Agenţia…………………… Nr. înreg………/…………….

Către,
GROUPAMA ASIGURARI

Subsemnatul(a)……Craciun Adrian Petru……………………cu CNP ……1890324350018……

domiciliat in ……………………, str.……Olarilor ……, nr.24A…, bl.…, ap.…, jud. …TIMIS……nr.
tel….0744306419.......... reprezentant al ……………………………………….. avand CUI
……………………… cu sediul in ………………………….............., în calitate de
asigurat/proprietar/utilizator la Groupama Asigurari prin contractul de asigurare/poliţa
seria…RO/19/A19/PD… nr. 024042213…………… din data de 13.06.2023……………… pentru
vehiculul marca …AUDI………… model ...A4......... nr. înmatriculare ..TM25SUV..............., vă rog
să-mi restituiţi prima aferentă perioadei rămase până la expirarea poliţei deoarece vehiculul sus

menţionat a fost radiat din circulatie/instrainat la data de ......18.08.2023.........

Anexez:
 polita de asigurare RCA in original sau copie

 copia certificatului de radiere de la Politie

 copia contractului de vanzare – cumparare a vehiculului asigurat

 copia certificatul de atestare fiscala de scoatere din evidentele fiscale

 copia actului de identitate al asiguratului

Declar pe propria raspundere ca obiectul asigurat inscris in polita mentionata mai sus, nu a fost
implicat in nici un eveniment pe durata de valabilitate a politei . In cazul in care GROUPAMA
ASIGURARI va fi obligata la plata unor daune, ca urmare a unui eveniment asigurat care a avut loc
in perioada de valabilitate a politei, indiferent de data avizarii daunelor, ma oblig ca in termen de 5
zile de la data la care mi s-a adus la cunostinta, sa achit catre GROUPAMA ASIGURARI
contravaloarea primelor de asigurare restituite

Plata doresc să o faceţi prin virament în:

Contul nr. ...................RO39INGB0000999910855091..............….....
Deschis la Banca ......ING.............……................................................
Sucursala ............................................. ...............................................
Titular cont .....CRACIUN ADRIAN PETRU..........................................

Data 19.08.2023 Semnatura/Stampila