PROTEZA DE GENUNCHI

Răzvan-Andrei Bîrgu
Grupa 6, Anul IV

Facultatea de Bioinginerie Medicală

Specializarea: BIOINGINERIE
I. Noțiuni anatomo-fiziologice

Articulația genunchiului reprezintă o articulație sinovială, aflată la nivelul membrului

inferior, ce conectează trei componente principale: femurul, tibia și rotula. Suprafețele
articulare ale genunchiului sunt curbate și sunt reprezentate de condilii femurali medial și
lateral, care sunt conectați cu platourile tibiale (medial și lateral). Platoul tibial medial este
biconcav, spre deosebire de cel lateral care este concav în plan frontal și convex în plan
sagital. Cu toate acestea, ambii condili femurali sunt convecși în plan frontal și sagital. Prin
urmare, cele două suprafețe tibiale, care prezintă o dublă curbură concavă în plan frontal, sunt
divizate de eminența intercondiliană. Această structură conține doi tuberculi pe care își au
originea ligamentele încrucișate, contribuind astfel la fixarea femurului pe tibie. Forma
geometrică a condililor este cel mai important factor pentru stabilitatea genunchiului sub
diferite sarcini mecanice. Componentele articulare ale femurului, tibiei și rotulei, care se
articulează cu trohleea femurală, sunt acoperite cu cartilaj hialin, ceea ce permite elementelor
scheletice să alunece și să se rotească unele peste altele cu o frecare redusă. Straturile
superficiale de cartilaj funcționează ca niște rulmenți deformabili și, datorită proprietăților
sale vâsco-elastice, distribuie mai bine sarcinile la nivelul articulației genunchiului. La nivelul
cartilajului există o strânsă legătură între compoziția biochimică, structură și proprietățile
biomecanice, iar o întrerupere a acestui echilibru determină modificări ale proprietăților
biochimice și biomecanice ale cartilajului cu alterarea capacităților sale de tracțiune și
scăderea posibilității de absorbție a șocurilor mecanice.

Între condilii femurali și platourile tibiale se regăsesc meniscurile (medial și lateral), care
sunt structuri fibro-cartilaginoase. Meniscul lateral este mai circular, în timp ce meniscul
medial este semicircular. Ambele sunt mai groase la periferie, devenind progresiv mai subțiri
spre centrul platoului tibial. Cel medial este strâns legat de ligamentul colateral medial, în
timp ce meniscul lateral are o mai mare libertate de mișcare în timpul flexiei și extensiei.
Meniscurile acționează ca amortizoare ale articulației, distribuind uniform încărcătura între
compartimentul medial și cel lateral. În absența meniscurilor, stresul pe unitatea de suprafață
ar crește în mod inevitabil. În plus, aceste două structuri sporesc congruența articulară și
difuzia lichidului sinovial de-a lungul suprafețelor articulare. [1]

Totodată, la nivelul articulației genunchiului există și 4 ligamente articulare principale.

Ligamentul colateral medial, compus din două straturi: superficial și profund. În timpul flexiei

1
genunchiului, fibrele verticale superficiale sunt întinse, în timp ce fibrele posterioare și
profunde nu sunt întinse. Opusul se întâmplă în timpul extensiei. Funcția principală a
ligamentului colateral medial este de a preveni o deviere a genunchiului în timpul solicitării
de valgus. Ligamentul colateral lateral are rolul de a previni deviația în varus, precum și
rotația internă excesivă a genunchiului. Acest ligament este tensionat atunci când genunchiul
este în extensie; ca urmare, laxitatea în varus crește atunci când această articulație este flexată.
Ligamentul încrucișat anterior se caracterizează prin faptul că are o conformație anterioară
dreaptă, în timp ce suprafața sa posterioară este convexă. Funcția principală a acestuia este de
a preveni translația anterioară a tibiei pe femur cu genunchiul în flexie, asigurând până la 85%
din această stabilitate anterioară. Ligamentul încrucișat posterior are ca funcție principală
prevenirea translației posterioare a tibiei pe femur.

Fig. 1. Anatomia genunchiului. A; ligamentele dintre femur și tibie. B; meniscurile (vedere superioară). [1]

Genunchiul este o articulație de tip balama modificată, în care lipsa de congruență între
suprafețele osoase permite efectuarea a patru tipuri principale de mișcări: flexie, extensie,
rotație internă și rotație externă. Mișcările sunt determinate de alunecarea suprafețelor
articulare ale tibiei și femurului și de orientarea celor patru ligamente majore ale

2
genunchiului. În special, mișcarea de flexie-extensie este cea mai amplă și mai importantă. În
timpul flexiei, genunchiul poate ajunge până la 130-140°, în timp ce o extensie maximă
reprezintă 0° (genunchi complet întins). [1]

II. Artroplastia genunchiului

Artroplastia genunchiului repreintă o intervenție chirurgicală de reconstrucție (totală sau

parțială) a articulației genunchiului. Este cunoscută mai frecvent sub denumirea de înlocuire
totală sau parțială a genunchiului. Artroplastia totală a genunchiului este o opțiune de
tratament excelentă pentru persoanele cu osteoartrită simptomatică în cel puțin 2 dintre cele 3
compartimente ale genunchiului, pentru care tratamentul conservator (medicamente
[2,3]
antiinflamatoare, pierdere în greutate, kinetoterapie) nu a dat roade . Artroplastia parțială a
genunchiului este o opțiune de tratament excelentă pentru persoanele cu osteoartrită
simptomatică localizată la un compartiment al genunchiului. Obiectivul principal al
[4]
artroplastiei este ameliorarea pe termen lung a durerii și îmbunătățirea stării funcționale.
Osteoartrita se poate manifesta prin: durere la nivelul genunchiului (la efectuarea unor
activități sau durere care se înrăutățește în timp), scăderea capacității de deplasare, rigiditate
articulară sau senzație de umflătură. Evaluarea clinică include examinarea completă a
genunchiului (inclusiv gama de mișcare) și efectuarea unor radiografii. Artroplastia totală a
genunchiului cuprinde câteva contraindicații, printre care: existența unei infecții, pacient
instabil din punct de vedere medical, obezitate morbidă sau boală vasculară periferică severă.
[2]

III. Caracteristicile protezei de genunchi

O proteză de genunchi este compusă dintr-o componentă femurală, una tibială și una
interpusă între cele două, din polietilenă. Stabilitatea genunchiului depinde de congruența
geometrică, de ligamente și de unitățile musculo-tendinoase. Implanturile protetice ar trebui
să aibă suprafețe articulare cu cea mai bună rezistență la uzură și un bun echilibru pentru
structurile de țesut moale care sunt insuficiente sau îndepărtate. Uzura polietilenei este o
problemă importantă într-o astfel de intervenție, la fel de mult ca și calitatea polietilenei,
procesul de producție și grosimea componentelor. Uzura polietilenei poate fi redusă prin
îmbunătățiri radicale ale calităților inerente ale materialului, prin reticulare sau prin reducerea
tensiunii de contact la nivelul suprafețelor articulare, îmbunătățirea conformității componentei
femurale și a inserției de polietilenă. Metoda de fixare a componentei tibiale este diferită între
protezele de genunchi. În cazul implanturilor protetice se utilizează frecvent componente

3
cimentate, acestea prezentând rezultate clinice și radiografice foarte bune pe termen lung. De
asemenea, multe modele de implanturi cu acoperire poroasă au prezentat rezultate clinice și
radiografice bune pe termen lung. Implanturile necimentate au demonstrat concentrații de
tensiuni în jurul micilor știfturi tibiale, densitatea osoasă fiind mai mare în centru și scăzând
în părțile periferice. Componenta tibială necimentată cu modele cu tijă centrală și cu lamă
prezintă un randament mai bun decât știfturile scurte plasate aproape de periferie. Majoritatea
chirurgilor preferă în continuare fixarea cimentată deoarece rezultatele funcționale sunt mai
bune și ratele de revizuire sunt mai mici.

Un aspect foarte important este competența unei proteze de a asigura stabilitatea în flexie-
extensie și varus-valgus. Astfel, protezele de genunchi pot fi de mai multe tipuri: cu reținere
încrucișată, stabilizate posterior, cu constrângere varus-valgus și cu balama rotativă. S-a
considerat că protezele cu reținere încrucișată produc o întoarcere femurală mai fiziologică,
oferă o propriocepție mai bună și au ca rezultat o recuperare mai bună decât protezele cu
stabilizare posterioară după artroplastia totală a genunchiului. Implanturile cu stabilizare
posterioară încearcă să înlocuiască rolul ligamentului încrucișat posterior cu un stâlp de
polietilenă și o camă femurală care acționează pentru a preveni translația anterioară a
[5]
femurului pe tibie, permițând în același timp întoarcerea femurală în timpul flexiei.
Implanturile cu constrângere varus-valgus sunt utilizate pentru stabilitatea ligamentară
compromisă în cazul artroplastiilor totale de genunchi de revizuire, instabilitatea fiind una
dintre cele mai frecvente cauze de revizuire după o astfel de intervenție. Aceste modele au ca
scop diminuarea supraîncărcării forțelor de stres exercitate asupra țesuturilor moi
[6]
înconjurătoare ale genunchiului. Protezele de genunchi cu balama rotativă sunt cel mai
frecvent indicate în cazul unei intervenții de revizie, pentru infecție, slăbire aseptică,
instabilitate și pierdere osoasă. [7]

