Subsemnatul ……………., domiciliat în ……………, posesor al CNP……………….., în
calitate de administrator/fost administrator al societății……………….., cu sediul in……………………, nr. de inregistrare fiscală……………….., nr. de inregistrare in registrul comerțului J…/……/……., declar prin prezenta, că renunţ în mod expres la dreptul de a încasa suma de………...de la societatea mai sus menționată.