Sunteți pe pagina 1din 26

Recuperarea post ligamentoplastia

ligamentului incrucisat anterior

I. Anatomie patologica:
1. Articulatia genunchiului :
Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie a corpului omenesc si este suspusa cel mai
frecvent traumatismelor. I se acord o atenie deosebit datorit faptului ca este mai puin
acoperit i protejat de pri moi si este solicitat foarte mult n static i locomoie, ceea ce
determin uzura mai accentuat a elementelor sale.
Articulaia prezint urmtoarele componente:
A. Suprafeele articulare:
epifiza inferioar a femurului;
epifiza superioar a tibiei;
patela (rotula) ;
B. Meniscurile intraarticulare : sunt dou fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecrei fose
articulare tibiale; ele contribuie la o mai bun concordan ntre suprafeele articulare;
C. Mijloacele de unire:
- capsula articular unete cele trei oase: femurul, tibia i patela;
- ligamentul patelei (ligamentul rotulian);
- ligamentele posterioare reprezentate de ligamentul popliteu oblic sau

tendonul recurent al muchiului semimembranos si ligamentul popliteu


arcuat;
- ligamentul colateral peroneal (fibular);
- ligamentul colateral tibial;
- ligamentele ncruciate reprezentate de ligamentul ncruciat antero-extern
si ligamentul ncruciat postero-intern;
- formaiuni aponevrotice de ntrire a capsule reprezentate de fascia
genunchiului si de expansiunea cvadricipital consolidat pe marginile
patelei de retinaculele medial i lateral ale patelei.

2. Ligamentul incrucisat anterior :


Ligamentele incrucisate sunt mijloace de unire si se afla in interiorul
articulatiei genunchiului. Ele se incruciseaza pentru a forma un X", cu
ligamentul incrucisat anterior in fata si ligamentul incrucisat posterior in
spate. Ligamentele incrucisate controleaza deplasarea anterioara si
posterioara a genunchiului. Ligamentul incrucisat anterior traverseaza
genunchiul pe diagonala, prin mijlocul acestuia, fiind orientat oblic
interior, anterior si medial. Lungimea LIA este de 3,5 cm iar grosimea n
poriunea central de aproximativ 1 cm.

Ligamentul incrucisat anterior

Rolul ligamentului incrucisat anterior : este de cel mai important


stabilizator al articulatiei genunchiului, dupa musculatura genunchiului.
Rolul sau este dublu: se opune la translatia anterioara a tibiei fata de femur ,
dinspre posterior spre anterior si impiedica astfel o miscare de sertar
anterior al tibiei fata de femur si datorita orientarii fibrelor si a directiei, se
opune rotatiei interne a tibiei fata de femur. El impiedica tibia sa gliseze in
fata femurului si contribuie la stabilitatea rotationala a genunchiului.
Ligamentul incrucisat anterior se insera proximal pe portiunea posterioara a
condi-lului lateral, iar distal pe suprafata prespinala a tibiei si partea anterointerna a spinei tibiale, adica pe aria intercondiliana anterioara si partea
antero-mediala a eminentei intercondiliene.

3. Ruptura ligamentului incrucisat anterior :


Aproximativ 50% din leziunile ligamentului incrucisat anterior intervin
simultan cu leziunea altor structuri ale genunchiului, cum ar fi cartilajul
articular, meniscul, sau alte ligamente. Leziunile LIA pot fi clasificate n
acute sau cronice, pariale (ruptur parial sau ntindere) sau totale,
examenul RMN putnd evidenia att stadiul evolutiv ct i gradul leziunii.
Rupturile partiale ale ligamentului incrucisat anterior sunt rare;
majoritatea leziunilor reprezinta rupturi complete sau aproape complete
ale ligamentului incrucisat anterior.