De obicei, componenta femurală a protezei de genunchi este realizată dintr-un material

metalic de tip Cobalt-Crom sau Cobalt-Crom-Molibden. Aceasta este concepută astfel încât
rotula să se poată mișca ușor în sus și în jos în timpul mișcărilor genunchiului. Componenta
tibială la rândul său este concepută tot din material metalic de tip Cobalt-Crom sau Titan.
Această componentă este, de obicei, o platformă metalică plată, iar pentru o stabilitate
suplimentară, porțiunea metalică a componentei poate avea o tijă care se introduce în centrul
osului tibial. Între cele două componente se află un material polimeric, mai exact polietilenă
de ultraînaltă masă moleculară (UHMWPE), care datorită structurii sale are o rezistență
ridicată la abraziune și la impact. [8]

4
 Fig. 2. Componentele unei proteze de
genunchi. [8]

Prevederea dimensiunii componentelor este o parte importantă a planificării chirurgului

înainte de artroplastia totală de genunchi deoarece, uneori, în funcție de pacient, trebuie
comandate componente foarte mici sau foarte mari pentru a fi disponibile în timpul operației.
Mai mult, dimensiunile corecte ale componentelor favorizează o cinematică adecvată a
genunchiului după înlocuire și pot reduce durerea și nevoia de revizuire. Pe de o parte,
componentele care sunt prea mari pot avea ca rezultat o supraînălțare și pot irita țesuturile moi
din jur, ceea ce reduce mișcarea și provoacă durere, iar pe de altă parte, componentele care
sunt prea mici pot lăsa osul spongios expus, ceea ce crește riscul de sângerare și eventual
pierdere de os. O predicție preoperatorie precisă a dimensiunii componentelor poate contribui
la reducerea timpului intervenției chirurgicale. În general, pentru stabilirea mărimii
componentelor protetice se utilizează diferite tipuri de investigații radiologice, dar se iau în
calcul și aspecte ce țin de caracteristicile pacientului, cum ar fi înălțimea acestuia. [9]

IV. Fabricarea protezelor

5
 Piesele unei proteze pot fi proiectate cu ajutorul sistemelor CAD, acestea permițând
realizarea de forme complexe rapid. Componentele metalice se pot realiza prin următoarele
tehnici: turnare (metal topit într-o matriță ceramică), mecanizare (obținerea unor toleranțe mai
bune) și forjare (conferirea unor rezistențe foarte mari). În final are loc procesul de lustruire.
Polietilena de ultraînaltă masa moleculară în stare topită prezintă vâscozitate mare, ceea ce
face dificilă turnarea, obținându-se astfel în urma procesului de mecanizare. Post-fabricare,
este necesar ca toate componentele să fie sterilizare corespunzător. [10]

Bibliografie

1. E. Vaienti, G. Scita, F. Ceccarelli, F. Pogliacomi. Understanding the human knee and its
relationship to total knee replacement. In: Acta Biomedica. 2017, 88(2), 6-16;
2. Davies PS, Graham SM, Maqungo S, Harrison WJ. Total joint replacement in sub-Saharan
Africa: a systematic review. Trop Doct. 2019, 49(2), 120-128;
3. Adie S, Harris I, Chuan A, Lewis P, Naylor JM. Selecting and optimising patients for total
knee arthroplasty. Med J Aust. 2019, 210(3), 135-141;
4. Naziri Q, Mixa PJ, Murray DP, Abraham R, Zikria BA, Sastry A, Patel PD. Robotic-
Assisted and Computer-Navigated Unicompartmental Knee Arthroplasties: A Systematic
Review. Surg Technol Int. 2018, 32, 271-278;
5. C. Dall’Oca, M. Ricci, E. Vecchini, N. Giannini, D. Lamberti, C. Tromponi, B. Magnan.
Evolution of TKA design. In: Acta Biomedica. 2017, 88(2), 17-31;
6. R.J. Avino, C.A. King, D.C. Landy, J.M. Martell. Varus-Valgus Constraint in Primary
Total Knee Arthroplasty: A Short-Term Solution but Will It Last? In: J Arthroplasty.
2020 ,35(3),741-746;
7. S. Kouk, P.A. Rathod, A.V. Maheshwari, A.J. Deshmukhd. Rotating hinge prosthesis for
complex revision total knee arthroplasty: A review of the literature. In: J Clin Orthop Trauma.
2018, 9(1), 29-33;
8. L.E. Murr. Metallurgy principles applied to powder bed fusion 3D printing/additive
manufacturing of personalized and optimized metal and alloy biomedical implants: An
overview. In: Journal of Materials Research and Technology. 2020, 9(1), 1087–1103;
9. S. Trainor, J. Collins, H. Mulvey, W. Fitz. Total Knee Replacement Sizing: Shoe Size Is a
Better Predictor for Implant Size than Body Height. In: The Archives Of Bone And Joint
Surgery. 2018, 6(2), 100-104;
10. Conf. Dr. D. Vlad. Suport de curs Tehnici de ortezare-protezare. Facultatea de
Bioinginerie Medicală, Iași, 2022.