DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul/subsemnata……………………………………………..,domiciliat/a in…
…………………………………………………………………………………………,
judetul……………………………..localitatea/municipiul……………………………,
strada………………………………………………..nr……bloc….sc…….et……ap….,
posesor/posesoare al/a buletinului de identitate/cartii de identitate seria……nr………..,
CNP…………………………eliberat/a de institutia…………………………………….,
la data de…………………,

Declar pe propria raspundere ca:

 am nu am functia de baza la firma________________________________.
 am/ nu am in intretinere persoana cu urmatoarele date de identificare:
Numele…………………………………
Prenumele………………………………
Gen…………………………………….
Data nasterii……………………………
CNP……………………………………
Certificat de nastere/ carte de identitate, anexat in copie seria…….nr…………emis
de………….. la data de…………………....

Grad de rudenie I cu persoana in intretinere

TATA  MAMA  SOT  SOTIE  BAIAT FATA (bifati ceea ce corespunde).
Grad de rudenie II cu persoana in intretinere
 FRATE SORA BUNIC BUNICA NEPOT NEPOATA(bifati ceea ce
corespunde).

Numele…………………………………
Prenumele………………………………
Gen…………………………………….
Data nasterii……………………………
CNP……………………………………
Certificat de nastere/ carte de identitate, anexat in copie seria…….nr…………emis
de………….. la data de…………………....

Grad de rudenie I cu persoana in intretinere

TATA  MAMA  SOT  SOTIE  BAIAT FATA (bifati ceea ce corespunde).
Grad de rudenie II cu persoana in intretinere
 FRATE SORA BUNIC BUNICA NEPOT NEPOATA(bifati ceea ce
corespunde).

Nota: Este permisa 1(una) singura bifa.

Declar pe propria raspundere ca cele prezentate mai sus corespund realitatii si ma oblig
ca in termen de maxim 15 zile sa anunt in scris angajatorul,orice modificare intervenita in
datele prezentate, cunoscand prevederile Legii nr.87/1994 privind evaziunea fiscala.
Prezenta declaratie are drept scop constituirea bazei legale pentru acordarea de deduceri
personale suplimentare incepand cu luna……………….anul……………………..si este
opozabila legal subsemnatului.Subsemnatul garantez personal pentru autenticitatea
documentelor in copie atasate.

Locul declaratie………………………. Numele si prenumele

Data declaratie………………………… ______________________
(semnatura declarant/a)
Anexe: