O.D.C.P 9210 Nr. ………….. /.

………………

OFERTA DE DESPĂGUBIRE
( in cazul dosarelor RCA )

Analizând documentele dosarului de dauna RA nr........……….….………,

SC CARPATICA ASIG SA, in calitate de asigurator RCA, conform politei …………….……… ,
stabileste cuantumul despagubirii la suma de ……………………………………….…..…………,
adica in litere ………………………………………………………………………………………… .

Data ……………….

Director Inspector Daune

.................................................. ……………………………………………………
( nume, prenume, semnatura ) ( nume, prenume, semnatura )

ACCEPTAREA OFERTEI
Subsemnatul/a ………………………….………, legitimat cu BI/CI seria ., nr . ………………… , CNP
nr.……………………………………… . in calitate de pagubit / imputernicit ,
□ Nu accept oferta de despagubire.
□ Accept oferta de despagubire şi solicit ca plata despagubirii se se efectueze :
□ în numerar , prin casieria Carpatica Asig ;
□ in contul nr. ……………………………………….deschis la Banca ……………………….
.............................................................titular cont………………………………………………….

Raspund de exactitatea, realitatea si corectitudinea actelor depuse in prezentul dosar.

Declar pe proprie raspundere ca nu mai posed acelasi tip de asigurare, pentru obiectul acestui dosar
de dauna , incheiata la alta societate de asigurare.
Declar pe proprie raspundere ca nu am mai pretins si nu mai pretind despagubiri pentru acest
eveniment de la o alta societate de asigurare sau persoana vinovata.
In cazul in care actele incheiate de autoritatile publice sunt anulate de catre instantele competente,
ma oblig sa restitui despagubirile primite in termen de 5 zile calendaristice de la data notificarii de
catre asigurator.
Prin plata sumei de(in cifre)…………………………......................................................adica(in litere)
…..................................………………………………,declar ca nu mai am nici o pretentie de
despagubire faţă de Carpatica Asig, aceasta suma reprezentind despăgubirea integrală pentru
pagubele suferite ca urmare a evenimentului intamplat in data de …………………..
Suma de ………………………….……. constând în diferenţa dintre valoarea reparaţiilor şi
despăgubirea primită, mă oblig să o achit direct unităţii care a efectuat reparaţia.

Alte menţiuni …………….....……………………………………………………….......................................

.................................................................................................................................................................
.
Declar pe propria raspundere, sub sanctiunea legii ca :
□ subsemnatul sunt beneficiarul real al operatiunii/tranzactiei;
□ beneficiarul real/beneficiarii reali al despagubirii este/sunt :……………………………………………

Subsemnatul ma oblig sa comunic la Carpatica Asig orice modificare referitoare la cele declarate.
Declararea necorespunzatoare a datelor mentionate mai sus se sanctioneaza conform prevederilor
art. 292 din Codul penal.

Data ……….………… Semnatura / ştampila …………………….....

Nota: Carpatica Asig isi rezerva dreptul de a refuza efectuarea tranzactiilor ordonate de pagubit si
de a inceta relatiile cu acesta in cazul unor declaratii false sau daca are suspiciuni cu privire la
realitatea celor declarate de client.
IL 12 RCA Anexa 30 Editia nr.5 Data intrării în vigoare : 11.06.2013
Pag. 1/1