Către,

GROUPAMA ASIGURĂRI

Subsemnatul(a) Crisan Ciprian-Petru cu CNP …………………………………..

domiciliat în ……………………, str. .……………………, nr. .…, bl. .…, ap. .…, jud. ……… nr.tel. …...........
reprezentant al ……………………………………….. având CUI ……………………… cu sediul în
………………………….............., în calitate de asigurat/proprietar/utilizator la Groupama Asigurari prin contractul de
asigurare/poliţa seria…… nr. …………… din data de ……………… pentru vehiculul marca …………… model ............
nr. înmatriculare ................., vă rog să-mi restituiţi prima aferentă perioadei rămase până la expirarea poliţei
deoarece vehiculul sus-menţionat a fost radiat din circulație/înstrăinat la data de ...............

Anexez:

 polița de asigurare RCA în original

 copia certificatului de radiere de la Poliție
 copia contractului de vânzare-cumpărare a vehiculului asigurat
 copia certificatului de atestare fiscală de scoatere din evidențele fiscale
 copia actului de identitate al asiguratului

Declar pe propria răspundere că obiectul asigurat înscris în polița menționată mai sus nu a fost implicat în niciun
eveniment pe durata de valabilitate a poliței. În cazul în care GROUPAMA ASIGURĂRI va fi obligată la plata unor
daune ca urmare a unui eveniment asigurat care a avut loc în perioada de valabilitate a poliței, indiferent de data
avizării daunelor, mă oblig ca în termen de 5 zile de la data la care mi s-a adus la cunoștință, sa achit către
GROUPAMA ASIGURĂRI contravaloarea primelor de asigurare restituite.
Plata doresc să o faceţi prin virament în:

Contul nr. .................................…………………………………………

Deschis la Banca ...................……....................................................
Sucursala ..........................................................................................
Titular cont ........................................................................................

Data Semnatura/Ștampila

Groupama Asigurări S.A.

Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010;
Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73; Societate Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro