten muscular i stimularea amplitudinii de
micare.
hidrokinetoterapie.
exerciii executate pe amplitudinea de micare complet.

38

stretching: muchii coapsei i gambei (cvadriceps, iliotibiali,etc).


exerciii pentru reeducarea propriocepiei (rotri de old).
exerciii cu rezisten (urcat de trepte).
Ziua 11 - 14
continuarea exerciiilor din sptmna 2.
exerciii la pres, cu accent pe cvadriceps, muchii coapsei i gambei,
(abducia de old).
iniierea exerciiilor isokinetice, progresiv de la submaximal la viteze
maxime rapid contractile.
se ncep exerciiile de alergare n cazul n care extensia i flexia complet
se pot execut fr durere.

Faza 3 - protecia minim


Criterii pentru iniierea fazei 3
_ Absena durerii i a edemului
_ Absena instabilitii articulare.
_ Amplitudine de micare complet, fr durere.
Obiective
Creterea de forei i rezistenei musculare.
Sptmna 3
continuarea consolidrii musculare
- genuflexiuni la perete.
- fandri laterale.
- extensii de genunchi.
- genuflexiuni pe vertical.
- mers cu genunchi la piept.
- abducii-adducii de old.
- fandri nainte.
- presa pentru picior.
- exerciii pentru consolidarea muschilor coapsei i gambei.
se va pune accent pe:
- exerciii pentru refacerea funcionalitii.
- exerciii izokinetice de vitez.
- exerciii excentice pentru cvadriceps.
- exerciii izotone adducii de old (musculatura coapsei i gambei
medial).
teste izokinetice.
teste proprioceptive.
exerciii de rezisten.
bicicleta 30 40 minute.
step, covor rulant (Nordic-Trac), not, etc.
39

iniierea exerciiilor de coordonare, activiti specifice.

Etapa 4 - ntreinere
Criterii pentru reluarea activitii
_ Absena edemului.
_ Amplitudine de micare complet.
_ Absena instabilitii articulare.
_ For muscular de 85% din fora muscular de partea contralateral, fora
muscular a cvadricepsului bun.
_ Capacitate propriceptiv satisfctoare.
_ Absena sensibilitii LCM.
_ Ortez lateral de genunchi (dac este necesar).
Programul de ntreinere
continuarea consolidrii musculare - exerciii izokinetice.
continuarea exerciiilor de stretchig.
continuarea exerciiilor pentru propriocepie.

Protocol de recuperare n leziunile ligamentare ale genunchiului

Ideea principal de la care plac acest protocol este acela c stabilitatea


genunchiului nu se datorete nici conformaiei extremitilor articulare
osoase, nici formaiunilor capsulo-ligamentare, care reprezint elementele
pasive insuficiente de susinere ci grupelor musculare periarticulare.
Pentru leziunile de gradul I (simple elongaii) i gradul II (reupturi
incomplete, aplicarea aplicarea unei genuncherei o mobilizare precoce. n
leziunile ligamentului colateral medial chiar n cazurile n care deschiderea
interliniei articulare mediale atinge 30, unii medici indic aplicarea de
mobilizri active precoce, meninnd genunchiul n varus, prin aplicare unor
sisteme de traciune lateral pe scripei.
Obiectivele principale:
Prevenirea instalrii redorii articulare i refacerea treptat a amplitudinii
de micare

40

Pprevenirea hipotoniei i hipotrofiei grupelor musculare i tonifierea i


dezvoltarea forei musculare
Recuperarea funcional selectiva grupelor musculare care pot suplini
leziunile diverselor ligamente
Pstrarea independenei de micare i reeducarea mersului
Recuperarea, n cel mai nalt grad, a activitilor fizice prestate nainte de
accident.
Kintoterapia este divizat n trei etape:
Leziunile de gradul I (uoare), indifent de tipul lezional, prima etap se
ntinde 1 6 zile, va consta n:
mobilizri active de flexie extensie;
contracii izometrice ale tuturor grupelor musculare ale membrului
inferior;
contracii izotonice ale grupelor musculare ale oldului;
exerciii de mers.
Se pot executa n limita durerii exerciii ca:
1. Decubit dorsal, contracie izometric a musculaturii extensoare a
genunchiului, prin executarea forat a extensiei.
2. Decubit dorsal, contracie izometric a musculaturii flexoare a
genunchiului, prin presarea clciului pe podea (genunchiul este
extins).
3. Decubit dorsal, circumducie ampl la nivelul glezenlor, n ambele
sensuri.
4. Decubit dorsal, circumducia ampl a membrului inferior bolnav, cu
genunchiul extins.
5. Decubit ventral, flexia genunchiului, revenire.
6. Decubit ventral, extensie n articulaia coxo-femural, cu genunchiul
extins, revenire.
7. Decubit lateral, ducerea genunchilor spre piept, revenire. Se executa pe
manele pari.
8. Stnd pe piciorul sntos cu faa la scara fix, minile apuc ipca de la
nivelul umerilor, ducerea genunchiului bolnav spre piept, revenire.
n etapa a doua, care se ntinde ntre a 7-a i a 20-a zi de la accident,
programele de kinetoterapie vor fi diversificate n raport de tipul lezional.
Obiectivele urmrite vor fi:
Recuperarea mobilitii articulare

41

mobilizri pasive;
mobilizri active.
Dezvoltarea forei musculare
mobilizri active cu rezisten rezistan uoar rezisten manual,
saci de nisip;
contracii izometrice cu i din fora maxim;
exerciii de mers;
exerciii de echilibru.
Poziiile de lucru, n general, n aceast etap vor fi:
- decubit dorsal;
- decubit ventral;
- eznd;
- pe genunchi cu sprijin pe palme;
- stnd.
n etapa a treia, care ncepe dup a 21-a zi de la accident i se termin
n momentul n care bolnavul se consider recuperat. i n aceast etap
programele de kinetoterapievor fi diversificate n raport de tipul lezional.
Obiectivele urmrite vor fi:
Recuperarea mobilitii articulare n amplitudine normal
mobilizri pasive;
mobilizri active.
Tonifierea grupelor musculare sinergice structurilor afectate
mobilizri active cu rezisten saci ce nisip, mingi mdicinale;
contracii izometrice executate cu i din fora maxim;
alergri;
srituri.

Recuperarea laxitilor compartimentului medial


n etapa a II-a se pot folosii urmtoarele exerciii:
1. Decubit dorsal, ducerea genunchilor spre piept, trnd clciele pe sol,
revenire.
2. Decubit dorsal, circumducia ampl, a membrului inferior extins, n
ambele sensuri.
3. Decubit dorsal, bicicleta, simultan cu ambele membre inferioare
(lipite), n nainte i napoi.
4. Decubit ventral, flexia i extensia genunchilor, alternativ i simultan.

42

5. Decubit ventral, forfecarea ampl a membrelor inferioare extinse (1,


2...9), revenire.
6. Decubit ventral cu genunchi flectai la 90, rotarea forat spre interior
a gambei.
7. Decubit lateral, de partea genunchiului sntos, circumducia ampl a
membrului inferior n ambele sensuri.
8. Mers cu spatele, lateral, cu ducerea clielor la ezut.
9. Genuflexiuni cu - din mobilitatea genunchiului.
n etapa a III-a se vor efectua urmtoarele exerciii:
1. Decubit dorsal, ducerea genunchiului la piept, kinetoterapeutul opune
rezisten, revenire.
2. Decubit dorsal, un scule de nisip de - 1 kg la nivelul gleznei,se
execut circumducii ample a mmbrului inferior extins.
3. Decubit dorsal, un scule de nisip de 3 - 5 kg la nivelul gleznei,se
execut flexia genunchiului.
4. Decubit ventral, flexia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezisten.
5. Pe genunchi, cu spatele la scara fix, vrfurile sub ultima ipc a scrii,
nclinarea corpului nainte (fr flexia oldurilor), meninerea poziiei
(1,2.....9), revenire 10.
6. Genuflexiuni cu amplitudine normal.
7. Mers cu ducerea clcilor la ezut.
8. Alergare cu membrele inferioare extinse nainte, napoi, lateral.
9. Mers pe partea ngust a bancii de gimnastic, mers cu ducerea
genunchilor la piept, mers pe vrfuri.
Recuperarea laxitilor compartimentului lateral
n etapa a douase vor efectua:
1. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, revenire.
2. Decubit ventral, forfecarea ampl a membrelor inferioare.
3. Decubit dorsal, ducerea genunchiului spre piept, revenire fr a se
aeza clciul pe sol.
4. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, flexia i extensia
genunchiului.
5. Decubit ventral, forfacarea gambelor.
6. Decubit ventral, genunchiul flectat la 90, extensia genunchiului,
kinetoterapeutul opune rezisten la nivelul gleznei, revenire.
7. Genuflexiuni cu din amplitudine.

43

8. Mers pe clcie, cu ridicarea genunchilor la piept.


n etapa a III-a:
1. Genuflexiuni, cu amplitudine maxim.
2. Genuflexiuni pe cte membru inferior.
3. Mers cu fandri ample nainte, lateral, napoi.
4. Mersul piticului.
5. Mers cu ducerea genunchilor la piept, prinderea i tragerea genunchilor
ct mai aproape de piept.
6. alergare cu pai mari, cu ridicarea genunchilor la piept, alergare
erpuit.
7. Srituri pe ambele picioare, pe loc i cu deplasri.
8. Srituri pe membrul inferior bolnav, pe loc i cu deplasri.
Recuperarea laxitilor anterioare
n etapa a II-a:
1. eznd sprijinit pe mini napoi, ducerea alternativ a genunchilor la
piept.
2. Decubit ventral, npingerea corpului nainte prin apsarea cu vrful
picioarelor pe sol.
3. eznd cu genunchii flectai la 45, sprijinit pe mini napoi,
desprinderea corpului de pe sol i meninerea poziiei n sprijin pe tlpi
i pe mini.
4. Decubit ventral, vrfurile picioarelor sub ultima ipc a scrii fixe,
extensia ampl a trunchiului.
5. Mers cu ducerea genunchilor la piept, mers pe vrfuri.
6. Mers pe vrfuri pe partea ngust a bncii de gimnastic.
n etapa a III-a:
1. Decubit ventral, flexia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezisten.
2. Mers cu faa n sus, cu sprijin napoi pe palme, cu genunchii flectai la
45.
3. Mers pe clcie, pe vrfuri.
4. Srituri pe ambele picioare, pe vrfuri, cu genunchii ct mai ntini.
5. Srituri pe memnrul inferior bolnav, pe vrfuri, cu genunchii ct mai
ntini.
6. Delpasare lateral ntr-un picior, de pe clci pe vrful piciorului.
7. Alergare pe teren variat, alergare cu schimbri de direcie.

44

n leziunile de gradul II (medii) se pot aplica aceleai programe de


recuperare, dar termenele etapelor vor fi mai prelungite. Etapa I se va ntinde
pn la a 14-a zi, etapa a II-a ntre zilele 15 45, iar a III-a etap dup cea de
a 46-a zi.
n leziunile de gradul III (grave) care necesit imobilizare n aparate
gipsate, recuperarea va ncepe nc din perioada imobilizrii.
Pe perioada imobilizrii se pot efectua urmtoarele exerciii:
1. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior imobilizat n sus, revenire.
2. Decubit dorsal, circumducia membrelor inferioare simultan n ambele
sensuri.
3. Decubit dorsal, circumducia gleznelor n ambele sensuri.
4. Decubit dorsal, cu vrfurile picioarelor sprijinite sub scara fix, ridicarea
trunchiului n eznd, revenire.
5. Decubit dorsal, flexia i extensia gleznelor, kinetoterapeutul opune
rezisten.
6. Decubit dorsal, inversia i eversia picioarelor, kinetoterapeutul opune
rezisten.
7. Contracii izometrice ale musculaturii coapsei.
8. Decubit ventral, ridicarea membrului inferior, rexenire.
9. Decubit ventral, forfecarea membrelor inferioare.
10.Decubit ventral, cu vrfurile picioarelor sprijinite sub scara fix,
extensia ampl a trunchiului, revenire.
11.Stnd pe membrul inferior sntos, circumducia ampl, a membrului
inferior imobilizat, n ambele sensuri.
12.Mers pe vrfuri, pe clcie.
Dup suspendarea imobilizrii se vor ncepe programele din etapele II i
III, care vor avea acelai caracter selrctiv, n raport cu tipul lezional, ca i
pentru leziunele de gradul I i II, numai c durata etapelor se va prelungii i
mai mult, aceasta depinznd de gravitatea leziunilor, vrsata pacientului,
voina i capacitatea lor de a colabora.

45

Leziuni meniscale

Consideraii privind recuperarea realizarea sprijinului i mobilizarea


Dei sprijunul complet are un efect redus asupra paternului de deplasare
a meniscului, el poate fi benefic n cazul leziunilor longitudinale, dar n cazul
leziunilor radiale (transverse) sprijunul complet poate determina o for de
deplasare. Numeroase studii au confirmat beneficiile mobilizrii precoce
comparativ cu situaiile n care s-a observat instalarea atrofiei meniscului i
coninut de colagen sczut n meniscuri dup imobilizare. Flexia genunchiului
pe amplitudine de micare mai mic de 600 are un efect de deplasare redus
asupra meniscului, dar unghiuri de flexie mai mari de 600 translez meniscul
posterior. Aceast translare crescut poate fi n detrimentul procesului de
vindecare a meniscului. Pe msur ce crete amplitudinea de flexie a
genunchiului, sarcinile de compresie asupra meniscului cresc, de asemenea. n
cadrul unui protocol de recuperare combinaia ntre gradul sprijinului i
creterea amplitudinii de flexie a genunchiului, trebuie s fie atent echilibrat.

46

Recuperarea dup meniscectomie


Deoarece nu exist structurii anatomice care trebuie s fie protejate n
timpul fazei de vindecare, recuperarea poate evolua agresiv. Obiectivele
recuperrii sunt: controlul durerii i a edemului, realizarea sprijinului precoce,
creterea i meninere unei amplitudini de micare complet i rectigarea
forei musculare a cvadricepsului.
Recuperarea dup repararea meniscului
Se utilizeaz protocoale de recuperare nemodificate dup reconstrucia
LIA, sau dup asocierea reconstruciei LIA i repararea meniscului. n
leziunile cu potenial de vindecare sczut (rupturi radiale sau rupturi
complexe), limitarea sprijinului i limitarea amplitudinii de flexie la 600 n
primele 4 sptmni sunt indicate pentru a proteja zona reparat i pentru a
crete potenialul de vindecare.
n general recuperarea dup repararea izolat a meniscului rmne
controversat. Procesul de vindecare n mod clar este inferior celui de
reconstrucie concomitent a LIA, dar rezultate bune se pot obine cu ajutorul
protocoalelelor de recuperare dup reparaii izolate de menisc.

After Arthroscopic Partial Medial or Lateral Meniscectomy


Protocol de recuperare
Dup meniscectomia artroscopic parial medial sau lateral
(dup Wilk, 2003)
Faza 1 - faza acut
Obiective
Ameliorarea edemului
Refacerea amplitudinii de micare
Refacerea forei musculare a cvadricepsului.
Zilele 1-3
crioterapie.
stimulare electric muscular muchiul cvadriceps.
exerciii pentru cvadriceps.
SLR.
47

abducii i adducii ale oldului.


extensii de genunchi.
genuflexiuni.
stretching exerciii active asistate pe amplitudinea de micare, se va
pune accent pe extensia genunchiului complet (flexia ct este tolerat).
sprijinul cu dou crje.
bandaj compresiv, uor.
Zile 4-7
crioterapie.
stimulare electric muscular - muchiului cvadriceps.
cvadriceps seturi.
extensia genunchiului 900-400.
SLR.
abducii i adducii ale oldului.
genuflexiuni.
exerciii pentru echilibru/ propriocepie.
exerciii active asistate i pasive pe amplitudinea de micare.
amplitudine de micare de la 00 la 1150 (minim).
stretching (hamstrings, gastrocsoleus, cvadriceps).
sprijinul cu o crj (dac este tolerat).
continuarea utilizarii pansamentului compresiv sau u unei oreteze.
electroterapie de nalt tensiune galvanice /crioterapie.
Zile 7- 10
Continuarea exercitiilor din zilele precedente.
exerciii la presa de picior (uor).
ridicri pe vrfuri.
Hamstring bucle.
bicicleta (cnd amplitudinea de micare este de 00 la 1020, fr edem).

Faza 2 - faza intermediar


Obiective
Refacerea i meninerea forei i rezistenei musculare.
Rectigarea amplitudinii de micare fr durere.
Revenirea rprogresiv la activitate.
Zilele 10 - 17
bicicleta pentru amplitudine de micare i rezisten muscular.
fandri laterale.
fandri nainte.

genuflexiuni.
presa pentru picior
pas latera srit.
48

extensia genunchiului 900 -400.


Hamstring bucle.
abducii i adducii de old.
flexii i extensii de old.
ridicri pe vrfuri.
exerciii pentru echilibru i propriocepie.
exerciii de stretching.
exerciii active-asistate i pasive de flexie a genunchiului (dac este
necesar).
stairmaster sau bicicleta eliptica.
Ziua 17 - sptmna 4
continuarea exerciiilor precedente.
hidrokinetoterapie (alergare i exerciii pentru membru inferior).
utilizarea unui bandaj compresiv n timpul activitilor.

Faza 3 - faza avansat de activitate - sptmna 4-7


Criterii pentru iniierea fazei 3
_ Absena durerii
_ Rectigarea amplitudinii de micare complet, fr durere.
_ Rezultate satisfctoare de testarea izokinetic.
_ Rezultate satisfctoare la examenul clinic (edem minim).
Obiective
Consolidarea forei i rezistenei musculare.
Meninerea amplitudinii de micare complete.
Revenirea la activitate.
Exerciii
n continuare se va pune accent pe exerciii n lan nchis.
se vor iniia exerciiile pliometrice.
se ncep exerciiile de coordonare.
Not! Pacienii pot ncepe faza 3 atunci cnd ctiteriile amintite sunt
ndeplinite, chiar mai devreme de 4 sptmni.

Protocol de recuperare
Dup repararea meniscului
(dup Wilk, 2003)

49

Factorii care determin progresivitatea programului de recuperare dup


reparaia de menisc sunt:
poziia anatomic a leziunii.
sutura de fixare (un program agresiv de recuperare poate duce la eec).
localizarea leziuni (anterior sau posterior)
existena altor patologii (leziuniale LIP, LCM, LIA).
Faza 1 - protecie maxim, sptmna 1-6
Etapa 1 - postoperatorie imediat, sptmna 1-3
ghea, bandaj compresiv, poziionare antidecliv.
stimulare electric muscular.
0
ortez fixat la 0 .
0
0
amplitudine de micare 0 -90 .
- mobilizarea este limitat pentru primele 7 - 21 zile, n funcie de
dezvoltarea esutului cicatricial n jurul locului de reparai. Creterea
progresiv a amplitudinii de micare de flexie se bazeaz pe evaluarea
durerii (00-300, 00-500, 00-700, 00-900).
mobilizarea rotulei.
mobilizarea esutului cicatriceal.
exerciii pasive pe amplitudinea de micare.
Exerciii
- exerciii izometrice pentru cvadriceps.
- exerciii isometrice pentru hamstring (dac intervenia a fost la cornul
posterior, nu se vor face exerciii pentru muchiul hamstring timp de 6
sptmni).
- abducie i adducie de old.
0
sprijin cu crje i ortez fixat la 0 .
exerciii de reeducare a propriocepiei.
Etapa 2 Sptmna 4-6
exerciii de rezisten muscular (la pres) progresiv exerciii de
rezisten (PRES) -1-5 de lire sterline.
limitarea extensiei genunchiului (se va lucra pe inervalul considerat cel
mai puin probabil s afecteze zona de repataie)
ridicri pe vrfuri.
semigenuflexiuni.
bicicleta (fr rezistan).
exerciii cu rezisten (banda elastic, pe diagonalele de micare).
exercitii de stretching.

50

Faza 2 protecie moderat, sptmna 6-10


Criterii pentru iniierea la faza 2
_ Amplitudine de micare de 00-900.
_ Fr modificri privind durerea sau edemul.
_ Control al muchiului cvadriceps (Bun MMT)
Obiective
Creterea forei i a rezistenei musculare.
Rectigarea amplitudinii de micare a genunchiului.
Pregtirea pentru exerciii avansate
Exerciii
exerciii cu rezisten progresiv (PRE).
exercitii de stretching.
pas srit-lateral (30 sec X 5 seturi
60 sec X 5 seturi).
semigenuflexiuni.
exerciii izokinetice.
Exerciii pentru rezisten
not (fr picioare- broasca).
ciclism.
covor rulant (Nordic-Trac).
urcat-cobort trepte.
hidrokinetoterapie (alergare).
Exerciii de coordonare
placa de echilibru.
banda de vitez.
sprint cu schimbarea direciei.
mers napoi.
Exerciii pliometrice.
Faza 3: avansat, sptmna 11-15
Criterii pentru iniierea la faza 3
_ Amplitudine de micare complet, fr durere.
_ Absena durerii.
_ Rezultate satisfctoare de testarea izokinetic.
_ Examen clinic satisfctor.
Obiective
Creterea forei i rezistenei musculare.
Pregtirea pentru revenire la activitate fr restricii.
Exerciii
continuarea exercitiilor precedente.

51

itensificarea exerciiilor cu rezisten (banda elastic), pliometrice i


hidrokinetoterapiei.
iniierea exerciiilor de alergare.
Revenirea la activitate, criterii:
_ Amplitudine de micare complet, fr durere.
_ Examen clinic satisfctor.
_ Rezultate satisfctoare la testarea izokinetic.
Entorsa de glezn

Articulaia gleznei (talocrural)


- mijloace de unire
capsula articular
ligamente
medial (deltoidian) are 3 zone anterioar, intern i
posterioar se inser pe navicular, astragal i calcaneu.
lateral are 2 zone anterioar i poaterioar se inser
pe astragal i calcaneu.
- muchii
flexia muchii principali
tibial anterior
nervul sciatic popliteu extern L4, L5, S1
origine condilul lateral al tibiei, membrana interosoas i
fascia gambei
inserie cueniform medial, baza primului metatarsian.
extensia muchii principali
gemeni (gastrocnemian)
nervul sciatic popliteu intern S1, S2
origine
- intern faa postero-superioar condil intern femur
- extern foseta de pe marginea condilului extern,
faa posterioar femur
inserie tendonul lui Ahile (faa posterioar a
calcaneului).
solear

52

nervul sciatic popliteu intern S1, S2


origine faa posterioar capul peroneului, treimea
superioar faa posterioar diafiza peroneului, marginea
intern a tibiei
inserie tendonul ahilian
extensia muchi accesorii: tibial posterior, lung peronier lateral,
scurt peronier lateral, lungul flexor propriu al halucelui, lungul
flexor comun al degetelor, plantar.
Examenul fizic
Examenul fizic evideniaz o uoar inflamaie n entorsa de gradul 1
i o inflamaie difuz moderat pn la sever n entorsele de gradele 2 i 3.
Sensibilitatea este, provovat de obicei la marginea anterioara a fibulei
n leziuni ale ligamentului talofibular anterior (LTFA) i la vrful a fibulei cu
leziuni ale ligamentului calcaneofibular (LCF). Regiunea syndesmosis
(ligamentul tibiofibular i membrana interosoas) i baza metatarsianului
cinci ar trebui s fie, de asemenea, palpate pentru a exclude leziuni ale acestor
structuri.
Testul de sertar anterioar i testului de nclinare talar sunt de obicei
folosite pentru a identifica semne de instabilitate articular.
Testul de sertar anterioar se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal,
prin stabilizarea tibiei distal, anterior cu o mn, cu celalt mn se trage, din
spatele clciului uor nainte, planta cu piciorul flectat. Un rezultat pozitiv
mai mare de 5 mm de translare anterior, cu un punct final moale indic o
leziune de LTFA.
Testul de nclinare talar se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal,
prin stabilizarea tibiei distal cu o mn i inversia talusului i calcaneului ca o
unitate cu cealalt mn. Un rezultat pozitiv mai mare de 5 mm, cu un punct
final moale indic o leziune combinat pentru a LTFA i LCF.
Este important s se compare ntotdeauna glezna afectat cu partea
contralateral deoarece unii pacieni au n mod natural o mobilitate mai mare
(laxitate ligamentar generalizat), acest lucru ar putea duce la un test falspozitiv.
Tratament n entorse Collateral lateral

53

Literatura de specialitate sprijin recuperarea funcional ca metod


preferat de tratament pentru entorsa de glezn, deoarece aceasta va permite o
revenire mai rapid la activitatea zilnic, fr o rat mare de sechele
(instabilitate articular, durere, limitare de mobilitate, atrofie muscular),
comparativ cu imobilizarea.
Imediat dup un accident, n faza acut: protecie, odihn, ghea,
compresie, i posturare antidecliv. Scopul este de a reduce hemoragia,
edemul, inflamaia, i durerea.Perioada de imobilizare este iniiat, n funcie
de gravitatea leziunii. Unii autori subliniaz importana imobilizrii gleznei n
poziie neutr, comparativ cu cea n flexie plantar (extensie), deoarece LTFA
este ntins n timpul flexie plantare. n cazul entorselor de gradul 1 i 2 se
utilizeaz o ortez dinamic pentru imobilizare. Pentru entorsa de gradul 3 o
ortez fix ofer mai mult stabilitate i protecie, permind sprijinul mai
devreme, cu durere tolerabil. Imobilizarea se menine timp de mai multe zile
n entorsele uoare i pn la 3 sptmni, n entorsele severe (gradul 3). n
entorsa de gradul 3 de gravitate mic, orteza fix este nlocuit cu o ortez
dinamic.
n faza subacut, obiectivele sunt reprezentate de continuarea
reducererii inflamaie a i a durerii pe parcursul unor micrii, iar
consolidarea muscular i sprijinul controlat se vor iniia. Aceasta este
perioada de proliferare de fibre de colagen, i prea mult stres pe ligamentele
n acest punct ar putea avea ca rezultat un esutul mai slab.
Faza de recuperare se concentreaz pe mbuntirea forei i rezistenei
musculare, a echilibrului, propriocepiei i sprijinului complet. n timpul
acestei faze de vindecare i maturare a ligamentului, aproximativ 3 sptmni
dup o leziune, ntinderea controlat a muchilor i micarea n articulaie vor
promova o orientare a fibrelor de colagen paralel cu liniile de stres.
Exercitarea repetat n aceast faz a dovedit o cretere a rezistenei mecanice
i structurale a ligamentelor.

Protocol de recuperare
Entorsa de glezn (Ligamentele Lateral Collateral)
(dup Stephenson, 2003)
Faza 1 - faza acut
o entorsa de gradul 1: 1-3 zile.

54

o entorsa de gradul 2: 2-4 zile.


o entorsa de gradul 3: 3-7 zile.
Obiective
Reducerea edemului i a durerii
Prevenirea reaccidentrii
Realizarea sprijinului progresiv
Opiuni de protecie
taping.
ortez dinamic.
ortez fix (unele entorse de gradul 2 i majoritatea entorselor de gradul
3).
repaus, mers cu crje (crje care s promoveze un mers corect).
Ghea
comprese cu ghea
saculei cu ghea.
ghea asociat cu electroterapie (cureni interferentiali, galvanizri,
ultrasunete, etc).
Contenie uoar
pansament elatic.
comprese vasopneumatic.
Posturri antideclive
poziii deasupra inimii (combinate cu micri de glezn).
Faza 2 - faza subacut
o
entorsa de gradul 1: 2-4 zile.
o
entorsa de gradul 2: 3-5 zile.
o
entorsa de gradul 3: 4-8 zile.
Obiective
Ameliorarea edemului i a durerii
Rectigarea amplitudinii de micare, fr durere
Iniierea consolidrii musculare
Iniierea educrii proprioceptive, fr sprijin.
Asigurarea sprijinului asistat, dac este necesar.
Mijloace utilizate pentru a reduce durerea i edemul
ghea sau bi de contrast.
electroterapie (curent galvanic de nalt tensiune sau interferential).
ultrasunete.
masaj (uor).
protecie ortopedic lateral uoar, dac este necesar.
55

Sprijinul
se va face progresiv n funcie de modul n care simptomele permit acest
lucru.
parial pn la sprijin complet n cazul n care nu sunt prezente simptome
sau un mers antalgic.
Exerciii terapeutice
exerciii active pe amplitudinea de micare
- dorsiflexie (flexie).
- inversie
- circumducie de picior.
- flexie plantar (extensie).
- eversie.
- hidrokinetoterapie (ap rece).
Exerciii pentru consolidare muscular
- exerciii izometrice fr durere.
- exerciii cu rezisten (prosop), ridic obiecte cu degetele de la picioare
(esturi).
exerciii pentru educarea propriocepiei
- exerciii la platforma biomecanic pentru glezn (Platforma System).
- exerciii la placa de echilibru.
stretching
- exerciii pasive - flexie i extensie, fr durere, nu se face inversie i
eversie.
- tendonul lui Achile (blnd).
mobilizare articular - entorse de grad 1, 2, i 3 pentru flexie plantar
(extensie) i dorsiflexie (flexie).
Faza 3 - faza de recuperare
o entorsa de gradul 1: 1 sptmn.
o entorsa de gradul 2: 2 sptmni.
o entorsa de gradul 3: 3 sptmni.
Obiective
Creterea amplitudinii de micare, fr durere
Creterea progresiv a forei musculare
Educarea progresiv a propriocepiei.
Iniierea activitilor de zi cu zi fr durere.
Sprijin complet i mers normal, fr durere.
Exerciii terapeutice
Stretching
o muchii gastrocnemian i solear cu intensitate crescut.

56

o mobilizare articular - entorse de grad 1, 2 i 3 dorsiflexie (flexie),


flexie plantara (extensie) i eversie, fr inversie.
consolidare muscular
o exerciii progresive pentru sprijn.
ridicri pe clcie.
ridicri pe vrfuri.
pai pe treapt.
semigenuflexiuni.
o exerciii excentrice/concentrice i izotone (banda elastic, sculei cu
nisip, etc)
- inversie.
- eversie.
- flexie plantar (extensie).
- dorsiflexie (flexie).
- muchiul peroneu.
o exerciii isokinetice.
exerciii de educare a propriocepiei (progresiv de la stadiul fr sprijinsprijin controlat pn la a sprijin complet).
- exerciii pe placa pentru gelzn.
- exerciii pe placa de echilibru.
- exerciii de echilibru pe un picior (suprafee instabile cu i fr
executarea altor activiti)
continuarea electroterapiei dup cum este necesar, n special dup exerciii
pentru ameliorarea dureri i a edemului.
taping, ortez dup cum este necesar pentru de a evita reaccidentarea.

Faza 4 faza de revenire la activitate


o entorsa de gradul 1: 1-2 sptmni.
o entorsa de gradul 2: 2-3 sptmni.
o entorsa de gradul 3: 3-6 sptmni.
Obiective
Rectigarea forei musculare
Biomecanica articular normal.
Revenirea la activitate.
Prevenirea instalrii instabilitii articulare.
Exerciii terapeutice
continuarea exerciiilor de mobilitate articular i consolidare muscular.
continuarea exerciiilor pentru refacere funcional.
Progresivitatea exerciiilor pentru alergare
alergare fr ncrcare (pe un sistem special -ZUNI).
57

alternare alergare mers alergare pe suprafee drepte, netede.


alternare sprint alergare sprint pe suprafee drepte, netede.
alergare n opt.
alergare n zig-zag.
exerciii pentru coordonare
pedalare napoi.
mers lateral
exerciii pliometrice.
exerciii de echilibru (pe placa de echilibru) cu efectuarea diferitelor
activiti.
Rentoarcerea la activitate se va realiza cnd:
- execiiile de coordonare sunt realizate la vitez mare;
- activitile complete sunt tolerate;
- iar, unele tipuri de orteze sunt recomandate pentru primele luni.
-

Faza 5 - faza profilactic


Obiective
Prevenirea reaccidentrii.
Exerciii terapeutice
exerciii pentru meninerea funcionalitii.
exerciii de echilibru (placa de echilibru).
consolidarea muscular profilactic (accent pe micarea de eversiemuchiul peronier).
protejare articular dac este necesar.

