ROMNIA

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

ACADEMIA DE POLIIE ALEXANDRU IOAN CUZA
DEPARTAMENTUL DE CRIMINALISTIC

Localitatea Bucureti, str. Aleea Privighetorilor nr. 1-3, sector. 1

Operator date cu caracter personal nr. 4807

DOSAR NR. ... /P/

DECLARAIE DE MARTOR

Anul.....luna......ziua......
Nume................................................Prenume.............................................................
posesor al actului de identitate.......,seria......, nr. ............., eliberat de ...........................
la data de....................., C.N.P. .........................................
Numele i prenumele purtat anterior.............................................................................
Porecla .......................................................................................................................
Data naterii, anul...........luna.............ziua.....................................................................
Locul naterii................................................................................................................
Numele i prenumele tatlui...........................................................................................
Numele i prenumele mamei..........................................................................................
Cetenia.......................................................................................................................
Stare civil.....................................................................................................................
Situaia militar...............................................................................................................
Studii.............................................................................................................................
Profesia ori ocupaia........................................................................................................
Locul de munc.............................................................................................................
Domiciliul i adresa unde locuiete efectiv......................................................................
Adresa aleas pentru a-i fi comunicate actele de procedur
..............................................................................................................................................
Calitatea procesual anterioar n cauz ........................................................................
Raporturile dintre martor i subiecii procesuali principali (membru de familie sau fost
so al suspectului/inculpatului, persoanei vtmate ori a celorlalte pri din procesul
penal, dac se afl n relaii de prietenie sau de dumnie cu aceste persoane) ..............
.....................................................................................................................................

ORGAN DE CERCETARE AVOCAT INTERPRET MARTOR

PENAL
Dac martorul este n situaia prevzut de art. 117 alin. (1):
Mi s-a adus la cunotin c am dreptul de a refuza s dau declaraii n calitate de martor
i declar c nu sunt/sunt de acord s dau declaraie.
Paguba suferit n urma svririi infraciunii ................................................................
....................................................................................................................................
Alte date pentru stabilirea situaiei personale .................................................................
.....................................................................................................................................
Mi s-a adus la cunotin c urmeaz s fiu audiat n calitate de martor cu privire la
......................................................................................................................................
prevzute de .................................................................................................................
Mi-a fost adus la cunotin obligaia de a da declaraii conforme cu realitatea,
atrgndu-mi-se atenia c legea pedepsete infraciunea de mrturie mincinoas,
precum i celelalte dispoziii prevzute de art. 120, art. 125 i art. 130 din C. Proc. Pen.
nainte de a fi ascultat ca martor am depus jurmntul religios/declaraia solemn:
Jur c voi spune adevrul i nu voi ascunde nimic din ceea ce tiu. Aa s-mi ajute
Dumnezeu!...................................................................................................................
M oblig c voi spune adevrul i nu voi ascunde nimic din ceea ce tiu.......................
Declar urmtoarele:
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ntrebare: ......................................................................................................................
Rspuns: ......................................................................................................................
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Declaraia a fost luat ntre orele .......... i ...........
Declaraia a fost/ nu a fost nregistrat audio/audio-video.................................................
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ORGAN DE CERCETARE AVOCAT INTERPRET MARTOR

PENAL