Ligamentul incrucisat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme,


majoritatea traumatismelor de genunchi care implica ruptura sa fiind de
natura sportiva. Principalele mecansime sunt :
- Intindere fortata (70% din situatii);
- Schimbarea brusca a directiei;
- Oprirea brusca;
- Decelerarea in timpul alergarii;
- Aterizarea incorecta in urma unei sarituri;
- Contactul direct sau coliziunea
Mai multe studii au relevat faptul ca, in anumite sporturi, incidenta
leziunilor LIA este mai mare la femeile atlet fata de barbatii atlet. Se
presupune ca acest lucru se datoreaza diferentei de conditie fizica, forta
musculara si control neuromuscular. Alte posibile cauze ale acestei incidente
a leziunilor ligamentului incrucisat anterior, diferentiate in functie de sex,
includ laxitatea ligamentara mai mare la femei si efectele estrogenului
asupra proprietatilor ligamentelor.
Cele mai frcvente activitati sportive unde apare ruptura ligamentului
incrucisat anerior sunt : fotbal, ski, baschet, tenis, rugby, gimnastica si lupte.

Diagnosticarea rupturii de ligament incrucisat anterior presupune :


a). Examinarea fizica:
- Auzul sau perceperea unui trosnet la nivelul genunchiului in timpul
accidentarii;
- Tumefierea (umflarea) genunchiului;
- Durere cu limitarea miscarilor genunchiului;
- Instabilitate articulara ;
- Evidentierea unui semn clinic esential: sertarul anterior al tibiei fata de
femur, evidentiat cand genunchiul este situat in usoara flexie;
b). Examen radiografic :
Orice truamatism violent al genunchiului implica realizarea unei
radiografii pentru a exclude leziuni oasoase sau fracture associate.
c). Examen RMN :
Este un examen neinvaziv, foarte util, care informeaza asupra leziunilor
osoase, ligamentare, si meniscale. Se recomanda deobicei atunci cand
ruptura este incompleta sau cand examinarea clinica nu oferta un diagnostic
cert.

Complicaiile rupturii LIA :


Pivotul central este cel mai important element stabilizator, iar ruptura
sa duce de regul la instabilitatea genunchiului, durere i hidrartroza
recurent. n timp ce leziunile periferice se cicatrizeaz de regul bine, cele
centrale, n general nu se cicatrizeaz corect, ajungndu-se la genunchi lax
posttraumatic. Dificultile legate de rezolvarea acestuia in de mai multe
aspecte: greutatea unui diagnostic clinic corect, neglijarea leziunilor
ligamentare recente, relativa benignitate ce se atribuie acestor leziuni,
considerndu-se c deficitul funcional rezultat poate fi compensat numai
prin recuperarea cvadricepsului, imposibilitatea de a compensa structura
anatomic i funcional a unui ligament printr-un procedeu plastic, orict
de perfect ar fi realizat.

II. Ligamentoplastia :
1. Generalitati :
Ligamentoplastia consta in reconstructia chirurgicala a unuia dintre
ligamentele incrucisate anterioare. Reparatia de ligament incrucisat anterior nu
este posibila deoarece o data complet rupt aceasta nu poate fi reparat prin
simpla sutura a capatelor. Acest lucru nu este posibil intrucat ligamentele au in
compozitia lor mii de fibre de colagen care dupa ruptura se retrag si se
fibrozeaza. Din acest motiv, ligamentul rupt se inlocuieste in totalitate cu un
ligament nou.
Ligamentoplastia se poate face clasic (din ce in ce mai rar) sau printr-o
interventie artroscopica, micsorand astfel numarul cicatricilor post-operatorii si
micsorand riscul producerii altor leziuni. Cea mai folosita tehnica implica
tendoanele labei de gasca(tendonul muschiului gracilis si tendonul muschiului
semitendinos), prelevarea carora nu are efect negativ asupra genunchiului,
acestea avand o pozitie superficiala. Tendoanele prelevate sunt fixate cu ajutorul
unor suruburi bioresorbabile, in doua tuneluri,unul femural si unul
tibial,tehnica operatorie realizandu-se prin portaluri artroscopice .