58

Luxaia acromio clavicular

- dijuncia acromio-clavicular de gradu I, este de fapt o entors de


gradul I, sunt elongate capsula articular i ligamentele;
- dijuncia acromio-clavicular de gradu II, capsula articular i
ligamentul acromio-clavicular sunt rupte, ligamentele coracoclaviculare, trapezoid i conoidid rmn indemne;
- dijuncia acromio-clavicular de gradu III, reprezint o entors de radul
III, capsula articular, ligamentele acromio-clavicular, trapezoid i
conoid sunt rupte.
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Combarerea durerii
posturi antalgice.
Creterea amplitudinii de micare articular
mobilizri active libere (mijloc de baz);
tehnici de facilitarea proprioceptiv hold relax.
Asigurarea stabilitii articulare
contracii izometrice;
mobilizri active cu rezisten;
exerciii cu ncrcare progresiv tip De Lorme.

Luxaia scapulo-humeral
Kinetoterapia n perioada de imobilizare
- imobilizarea umrului ntr-un bandaj Desault, pentru 2 3 sptmni.
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Faza I
Meninerea mobilitii la nivelul articulaiilor indemne (pumn, degete,
segmentul cervical al coloanei vertebrale
mobilizri active libere, executate de cteva ori pe zi.
Controlul staticii coloanei vertebrale cervicale, umerilor i toracelui
corectarea posturii n oglind, a tendinei de cifoscolioz dorsal.
Tonifierea musculaturii centurii scapulare (deltoid, rotatori)
59

contracii izometrice.
Ameliorarea funciei respiratorii
exerciii de gimnastic respiratorie de tip costal superior, respectiv pe
hemitoracele afectat.
Relaxarea muscular
masaj pe regiunea cervical i al muchiului trapez.

Kinetoterapia dup perioada de imobilizare


Examenul clinic - funcional
Inspecia
- se realizeaz cu pacientul n ortostatism; se poate observa poziia
membrului superior n cazul umrului, bolnavul poate prezenta poziia
cu capul nclinat ctre umrul afectat, cu braul apropiat de trunchi,cu
cotul n flexie de 90 i cu antebraul susinut de mna opus atitudine
umil;
- se obin date referitoare la starea tegumentelor, postura i aliniamentul
corpului i a segmentelor, relieful muscular.
- reperele anatomice ale membrului superior zona umrului s fie
convex;
- modificri la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a
musculaturii (hipotrofie, contracturi etc.).
Palparea
- se apreciaz consistena, temperatura tegumentelor;
- statusul mio-articular tonus, contractur, retractura structurilor moi
periarticulare, palparea punctelor dureroase
Msurtori
- msurtoarea longitudinal a membrului superior
reperele osoase: marginea inferioar a acromionului, trohiterul
(tuberculul mare al humerulsului), epicondilul i vrful apofizei
stiloide a radiusului.
- msurtoarea perimetric sau perimetria
zone prestabilite: n treimea medie pentru bra i antebra.
Examenul analitic al umrului
Amplitudinea de micare (bilanul articular); pasiv i activ;
Fora muscular (bilanul muscular);
Rezistena muscular;
60

Evaluarea funcional global (prehensiunea, gesturi uzuale)


Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei
Faza a II-a
Relaxarea muscular i ameliorarea circulaiei
masaj pe zona cervicodorsal, umr, bra;
tehnica Cyriax pentru articulaie.
Meninerea amplitudinii de micare articular
mobilizri active libere a articulaiilor indemne ale membrului superior
afectat (se va pune accent pe articulaia cotului), coloana cervical,
membrului superior indemn, ale ntregului umr (cot lipit de torace);
mobilizri pasive nu sunt permise in principiu - experiena;
mobilizri active - pasive (dictate de lipsa durerii);
scripetoterapie;
hidrokinetoterapie;
mobilizri active libere din posturi care elimin gravitaia. Vor fi evitate
n primele 15 zile micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie; n
luxaiile posterioare sunt interziste rotaiile interne i retropulsia.
Tonifierea muscularurii
contracii izometrice, cu braul n poziie joas, pe toate grupele
musculare ale membrului superior cu excepia muchiului biceps,
centurii scapulare, gtului; contraciile izometrice se execut dinspre
distal spre proximal.
Faza a III-a
Ameliorarea amplitudinii de micare articular
mobilizri pasive;
mobilizri pasive-active;
mobilizri active libere;
scripetoterapie;
hidrokinetoterapie.
Rearmonizarea mecanic a umrului, dup ce s-a realizat minimum 70
elevaie a braului prin anteducie sai (i) abducie unghi de trecere.
Mijloace pe parcursul utilizrii mijloacelor pentru tonifierea
muscular se va realiza acest obiectiv.
Tonifierea musculaturii
61

contracii izometrice pe toate grupele musculare ale membrului


superior, centurii scapulare, gtului; contraciile izometrice se execut
dinspre distal spre proximal;
mobilizri active libere, la sfritul primei luni este permis reluarea
micrilor interzise, executate o valoare sczuta de amplitudine sub 70 80;
mobilizri active cu rezisten.
n aceast faz durerea constituie semnul major al continurii sau
renunrii la o anumit micare.

Faza a IV-a
Refacerea amplitudimii de micare articular
masaj se vor pregtii zonele pentru kinetoterapie;
manevre de ntindere capsuloligamentare;
tehnici de facilitare proprioceptiv hold relax pe diagonalele Kabat
flexie-abducie-rotaie extern (ntinderea capsulei inferioare); flexieadducie-rotaie intern (traciune pe capsula posterioar);
scripetoterapie;
mobilizri active libere, se introduc mi crile combinate (abduc ie cu
rotaie extern i retropulsie) dup ce micrile analitice de eelvaie au
depit 90, dup 45 60 de zile.
Rectigarea forei musculare
mobilizri active libere;
mobilizri active cu rezisten scripetoterapie cu contragreuti, benzi
elastice, gantere etc;
contracii izometrice.
Reeducarea gestual a micilor umrului
ergoterapie jocuri sportive, inot, diferite activiti casnice.
Faza a V-a
Este faza de rectigare a profesionalismului (abilitate sau efort fitzic).
Nu este obligatorie pentru toi pacienii

62

Protocol de kinetoterapie n traumatismele fracturi - aparatului


locomotor
Evaluarea
1.
Interviul iniial, reprezint un prim
contact al kinetoterapeutului cu pacientul, are rolul de a stabili nceputul
relaiei kinetoterapeut pacient.
Interviul are ca obiectiv observarea global a pacientului, obinerea de
date asupra capacitii de nelegere, asupra interesului pentru propria
sntate, asupra nevoilor bolnavului.
Anamneza n cadrul ei se obin informaii subiective privind istoricul
bolii, tratamente anterioare, simptome, etc.
2. Informaii obiective
- exemenul clinic general i pe segmente;
- examene paraclinice complementare (radiografii, C.T., R.M.N., etc);
- examene speciale de evaluare a deficienelor (postura, echilibrul,
coordonarea, amplitudinea de micare, fora, etc).
3. Analiza datelor
- stabilirea diagnosticului funcional;
- precizarea incapacitii;
- aprecierea restantului funcional;
- aprecierea necesitilor de ortezare protezare;
- aprecierea evoluiei i prognosticul deficitului;
- formularea obiectivelor privind programul de recuperare.
Obiectivele programului de kinetoterapie
Pogramele de kinetoterapie prevd stabilirea obiectivelor pe termen lung,
mediu i scurt. n general acestea sunt reprezentate de:
Educarea i reeducarea, corectarea posturii i aliniamentului corpului i al
segmentelor
Obinerea relaxrii generale i locale, a decontracturrii
Meninerea i obinerea unui tonus muscular adecvat activitilor
cotidiene
Meninerea i creterea progresiv a forei i rezistenei necesare realizrii
mobilitii, stabilitii, a controlului motor
63

Rectigarea i creterea progresiv a amplitudinii de micare articular


(mobilitate articular
Obinerea i creterea flexibilitii, a elasticitii i a supleii
Prevenirea posturilor i atitudinilor nefiziologice
Educarea reeducarea coordonrii, echilibrului
Refacerea jocului articular i meninerea feed-back-ului proprioceptiv
articular
Educarea i reeducarea sensibilitii;
Educarea i refacerea schemei corporale, a lateralitii
Educarea, rectigarea, reeducarea locomoiei, obinerea mersului
independent
nvarea, reeducarea prehensiunii i a gesticii manuale
Reeducarea respiraiei
Prevenirea tulburrilor vasculo-trofice i apariia sindromului A.N.D.
(algo-neuro-distrofic)
Prevenirea atrofiei musculare i a osteoporozei de imobilizare.
Mijloacele kinetoterapiei
n perioada de convalescen chirurgical programele de kinetoterapie
pot vor cuprinde, n funcie de particularitile pacientului, urmtoarele
mijloace kinetoterapeutice:
repaus la pat;
imobilizare ortopedic i postoperatorie;
traciuni continue a membrelor inferioare i superioare;
posturi alternante.
Pentru prevenirea: atrofiei de imobilizare, a flebotrambozelor, a
osteoporozei, a formrii poziiilor vicioase i a contracturilor i retracturilor se
folosesc urmtoarele mijloace kinetice:
posturi
- libere schimbarea progresiv, cu durat diferit a posturii i poziiei
de decubit pentru prevenirea escarelor;
- n atele speciale: Braun, Krammer, scndur articular;
- cu ajutorul dispozitivului pentru prevenirea flebotrombozelor i a
edemului;
- proclive cu ajutorul patului Trendelenburg;

64

- relaxante, facilitatorii ale respiraiei;


- de dernaj bronic.
mijloce de relaxare general i special;
psihoterapie;
scripetoterapie;
suspensoterapie;
terapie Guthri Smith;
orteze
fixe i dinamice (D.A.F.O., K.A.F.O., W.H.O.,A.F.O.)
funcionale;
utilizarea aparaturii pentru C.P.M., M.P.C. (micare progresiv
continu), kintec, Terapii-Master;
utilizarea cadrului Bohler, cutiei Cl.Baciu, polikinetorecuperatorului
(cu chingi, cu plas cu greuti, cu scripei fici i mobili, cu cadrul i
dispozitive Rocher);
gimnastica vascular Leo Burgher pentru membrele inferioare i a
posturii de drenaj Moberg pentru membrele superioare;
masaj
- Cyrax;
- masajul tlpii venoase;
- Lejars;
- limfatic;
- sedativ;
- relaxant i reflexogen, etc.
tehnici F.N.P;
mobilizri active ale segmentelor libre sntoase.
Dac n aceast perioad nu se face kinetoterapie n primele 5 7 zile,
pot s apar agravri, complicaii, ntrzieri ale consolidrii calusului, pierderi
de mas i for muscular.
Dup primele zile de la intervenie chirurgical i imobilizare, cu o
covalescen bine condus ntre 14 i 30 de zile, se poate ajunge prin
mijloacele kinetoterapiei la un randament corespunztor.
Dup nlturarea imobilizrii se va trece progresiv la aplicarea
kinetoterapiei funcionale.
Principiul de recuperare const n faptul c reeducarea trebuie realizat
cu mult pruden, existnd riscul de a se dezorganiza cicatricea sau calusul
neconsolidat.
Mijloacele folosite n aceast etap pot fi:

65

mobilizri active asistate;


active libere;
autopasive, folosind greutatea corpului sau membrele sntoase;
tehnici
F.N.P. fundamentale (prizele i contraprizele minilor
kinetoterapeutului, stretchingul balistic, stretchingul dinanic,
stretchingul activ, stretchingul izonetric, M.A.P. - mobilizarea
articulaiilor periferice, traciunea, decoaptarea, rularea, rsucirea,
alunecarea, compresiunea, micrile de decompensare, ntrirea);
tehnici F.N.P. cu caracter general (I.L.- inversarea lent, I.L.O.inversarea lent cu opunere, C.R.- contracii repetate, I.A.- inversarea
agonistic, S.I.- secvenialitatea pentru ntrire);
tehnici F.N.P. specifice pentru promovarea mobilitii, stabilitii,
mobilitii cntrolate i pentru abilitate (I.R.- iniiere ritmic, M.A.R.O.micare activ de relaxare opunere, C.I.S.- relaxare-contracie
izometric n zona scurtat, I.Z.A. - izometrie alternant, P.R progresia cu rezisten, S.N. - secvenialitatea normal).
Contracia voluntar este agentul esenial al mobilizrii. n cadrul
rectigrii amplitudinii de micare, n special pa nivelul membrelor
superioare, ntlnim trei tipuri de end feel:
- dur;
- moale;
- frem.
Mobilizrile articulare i poliarticulare, derivate din tehnicile analitice
considerate clasice antreneaz muchi, grupe, lanuri musculare care fac parte
din scheme de micare cum ar fi dubla i tripla flexie sau extensie.
n realizarea obiectivului principal, pentru membrul superior refacerea
penselor i a prehensiunii, se vor folosi mobilizri articulare, acestea devin un
mijloc secundar dup obinerea stabilitii membrului inferior.
Apariia dureii, n orice situaie, oblig la reducerea efortului pn la
suprimarea lui, de regul, aceast durere poate persista maxim 5 10 minute
dup tratament, dup care trebuie s se reduc treptat. Pragul durerii poate fi
totui depit cu pruden, mai ales la redorile articulare, dup imobilizri
prelungite.
Prin kinetoterapie pacientul trebuie s rectige treptat complexul
echilibru stabilitate coordonare, formele de reluare a mersului.
n nelegerea tulburrilor mecanismului mersului i pentru alctuirea
unui program de recuperare a mersului, este necesar ntelegerea celor trei

66

componente de for cea vertical a acceleraiei, cea orizontal i cea laterolateral. Cderea persoanelor n vrst are la baz pierderea controlului
lateral. Exerciiile de legnare nainte napoi constituie modalitatea de
rezolvare a problemelor de dezechilibru, modalitate n care au loc i cderile.
Balansul nainte napoi este controlat vizual, de receptorii somato sensitivi
i de analizatorul vestibular. Horac i colaboratorii si, 1986, introduc
noiunea de strategie dinamic pentru meninerea echilibrului corpului:
- strategia gleznelor;
- startegia oldurilor;
- strategia trunchiului;
- strategia pailor.
n aceast situaie iniierea micrii i fora cu care se execut o micare
oscileaz ntre valorile musculare -2, 2, +2, -3, 3, +3, 4, 5. Aceast etap este
intermediar i obligatorie, fora revenind ncetul ciu ncetul pn la valori cre
nving cu uurin gravitaia. Pentru recuperarea deficienelor musculare care
asigur stabilitatea membrului portant este necesar depirea posibilitilor
fiziologice ale segmentelor n cauz cu ajutorul exerciiilor cu rezisten
crescut progresiv. Rezistena se poate realiza prin diverse aparate,
autorezisten, extensoare, mingii, gantere, opoziia kinetoterapeutului.
Reeducarea mersului reprezint etapa n care pacientul se simte
independent i poate s parcurg distane diferite.
Reeducarea pregensiunii impune o cunoatere amnunit a tuturor
posibilitilor normale de micare, a diferitelor forme cantitative i calitative a
prehensiunii, a posibilitilor i necesitilor de ortezare i nu n ultimul rnd
folofirea terapiei ocupaionale i ergoterapiei.
Formularea indicaiilor i contraindicaiilor. Dup stabilirea
obiectivelor i a mijloacelor, se va trece la formularea indicaiilor i
contraindicaiilor privind activitatea de recuperarea funcional.
Durata de lucru n cadrul programelor de kinetoterapie este limitat, ea
stabilindu-se n funcie de starea pacientului, numrul de obiective, reaciile
de adaptare, vrsta, sexul, condiia fizic, etc. Durata unei edine se poate
ntinde de la 15 pn la 45 minute, este de preferat sa se lucreze n edine
scurte, crescute progresiv i repetate n cursul zilei, dect edine lungi.

67

Periodizarea tratamentului kinetic. Atingerea scopului final propus


este diferit de la caz la caz (un sportiv de performan cu un microtraumatism
sau un politraumatizat) va fi cuprins n intervale diferite de timp. n general se
disting urmtoarele periodizri:
de la 10 pn la 14 zile programe kinetice postimobilizare pe o perioad
scurt de timp, fracturi simple;
de la 14 pn la 21 de zile programe kinetice n afeciuni ale aparatului
locomotor fr complicaii i fr component neurologic central;
de la 21 pn la 30 zile programe kinetice postraumatisme, postoperatorii
cu sau fr complicaii;
de la 30 pn la 60 zile programe kinetice de recuperare, readaptare,
reintegrare a celor cu politraumatisme, amputai, protezri, ortezri;
de la 2 luni pn la 3 luni programe de rectigare a ambulaiei, a
locomoiei, reeducarea prehensiunii dup traumatisme medii i grave.

68

Abordarea kinetoterapeutic n fracturile cotului


Fracturile oaselor articulaie cotului sunt frecvente, existnd diverse
clasificri i sistematizri n prezentarea acestor fratcuri. n stabilirea
modului de abordare kinetoterapeutic are importan dac fractura a interesat
sau nu articulaia. Vom discuta despre abordarea kinetoterapeutic n cazul
fracturilor intraarticulare.
- imobilizare n aparat gipsat, extensie continu, osteosinteze.

Kinetoterapia n perioada de imobilizare


- se va ncepe la 8 10 zile, nu mai devreme;
Obiective i mijloace
Meninerea troficitii esuturilor
aplicarea de unde electromagnetice de nalt frecven (diapulse), se
recomand aplicaii zilnice n primele zile, apoi dou-trei pe sptmn;
masajul minii i a antebraului (dac este neacoperit), a umrului;
angiomat (sau aparate asemntoare), aceleai efecte ca masajul;
posturarea membrului superior cu scop circulator, antiedem.
Meninerea mobilitii articulaiilor neafectate
mobilizri pasive, pasivo-activ i activ n articulaiie
- mina i degetele se vor solicita cu perseveren folosind obiecte de
cauciuc i unele activiti manuale;
- pentru pumn sunt permise flexia-extensia i abducia-adducia,
micrile de pronosupinaie vor fi permise numai n anumite cazuri;
- la umr se vor executa abducii-antepulsii i rotaii, n cazurile cu
extensie continu prin suspendare (cot la zenit) tip Leveuf i Godard
se vor putea executa rotaii n glen, alte micri fiind interzise.
contracii izometrice ale musculaturii intrinseci a minii, musculaturii
umrului, la nceput se vor nva pe umrul opus.

69

Kinetoterapia dup suspendarea imobilizrii


- perioada de imobilizare este variabil n funcie de tipul de fractur,
poate s dureze de la 14 zile la 60 zile;
- reacia inflamatorie articular dicteaz permanent atitudinea
kinetoterapeutului.
Examenul clinic i funcional
Inspecia
- se realizeaz cu pacientul n ortostatism; se poate observa poziia
membrului superior , se obin date referitoare la starea tegumentelor,
postura i aliniamentul corpului i a segmentelor, relieful muscular.
- modificri la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a
musculaturii (hipotrofie, contracturi etc.).
Palparea
- se apreciaz consistena, temperatura tegumentelor;
- statusul mio-articular tonus, contractur, retractura structurilor moi
periarticulare, palparea punctelor dureroase
Msurtori
- msurtoarea longitudinal a membrului superior
reperele osoase: marginea inferioar a acromionului, trohiterul
(tuberculul mare al humerulsului), epicondilul i vrful apofizei
stiloide a radiusului.
- msurtoarea perimetric sau perimetria
zone prestabilite: n treimea medie pentru bra i antebra.
Examenul analitic al umrului
Amplitudinea de micare (bilanul articular); pasiv i activ;
Fora muscular (bilanul muscular);
Rezistena muscular;
Evaluarea funcional global (prehensiunea, gesturi uzuale)
Obiective i mijloace
Combaterea durerii
medicaie antalgic, antiinflamatorie i sedativ;
terapie fizical cu efecte antalgice.
Combaterea tulburrilor vasomotorii trofice
Rectigarea mobilitii articulare
70

se urmrete recuperarea n primul rnd a sectoarelor minime utile


de micare, respectiv flexia-extensia ntre 80 - 120, care poate devenii
funcional cu compensare cervical, din umr, pumn i mn;
nainte de a ncepe mobilizrile trebuie s ne asigurm c:
- nu exist obstacol osos (fragment intraarticular, osteoame, calus
vicios sau exuberant);
- integritatea anatomic a musculaturii este conservat.
mobilizri autopasive cu ajutorul scripeilor, sunt singurile mobilizri
pasive permise (pot fi bine dozate de relaia senzitivo-motorie;
mobilizri active asistate pentru pronosupinaie, mna pacientului
prinde mna kinetoterapeutului (drepta cu drepata, stnga cu stanga),
cotul se fixeaz de trunchi, se urmrete ca braul s rmn fix pentru
a nu compensa micarea;
mobilizri active, reprezint baza kinetoterapiei n afectarea cotului.
Reeducarea global a gesticii cotului
nainte de a se trece la mobilizrile active analitice.
terapia ocupaional, urmrete rencadrarea funciei cotului n lanul
cinematic al membrului superior; se execut din diferite poziii cu
diferite obiecte i contrarezisten, realizate prin instalaii, aparate sau
mna kinetoterapeutului.
Ameliorarea mobilitii ariculare prin mobilizri active analitice n ap
sau pe uscat
hidrokinetoterapie (apa la 36) n bazin, czi sau cdie pentru cot; se
execut micri libere de flexie-extensie i pronosupinaie din poziii
ct mai variate ale cotului, sunt reomandate mobilizrile de extensieflexiea cotului n poziia de plutire a corpului (cu ajutorul flotoarelor)
care faciliteaz flexia (mai important);
mobilizri active libere, seexecut progresiv de cteva ori pe zi din
poziionri diferite ale corpului i braului;
tehnici de facilitare neuromuscular i proprioceptiv;
terapie ocupaional, dintre sporturi notul, baschetul, tenisul de mas
sunt cele mai indicate;
atele de fixare postural, aplicate dup terminarea fiecrei edine la
vsalorile maxime de amplitudine obinute;
procedee fizicale care au rolul s creasc elasticitatea tisular,
s
amelioreze alunecarea planurilor de clivaj, s reduc contracturile i
retracturile
71

- cldur local;
- masaj cu ghia;
- ultrasunetul pe tendon i zona muchi-tendon (brahial anterior, triceps
brahial)
- masajul pe inseria tendoanelor sub form de friciuni i petrisaj, sau
masajul profund cu vrful degetelor !executat incorect genereaz
calcifieri periarticulare;
- cureni de medie frecven, sub forma interferenial.
Rectigarea mobilitii articulare la nivelul cotului rmne de cele mai
multe ori o problem dificil. Durata este lung peste dou luni de zile, cu
rezultate puin spectaculoase. Dac amplitudinile atinse nu sunt funcionale,
un consult cu ortopedul chirurg i medicul de recuperare se impune pentru a
hotr asupra modului de aciune:
mobilizarea sub anestezie, dac retracia capsular pare s fie cauza
redorii, avnd ns n vedere prerile divergente privind aceste manevre,
rmne o chestiune de opiune ntre medic, kinetoterapeut i pacient;
intervenia operatorie (hemirezecia sau rezecia de cot, sau alte tehnici)
pentru a degaja micarea articular.
Rectigarea forei musculare
fora flexorilor cotului (biceps brahial, brahial anterior, lungul
supinator) este mai important dect a extensorilor (tricepsul brahial);
eficacitatea flexorilor este maxim n poziia de 90 a cotului;
- pentru biceps 80 - 90;
- pentru lungul supinator 100 - 110.
pentru extensori un maxim de eficacitate la un unghi al cotului de
20 - 30 i uoar antepulsie a umrului;
supinatorii (bicepsul brahial i scurtul supinator) sunt cu puin mai
puternici dect pronatorii (rotund i ptrat pronator), desfurndu-i
fora maxim cnd cotul este n flexie (aciunea bicepsului n special);
pentru facilitarea tonifierii musculare exist anumite posturi optimale:
- pentru flexori umr n poziie de repaus, cot la 90; se flecteaz
cotul (cu rezisten) concomitent cu antepulsia braului;
- pentru extensori umrul n antepulsie de 90, cotul flectat la 30; se
extinde cotul (cu rezisten) concomitent cu retropulsia braului;
- pentru pronosupinatori bra lipit de corp, cot n flexie de 90; se
execut pronaia (cu rezisten) concomitent cu o abducie a braului;
72

se execut supinaia (cu rezisten) asociindu-se cu o adducie a


braului.
Contraindicai
- majoritatea specialitilor contraindic n recuperarea cotului mobilizrile
pasive i traciunile (n special pentru micarea de flexie-extensie i mai
puin pentru pronosupinaie). Se consider c mobilizrile pasive i
ntinderile pot determina inflamaie articular i mici rupturi ale esutului
periarticular, cu formare consecutiv de hematoame;
- n aceast zon exist o tendin particular de a se forma n hematoame
depuneri calcare, care vor limita i mai mult micarea;
- musculatura articulaiei cotului este supus unor efecte mai accentuate ale
induciei reciproce, ntinderile pasive (stretch-reflexul) dezvolt contracii
simultane ale antagonitilor care se vor opune mobilizrii.

Fractur izolat a capului radial


Tip
I

II
III
IV

Descriere
Fractur fr deplasare
Adesea lipsete pe radiografie
Semn pozitiv - posterior o
umfltur masiv
Fractur cu deplasare, sau
angulaie a margnii capului radial
Fractur cominutiv a capului
radial
Dislocarea concomitent a
cotului sau alte leziuni asociate

Tratament
Imobilizare, mobilizare precoce

ORIF, mobilizare precoce


Reducere deschis i fixare intern,
mobilizare precoce dac este posibil
Rezecia capului radial
Examinarea articulaiei pumnului
(Essex-Lopresti leziune)
Prognostic rezervat privind revenirea la
sport

Tabel - Clasificarea fracturilor capului radial - Mason

Principii n recuperare

tipul I fractura fr deplasare necesit imobilizare pentru o perioad


scurt sau nu necesit imobilizare.
- mobilizrile active i pasive pot ncepe imediat dup acccident pentru a
promova obinerea amplitudinii de micare complet.
73

- exerciii izometrice (flexia, extensia cotului i supinaie, pronaie), i


exerciii isotonice pentru articulaia pumnului i umrului pot fi puse n
aplicare imediat dup accidentare(de obicei, n prima sptmn).
- stresul (ridicarea de greuti) la nivelul capului radial trebuie s fie
minim.
- 3 6 sptmni se vor face exerciii active de flexie-extensie a cotului,
asociate cu exerciii isotonice ale articulaiei pumnului.
tipurile II i III de fracturi necesit de obicei ORIF. Frecvent, imobilizarea
este necesar pentru o perioad scurt, urmat de exerciii active i pasive
pe amplitudinea de micare.
tipul IV de fractur necesit frecvent stabilizarea articulaiei cotului i
excizia de fragmente i produce, de obicei, limitarea funcional.
Amplitudinea de micare complet rareori se reface n leziuni de tip IV i
durerea cronic adesea persist.

Protocol de recuperare
Fractura de cap radial
(Fractura de tip I i tip III stabilizat cu ORIF)
Faza 1- micare precoce
Obiective
Ameliorarea durerii i a inflamaiei.
Rectigarea complet a amplitudinii de micare a articulaiilor pumnului
i cotului
Incetinirea instalrii atrofiei musculare
Sptmna 1
iniierea exerciiilor active i active asistate pe amplitudinea de micare
minim acceptat a cotului (150 la 1050) de la 2 sptmni.
iniierea exerciiilor de aruncare/prindere.
iniierea exerciiilor izometrice (cot i pumn).
iniierea exerciiilor izotonice pentru articulaia pumnului.
Faza 2 - intermediar
Obiective
Meninerea amplitudinii de micare complet.
Consolidare progresiv a articulaiei cotului.
Asigurarea progresiv a funcionalitii
Sptmna 3
74

iniierea exerciiilor de consolidare a umrului (cu accent asupra


rotatorilor).
continuarea exerciiilor pentru asigurarea amplitudinii de micare
complet a cotului (flexie-extensie).
iniierea exerciiilor cu rezisten uoar (flexie-extensie cot - 1 livr).
iniierea exerciiilor activ-asistate i pasive (supinatie-pronaie ct este
tolerat).
Sptmna 6
continuarea exerciiilor activ-asistate i pasive supinatie-pronaie pe
amplitudinea de micare complet.
exerciii progresive umr.
exerciii de consolidare a cotului.

Faza 3 consolidare avansat


Obiective
Meninerea amplitudinii de micare complet a cotului.
Creterea forei i rezistenei musculare.
Iniiarea progresiv a activitilor.
Sptmna 7
continuarea exerciiilor activ- asistate i pasive pentru supinaie-pronaie
pe amplitudinea de micare complet.
iniierea exerciiilor excentrice (flexie-extensie cot).
iniierea exercitiilor pliometrice.
continuarea exerciiilor izotonice pentru antebra, pumn i umr.
se continu pn la 12 sptmni.

Fractura de radius, distal

75

Clasificare
Tratarea cu succes a fracturilor radiusului distal necesit identificarea
exact a modului n care s-a produs accidentul, anumite caracteristici i o
nelegere a importanei lor. Au fost descrise o serie de moduri clasificare a
fracturilor de radius distal, dar cele mai importante dintre elementele leziunii
sunt sistematizate n sistemul lui Fernandez, acesta distinge fracturi prin
ncovoiere ndoire (tip 1), fracturi prin forfecare (tip 2), fracturi prin
compresie (tipul 3), fractur cu dislocri (tip 4) i fracturi care combin mai
multe tipuri (de tip 5). Fracturile de tip1 sunt extra-articulare. Fracturile cu
deplasare dorsal sunt frecvent menionate ca fracturii eponim Calles.
Fracturile prin ncovoiere cu deplasare volar sunt adesea numite
fracturile lui Smith. Fracturile de tip 2 sunt fracturi articulare, prin forfecare,
include fracturi volare i dorsale, fracturile luiBarton, - fractur prin forfecare
de stiloid radial (fractura oferului) i fracturi prin forfecare a faetei
semilunarului. Fracturile de tip 3 prin comprimare, includ fracturile ce
disociaz suprafaa articular a radiusului distal. Exist o progresie a
leziunilor n funcie de gradul de separare de faetele scafoidului i
semilunatului n primul rnd i cu gradul de fragmentare n continuare. Tipul
4, fracturi-luxaii ale radiusului i carpuluicu dislocare caracteristic a
articulaiei radiocartian, cu smulgere ligamentar i mici fracturi. Fracturile
de tipul 5 pot combin caracteristici ale celorlalte tipuri i poate implica, de
asemenea, sindromul de compartiment al antebraului, leziune deschis, sau
leziuni asociate ale carpului, antebratul sau cotului.
Recuperarea dupa fractura de radius distal
Recuperarea dup fractura radiusului distal este aproape aceeai ntre
diferite tipuri de fracturi, cu condiia ca tipul leziunii s fie identificate i
tratate corespunztor. Etapele de recuperare pot fi mprite n trei etape:
imediat, intermediar i final.
Recuperarea dupa fractura radiusului distal, se concentreaz n primul rnd pe
prevenirea problemelor ce pot s apar la articulaia minii, pe restabilirea
mobilitii funcionale ct mai repede i, n sfrit, pe optimizarea funciei
minii, dup o leziune. Orice metod de tratament care contribuie la formarea
unui edem excesiv sau care determin o restricie de micare sau n
alunecarea tendonul trebuie s fie abandonat. Dc tratamentul administrat
este eficient programul de recuperare este simplu.

