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Domnule Avocat al Poporului,

1.Numele i prenumele (cu majuscule) ..............................................., domiciliat n (reedina


ori alt adres unde putei fi gsit) ..................................... str. ........... nr.
..... bl. ..... sc. ..... ap. ....., jude/sector ..telefon ................
2.Data

la

care

ai

luat

cunotin

despre

nclcarea

drepturilor

dumneavoastr ...................................................................................................................
......................
3.Prezentarea succint a drepturilor i libertilor nclcate:
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4.Autoritatea administrativ sau funcionarul public
reclamat: ...........................................................................................................................
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5.Descrierea succint a faptelor invocate, prin care vi s-au nclcat drepturile: (putei continua pe
o alt pagin, pe care s o anexai la cerere)
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6.Autoritile publice care au fost sesizate anterior:
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7.Rspunsul primit i motivele pentru care v considerai n continuare nedreptit:
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8.n

dovedirea

celor

afirmate

depun

urmtoarele

acte

(n

copie,

nu

original): ............................................................................................................................
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9.Meniunea obligatorie dac cererea face obiectul unei cauze aflate pe rolul unei instane
judectoreti sau dac a format obiectul unei judeci:
DA/NU
10.Doresc ca toate informaiile i rezultatele acestei cereri s rmn confideniale:
DA / NU
11.Petiia este depus:
|_| Personal
|_| Prin mandatar
Data ...............
Semntura .....................