Reconstructia LIA nu este o operatie de urgenta, datorita prezentei


inflamatiei si a colectiei de sange din articulatie (hemartroza). De cele mai
multe ori se prefera amanarea interventiei pana la disparitia inflamatiei,
exceptie facand cazurile a caror patologie este asociata si cu leziunea altor
parti structurale ale genunchiului.

Ruptura de ligament incrucisat anterior


(se observa acumularea de sange si inflamatia)

2. Tehnica chirurgicala :
Exista numeroase metode de reconstructie a LIA, dintre care amintim
autogrefa din tendonul patelar (tehnica os-tendon-so), autogrefa din
gracilis si semitendinos (tehnica hamstring) sau alogrefa (prelevata de la
un cadavru) si alogrefa sintetica.
a). Autogrefa din tendonul patelar presupune folosirea a 1/3 din portiunea
centrala a acestuia, tendonul care leaga rotula (patela) la tibie, pentru a
crea un nou ligament. Se va recolta tesut, dar si o grefa de os, care va fi
plasata in zona genunchiului si care va contribui la vindecarea oaselor.
Dezavantajul este prezenta durerii de genunchi in urma interventiei
chirurgicale, durere ce poate persista ani de zile.
b). Autogrefa din tendonul muschilor gracilis si semitendinos presupune
utilizarea unei portiuni de tendon din partea din spate a coapsei pentru a
se crea o grefa. Avantajul este ca nu vor exista perturbari in recoltarea
grefei si vor exista mai putine riscuri sa apara durerea la nivelul
genunchiului, dupa interventia chirurgicala. Cu toate acestea, multi
chirurgi pun sub semnul intrebarii stabilitatea acestui tip de operatie.

c). Alogrefa de la donatori de tesut al tendonului paletar, unde interventia chirugicala este aceeasi
cu primul tip descris. Problema in cazul acestei proceduri este procesul de sterilizare in urma
caruia sunt distruse celulele vii ale grefei. Acest lucru inseamna ca timpul de vindecare al grefei va
fi mai lung si situatia va avea un grad de incertitudine. In plus, exista si un risc minor de infectie,
cum este in cazul oricarui tesut donat. Avantajul este ca aceasta procedura poate fi realizata
artroscopic in intregime si durerea post-operatorie este destul de putin resimtita.
Etapele realizarii ligamentoplastiei :
- Recoltarea grefei: printr-o incizie verticala de 2-3 cm efectuata la 2 cm medial de tuberculul tibial.
- Pregatirea canalului tibial: se realizeaza cu un ghid special prin care se intoduce o brosa pana in
cavitatea articulara. Prin extensia genunchiului se verifica exista unui impingement cu condilul
femural sau ligamentul incrucisat posterior. In functie de grosimea distala a grefei se foloseste un
burghiu (numar pe numar) pentru a crea tunelul tibial pana la nivelul suprafetei articulare.
- Pregatirea canalului femural: se realizeaza cu genunchiul in hiperflexie, cu ajutorul unui ghid
special care se aplica pe corticala posterioara a codilului femural extern.

- Fixarea autogrefei se realizeaza initial la nivelul tunelului femoral cu un


endobuton, care fixeaza grefa si se sprijina pe corticala externa a
femurului. La nivelul tunelului tibial se foloseste un surub resorbabil, a
carei lungimi si grosimi depinde de dimensiunile canalului tibial.
Tensionarea grefei se realizeaza cu genunchiul flectat la 30 de grade.
Cea mai buna decizie pentru chirurgia de ligament incrucisat anterior
variaza de la o persoana la alta si de la un chirurg la altul. Este
important sa se discute cu medicul despre optiunile de reconstructie ale
ligamentului incrucisat anterior. Cele mai multe studii specifica
diferentele pe termen lung dintre interventiile chirurgicale care presupun
grefa de tendon paletar si grefa de tendon din partea din spate a coapsei.
Grefa cu tesut de la donator este mai putin fiabila pentru ca este
vorba despre o inteventie chirurgicala minora si nu este implicata nici
una dintre complicatiile asociate cu recoltarea de grefa. De aceea multi
pacienti prefera in continuare aceasta metoda de reconstructie a
ligamentului incrucisat anterior.