76

Protocol de recuperare
Fractura de Radius distal
( dup Ring, Jupiter, Burchill, i Calamaro, 2003)
Faza imediat (0-6 sptmni)
Parte critic din prima faz de recuperare este reprezentat de limitarea
edemului i a rigiditii la nivelul minii.
edemul poate fi limitat i redus prin posturarea minii deasupra nivelului
inimii, prin mobilizri active frecvente i utilizarea de benzi adezive
elastice a degetelor i minii.
rigiditatea poate fi limitat cu ajutorul unui program agresiv de exerciii
active i pasive a degetelor.
utilizarea unui fixator extern, o atel pentru a proteja fixarea este util
pentru a evita folosire de pansamente restrictive circulare n perioada
postoperatorie precoce.
fracturile stabile i cu fixare intern pot fi susinute cu o atel detaabil
termoplastic. De obicei se utilizeaz a atel pentru articulaia minii de
tip Corpus, care poate fi modelat pentru fiecare pacient.
o atel nalt este folosit iniial pentru a stabilza fracturile radiale distale,
tratate fr intervenie chirurgical. n cele din urm cotul este "eliberat"
din atel (pentru a evita rigiditatea cotului), n momentul n care fractura
pare rezolvat (aproximativ 3 - 4 sptmni).
O alt parte critic din faza de recuperare precoce este utilizarea
funcional a minii. Muli dintre pacieni sunt n vrst i au o capacitate
diminuata privind funcionalitatea minii, de a se adapta problemelor ce
urmeaz leziuni respective.
un program de recuperare trebuie s fie suficient de stabil pentru a permite
utilizarea funcional a minii pentru activiti uoare ( <5 livre de for).
n momentul cnd mna este utilizat la activitile de zi cu zi, cum ar fi
(mbrcat, hrnire, toaleta), recuperarea se va realiza mai rapid i
predispoziia pentru atrofie mulscular este redus.
utilizarea funcional a minii ajut la refacerea mobilitii i reduce
edemul.

majoritatea fracturilor fixate cu antebraul n rotaie. Micarea de


supinaie, n special, poate fi foarte dificil de recuperat dup fractur a
radiusului distal. Iniierea exerciilori active-asistate (rotaii) blnde ale
antebratului n prima faz de recuperare faciliteaz recuperare micrii de
supinaie (Fig. 1-62).
77

unele metode de tratament chirurgical (fixare extern, fixare cu plcii)


ofer posibilitatea de a iniia micrile de flexie/extensie i nclinare
radial /ulnar n prima faz de vindecare. Condiia pentru iniierea
programului este reprezentat de sigurana fixrii fragmentelor (10-14 zile
dup operaie) (Fig. 1-63).
masaj pentru a reduce formarea cicatricii n domeniul inciziei. La unii
pacieni cu cicatrici hipertrofice se recomand utilizarea Otoform (DreveOtoplastik GMBH, Unna, Germania), pentru a ajuta la aplatizarea i
diminuarea cicatricei (Fig. 1-64).
exerciii active a umului i cotului sunt folosite pe ntreaga perioad de
recuperare postoperatorie.

Faza intermediar (6-8 sptmni)


odat cu vindecarea fracturii (ntre 6 i 8 sptmni dup operaie sau
accident), se poate renuna la materialele de fixare.
radiografiile trebuie s ghideze aceast operaie, unele fracturi foarte
fragmentate pot solicita meninerea fixrii pentru mai mult de 8
sptmni.
exerciii active-asistate (antebra i pumn) sunt utilizate pentru a
rectigarea mobilitii (a se vedea figurile 1-65 i 1-66.). Nu se utilizeaz
manipulri pasive n recuperarea fracturilor radiusului distal.
orteza dinamic poate contribui la mbuntirea mobilitii unor micri
(dac supinaia se reface mai greu). (Fig.1-65).
Faza final (8-12 sptmni)

dup ce procesul de vindecare s-a finalizat (ntre 6 i 12 sptmni de la


operaie sau accident), exercitiile de consolidare pot fi iniiate n timp ce
mobilizarea activ asistat se continu.

articulaia pumnului i mna vor fi n repaus pentru cteva luni din


momentul accidentului i vor beneficia de exerciii de consolidare,
inclusiv consolidarea degetelor prin exerciii cu rezista (greuti mici,
benzi elastice i diferite aparate).
Boala Dupuytren

Kinetoterapia i fizioterapia reprezint un pas necesar n recuperarea


postchirurgical.

78

Evaluarea pacientului
1. Anamaneza va evidenia aspecte legate de istoricul bolii:
- vrsta la care a debutat boala.
- prezena nodulilor sau a cordoanelor fibroase (la ct timp au aprut de la
debutul bolii).
- modul n care a evoluat boala pn n momentul interveniei chirirgicale.
- tehnica chirurgical practicat.
2. Examenul clinic obiectiv
La inspecie se poate observa existena unor modificri la nivelul
tegumentului feei volare a minii. Tot n cadrul inspeciei se poate evidenia
prezena hipotrofiei musculare.
Palparea poate evidenia zone dureroase i prezena tulburrilor de
sensibilitate la nivelul minii.
3. Examenul analitic
- Evaluarea amplitudinii de micare (bilanul articular) a degetelor
- Evaluarea forei musculare
4. Examenul global
Se va urmrii modul n care se realizeaz prehensiunea global sau de
finee. Aceasta se va efectua n funcie de problemele funcionale ale
pacientului prin efectuarea unor micri globale (flexie-extensie a degetelor,
micri ale minilor n diferite poziii, mpreunarea minilor ca pentru
rugciune, etc).
Obiectivele i mijloacele programului de recuperare
Redobndirea mobilitii articulare la nivelul degetelor
Creterea forei musculare
Obinerea funcionalitii minii
masaj
posturri antideclive
posturri n atele de repaus i de corecie
mobilizri pasive i autopasive
mobilizri active libere
exerciii de stretching
ultrasunete
terapie ocupaional

79

1 - 7 zile postoperator
masajul minii, de 2-3 ori pe zi.
exerciii de stretching imediat dup intervenia chirurgical, se va pune
accent pe extensia degetelor.
posturi antideclive - postura de drenaj Moberg (10 minute mna se
ine pe umrul opus, cu cotul la trunchi; din 2 n 2 minute membrul
superior se ridic complet la zenit i timp de 5 secunde se execut o
contracie izometric intens a ntregului membru).
mobilizri pasive i autopasive (10-15 minute de 4-5 ori pe zi).
posturare n atel de corecie pe timpul zilei, pentru a se pastra
mobilitatea cstigat prin exerciii.
posturare n atel de corecie pe timpul nopii (Fig.3).
2 - 8 sptamni postoperator

masaj
continu exerciiile de stretching.
mobilizri pasive, autopasive, active libere ale degetelor i minii.
posturare n atel dinamic, ntre exerciii, pentru meninerea extensiei
degetelor (Fig.4).
se menine atele noaptea, timp de 6 sptmni dup intervenia
chirurgical.
ultrasunetele cu efect antalgic.
terapie ocupaional, activitile vor fi alese n aa fel, nct s
corespund restantului funcional i s nu reprezinte pericol de lezare a
minii.
Exerciii de stretching
- Din poziia stnd sau eznd, cu cealalt mn bolnavul execut
circumducia fiecrui deget, n sensul acelor de ceasornic i apoi n sens
invers.
- Din poziia stnd sau eznd, cu cealalt mn bolnavul execut traciuni
pentru fiecare deget timp de 2-3 secunde.

80

Fig.3 Orteze tip velcro cu curele de corecie

Fig. 4 - Orteze dinamice pentru degete


- Din poziia stnd sau eznd, braele uor flectate, coatele flectate, palme
mpreunate (ca la rugciune) cu vrful degetelor orientate n sus, se
execut coborrea palmelor pn de simte o uoar ncordare, coatele se
menin la acelai nivel, degetele extinse. Se menine poziia 5-8 secunde,
apoi se relaxeaz.
- Din poziia stnd sau eznd, se execut abducia degetelor de la minii,
ntinderea lor pn la senzaia de contractare. Se menine 10 secunde, apoi
se relaxeaz.
- Din poziia stnd sau eznd, membrele superioare flectate la 90 0, se
execut flexie din articulaia punmului, degetele sunt extinse. Se menine
poziia 10 secunde, apoi se relaxeaz.
- Din poziia stnd cu membrele superioare pe lng corp, relaxate, se
execut scuturri de mini timp de 10-12 secunde.
- Din poziia stnd sau eznd, braele uor flectate, coatele flectate, palme
mpreunate (ca la rugciune) cu vrful degetelor orientate n sus, se
execut rotirea palmelor pn ce degetele sunt orientate n jos, coatele
rmn la acelai nivel. Se menine poziia 5-8 secunde, apoi se relaxeaz.
- Din poziia stnd sau eznd, braele uor flectate, coatele flectate, palme
mpreunate (ca la rugciune) cu vrful degetelor orientate n sus, se
execut extensia minii drepte prin presiunea exercitat de mna stng,
degetele sunt extinse. Se menine pozia 5-8 secunde, apoi se relaxeaz i
se execut extensia minii drepte.
- Din poziia stnd sau eznd, degetele de la minii ntreptrunse, se
execut flexia membrelor superioare pn la 900, extensia coatelor cu
palmele orientate n fa. Se menine poziia 20 secunde, apoi se
relaxeaz.
- Din poziia stnd sau eznd, degetele de la minii ntreptrunse, se
execut flexia membrelor superioare pn la 1800, extensia coatelor cu

81

palmele orientate n sus.


relaxeaz.

