Ruptura ligamentului incrucisat anterior

(LIA)

o 26 DEC 12
o 21 comentarii
o 8292 vizualizari

Ligamentul incrucisat anterior este situat in mijlocul articulatiei genunchiului (face parte din “pivotul
central”). Situat intr-o cavitate dintre condilii femurali, are o directie oblica pornind de pe aria
intercondiliana anterioara a tibiei si terminandu-se pe condilul femural lateral. Ligamentul incrucisat
posterior este situat chiar inapoia lui. Aceste doua ligamente sunt “incrucisate” unul in raport fata de
celalalt.

Rolul ligamentului incrucisat anterior. LIA (ligamentul incrucisat anterior) stabilizeaza articulatia
genunchiului. Rolul LIA este dublu:
- Se opune la translatia anterioara a tibiei fata de femur , dinspre posterior spre anterior si impiedica
astfel o miscare de “sertar” anterior al tibiei fata de femur.
- Datorita orientarii fibrelor si a directiei, LIA se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur.
Ruptura ligamentului incrucisat anterior nu are consecinte asupra miscarilor de flexie-extensie ale
genunchiului. In schimb genunchiul nu este protejat in miscarile de rotatie si de torsiune : este cazul
miscarii de rotatie a corpului cu piciorul blocat la sol (sporturi de pivotare).

Evolutia unei rupturi de ligament incrucisat anterior

In marea majoritate a cazurilor, cele doua capete rupte ale LIA se retracta, se indeparteaza unul de
altul, impiedicand astfel orice cicatrizare spontana. Acesta este motivul pentru care, spre deosebire de
alte ligamente ale genunchiului, cum ar fi ligamentele colaterale, ligamentele incrucisate nu
au indicatie de reconstituire.
Foarte rar ruptura LIA este incompleta; cele doua fragmente nu se separa total si pastreaza o oarecare
continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare partiala si o recuperare acceptabila a stabilitatii
genunchiului. Afirmatia unei rupturi partiale ale LIA este dificila, bazata pe teste clinice, paraclinice
si pe o eventuala artroscopie.
Diagnosticul unei rupturi de LIA este evocat odata cu accidentul sportiv. De obicei acest diagnostic
este afirmat pe baza testelor clinice. Examenele complementare (radiografiile, RMN), confirma, acest
diagnostic si permit efectuarea unui bilant al genunchiului, in mod special un bilant al
meniscurilor. Artroscopia este inutila diagnosticului.

Circumstantele accidentului:Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) este cel mai adesea
consecinta unei torsiuni violente a genunchiului survenita adesea in timpul unui accident sportiv.
Anumite sporturi, cum ar fi ski-ul si fotbalul sunt la originea a numeroase rupturi de LIA. Sportivul
resimte astfel o durere violenta la nivelul genunchiului si un zgomot (cracment) datorat ruperii
ligamentului. De asemeni poate descrie o senzatie de instabilitate la incercarea de a relua activitatile
sportive. O marire de volum a articulatiei genunchiului poate surveni in orele urmatoare. Astfel de
semne sunt suficiente pentru a evoca o ruptura a LIA.
Examenul clinic:Confirma diagnosticul prin evidentierea unui semn clinic esential: sertarul anterior
al tibiei fata de femur, evidentiat cand genunchiul este situat in usoara flexie. Examenul este completat
de verificarea starii altor ligamente ale genunchiului, in mod particular a integritatii ligamentelor
colaterale, a caror ruptura asociata nu este exceptionala. Acest examen clinic permite
frecvent afirmerea diagnosticul. Poate fi insa uneori dificil de evidentiat, mai ales daca genunchiul
este marit de volum si daca contractura musculara reflexa impiedica examinarea. In acest caz
examinarile complementare sunt necesare.

Examene complementare
Radiografiile standard de genunchi completeaza intotdeauna bilantul unui genunchi traumatizat. Ele
sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasa (fractura).Radiografiile “in stress mecanic” tind
sa reproduca sertarul anterior pe filmul radiologic, raportat la genunchiul sanatos, confirmand astfel
ruptura LIA. Acest sertar radiologic diferential este masurat pentru a cuantifica gradul laxitatii.
Examenul RMN (rezonanta magnetica nucleara) este un examen foarte util, care informeaza asupra
leziunilor osoase, ligamentare, si meniscale.
Locul artroscopiei in diagnosticul rupturii de LIA. In afara unui eventual blocaj meniscal rar al
genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificata deoarece ruptura LIA poate
fi diagnosticata cu ajutorul celorlalte metode (examen clinic si imagistic).
Tratamentul si indicatiile in ruptura LIA. Scopul tratamentului rupturilor LIA (ligamentul
incrucisat anterior) este de a reda pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea reluarii activitatilor
sportive.
Strategii terapeutice
Tratamentul rupturilor de LIA a progresat mult in ultimii ani. Sutura directa a LIA a fost abandonata.
Se stie actual ca rezultatele sunt insuficiente pentru a mentine un genunchi stabil. Inlocuirea LIA de o
proteza ligamentara a fost de asemenea abandonata datorita riscului de dureri, ruptura precoce, redoare,
si hidartroza.
Astfel, actual alegerea terapeutica se face intre:
1. Reeducarea functionala
Tratamentul functional nu este un abandon terapeutic. Este vorba despre o reeducare a genunchiului,
bine condusa si bine supravegheata. Acest tratament este preferat la pacientii de peste 50 de ani si
permite o viata normala cu practicarea unor sporturi ca natatia, ciclismul. Unele sporturi “de pivot”
sunt permise cu rezerva ca pacientul sa poarte o orteza de genunchi. Aceasta decizie este dificila si
este bine sa va consultati cu medicul ortoped.
2. Reconstructia LIA prin grefa autologa, adica prelevata de la pacientul operat, care inlocuieste
ligamentul rupt. Pot fi utilizate urmatoarele grefe:
Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones): este interventia clasica, cel mai frecvent utilizata. In
operatia Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian este recoltata impreuna cu mici portiuni
osoase aflate la fiecare extremitate. Aceasta grefa inlocuieste LIA in spatiul intercondilian, iar
fragmentele osoase sunt fixate solid la femur si respectiv la tibie. Aceasta interventia are rezultate
excelente asupra instabilitatii, dar are drept inconveniente posibilitatea sechelelor dureroase la nivelul
tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista mult timp

Fascia lata este o aponevroza situata la extremitatea superioara a coapsei. O bandeleta poate fi
recoltata pentru a inlocui ligamentul incrucisat anterior. Chirurgii care practica aceasta tehnica
raporteaza rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului si a
soldului.
Tendoanele “labei de gasca” (hamstings) -> vezi mai mult
Aceasta tehnica foloseste doua tendoane situate pe partea interna a genunchiului. Prelevarea acestor
tendoane nu are efecte negative asupra functionarii ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este
suficient de lung pentrua fi pliat in doua, permitand obtinerea unui nou ligament incrucisat solid,
alcatuit din 4 fascicule. Aceasta operatie are avantajul de a nu avea sechele dureroase in portiunea
tendonului rotulian.
00:00

01:36

Recoltarea grefei si pregatirea canalului tibial

Pregatirea canalului femural

Pozitionarea grefei si fixarea pe femut si in canalul tibial

 Utilizarea in cursul acestor interventii a artroscopiei permite reducerea cicatricilor ca si tratamentul
leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie
axtraarticulara Lemaire: este vorba despre recoltarea unei bandelete din fascia lata care este tensionata
oblic intre portiunea externa a tibiei si femurului pentru a controla mai bine instabilitatea rotatorie
antrenata de ruptura LIA. Aceasta asociatie este indicata mai ales in instabilitatile vechi si importante.
Inca exista multe controverse in alegerea grefei (autogrefahamstring, BTB, allogrefa din tendon
achilean, ms. cvadriceps, hamstring, BTB – cadavru, LARS), dar si in pozitionarea grefei sau in
alegerea implanturilor.
Indiferent de grefa folosita, sau de implanturile alese, in perioada imediat urmatoare interventiei
chirurgicale este foarte important programul de recuperare -> vezi mai mult

Reconstructia LIA cu hamstring


o 14 APR 13
o 5 comentarii
o 1175 vizualizari

Ruptura ligamentului incrucisat anterior (LIA) este cea mai frecventa leziune ligamentara a
genunchiului, determinand peste 50000 de reconstructii ligamentare pe an in USA. Riscul producerii
acestei leziuni a crescut foarte mult in randul populatiei normale, datorita cresterii participarii la
activitatile sportive. Exista numeroase metode de reconstructie a LIA, dintre care amintim autogrefa
din tendonul patelar, autogrefa din gracilis si semitendinos (hamstring), sau alogrefa (autogrefa se
preleva de la pacient, alogrefa este obtinuta de la furnizori specializati in medicina sportiva).
Studiile recente demonstreaza ca reconstructia LIA duce la refacerea stabilitatii genunchiului. Initia
reconstructia LIA era o interventie deschisa, la vedere, invaziva, iar rezultatele, in ciuda refacerii
stabilitatii articulare, erau slabe datorita numeroaselor complicatii care apareau: contractura in flexie,
durere patelofemurala, mobilitate diminuata, atrofia muschiului cvadriceps. Dar tehnologia a avansat,
aparand metodele miniinvazive, iar rezultatele sunt pe masura.
Indicatia de ligamentoplastie.
Dupa trecerea perioadei acute (primele 14 zile dupa accident), caracterizata prin durere, genunchi
umflat, mobilitate diminuata, pacientul isi recapata mobilitatea, durerile dispar si poate sa isi reia
activitatea. Trebuie facuta diferenta intre un sportiv de performanta si o persoana care face sport
regulat, dat cu caracter de amator. Sportivii au intotdeauna idicatie de ligamentoplastie. Pentru restul
pacientilor s-au facut numeroase studii care au demostrat ca 70% dintre ei se pot reintoarce, fara
ligamentoplastie, la sporturi ca innotul, alergarea, sporturi unde nu trebuie sa se opreasca brusc sau
nu trebuie sa schimbe directia de alergare, sa pivoteze. In timp s-a demonstrat ca din acest grup doar
51 % au putut continua sa faca sport dupa 1 an, 14 % dupa 4 ani. Indicatia de ligamentoplastie
depinde de gradul de instabilitate al genunchiului, de stilul de viata si de nivelul de activitate
practicata de pacient. Cel mai important factor este nivelul de activitate. Varsta nu este un indiciu in
ligamentoplastie. S-a demonstrat ca prin numeroase studii ca reconstructia LIA previne leziunile
degenerative, leziuni ce pot sa apara dupa 10-15 ani de la accident.
Momentul operator
Un rol foarte important in demersul de a obtine un rezultat chirurgical si functional bun este
alegerea momentului operator. Initial s-a stabilit ca ligamentoplastia trebuie facuta cat mai
repede dupa accident, pentru a nu aparea fibroza intraarticular, ceea ce ar duce la scaderea
mobilitatii. Studiile ulterioare au arata o rata mai mare de artrofibroza la pacientii operati in
prima saptamana de la accident, fata de pacientii operati dupa 21 de zile. Apoi s-a demonstrat ca
un program de recuperare corect, ferm si complet egalizeaza rezultatele celor doua grupuri.
Totusi, succesul recontructiei LIA necesita preoperator: hiperextensie completa, disparitia
fenomenelor inflamatorii, un tonus muscular bun, pastrarea mobilitatii genunchiului.
Tehnica medicala
Va prezentam pe larg tehnica cea mai des folosita in prezent, cu autogrefa: ms. gracilis si ms.
semitendinos. Bolnavul este asezat pe spate, i se aplica un garou pe coapsa membrului operat.
Recoltarea grefei: printr-o incizie verticala de 2-3 cm efectuata la 2 cm medial de tuberculul tibial.
Se diseca cu atentie fascia ms. sartorius, se identifica prin fascie spatiul dintre cei doi muschi:
semitendinos si gracilis. La acest nivel se incizeaza fascia, si se identifica cei 2 muschi. Acestia sunt
disecati cu atentie, se scoate fibroza din jurul celor doua tendoane si apoi se dezinsera tendoanele.
Pregatirea canalului tibial: se realizeaza cu un ghid special prin care se intoduce o brosa pana in
cavitatea articulara. Prin extensia genunchiului se verifica exista unui impingement cu condilul
femural sau ligamentul incrucisat posterior. In functie de grosimea distala a grefei se foloseste un
burghiu (numar pe numar) pentru a crea tunelul tibial pana la nivelul suprafetei articulare.
Pregatirea canalului femural: se realizeaza cu genunchiul in hiperflexie, cu ajutorul unui ghid
special care se aplica pe corticala posterioara a codilului femural extern, la ora 11. Se introduce o
brosa de ghidaj care se scoate prin piele, apoi burghiul cu diametrul de 5 mm pana strapunge
corticala externa si se masoara cu o joja lungimea canalului. In functie de aceasta lungime se
stabilesc urmatoarele repere: lungimea endobutonului necesar fixarii partii femurale a grefei,
lungimea pe care se largeste canalul de 5mm. Largimea finala a canalului depinde de grosimea grefei
(numar pe numar).

Fixarea autogrefei se realizeaza initial la nivelul tunelului femural. Exista mai multe metode, noi
folosim un endobuton, care fixeaza grefa si se sprijina pe corticala externa a femurului. La nivelul
tunelului tibial folosim un surub resorbabil, a carei lungimi si grosimi depinde de dimensiunile
canalului tibial. Tensionarea grefei se realizeaza cu genunchiul flectat la 30 de grade.
In prezent s-au dezvoltat numeroase metode a fixa grefa, atat la nivelul tunelului femural, cat si la
nivelul tibiei. In timp aceste noi metode isi vor dovedi eficacitatea si vor deveni uzuale.
Dupa interventie, urmeaza o perioada de recuperare, initiata in spital pe toata perioada spital, ulterior
continuata de pacient intr-un centru de recuperare.