3. Avantajele si dezavantajele interventiei chirurgicale :


Avantaje :
- Operatia permite revenirea in activitatile sportive la un nivel ridicat de
performanta.
- Interventia chirurgicala protejeaza deteriorarea viitoare a cartilajului
genunchiului.
- In urma operatiei, genunchiul poate fi aproape normal.
Dezavantaje:
- Chirurgia nu este 100% eficace - in unele cazuri situatia nu se
imbunatateste
- Multe activitati pot fi realizate si fara interventia chirurgicala in cazul
ligamentului incrucisat anterior .
- Este posibil sa apara complicatii in urma operatiei.

4. Riscurile si complicatiile operatiei de ligament incrucisat


anterior :
Exista multiple riscuri care difera ca si gravitate. Acestea includ: lipsa de
grefa, slabirea grefei si riscul ca grefa sa nu ofere stabilitatea optima a
genunchiului dupa interventia chirurgicala. Toate acestea pot necesita o
interventie chirurgicala de revizuire reconstructiva.
Complicatiile asociate cu operatia de ligament incrucisat anterior sunt
aceleasi existente in cazul tuturor procedurilor si interventiilor chirurgicale.
Cel mai important este riscul aparitiei infectiilor. Acest lucru este intalnit mai
ales la pacientii care primesc grefa de la donatori, in special in situatia in care
donatorul sufera de boli nedepistate care s-ar fi putut transmite prin
intermediul grefei.
De asemenea, exista riscuri legate de anestezie. Acestea ar trebui discutate
cu medicul anestezist inainte de operatia pentru leziunile de ligament
incrucisat anterior. Alte posibile complicatii sunt : hematomul (acumulare de
sange in tesuturi), tromboflebita (formarea unui cheag in interiorul unei
vene, si poate sa apara in ciuda tratamentului anticoagulant),
algodistrofia (inflamatia importanta a membrului inferior, cu o redoare
precoce, edem si dureri), redoarea articulara (limitarea miscarilor).

Totusi, complicatiile ligamentoplastiei sunt foarte rar grave si cea mai


mare parte se vindeca fara sechele si nu sunt responsabile decat de
inconveniente minore de durata mica.
La toate acestea, sansa unei operatii de succes pentru leziunile de
ligament incrucisat anterior este de aproximativ 90%. Este important ca
pacientii sa inteleaga ca aceasta este o procedura importanta. La fel de
esential este si efortul post-operator al pacientului. Fara a urma un protocol
corespunzator de reabilitare, rata de esec in cazul operatiei leziunilor de
ligament incrucisat anterior creste in mod dramatic.

III. Recuperarea post ligamentoplastia ligamentului


incrucisat anterior :
Kinetoterapia intensa este succesul dupe orice ligamentoplastie,
indiferent de varsta, nivel de activitate sau tehnica folosita. Se prefera ca
acest procedeu sa inceapa chiar inainte de interventia chirurgicala,
pentru a pregati pacinetul atat din punct de vedere fizic cat si psihic.
Dup o intervenie chirurgical nainte de a prsi sala de operaie o
imobilizare de genunchi i o punga de ghea vor fi aplicate pe
genunchi. Punga cu gheata va contribui la reducerea durerii i
inflamatiei. Crioterapia ar trebui s fie utilizata continuu pentru primele
3-4 zile dupa operatie. Ulterior gheata ar trebui s fie folosita pentru
aproximativ 30 de minute, ntre sesiunile de kinetoterapie. Imobilizarea
in atela ajut la meninerea extensiei i trebuie purtata in timpul
mersului si somnului, n rest aceasta poate fi nlturata.