Se menine poziia 20 secunde, apoi se

Genu valgum
Examenul obiectiv pune n eviden deformarea n valgus (varus) a
genunchilului:
- n ortostatism se poate observa - nclinarea copasei spre intern n timp ce
gamba este nclinat spre extern (form de X);
- n formele bilaterale genunchi se lovesc ntre ei, n timp ce picioarele sunt
deprtate;

82

- n timpul mersului pacientul i freac genunchi, pentru a evita acest lucru


pacientul i aeaz coapsele n abducie; i flecteaz genunchi; i rotaz
intern membrele inferioare;
- daca genu valgum este foarte accentuat, n timpul mersului ca s nu i
frece foarte tare genunchi ntre ei, i va duce cte un genunchi n faa
celuilalt, ncrucindu-i gambele (mers n foarfec).
n genu valgum de origine rahitic, n perioada de evoluie a rahitismului
se recomand tratamentul de fond al bolii:
repaus la pat;
mijloace ortopedice de corecie dup stabilizarea rahitismului
poziionare cu ajutorul pernelor aezate ntre genunchi, atele gipsate de
genunchi, ghete ortopedice cu nltor pe marginea intern;
Obinerea stabilitii genunchiului
tonifierea n condiii de scurtare a muchilor de pe faa intern i n
condiii de alungire a muchilor de pe faa latero-extern a gambei i
coapsei (muchii interni vor lucra concentric i n interiorul
segmentului de contracie, iar muchii externi excentric i n afara
segmentului de contracie);
respectarea regulilor de igien a genunchiului - scderea ponderal,
evitarea poziiilor de flexie puternic, evitarea ortostatismului i a
mersului prelungit;
poziionri stnd pe vrfuri pe partea extern, seznd cu gambele
ncruciate (turcete), etc;
mobilizri active cu rezisten.
Formarea unui reflex de atitudine corect a genunchiului n ortostatism i
mers
mobilizri active libere;
hidrokinetoterapie;
exerciii gestice variante de mers, urcat i cobort scri;
terapie ocupaional - not, ciclism.
n genu valgum al adolescentului, cnd diformitatea este mare se recurge
la tartament chirurgical urmat de kinetoterapie.
imobilizare 30-45 de zile n aparat gipsat;
fixator extern.
Combaterea dureii i a edemului
electroterapie antalgic i antiinflamatorie;
masaj.

83

Obinerea stabilitii genunchiului


Obinerea mobilitii articulare
mobilizri autopasive;
mobilizri pasive;
mobilizri pasive, active;
mobilizri active libere fr ncrcare;
tehnici FNP contracii relaxare (pacient n decubit dorsal, decubit
ventral sau eznd, coapsa la 90, pacientul relaxeaz membrul inferior,
kinetoterapeutulpune priz cu o mn pe gamba, cu celalt mn face
contrapriz la nivelul coapsei, fixnd-o i execut lent dar ferm flexia
gambei pe coaps. n momentul n care pacientul simte durere de
ntindere a genunchiului, va declana o extensie a gambei cu toat fora,
kinetoterapeutul opune rezisten, contracie muchiului cvadriceps
devenind izometric, aceast faz de menine 5 6 secunde, dup care
pacientul relaxeaz brusc cvadricepsul, n acest moment
kinetoterapeutul mai foreaz cteva grade pe flexie. Dup o pauz de 2
minute se reia exercitiul, ntro edin nu se depesc 3 5 ncercri.
Reluarea mersului
imobilizare n aparat gipsat mers n crjre fr sprijin 3 luni, dup
care piciorul ncepe s ating solul cu greutatea membrului inferior
(aproximativ 8-10% din greutatea corpului); aproximativ dup 7 luni se
ncarc membrul inferior n mers cu baston.
fixator extern din a doua zi, a treia zi se poate ncepe mobilizri
pasive ale genunchiului din poziia aezat; mersul cu descrcare ncepe
n ziua a 10-a; dup 8 10 sptmni, consolidarea este bun, pacientul
ncepe sprijinul progresiv.

Coxa vara i coxa valga


Meninerea strii de echilibru n jurul vectorului de gravitaie al
corpului este asigurat n mare parte de old.
Stabilitatea oldului este asigutat de:
factori osoi reprezentai de coaptaia aproape perfect a suprafeelor
articulare. Direcia colului femural est extrem de important pentru
static. Axul colului eset oblic n sus, nuntru i anterior, formnd cu
84

diafiza un unghi de nclinaie de 125 - 130; cu planul frontal, are un


unghi de anteversie de 10 - 30 (unghi de declinaie). Astfel diafiza cu
axul de sprijin al membrului inferior se afl pe un plan posterior fa de
capul femurului, care preia greutatea corpului (diferena ntre planuri este
de 5 -7 . n acest fel, greutatea corpului nu este transmis direct pe
diafiz ci prin intermediul colului, care joac rol de prghie. Pentru a face
fa forelor de presiune i de traciune suportate de cap i col, arhitectura
osoas s-a organizat pe fascicule trabeculare care se ntretaie.
factori ligamentari, asigur stabilitatea, n special anterioar prin
ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) n poziie ortostatic, se opune
cderii corpului napoi. Este numit i ligament al poziiei n picioare.
Celelalte ligamente au rol mai mic n stabilitate (pubofemural,
ischiofemural), acionnd ca frenatori ai micrilor de adducie-rotaie
extern i abducie rotaie intern.
factori musculari, asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea n
fa). Adevraii stabilizatori sunt muchii pelvitrohanterieni cu direcie
orizontal, care fixeaz capul n cotil (piramidal, obturator extern, micul i
mijlociul fesier). Musculatura longitudinal (adductorii) au tebdina de a
luxa capul femural. n staiunea bipodal, echilibrul bazinului se asigur
prin activitatea antagonist a abductorilor i adductorilor oldului. n
staiunea unipodal stabilitatea este asigurat de abductorii omolaterali,
fora acestor muchi (n special fesier mijlociu) menine braul scurt al
unei prghii (balane) care are punct de sprijin pe capul femural, iar la
extremitatea opus rezistena format de greutatea corpului. Este balana
Pauwels care demonstreaz c presiunea static exercitat de greutatea
corpului pe capul femural este egal cu de patru ori aceast greutate. O
reducere a braului scurt (braul puterii), aa cum se ntmpl n coxa
valga (distana dintre capul femural i marele trohanter se scurteaz), face
ca presiunea static s creasc de la 5 la 7 ori greutatea corpului, iar
fesierul mijlociu s fie obligat s menin echilibrul balanei dezvoltnd o
for de 4 6 ori mai mare dect greutatea corporal. La aceast presiune
static intermitent (n sprijin unipodal) se mai adaug presiunea
exercitat de tonusul muscular permanent, mai aes al abductorilor,
adductorilor i psoasiliacului. Contractura unora dintre ei determin
creteri de presiune i atitudini vicioase. n mers presiunea static se
transform n presiune dinamic, cu valoare mai mare, dar determinat de
aceeai factori. Prin ntreaga sa structur, poziia natural, cea mai
85

fiziologicce creaz cea mai bun coaptare, cea mai mic presiune pe cm,
este cu membrul inferior n extensie, uoar abducie i rotaie intern.
Deviaii la nivelul oldului apar prin modificri ale unghiului cervicodiafizar, numit unghi de nclinare, realizat ntre colul i diafiza femural, cu o
valoare normal de 125 - 135.

Forele de stabilizare a oldului


1. muchiul fesier mijlociu
2. muchiul obturator extern
3. muchiul
4. muchii
A. Fora

piramidal
adductori
rezultant cu
tendin la luxarea
capului femural
rezultant cu
tendin la luxarea
capului femural

B. Fora

86

Balana Pauwels
X linia de gravitaie a corpului
F.M. muchiul fesier mijlociu
A punct de sprijin
B punct de aplicare a forei
AB braul forei
C punct de rezisten
AC braul rezistenei (AC = 3 AB)

Mrirea unghiului de nclinare peste 140 are ca rezultat orientarea


membrului inferior n abducie realiznd coxa valga, caracterizat prin
mobilitate crescut la nivelul articulaiei coxofemurale, oldul interesat este
mai puin proeminent. Modificrile sunt importante cnd afeciunea este
unilateral.
Micorarea unghiului de nclinare sub 125 orienteaz membrul inferior
n adducie, realiznd coxa vara. Aceasta se produce n jurul vrstei de 12 14
ani i se caracterizeaz prin :
- lrgirea bazinului la nivelul diametrului bitrahanterian;
- proieminena trohanterului mare pe faa extern a coapsei;
- mers greoi.
Poziiile de stabilitate sunt cu att mai importante de refcut, cu ct
musculatura este mai slab. Se poate menine bipedismul (nu i mersul) n
prezena doar a forei tricepsului sural i, parial a capacitii funcionale a
musculaturii spatelui i abdomenului, toi ceilali muchi putnd fi paralizai.
Aceasta cu o condiie obligatorie pstrarea capacitii de poziionare
funcional a memebrelor inferioare, i n primul rnd, a bazinului i oldului.

87

Poziionarea face ca stabilitatea s se asigure nu prin contracii


musculare , ci prin ntinderea ligamentar (stabilitatea pasiv). Astfel dac
vectorul de greutate al corpului va trece posterior de old (i anterior de
genunchi) oldul respectiv va fi hiperextins, iar ligamentul anterior
iliofemural (Bertin-Bigelow) va prelua responsabilitatea poziiei bipede.
Un flexum al oldului face ca acest vector s devin anterior
articulaiei, oblignd contracia muscular (musculatura posterioar) pentru a
menine bipedismul. Acelai lucru i n cayul altor deposturri.
Flexumul determin presiuni mari n articulaie, scade fora
abductorilor oldului prin apropierea capetelor de inserie. Deasemenea rotaia
extern afecteaz i ea abductorii prin scurtarea braului forei n balana
Pauweles (exact ceea ce realizeaz i coxa valga), n acelai timp, prin
verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu, face ca rezultanta contraciei lui s
cad aproape vertical pe articulaie, avnd o eficien sczut. n concluzie
orice ncercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate n felxum sau
rotaie extern este din motivele enunate anterior iluzorie.
O serie de cercetri au ncercat s gseasc unghiurile cele mai
avantajoase la care exerciiul izometric dezvolt cea mai mare for,
rezultatele au fost contradictorii. Olson, Smidth i Johnston arat c fora
abductorilor devine maxim la 10 adducie a memnruluzi inferior, cnd
efectul izometriei ca i al exerciiului izokinetic excentric este maxim. Fora
muscular a abductorilor trebuie antrenat n poziia de lungime ct mai mare
a lor (cu membrul n adducie). n timpul abduciei ntre 0 i 30, fr
ncrcare, n articulaie se dezvolt o presiune ct din greutatea corpului,
care va crete proporional cu greutatea adugat pentru tonifierea muscular.
Exerciiile de tonifiere prin ncrcri succesive (tip De Lorme) n cayul
abductorilor (fesier mijlociu n special)pot pleca de la testul de ncrcare
preconizat de Rabeux i Michaud, care calculeaz , n funcie de nlimea i
greutatea individului, valoarea (n grame) a greutii care se aplic pe gamb.
Aceast greutate, pacientul n decubit contralateral, trebuie s desprind (cel
puin) membrul inferior testat i s-l menin aa 1 2 secunde. Fora
abductorilor corespunztoare acestui test este egal cu fora necesar pentru
sprijinul unipodal.

88