Imobilizare postoperatorie in atele femurogambeiene

Kinetoterapia postoperatorie va debuta la cteva zile, ntr-un centru specializat de kinetoterapie


sau acas sub supravegherea unui kinetoterapeut, cel puin n primele 3-4 sptmni. Recuperarea
musculaturii membruluil afectat necesit cel mai mult timp i se va face treptat, o recuperare
muscular putnd s dureze pn la ase luni.
Avem in vedere recuperea muschiul cvadriceps, care este muschiul anterior al coapsei si care este
indispensabil unei bune functionari ale genunchiului, de asemenea ischiogambierilor (muschii
posteriori coapsei) si muschii gambei.
n primele sptmni de kinetoterapie se va pune mai mult accent pe refacerea deficitului de
mobilitate la genunchiul operat, prin mobilizri pasive, pasivo-active i posturri, dar i pe tonifierea
musculaturii, prin exerciii izometrice, fr greutate.
Complementar kinetoterapiei, care reprezinta baza recuperarii, se mai pot asocia :
- hidroterapia;
- termoterapia;
- electroterapia;
- masajul;
- terapia ocupationala.

A. Etapa I (primele 7 zile) :


a). Obiective:
- controlul durerii i al tumefactiei (pozitii proclive, aplicatii locale de gheata,
administrare de medicatie antalgica si antiinflamatorie);
- atingera i meninerea unei extensii complete;
- prevenirea atrofierii muschiului cvadriceps ;
- reluarea mersului;
b). Program de recuperare :
Ex.1 : Contracii izometrice ale musculaturii coapsei : 2 serii X 10 contracii
Ex. 2 : Alunecarea clciului (pe pat) stnga-dreapta cu genunchiul ntins din
culcat dorsal : 2 serii X 10 repetri;
Ex.3: Micri ale degetelor; Din culcat pe spate se ndoaie articulaia gleznei cu
degetele spre propria frunte : 2serii X 10 repetri;
Ex. 4 : Din culcat pe spate se ndoaie articulaia gleznei cu degetele n prelungirea
corpului :2 serii X 10 repetri;
Ex. 5 : Culcat pe partea sntoas, cu piciorul afectat se fac cercuri n aer cu
genunchiul exteins ,n ambele sensuri : 2 seriiX 10 cercuri pe fiecare sens;
Ex. 6 : Din culcat pe partea sntoas, ridicri i coborri ale piciorului afectat, cu
genunchiul extins : 2 serii X 10 repetri;
Ex. 7 : Mers cu ajutorul cadrului/crjelor.

B. Etapa II (8-21 zile) :


a). Obiective:
- mentinerea extensiei complete a genunchiului;
- cresterea treptata a flexiei genunchiului;
- recapatarea coordonarii si echilibrului;
- antrenarea musculaturii vecine;
- reintegrarea psiho-sociala si familiala.
b). Program de recuperare :
Se continua exercitiile din faza anterioara si se mai adauga :
Ex. 1 : La marginea patului n eznd, extensii ale genunchiului cu
meninerea poziiei obinute (5 secunde) : 3 serii X 15 repetri;
Ex. 2 : Uoare flexii si extensii ale genunchiului (n limita durerii) : 3 serii
X 15 repetari;
Ex. 3 : Semigenuflexiuni (0-45 grade) cu spatele la perete : 3 serii X 15
repetri;
Ex. 4 : Mersul pe pturi, perne sau n pat : 3 serii X30 pai;

C. Etapa III (21- 30 zile) :


a). Obiective :
-mentinerea extensiei complete;
-atingerea unei flexii de 100-120 de grade;
-tonifierea musculaturii coapsei, astfel incat pacientul sa poata renunta la
imobilizare;
- imbuntirea stabilitii i propriocepiei, echilibrului i coordonrii.
b). Program de recuperare :
Se continua exercitiile din faza anterioara, la care se se mai adauga :
Ex. 1 : Pedalri pe bicicleta de camer cu ezut inalt , timp de 10minute;
Ex. 2 : Stepper , timp de 10 minute la dificultate medie;
Ex. 3 : eznd pe mingea Bobath aruncri i prinderi ale mingii cu una sau
dou mini;
Ex. 4 : Meninerea poziiei stnd pe platforma de echilibru, timp de 2 minute;
Ex. 5 : Piri laterale peste obiecte la diverse nlimi : 2 serii X 10 piri
pentru fiecare picior in parte;
Ex. 6 : Mers i alergare n piscin cu ap adnc;

D). Etapa IV (30-60 zile) :


a). Obiective :
- normalizarea fortei musculare a membrului afectat;
- cresterea parametrilor musculari spre valori maxime;
- normalizarea controlului neuromuscular.
b). Program de recuperare :
Pacientul trebuie sa continuie kinetoterapia: contractii izometrice, ridicarea
membrului la 90 de grade, extensie pasiva, extensie activa asistata prin contractia
muschuiului cvadriceps, flexie activa, exercitii de tonifiere musculara si
neuromusculara.

E). Etapa V (60-90 zile) :


Este ultima etapa, optionala si presupune reintoarcerea in activitatea sportiva
sau in campul muncii. Se vor continua o parte din exercitiile efectuate in celelalte
etape, la care se vor adauga exercitii specifice sportului practicat sau profesiei.
In general, reintegrarea sportiva este permisa dupa 6 luni, dar in unele
sporturi precum inot, jogging, gimnastica aerobica, golf se poate face mai
devreme, dupa aproximativ 4 luni. Pe de alta parte, in sporturi precum luptele
reluarea activitatii sportive se face dupa 9 luni.

In general recuperarea este considerata compleata odata cu :


- Flexia si extensia complete a genunchiului
- Disparitia edemului
- Disparitia durerii
- Minim 90% din forta cvadricepsului refacuta
- Diferenta de circumferinta a coapsei intre membrul operat si cel neoperat sa fie de
maxim 1 cm
- Proprioceptie restabilita (echilibru postural)
Reguli de igiena genunchiului post ligamentoplastie :
- condusul este interzis pentru cel putin 24 ore de la interventie;
- nu se calca cu toata greutatea corpului pe piciorul operat pentru aproximativ 10
zile; se vor utiliza carjele sau cadrul de mers;
- sunt interzise pacientilor care nu au practicat sport de performanta : ridicarea de
greutati peste 20 kg, drumetii pe teren accidentat, sporturi de contact, sarituri;
- se recomanda purtarea unei orteze de genunchi de catre sportivi , cel putin in prima
etapa de reintegrare sportiva.

Bibliografie
1. Dragan S. Kinetoterapia dupa reconstructia ligamentului incrucisat anterior,
Editura University Press, Tg. Mures, 2004
2. Muwaffak Al-Shoaibi - Consideraii clinico-statistice asupra indica iei de econstruc ie
a ligamentului ncruciat anterior la vrsta medie i naintat lucrare de decotorat
3. Predescu V. - Reconstructia de ligament incrucisat anterior ghidul pacientului 2013
4. Prundeanu A. Ligamentul incrucisat anterior al genunchiului, Editura Mirton,
Timisoara, 1998
5. http://www.ligamenteincrucisate.ro/lca.html
6. http://www.artroscopie-ligamentoplastie.ro
7. http://www.doctorortoped.ro
8. http://www.pansportmedical.ro/recuperare
9.
http://www.ortopedica.ro/tratamentul-si-indicatiile-in-ruptura-ligamentul-incrucisat-ante
rior-s105.html

Va multumesc!!!